2016年创伤后抗菌药物预防性应用专家共识
抗菌药物的应用包括预防性和治疗性应用，其中预防性应用是预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染，用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。
创伤后容易发生感染，抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。正确使用抗菌药物，避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意义。本共识主要针对非战伤所致创伤抗菌药的物预防性应用，除小部分特殊损伤（动物咬伤）后的感染外，并不涉及创伤感染患者的抗菌药物治疗。
一、创伤后抗菌药物预防性应用的原则
1、预防用药的适应证和抗菌药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则。
2、创伤患者接受手术治疗，Ⅰ类切口一般不需要预防使用抗菌药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性应用，Ⅳ类切口则为治疗性应用。
3、对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消毒/灭菌技术、精细的操作、保温等措施，也是预防术后感染的重要措施。
4、对于有指征的患者应该尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后3h内使用。
5、尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌。如果存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的感染。
6、选择的抗菌药物要采用恰当的给药方式、剂量及途径，以获得最佳的药代动力学和药效动力学。
7、一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物。
二、皮肤软组织损伤
1、预防性应用指征
对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。
2、药物选择
清创时尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如果需要续用，一般不超过3d。可选用第一代头孢菌素例如头孢唑林静脉给药，对β内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物。一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。
3、破伤风预防
要详细了解患者的病史和伤口类型，如果存在破伤风免疫的指征，应该及时使用。预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创，防止形成厌氧微环境，并早期、足量使用破伤风抗毒素。对于未接受破伤风免疫、存在破伤风高危因素而转运延迟的患者，应该考虑给予青霉素类抗菌药物口服，有可能延缓破伤风的临床发作，这常用于对破伤风类毒素过敏的患者。抗菌药物可选用青霉素Ｇ、甲硝唑、四环素、红霉素等。
三、开放性骨折
开放性骨折无论单独存在还是作为多发性创伤的一部分，均可能增加感染和软组织并发症发生的风险。通常使用Gustilo分型（表２）评估开放性骨折的严重程度，其分型与感染和截肢的风险相关，并由此决定抗菌药物的预防性使用。
1、预防性应用指征
⑴对于开放性骨折患者，伤口的早期清创、软组织覆盖、有效的引流和骨折的稳定对预防伤口感染至关重要。手部的开放性骨折可以不必常规应用抗菌药物。对于其他部位的开放性骨折，如果软组织损伤很轻微，也可以不使用抗菌药物。对于非战伤的开放性骨折患者，如果存在指征，应该在受伤后尽早（有建议争取伤后1h内使用）全身性使用抗革兰阳性菌的药物，可选用第一代头孢菌素。
⑵对于战伤所致的开放性骨折，由于伤员特点、致伤原因、损伤严重度、致伤环境的病原菌以及卫勤保障水平的不同，抗菌药物的预防性使用要更加积极些。
⑶对于有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者，可使用青霉素预防。
⑷对于Ⅲ型开放性骨折患者，在药物选择时除考虑革兰阳性菌之外，还要覆盖革兰阴性杆菌，但目前循证医学的证据还不足。
⑸对于Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，可使用1次/d的氨基糖苷类抗菌药物。
⑹氟喹诺酮类抗菌药物并没有比头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物有优势，而且此类抗菌药物对骨折愈合可能有不良影响，在Ⅲ型开放性骨折中甚至增加感染的风险。
⑺针对Ⅲ型开放性骨折，抗菌药物的预防性使用可以有效降低创口感染的风险，使用时间应持续72h，对于软组织已覆盖创面者则不应超过24h，切忌在无明确骨髓炎的情况下延长使用时间。
四、颅脑创伤
需要预防性应用抗菌药物的颅脑损伤包括开放性颅脑损伤和外伤导致的脑脊液漏。开放性颅脑损伤通常由子弹或其他尖锐物体引起颅骨穿透。颅脑创伤感染往往因有头皮裂开和异物残留，多为革兰阳性细菌尤其是凝固酶阴性葡萄球菌感染，深部感染则以金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌为主。
1、对于开放性颅脑损伤的抗菌药物预防性使用，至今为止没有双盲的随机对照研究，已有的建议均来自专家观点和传统习惯。抗菌药物主要针对革兰阳性菌，可选用头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松等，个别情况下可选万古霉素等。如果脑组织被碎片、异物严重污染或存在创伤性脑脊液漏时，推荐加用抗厌氧菌的药物如甲硝唑。抗菌药物应该尽早使用，一般持续3～5d（部分患者
可在创伤性脑脊液漏痊愈后停用）。
2、所有的开放性颅脑损伤应常规使用破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素。
3、对于单纯的颅底骨折，不管是否合并脑脊液漏，已有的证据反对常规使用抗菌药物来预防颅内感染。
4、对于气管插管的重型颅脑损伤患者（格拉斯哥昏迷评分≤8分），已有的证据不推荐常规使用抗菌药物预防肺炎，除非患者合并或高度怀疑存在吸入性肺炎。
五、颌面部创伤
1、开放性眼球损伤
开放性眼球损伤发生感染的后果非常严重，将导致不可逆的视力丧失，要及时使用抗菌药物进行防治。眼球贯通伤推荐全身使用左氧氟沙星0.5g每日1次静脉滴注或口服，同时局部加用左氧氟沙星滴眼液等，时间应维持1周，或经过眼科专家全面评估后停用。
2、颌面部骨折
对于开放性的颌面部骨折，推荐围手术期使用抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类及克林霉素为最常见的药物，使用时间一般为3～5d。对于闭合性颌面部骨折，不建议术后常规继续使用抗菌药物。其中对下颌骨骨折建议继续使用，但无须超过24h；而对颌面部其他骨折，已有的证据还不足以支持使用。
六、胸部创伤
脓胸是胸部创伤后期的常见并发症，特别是放置胸管引流的患者。脓胸的细菌培养结果以金黄色葡萄球菌和链球菌较为常见，肺部感染则以革兰阴性杆菌及其他混合菌感染常见。
1、闭合性胸部创伤
对于闭合性胸部创伤行胸腔闭式引流的患者，预防性使用抗菌药物能否减少肺炎或脓胸的发生率还存在争议。因此，是否需要使用抗菌药物，要根据患者病情及治疗经验而定。
2、开放性胸腔损伤
对于开放性胸腔损伤，如果没有食道破裂，建议使用针对革兰阳性球菌的抗菌药物，使用时间一般不超过2d。如果伴有食道损伤，应加用抗厌氧菌的药物，也可单独使用厄他培南或莫西沙星作为替代治疗方案，但对持续应用的时
间还没有定论。
七、腹部创伤
腹部创伤是否预防性使用抗菌药物取决于损伤的类型、器官、手术治疗与否等因素。开放性腹部损伤容易并发感染，尤其是合并空腔脏器损伤时即使没有空腔脏器损伤，开放性腹部损伤的腹腔感染发生率也达到50%。腹腔感染主要源自胃肠的内容物，病原菌包括各种肠杆菌属和革兰阴性厌氧菌。腹腔感染在结肠损伤后的发生率最高，胃损伤后的发生率较低。
1、开放性腹部创伤
对于开放性腹部创伤患者，至今还没有随机对照的研究证实预防性使用抗菌药物的价值，已有的建议都是基于历史传统和专家的观点。推荐术前单剂量使用覆盖需氧菌和厌氧菌的广谱抗菌药物，选用头霉素类，或第一、二代头孢菌素联合抗厌氧菌药物。如果存在空腔脏器损伤，术后继续使用抗菌药物，通常不应超过24h，个别情况可延长至48h。如果没有空腔脏器损伤，则术后不必继续用药。
2、闭合性腹部创伤
对于存在急性腹膜炎的闭合性腹部创伤，及时诊断空腔脏器损伤和尽早手术是影响预后的关键，要尽可能缩短术前的时间。如果受伤后手术比较及时、微生物污染不严重，应在手术后3d内停用抗菌药物。有限的证据认为，有空腔脏器损伤的闭合性腹部损伤，如果在伤后12h内手术，抗菌药物使用持续1d和5d的效果相当。
3、注意事项
对于腹部损伤合并进行性失血的患者，抗菌药物的剂量应该追加至2倍或3倍，在每输注10U红细胞后要重复使用，直到没有血液的继续丢失为止。
八、动物咬伤
狗和猫是动物咬伤的主要原因，其中狗占85%～90%，猫占5%～10% 。狗咬伤常见于四肢，儿童以头颈部更为常见；猫咬伤多见于上肢，尤其以手部为多。有报告显示，狗咬伤后感染的发生率为2%～20%，猫咬伤的感染率可达到前者的2倍。动物咬伤后感染的病原菌来自动物口腔，几乎所有的伤口均可发现需氧菌，而厌氧菌见于40%的患者。常见的需氧菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、二氧化碳嗜纤维菌、假单胞菌属、肠杆菌科等等。其中二氧化碳嗜纤维菌
是狗和猫口腔内正常存在的苛养的革兰阴性杆菌，感染后表现为低血压、弥漫性血管内凝血和肾功能衰竭，紫癜和瘀点常见，咬伤处皮肤坏疽是特征。出血败血性巴斯德菌是猫咬伤后感染的常见细菌，可在伤后数小时内迅速发生，导致严重的炎症反应，以肿痛为突出表现。
1、预防性应用指征
动物咬伤后，对于低感染风险或者基于美容的考虑可以一期缝合伤口，但有感染危险的伤口建议敞开。对于具有以下高危因素以及需要一期关闭创口的患者，建议使用抗菌药物预防感染：(1)四肢咬伤伴有静脉和淋巴管损伤；(2)手的咬伤；(3)临近人工关节部位的咬伤；(4)猫咬伤；(5)挤压伤；(6)咬伤后就诊延迟，四肢超过6～12h，面部超过12～24h；(7)穿刺伤；(8)伤员患糖尿病或免疫抑制。预防用药首选阿莫西林克拉维酸钾，疗程为3～5d。对于穿刺伤或者一期缝合的高危创口，疗程可以达到7d。
2、可疑感染时药物选择
对于动物咬伤后怀疑的感染，要根据感染发生的速度选择抗菌药物，其中24h内发生者多为出血败血性巴斯德菌感染，可选用环丙沙星或复方磺胺甲基异恶唑。超过24h后发生者多为葡萄球菌或链球菌属，应选用耐酶青霉素或头孢菌素的制剂。也可以选用头孢噻肟或头孢曲松加甲硝唑，阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑巴坦。一般软组织感染的疗程为14d，腱鞘、关节或骨髓等特殊部位的感染可长达3～6周。
——摘自《中华急诊医学杂志》2016年10月第25卷第10期
附件1 碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识 近年来,我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象,部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。经相关领域专家多次研究论证,对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达成以下共识。 一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要作用 碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强,对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用,特别就是对多重耐药革兰阴性杆菌,如产超广谱β—内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广,在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。 目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种:亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南与厄她培南。厄她培南抗菌谱相对较窄,对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗菌作用差;其她4个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼培南分别与西司她丁及倍她米隆组成合剂,后二者分别为肾脱氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂,并不起到抗菌作用。 二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用存在的问题
(一)碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。全国抗菌药物临床应用监测网数据显示,自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治以来,我国住院患者抗菌药物使用率由2011年的59、4%降至2017年的36、8%,抗菌药物使用强度同期由85、1 DDDs/100人·天降至49、7 DDDs/100人·天。多数类别抗菌药物包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度均呈下降趋势,而同期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用强度由1、83 DDDs/100人·天上升至3、28 DDDs/100人·天。在部分地区存在个别品种应用过多或上升过快的现象。 碳青霉烯类抗菌药物使用量增加的主要原因:1、多重耐药菌感染患者增多。近年来,全球范围内临床分离细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势,因而选择该类药物的几率增加。2、免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多。3、部分医务人员临床应用不合理。 (二)革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋势。全国细菌耐药监测网显示,2017年全国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率平均为9、0%,较2014年上升了2、6个百分点,个别省份检出率最高达到26、9%。老年、儿童与成人患者碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为10、2%、9、1%与7、8%。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的检出率持续较高,2017年全国平均检出率为56、1%,个别省份检出率最高达到 80、4%。 三、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议 (一)严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用指
应用抗菌药物防治外科感染 一、外科感染常见病原菌 关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15%~19%左右，三者合计，占了全部病原菌的50%以上。其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%~65%；革兰阳性球菌约占30%~35%（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种类的外科感染，病原菌构成有所不同，参见表1。 表1 外科病人感染常见病原菌 感染种类常见病原菌 一般软组织感染 疖，痈，蜂窝织炎，乳腺炎丹毒﹑淋巴管炎金黄色葡萄球菌, 凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌△乙型溶血性链球菌 软组织混合感染 (坏死性筋膜炎，非梭菌性坏死性蜂窝织炎及肌肉坏死，糖尿病足，咬伤感染等) 厌氧消化链球菌，葡萄球菌，链球菌，肠道杆菌△，厌氧类杆菌 梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌 破伤风厌氧破伤风梭状芽胞杆菌 烧伤创面感染金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌, 肠道杆菌△骨髓炎 血行性 人工关节或胸骨劈开术后 骨折复位及内固定术后 慢性骨髓炎（死骨形成）化脓性关节炎（手术或注射后）葡萄球菌，链球菌 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 肠道杆菌△，葡萄球菌，绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△，绿脓杆菌 表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△，绿脓杆菌
脑脓肿 原发性或源自邻近感染创伤或手术后链球菌，厌氧类杆菌，肠道杆菌△，金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△ 脑膜炎、脑室炎金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌△脓胸需氧链球菌，厌氧链球菌，葡萄球菌，肠道杆菌△， 厌氧类杆菌 肝脓肿 阿米巴性 血行性 胆源性 胆囊炎，胆管炎胰腺感染 脾脓肿 血行性 腹腔源性 严重免疫低下无菌生长 金黄色葡萄球菌 肠道杆菌△，厌氧类杆菌，肠球菌，绿脓杆菌 肠道杆菌△，绿脓杆菌，不动杆菌，厌氧类杆菌 肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌，厌氧类杆菌 金黄色葡萄球菌，链球菌 肠道杆菌△，绿脓杆菌，肠球菌 念珠菌，结核杆菌 腹、盆腔脓肿肠道杆菌△, 绿脓杆菌, 不动杆菌, 肠球菌, 厌氧类杆 菌 原发性腹膜炎肠道杆菌△，链球菌，肠球菌 手术后切口感染 头、颈、四肢手术金黄色葡萄球菌 胸、腹、盆腔手术肠道杆菌△, 厌氧类杆菌 手术后肺部感染大肠杆菌, 克雷伯肺炎杆菌, 绿脓杆菌，金黄色葡萄 球菌, 肠球菌, 厌氧类杆菌，真菌 静脉导管感染表皮葡萄球菌, 金黄色葡萄球菌, 大肠杆菌, 绿脓杆 菌, 真菌 导管相关性尿路感染大肠杆菌, 绿脓杆菌, 肠球菌, 金黄色葡萄球菌 中毒性休克综合征金黄色葡萄球菌
围手术期抗菌药物预防性应用规范 （一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 （二）预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。 2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。 3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预 防用抗菌药物。 4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术 中、术后继续，此不属预防应用范畴。 表1-1 手术切口类别 Ⅰ类切口（清洁手术）：手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 Ⅱ类切口（清洁－污染手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直
围手术期预防应用抗菌药物管理规定 一、围手术期用药必须根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。 二、抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 三、清洁手术(Ⅰ类切口)：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加； ②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。 四、清洁-污染手术(Ⅱ类切口)：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。 五、污染手术(Ⅲ类切口)：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 六、污秽-感染手术(Ⅳ类切口)：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。
七、抗菌药物品种选择： 1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。 2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。 4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附表1、附表2 八、给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，
药物性肝损伤防治要点与难点试题答案 一.单选题 1.我国对急性药物性肝损伤的时间界限是肝功能异常持续时间不超过？ A. 1周 B. 1月 C. 3个月 D. 6个月 请选择D 2.药物性肝损伤不会导致下列哪种疾病或并发症？ A.肝衰竭 B.慢性肝炎 C.肝脓肿 D.自身免疫性肝炎 请选择C 3.药物性肝炎所致急性肝内胆汁淤积主要症状： A.黄疸和皮肤瘙痒 B.黄疸和肝酶升高 C.皮肤瘙痒和肝酶升高 D.消化道症状和黄疸 请选择A 4.急性肝细胞性DILI的特点：
A. ALT/ALP>5 B. ALP>5 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择A 5.胆汁淤积型急性DILI的特点： A. ALT/ALP>5 B. ALP>正常上线2倍 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择B 6.混合型急性DILI的特点： A. ALT/ALP>5 B. ALP>正常上线2倍 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择C 7.长期应该肾上腺皮质激素可导致的DILI类型： A.急性肝损伤，胆汁淤积 B.慢性DILI,胆汁淤积 C.慢性DILI，脂肪肝
D.慢性DILI,自身免疫性肝炎 请选择C 8.据有关研究资料，在我国急性肝炎中约有多少比例是由DILI导致？ A.5% B.10% C.15% D.20% 请选择B 9.导致DILI的前4类药物，根据发生率从高到低依次为： A.抗结核药，抗肿瘤药，中草药，解热镇痛药 B.抗结核药，中草药，解热镇痛药，抗肿瘤药 C.抗肿瘤药，抗结核药，中草药，解热镇痛药 D.抗结核药，中草药，抗肿瘤药，解热镇痛药 请选择D 10.下列说法不正确的有: A.大多不可预见 B.过敏性药物肝病与剂量无关 C.肥胖人群更易发病 D.停药2周后，转氨酶可恢复正常 请选择D 11.药物过敏反应导致的DILI常在服药多久出现肝功能障碍？
碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。经相关领域专家多次研究论证，对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达成以下共识。 一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要作用 碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。 目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种:亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗菌作用差;其他4个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼培南分别与西司他丁及倍他米隆组成合剂，后二者分别为肾脱氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂，并不起到抗菌作用。 二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用存在的问题 (一)碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。全国抗菌药物临床应用监测网数据显示，自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治以来，我国住院患者抗菌药物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，抗菌药物使用强度同期由85.1 DDDs/100人·天降至49.7 DDDs/100人·天。多数类别抗菌药物包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度均呈下降趋势，而同
期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用强度由 1.83 DDDs/100人·天上升至3.28 DDDs/100人·天。在部分地区存在个别品种应用过多或上升过快的现象。 碳青霉烯类抗菌药物使用量增加的主要原因:1.多重耐药菌感染患者增多。近年来，全球范围内临床分离细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，因而选择该类药物的几率增加。2.免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多。3.部分医务人员临床应用不合理。 (二)革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋势。全国细菌耐药监测网显示，2017年全国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率平均为9.0%，较2014年上升了2.6个百分点，个别省份检出率最高达到26.9%。老年、儿童和成人患者碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的检出率持续较高，2017年全国平均检出率为56.1%，个别省份检出率最高达到80.4%。 三、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议 (一)严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证:多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染;脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者;病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。对照这3个适应证，临床合理应用的重点有: 1.“重症感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、脏器功能损害等临床表现的患者。而对于“重症患者”，则需要认真鉴别是否存在感染后，再决定是否需要使用抗菌药物，特别是碳青霉烯类药物。
创伤后抗菌药物预防性应用专家共识 抗菌药物的应用包括预防性和治疗性应用，其中预防性应用是预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染，用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群[1-3]。 创伤后容易发生感染，抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。正确使用抗菌药物，避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意义[4-8]。本共识主要针对非战伤所致创伤抗菌药的物预防性应用，除小部分特殊损伤(动物咬伤)后的感染外，并不涉及创伤感染患者的抗菌药物治疗。 1创伤后抗菌药物预防性应用的原则 ⑴预防用药的适应证和抗菌药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则[1]。 ⑵创伤患者接受手术治疗，Ⅰ类切口一般不需要预防使用抗菌药物(特殊患者除外)，Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性应用，Ⅳ类切口则为治疗性应用。
⑶对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消毒/灭菌技术、精细的操作、保温等措施，也是预防术后感染的重要措施。 ④对于有指征的患者应该尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后3 h内使用[9-11]。 ⑸尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌。如果存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的感染。 ⑹选择的抗菌药物要采用恰当的给药方式、剂量及途径，以获得最佳的药代动力学和药效动力学。 ⑺一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物[12]。 2皮肤软组织损伤 2.1预防性应用指征 对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率[10-11, 13]。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤
?标准与讨论? 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版） 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.001 通信作者：邵宗鸿，天津医科大学总医院血液科，300052，Email ：shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/f017378799.html, ；张连生，兰州大学第二医院，730030，Email ：zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/f017378799.html, Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of aplastic anemia （2017）Red Blood Cell Disease （Anemia ）Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical Association Corresponding author:Shao Zonghong,Department of Hematology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China.Email:shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/f017378799.html,;Zhang Liansheng,Department of Hematology,Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730030,China.Email:zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/f017378799.html, 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA ）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA 诊断与治疗新版中国专家共识。 一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭（BMF ）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA 分为先天性及获得性。目前认为T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA 发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA 发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA 罕见，主要为范可尼贫血（FA ）、先天性角化不良（DKC ）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA ）、Shwachmann-Diamond 综合征（SDS ）等。绝大多数AA 属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA 。 二、AA 的诊断建议（一）诊断AA 的实验室检测项目1.必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB ）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT ）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV 、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B 12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）克隆（CD55、CD59、Flaer ）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del （5q33）、del （20q ）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。 2.可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA 诊断标准1.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L ；PLT<50×109/L ；中性粒细胞绝对值（ANC ）<1.5×109/L 。
药物性肝损伤 一、知识要点 1.药物性肝损伤是由药物或其代谢产物引起的肝脏损害，约占黄疸和急性肝炎住院患者 的2%～5%，非病毒性肝炎的20%～50%，并且是引起暴发性肝衰的重要原因之一。 2.药物性肝损伤可分为急性和慢性两大类，急性损伤是药物性肝损伤最常见的发病形 式，约占报道病例数的90%以上。 3.急性药物性肝损伤分为3种类型：（1）肝细胞性损伤：ALT＞2倍正常值上限，或R≥5 （R=ALT/ALP）；（2）胆汁淤积型肝损伤：ALP＞2倍正常值上限，或R≤2；（3）混合性肝损伤：ALT与ALP均＞2倍正常值上限，或2＜R＜5。急性药物性肝损伤病程一般在3月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。 4.药物性肝损伤时，有明显临床意义（需立即停药）的肝脏血清检测情况包括：（1）ALT ＞8～10倍正常值上限，可明确有肝细胞实质损伤；（2）药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，其征象是用药后ALT＞3倍正常值上限以及TBIL＞2倍正常值上限，而ALP正常；（3）既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍（INR≥1.5）及任何程度的肝性脑病，则定义为急性肝功能衰竭。 二、临床诊断 1.诊断标准 （1）有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期在5～90天内，有特异质反应者潜伏期可小于5天，慢代谢药物（如胺碘酮）导致肝损伤的潜伏期可大于90天。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15天，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤30天。 （2）有停药后异常肝脏生化指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8天内下降＞50%（高度提示），或30天内下降≥50%（提示）；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180天内下降≥50%。 （3）必须排除其它病因或疾病所致的肝损伤。 （4）再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。 符合以上诊断标准的（1）＋（2）＋（3），或前3项中有2项符合，加上第（4）项，均可确诊为药物性肝损伤。 2.排除标准 （1）不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期＞15天，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤＞30天（除慢代谢药物外）。 （2）停药后肝脏生化异常升高的指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALT 峰值水平在30天内下降＜50%；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在
围手术期预防性使用抗菌药物管理规定 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，为进一步规范围手术期预防性抗菌药物使用，结合我院的实际情况，特制订本规定，各科室须严格遵照执行。 一、预防用药目的预防手术切口感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 二、预防用药基本原则 （一）种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。原则上应选择一、二代或三代头孢类等药物，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 （二）剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100～150ml （成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。 （三）给药时间：应在切皮前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期），剖宫产术应在结扎脐带后给药。 三、预防用药条件 （一）清洁手术（Ⅰ类切口手术）：清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物： 1、手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加； 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； 3、异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、
人工关节置换等； 4、年龄大于70岁； 5、糖尿病控制不佳； 6、恶性肿瘤放、化疗中； 7、免疫缺陷或营养不良。 （二）清洁-污染手术（Ⅱ类切口手术）、污染手术（Ⅲ类切口手术）1、清洁-污染手术，可以根据实际情况用药；2、污染手术需要预防性应用抗菌药物。（三）术前已经存在细菌性感染的手术术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 四、预防用抗菌药物的选择原则1、抗菌药物选择视预防目的而定。 （1）为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；（2）针对手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选用。 2、既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性 3、参考抗菌药物药效及药代动力学参数； 4、对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，应参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”（见附件）选用抗菌药物；
抗菌药物超说明书用法专家共识 中国医药教育协会感染疾病专业委员会 中华结核和呼吸杂志编辑委员会 中国药学会药物临床评价研究专业委员会 中华结核和呼吸杂志, 2015,38(06): 410-444. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.06.005 前言 药品说明书是临床医师处方的最重要依据，但因药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累，再加上药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后，因此，超说明书用药有其科学性与合理性，在临床中往往是不可避免的，甚至有时也会成为挽救生命的唯一手段。与其他类药物相比，抗菌药物用于敏感细菌的超适应证用法或用于不够敏感细菌的超剂量用法更普遍、更常见。文献报道，在25个研究共7亿2千余万处方中，成人重症患者抗菌药物超说明书用法处方占19%～43%，普通门诊也占23%@[1]。可见抗菌药物的超说明书用法是一种在临床业已存在的较普遍的现象。 超说明书用法也称未注册用法(off-label uses，unlabeled uses，out of label usage or outside of labeling)，其内容包括超适应证、超剂量、超疗程、超适应人群及改变说明书中规定的用药途径与用药间隔时间等。 2013版"赫尔辛基宣言"[2]在最后一节中强调指出："医生在治疗患者时，如无已证实的有效方法或其他已知方法均无效时，当医生判断有挽救生命、恢复健康、减轻痛苦的可能，在征得患者或监护人同意后，参考专家建议可采用未经证实的方法"。而本共识推荐的用法均是经过临床实践证明较为安全有效的用法。目前，我国有关超说明书用药的法规尚不完善，医师选择超说明书用药将承担更大的风险。本共识的主要宗旨是给读者提供有参考价值的、常用且重要的抗菌药物超说明书应用的科学信息，并不涉及超说明书用法的批准程序，也不涉及婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群。 临床医师应自始至终时刻权衡治疗对象的获益和风险，在遵守国家、地方政府和所在医院有关法律规定的基础上，参照本专家共识提供的信息，针对不同的治疗对象制定具体治疗方案，同时本共识也强调，当遵照说明书就能达到安全有效的治疗目的时，应尽量避免选择超说明书用法。 本共识推荐的证据等级划分参照以下原则：A级：国外说明书已载入或国内外权威指南作为A级推荐；B级：本共识制定者认可的指南中作为B级推荐或有循证医学证据支持、发表在权威学术期刊上的研究结果；C级：学术刊物发表的有一定科学根据的研究结果。本共识不收录以个案报告及专家个人意见为依据的用法。 第一章β-内酰胺类 β-内酰胺类抗生素在结构上的共同特点是均具有一个典型或非典型的β-内酰胺环，该环如被破坏则失去抗菌活性。根据结构上的差异与抗菌特点，β-内酰胺类又分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类及酶抑制剂等。该类抗生素在临床应用广泛，毒性相对较低，大多数属于典型的时间依赖性抗生素，也有些品种具有较长的抗生素后效应(postantibiotic effect，PAE)，在日剂量不变的前提下，增加用药次数、缩短间隔时间或延长静脉滴注时间，可增加疗效。本章只介绍比较常见的药物超说明书用法。 青霉素G
2016年创伤后抗菌药物预防性应用专家共识抗菌药物的应用包括预防性和治疗性应用，其中预防性应用是预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染，用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 创伤后容易发生感染，抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之 一。" 正确使用抗菌药物，避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意义。本共识主要针对非战伤所致创伤抗菌药的物预防性应用，除小部分特殊损伤（动物咬伤）后的感染外，并不涉及创伤感染患者的抗菌药物治疗。 一、创伤后抗菌药物预防性应用的原则 1、预防用药的适应证和抗菌药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则。 2、创伤患者接受手术治疗，Ⅰ类切口一般不需要预防使用抗菌药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性应用，Ⅳ类切口则为治疗性应用。 3、对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消毒/灭菌技术、精细的操作、保温等措施，也是预防术后感染的重要措施。 4、对于有指征的患者应该尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后3h内使用。 5、"尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌。如果存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的感染。 6、选择的抗菌药物要采用恰当的给药方式、剂量及途径，以获得最佳的药代动力学和药效动力学。
7、一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物。 二、皮肤软组织损伤 1、预防性应用指征 对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。 2、药物选择 清创时尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如果需要续用，一般不超过3d。可选用第一代头孢菌素例如头孢唑林静脉给药，对β内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物。一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。 3、"破伤风预防 要详细了解患者的病史和伤口类型，如果存在破伤风免疫的指征，应该及时使用。预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创，防止形成厌氧微环境，并早期、足量使用破伤风抗毒素。对于未接受破伤风免疫、存在破伤风高危因素而转运延迟的患者，应该考虑给予青霉素类抗菌药物口服，有可能延缓破伤风的临床发作，这常用于对破伤风类毒素过敏的患者。抗菌药物可选用青霉素Ｇ、甲硝唑、四环素、红霉素等。 三、开放性骨折 开放性骨折无论单独存在还是作为多发性创伤的一部分，均可能增加感染和软组织并发症发生的风险。通常使用Gustilo分型（表２）评估开放性骨折的严重程度，其分型与感染和截肢的风险相关，并由此决定抗菌药物的预防性使用。
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞
增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：
常见手术预防用抗菌药物表 ,卫生部, 手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素 神经外科手术第一、二代头孢菌素～头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素 乳房手术第一代头孢菌素 腹外疝手术第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素 骨科手术(包括用螺钉、钢板、金第一、二代头孢菌素 属、关节臵换) 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素,头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素 胆道手术第二代头孢菌素～有反复感染史者可选头 孢曲松～头孢哌酮～头孢哌酮,舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟,+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟, +甲硝唑 泌尿外科手术第二代头孢菌素,环丙沙星 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,妇产科手术 +甲硝唑
注意:对β-内酰胺类抗菌药物过敏者～可选用克林霉素,耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构～如果进行异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等,～可选用万古霉素预防感染。 u process such files are missing; Missing, wrong, legal documents. The fourth chapter special considerations for rating _This document specifies a personal loan business processes and control points, aim to standardize the Bank's personal loans business operations, effective control of operational risks. 2. the scope and target audience 2.1 抗菌药物预防性应用的基本原则 (摘自卫生部抗菌药物临床应用指导原则)卫医发2004 285号 一、内科及儿科预防用药 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染～可能有效,如目的在于防止任何细菌入侵～则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效,长期预防用药～常不能达到 目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者～预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)～预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者～宜严密观察其病情～一旦出现感染征兆时～在送检有关标本作培养同时～首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病～昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 二、外科手术预防用药 ,一,外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染～以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
「药物性肝损伤（DILI）」是临床极具挑战的难题，中华医学会消化病学分会曾在2007 年发布了「急性药物性肝损伤」诊治建议草案，内容仅针对急性DILI，2014 年7 月美国胃肠病学会（ACG）发布了首个药物性肝损伤临床实践指南，迈出了药物性肝损伤规范化诊治的第一步，然而该指南仅适用于特异质性肝损伤。 近期，中华医学会肝脏分会发布了国内首个药物性肝损伤指南，该指南同时适用于固有型DILI（InDILI）和特异质性DILI（IDILI）。下面就为大家总结一下本指南的要点。 流行病学 1. 我国尚缺乏面向普通人群的大规模DILI 流行病学数据，其主要原因为我国DILI 数据多来自医疗相关机构的门诊及住院患者，难以明确DILI 在人群中的确切发病率。 2. 明确指出DILI 的危险因素，包括宿主因素（遗传因素如药物代谢酶等的HLA 遗传多态性、非遗传因素如年龄、性别、妊娠、基础疾病等）、药物因素和环境因素（酒精、吸烟等）。 DILI 的耐受性、适应性及敏感性的定义 指南明确了DILI 耐受性、适应性以及敏感性的定义，耐受性是指个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据；适应性是指个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常；易感性是指个体在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。准确区分上述概念对DILI 的治疗决策有重要意义。 发病机制 发病机制仍然分为药物及其代谢产物的直接肝毒性和特异质性肝毒性两大类，而亦有学者将其概括为药物及其代谢产物所致的「上游」事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的「下游」事件，目前观点倾向于认为「适应性免疫攻击」是最后的共同事件。
2016年创伤后抗菌药物预防性使用专家共识抗菌药物的使用包括预防性和治疗性使用，其中预防性使用是预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染，用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 创伤后容易发生感染，抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。正确使用抗菌药物，避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意义。本共识主要针对非战伤所致创伤抗菌药的物预防性使用，除小部分特殊损伤（动物咬伤）后的感染外，并不涉及创伤感染患者的抗菌药物治疗。 一、创伤后抗菌药物预防性使用的原则 1、预防用药的适应证和抗菌药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则。 2、创伤患者接受手术治疗，Ⅰ类切口一般不需要预防使用抗菌药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性使用，Ⅳ类切口则为治疗性使用。 3、对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消毒/灭菌技术、精细的操作、保温等措施，也是预防术后感染的重要措施。 4、对于有指征的患者应该尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后3h内使用。
5、尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌。如果存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的感染。 6、选择的抗菌药物要采用恰当的给药方式、剂量及途径，以获得最佳的药代动力学和药效动力学。 7、一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物。 二、皮肤软组织损伤 1、预防性使用指征 对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性使用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。 2、药物选择 清创时尽量使用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如果需要续用，一般不超过3d。可选用第一代头孢菌素例如头孢唑林静脉给药，对β内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物。一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。