COPD急性加重：抗生素与糖皮质激素治疗方案选择
抗生素和全身糖皮质激素治疗是治疗重症COPD急性加重（AECOPD）的重要环节。来自美国科罗拉多大学Anschutz医学院的Kiser和Vandivier两位学者撰写了一篇综述，总结回顾了近期抗生素和激素治疗AECOPD的最新证据，并评估了不同类型抗生素和糖皮质激素剂量对患者预后的影响，文章发表在近期出版的Curr Opin Pulm Med杂志上。
现世界上6500万的人口患有中重度慢性阻塞性肺疾病（COPD），每年因此死亡的人数超过300万人。COPD引起的死亡率在不断增加，据世界卫生组织估计，到2030年，COPD 会成为第三大死亡病因。仅在美国，COPD患者人数就高达2400万，每年治疗的费用达到500亿美元。
AECOPD定义为一次表现为呼吸道症状加重，超过每日变异程度，需要更改治疗药物的急性发作。因AECOPD会引起肺功能的改变，并需要数周才能恢复到发作前状态，降低患者生活质量，最终加速肺功能的下降，AECOPD在COPD的众多不良事件中最为严重。
重症AECOPD表现为伴有需要住院治疗的呼吸衰竭合并低氧血症，每年美国因AECOPD 入院的患者达到71.5万人次，需要机械通气的AECOPD患者入院死亡率约为15%-30%。
因此，通过治疗干预来改善AECOPD患者的预后很有必要。除氧疗、短效支气管舒张剂外，全身糖皮质激素和抗生素治疗外也是住院治疗的COPD患者的重要的治疗药物。
本文会重点阐述抗生素类型和糖皮质激素剂量的选择，及其对患者临床转归的影响。
抗生素治疗
约80%的AECOPD事件是由包括细菌、病毒和真菌在内的微生物感染引起的，其中细菌感染引起的AECOPD比例超过半数。因此，抗菌治疗被推荐用于呼吸困难伴痰量增多或咳脓痰的患者。引起AECOPD的常见病原体包括肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原菌。
但是有特定危险因素的患者和多次严重急性加重的患者更多的是耐药菌感染，如铜绿假单胞菌和肠杆菌属。抗生素治疗能够有效减少细菌数量，降低发生肺炎的风险。此外，抗生素治疗还能通过清除气道细菌来减轻气道炎症从而缓解急性加重。抗生素的选择对治疗失败的影响因疾病的严重程度而异，其获益的程度随着AECOPD的严重程度的增加而增加。
与轻中度AECOPD患者相比，需要住院治疗的重症AECOPD患者（相对危险度RR=0.77）和需要入住ICU治疗的AECOPD患者（RR=0.19）似乎更能从早期的抗生素治疗中获益。最常用于治疗AECOPD的抗生素是大环内酯类、喹诺酮类和β-内酰胺类（如氨苄西林-克拉维酸或三代头孢）。
这些抗生素的主要区别为，除抗菌活性外，其对感染病原体的抗微生物活性，及其潜在的有益的多效性和免疫调节作用。大环内酯类抗生素除了具有抗菌活性外，还具有抗炎和免疫调
节作用。此外，大环内酯类抗生素还能通过改善组蛋白脱乙酰酶2（HDAC-2）的聚集来增强糖皮质激素的疗效，从而使得糖皮质激素发挥抑制COPD患者炎症基因表达的作用。
与大环内酯类药物相比，呼吸喹诺酮类药物抗菌谱更广，能够覆盖更多的耐药菌。β-内酰胺类抗生素，尤其是三代头孢，对大环内酯类肺炎球菌的抗菌活性更强，但却对非典型病原体无抗菌活性。
AECOPD治疗中抗生素的选择很复杂，需要考虑的因素众多。最起码得考虑到患者既往抗生素使用情况、患者的危险因素（如年龄、居住类型、合并症、气流受限的严重程度、急性加重的频率），AECOPD的严重程度，以及该地区的微生物分布情况。不同抗生素的临床疗效和微生物学效应有助于指导治疗。
近期有关重症AECOPD的大型观察性队列研究均着眼于比较大环内酯类喹诺酮类和头孢类药物的疗效。在一项纳入了19608例住院治疗的AECOPD患者的研究中，受试者随机接受大环内酯类或喹诺酮类药物治疗，研究发现，与喹诺酮类相比，大环内酯类治疗失败率更低（6.8% vs 8%），患者迟发机械通气比例和抗生素引起的腹泻比例更低。
最近的一项观察性研究评估了53900例受试者单用喹诺酮类治疗与大环内酯类单用或联用头孢类抗生素的疗效。研究发现，这些抗生素均不会影响患者的入院死亡率，但接受喹诺酮类药物治疗的患者的30天内的再入院率更高，接受大环内酯类药物治疗的患者的住院时间更短，费用更少，腹泻的比例更低，因梭状芽孢杆菌感染再次入院的比例更低。
现有的重症AECOPD相关研究尚不能确切指出大环内酯类、氟喹诺酮类，或B-内酰胺类抗生素治疗孰优孰劣。因此这三种抗生素在重症AECOPD患者中的应用合情合理。
抗生素经验性治疗的选择依然需要基于耐药类型和患者的临床特征。尽管尚无证据能够明确指出哪种抗生素是最优选择，不良反应最少、降低梭状芽胞杆菌感染风险和30天内再入院率，使得大环内酯类药物治疗成为了未长期受阿奇霉素治疗和无耐大环内酯类药物病原菌感染风险的AECOPD患者的治疗选择。
对于单用阿奇霉素治疗无效的AECOPD患者应采用抗肺炎球菌活性强的β-内酰胺类药物治疗。考虑到大量病原菌对氟喹诺酮类药物耐药，尽管氟喹诺酮类药物同样有效，也应该慎用此类药物。建议对β-内酰胺类药物过敏或大环内酯类或B-内酰胺类药物有耐药风险的患者采用氟喹诺酮类药物治疗。
许多COPD患者存在病原菌定植，从而导致慢性支气管感染，从这一点看，应用抗生素来预防AECOPD似乎可行。细菌定植的存在与气道炎症相关，且大环内酯类药物治疗能够有效减少中性粒细胞性支气管炎的发生。阿奇霉素250mg/天能够有效预防AECOPD，可使急性加重的发生率减少为0.4次/病人年。
阿奇霉素在预防需要抗生素和激素治疗的重症AECOPD方面，效果显著。此外，老年患者和GOLD指南中分级较低的患者更能从此治疗中获益，但吸烟会降低阿奇霉素治疗的疗效。阿奇霉素250mg/天使用时间过长的主要副作用为可逆性的耳毒性和QTc延长。考虑到其他种类的抗生素在AECOPD方面证据缺乏，阿奇霉素是能够达到治疗标准的治疗药物。
但是，阿奇霉素的应用仍存在不小争议。考虑到阿奇霉素的药代动力学，其在肺部的浓度较高，在组织中半衰期较长。有学者认为阿奇霉素（250mg，每周3次）能够有效预防急性加重，减少不良反应的发生风险。尽管理论上可行，每周3次阿奇霉素治疗有效的证据较少，并且这一方法与每日应用阿奇霉素的疗效差别也尚不清楚。
因此，每周3次可作为不能耐受每日疗法的COPD患者的替代治疗。此外，阿奇霉素预防疗法治疗12个月以后的疗效尚不清楚。患者起码得在治疗的第12个月的月末接受评估，从而明确治疗是否有效和是否出现耐大环内酯类细菌，从而确定长期的预防治疗是否能使患者获益。
全身糖皮质激素治疗
全身糖皮质激素是重症AECOPD治疗的关键。近期一项评估了9项研究（n=917）的meta 分析研究证实，与安慰剂相比，糖皮质激素治疗可使治疗失败率降低50%以上，并且为其中9例患者为了防止治疗失败而必须采用糖皮质激素治疗。
有研究发现，采用糖皮质激素治疗的住院患者留院时间更短，但糖皮质激素治疗并不能降低30天内的死亡率。糖皮质激素治疗也存在一定风险，每6例治疗患者中，就有1例会出现不良事件。
用于治疗AECOPD的糖皮质激素有泼尼松、泼尼松龙和甲基泼尼松龙。上述三种糖皮质激素是AECOPD相关研究的主流药物，并且与其他糖皮质激素相比（如氢化可的松），具有更少的盐皮质激素效应。多项临床研究评估了糖皮质激素在重症AECOPD中的疗效。
但是，由于各研究中糖皮质激素的剂量并不一致，因此，在治疗重症AECOPD时，最佳剂量的选择、给药途径和治疗时长等方面还存在较多争议。对能耐受口服给药的患者而言，口服给药与静脉给药的治疗失败率、复发率和死亡率相近。考虑到需要住院或ICU治疗的AECOPD患者病情较重，多数医生均会首先选择静脉给药，随后改为口服用药序贯治疗。
重症AECOPD患者的糖皮质激素初始用药剂量从泼尼松40mg/天到甲基泼尼松龙500mg/天（125mg每6小时）。一项针对入住ICU的AECOPD患者的研究证实，静脉给药的初始剂量基本一致，2/3的患者每天接受的甲级泼尼松龙剂量超过240mg。
大剂量的甲基泼尼松龙治疗需根据急性加重的严重程度、激素治疗合并症和死亡率来调整剂量。此类患者的糖皮质激素抵抗和临床疗效的下降需要引起我们的关注。
尽管糖皮质激素的剂量范围较广，2008年以后的研究仍然对大剂量治疗的必要性提出了质疑，大多数的临床研究结果之间差异并不大。一项纳入了12项研究共纳入了1172例AECOPD患者的meta分析发现，糖皮质激素初始剂量为泼尼松80mg/天或更高的等效剂量并不能使患者临床获益。
对多数需要通气支持的重症患者而言，甲基泼尼松龙初始剂量为0.5mg/kg，每6小时用药1次即足除了疗效终点外，AECOPD患者接受全身糖皮质激素治疗可能会出现严重的不良反应，这些不良反应与用药剂量和用药时间相关。主要的不良反应为高血糖症，其他可能的不良反应为骨骼肌无力或肌肉病变，对神经方面的影响（如焦虑、谵妄）、感染、高血压和
胃肠道出血。
糖皮质激素的作用机制使得其使AECOPD患者在最小的不良反应情况下得到最大获益成为一个难题。其抑制炎症基因和激活非靶向基因相脱离，使其用量增加时，临床获益不增加而不良反应却放大。
近期一项研究评估了大剂量糖皮质激素和低剂量糖皮质激素治疗重症AECOPD的疗效后，发现患者在接受超过240mg/天的甲基泼尼松龙的剂量治疗时，需要胰岛素治疗的高血糖症的发生率的增加与侵袭性真菌感染的发生率升高相关。
与之类似的是，一项开放标签、安慰剂对照、前瞻性的、针对需要通气支持的AECOPD患者的研究强调需要开始胰岛素治疗或需要调整胰岛素用量的高糖血症风险增加，同时该研究还对应用糖皮质激素是否利大于弊提出了质疑。
考虑到疗效和安全性，现有的研究认为，全身糖皮质激素用量在40-80mg/天能够使大多数重症AECOPD患者的病情得到控制。即使需要机械通气的患者，也并不推荐超过2mg/kg/天的用药剂量。
一项Meta分析评估了7天或更短疗程与超过7天疗程激素治疗的疗效，研究发现，二者的治疗失败率并无差别。评估了泼尼松40mg/天治疗5天和14天疗效的REDUCE研究证实，短疗程激素治疗的疗效并不逊于长疗程治疗。二者在死亡时间、再次急性加重或肺功能恢复方面并无差异。接受5天糖皮质激素治疗的患者住院天数更短。
这一结果清楚表明，AECOPD期间，超过5-7天的全身糖皮质激素治疗并不能使患者额外获益。
结论
综上，抗生素是痰量增多或咳脓痰的重症AECOPD的重要治疗药物，抗生素的应用可降低治疗失败率。大环内酯类，氟喹诺酮类和β-内酰胺类药物均为合理的用药方案，若需选择其他类型的抗生素，则必须参考患者的临床特征和当地的耐药情况。
大环内酯类可作为AECOPD的预防措施。与其他抗生素相比，大环内酯类药物治疗AECOPD能够降低合并症的发生率、再入院率和不良事件发生率，但这一结论仍需要更多的前瞻性研究来支持。
以改善患者的临床预后，即减少住院天数，减少通气时长以及降低无创通气失败率。
大剂量的糖皮质激素治疗重症AECOPD疗效并不优于低剂量糖皮质激素治疗。此外，更长的疗程的全身激素治疗并不能改善临床转归。
基于现有证据，全身应用糖皮质激素40-80mg/天（泼尼松等效剂量）治疗5-7天，可以使大多数的重症AECOPD患者的病情得到有效控制。
COPD急性加重期的处理 1．院外治疗 (1)当COPD 患者呼吸系统症状加重时，应用药物治疗是重要的临床工作； (2)急性加重的最主要原因是气管、支气管感染和空气污染，但是约1／3 的患者急性加重的原因难以发现； (3)吸入支气管扩张剂(特别是b2 受体激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱、应用糖皮质激素(优先使用口服制剂)可有效地治疗COPD 急性加重。 (4)有呼吸道感染征象的COPD 急性期患者，如痰量增多，出现脓痰，伴有发热等，抗生素治疗可获疗效。 (5) 控制性氧疗是COPD 急性加重期治疗的基本措施。 （6）急性加重期应用无创机械通气(NIPPV)可改善通气，降低住院需要。 2．院内治疗 (1)控制性氧疗：氧疗开始后，应在30 min 内作动脉血气分析，以保证适当的氧合水平，避免C02 潴留或酸中毒。 (2)支气管扩张剂：可选短效、吸人性b2 受体激动剂或抗胆碱药。也可两者合用，但对其疗效有争议。对茶碱治疗COPD 的作用仍有不同意见, 茶碱对肺容积有微小的改善作用，但也可以恶化气体交换和加重低氧血症。COPD 急性加重时，可加用口服或静脉应用甲基黄嘌呤，但需密切监测血清中茶碱浓度，以避免茶碱的副作用。 (3) 糖皮质激素： COPD 急性加重时，除支气管扩张剂外(加抗生素和氧疗)，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素，目前尚不清楚应该给予的正确剂量，大剂量会明显增加副作用。泼尼松每日30-40mg，持续应用10～14d,，较为安全而有效。长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。 (4)抗生素：仅在COPD 患者呼吸困难, 咳嗽加重, 痰量增加且呈脓性时，抗生素治疗才可见效。应根据当地肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的药物敏感性，选用抗生素。 (5)机械通气：对重症COPD 患者应用机械通气的主要目的是降低死亡率和减轻症状。机械通气支持包括NIPPV 和有创(常规)通气两种：
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD ）是导致死亡的主要疾病之一，居全球死亡原因的第四位，在未来的几十年内其发病率和死亡率将会进一步上升。为了促进社会、政府和患者对COPD 的关注，提高COPD 的诊治水平，降低COPD 的患病率和病死率，2001年美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（global initiative for chronic obstructive 慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用 —COPD 指南解读 周庆涛，贺 蓓 （北京大学第三医院呼吸科，北京 100191）[摘要] 慢性阻塞性肺疾病（COPD ）是导致死亡的主要疾病之一，急性加重是指该病自然病程中出现的以呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰加重为特征的急性事件，对患者危害大。气管-支气管感染是导致COPD 患者急性加重的最主要原因，合理使用抗菌药物可使患者获益。经验性抗菌药物使用可根据患者急性加重程度、是否存在影响转归的危险因素、是否存在铜绿假单胞菌感染的危险因素、以及本地区病原菌构成及细菌耐药情况进行选择，β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、头孢菌素、氟喹诺酮类药物临床疗效较好。对初始治疗方案反应欠佳时，应根据细菌培养及药敏试验结果调整抗菌药物。生物标记物C-反应蛋白和降钙素原有助于指导抗菌药物使用。 [关键词] 慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；抗菌药物；指南；合理用药 [中图分类号] R563；R978.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2011)02 – 0065 – 04 Use of antibacterial agents in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease —Interpretation of COPD guidelines ZHOU Qing-tao, HE Bei (Department of Respiratory Medicine, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China) [ABSTRACT] Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the major causes leading to chronic morbidity and mortality throughout the world. An acute exacerbation of COPD is defined as an event in the natural course of the disease characterized by an acute change in patient's baseline dyspnea, cough and/or sputum beyond day-to-day variability sufficient to warrant a change in the therapy. COPD exacerbation has serious negative impacts on the lung function and life quality of patients. The most common cause for exacerbation is the infection of tracheobronchial tree, patients can get benefit from rational use of antibacterial agents. Antibacterial agents can be empirically selected according to the severity of acute exacerbation, risk factors that affect turnover, risk factors for infection of P . aeruginosa , and the structure and resistance of pathogenic bacteria. Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations, cephalosporins and fluoroquinolones are the most appropriate antibacterial agents for acute exacerbation of COPD. If the result of initial treatment didn't work well, the treatment should be adjusted according to the results of bacterial culture and antibacterial susceptibility testing. C-reactive protein and procalcitonin may help guide the use of antibacterial agents in COPD exacerbation. [KEY WORDS] Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Antibacterial agents; Guideline; Rational drug use lung disease, GOLD ），并根据研究进展定期进行内容更新，对各国COPD 的防治工作发挥了积极地促进作用。以GOLD 等国外指南为基础，结合国内的研究结果，我国制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，并于2007年进行了修订。这些指南的制定对于增加人们对COPD 的关注、提高医务人员的诊治水平起到了很好的作用。 COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD ）是指COPD 自然病程中出现的急性事件，特征为呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰加重，超越了日常状况的变化，且提示需 贺蓓，主任医师。 E-mail ：puh3_hb@https://www.doczj.com/doc/652016609.html, 周庆涛，男，副主任医师。 E-mail ：qingtaozhou@https://www.doczj.com/doc/652016609.html, [通信作者][作者简介]?专家论坛?
COPD急性加重：抗生素与糖皮质激素治疗方案选择 抗生素和全身糖皮质激素治疗是治疗重症COPD急性加重（AECOPD）的重要环节。来自美国科罗拉多大学Anschutz医学院的Kiser和Vandivier两位学者撰写了一篇综述，总结回顾了近期抗生素和激素治疗AECOPD的最新证据，并评估了不同类型抗生素和糖皮质激素剂量对患者预后的影响，文章发表在近期出版的Curr Opin Pulm Med杂志上。 现世界上6500万的人口患有中重度慢性阻塞性肺疾病（COPD），每年因此死亡的人数超过300万人。COPD引起的死亡率在不断增加，据世界卫生组织估计，到2030年，COPD 会成为第三大死亡病因。仅在美国，COPD患者人数就高达2400万，每年治疗的费用达到500亿美元。 AECOPD定义为一次表现为呼吸道症状加重，超过每日变异程度，需要更改治疗药物的急性发作。因AECOPD会引起肺功能的改变，并需要数周才能恢复到发作前状态，降低患者生活质量，最终加速肺功能的下降，AECOPD在COPD的众多不良事件中最为严重。 重症AECOPD表现为伴有需要住院治疗的呼吸衰竭合并低氧血症，每年美国因AECOPD 入院的患者达到71.5万人次，需要机械通气的AECOPD患者入院死亡率约为15%-30%。 因此，通过治疗干预来改善AECOPD患者的预后很有必要。除氧疗、短效支气管舒张剂外，全身糖皮质激素和抗生素治疗外也是住院治疗的COPD患者的重要的治疗药物。 本文会重点阐述抗生素类型和糖皮质激素剂量的选择，及其对患者临床转归的影响。 抗生素治疗 约80%的AECOPD事件是由包括细菌、病毒和真菌在内的微生物感染引起的，其中细菌感染引起的AECOPD比例超过半数。因此，抗菌治疗被推荐用于呼吸困难伴痰量增多或咳脓痰的患者。引起AECOPD的常见病原体包括肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原菌。 但是有特定危险因素的患者和多次严重急性加重的患者更多的是耐药菌感染，如铜绿假单胞菌和肠杆菌属。抗生素治疗能够有效减少细菌数量，降低发生肺炎的风险。此外，抗生素治疗还能通过清除气道细菌来减轻气道炎症从而缓解急性加重。抗生素的选择对治疗失败的影响因疾病的严重程度而异，其获益的程度随着AECOPD的严重程度的增加而增加。 与轻中度AECOPD患者相比，需要住院治疗的重症AECOPD患者（相对危险度RR=0.77）和需要入住ICU治疗的AECOPD患者（RR=0.19）似乎更能从早期的抗生素治疗中获益。最常用于治疗AECOPD的抗生素是大环内酯类、喹诺酮类和β-内酰胺类（如氨苄西林-克拉维酸或三代头孢）。 这些抗生素的主要区别为，除抗菌活性外，其对感染病原体的抗微生物活性，及其潜在的有益的多效性和免疫调节作用。大环内酯类抗生素除了具有抗菌活性外，还具有抗炎和免疫调
慢性阻塞性肺病急性加重题库1-0-8
问题： [单选,A1型题]下列症状中，不属于COPD急性加重表现的是（） A.气促加重 B.痰量增加 C.痰变脓性 D.晕厥 E.发热 COPD急性加重表现包括气促加重、痰量增加、痰变脓性，并常伴有发热；上述症状持续2天以上，并排除引起其他具有类似临床表现的疾病。晕厥与COPD急性加重无关，故答案为D。【考点】：COPD急性加重的症状
问题： [单选,A1型题]以下疾病中，不需要与COPD急性加重鉴别的是（） A.哮喘急性发作 B.干性胸膜炎 C.急性肺栓塞 D.充血性心力衰竭 E.肺炎 哮喘急性发作、充血性心力衰竭、急性肺栓塞都存在程度不一的呼吸困难，必须与COPD急性加重时的气促加重相鉴别；而肺炎需要与COPD急性加重时的痰量增加、痰变脓性，以及有发热相鉴别；干性胸膜炎主要表现为与呼吸相关的胸痛，与COPD急性加重的临床表现无重叠，故答案为B。
问题： [单选,A1型题]COPD急性加重时，缓解气促最主要的治疗是（） A.止咳 B.祛痰 C.解痉平喘 D.体位引流 E.呼吸锻炼 COPD急性加重时最主要的治疗包括：使用支气管扩张药、抗生素和糖皮质激素，同时辅以止咳、祛痰、体位引流和呼吸锻炼，故答案应为C。 出处：森林舞会 https://https://www.doczj.com/doc/652016609.html,;
问题： [单选,A1型题]COPD急性加重期间需要使用的主要药物，除外的是（） A.抗生素 B.糖皮质激素 C.支气管扩张药 D.镇静药 E.止咳、祛痰药 COPD急性加重时最主要治疗包括：支气管扩张药、抗生素和糖皮质激素使用，同时辅以止咳、祛痰、体位引流和呼吸锻炼；而镇静药不是COPD急性加重期间需要使用的主要药物，故答案应为D。
慢性阻塞性肺病急性加重题库1-1-8
问题： [单选,A1型题]以下疾病中，不需要与COPD急性加重鉴别的是（） A.哮喘急性发作 B.干性胸膜炎 C.急性肺栓塞 D.充血性心力衰竭 E.肺炎 哮喘急性发作、充血性心力衰竭、急性肺栓塞都存在程度不一的呼吸困难，必须与COPD急性加重时的气促加重相鉴别；而肺炎需要与COPD急性加重时的痰量增加、痰变脓性，以及有发热相鉴别；干性胸膜炎主要表现为与呼吸相关的胸痛，与COPD急性加重的临床表现无重叠，故答案为B。
问题： [单选,A1型题]COPD急性加重时，缓解气促最主要的治疗是（） A.止咳 B.祛痰 C.解痉平喘 D.体位引流 E.呼吸锻炼 COPD急性加重时最主要的治疗包括：使用支气管扩张药、抗生素和糖皮质激素，同时辅以止咳、祛痰、体位引流和呼吸锻炼，故答案应为C。
问题： [单选,A1型题]COPD急性加重期间需要使用的主要药物，除外的是（） A.抗生素 B.糖皮质激素 C.支气管扩张药 D.镇静药 E.止咳、祛痰药 COPD急性加重时最主要治疗包括：支气管扩张药、抗生素和糖皮质激素使用，同时辅以止咳、祛痰、体位引流和呼吸锻炼；而镇静药不是COPD急性加重期间需要使用的主要药物，故答案应为D。(11选5 https://www.doczj.com/doc/652016609.html,)
问题： [单选,A1型题]以下是COPD急性加重可能出现的并发症，但除外的是（） A.呼吸衰竭 B.急性肺栓塞 C.右心衰竭 D.呼吸性酸中毒 E.上消化道出血 COPD急性加重导致通气功能进一步恶化，引起呼吸衰竭和呼吸性酸中毒；同时，严重低氧可使COPD低氧性肺动脉高压、肺源性心脏病进一步加重而引起右心功能衰竭：此外，COPD急性加重的感染、低氧血症易于产生应激性溃疡，而出现上消化道出血。急性肺栓塞主要与下肢深静脉血栓相关，而与COPD急性加重无直接相关，故答案应为B。