中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识（2016年版）
参加共识撰写的专家：
编写组组长：
高明
副组长：
葛明华、嵇庆海、徐震纲、陆汉魁、程若川、关海霞
编写组成员：（按姓名首字母排列）
高力、郭朱明、黄韬、黄晓明、李晓明、林岩松、刘勤江、倪鑫、潘毅秦建武、单忠艳、孙辉、王旭东、于洋、赵代伟、张乃嵩、张晟、郑颖朱精强
编写组秘书：
郑向前、李大鹏
前言：
近年，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, PTC）发病趋势呈全球化激增，其中甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）所占比重逐渐上升，其诊治热点与争议日益凸显。为进一步提高我国PTMC 的诊治水平，为PTMC提供更加合理及规范的诊治方案，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（Chinese Association of Thyroid Oncology, CATO）的专家就目前PTMC的诊治现状联合制定了2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》，内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域，结合近年来PTMC领域的最新临床研究成果和国内的实际情况，达成以下共识。本专家共识共有23条推荐条款，鉴于目前国内外可供参考的资料尤其是前瞻性资料有限，疏漏在所难免，也希望专业人士多提宝贵意见，以便今后定期修订。（推荐等级见表1，推荐条款见表2）
表1：推荐分级
强度分级推荐强度涵义
A 强力推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊。
B 推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊。
C 推荐。基于专家意见。
D 反对推荐。基于专家意见。
E 反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预后弊大于利。
F 强力反对推荐。循证证据肯定，不能改善预后或对于预后弊大于利。
I 不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结
果矛盾，利弊无法评估。
表2：推荐条款
1.PTMC的流行病学
世界卫生组织（WHO）定义甲状腺微小乳头状癌（PTMC）指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。近年来的SEER(surveillance epidemiology and end results)数据库显示：甲状腺癌的患病率显著增加，其中以PTMC的增长为主且速度最快，但是其死亡率并无明显增加。2014 年WHO公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中＞50%为PTMC，使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。
专家推荐：
⑴PTMC患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治的重要权重；推荐等级：A
2.PTMC的影像诊断
PTMC影像学定性诊断的首选方法推荐采用高分辨率超声影像检查，而计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层扫描（PET-CT）对于PTMC的定性效果均不及超声，因此不建议将CT、MRI和PET-CT作为诊断PTMC 的常规检查。高分辨率超声影像检查建议应用二维成像并对多灶性PTMC进行分别定义，描述每个结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，同时对颈部淋巴结情况进行评估。对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC，强化CT可以作为评估手段。
目前在国内许多医院已应用甲状腺影像报告和数据系统分级（thyroid imaging-reporting and data system, TI-RADS）。超声科医师应在PTMC的TI-RADS分级方面统一认识（表3为改良TI-RADS分级系统），同时为进一步明确诊断，可采取超声引导下细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy, FNA），必要时辅助分子标志物检测，可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高。超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例，可作为补充手段，但不建议常规使用。
专家推荐：
⑵PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查；推荐等级：A
⑶为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导下FNAB；推荐等级：B
⑷超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断PTMC的补充手段但不建议
常规应用；推荐等级：D
⑸强化CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC患者有一定价
值；推荐等级：B
⑹ MRI和PET-CT不推荐作为诊断PTMC的常规检查；推荐等级：E
3.PTMC的病理诊断
1)PTMC的细胞学诊断
目前对于PTMC多大直径才建议进一步穿刺活检并无统一标准。根据国内外研究显示，直径5mm以上的PTMC可进行FNAB，建议在超声引导下行细针穿刺活检，无影像学引导的盲穿准确率低。FNAB的细胞学诊断报告多采用Bethesda诊断系统，该系统共分为6类：I、不能诊断或标本不满意；II、良性；III、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变；IV、滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤；V、可疑恶性；VI、恶性。一次穿刺活检未能明确诊断的Bethesda I类及III、IV类患者必要时可于3月后重复穿刺活检。
2)PTMC的分子病理诊断
辅助分子标志物的检测可使PTMC术前诊断准确率得到进一步的提高。推荐FNAB细胞学结果不确定的患者可以联合检测分子标志物(如BRAF、RAS、TERT、RET/PTC、Pax8-PPAR及Galectin-3)。有研究已经证实了手术前BRAF检测对手术方案具有指导意义，并对复发、随访有一定的临床价值。
在评估PTMC患者可疑颈部淋巴结时，可将FNA穿刺针洗脱液Tg检测（FNA-Tg）作为辅助诊断方法选择性应用。
3)PTMC的病理诊断
和甲状腺乳头状癌一样，PTMC亦可依据形态学表现分为诸多亚型，主要包括：滤泡亚型，实性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型，高细胞亚型，柱状细胞
亚型及嗜酸细胞亚型等。其中PTMC最常见的亚型为：包膜内亚型、滤泡亚型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型及弥漫硬化亚型等。免疫组织化学染色对于PTMC 的诊断具有一定的辅助作用，细胞角蛋白（CK）、甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺转录因子-1（TTF-1）呈免疫阳性反应。CK19、Galectin-3和HBME-1（MC）在PTMC中亦有较高的表达率。
专家推荐：
⑺直径≥5mm的PTMC可行FNAB，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类；推
荐等级：B
⑻辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高；推荐
等级：C
⑼在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA穿刺针洗脱液Tg检测可作为辅助诊断
方法但不常规推荐；推荐等级：I
⑽建议PTMC病理诊断时进行亚型分类；推荐等级：C
4.PTMC的外科处理
目前，关于PTMC的治疗方案仍然不统一，国内外争议的焦点主要是PTMC手术的必要性和手术范围。有文献报道虽然PTMC预后良好，但并不是都倾向于不进展的亚临床状态，任何晚期PTC都是由PTMC进展而来，并非癌症一发生就是晚期。且部分PTMC可合并有高侵袭性组织学变型，甚至在早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。同时恰恰因为PTMC的总体治疗效果较好，多数患者经过外科治疗就能根治，所以更应该积极手术治疗，并注重手术的彻底性和规范性，这样可以有效降低复发率和转移率。也有文献报道部分PTMC处于亚临床状态，很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌，有些甚至终生无症状，即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但对生存率影响不大，提出对于无转移的、无症状的PTMC可不给予任何治疗，只需观察。本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应该综合术前危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性（浸润性、多灶性、淋巴结转移倾向性）、并适当考虑患者的思想压力及长期密切随访观察的可能性等方面而决定。
对于需要外科手术的PTMC，主要的学术争议在于原发灶和颈部淋巴结的处理
范围等方面。本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶（颈部淋巴结）的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。
1)PTMC手术还是观察
对于应采取积极治疗的PTMC患者，手术切除是首选的治疗方式。本共识专家认为肿瘤的大小并不是评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标，临床常见PTMC侵出被膜或侵犯周围重要组织，也可出现中央区甚至颈侧区淋巴结转移。因此，目前对于有符合下列一条高危险因素的PTMC患者均建议行手术治疗（PTMC手术治疗的适应证）：①青少年或童年时期颈部放射暴露史；②甲状腺癌家族史；③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移；④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）；⑤病理学高危亚型（高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型）；⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性；⑦癌灶短期内进行性增大（6月内增大超过3mm）。
本共识专家建议PTMC手术治疗的相对适应证包括：①癌灶直径在6mm以上；
②多灶癌，尤其双侧癌；③患者心理负担大，要求手术；④TSH水平持续高于正常。
对于腺内型PTMC（尤其直径≤5mm）是否可以采用密切观察的方式，目前争论较多。在未完全了解PTMC的临床生物学行为之前，应结合临床分期、危险评估综合分析，并与家属及患者充分沟通后决定。建议PTMC密切观察的适应证包括：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5mm；③肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯；④无淋巴结或远处转移；⑤无甲状腺癌家族史；⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；⑦患者心理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建议密切观察（同时具备①～⑥属于低危PTMC）。初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤大小增大超过3mm；②出现临床淋巴结转移；③患者改变意愿，要求手术。
专家推荐：
⑾对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗；推荐等级：B
⑿对于低危的PTMC患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可采取密切观察的处理；推荐等级：C
⒀临床观察的PTMC应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查；推荐等级：B
2）原发灶的切除范围
对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，因为大多数PTMC为早期病变，全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。本共识专家建议PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：①局限于一侧腺叶内的单发PTMC；
②复发危险度低；③无青少年或童年时期头颈部放射暴露史；④无甲状腺癌家族史；⑤无颈淋巴结转移和远处转移；⑥对侧腺叶内无结节。
部分PTMC需行全/近全甲状腺切除术，全/近全甲状腺切除术具有以下优点：①最大限度地保证原发灶切除的彻底性；②利于术后放射性碘（131I）治疗；③利于术后检测肿瘤的复发和转移；④可以切除隐匿病灶。本共识专家建议PTMC 行全/近全甲状腺切除术的适应证包括：①青少年或童年时期头颈部放射暴露史；
②甲状腺癌家族史；③多灶癌，尤其是双侧癌；④双颈淋巴结转移或远处转移；
⑤癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。
本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：①同侧颈淋巴结转移；②伴有甲状腺癌复发高危因素；③合并对侧甲状腺结节；④病理学高危亚型（高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型）；
专家建议外科医生应参加专业培训、规范手术方式、掌握手术技巧，在行PTMC 手术时，应熟悉喉返神经及喉上神经的解剖及保护，重视甲状旁腺的识别和原位血管化功能保留，以减少术后并发症的发生。
专家推荐：
⒁PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术；推荐等级：A
⒂PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护；推荐等级：A 3）颈部淋巴结清扫术
颈部淋巴结转移是PTMC患者复发率增高的危险因素，文献报道影响PTMC 颈部淋巴结转移的因素较多，包括年龄、肿瘤直径、甲状腺被膜侵犯等。部分PTMC患者诊断时即存在颈部淋巴结转移，还有相当部分cN0患者术后发现隐匿性颈淋巴结转移，而中央区淋巴结是PTMC最常见的转移部位。本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。本共识专家同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫不应遗漏。
颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数≥3枚；2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。
专家推荐：
⒃ cN+的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴结清扫；推荐等级：A
⒄对于cN0的PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫；推荐等级：B
⒅PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫；推荐等级：E
5.PTMC的放射性碘治疗
大多数PTMC不需要后续的131I清除手术后残留的甲状腺组织（简称131I清甲）。因此不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段。不过，根据长期的临床实践以及国内外的相关研究报道显示，有些PTMC可有不同程度的颈淋巴转移，个别病例甚至存在远处转移。对合并有转移（尤其远处转移）的PTMC患者，131I治疗可有助于消除手术残留的病灶或不能通过手术切除的转移灶，有助于缓解病情并减低PTMC复发的风险。PTMC术后（全/近全甲状腺切除术）131I治疗的适应证包括：①检查明确有远处转移灶；②肿瘤未能完整切除、术中有残留；③仍存在不易解释的异常血清甲状腺球蛋白（Tg）持续升高。针对PTMC合并转移
的患者，如需实施131I治疗，其方法学、治疗过程中的相关注意事项以及131I治疗后的长期TSH抑制治疗及随访观察等，与PTC的131I治疗通则基本一致。
专家推荐：
⒆不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段；推荐等级：E
⒇PTMC术后131I治疗应根据病情选择性应用；推荐等级：B
（21）PTMC 131I治疗的剂量及相关注意事项与DTC基本一致。推荐等级：A
6.PTMC的术后抑制治疗和随访
1)PTMC的TSH抑制治疗：
总体而言，PTMC术后TSH抑制治疗的原理、用药、控制目标和副作用，均与非微小PTC的TSH抑制治疗相同，可参照2012版中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。因为PTMC不完全等同于低危DTC，故术后治疗也需根据复发风险度进行分层管理。根据近年的研究结果，TSH抑制治疗的策略出现了下述变化趋势：①根据患者的双风险——肿瘤复发风险和抑制治疗副作用风险评估结果，制订TSH抑制治疗目标；②对低危PTMC患者而言，与TSH轻度抑制（0.1~0.5mU/L）相比，激进的TSH抑制治疗目标（<0.1 mU/L）无更多获益；③部分低危PTMC患者经过手术治疗后，如甲状腺球蛋白（Tg）水平低至检测不到且TgAb（抗甲状腺球蛋白抗体）阴性，相关影像学检查未见明确的复发或转移病灶等情况，则其TSH抑制的目标值可设定为0.5~2.0 mU/L；④抑制治疗的TSH 目标并非从一而终，宜通过动态评估患者对治疗的反应进行调整。
专家推荐：
（22）PTMC术后仍需要TSH抑制治疗，应根据PTMC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险实施个体化治疗；推荐等级：A
2)PTMC的随访
对PTMC患者应进行长期随访。根据PTMC手术与否，随访的目标和内容有所不同。针对选择严密观察的PTMC患者，随访的目的在于确定是否发生肿瘤进展，是否需要及时转换为手术治疗。高分辨率超声影像检查是常用的监测手段，但目前就监测的频度尚无定论，初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长（如2~3年后改为6~12个月复查）。针对手术治疗后的PTMC患者，长期随访的目的在于：①早期发现肿瘤复发和转移，动态观察病
情的进展和治疗效果，调整治疗方案；②监控TSH抑制治疗的效果和副作用，对某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。
专家推荐：
（23）PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访；推荐等级：A
7. 未来与展望
1）需要更多分子标志物用于诊断、预后评估以及治疗靶点
随着基础医学研究的不断进展，越来越多的分子标志物被应用于甲状腺癌的诊断、预后评估及治疗靶点中。美国学者已经组建Cancer Genome Atlas Research Network并针对甲状腺乳头状癌进行了基因分析。同时，BRAF、TERT、TP53等基因突变的检测有助于我们进一步对甲状腺乳头状癌进行风险分层。我们希望，对于PTMC有更多的分子标志物在未来的研究中涌现并转化应用，从而进一步细化PTMC的风险分层、预后预测及治疗靶点等问题。
2）期待更多PTMC患者的前瞻性多中心临床研究
国外学者对于PTMC患者的非手术观察性研究为PTMC的治疗决策提供了重要参考资料，但目前仍有较多需要回答的问题：如患者选择的不随机性、PTMC观察的指标、随访的科学性、TSH控制目标等等。期待更多的有价值的前瞻性临床研究的出现，全国多中心的大数据临床试验可能会为研究PTMC的生物学特性观察提供更准确、更有力的依据。
3）对于消融技术治疗PTMC的评价
由于消融技术（射频、微波等）属于局部治疗，不能保证PTMC治疗的彻底性且不符合最小治疗单位为侧叶的原则；同时即便是临床cN0的PTMC也存在一部分隐匿性的中央区淋巴结转移，消融技术并不能解决淋巴结转移；且经消融治疗后的病灶再行手术的难度增大，属复发高危。故目前不推荐将消融技术作为治疗PTMC的常规手段。未来对于消融技术是否能在严格选择腺内型病例、患者充分知情、并在有资质专业人员的规范操作下治疗PTMC还有待更多的科学观察。
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心血管疾病一级预防中国专家共识（终稿） 我国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因，2008年《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40.27 ％，尤其35～54岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。1998年WHO全球健康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。 心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。在致残致死的心血管疾病中，75％以上是动脉粥样硬化性疾病。研究证实，动脉粥样硬化的发生发展是一个漫长的过程，其早期病变在儿童时期就已经存在，不及时控制就可能在中老年期发生动脉粥样硬化性疾病。在动脉粥样硬化性疾病中，尤以冠心病和卒中为重，常在首次发病就有致死、致残的风险。多数动脉粥样硬化性疾病患者的预后取决于是否发生心脑血管事件。所以，有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病，减少心脑血管事件，降低致残率和死亡率，改善人群健康水平。 美国自20世纪40年代起冠心病死亡率持续升高，1968年冠心病死亡率高达336.5/10万;此后政府重视预防，主抓控制胆固醇、降压和戒烟;到2000年冠心病死亡率下降了50％，其中危险因素控制的贡献率最大，全人群胆固醇水平下降0.34 mmol/L，收缩压下降5.1 mm Hg(1 mmHg =0.133kPa),吸烟量下降11.7％，对死亡率下降的贡献率分别为24％ ,20％和12％。二级预防和康复的贡献率为11％，三级预防为9％，血运重建仅为5％。西欧各国近30年来因加强心血管危险因素的控制，冠心病死亡率平均下降了20％～40％。欧美发达国家的经验提示，一级预防对降低冠心病发病率和死亡率至关重要。 美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)1997年制定了第一个《心血管疾病及卒中一级预防指南》，并于2002年进行了更新，此后相继发布了大量一级预防循证医学证据，2006年ACC/美国卒中学会(ACC/ASA)联合发布了《卒中一级预防指南》,2006年WHO公布《心血管疾病预防指南》,2007年欧洲心脏病学会(ESC)更新了《心血管疾病预防指南》。我国卫生部2009年出台的新医改方案和“健康中国2020”战略，均明确提出“坚持预防为主，防治结合”的医疗方针。以此为契机，为提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，使我国尽快实现心血管疾病死亡率达下降拐点的目标，由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》编辑委员会共同发起，心血管科、神经科、内分泌科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论，最终形成本共识。 1 我国心血管疾病和心血管危险因索流行病学现状 我国心血管疾病流行趋势不容乐观。根据2006年和2008年卫生部卫生统计信息中心发布的数据，我国心血管病死亡率2006年为183.7/10万，2008年为241.0/10万，分别占当年死亡构成比的34.8％和40.3 ％，心血管疾病死亡率始终居我国居民死因首位，且呈不断上
广东省幼儿园教育指南（试行） 第一部分教育理念 一、珍重幼儿期的生活 人生的每个阶段都有各自的意义和价值。幼儿期是一个人认知、智能、情感、人格等迅速发展的重要时期，也是幼儿进一步发展的重要基础。要珍重幼儿的精神世界、生活世界和生命世界，使他们拥有快乐的童年。 幼儿是一个社会的人，具有人的尊严与价值，不论什么种族和性别的幼儿都拥有一切基本的人权，游戏、学习和发展是他们不可剥夺的重要权利。 幼儿是发展中的人，既不能将现代社会对成人的要求套幼儿身上，也不能任其自然发展，而必须在教育的指引下促进其健康活泼地成长。 幼儿教育工作者要尽力创设一切条件，使幼儿真正生活在自己的童年里，满足他们生存、发展、游戏、学习和受教育的需要。 幼儿园教育要面向全体幼儿，为每一个幼儿，包括有特殊需要的幼儿提供积极的支持和帮助，促进他们身心全面、和谐、健康地发展，促进每个幼儿富有个性的发展。 二、尊重和发展幼儿的主体性 幼儿是以主体的身份在与外部世界相互作用的活动中发展的，幼儿的认识、理解、想法、感受以及活动的方式等主体性表现需要受到尊重。幼儿教育要创设有利于幼儿展现其主体性的机会与条件，通过幼儿自主、创造性的活动，促进其发展。 幼儿的活动方式既不同于成人，也存在着个体差异，提供给他们的活动内容应与其生活经验相联系，并有助于不同幼儿的发展。应重视培养幼儿良好的学习态度和学习方法，注重活动过程，从而进行有效的学习。
幼儿与教师在人格上平等。教师与幼儿共同生活中建立平等、亲密、信赖的良好关系，创造一种开放、温暖、和谐、宽松的活动氛围，使幼儿快乐健康地成长。 三、信任与支持教师 教师是教育工作的专业人员，担负着教育下一代的重任，拥有教育者的一切权利，履行着教育者的职责和义务。幼儿园教师是幼儿园教育的研究者、设计者、组织者和评价者。好的教育设想要通过幼儿教师转换成有目的、有计划的适合幼儿发展需要的教育活动，并以恰当的方式引导幼儿进行有意义的学习。 要信任与支持幼儿教师，发挥教师的主体性，创造一种开放、合作、分享、共同成长的工作环境，提供学习与发展的机会，促进幼儿教师的专业成长，使幼儿教师增强工作的责任感，加强自身修养，提高个人的整体素质。 四、协同家庭、社区开展教育 幼儿园应因地制宜引导家长全面参与幼儿园的教育活动，提高家长的教育素质和能力，共同促进幼儿的发展。 社区是幼儿园的支持者和坚强后盾，幼儿园应充分挖掘与利用社区的教育资源，拓展幼儿园的教育活动。幼儿园要成为社区幼儿教育的基地，创造条件为社区的幼儿与家长提供多样化的服务，为社区文化、教育建设做出贡献。 第二部分教育目标与要求 幼儿园教育的主要目标是：促进幼儿身体正常发育和机能的协调发展，增强体质，培养良好的生活习惯、卫生习惯和参加体育活动的兴趣；发展幼儿智力，培养正确运用语言交往的基本能力，增进对环境的认识，培养有益的兴趣和求知欲望，培养初步的动手能力；萌发幼儿爱家乡、爱祖国、爱集体、爱劳动、爱科学的情感，培养诚实、自信、好问、友爱、勇
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织，58位国知名专家共同发起，邀请全国165位专家参与，历时10个月，召开了9场专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终形成了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》。共识荟萃了国外多重耐药菌医院感染防控的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验，旨在规和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。 １概述 1.1定义及临床常见类型多重耐药菌(multi-drug resistance bacteria，MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药(extensive drug resistance，XDR)和全耐药(pan-drug resistance，PDR)。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单
胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。 1.2流行病学不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO的监测结果均可能存在差异。CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA检出率在2008年之前持续上升，最高达73.6%，随后开始下降,2010年为51.7%，2013年为45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年检出率分别为0.6%、3.6%，2013年分别为0.2%、3.0%；产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别为56.3%、43.6%，2013年分别为54.0%、31.8%；XDR铜绿假单胞菌（MDR-PA）和XDR鲍曼不动杆菌（MDR-AB）2010年检出率分别为1.7%、21.4%，2013年分别为 2.0%、14.6%。省2011年度细菌耐药监测结果显示，该省MRSA检出率为37.5%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为69.8%，耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为 1.5%、 3.6%，耐亚胺培南和美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为2 4.8%、1 5.9%，耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别为50.1%、44.8%。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在较多医院出现，且耐药率出现较快增长；近年来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。 1.3细菌耐药及传播机制细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。如MRSA的耐药机制主要为携带mecA基因编码的青霉素结合
广东省高速公路建设标准化管理指南 （试行） 广东省交通运输厅 二〇一〇年九月
前 言 为规范我省高速公路建设，加强进场人员、材料、设备及临建工程的管理，进一步提高工程质量，确保施工安全，我厅组织有关项目管理单位，依托在建高速公路项目，按照我省高速公路建设标准化管理的要求，已印发了《广东省高速公路建设标准化管理规定》规定（临建设施、人员管理、材料管理分册）（粤交基〔2010〕435号）。按照我省高速公路建设实际，结合部分在建项目的精细化施工管理经验，形成《广东省高速公路建设标准化管理指南（试行）》（路基、路面、隧道、桥涵、机电、交安、附属区房建等施工技术管理标准化）。 本指南是在现行路基、路面、隧道、桥涵、机电、交安、附属区房建等工程设计、施工、验收等相关标准、规范基础上，总结我省几年来高速公路建设实践经验编制而成。本管理规定着重从施工工序、程序、技术交底、工艺、质量控制的角度对现行标准、规范做进一步补充完善，进一步规范化了施工技术管理，能更有效的消除工程质量通病，全面提高广东省高速公路工程质量安全管理水平。 在此，对省公路建设有限公司等单位表示感谢。 省交通运输厅 2010年9月
目录 1. 总 则 (1) 1.1目的和范围 (1) 1.2编制原则 (1) 2.1专项施工方案审查及动态管理制度 (2) 2.2 关键工序的管理 (2) 2.3首件工程验收制度 (4) 2.4重要隐蔽工程管理 (4) 2.5 常见管理盲点及其工作要求 (5) 2.6 材料管理 (8) 3. 路基工程 (10) 3.1 软基处理 (10) 3.2 路堤填筑 (13) 3.3 路堑开挖 (16) 3.4 支挡防护工程 (18) 4. 路面工程 (21) 4.1水泥稳定碎石底基层、基层 (21) 4.2 透层、下封层、防水粘结层 (21) 4.3 沥青混凝土面层 (22) 4.4水泥混凝土面层 (25) 5. 桥梁工程 (28) 5.1 一般规定 (28) 5.2 桥梁基础 (36) 5.3 桥梁墩台 (40) 5.4 梁板预制及运输安装 (42) 5.5 现浇箱梁施工 (44) 5.6 挂篮悬浇施工 (45) 5.7 桥面系 (47) 5.8 涵洞 (50) 6. 隧道工程 (51) 6.1 洞口、明洞与浅埋段工程 (51) 6.2 洞身开挖 (52) 6.3 初期支护 (54) 6.4 二次衬砌 (55) 6.5仰拱和底板 (57) 6.6 监控量测 (57) 6.7超前地质预报 (57) 6.8 防水和排水 (58) 6.9 照明、临时排水、通风、防尘、防有害气体 (58) 7. 交通安全设施 (59) 7.1管理措施 (59) 7.2主要材料的质量控制 (59) 7.3施工工艺及技术措施要求 (60)
流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 中华医学会呼吸病学分会中华医学会儿科学分会 （中华医学杂志2016年1月12日第96卷第2期） 流行性感冒(简称流感)病毒属于正黏病毒科(Orthomyxoviridae)，大多呈球形颗粒状，根据病毒核蛋白和基质蛋白抗原分为甲、乙、丙三型。甲型流感病毒根据其表面血凝素和神经氨酸酶的不同分成多个亚型，目前已发现的血凝素有16个亚型(H1～H16)，神经氨酸酶有9个亚型(N1～N9)，在人类中流行的主要是甲型H1N1和甲型H3N2亚型；乙型和丙型流感病毒均仅有一个抗原亚型，且宿主种类有限，较少发生流感大流行。 流感流行病学最显著的特点为：突然暴发、迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高。全球每年有5％～10％的成人和20％～30％的儿童发生流感，大部分流感患者可以自愈，但也可出现肺炎、脑炎或心肌炎等严重并发症。据估计，全球每年有300万～500万例重症流感，导致25万一50万患者死亡。我国季节性流感疾病负担调查显示，2003--2008年我国北方和南方每年由流感引起的超额死亡率分别为18．0／10万和11．3／10万，其中死于呼吸和循环系统疾病者达49．2％和46．2％。2009年全球爆发新甲型H1N1流感疫情，住院患者中有40％～66％影像学检查显示有肺炎，其中有22．9％～42．O％可能进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，全部住院患者的病死率为2．7％～11．0％。 近年来，我国还先后出现了H5N1及H7N9禽流感疫情，截至2015年2月23日，我国共报告571例人感染甲型H7N9禽流感确诊病例，其中212例(41％)死亡。同时有散发H10N8、H5N6禽流感病毒感染患者报道，且多为重症。 世界卫生组织(WHO)发布的新甲型H1N1流感及其他流感药物干预指南、我国卫生与计划生育委员会发布的《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》以及《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)》均推荐并强调早期使用抗病毒药物治疗流感，但鉴于目前流感多发及重症病例频发的形势，临床实践中流感抗病毒药物的早期诊治策略尚不明确，尤其是对于高危人群如婴幼儿、妊娠女性、老年人(年龄I>65岁)、重症患者等的治疗策略缺乏规范。为此，中华医学会呼吸病学分会及中华医学会儿科学分会组织专家撰写此共识，以规范抗病毒药物在流感
附件1 广东省“十三五”规划前期研究课题指南 一、广东省“十三五”经济社会发展环境与发展趋势研究。重点研究“十三五”时期国际国内环境的变化趋势及对我省经济发展的影响；研究我省未来投资、消费、出口三大需求变动趋势及其对经济发展特别是产业结构调整的影响，研究土地、水资源、能源、资本、知识、劳动力等要素对我省经济持续发展的支撑能力和保障措施，提出未来我省经济发展的主要方向与趋势，以及促进经济转型的对策建议。 二、广东省“十三五”重大问题和发展思路研究。总结“十二五”时期经济社会发展情况，分析“十三五”时期经济、社会发展的有利条件和制约因素，以及亟待解决的重大问题，剖析深层次矛盾，提出我省“十三五”时期经济社会发展战略、主要目标、重点任务和对策措施，并展望到2025年。 三、广东省全面建成小康社会指标体系和“十三五”社会经济发展目标研究。重点研究我省“十三五”时期经济社会发展和全面小康社会的指标体系，对指标当前实现程度和未来发展趋势进行测算，提出“十三五”期末各项指标的目标方案和建议，并展望到2025年。 四、广东省“十三五”全面实施创新驱动发展战略研究。分析我省“十三五”时期实现创新驱动发展的现实条件和制约因素，深入分
析面临的各种机遇与挑战、国家推进创新驱动发展战略实施的政策取向及国内外发展形势；科学判断全面实施创新驱动发展战略亟待解决的重大问题及重要领域，提出我省“十三五”时期全面实施创新驱动发展战略的总体思路、目标、路径选择、工作重点和对策建议。 五、广东省“十三五”产业结构优化调整和转型升级研究。分析预测我省“十三五”时期面对国际与国内产业竞争的形势、挑战和机遇，研究我省在产业结构调整以及产业转型升级方面的发展目标、重点领域和相关政策措施，提出我省建立现代产业体系、推进产业结构优化调整和促进产业转型升级的政策建议。 六、广东省“十三五”扩大消费促进经济增长研究。重点研究我省消费现状和特点，分析影响消费的因素、消费与经济增长的关系、消费结构变化对产业结构的影响等，预测我省“十三五”时期消费增长的趋势与目标，提出扩大消费、促进经济增长的政策建议。 七、广东省“十三五”投资形势及政策研究。总结我省“十二五”时期投资情况，在研究分析我省投资发展现状和发展环境的基础上，对我省“十三五”时期的投资规模、增速、支撑条件、优化结构等方面开展研究，提出我省投资增长目标和重点投资领域，研究促进投资合理增长和投资结构优化的政策措施。 八、“十三五”时期培育珠三角世界级城市群竞争新优势研究。分析珠三角城市群的发展基础、存在的问题和深层次矛盾，全面总结珠三角城市群的优劣势以及面临的机遇挑战，提出我省“十三五”时期培育珠三角世界级城市群竞争新优势的总体思路、主攻领域和实
广东省人民政府办公厅关于印发 《广东省“三规合一”工作指南（试行）》的通知 各地级以上市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构： 《广东省“三规合一”工作指南（试行）》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向省住房城乡建设厅反映。 广东省人民政府办公厅 2015年2月13日 广东省“三规合一”工作指南（试行） 目录 1．总则 (1) 1．1制定目的 (1) 1．2适用范围 (1) 1．3概念界定 (1) 1．4工作任务 (2) 1．5工作原则 (2) 2．“三规合一”控制线体系 (3) 2．1一级控制线体系 (3) 2．2二级控制线体系 (5) 3．“三规合一”工作流程 (5) 3．1制定工作方案 (6) 3．2收集基础资料 (6)
3．3开展部门调研 (6) 3．4比对“三规”差异 (6) 3．5衔接评估规划 (9) 3．6划定“三规合一”控制线 (10) 3．7制定实施保障措施 (10) 4．“三规合一”技术要求 (11) 4．1基础数据选取标准 (11) 4．2用地分类对照标准 (11) 4．3建设用地布局差异分析技术要求 (12) 4．4控制线划定技术要求 (14) 5．“三规合一”成果要求 (16) 5．1工作成果 (16) 5．2成果数据标准 (17) 6．“三规合一”管理建议 (18) 6．1控制线管理要求 (18) 6．2联动修改工作机制 (19) 6．3监督保障 (22) 附录 (24) 附录A“三规合一”一级控制线体系空间关系示意图 (24) 附录B“三规合一”工作流程图 (25) 附录C控制线与用地分类及规划分区对照标准 (29) 附录D法定规划与“三规合一”控制线联动修改流程图 (37) 附录E“三规合一”控制线与已有管理规则的对照 (40) 附录F城乡规划与土地利用总体规划用地分类标准差异对照 (47) 附录G数据整理与入库标准参考表格 (50) 附录H各类规划的空间管制区划与管制要求 (57) 1．总则 1．1制定目的 为贯彻落实党的十八大、十八届三中、四中全会以及中央城镇化工作会议精神，指导全省各地级以上市开展“国民经济和社会发展规划、城乡规划、土地利用总体规划（以下简称三规）合一”工作，促进新型城镇化健康发展，根据有关法律法规，结合我省实际情况，制定本指南。 1．2适用范围 各地级以上市开展“三规合一”工作应遵守本指南相关规定。县（市）开展“三规合一”工作，可结合实际情况，参照本指南执行。 1．3概念界定
2008年全国硕士研究生入学统一考试数学一试题 一、选择题：1～8小题，每小题4分，共32分，下列每小题给出的四个选项中，只有一项符合题目要求，把所选项前的字母填在题后的括号内. （1）设函数2 ()ln(2)x f x t dt = +? 则()f x '的零点个数（ ） ()A 0. ()B 1. ()C 2. ()D 3. （2）函数(,)arctan x f x y y =在点(0,1)处的梯度等于（ ） ()A i . ()B i -. ()C j . ()D j -. （3）在下列微分方程中，从123cos 2sin 2x y C e C x C x =++（123,,C C C 为任意常数）为 通解的是（ ） ()A 440y y y y ''''''+--=. ()B 440y y y y ''''''+++=. ()C 440y y y y ''''''--+=. ()D 440y y y y ''''''-+-=. （4）设函数()f x 在(,)-∞+∞内单调有界，{}n x 为数列，下列命题正确的是（ ） ()A 若{}n x 收敛，则{}()n f x 收敛. ()B 若{}n x 单调，则{}()n f x 收敛. ()C 若{}()n f x 收敛，则{}n x 收敛. ()D 若{}()n f x 单调，则{}n x 收敛. （5）设A 为n 阶非零矩阵E 为n 阶单位矩阵若3 0A =，则（ ） ()A E A -不可逆，E A +不可逆. ()B E A -不可逆，E A +可逆. ()C E A -可逆，E A +可逆. ()D E A -可逆，E A +不可逆. （6）设A 为3阶非零矩阵，如果二次曲面方程(,,)1x x y z A y z ?? ? = ? ??? 在正交变换下的标准方程 的图形如图，则A 的正特征值个数（ ） ()A 0. ()B 1. ()C 2. ()D 3. （7）随机变量,X Y 独立同分布且X 分布函数为()F X ，则{}max ,Z X Y =分布函数为（ ）
《中国破伤风免疫预防专家共识》要点 破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。该病可发生于任何年龄段，在无医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近100％；即使经过积极的综合治疗，该病的病死率在全球范围仍为30％～50％，在美国约为11％，年龄＜60岁的患者病死率约为7.5％，＞60岁的患者病死率可达18％。尽管多数破伤风病例与发展中国家的生育状况相关，但儿童和成人受伤后发生破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。 一、国外现状 各地区年发病率存在差异，为（0～0.65）/10万，大部分病例（99.2％）在发展中国家。 二、国内现状
（一）疫情流行现状我国自1978年开始实行儿童计划免疫，相继将卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗纳入儿童计划免疫程序。1988、1990、1995年先后实现了以省、县、乡为单位儿童“四苗”接种率达85％的目标，疫苗可使疾病的发病率大幅下降。2012年，中国已证实消灭了孕产妇及新生儿破伤风，但与其他国家不同，这个成功很大程度上归功于出生环境的改善和住院生产率的提高，而无特定的免疫接种方案。 （二）国内破伤风免疫预防存在的问题及误区 1 目前我国破伤风免疫接种的体制存在问题，主动免疫由基层预防门诊接种，而被动免疫由各医院急诊科室完成，在一定程度上两者之间存在脱节现象。 2 破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）的过度使用一方面给有限的医疗资源造成巨大浪费，另一方面不合理的TAT使用带来了比破伤风更大的医疗风险。综合分析，主要由以下几个原因导致：（1）我国部分医学教材将TAT或TIG作为预防破伤风的常规药物，要求在软组织刺伤与异物存留、软组织切割伤、人兽咬伤行清创缝合术后常规应用被动免疫制剂；（2）多数医师对破伤风的发病机制不了解，认为TAT或TIG是对抗破伤风感染的特效药，把TAT或TIG的注射作为规范，只要有外伤，甚至只是擦伤，无论其是否进行过主动免疫，一律应用TAT/TIG进行被动
最新糖尿病肾病防治专家共识（2014 版） 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因。早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。 一、糖尿病肾病的定义与诊断 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD（diabetic kidney disease）是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。 糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W （Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。 目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。 （一）糖尿病肾病临床诊断依据 1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。 其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个体间UAE 的差异系数接近40%，与之相比ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。 尿白蛋白排泄异常的定义见表1，因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6 个月内复查，3 次结果中至少 2 次超过临界值，并且排除影响因素如24h 内剧
超说明书用药专家共识 超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。临床药物治疗中，超说明书用药普遍存在。在美国，有21％已批准药物存在超说明书用药情况；其中，在成人用药中占7.5％~40％，在儿科用药中占50％~90％。 一项针对欧洲5 国儿科病房用药的调查发现，46％的处方中存在超说明书适应证用药的情况。另一项针对英国利物浦妇女医院17 695 份用药医嘱的研究显示，该院孕妇用药中有84％的药品品种和75％的用药医嘱存 在超说明书用药情况；58％的药品品种和55％的医嘱用药属于孕妇慎用或禁用，其中超说明书用药分别有16％的药品品种和10％的医嘱用药属于食品和药品管理局（FDA）高危药品目录中药品。超说明书用药在各个治疗领域广泛存在，由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题，有必要对其进行规范。 1 国内外超说明书用药相关立法情况
1. 1 国外超说明书用药相关立法情况 美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法，除印度禁止超说明书用药外，其余6 国均允许合理的超说明书用药。美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非等10 个国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议。在美国，FDA 明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。 美国权威的指导超说明书用药资料如American Medical Association：DrugEvaluations、UsPharmacopoeia：Drug Information 和American Hospital Formulary Service：Drug Information，收录了说明书用药顾问委员会认可以及医疗专家推荐的广泛应用于临床的“说明书用法（labeled uses）”和“说明书之外的用法（off-labeled uses）”，并且定期修改和更新。其中美国药典委员会定期更新的Drug Information，由美国药典委员会顾问小组根据当前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识，将“药品说明书用法”和“说明书之外的用法”列为“已接受的用法”，而“不合适的用法（inappropriate uses）”、“未被验证的用法（unproveduses）”
术后恶心呕吐防治专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王英伟王国林田玉科（共同执笔人/负责人）吴新民吴震（共同执笔人）罗爱伦俞伟锋徐建国（共同执笔人/负责人）黄宇光薛张纲 目录 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 二、PONV的危险因素 三、PONV评分 四、PONV的发生机制 五、抗呕吐药的分类 六、防治PONV原则 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其发生率
达70％～80％，门诊手术患者约为30％。PONV主要发生在手术后24～48h内，少数患者可能持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1、患者因素女性、非吸烟者、有PONV 史或晕动病史发生率高。成年50岁以下患者发生率高。小儿3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3、手术因素手术时间长，PONVV 发生率越高，尤其是持续3h 以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，
医疗机构岭南膏方的制备与合理使用专家共识 （广东省药学会2018年11月15日发布） 膏方用于防病治病历史悠久，功效确切，深受欢迎。为促进膏方特别是岭南膏方在医疗机构的规范化制备和安全合理使用，广东省药学会组织相关医药学专家经过近一年的努力，制定本共识，供各医疗机构参考。 一、膏方与岭南膏方 膏方，又名膏滋、膏剂，属于传统中药丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一，是祖国医学的精华，在《黄帝内经》、《金匮要略》、《千金方》等经典中医名著中均有记载。近代名医秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药”。 膏方严格按照传统中医药理论组方，经多道传统工艺精心熬制而成，其制作时间长，操作环节要求高。 膏方在调理机体功能上具有以下特点：注重整体调理，既辨体质又辨证；纠偏却病，适用范围广泛；药力和缓，稳定持久，具有扶正驱邪，抗衰延年等作用，多用于固本强体，防止疾病发生，为防病治病之上品。根据中医理论，春生、夏长、秋收、冬藏，冬季是一年四季中进补的最好季
节，而冬令进补，更以膏方为最佳。 膏剂有外敷和内服两种，外敷膏剂是中医外治法中常用药物剂型，除用于皮肤、疮疡等疾患外，还在内科和妇科等病症中使用。内服膏剂，后来又称为膏方，因其起到滋补作用，也有人称其为滋补药，广泛地使用于内、外、妇、儿、伤骨、眼耳口鼻等科疾患及病后体虚者，东汉张仲景《金匮要略》记载的大乌头膏、猪膏发煎是内服膏剂的最早记载。唐代《千金方》中个别“煎”剂已与现代膏方大体一致，如苏子煎，王焘《外台秘要》有“煎方六首”。宋朝“膏”逐渐代替“煎”，基本沿袭唐代风格，用途日趋广泛，如南宋《洪氏集验方》收载的琼玉膏，沿用至今，同时膏方中含有动物类药的习惯也流传下来，如《圣济总录》栝萎根膏，此时膏方兼有治病和滋养的作用。明清膏方更趋完善和成熟，表现为膏方的命名正规、制作规范，临床运用更加广泛。明朝膏方广为各类方书记载，组方多简单，流传至今的膏方有洪基《摄生总要》“龟鹿二仙膏”、龚廷贤《寿世保元》“茯苓膏”以及张景岳的《景岳全书》记载的“两仪膏”等。清代膏方不仅在民间流传，宫廷中亦广泛使用，如《慈禧光绪医方选议》有内服膏滋方近30首。晚清时膏方组成渐复杂，如张聿青《膏方》中膏方用药往往已达二、三十味，甚至更多，收膏时常选加阿胶、鹿角胶等，并强调辨证而施，对后世医家影响较大。
产后抑郁障碍防治指南的专家共识（全文） 一、产后抑郁障碍的概念及流行病学 1.概念：产后抑郁障 碍（postpartumdepression/puerperal depression，PPD；或postnatal depression，PND）的概念最早由Roland, M. （1950）提出。随着半个多世纪以来对PPD认识的不断加深，目前认为PPD并不是一个独立的疾病，而是特发于女性产后这一特殊时段的抑郁症（majordepressive disorder, MDD），有时也包括延续到产后或在产后复发的MDD。 对于PPD起病时间的界定，从产后1天至产后12个月都有提及，甚至认为可以发生在产前。美国精神障碍分类与第四版诊断标准（DSMⅣ）将PPD的起病时间定为产后4周内；但在2013年5月新颁布的DSM5中已取消PPD的概念，取而代之的是围生期抑郁 （peripartum depression），特指从妊娠开始至产后4周内发生的MDD。 2.流行病学：由于诊断标准、设计方法、研究时间、抽样方法、样本来源及社会人口学资料等不同，PPD患病率的报道存在很大差异。 流行病学资料显示，西方发达国家PPD的患病率为7％～40％。亚洲国家PPD患病率为3.5％～63.3％。我国报道的PPD患病率为1.1％～52.1％，平均为14.7％，与目前国际上比较公认的PPD10％～15％的患病率基本一致。
PPD首次发作后约半数以上会在未来的5年内出现再次发作，有1/3的患者甚至在第1年内再次发作。而且随着复发次数的增多，复发风险也在加大。 二、产后抑郁障碍发生的危险因素 涵盖生物、心理、社会等多方面的危险因素。相关性最强的因素为既往精神疾病史、阳性家族史、生活事件、社会支持；相关性中等的因素为个体心理因素、婚姻关系；相关性较弱的因素有产科因素、社会经济状况；几乎无相关性的因素有：产妇的年龄、文化层次、妊娠的次数、与配偶关系的时间长短。 最近几项综述研究，证实了下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴的失调对某些产妇发生PPD起到一个重要的作用。产后雌二醇及孕酮的迅速撤离是某些易感产妇发生PPD和产后心绪不良的原因。 三、产后抑郁障碍的危害 1.对产妇的危害：PPD患者可以出现自伤、自杀行为；不利于产妇精力、体力恢复；增加产妇滥用药物或酒精的风险；导致共患的躯体病或产后并发症恶化或慢性化。 2.对孩子的危害：PPD患者可能对孩子造成器质性危害、母婴连接障碍；导致孩子智力、情绪与个性发育障碍；增加青少年发生暴力行为的风险。 第二部分产后抑郁障碍的临床表现
质子泵抑制剂预防性应用专家共识 质子泵抑制剂(PPIs)是目前临床胃酸相关疾病治疗中应用广泛、抑酸疗效最突出的药物。《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》的主要目的是指导临床医师合理应用，并作为药师处方、医嘱审核依据。关于预防性应用质子泵抑制剂的指征和基本原则，该专家共识主要涉及以下内容。 一、预防性应用质子泵抑制剂的指证 1.接受机械通气患者，具有高出血风险者(含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等)需要应用PPIs。 2.入住ICU患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。 (1)严重创伤(含多发伤，ISS严重程度评分≥16分)； (2)急性肾衰竭； (3)急性肝衰竭； (4)急性肺损伤； (5)呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童。 3.具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。 (1)脓毒症； (2)ICU住院时间＞1周； (3)潜血阳性持续≥6 d；
(4)使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d或者相当剂量其他糖皮质激素)。 4.具备下列高危因素之一的患者，如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源，可以应用PPIs。 (1)脏器移植术后； (2)一年内有消化性溃疡或上消化道出血史； (3)凝血功能障碍(PLT＜50×109／L，INR＞1.5或APTT＞2倍正常值)； (4)严重黄疸； (5)年龄＞65岁； (6)长期应用免疫抑制剂； (7)禁食后需要依赖胃肠道外营养补充； (8)肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后； (9)ERCP术后； (10)胃泌素增高。 5.下列患者可以短程静脉应用PPIs。 (1)肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物； (2)严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分≤10分(或不能执行简单命令)； (3)烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥1个月的烧伤儿童； (4)各种困难、复杂的重大手术术前(预期手术时间不低于4h)，如肝脏部分切除术、胰腺癌切除术； (5)多脏器功能障碍综合征(MODS)或多脏器功能衰竭(MOF)；
术后恶心呕吐防治专家共识（2014） 王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光，薛张纲 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48h内，少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1.患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2.麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3.手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV 的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者，发生PONV 的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。 四、PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。
2016年创伤后抗菌药物预防性应用专家共识 抗菌药物的应用包括预防性和治疗性应用，其中预防性应用是预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染，用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 创伤后容易发生感染，抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。正确使用抗菌药物，避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意义。本共识主要针对非战伤所致创伤抗菌药的物预防性应用，除小部分特殊损伤（动物咬伤）后的感染外，并不涉及创伤感染患者的抗菌药物治疗。 一、创伤后抗菌药物预防性应用的原则 1、预防用药的适应证和抗菌药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则。 2、创伤患者接受手术治疗，Ⅰ类切口一般不需要预防使用抗菌药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性应用，Ⅳ类切口则为治疗性应用。 3、对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消毒/灭菌技术、精细的操作、保温等措施，也是预防术后感染的重要措施。 4、对于有指征的患者应该尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后3h内使用。
5、尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌。如果存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的感染。 6、选择的抗菌药物要采用恰当的给药方式、剂量及途径，以获得最佳的药代动力学和药效动力学。 7、一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物。 二、皮肤软组织损伤 1、预防性应用指征 对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。 2、药物选择 清创时尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如果需要续用，一般不超过3d。可选用第一代头孢菌素例如头孢唑林静脉给药，对β内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物。一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。