股骨颈骨折内固定术后股骨颈短缩的研究进展
李伟龙余霄庞清江*
【摘要】股骨颈骨折内固定术后的股骨颈短缩现象较普遍。短缩主要靠影像学的测量来诊断，体位、拍摄角度和设计方法本身的缺陷都会给测量带来误差。病人骨折时的自身情况、手术质量和方式都会影响颈短缩，但争议也都较大，其中不同内固定预防短缩的能力成为近几年的热点，而针对颈短缩的治疗方法临床上甚少。更精确的测量方法、影响因素的确定、内固定技术的设计都有待进一步探索。
【关键词】股骨颈短缩；发生率；测量方法；影响因素
Advances on femoral neck shortening after internal fixation of femoral neck fracture Li Weilong, Pang Qingjiang, Yu Xiao. Department of Ning bo University school of medicine, Ningbo 315211, Zhejiang, China
ABSTRACT Recently, it is a common phenomenon that femoral neck shortening after fixation. It uses radiography to diagnose it. However, position, the angle of screen and the defect of the method would increase decviation. Apart from patients’ condition , shortening also affected by the pattern and quality of surgery. Nonetheless, debate between them are fierce, and the pattern of the internal fixation becomes the research focus in the field of orthopedic clinical research .On the contrary, less research on the treatment of the shortening. Despite it, more accurate measurement method, ensurence of influence factors and design of internal fixation are required to be further explored．
股骨头坏死和骨折不愈合是股骨颈骨折术后并发症的难题，随着对内固定技术的不断发展，这两种并发症的发生率和预后情况较以往有改善的趋势[1]。近年来，内固定术后的颈短缩引起了人们的关注，因为短缩会引起髋关节的运动功能障碍，尤其是髋关节的外展功能，当股骨颈发生短缩后，相应的外展肌瞬时力臂减少，久而久之就会产生跛行。虽然临床上已开始关注颈短缩，但现在对于股骨颈短缩的发生率、测量方法、影响因素研究尚少且部分存在着争议。故本文将从以上三个方面对近几年的股骨颈短缩的探索进行总结以期为临床提供经验。
作者单位：315211 宁波大学医学院（李伟龙）；*宁波市第二医院骨科中心（余霄、庞清江）通信作者：庞清江，E-mail：pqjey@https://www.doczj.com/doc/677580549.html,
1 发生率
Zlowodzki等[2]曾对203名骨科医生进行了调查问卷，其中的83%认为螺钉内固定术后的颈短缩是很常见的现象，并且69%的人认为股骨颈短缩限制了患者的运动功能。在这之前他们也得出过相似的结论[3]，但是对于术后短缩的发生却只是给出了自己的小样本试验中所得出的概率，并没有很好的代表性，而影响短缩的因素众多，内固定方式、年龄、骨折类型等的不同，都会造成术后短缩的发生率也不同，故本文主要针对不同内固定方式来探讨术后颈短缩的发生率。而股骨颈骨折内固定的治疗方法主要分为滑动加压系统和长度稳定系统。
1.1 滑动加压系统
由于经济、微创、简便的优势，不管是以往还是现在，多数医生都把空心钉作为股骨颈骨折治疗的首选[4, 5]，故很多文章都在探索其治疗后，短缩对于功能的影响。研究发现用多枚空心钉治疗后出现短缩概率大小不等，短缩发生率在17.1%-65.7%[3, 6-13]，同时按GardenI、II和GardenⅢ、Ⅳ分型后，部分学者发现两者短缩的发生率有显著性差别[10-12]，Daisuke[14]]等人使用DSCS（两枚头颈部螺纹螺钉）治疗股骨颈骨折时发现移位骨折比未移位骨折的颈塌陷更加严重（分别为6.64mm和3.92mm）。可见，短缩的发生率幅度范围大，原因为一：本身每个临床试验都属于小样本，每组病人的年龄，身体状况和康复护理都不尽相同；二、手术医生每人的手术技术不同；三、每个试验的短缩定义不同，有3mm、5mm，有的甚至没有提及，且每个试验的测量方法不同也会造成短缩量的不同，但本文更倾向于5mm，因为有文献报道短缩超过5mm就可能影响髋关节功能[7]，由此看出，该内固定方式的短缩发生率较高，因是由于该内固定方式本身使两断端不断产生压缩，且没有长度稳定装置，同时在人体骨折愈合的早期会对断端的骨质进行吸收，所以在愈合过程中会产生较高的短缩率。因此也引发了学者对长度稳定装置的探索。
1.2长度稳定系统
滑动加压系统可以在一定程度上促进骨折的愈合，而长度稳定系统则可以有效防止过度短缩。Boraiah[15, 16]等应用动力髋螺钉或动力髋螺旋刀片对骨折端进行术中加压后，再采用全螺纹松质骨螺钉维持股骨颈长度的手术方式治疗54例股骨颈骨折的病人（未移位25例，移位29例）平均随访17.6个月，发现股骨颈平均短缩仅为1.98mm，且骨折愈合率达94.4%，术后6个月，患肢单足站立时间恢复至健侧的94%。但是该报道的样本量较小，且没有进行组间可信度的评估。因此，还需要大量的临床试验才能验证该方法的可靠性。或许，如何将骨折的断端加压以及维持股骨颈长度两个方面有机结合是以后学者探索的方向。
2测量方法
由于人们关注短缩的时间尚短，短缩测量方法也还在刚起步阶段，所以出现的短缩测量方式和所产生的测量结果也都不尽相同。现有
如下方法：
2.1股骨头位移变化
如图1，该方法[3]是比较图像处理后的髋关节正
位X 线片中的股骨头位移变化。比较对象是受
伤时健侧和患侧术后最近的一次正位X 片，用
螺钉直径的实际长度和X 片上测的长度比值进
行校正。将健侧和患侧的轮廓画出并进行图像
重叠。因此，股骨颈长度的短缩量就是股骨头
水平位移（距离1）和垂直位移（距离2）的矢量和。其次，他们还对图像测量短缩的观察者
自身信度进行了评估，发现可信度很高。由于该方法使用图像处理技术，测量上精确到毫米，故数据较为精细。同时，测量时直接可以测出缩短的外展瞬时力臂，这对于患者预后的运动功能有直观的判断。故其后，很多学者在探索股骨颈短缩时都是使用的这个方法[6-9, 17]。但该方法也有不足之处；首先，该方法对图像处理要求较高，导致既能精确读片又能熟悉图像处理的人少，观察者间信度很难评估，会导致一定偏差。其次，患者在平卧放松时[18]，股骨颈原位旋转角度为内旋
15°至外旋35°的可变范围，而数字模拟股骨颈短缩测量时，发现外旋15°时外展的瞬时力臂长度的测量误差达到5mm 以上。故当拍片时，在未知股骨颈的旋转角度的情况下，测量误差会增大。
2.2 xyz 轴测量法
如图2，该方法[16]是比较患侧髋关节术后的首次正位X 片和随访中患侧最近一次的X
线片的股骨头中心在xyz 上的位移变化。分以下几部
进行，一、确定股骨干的中心轴线。二、确定股骨头
中心。三、确定弥补腿部旋转的校正系数：与之前的
不同的是通过螺钉长度去计算出放大比例。四、确定
静止参考点：该参考点主要为股骨头中心偏移做参
考，取点在股骨干中心轴线与梨状窝的交点。五、计
算股骨头中心相对参考点的xy 方向的距离。因此每
次对比计算出的距离差值的矢量和（z ）就为股骨颈的短缩量。测量当中，由于X 线片上测得的螺钉长度由于各种原因（螺钉移动，腿的旋转角度过大，每次拍片射线源与病人的距离不等）是不全相同的，因此，当X 线片上测量的螺钉长度差超过2%，此次计算就不能被包括进来。该方法吸取之前方法的经验，对图像和数据各进行了一次校正，可以一定程度上增加测量数值的准确性，但同时它最大的弊端的就是测量步骤繁琐，每一次比较都要测量多个数据，造成一定的测量误差。
2.3双侧股骨颈中心线差
如图3，选用标准骨盆正位X 射线片[13]，一、选取健侧髋关节的旋转中心。二、通过健侧找到患侧的旋转中心。三、分别以这两个点做健侧股骨颈中心线d1和患侧股骨颈中心线d2，四、测量两者之间的距离之差，参考螺钉直径矫正长度进行调整，得到股骨颈短缩距离。该方法用图面测量软件进数据
测量来保证数据的精确性，同时对数
据重复测量三次取平均值减少了测量
误差，此外，该方法注重骨盆平片的
对称性，发现差异较大就用螺杆长度
进行校正。故与第二种方法相似，都
是进行了两次校正。同样的，该方法
需要做数条辅助线才能确定双侧的旋
转中心和股骨颈中心线，故增加的步
骤会给测量上带来了一定的偏倚。
2.4外露螺钉长度 刘智和夏希[10]设计出针对应用空心螺钉内固定后的测量，将术后首次髋关节正位片与随访中最近的一次X 线片对比，选择螺钉中钉杆尾端外露最长者作为测量标志（该法对于平行的固定方法，当使用强斜固定方法时，选择上方2枚外露较长者）。因此，颈短缩长度的实际值就为：螺钉钉杆外露长度测量值×空心螺钉钉帽实际厚度／螺钉钉帽厚度测量值。相比较以上三种方法，该方法测量过程更加简便，对图像处理软件要求不高可以减少因多次测量造成的偏倚。但本文对该方法选取螺钉突出最长距离是否能很好代表颈短缩尚存疑问，本文认为可以选取三枚螺钉外露的平均值（强斜固定方法选取上方2枚）。或者选取与股骨颈中心线相交角度最小的一枚螺钉的外露长度。
在这几个测量方法中，本文更倾向于使用外露螺钉长度的测量方法，
因为该法简单可行，
易于上手，很多骨科医生都能很好掌握，而且该方法也不失精确性，总的来说，以上各种方法在测量过程中都有减少误差的处理，但是拍摄角度，股骨颈原位旋转角度，和设计本身存在的缺陷都会影响短缩测量的精确性。
3 影响因素
本文将影响股骨颈术后短缩的原因可以大致分为病人自身因素和外在因素。
3.1自身因素
年龄与骨密度和颈短缩的发生密切相关，随着年龄的增长，骨密度不断下降。由于骨质疏松，股骨近端外侧骨皮质强度减弱，而他的强度又与空心钉的固定效果明显相关，因而会导致空心钉松动，骨块滑动。此外，骨质疏松本身会造成股骨颈的轴向抗压缩能力降低，导致骨折断端不断压缩，形成短缩。同时Alves[19]在比较三种内固定方式的实验中也支持了这点。且刘智等[11]在探索老年人股骨颈短缩的影响因素中发现年龄和骨密度值与短缩的发生有关。此外，有报道[11]发现老年女性与短缩发生密切相关。故性别也是一个重要的影响因素，女性相较于男性，骨皮质较薄，骨密度也较小，同时老年女性由于更年期过后，雌激素迅速下降，进一步导致骨质疏松。并且有相关文献[9, 20]报道BMI与体重增加也会增加骨折后短缩的风险。体重的增加，直接增加了骨折断端的轴向压力，所以导致短缩的产生。所以，术前和术后控制好BMI和体重以减少骨折以后的短缩十分重要。
3.2 外在因素
3.1.1骨折类型
Garden分型和Pauwels分型是现在临床上直观简便的一种分型。有文献报道[9, 11, 13]GardenⅢ、Ⅳ型和PauwelsⅢ型都是增加短缩量的危险因素。因为这类骨折属于移位骨折，常伴有部分粉碎性骨折，且后皮质破坏的概率也很大。首先，粉碎性骨折会增加术后骨质的吸收，愈合后更容易产生短缩，其次，当后皮质破坏后，尽管术中达到完全的解剖复位，但它也容易再移位，且轴向载荷的抵抗力也会降低，导致短缩。有文献[6]报道移位骨折伴后皮质破坏是增加短缩量的危险因素，同时也是股骨头缺血性坏死和再移位的危险因素。此外，Hyung等[17]发现股骨颈骨折的外翻嵌插越严重，术后股骨颈短缩也会更严重，从而导致更差的关节功能。所以说，骨折程度越重，术后的短缩也越严重。
3.2.2复位质量
Garden对线指数是评价复位质量较常用的一种方法，当术后评估为非解剖复位时，术后发生短缩几率大增[9, 11, 13]。当复位质量不理想时，骨折断端只有部分重合，骨折断端受力不均匀而导致塌陷的可能，进而导致短缩。
3.2.3手术方式
现有的文献大都研究的是空心钉治疗后股骨颈的短缩。Weil等[8]利用电脑导航技术使用空心钉治疗后，未发现颈短缩与性别、年龄、复位质量、颈干角、骨折类型有明显相关性，且与其他文献报道的短缩情况无明显差别，也支持了他们认为内固定方式是个影响短缩因素的假说。赵文博等[21]使用DHS螺旋刀片（DHS-blade）治疗患有骨质疏松的老年人的股骨颈骨折未发现短缩，且愈合率达到98.33%，该固定装置具有抗旋转能力以维持稳定性，再者，它能提供适度的压缩，促进愈合的同时也极大可能的避免了短缩。Filipov[22]运用空心钉双支撑点、双平面、大角度的“强斜”置钉方法（“F”形技术）治疗股骨颈骨折，在最大限度的减少颈短缩的同时并有较好的骨折愈合率和髋关节的功能恢复。同时在尸体的生物力学研究中提出该内固定方式在轴向抗压能力上优于三枚平行空心钉，提供更好的稳定性[23]。尽管有人提出锁定钢板可能阻止股骨颈短缩[2]，但是临床试验的结果并不满意[24, 25]。此外，术中用滑动加压系统对骨折断端加压，再用全螺纹松质骨螺钉维持长度能够得高的愈合率而无明显的短缩[16]。对于以上提出来的内固定方式，它们都是通过减少过度滑动加压的方式来减少短缩。提示我们内固定方式与颈短缩发生密切相关。
3.2.4负重时间
国内学者发现负重时间不是影响短缩的因素[13]，而国外学者在分析因素时却不把它纳入，因为国外学者认为在股骨颈骨折内固定后，术后立即就可以负重且预后良好。但对于短缩的影响从未提及，而从谨慎的角度去看，只要患者能够耐受，都可允许下地，且可适当负重，可有助于功能康复。
4股骨颈短缩的预防和治疗
影响股骨颈短缩的因素众多，许多学者都在探索内固定对于短缩预防的疗效。赵文博等[21]在对60例骨质疏松的老年人治疗时，先将患肢调整到130度颈干角和15度的前倾角，然后在DHS螺旋刀片置入于在正位片上的股骨距和侧位片上的股骨颈中心轴线，其中它的尖端放置在距离股骨头软骨下的5mm-10mm，随后再外加两到三枚锁定螺钉加强固定。发现没有短缩，且57个病人的髋关节Harris评分达到良好及以上。但患者都是在3个月以后才开始逐渐负重，且该文献未提及测量颈短缩的方法及纳入短缩的范围，所以对于此方法需进一步探究才能确定疗效。夏希等[26]提出闭合复位空心螺钉强斜低位内固定治疗老年股骨颈骨折，可以在一定程度上降低颈短缩率，有利于髋关节功能的恢复。将患者手法复位满意后，先置入3枚导针定位，在小转子底端下方1cm-2cm的股骨外侧皮质经股骨距强斜低位置入下方导针，置入下方导针时应尽可能加大置钉角度。然后于小转子水平（不高于小转子
顶端突起）经股骨距置入中间导针，最后于中间导针进针点上方1cm-2cm并平行该导针置入上方导针，后从上到下一次拧入适当长度的螺钉，各导针都需尽量贴近骨皮质。由于相比较颈短缩，骨折不愈合、股骨头坏死、内固定失败会对患者造成更大的损伤，也更容易引起临床的重视，故患者大多是因为后几种情况才去进行翻修手术。对于年轻的患者，手术方式的选择十分重要，Magu等[27]运用改良Pauwels股骨转子间截骨术治疗因股骨颈骨折内固定失败导致的骨折不愈合，虽然该术式并没有恢复股骨颈长度，但术后髋关节Harris评分良好，步态接近正常，同时对于颈干角的恢复也有一定的疗效。而当患者年龄过大，则可以选择髋关节置换。因此，相比较治疗颈短缩，选择合适的手术方式以预防和减少短缩显得更加重要。
5 展望
由于影响因素众多，短缩概率的预测十分困难，若今后能发现短缩的独立危险因素将大大提高对短缩的预测。此外，由于现有的股骨颈短缩的测量方法尚于起步阶段，各种方法也都有各自的优点和弊端。因此一种简便、直观、精确的测量方法对判断短缩也是至关重要的。现今发现颈短缩主要出现在平行螺钉内固定术后，故内固定方式的运用可能是今后减少股骨颈短缩的一个重要手段，但是还需要量的积累才能发现最适宜的内固定。临床医生应提高对颈短缩的关注，不能只满足促进骨折愈合和预防股骨头坏死，因颈短缩导致的髋关节功能的降低也不容忽视。随着内固定技术的不断发展和医务人员技术的提高，病人将不再担心股骨颈骨折术后的短缩。
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股骨颈骨折 各种年龄段均可能发生股骨颈骨折，但以50岁以上的老年人最为多见，女性多于男性。由于常在骨质疏松症的基础上发生，外伤暴力可以较轻。而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。股骨颈骨折的致残率和致死率均较高，已成为导致老年人生活质量下降或死亡的主要威胁之一。 症状体征 1. 症状老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。 2. 体征 (1) 畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。 (2) 疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。 (3) 肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。 (4) 功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩，在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 (5) 患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在髂-坐骨结节联线(Nelaton线)之上②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。 股骨颈骨折分类方法有多种，概括起来可分为3类：①根据骨折的解剖部位。②骨折线
的方向。③骨折移位程度。 ①按解剖部位分型：许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折，而基底型则属于关节囊外骨折。头下型是指位于股骨颈中部的骨折，基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的骨折。Klenerman、Garden等人认为在X线片上由于投照角度不同，很难区分头下型与经颈型。Klenerman、Marcuson及Banks均认为单纯的经颈型骨折极为罕见。由于经颈型骨折发生率很低，各型X线表现受投照角度影响很大，目前此类分型已很少应用。 ②按骨折线方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°；Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°；Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°。Pauwels认为，夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪式应力，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。该分型存在2个问题，第一，投照X线片时股骨颈与X线片必须平行，这在临床上难以做到。病人由于疼痛等原因，在摄X线片时骨盆常发生倾斜，而骨折线方向便会改变。同一股骨颈骨折，由于骨盆倾斜程度的不同，在X 线片上可以表现出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同结果。第二，Pauwels分型与股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死无明显对应关系。Boyd、George、Salvatore等人发现在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率为0，股骨头缺血坏死率为13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率为12%，股骨头缺血坏死率为33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率仅为8%，股骨头缺血坏死率为30%。由于Pauwels分型受X线投照影响较大，与骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系，目前较少应用。 ③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型(1961)。Ⅰ型不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插型骨折；Ⅱ型完全骨折，但无移位；Ⅲ型完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触；Ⅳ型完全骨折，完全移位。该型骨折X 线片上表现为骨折端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型在国际上已被广泛应用。Frandsen等人对100例股骨颈骨折分别请8位医生进行Garden 分型，结果发现，8位医生分型后的相互符合率只有22%。对于移位与否的争议占33%。由此可见，Garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系。Eliasson等人(1988)建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。 ④ AO分型：AO将股骨颈骨折归类为股骨近端骨折中的B型。
高要市新桥中心卫生院 术前小结及术前讨论记录 科室外科姓名邓四兰性别女年龄81岁床号09 住院号20047 病人简要病情：（主要病史、体征及重要辅助检查） 患者因跌倒致右肩关节肿痛、活动困难1天入院。查：神清，行动困难，生命体征平稳。胸部对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许干湿性啰音及痰鸣音。心腹部检查未见明显异常。右肩部远端及右肱骨近端青紫肿胀，皮肤无破损出血，可扪及骨折感及骨擦音，叩痛，右肩关节活动障碍，方肩畸形，右手各指末梢感觉血运可。尿常规检查未见明显异常，心电图示：右束支传导阻滞；胸片示：老年性慢性支气管炎，右肱骨外科颈粉碎性骨折、并右肩关节前脱位。 术前诊断：1、右肱骨外科颈粉碎性骨折2、右肩关节前脱位3、慢性支气管炎 手术指征：根据病史、体征及辅助检查，诊断明确，保守治疗不佳，卧床并发症多，如肺感染、褥疮等，术前检查未发现明显手术禁忌症，病人及家属要求手术。手术准备情况：完善相关各项检查，术前备皮、更衣，术前禁食，备血，清洁肠道等。 拟行手术名称：右肱骨切开复位内固定术麻醉方法：右臂丛麻 手术讨论情况讨论日期：2014年12月22日15：30时 参加讨论者的姓名及职称：廖振华医师外科主任，林培祥医师，梁世安医师陈浩医师黄定云医师等。 讨论意见： 陈浩医师等综合意见：根据病史、体征及辅助检查，诊断明确，保守治疗时间长，卧床并发症多，如肺感染、褥疮等，术前检查未发现明显手术禁忌症，病人及家属要求手术。 夏燕霞护长意见：病人术后要加强预防褥疮护理，定期翻身、擦浴，导尿后定期会阴抹洗，指导患者行患肢功能锻炼。 廖振华主任总结意见：根据以上各位医师等意见，术中注意严格执行无菌操作原则，避免重要神经、血管等副损伤，术后加强抗感染等对症、支持治疗，促进伤口愈合，术后加强右下肢功能锻炼，促进康复等。 记录者： 记录时间：年月日 （签字或盖章后生效，手写涂改作废）
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股骨颈骨折内固定术后的康复训练 股骨颈手术后应注意将患肢放于外展微屈髋位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢，预防肿胀。早期组织存在较为明显的炎性反应，且易移位，故以静力练习(关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳)为主。练习中应绝对避免髋内收动作(交叉腿等)。平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身。向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位。侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位。 一、术后0～1周 1、消退后立即开始活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习：5分钟/组，1组/小时。 2、股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日，应在不增加的前提下尽可能多做。 3、术后3天开始CPM练习，由医务人员指导完成，30分钟/次，2次/日，练习后即刻冰敷30分(角度在无或微痛情况下逐渐增大)。整个运动过程中保持髋稍外展位。 二、术后2～4周 1、继续前述练习并逐渐增加强度。 2、直腿抬高练习：10～20次/组，1～2组/日。
3、后抬腿练习：30次/组，4～6组连续，组间休息30秒， 1～2次/日。 4、俯卧位勾腿练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 5、抗阻伸膝练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 6、主动髋屈伸练习(在无或微痛及稳定的前提下)：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10～20次/组，1～2组/日。 三、术后5周～3个月 1、负重及平衡练习：必须经过X线检查，在愈合程度允许情况的前提下进行。随愈合的牢靠程度，负重由1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重 →4/5体重→100%体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。5分钟/次，2次/日。 2、坐位抱腿：必须在愈合程度允许的前提下进行。5～10分钟/次，1～2次/日。 3、有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20～30分钟/次，2次/日。 四、术后4～6个月
股骨颈骨折分类方法有多种，概括起来可分为3类：①根据骨折的解剖部位，②骨折线的方向，③骨折移位程度。 ①按解剖部位分型：许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型，经颈型和基底型，其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折，而基底型则属于关节囊外骨折，头下型是指位于股骨颈中部的骨折，基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的骨折，Klenerman，Garden等人认为在X线片上由于投照角度不同，很难区分头下型与经颈型，Klenerman，Marcuson及Banks均认为单纯的经颈型骨折极为罕见，由于经颈型骨折发生率很低，各型X线表现受投照角度影响很大，目前此类分型已很少应用。 ②按骨折线方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型(图2)：Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°;Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°;Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°，Pauwels认为，夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪式应力，骨折越不稳定，不愈合率随之增加，该分型存在2个问题，第一，投照X 线片时股骨颈与X线片必须平行，这在临床上难以做到，病人由于疼痛等原因，在摄X线片时骨盆常发生倾斜，而骨折线方向便会改变，同一股骨颈骨折，由于骨盆倾斜程度的不同，在X线片上可以表现出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同结果，第二，Pauwels 分型与股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死无明显对应关系，Boyd，George，Salvatore 等人发现在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率为0，股骨头缺血坏死率为13%，295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率为12%，股骨头缺血坏死率为33%，在92例Pauwels Ⅲ型的病人中，不愈合率仅为8%，股骨头缺血坏死率为30%，由于Pauwels分型受X 线投照影响较大，与骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系，目前较少应用。 ③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型(1961)(图3)，Ⅰ型不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但无移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移，外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触;Ⅳ型完全骨折，完全移位，该型骨折X 线片上表现为骨折端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常，Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加，Garden分型在国际上已被广泛应用，Frandsen等人对100例股骨颈骨折分别请8位医生进行Garden分型，结果发现，8位医生分型后的相互符合率只有22%，对于移位与否的争议占33%，由此可见，Garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系，Eliasson等人(1988)建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型(Garden Ⅰ，Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ，Ⅳ型)。 ④AO分型：AO将股骨颈骨折归类为股骨近端骨折中的B型。 B1型：头上型，轻度移位，①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻<15°，③无嵌插。 B2型：经颈型，①经颈部基底，②颈中部，内收，③颈中部，剪切。 B3型：头下型，移位，①中度移位，内收外旋，②中度移位，垂直外旋，③明显移位。
股骨颈骨折的术后护理 术后护理: (一)一般护理： （1）体位护理：患者取去枕仰卧位，下肢稍外展，穿丁字鞋防旋或两腿间置外展支架，避免屈曲，内旋动作。6～8 h后可低枕平卧，术后第二天可半靠坐起。 （2）生命体征护理：密切观测生命体征直至稳定，必要时ICU监护24～48 h，观察电子镇痛泵的使用效果，老年患者对失血敏感，手术耐受性差可及时给予少量、多次输血，及时给予高热量、高蛋白、高维生素，富含纤维素易消化食物。糖尿病患者术后有发生全身情况恶化的危险，要控制好糖的摄入量，监测血糖，将血糖控制在8.0 mmolL以下。 （3）引流管护理：妥善固定切口负压引流管，保持切口负压引流通畅，防止引流管脱落、扭曲，定时挤压引流管，每2 小时1次，每班观察负压引流液的颜色、性状和量并记录，保持引流口敷料清洁，如有渗出及时通知医生给予更换术区辅料，对于皮肤敏感的患者准备防过敏纸质胶布，防止皮肤破溃给患者带来的疼痛。引流液减少至〈50 ml/d可拔除引流管，并将引流管残端做细菌培养和药敏试验。 （4）患肢护理：密切注意伤口和肢端血循环情况，注意观察伤口有无渗血，敷料包扎松紧度，伤口周围皮肤张力，待患者麻醉药作用消退后及时评估患肢感觉和运动功能。 （5）疼痛的护理：做好患者术前、术后的心里护理，消除患者的焦虑恐惧心理加强心理护理疼痛是一种复杂的生理、心理反应，因此要建立良好的护患关系，尊重患者的人格主动询问，相信患者的主诉，并表示理解患者的痛苦，使患者感到护士在分担他们的痛苦，让
患者有信任感、依赖感、安全感，消除对疼痛的恐惧、焦虑。同时为患者创造良好的环境，舒适的卧位。保持病房安静整洁，有利于患者休息和睡眠，可减轻患者的心理负担。合理用药尽量早用止痛药，控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物，而不是等到疼痛难忍时再给药。预防性用药较疼痛剧烈时用药量小，镇痛效果好。分散注意力，如：与患者谈论一场精彩的体育比赛。也可听听音乐，音乐有刺激和分散注意力的作用，具备镇痛及松弛的能力，鼓励患者听一些舒缓优美的音乐，可“忽视”疼痛感觉，提高对疼痛的耐受力，从而忘记手术造成的疼痛。硬膜外镇痛泵给药止痛随着医疗科学技术的发展，硬膜外镇痛方法已广泛应用于临床，镇痛效果良好。但在使用硬膜外镇痛泵时还应注意观察病人有无恶心及尿潴留，注意监测血压、脉搏、面色。并注意观察呼吸的频率及深度，防止低血压及呼吸抑制的发生。 （6）心理护理：动态观察患者心理变化和情绪波动，尊重患者的个人生活习惯，保护患者隐私，对于经济条件较差的患者在术前要告知手术费用，使患者有充分的准备。心理护理贯穿护理过程中的每个环节、每项操作都要做好相应的告知工作，使患者没有疑虑，感到舒适放心，更好的配合医疗及护理工作，使患者早日康复。 （二）功能锻炼的指导： （1）麻醉清醒后鼓励并帮助患者作踝关节的被动和主动伸屈运动及股四头肌等长收缩锻炼，术后1周可进行膝关节功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩。在卧床期间逐步行抗阻外展等长肌力训练，直腿抬高及臂肌收缩功能锻炼，以加强外展肌及股四头肌肌力。（2）术后8周。1，股骨颈骨折术后康复指导患者在床上进行髋膝关节屈伸练习，髋关节内收外旋练习，注意屈髋角度逐渐增加，但应小于90度，保持术侧髋关节外展位。2，知
股骨颈骨折内固定术后 的康复训练 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
股骨颈骨折内固定术后的康复训练 股骨颈手术后应注意将患肢放于外展微屈髋位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢，预防肿胀。早期组织存在较为明显的炎性反应，且易移位，故以静力练习(关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳)为主。练习中应绝对避免髋内收动作(交叉腿等)。平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身。向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位。侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位。 一、术后0～1周 1、消退后立即开始活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习：5分钟/组，1组/小时。 2、股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日，应在不增加的前提下尽可能多做。 3、术后3天开始CPM练习，由医务人员指导完成，30分钟/次，2次/日，练习后即刻冰敷30分(角度在无或微痛情况下逐渐增大)。整个运动过程中保持髋稍外展位。 二、术后2～4周 1、继续前述练习并逐渐增加强度。 2、直腿抬高练习：10～20次/组，1～2组/日。 3、后抬腿练习：30次/组，4～6组连续，组间休息30秒， 1～2次/日。
4、俯卧位勾腿练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 5、抗阻伸膝练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 6、主动髋屈伸练习(在无或微痛及稳定的前提下)：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10～20次/组，1～2组/日。 三、术后5周～3个月 1、负重及平衡练习：必须经过X线检查，在愈合程度允许情况的前提下进行。随愈合的牢靠程度，负重由1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重→4/5体重→100%体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。5分钟/次，2次/日。 2、坐位抱腿：必须在愈合程度允许的前提下进行。5～10分钟/次，1～2次/日。 3、有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20～30分钟/次，2次/日。 四、术后4～6个月 多愈合，练习旨在强化肌力及关节稳定性，逐渐、全面地恢复日常生活各项活动。 1、静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于90°)，2分钟/次，间隔5秒，5～10组连续练习，2～3组/日。
股骨颈骨折内固定术后的康复训练 股骨颈手术后应注意将患肢放于外展微屈髋位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢，预防肿胀。早期组织存在较为明显的炎性反应，且骨折易移位，故以静力练习(关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳)为主。练习中应绝对避免髋内收动作(交叉腿等)。平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身。向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位。侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位。 一、术后0～1周 1、麻醉消退后立即开始活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习：5分钟/组，1组/小时。 2、股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日，应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。 3、术后3天开始CPM练习，由医务人员指导完成，30分钟/次，2次/日，练习后即刻冰敷30分(角度在无或微痛情况下逐渐增大)。整个运动过程中保持髋稍外展位。 二、术后2～4周 1、继续前述练习并逐渐增加强度。 2、直腿抬高练习：10～20次/组，1～2组/日。 3、后抬腿练习：30次/组，4～6组连续，组间休息30秒，1～2次/日。 4、俯卧位勾腿练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 5、抗阻伸膝练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 6、主动髋屈伸练习(在无或微痛及骨折稳定的前提下)：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10～20次/组，1～2组/日。 三、术后5周～3个月 1、负重及平衡练习：必须经过X线检查，在骨折愈合程度允许情况的前提下进行。随骨折愈合的牢靠程度，负重由1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重→4/5体重→100%体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。5分钟/次，2次/日。
股骨颈骨折的功能锻炼 股骨颈骨折的功能锻炼。此骨折在老年人中较常见。由于局部血供不佳，复位固定困难，骨折不易愈合。过去常因长期卧床而引起全身性合并症，重者危及生命。采用切开复位内固定术后，病员能早期开始床上锻炼，及时下地行动，并发症明显减少，骨折愈合率可达70％～80％。人工股骨头与全髋置换术的发展，排除了骨愈合的问题，可成功地预防严重并发症，缩短卧床期，使患者有一个有用而不痛的髋关节。虽也有人对为年老体弱者做此类手术治疗有不同看法，事实上老年人能很好地经受先进的麻醉、手术与康复治疗，并能在手术后获得较好的生活质量。 内固定术后康复疗法程序大致如下： (1)愈合期的康复治疗。手术后3～5天开始卧位做保健体操练习，每日1～2次，做趾与踝的主动练习，股四头肌和臀大肌的静力性收缩；第2周要开始在医护人员扶持下不使股骨旋转与内收，做髋与膝的主动屈伸运动，动作轻柔，幅度小，重复次数少，不引起明显疼痛；做
上肢支撑肌肉的抗阻练习，包括胸大肌、背阔肌、肱三头肌等。术后第2个月，做主动屈伸患肢的练习，可以坐在床沿使双小腿下垂，2周后可坐位做主动屈髋、伸膝练习。不宜在床上盘坐，以免髋关节外展、外旋。在床沿坐，双小腿踩踏脚凳上，练习用双臂撑起上身和双臂支撑并向后上方抬起臀部。 术后第3个月，可增加下列练习：①仰卧位，患肢伸直做主动下肢内收、外展运动，以及俯卧位，患肢伸直抬高做伸髋肌力练习；②坐位做抗阻股四头肌练习。必要时做恢复膝关节屈、伸活动范围的练习。年龄较轻，体质较强的患者可做双腋杖三点步行，患肢不负重。 (2)恢复期。骨折愈合后进入恢复期，此期要加强髋、膝、踝部的肌力练习，以恢复行动能力，加强下肢的稳定性。此期要恢复髋与膝的关节活动范围，让患肢逐步恢复负重。 第1个月增加下列练习：①髋关节各组肌群的主动与抗阻练习；②斜板站立练习和坐位与站位转换的练习。1周后增加髋关节屈伸的关节活动范围牵伸。扶杆双足站立做踝主动的屈、伸、内翻、外翻运动及下蹲起立。再1周后，增加扶杆站立做双下肢交替踏步运动。平行杆内步行和用双腋杖做四点步行。 第2个月，可练习用健侧上肢拄单拐步行，2周后可改由患侧上肢持
股骨颈骨折术后康复方案（手术切开复位） 1.早期：炎性反应期（0 —1周） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。 功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且骨骼断端的连 接尚较为脆弱。故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间 休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止。 髋关节外展中立位放置患肢：避免髋内收动作（交叉腿等）！平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身！向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位！侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位！ 不得过多行走！行走中扶双拐，患腿绝对不得受力负重！更不应以行走作为练习方法！ 术后患肢摆放于伸直位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢预防肿胀。 （1）麻醉消退后开始活动足趾及踝关节，如可能，即开始踝泵练习：通过小腿肌肉收缩与 舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分/组，1组/小时。此练习对于预防肿胀及深 静脉血栓，促进患肢血液循环具有重要意义，应认真练习。 （2）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（3）术后3天：开始CPM练习 CPM 2次/日，30分钟/次，练习后即刻冰敷30分钟（角度在无或微痛情况下逐渐增大）由医务人员指导完成。整个运动过程中保持髋关节外展中立位！ 活动度等关节有活动的练习后即刻冰敷20分左右，如平时（站立、行走后）有关节内明显 发热、发胀的感觉，可再冰敷3-5次/日。 2.初期：（2—4周） 目的：加强活动度及肌力练习。髋关节屈曲角度未达到90°前，绝对禁止正常姿势坐起！ 只能半坐起（即半躺半坐）！ （1 ）开始直抬腿肌力练习： 10—20次/组，1 —2组/日。 （2 ）开始主动关节屈伸练习（在无或微痛及骨折稳定的前提下）： 主动髋屈伸练习：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓 慢伸直。10—20次/组，1 —2组/日。见附录1 —图13。 （3）加大CPM练习角度： 如骨折愈合良好，力求在4周左右膝关节屈曲达120°,髋关节屈曲角度接近90°。 （4）开始下地扶拐行走：如无痛，患腿可部分负重（小于1/4体重），注意保护！不得摔倒！ 3.中期：（5周一3个月） 目的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。逐步尝试患腿负重改善步态。通过X 光检查确定是否可以开始负重！
股骨颈骨折内固定术后的康复训练股骨颈手术后应注意将患肢放于外展微屈髋位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢，预防 肿胀。早期组织存在较为明显的炎性反应，且易移位，故以静力练习(关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳)为主。练习中应绝对避免髋内收动作(交叉腿等)。平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身。向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位。侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位。 一、术后0～1周 1、消退后立即开始活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习：5分钟/组，1组/小时。 2、股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日，应在不增加的前提下尽可能多做。 3、术后3天开始CPM练习，由医务人员指导完成，30分钟/次，2次/日，练习后即刻冰敷30分(角度在无或微痛情况下逐渐增大)。整个运动过程中保持髋稍外展位。 二、术后2～4周 1、继续前述练习并逐渐增加强度。 2、直腿抬高练习：10～20次/组，1～2组/日。 3、后抬腿练习：30次/组，4～6组连续，组间休息30秒，1～2次/日。 4、俯卧位勾腿练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 5、抗阻伸膝练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 6、主动髋屈伸练习(在无或微痛及稳定的前提下)：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10～20次/组，1～2组/日。 三、术后5周～3个月 1、负重及平衡练习：必须经过X线检查，在愈合程度允许情况的前提下进行。随愈合的牢靠程度，负重由1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重→4/5体重→100%体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。5分钟/次，2次/日。 2、坐位抱腿：必须在愈合程度允许的前提下进行。5～10分钟/次，1～2次/日。 3、有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20～30分钟/次，2次/日。
股骨颈骨折亲历者谈股骨颈骨折 ——冷月芦乡每当我在网上看到那些询问“股骨颈骨折怎么办”的帖子，就不禁回想起自己经历过的那段日子。相同的境遇，相同的痛苦，拉近了我和这些提问者的距离。基于同病相怜的情感，我总是主动地解答这些问题，尽我所能地为患者缓解焦虑和痛苦。后来，当我发现五花八门的答复中，居然混杂着一些广告帖，某些广告商、药商为了一己之利，在回复中误导提问者，于是我就产生了一个愿望，把自己的经历写出来。我虽然不是医学院科班出身，更不是股骨颈骨折的权威，但是我有股骨颈骨折的切身经历，而且，我在养伤期间查阅过大量资料，对于一些关键问题还刨根问底、穷索其源，所以，如果下面这些文字能为伤友们提供一点有价值的参考，足以聊慰吾心了。 网上关于股骨颈骨折的介绍多如牛毛，但大多数难以摆脱专业色彩浓厚的框框，读起来佶屈聱牙，一头雾水，所以，我尽可能用通俗的语言来叙述。至于文中引用的数据，并非偏听偏信一家之言，而是通过反复比较后，才最终采信了可能性比较大的一种。文中不妥之处，敬请诸位方家斧正。 一、首先，普及一下什么是股骨颈，股骨颈在什么位置 我不否认有很多病友比我还清楚，但也不排除有一些病友对自己的伤情茫然无知，所以，有必要先做一点普及。
观看骨骼解剖图就会发现，人的大腿骨最上端，有一块短短的斜着伸向骨盆的骨头，它的一端死死地顶在骨盆上，另一端连着修长的腿骨。而顶在骨盆的这一端，形状恰似一只拳头，这就是股骨头，它是被包裹在股骨头囊腔中的。在股骨头下方，比股骨头细得多的这一截短骨，就是股骨颈，形状就像拳头下面的手腕。 当我们双足并拢站立时，从正面看，大腿最宽阔的部位（骨盆稍下），俗称“大粗窿”。当大粗窿着地，与地面发生猛烈撞击时，就会受到来自地面的作用力，根据杠杆原理，股骨颈会受到一个明显向内的力，而此时坚硬结实的骨盆也毫不示弱，给它一个相反的力，结果就导致细脆的股骨颈被双方的角力“格”断了。 一般情况下人们摔倒在地，是不容易摔断股骨颈的，尤其是年轻人，身体比较灵活，更不易摔到这个部位，所以我们更常见的是那些摔断了大腿骨、胫骨、腓骨、胳膊、手腕的伤号。但是，我写这些的目的，是为了表达这个意思：如果你不幸摔断了股骨颈，也不要自惭形秽，更不要理会旁人的嘲讽。通过上面的分析就明白了，当你摔倒的姿势非常凑巧，即大粗窿着地的时候，才容易摔断股骨颈。 肯定有读者不服气地说：你说的不对，我见过某某某就是一屁股“墩”在地上，把股骨颈给摔断了。对此我不否认，也不跟您抬杠，我只是提醒你，在上文中我并没有武断地说这是唯一的原因概莫能外。我见过一个小伙子在滑旱冰时摔了个前趴，也把股骨颈摔断了。如果伤员是一位老年人，随着体内钙质的不断流失，骨头的脆性越来越大，即使
空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】回顾性分析采用闭合或切开复位空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折32例病例资料。患肢功能优良率达90.63%，骨折愈合率达96.87%。认为其方法具有抗剪旋压力作用强、骨折愈合率高等优点。 【关键词】股骨颈骨折；螺钉；内固定 2003年4月～2007年2月收治股骨颈骨折32例，采用闭合或切开复位AO纯钛空心加压螺钉内固定治疗，疗效满意，现报告分析如下。 临床资料 1 一般资料 本组32例,男性21例,女性11例；年龄24～52岁。按骨折线部位分类：头颈型5例,经颈型18例,基底型9例;按Carden分类:Ⅱ型7例,Ⅲ型20例,Ⅳ型5例。受伤至就诊时间30分钟～44小时。 2 治疗方法 2.1 术前准备 （1）摄健侧髋关节正侧位片及内旋位片,测量计算前似角及颈干
角的角度,估计3枚导针的进针点及方向；（2）对受伤至就诊时间超过8～10小时的病例行股骨踝上骨牵引4～6天。 2.2 闭合复位内固定 患者躺于多功能骨科牵引床上,健侧髋膝屈曲90°固定以利摄片;对骨折端行手法复位后患肢固定于牵引架上,X线透视复位良好,消毒铺巾，取股骨大粗隆外侧向下直切口长约 5.0cm，显露外侧骨皮质,在相当于股骨颈下缘延长线与外侧骨皮质交点上方约0.5cm处,按颈干角与前倾角的方向,沿股距上缘钻入第1枚导针;在该针进针点上方约1.8～2.0cm偏前及偏后处，平行于股骨颈中轴线，钻入第2及第3枚导针,透视证实3枚导针位置方向良好,通过导针拧入3枚直径6.5mm的AO纯钛空心加压螺钉,透视证实螺钉位置方向良好,拔出导针,关闭切口。 2.3 切开复位内固定 消毒,下肢用无菌巾包扎,髋外侧切口周围用无菌巾缝于皮肤固定;取髋关节外侧切口入路,分离臂肌与阔筋膜张肌间隙进入显露,直视下使骨折端复位达解剖,透视证实复位良好达解剖,按上述闭合复位内固定法钻入导针拧入螺钉固定,置管引流,关闭切口。 2.4 术后处理 术后患肢保持外展中立位,穿“丁”字鞋,手术第2～3天开始患肢肌肉收缩锻炼,1个月后扶双拐不负重行走,然后根据骨折愈合情况决定负重时间。 3 结果
股骨颈骨折的手术原则 成人股骨颈骨折 分型 方法包括Garden分型、Pauwel分型等 ※各型还要分移位和非移位 Garden 分型 使用最为广泛，简单、易掌握。 I、II型是非移位骨折 III、IV型是移位骨折 Pauwels 分类法：根据Pauwels角用于判断骨折的稳定性 内固定适应症 70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内固定术（除外粉碎性骨折） 1.年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选 2.非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约10－30％会发生移位 3.老年股骨颈骨折：微创技术发展使减少创伤、保留关节的观念越发重要，愈合后的 股骨头优于任何关节手术 4.Manninger等认为通过早期的复位内固定可以把移位骨折（Garden III-IV型）的股 骨头坏死率从30％－40％降低到11％，相当于Garden I – II型 内固定的禁忌症 ?术前有明确的OA等关节本身病变 ?慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病 ?严重的骨质疏松 ?转移性肿瘤 内固定要点 ?手术时机：六小时内对移位股骨颈骨折复位内固定能明显减少股骨头塌陷的发生率?复位：关键步骤，影响最终疗效。 ?手法复位应一次成功，避免多次复位 闭合复位与切开复位 ?一般首选闭合复位 优点：复位成功率高；避免进一步损伤血供 缺点：囊内血肿压迫可能引起缺血 ?切开复位：只适用于闭合复位失败的年轻患者 优点：直视下明确复位；可清除囊内血肿 缺点：进一步损伤血供 ?是否要进行常规关节囊穿刺或切开尚无定论 内固定的选择 AO松质骨螺钉近年来最常使用 DHS（Dynamic Hip Screw）：适用于极不稳定的股骨颈骨折伴有后方粉碎骨折的、股骨距粉碎骨折等 手术技巧 尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。对于Garden I 、II型的主张原位固定 术后治疗 ?术后２４小时内活动，部分或完全负重 ?第6、12周门诊摄片以确诊骨折的愈合。无症状的也要在1、3、5年体检，排除骨
股骨颈骨折的健康教育 股骨颈骨折的术后护理和锻炼 1骨折后功能锻炼 无论是何种骨折，经过有效的治疗后，后期都需要进行功能锻炼早日恢复功能。早期阶段：骨折后1～2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消 除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。 中期阶段：即骨折2周以后，骨折处已有纤维连接，日趋稳定，应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵硬。 晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键 时期。促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能. 2骨颈骨折的注意事项 适当的补充饮食的营养。后期的心里也很重要，保持乐观的心态，是病情恢复的关键。还要注意加强护理。老人一般都有骨质疏松，这时发生骨折或骨裂，是非常不容易愈合的。所以强调保持平卧硬板床，尽量减少体位变动非常重要。 股骨颈骨折的具体注意事项： 首先，要保持患侧下肢中立位(股骨粗隆间骨折时为外展位)，避免髋关节内收，一定不能坐起，特别在前6周，要准备使用在医院用的卧式便器，学会躺着排大、小便。当排便时可以把健侧的肢体弯曲。每天可以用按摩乳按摩臀部、腰氐部容易压迫摩擦的部位，防止褥疮发生，如果已经发生褥疮要每天清洗换苭，尽快控制感染。 其次，要多与病人谈天，转移注意力，减少焦虑和痛苦。护理员每天要为病人进行肢体被动按摩，避免肌肉萎缩，导致以后难以行走，肢体被动按摩的另一个重要作用是促进局部血液循环，防止血栓形成。因为血栓形成后如果一旦脱落，会导致严重的并发症，如肺栓塞和下肢动脉栓塞，甚至危及生命。易发生在久卧病床以后起床的一瞬间，因此要特别警惕。在4至6周后可以酌情鼓励病人做局部的肌肉紧张性训练，保持肌力，
股骨颈骨折最佳内固定：多根螺钉或滑动髋螺钉？ 引言：在未来的40年内，髋部骨折在美国可能每年超过50W人，在加拿大超过8.8W人，髋部骨折一年死亡率达到30%，能引起暂时的有时甚至终生的生活自理障碍，影响患者生活质量。 方法：尽管众多争论集中于关节置换术和内固定术对于治疗股骨颈骨折的比较，内固定最佳方式被长期忽视。确定最佳的内固定技术可以减少己达历史最高位的翻修手术比率，这推动以下论点：反对对移位的股骨颈骨折病人的进行关节置换。 结果：直接与间接的对比都提示滑动螺钉相对于多根松质骨螺钉可能的好处在于减少翻修手术。从荟萃分析关节置换和内固定的间接比较，较小的样本量，方法学上的限制和直接比较评估来的无显著意义的数据，使这个问题仍然有很多争论。 结论：尽管关节置换术的理论越来越流行，之前的研究提示我们仍然应该确定更理想的内固定方式。以往的实验证实这个问题仍未解决，解决之道应寄希望于可供选择的髋关节固定物的大规模随机试验。 前言 每年髋部骨折在美国发生约28W例（每周超过5K例），加拿大约3.6W例（每周超过690例）。在2040年，超过65岁的老年人将从3480W增加到7720W。加拿大统计局的人口统计项目指出在2041年，每4个加拿大人就有一人大于65岁。在未来的40年内，髋部骨折在美国可能每年超过50W人，在加拿大超过8.8W 人。在2040年，预计在美国每年医疗保健费用将会达到98亿美元，在加拿大是6亿美元。 髋部骨折一年死亡率达到30%，能引起暂时的有时甚至终生的生活自理障碍，影响患者生活质量。而且，大约30%的髋部骨折外科治疗需要翻修术。翻修术常常与较高的发病率和死亡率相关联。由于髋部骨折导致引起减寿的残疾在全球所有原因引起的残疾中排名前十。 尽管众多争论集中于关节置换术和内固定术对于治疗股骨颈骨折的比较，内固定最佳方式被长期忽视。翻修手术反对对移位的股骨颈骨折病人的进行内固定，确定最佳的内固定技术可以减少己达历史最高位的翻修手术比率。 以往研究关于关节置换与内固定的比较公正吗 可以肯定的是，以前的试验包含了相对于内固定更有利于关节置换的系统偏差。通常概念是髋部骨折的内固定比关节置换在技术程序上更容易。内固定术在很大程度上被看成新手可以完成的手术，而关节置换术是高级医生做的手术。在以往的髋部骨折研究中，Devereaux等描述不同的专业偏差是一个重要问题。举个例子，在一个298例超过60岁老年人移位股骨颈骨折病人中，专业偏向更有利于关节置换术。在118例行松质骨螺钉的病人中，只有21%的患者由高级医生主刀。在全部病人中，69%的患者进行了关节置换治疗，这其中，42%的手术是
股骨颈骨折复位内固定术（三翼钉内固定术） 股骨颈骨折除老年人头下骨折，股骨颈粉碎骨折或Pauwel角＞80°者倾向于人工股骨头置换外，其余均应及早复位内固定。近年来内固定方法发展多有用螺纹钉、加压螺钉，滑动式鹅颈钉等内固定[图1]。但三翼钉内固定仍为基本手术，掌握后可举一反三，本文将作详细描述。 图1 股骨颈骨折分型与内固定 ⑴股骨颈骨折分型 ⑵螺纹针内固定 ⑶加压螺钉 ⑷滑动式鹅颈钉 [适应症] 1.中间型或内收型股骨颈骨折，有移位或有移位倾向者。 2.外展型股骨颈骨折，股骨头有旋转移位者。 [禁忌证] 1.股骨颈粉碎性骨折。 2.高龄、重要脏器有器质性病变，全身情况不佳者。 [术前准备] 1.股骨颈骨折多见于老年人，术前应全面检查各主要脏器的功能，特别是心血管疾病、肺气肿、糖尿病等，发现脏器疾病者，应给以妥善的治疗。 2.新鲜股骨颈骨折入院后，应即行胫骨结节牵引，以缓解疼痛和协助复位。
3.如无手术禁忌，应尽力在入院后1周内施行手术。术前在持续牵引下在床边摄股骨颈正、侧位X线片，观察骨折复位情况。 [麻醉] 手术时间可能因反复摄片而延长，如无禁忌，一般多选用连续硬膜外麻醉或腰麻。 [设备与器械] 1.骨科手术台如无骨科手术台，可用石膏手术台代替，用于骨折复位和维持对位。 2.移动式X线机最好有2台，用以摄股骨颈正、侧位X线片，监视手术过程。 3.手术室内应有洗片设备，能快速显影以缩短手术时间。 4.三翼钉根据测定股骨颈正位X线片上自软骨下的股骨头中心到大转子下 1.5cm的皮质骨的距离，选出几种不同长度的三翼钉，消毒备用。 5.消毒三翼钉导针3根，三翼钉钉入器和拔出器各一。 6.如有条件，在双管球电视X线机监视下手术最为理想。 [手术步骤] 1.体位仰卧位。 2.复位一般多采用闭合复位，方法有二： ⑴屈膝、屈髋90°，手持踝，另一前臂插入腘窝内，轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。然后向上牵引，并在持续牵引下外展、内旋，逐渐伸直伤肢[图2 ⑴ ⑵]。复位后，可将足跟放在掌心上观察，如复位完善，足无外旋倾向[图2 ⑶]，即可将伤足绑在足托板上（或由专人扶住），维持外展20°～30°、足内旋45°位，使骨折端稳定和股骨大转子、颈和头部在同一水平位[图2 ⑵]。然后，放
股骨颈骨折术后注意事项 本文将带您了解有关股骨颈骨折术后的卧床休息、饮食、引流管和伤口的注意事项，帮助您更好地恢复。 一、卧床休息 1、手术结束后，医护人员会协助您平躺在床上，并将手术侧的腿抬高。如果您是全髋关节置换手术病人，平卧时两腿分开，腿间放一枕头或是梯形枕，使手术侧的腿向外打开处于外展中立位，膝盖和脚尖保持向上。如果您是股骨颈骨折内固定手术的病人，则不需要刻意保持患肢外展中立位。 2、医护人员会每隔一段时间协助您翻身，避免局部皮肤长时间受压，产生压疮。注意：未经医生允许，请不要随意翻身侧卧，避免关节脱位或牵拉引流管。上肢和健侧的腿可以活动。
3、卧床期间，请家属协助您在床上解大、小便。大便时不建议使用常规便盆，以免引起髋关节屈曲，导致脱位。是否可用便盆，根据您的手术方式咨询医护人员。 4、术后如果您留有尿管，可以请家属每天早晚为您擦洗肛门及尿道口周围皮肤，预防尿路感染。注意：动作轻柔，避免尿管滑脱。 5、经医生允许后，您才可以在床上坐起和扶助行器下床活动。如果您是全髋关节置换手术病人，应尽可能避免一切能引起过度屈曲髋关节的动作，以免导致您的髋关节脱位。 二、合理饮食 待麻醉药效消退后，若您无恶心、呕吐等不适，经医护人员允许后可喝水。若无呛咳，可先尝试吃米汤、粥、鸡蛋羹等容易消化的食物，逐渐过渡到正常饮食。
恢复正常饮食后，多进食高蛋白、高热量、低脂肪的食物，如鸡蛋、瘦肉、鱼等。适当进食含钙较高的食物，如牛奶、豆类、海带、虾皮、紫菜等。多吃新鲜水果和蔬菜，适量多喝水。 三、引流管护理 1、引流管有什么用？ 术后通常会放置引流管，将伤口中积聚的血、液体排出体外，以避免伤口出现血肿或积血引起感染。 2、使用引流管需要注意些什么？ ●注意保持引流通畅，避免引流管打折、受压、扭曲和脱出。
舒适型护理对股骨颈骨折术后患者骨折愈合及并发症的影响 目的：探讨老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术后辅助舒适型护理对骨折愈合及并发症的影响。方法：选取本院骨外科收治的股骨颈骨折术后患者90例，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组均45例。对照组给予常规护理；观察组在对照组基础上依据骨折所导致具体情况给予相应舒适护理。采用Harris 功能表评价两组患者术后髋关节功能；分析两组术后临床疗效；比较两组患者并发症发生情况。结果：术后1、3个月和6个月，观察组患者的髋关节Harris功能评分均明显高于同时点的对照组（P＜0.01）。观察组优良率为91.11%，对照组为73.33%，比较差异有统计学意义（字2=3.905，P＜0.05）。观察组6例（13.33%）发生并发症，明显低于对照组的15例（33.33%），比较差异有统计学意义（字2=3.975，P＜0.05）。结论：相对于常规护理，老年股骨颈骨折全髋关节置换术后应用舒适型护理，更能促进关节恢复，减少并发症。 老年股骨颈骨折是临床骨科多发病，约占全部骨折发病患者中占3.58%[1]；伴随我国老龄化日趋，老年股骨颈骨折患者日渐增多。受到老年身体功能低下以及骨质脆性增高等情况的影响，骨折愈合难度较大，易产生股骨头坏死等；因此，如何提高股骨颈骨折全髋关节置换术后老年患者的骨折愈合，降低股骨头坏死的发生，促进关节恢复以及最大限度减少并发症，提高患者生活质量是当前临床不断研究和探索的重要难题[2]。近年发现，股骨颈骨折全髋关节术后选取适当的护理模式和措施对疾病的恢复和预后起到重要作用[3]。舒适护理从患者的心理、生理、社会及精神方面出发，使患者在疾病疗程中处于最舒适状态[4]。研究发现，舒适护理用于临床骨科治疗取得较大进展，能提高患者治疗耐受性，促进疾病康复，提高患者满意度[5]。本研究在常规骨科术后护理基础上加用舒适护理措施，观察其对患者骨折愈合以及术后并发症的影响，为舒适护理理论在临床应用方面提供有益借鉴。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2012年1月-2014年12月本院骨外科收治的患者90例，所有患者均为股骨颈骨折且行全髋关节置换术后者。依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组均45例，对照组采取骨科手术后常规护理，观察组则在此基础上加用舒适护理措施。观察组：男24例，女21例；年龄62～85岁，平均（74.2±8.5）岁；左侧26例，右侧19例；Garden Ⅲ型27例，Ⅳ型18例；对照组：男25例，女20例；年龄61～82岁，平均（73.1±8.1）岁；左侧23例，右侧22例；Garden Ⅲ型25例，Ⅳ型20例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）参照《实用骨科学》符合老年股骨颈骨折诊断标准者[6]；（2）Garden分型Ⅲ～Ⅳ型者；（3）年龄≥60岁；（4）一侧股骨颈骨折；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）伴有心、肝、肾及造血系统等严重疾病者；（2）手术禁忌证者；（3）依从性差者。