比较骨科下肢手术后不同镇痛方法的应用
摘要】目的分析不同的镇痛方法在骨科下肢手术后的应用情况。方法选择我院
骨科中进行过下肢手术的90例患者随机分为A、B、C三组，每组30人。对A组
的患者进行静脉自控镇痛；对B组患者进行硬模外单次小剂量的吗啡注射；对C
组患者进行静脉自控镇痛与单次小剂量的吗啡注射结合的方式来对患者进行镇痛。并对这三组患者在手术后的不良反应、镇静评分以及镇痛效果进行观察。结果在
手术后C组的VAS评分明显高于A、B两组，且C组的药剂量以及PCA按压次数
均比A组少，B组的镇静效果明显比A、C两组的镇静效果低，其术后的恶心症
状的发生率也明显比A、C两组的高。结论对下肢骨科手术后使用静脉自控镇痛
与单次小剂量的吗啡注射结合的方式来对患者进行镇痛具有较好的临床效果，且
它的不良反应相对较少。
【关键词】骨科下肢手术镇痛方法静脉自控吗啡注射
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0149-02
静脉自控镇痛（即PCIA），该镇痛方式具有效果可靠、起效快的特点，因此
在骨科手术后的镇痛治疗过程中，该方式的应用范围较为广泛，不过，这种方法
的针对性相对较差，对全身的负面影响相对较大，且治疗的效果要比硬膜外自控
镇痛(即PCEA)低。本研究将对PCIA与硬膜外的单次小剂量吗啡注射联合、硬膜外的单次小剂量吗啡注射与PCEA联合这两种方式在治疗骨科下肢手术后的不良反
应以及镇痛效果进行分析，现简述如下。
1 一般资料与方法
1.1一般资料
选择我院骨科中进行过下肢手术的90例患者随机分为A、B、C三组，每组
30人。这些患者进行了胫腓骨骨折复位手术、股骨骨折复位手术以及股骨头置换术，ASA主要为1到2级，他们的年龄在32—62岁之间，在手术的过程中，务必要将那些需要使用辅助药物的患者排除在外。在这三组患者中，对A组的患者进
行静脉自控镇痛；对B组患者进行硬模外单次小剂量的吗啡注射；对C组患者进
行静脉自控镇痛与单次小剂量的吗啡注射结合的方式来对患者进行镇痛。
1.2方法
（1）所有患者的手术均是在腰麻一硬膜外联合麻醉的情况下完成的，它的穿刺间隙主要是L3—4或L2—3。在治疗的过程中，还必须在患者的蛛网膜下注射
15毫克的布比卡因（其质量分数为0.75%），此外，还必须根据手术的实际需要
对患者的硬外膜注射左旋布比卡因（0.5%）。
（2）在A组患者完成手术后，就必须立即对其进行PCIA处理，在此过程中
所用到的药品主要有5毫克托烷司琼、100毫克氟比洛芬酯、0.4毫克芬太尼以及
1毫克芬太尼。
（3）对于B组的患者，在手术结束前的40分钟内，就必须对其进行硬膜外
的吗啡单次注射。
（4）在C组患者的手术结束前的40分钟内对其进行硬膜外的吗啡单次注射，并在手术结束时，对患者进行PCIA处理。
1.3 统计学方法
利用SPSS12.00统计软件进行数据处理，对于本研究中计量指标的标准差利
用（x-±s)来对其进行表示，并利用方差来对本研究的各种数据进行分析，对于组
骨科围手术期镇痛治疗现状 骨科术后疼痛直接影响患者术后早期康复，有效的镇痛促使术后早期功能锻炼和下床活动，减少长期卧床带来的并发症。目前，通对骨科患者围手术期进行相应的镇痛方法处理，包括理疗、药物治疗等，可减轻患者疼痛，加速康复，并缩短住院时间。 Abstract：Orthopaedic postoperative pain directly affect patients with early postoperative rehabilitation，effective analgesia make bed early postoperative function exercise and activity，reduce the complications of long-term bed.Nowadays，treating patients during orthopaedic perioperative with corresponding analgesia methods（e.g. Physical therapy，drug therapy）can relieve patients’ p ain，accelerate rehabilitation and shorten the length of time. Key words：Intraoperative period ；Analgesia；Department of orthopaedics 疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤，目前已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的“第五生命体征”[1]。骨科患者手术后随着麻醉作用的消失，手术切口开始疼痛，24 h内最为强烈，一般持续3～4 d，少数持续6～12 d[2]。而骨科创伤及手术带来的疼痛会产生一系列生理、病理和心理等变化，如关节僵硬、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症。因此，邱贵兴等[3]提出骨科围手术期镇痛五要素：疼痛宣教、合理评估、多模式镇痛、个体化镇痛、超前镇痛。本文就骨科围手术期镇痛治疗现状作一综述。 1 疼痛非药物治疗 局部冷疗法如冰敷是最常用的物理治疗方法之一，通过减慢局部血循环和降低血管的通透性，从而达到止血、止痛等目的。其他如经皮神经电刺激疗法、物理疗法、心理疗法及中医的针灸推拿等也能在一定程度上缓解疼痛[4]。另外，加强患者及家属的疼痛教育，改变对疼痛认识的误区和传统观念，让那些害怕药物成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑，鼓励患者及家属主动参与疼痛管理，正确对待疼痛。在疼痛的管理中，患者的及时自我报告是非常重要的[3]。 2 疼痛常见药物治疗 2.1对乙酰氨基酚又名扑热息痛，已被人们所熟知一个多世纪，但是其镇痛作用的确切机制仍存在争议。它主要通过阻断中枢神经系统合成前列腺素，同时又最小限度影响外周前列腺素合成而发挥止痛作用。虽然没有抗炎作用，但它能抗热止痛。剂量为10～15 mg/kg，口服4～6 h 1次。对于成人，每4～6 h口服最大剂量可达500～1000 mg（根据效力），成人总量不宜>4 g/d[5]。 2.2塞来昔布又名西乐葆，是口服选择性COX-2抑制药，抑制COX-2的作
骨科围手术期镇痛进展 作者：王锋,翁文杰作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏南京210008 关键词：骨科,阵痛 骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。 1 疼痛机制 各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。因此，要达到镇痛目的，可通过以下三种方式：a)减少周围致敏;b)阻滞伤害感受传入;c)降低中枢兴奋性。 2 围手术期镇痛常用药物 2.1 非甾体类抗炎药(non steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要通过抑制环氧化物酶(cyclooxygenase，COX)，减少花生四烯酸向前列腺素转化，从而减少周围致敏而达到镇痛作用。COX有COX1和COX2两种同工酶，传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等同时抑制COX1和COX2，而COX1主要分布在胃肠道，故易引起消化道副反应;目前选择性COX2抑制剂效果较好，副反应少，已成为临床医生的常用选择。Beck等[1]发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经表明NSAIDs 会引起骨折延迟愈合。Hofmann等发现运用COX2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制[2]。 2.2 局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小，是用于镇痛的最佳局麻药。动物实验证明在伤害性感受传入前予以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反应及背角神经元致敏。马平等[3]将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组，实验组术前用0.375%的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。研究认为[4]运用导管技术持续地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛，而将局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反应。Vendittoli等[5]将42个全膝关节置换术的病人分成两组，发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低，且恶心等副反应少。对关节镜手术的患者，局部麻醉给药能提供优秀的手术环境并延长术后镇痛，而且避免了许多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的副反应[6]。 2.3 阿片类药物阿片类药物有镇痛效果好、作用时间长的优点，常用的主要有吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中吗啡虽然是最古老的镇痛药，但由于其价格低廉，且剂量与时间效应成正相关关系，仍是临床医生的常用选择。口服阿片类药物对中到重度疼痛也有效果，曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少，用于控制骨科术后中到重度疼痛是不错的选择[7]。新型阿片类药物舒芬太尼的镇痛效果是吗啡的1 000倍，能迅速进入脑髓和其他组织，且在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除，它的镇痛强度为芬太尼的7～10倍，非常适用于围手术期镇痛。
吉林大学第一医院胸外科 围手术期镇痛规范化方案 入院 对疼痛进行正确宣教 术前 0.9%NS+非甾体类抗炎药 术前冲击 术中 肋间阻滞镇痛；留置PCIA 术后返回监护室 术后1~3天 进行疼痛评估 （数字等级评定量表+ 语言等级评定量表） NS+非甾体类抗炎药 + NS250+曲马多300mg 缓慢静点 NS+非甾体类抗炎药 曲马多100mg im. + NS+非甾体类抗炎药 + NS500+曲马多500mg 缓慢静点 + Or 肌注鸦片类药物 （视觉模拟评分+数字等级评定+语言等级评定+Wong Baker 面部表情量表） 术后2h 、8h 、12h 、24h 、48h 、72h 进行疼痛评分
轻度疼痛1~3分中度疼痛4~6分重度疼痛7~10分 轻度疼痛中重度疼痛 修订依据： 1.Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 2.Five key components of a successful ERPs.Surgery. 2011;149:830-40. 3.What is the Role of NSAIDs in Pre-emptive Analgesia?Drugs. 2003;63(24):2709-23 4.European Association of Urology( 2012) 5.中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009） 6.研究探索NSAIDs类药物术后镇痛疗效：氟比洛芬酯显著减轻普外科ERAS患者术后疼痛.护理研究. 2013; 27(11): 3765-3766 7.中国术后疼痛处理专家共识（2014） 8.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 9.胸外科手术患者疼痛处理对策.杨志广,林星宇,邵国光等.中国老年学杂志，2014,8,,(34):4206-4207
骨科围手术期多模式镇痛治疗的进展 杨朝晖1，熊剑2 1三峡大学人民医院、湖北省宜昌市第一人民医院骨科（443002）；2三峡大学医学院（湖北宜昌443002） 目前，骨科围手术期镇痛的方法比较多，如阿片类、非甾体类药物，硬膜外麻醉，局部麻醉，外周神经阻滞等，但是其使用及效果各有局限性。对于骨科患者来说，术后早期的功能锻炼是极其必要的，但是术后疼痛极大地阻碍了患者功能锻炼及康复。国内外许多专家主张将术后疼痛作为与血压、心率、呼吸、体温等同起来的“第五生命体征”，应予及时正确的处理。良好的术后镇痛在骨科围手术期中起着关键的作用。围手术期的镇痛治疗可以减少术后并发症，减轻患者痛苦，并且让患者及早进行功能锻炼，这一点对于骨科患者的康复尤为重要。目前的镇痛方法有很多，而多模式镇痛已经得到公认。本文就多模式镇痛治疗在骨科围手术期中的应用进行综述。 1多模式镇痛的原理 围手术期的疼痛是几个痛觉机制共同作用的结果，包括手术伤口的刺激、损伤引起的炎症刺激、周围躯体和内脏的痛觉刺激、神经末梢和中枢神经元疼痛的刺激等，因此，术后疼痛的治疗应该结合不同的手术方式，针对不同的疼痛机制，以达到提高患者疼痛阈值和减少药物的不良反应为目的［1］。 多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛的作用相加或者协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。 2多模式镇痛在骨科围手术期中的应用 2．1四肢骨折手术翁文杰等［2］研究表明，骨科围手术期中应用多模式镇痛能明显有效地控制术后疼痛，减少阿片类药物的使用量，且具有操作简单、不良反应少等优点。翁文杰［3］将470例手术患者以严重疼痛、重度疼痛、中度疼痛及轻度疼痛的标准划分为A、B、C、D4组，各组在围手术期使用不同的镇痛方式，在术后不同时间段(2、24、48h及4、8、12d)采用视觉模拟评分法评估患者疼痛程度，结果发现评分普遍低，从而得出结论:围手术期采用个体化多模式镇痛能够有效地减轻术后疼痛，有利于患者功能的康复。也有学者［4］认为，曲马多和他喷他多盐酸盐的联合应用，与单纯使用阿片受体激动剂相比，对呼吸抑制的风险系数更小，依赖性更小。REUBEN等［5］的研究显示，术前使用塞来昔布能明显减少术后阿片类药物的使用，术后患者疼痛也明显减轻，术前和术后使用塞来昔布对于手术后出血的发生率没有影响。有研究［6］报道肩关节镜下肩袖修补术围手术期中，使用多模式联合的肩膀注射镇痛比静脉患者自控镇痛能获得更好的镇痛效果。 2．2髋关节置换术曾有学者［7］提出一种思路:用影像学来评价全髋关节置换术后的疼痛。他们认为，在术后，在病理学无法通过常规的方法进行检测和区别的时候，MRI能够对髋关节假体周围组织的病理变化提供有效的影像依据，而临床医生则能根据影像所反映的病理变化来诊断髋关节疼痛的程度和制定相应的治疗方案。 已经有学者［8－9］证明:全髋置换术后，外周神经阻滞与硬膜外镇痛相比，能够提供相同的镇痛效果，而且低血压及尿潴留的发生率较低，但外周神经阻滞需要较高的专业水平，执行起来受到专业和技术的限制。有学者［10］通过进行术后连续股神经阻滞，发现髋关节置换术后进行连续股神经阻滞是一种可以接受的镇痛选择，它可以避免恶心呕吐等一些口服药的并发症，但是不同的穿刺部位(股骨与后路腰丛)对髋关节置换术后的镇痛效果有没有影响还需要进一步研究证实。JOPPICH等［11］通过40例全髋关节置换手术患者的观察研究，发现静脉注射吗啡和羟考酮的结合能够提供较好的镇痛效果，然而，作为一个探索性的试验研究，还需要更多的病例。 也有学者［12］认为，在接受全髋关节置换的患者中，关节止痛注射液的“鸡尾酒”式镇痛方法可能会降低术后全身阿片类药物的使用，并提供更好的疼痛控制和早期康复。李军等［13］认为，在全髋置换术中通过联合使用不同作用机制的镇痛药物和方法，能在不同层面上阻断疼痛的传导路径及其神经递质，得到良好的临床镇痛效果。 2．3全膝关节置换手术PAGNOTTO等［14］的研究证明，使用股骨和坐骨神经阻滞的多模式联合疼痛管理技术可以大大减轻全膝关节置换术后患者的疼痛与并发症。同时有学者［15］提出，全膝关节置换术后连续5d的远红外线热疗法可以降低患者的痛苦，并减少患者的不适感。MEFTAH等［16］将90例单侧全膝置换术患者随机分成两组，分别进行关节周围注射与患者自控硬膜外镇痛和股神经阻滞的多模式镇痛，两组镇痛效果相似，作者认为关节周围注射在全膝关节置换术后镇痛发挥了重要的作用。龙成等［17］通过对60例全膝置换术患者的围手术期的临床观察认为，塞来昔布联合“鸡尾酒”的多模式镇痛方法效果确切。 全膝置换手术是否成功取决于手术技术及术后功能锻炼，而术后功能锻炼则取决于围手术期的镇痛效果。在过去的10年中，对于全膝置换术患者的镇痛方法主要包括:24h 和48h的静脉患者自控镇痛、股神经阻滞、连续硬膜外麻醉镇痛，但是，所有这些技术都有不足之处:疼痛控制不理想及其不良反应。而目前一部分学者［18］强调膝关节周围注射镇痛。他们认为能提供更好的疼痛控制，降低整体麻醉消耗，减少住院时间，同时最大限度地减少并发症，改善功能锻炼。但是他们使用的关节注射液的配液却不相同［18－20］:方案1，罗哌卡因300mg、甲基强的松龙40mg、吗啡5mg、肾上腺素(1?1000)0．5mL，加入生理盐水至100mL;方案2，酮咯酸30mg、吗啡5mg、肾上腺素0．3mg、罗哌卡因150mg，加入生理盐水至100mL;方案3，罗哌卡因375mg、氟比洛芬酯50 mg、吗啡5mg、肾上腺素5mg、地塞米松5mg，加入生理盐水至100mL;方案4，罗哌卡因20mL(10g/L)、复方倍他米松 · 323 · 广东医学2013年1月第34卷第2期Guangdong Medical Journal Jan．2013，Vol．34，No．2
骨科围手术期镇痛进展 骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。 1 疼痛机制 各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。因此，要达到镇痛目的，可通过以下三种方式：a)减少周围致敏；b)阻滞伤害感受传入；c)降低中枢兴奋性。 2 围手术期镇痛常用药物 2.1 非甾体类抗炎药(non steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要通过抑制环氧化物酶(cyclooxygenase，COX)，减少花生四烯酸向前列腺素转化，从而减少周围致敏而达到镇痛作用。COX有COX1和COX2两种同工酶，传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等同时抑制COX1和COX2，而COX1主要分
布在胃肠道，故易引起消化道副反应；目前选择性COX2抑制剂效果较好，副反应少，已成为临床医生的常用选择。Beck等［1］发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经表明NSAIDs会引起骨折延迟愈合。Hofmann等发现运用COX2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制［2］。 2.2 局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小，是用于镇痛的最佳局麻药。动物实验证明在伤害性感受传入前予以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反应及背角神经元致敏。马平等［3］将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组，实验组术前用0.375％的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。研究认为［4］运用导管技术持续地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛，而将局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反应。Vendittoli等［5］将42个全膝关节置换术的病人分成两组，发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低，且恶心等副反应少。对关节镜手术的患者，局部麻醉给
重庆三峡中心医院骨二科镇痛方案 镇痛方案适应症— 1、标准疼痛控制方案—年龄超过18岁，AS AⅠ~Ⅲ级，无磺胺药物过敏史、溃疡史、慢性 疼痛病史，术前2周未曾服用阿片类药物或NSAIDs的患者进入该方案。 2、个体化疼痛控制方案—未能进入方案的患者，如儿童、高龄、多种慢性病患者等根据疼 痛评分给予个体化疼痛控制方案。 标准疼痛镇痛方案 术前（原则：超前镇痛）： 心理疏导、健康宣教； 塞来昔布胶囊（西乐葆）200mg 口服bid 或者术前1天内塞来昔布胶囊400mg 口服；术中：术区周围注射“鸡尾酒”（膝关节置换术） 鸡尾酒配方：0.25%布比卡因400mg 注射部位： 吗啡5mg 膝关节后侧、内侧、关节囊内外侧 复方倍他米松7.5mg 副韧带起止点、伸肌装置、 生理盐水50ml 髌韧带脂肪和皮下组织 术后（原则：多模式联合镇痛、个体化镇痛）：按疼痛评分给予方案 塞来昔布胶囊200mg 口服bid 3-6天；不用镇痛泵； 方案一、（不使用镇痛泵）帕瑞昔布钠针剂（特耐）40mg bid （术后即使用首剂），必要时临时加一种弱阿片类（可待因、曲马多、强痛定）止痛，如曲马多10mg 肌注，连续3天；改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般1-2周），必要时合用一种弱阿片类止痛, 如曲马多10mg 口服qd； 方案二、（使用镇痛泵）静脉PCA泵2-3天；帕瑞昔布钠针剂40mg bid（术后即使用首剂），连续3天；后改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般1-2周），必要时合用一种弱阿片类止痛，如曲马多10mg口服qd； 方案一、（不使用镇痛泵）—帕瑞昔布钠针剂40mg bid （术后即使用首剂），连续3天，必要时临时加用强阿片类（吗啡、芬太尼、哌替啶）止痛剂，如哌替啶75mg 肌注；后改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般2-4周），必要时合用一种弱阿片类止痛剂，如曲马多10mg 口服qd； 方案二、（使用镇痛泵）静脉自控镇痛泵（PCIA泵）48小时；帕瑞昔布钠针剂40mg bid连续3天（术后即使用首剂）；必要时临时加用强阿片类（吗啡、芬太尼、哌替啶）止痛剂，如哌替啶75mg 肌注；后改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般2-4周），必要时合用一种弱阿片类止痛剂，如曲马多10mg 口服qd； 其他止痛方式 1、物理治疗，如术后患部冰敷，每半小时10分钟，连续6-8小时； 2、其他辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。