骨科围手术期镇痛进展
作者：王锋,翁文杰作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏南京210008
关键词：骨科,阵痛
骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。
1 疼痛机制
各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。因此，要达到镇痛目的，可通过以下三种方式：a)减少周围致敏;b)阻滞伤害感受传入;c)降低中枢兴奋性。
2 围手术期镇痛常用药物
2.1 非甾体类抗炎药(non steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要通过抑制环氧化物酶(cyclooxygenase，COX)，减少花生四烯酸向前列腺素转化，从而减少周围致敏而达到镇痛作用。COX有COX1和COX2两种同工酶，传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等同时抑制COX1和COX2，而COX1主要分布在胃肠道，故易引起消化道副反应;目前选择性COX2抑制剂效果较好，副反应少，已成为临床医生的常用选择。Beck等[1]发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经表明NSAIDs 会引起骨折延迟愈合。Hofmann等发现运用COX2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制[2]。
2.2 局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小，是用于镇痛的最佳局麻药。动物实验证明在伤害性感受传入前予以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反应及背角神经元致敏。马平等[3]将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组，实验组术前用0.375%的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。研究认为[4]运用导管技术持续地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛，而将局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反应。Vendittoli等[5]将42个全膝关节置换术的病人分成两组，发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低，且恶心等副反应少。对关节镜手术的患者，局部麻醉给药能提供优秀的手术环境并延长术后镇痛，而且避免了许多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的副反应[6]。
2.3 阿片类药物阿片类药物有镇痛效果好、作用时间长的优点，常用的主要有吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中吗啡虽然是最古老的镇痛药，但由于其价格低廉，且剂量与时间效应成正相关关系，仍是临床医生的常用选择。口服阿片类药物对中到重度疼痛也有效果，曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少，用于控制骨科术后中到重度疼痛是不错的选择[7]。新型阿片类药物舒芬太尼的镇痛效果是吗啡的1 000倍，能迅速进入脑髓和其他组织，且在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除，它的镇痛强度为芬太尼的7～10倍，非常适用于围手术期镇痛。
2.4 甾体类药物皮质激素虽然在临床上运用广泛，但由于副作用较大，尤其是肾上腺抑制、骨坏死、伤口不愈合等，其用于围手术期镇痛的可行性需要进一步的认可。医学文献证明，短时间、小剂量地运用糖皮质激素能安全有效地缓解术后疼痛，而在多元化镇痛中使用糖皮质激素能使阿片类药物及其副反应降到最低，从而促进患者术后康复[8]。但是最佳的给药方式、剂量和时间尚有待进一步确定。
2.5 N甲基门冬氨酸(N methyld aspartate，NMDA)受体阻滞剂伤害性刺激使兴奋性氨基酸释放，作用于NMDA受体，导致神经元兴奋性持久性增高并产生可塑性变化。氯胺酮能阻断与NMDA受体相关的离子通道，抑制伤害性刺激在中枢的短暂积累，从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大，一般不单独用于围手术期镇痛，可与吗啡类或局麻药联合应用，增强镇痛效果并可减少各自的副反应。
3 围手术期镇痛常用方法
围手术期镇痛方法有口服、皮肤和黏膜粘剂、皮下注射、肌肉注射、静脉和椎管内用药等。骨科术后疼痛往往较剧烈，尽早并有效的镇痛能促进患者术后功能恢复。目前较常用的方法有局部神经阻滞、关节注射、硬膜外镇痛、病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)等。
3.1 局部神经阻滞常用于髋关节、膝关节手术后，在电刺激器的作用下，准确找到神经鞘膜，注入药物以达到神经分布区域阻滞的作用。使用的药物一般为局麻药，也可联合使用阿片类药物。Williams等[9]对前交叉韧带重建术后的病人实行股神经阻滞，发现术后4 d内，股神经阻滞能可靠地将疼痛强度控制在中到重度疼痛阈值以下。Snow Yeo等研究发现单侧全膝关节置换术后的病人运用持续股神经阻滞者比对照组吗啡需求量低，且恶心等副反应少[2]。Dorr等将全膝关节置换术后的病人分成两组，分别进行股神经阻滞和硬膜外神经阻滞，在术后36 h内持续股神经阻滞的病人比硬膜外神经阻滞者镇痛效果好，但是功能恢复较慢[2]。目前，神经阻滞已逐渐成为膝关节手术镇痛的主要选择。
3.2 关节注射关节注射主要用于膝关节，优点在于有明确的镇痛效果且全身副反应少。Marshall等发现全膝关节置换术后的病人进行关节周围注射的患者组比对照组术后吗啡需求量可降低大约30%[2]。洪正华等[10]将膝关节内骨折术后的病人分成两组，对照组予硬膜外置管镇痛，实验组予关节内置管镇痛，结果发现两组镇痛效果相似，但实验组恶心、呕吐、尿潴留等副反应的发生率明显低于对照组。关节注射最常使用的药物是吗啡，它镇痛时间长，关节内注射后可维持8～12 h。对于行关节镜的患者，目前主张将阿片类药物直接注射到滑膜和半月板外侧1/3处，有固定局部组织阿片受体的作用。其他药物有NSAIDs 及局麻药等，NSAIDs溶剂在局部组织容易产生耐受性，而局麻药作用时间较短，故常和吗啡等联合使用。
3.3 硬膜外镇痛在硬膜外给予适当剂量的阿片类药物，使之影响脊髓背侧胶质中的受体，有效的阻滞了疼痛的传导，又能保留本体感觉和运动功能。硬膜外镇痛阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性成正相关，维持时间取决于药物的亲水成分。吗啡脂溶性低，硬膜外给药后镇痛作用强，持续时间长，用药量小，是单次硬膜外注射的最佳药物。与其他镇痛方式相比，持续硬膜外镇痛比全麻能更好地提高术后肺功能，减少心血管系统并发症发生率，并能减少下肢深静脉血栓的形成。比肌肉或静脉注射镇痛效果更好，能使患者术后康复更快，住院时间更短。Foss NB等人[11]研究认为髋关节骨折术后患者持续硬膜外阻滞镇痛效果佳，对肢体主动活动影响小，有利于肢体功能康复。但对于儿童来说，阿片类药物和持续硬膜外阻滞本身的副反应限制了它的应用，因而并不被推荐[12]。
3.4 PCA PCA是近年来围手术期镇痛的主要进展，即病人感觉疼痛时按压启动键，通过微处理器控制的微量镇痛泵，向体内注入设定剂量的镇痛药物以消除疼痛。主要包括静脉PCA(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)和硬膜外PCA(patient controlled epidural analgesia，PCEA)。静脉PCA方法简便，起效快，适用范围广，但是用药量大，对全身影响也大。而硬膜外PCA用药量小，镇痛
效果可靠，全身影响小，但是作用范围局限，硬膜外穿刺困难或禁忌的病人不能使用。Weinbroum[13]对恶性骨肿瘤术后患者分别进行PCEA和PCIA镇痛，发现用罗哌卡因+芬太尼进行硬膜外PCA比静脉用吗啡PCA能更好地缓解疼痛，且患者主观感觉更好。Sveticic等[14]对吗啡和氯胺酮混合物用于术后PCA 的安全性进行了研究，证明了这种给药是安全的，患者疼痛评分低且满意度高。
【参考文献】
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骨科围手术期镇痛治疗现状 骨科术后疼痛直接影响患者术后早期康复，有效的镇痛促使术后早期功能锻炼和下床活动，减少长期卧床带来的并发症。目前，通对骨科患者围手术期进行相应的镇痛方法处理，包括理疗、药物治疗等，可减轻患者疼痛，加速康复，并缩短住院时间。 Abstract：Orthopaedic postoperative pain directly affect patients with early postoperative rehabilitation，effective analgesia make bed early postoperative function exercise and activity，reduce the complications of long-term bed.Nowadays，treating patients during orthopaedic perioperative with corresponding analgesia methods（e.g. Physical therapy，drug therapy）can relieve patients’ p ain，accelerate rehabilitation and shorten the length of time. Key words：Intraoperative period ；Analgesia；Department of orthopaedics 疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤，目前已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的“第五生命体征”[1]。骨科患者手术后随着麻醉作用的消失，手术切口开始疼痛，24 h内最为强烈，一般持续3～4 d，少数持续6～12 d[2]。而骨科创伤及手术带来的疼痛会产生一系列生理、病理和心理等变化，如关节僵硬、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症。因此，邱贵兴等[3]提出骨科围手术期镇痛五要素：疼痛宣教、合理评估、多模式镇痛、个体化镇痛、超前镇痛。本文就骨科围手术期镇痛治疗现状作一综述。 1 疼痛非药物治疗 局部冷疗法如冰敷是最常用的物理治疗方法之一，通过减慢局部血循环和降低血管的通透性，从而达到止血、止痛等目的。其他如经皮神经电刺激疗法、物理疗法、心理疗法及中医的针灸推拿等也能在一定程度上缓解疼痛[4]。另外，加强患者及家属的疼痛教育，改变对疼痛认识的误区和传统观念，让那些害怕药物成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑，鼓励患者及家属主动参与疼痛管理，正确对待疼痛。在疼痛的管理中，患者的及时自我报告是非常重要的[3]。 2 疼痛常见药物治疗 2.1对乙酰氨基酚又名扑热息痛，已被人们所熟知一个多世纪，但是其镇痛作用的确切机制仍存在争议。它主要通过阻断中枢神经系统合成前列腺素，同时又最小限度影响外周前列腺素合成而发挥止痛作用。虽然没有抗炎作用，但它能抗热止痛。剂量为10～15 mg/kg，口服4～6 h 1次。对于成人，每4～6 h口服最大剂量可达500～1000 mg（根据效力），成人总量不宜>4 g/d[5]。 2.2塞来昔布又名西乐葆，是口服选择性COX-2抑制药，抑制COX-2的作
围手术期处理（一） 潍坊医学院附属医院高佃军 一、围手术期概述 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗后，直至基本康复。包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前 5~7 天至术后 7~12 天。 （一）手术的分类 1. 择期性手术：即手术的迟早并不影响手术的效果，如肺部结核球切除和无合并症的疝修补等。 2. 限期性手术：如已服腆准备的甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术、或各种恶性肿瘤的根治术等。 3. 急症手术：如内脏的破裂出血、绞窄性肠梗阻或继发性急性腹膜炎等，病情危急，需在尽可能短的时间内做好必要的、重点的术前准备，进行手术抢救。 二、术前准备 （一）生理准备 1. 适应性锻炼：训练在病床上解大小便术前2 周应停止吸烟。 2. 输血和补液：凡存在水、电解质和酸碱平衡失调，术前应予纠正，并随时注意营养的调整，若估计术中失血较多，术前应配好血型并进行交叉实验，准备一定数量的血液成分。 3. 预防感染 预防性应用抗生素： （ 1 ）肠道手术。 （ 2 ）操作时间长、创伤大的手术。 （ 3 ）开放性创伤的清创手术。 （ 4 ）癌肿手术。 （ 5 ）涉及大血管的手术。
（ 6 ）需要植入人工制品的手术。 （ 7 ）器官移植手术。 4. 胃肠道准备 （ 1 ）术前 12 小时禁止进食，术前 4 小时开始禁止饮水，以防呕吐、甚至误吸。 （ 2 ）涉及胃肠道手术，术前 1 ～ 2 日开始进流质饮食。 （ 3 ）一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠。 （ 4 ）对结肠、直肠手术，应行清洁灌肠，并于术前 2 ～ 3 天开始口服肠道灭菌药物，减少术后感染的机会。 5. 营养热量：提供充分的热量、蛋白质和维生素，利于组织修复和抵御感染。 6. 其他 （ 1 ）精神紧张或睡眠不好的病人，于术前夜给镇静剂。 （ 2 ）手术前如发现病人有与疾病无关的体温升高，或女性月经来潮等情况，应推迟手术。 （ 3 ）病人进手术室前，均需排空膀胱，估计手术时间长或者施行的是盆腔手术应留置导尿管。 （ 4 ）术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。 （二）特殊准备 1. 营养不良 （ 1 ）如果血浆白蛋白测定值在 30 ～ 35g/L ，可补充富含蛋白质饮食予以纠正。 （ 2 ）如果低于 30g/L ，则需通过输入人体白蛋白制剂才能在较短时间内纠正。 2. 脑血管病 （ 1 ）围手术期绝大部分脑血管病都发生在术后多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞、动脉硬化所致。 （ 2 ）危险因素包括高龄、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。 （ 3 ）近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟 2 周。
骨科围手术期镇痛进展 作者：王锋,翁文杰作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏南京210008 关键词：骨科,阵痛 骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。 1 疼痛机制 各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。因此，要达到镇痛目的，可通过以下三种方式：a)减少周围致敏;b)阻滞伤害感受传入;c)降低中枢兴奋性。 2 围手术期镇痛常用药物 2.1 非甾体类抗炎药(non steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要通过抑制环氧化物酶(cyclooxygenase，COX)，减少花生四烯酸向前列腺素转化，从而减少周围致敏而达到镇痛作用。COX有COX1和COX2两种同工酶，传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等同时抑制COX1和COX2，而COX1主要分布在胃肠道，故易引起消化道副反应;目前选择性COX2抑制剂效果较好，副反应少，已成为临床医生的常用选择。Beck等[1]发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经表明NSAIDs 会引起骨折延迟愈合。Hofmann等发现运用COX2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制[2]。 2.2 局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小，是用于镇痛的最佳局麻药。动物实验证明在伤害性感受传入前予以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反应及背角神经元致敏。马平等[3]将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组，实验组术前用0.375%的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。研究认为[4]运用导管技术持续地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛，而将局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反应。Vendittoli等[5]将42个全膝关节置换术的病人分成两组，发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低，且恶心等副反应少。对关节镜手术的患者，局部麻醉给药能提供优秀的手术环境并延长术后镇痛，而且避免了许多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的副反应[6]。 2.3 阿片类药物阿片类药物有镇痛效果好、作用时间长的优点，常用的主要有吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中吗啡虽然是最古老的镇痛药，但由于其价格低廉，且剂量与时间效应成正相关关系，仍是临床医生的常用选择。口服阿片类药物对中到重度疼痛也有效果，曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少，用于控制骨科术后中到重度疼痛是不错的选择[7]。新型阿片类药物舒芬太尼的镇痛效果是吗啡的1 000倍，能迅速进入脑髓和其他组织，且在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除，它的镇痛强度为芬太尼的7～10倍，非常适用于围手术期镇痛。
吉林大学第一医院胸外科 围手术期镇痛规范化方案 入院 对疼痛进行正确宣教 术前 0.9%NS+非甾体类抗炎药 术前冲击 术中 肋间阻滞镇痛；留置PCIA 术后返回监护室 术后1~3天 进行疼痛评估 （数字等级评定量表+ 语言等级评定量表） NS+非甾体类抗炎药 + NS250+曲马多300mg 缓慢静点 NS+非甾体类抗炎药 曲马多100mg im. + NS+非甾体类抗炎药 + NS500+曲马多500mg 缓慢静点 + Or 肌注鸦片类药物 （视觉模拟评分+数字等级评定+语言等级评定+Wong Baker 面部表情量表） 术后2h 、8h 、12h 、24h 、48h 、72h 进行疼痛评分
轻度疼痛1~3分中度疼痛4~6分重度疼痛7~10分 轻度疼痛中重度疼痛 修订依据： 1.Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 2.Five key components of a successful ERPs.Surgery. 2011;149:830-40. 3.What is the Role of NSAIDs in Pre-emptive Analgesia?Drugs. 2003;63(24):2709-23 4.European Association of Urology( 2012) 5.中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009） 6.研究探索NSAIDs类药物术后镇痛疗效：氟比洛芬酯显著减轻普外科ERAS患者术后疼痛.护理研究. 2013; 27(11): 3765-3766 7.中国术后疼痛处理专家共识（2014） 8.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 9.胸外科手术患者疼痛处理对策.杨志广,林星宇,邵国光等.中国老年学杂志，2014,8,,(34):4206-4207
骨科围手术期一般护理常规 一、护理评估 1、术前评估： ①心理状况：评估病人对疾病的认知程度，有无紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、肢体活动、饮食、排泄、睡眠情况等。 ③专科评估：如：患肢（指）肿胀、感觉及末梢血运情况、阳性体征、疼痛情况等。 ④营养状况：有无贫血、消瘦、低蛋白血症等。 ⑤了解有无合并症：有无高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎等。 ⑥安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 2、术后评估： ①手术情况：手术方式、术中情况、麻醉情况等。 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及带入液体（血）、镇痛泵等。 ③专科评估：如：患肢（指）肿胀、感觉及末梢血运情况等。 ④重点评估：切口敷料情况、引流管情况、疼痛情况等。 ⑤营养状况：进（禁）食情况，有无恶心、呕吐等。 ⑥用药情况：药物名称、药物作用及不良反应等。 ⑦特殊检查结果：如病理及各种特殊检查结果等。 ⑧心理情况：有无焦虑、是否知晓病情等。 ⑨自理能力评估。 ⑩安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 二、术前护理： 1、心理护理： ①应建立良好的护患关系，鼓励病人说出对心理感受，给予心理支持。 ②向患者介绍治疗概况和手术成功的病例，帮助患者增强信心和安全感，保持心情舒畅。 ③告知术前术后注意点，帮助患者以良好的心态接受手术。
2、术前健康指导：指导患者戒烟酒、练习深呼吸、有效咳嗽、床上 排便等。 3、饮食指导：一般成人术前12小时开始禁食，4小时开始禁饮。 4、常规检查：协助医师完善患者必要的化验和检查，并知晓阳性 检查结果。 5、常规准备： ①手术前一日完成备皮、备血、术前访视、沐浴等。 ②手术当日晨排空大小便，更换衣服，去除身上的饰物。 ③医护人员根据需要留置胃管、尿管等。 ④测生命体征、核查手术部位、做好身份识别。生命体征如有异常 及时告知医生并记录。 ⑤注射术前针剂，待入手术室。 6、用药情况：药物名称、药物作用及不良反应等。 7、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。 三、术后护理： 1、体位：根据麻醉和手术部位安置合适体位。 2、病情观察： ①术后密切观察生命体征，记录按麻醉护理及病情变化要求。 ②密切观察切口情况，保持敷料清洁、干燥等。 ③做好各种管道的护理：及时标识、妥善固定、保持通畅，每日观察 记录引流液的颜色、性质和量，必要时根据医嘱冲洗。 ④严密观察和预防各种术后并发症：出现异常及时汇报医生并积极处 理、及时记录。 ⑤使用镇痛泵者应严密观察其效果，认真听取病人主诉。 3、用药情况：药物名称、药物作用及不良反应等。 4、饮食：应根据医嘱指导患者合理饮食。 5、活动、休息及功能锻炼： ①应根据疾病的不同制定个性化的功能锻炼指导方案。 ②做好基础护理和专科护理，督促和协助患者有效咳嗽、翻身、床上 大小便等。 6、心理护理：术后继续给予病人及其家属心理上的支持
骨科围手术期多模式镇痛治疗的进展 杨朝晖1，熊剑2 1三峡大学人民医院、湖北省宜昌市第一人民医院骨科（443002）；2三峡大学医学院（湖北宜昌443002） 目前，骨科围手术期镇痛的方法比较多，如阿片类、非甾体类药物，硬膜外麻醉，局部麻醉，外周神经阻滞等，但是其使用及效果各有局限性。对于骨科患者来说，术后早期的功能锻炼是极其必要的，但是术后疼痛极大地阻碍了患者功能锻炼及康复。国内外许多专家主张将术后疼痛作为与血压、心率、呼吸、体温等同起来的“第五生命体征”，应予及时正确的处理。良好的术后镇痛在骨科围手术期中起着关键的作用。围手术期的镇痛治疗可以减少术后并发症，减轻患者痛苦，并且让患者及早进行功能锻炼，这一点对于骨科患者的康复尤为重要。目前的镇痛方法有很多，而多模式镇痛已经得到公认。本文就多模式镇痛治疗在骨科围手术期中的应用进行综述。 1多模式镇痛的原理 围手术期的疼痛是几个痛觉机制共同作用的结果，包括手术伤口的刺激、损伤引起的炎症刺激、周围躯体和内脏的痛觉刺激、神经末梢和中枢神经元疼痛的刺激等，因此，术后疼痛的治疗应该结合不同的手术方式，针对不同的疼痛机制，以达到提高患者疼痛阈值和减少药物的不良反应为目的［1］。 多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛的作用相加或者协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。 2多模式镇痛在骨科围手术期中的应用 2．1四肢骨折手术翁文杰等［2］研究表明，骨科围手术期中应用多模式镇痛能明显有效地控制术后疼痛，减少阿片类药物的使用量，且具有操作简单、不良反应少等优点。翁文杰［3］将470例手术患者以严重疼痛、重度疼痛、中度疼痛及轻度疼痛的标准划分为A、B、C、D4组，各组在围手术期使用不同的镇痛方式，在术后不同时间段(2、24、48h及4、8、12d)采用视觉模拟评分法评估患者疼痛程度，结果发现评分普遍低，从而得出结论:围手术期采用个体化多模式镇痛能够有效地减轻术后疼痛，有利于患者功能的康复。也有学者［4］认为，曲马多和他喷他多盐酸盐的联合应用，与单纯使用阿片受体激动剂相比，对呼吸抑制的风险系数更小，依赖性更小。REUBEN等［5］的研究显示，术前使用塞来昔布能明显减少术后阿片类药物的使用，术后患者疼痛也明显减轻，术前和术后使用塞来昔布对于手术后出血的发生率没有影响。有研究［6］报道肩关节镜下肩袖修补术围手术期中，使用多模式联合的肩膀注射镇痛比静脉患者自控镇痛能获得更好的镇痛效果。 2．2髋关节置换术曾有学者［7］提出一种思路:用影像学来评价全髋关节置换术后的疼痛。他们认为，在术后，在病理学无法通过常规的方法进行检测和区别的时候，MRI能够对髋关节假体周围组织的病理变化提供有效的影像依据，而临床医生则能根据影像所反映的病理变化来诊断髋关节疼痛的程度和制定相应的治疗方案。 已经有学者［8－9］证明:全髋置换术后，外周神经阻滞与硬膜外镇痛相比，能够提供相同的镇痛效果，而且低血压及尿潴留的发生率较低，但外周神经阻滞需要较高的专业水平，执行起来受到专业和技术的限制。有学者［10］通过进行术后连续股神经阻滞，发现髋关节置换术后进行连续股神经阻滞是一种可以接受的镇痛选择，它可以避免恶心呕吐等一些口服药的并发症，但是不同的穿刺部位(股骨与后路腰丛)对髋关节置换术后的镇痛效果有没有影响还需要进一步研究证实。JOPPICH等［11］通过40例全髋关节置换手术患者的观察研究，发现静脉注射吗啡和羟考酮的结合能够提供较好的镇痛效果，然而，作为一个探索性的试验研究，还需要更多的病例。 也有学者［12］认为，在接受全髋关节置换的患者中，关节止痛注射液的“鸡尾酒”式镇痛方法可能会降低术后全身阿片类药物的使用，并提供更好的疼痛控制和早期康复。李军等［13］认为，在全髋置换术中通过联合使用不同作用机制的镇痛药物和方法，能在不同层面上阻断疼痛的传导路径及其神经递质，得到良好的临床镇痛效果。 2．3全膝关节置换手术PAGNOTTO等［14］的研究证明，使用股骨和坐骨神经阻滞的多模式联合疼痛管理技术可以大大减轻全膝关节置换术后患者的疼痛与并发症。同时有学者［15］提出，全膝关节置换术后连续5d的远红外线热疗法可以降低患者的痛苦，并减少患者的不适感。MEFTAH等［16］将90例单侧全膝置换术患者随机分成两组，分别进行关节周围注射与患者自控硬膜外镇痛和股神经阻滞的多模式镇痛，两组镇痛效果相似，作者认为关节周围注射在全膝关节置换术后镇痛发挥了重要的作用。龙成等［17］通过对60例全膝置换术患者的围手术期的临床观察认为，塞来昔布联合“鸡尾酒”的多模式镇痛方法效果确切。 全膝置换手术是否成功取决于手术技术及术后功能锻炼，而术后功能锻炼则取决于围手术期的镇痛效果。在过去的10年中，对于全膝置换术患者的镇痛方法主要包括:24h 和48h的静脉患者自控镇痛、股神经阻滞、连续硬膜外麻醉镇痛，但是，所有这些技术都有不足之处:疼痛控制不理想及其不良反应。而目前一部分学者［18］强调膝关节周围注射镇痛。他们认为能提供更好的疼痛控制，降低整体麻醉消耗，减少住院时间，同时最大限度地减少并发症，改善功能锻炼。但是他们使用的关节注射液的配液却不相同［18－20］:方案1，罗哌卡因300mg、甲基强的松龙40mg、吗啡5mg、肾上腺素(1?1000)0．5mL，加入生理盐水至100mL;方案2，酮咯酸30mg、吗啡5mg、肾上腺素0．3mg、罗哌卡因150mg，加入生理盐水至100mL;方案3，罗哌卡因375mg、氟比洛芬酯50 mg、吗啡5mg、肾上腺素5mg、地塞米松5mg，加入生理盐水至100mL;方案4，罗哌卡因20mL(10g/L)、复方倍他米松 · 323 · 广东医学2013年1月第34卷第2期Guangdong Medical Journal Jan．2013，Vol．34，No．2
骨科围手术期护理 定义：围手术期——指病人入院后在术前、术中和术后的治疗时期，围手术期护理是手术治疗成功的关键。围手术期的护理旨在加强手术前到手术后整个诊治期间病人的身心护理，通过全面评估，充分做好术前准备，并采取有效措施维护机体功能，提高手术的安全性，减少术后并发症，促使病人康复。 手术前期：从病人决定接受手术到将病人送至手术台。 手术期：从病人被送上手术台到病人手术后被送入恢复室或病房。 手术后期：从病人被送到恢复室或病房至病人出院或继续追踪。 骨科手术种类很多： 骨创伤重建：骨折切开复位内固定术（钢板螺钉、髓内钉、外固定支架） 关节手术：关节融合、人工关节置换术、关节镜手术 脊柱手术：椎间盘摘除术、脊柱矫形术、椎管内减压探查、颈椎手术 显微外科：断肢再植术、神经血管探查修复术、 骨肿瘤：肿瘤切除、瘤段肢体截除、骨移植、截肢术 手术的类型大致分三类： 1．择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗效果） 2．限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早可影响治疗效果） 3．急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准备，如骨筋膜室综合症、开放性骨折合并大血管损伤。 <个别的不能准备如窒息> 争分夺秒。 一、术前的准备与护理： 从住院病人确定手术治疗时起，至进入手术室时为止，这一时期为手术前期,这一时期的护理，称作手术前护理 1、入院宣教 ●病房介绍 ●全身评估：心血管、肺、肝、肾、内分泌、血液、营养、免疫 ●术前检查：心电图、凝血功能、肝肾功能、等等 ●饮食营养 ●适应性锻炼：咳痰、床上二便、禁烟 护理重点： 评估和矫正可能增加手术危险性的心理和生理问题，给予病人有关手术的心理支持，指导适应术后变化的训练 2、术前准备： ●个人卫生准备 ●备血、药敏试验 ●体温观察 ●备皮： ●肠道准备：清洁灌肠、术前12小时禁食、4小时禁饮 ●术前晚镇静 3、手术日晨间护理： 3.1、生命体征测量 3.2、取出义齿、妥善保管随身物品 3.3、排空膀胱、或置尿管 3.4、术前用药：苯巴比妥钠、阿托品
中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018） 骨质疏松性骨折是继发于骨质疏松症、低能量暴力导致的骨折。伴随我国进入老年社会，骨质疏松性骨折发病率逐年快速升高，逐渐成为骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松性骨折多为高龄老年患者，合并内科基础疾病较多，病情复杂，手术风险显著增加；患者骨量下降，多为粉碎性骨折，内固定失败率相对较高；骨质疏松性骨折愈合缓慢，甚至不愈合，容易再发骨折。围手术期处理是骨质疏松性骨折手术治疗的最重要环节，决定着治疗的成败，其处理原则、处理方法与一般常见骨折有共同之处，但也有特殊要点，推动骨质疏松性骨折标准化、规范化治疗是当下亟待解决的问题。因此，中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组召集了国内骨质疏松性骨折相关研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写了本共识，旨在为骨质疏松性骨折围手术期的处理提供一个适合国情且规范标准、容易操作的治疗方案，有效提升我国骨质疏松性骨折的治疗效果，改善患者预后。 1 概述 骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。患者发生骨质疏松时骨密度和骨质量下降、骨强度减低，受到轻微暴力即可发生骨折，故属于脆性骨折。常见的骨折部位包括脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其中最常见的是椎体骨折，最严重的是髋部骨折。据统计，全世界每3 s就发生1次骨质疏松性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患 1次骨质疏松性骨折［1］。国内基于影像学的流行病学调查显示：50岁以前女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随年龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6％［2］。2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部) 约为269万例次，预计2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次［3］。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40％)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13％) 高于前列腺癌［4-5］。 骨质疏松性骨折临床诊治的特点及难点：(1)患者多为老年人，常合并其他疾病，易发 生并发症；(2)多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸 收；(3) 骨形成迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合；(4)卧床制动期将发生快速骨丢失，
骨科围手术期镇痛进展 骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。 1 疼痛机制 各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。因此，要达到镇痛目的，可通过以下三种方式：a)减少周围致敏；b)阻滞伤害感受传入；c)降低中枢兴奋性。 2 围手术期镇痛常用药物 2.1 非甾体类抗炎药(non steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要通过抑制环氧化物酶(cyclooxygenase，COX)，减少花生四烯酸向前列腺素转化，从而减少周围致敏而达到镇痛作用。COX有COX1和COX2两种同工酶，传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等同时抑制COX1和COX2，而COX1主要分
布在胃肠道，故易引起消化道副反应；目前选择性COX2抑制剂效果较好，副反应少，已成为临床医生的常用选择。Beck等［1］发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经表明NSAIDs会引起骨折延迟愈合。Hofmann等发现运用COX2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制［2］。 2.2 局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小，是用于镇痛的最佳局麻药。动物实验证明在伤害性感受传入前予以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反应及背角神经元致敏。马平等［3］将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组，实验组术前用0.375％的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。研究认为［4］运用导管技术持续地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛，而将局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反应。Vendittoli等［5］将42个全膝关节置换术的病人分成两组，发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低，且恶心等副反应少。对关节镜手术的患者，局部麻醉给
重庆三峡中心医院骨二科镇痛方案 镇痛方案适应症— 1、标准疼痛控制方案—年龄超过18岁，AS AⅠ~Ⅲ级，无磺胺药物过敏史、溃疡史、慢性 疼痛病史，术前2周未曾服用阿片类药物或NSAIDs的患者进入该方案。 2、个体化疼痛控制方案—未能进入方案的患者，如儿童、高龄、多种慢性病患者等根据疼 痛评分给予个体化疼痛控制方案。 标准疼痛镇痛方案 术前（原则：超前镇痛）： 心理疏导、健康宣教； 塞来昔布胶囊（西乐葆）200mg 口服bid 或者术前1天内塞来昔布胶囊400mg 口服；术中：术区周围注射“鸡尾酒”（膝关节置换术） 鸡尾酒配方：0.25%布比卡因400mg 注射部位： 吗啡5mg 膝关节后侧、内侧、关节囊内外侧 复方倍他米松7.5mg 副韧带起止点、伸肌装置、 生理盐水50ml 髌韧带脂肪和皮下组织 术后（原则：多模式联合镇痛、个体化镇痛）：按疼痛评分给予方案 塞来昔布胶囊200mg 口服bid 3-6天；不用镇痛泵； 方案一、（不使用镇痛泵）帕瑞昔布钠针剂（特耐）40mg bid （术后即使用首剂），必要时临时加一种弱阿片类（可待因、曲马多、强痛定）止痛，如曲马多10mg 肌注，连续3天；改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般1-2周），必要时合用一种弱阿片类止痛, 如曲马多10mg 口服qd； 方案二、（使用镇痛泵）静脉PCA泵2-3天；帕瑞昔布钠针剂40mg bid（术后即使用首剂），连续3天；后改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般1-2周），必要时合用一种弱阿片类止痛，如曲马多10mg口服qd； 方案一、（不使用镇痛泵）—帕瑞昔布钠针剂40mg bid （术后即使用首剂），连续3天，必要时临时加用强阿片类（吗啡、芬太尼、哌替啶）止痛剂，如哌替啶75mg 肌注；后改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般2-4周），必要时合用一种弱阿片类止痛剂，如曲马多10mg 口服qd； 方案二、（使用镇痛泵）静脉自控镇痛泵（PCIA泵）48小时；帕瑞昔布钠针剂40mg bid连续3天（术后即使用首剂）；必要时临时加用强阿片类（吗啡、芬太尼、哌替啶）止痛剂，如哌替啶75mg 肌注；后改为塞来昔布胶囊200mg 口服bid 直至微痛或不痛（一般2-4周），必要时合用一种弱阿片类止痛剂，如曲马多10mg 口服qd； 其他止痛方式 1、物理治疗，如术后患部冰敷，每半小时10分钟，连续6-8小时； 2、其他辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。
围手术期处理(一) 潍坊医学院附属医院高佃军 一、围手术期概述 围手术期就是围绕手术得一个全过程,从病人决定接受手术治疗开始,到手术治疗后,直至基本康复。包含手术前、手术中及手术后得一段时间,具体就是指从确定手术治疗时起,直到与这次手术有关得治疗基本结束为止,时间约在术前 5~7 天至术后 7~12 天。 (一)手术得分类 1、择期性手术:即手术得迟早并不影响手术得效果,如肺部结核球切除与无合并症得疝修补等。 2、限期性手术:如已服腆准备得甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术、或各种恶性肿瘤得根治术等。 3、急症手术:如内脏得破裂出血、绞窄性肠梗阻或继发性急性腹膜炎等,病情危急,需在尽可能短得时间内做好必要得、重点得术前准备,进行手术抢救。 二、术前准备 (一)生理准备 1、适应性锻炼:训练在病床上解大小便术前2 周应停止吸烟。 2、输血与补液:凡存在水、电解质与酸碱平衡失调,术前应予纠正,并随时注意营养得调整,若估计术中失血较多,术前应配好血型并进行交叉实验,准备一定数量得血液成分。 3、预防感染 预防性应用抗生素: ( 1 )肠道手术。 ( 2 )操作时间长、创伤大得手术。 ( 3 )开放性创伤得清创手术。 ( 4 )癌肿手术。 ( 5 )涉及大血管得手术。
( 6 )需要植入人工制品得手术。 ( 7 )器官移植手术。 4、胃肠道准备 ( 1 )术前 12 小时禁止进食,术前 4 小时开始禁止饮水,以防呕吐、甚至误吸。 ( 2 )涉及胃肠道手术,术前 1 ～ 2 日开始进流质饮食。 ( 3 )一般性手术,术前一日作肥皂水灌肠。 ( 4 )对结肠、直肠手术,应行清洁灌肠,并于术前 2 ～ 3 天开始口服肠道灭菌药物,减少术后感染得机会。 5、营养热量:提供充分得热量、蛋白质与维生素,利于组织修复与抵御感染。 6、其她 ( 1 )精神紧张或睡眠不好得病人,于术前夜给镇静剂。 ( 2 )手术前如发现病人有与疾病无关得体温升高,或女性月经来潮等情况,应推迟手术。 ( 3 )病人进手术室前,均需排空膀胱,估计手术时间长或者施行得就是盆腔手术应留置导尿管。 ( 4 )术前应取下病人得可活动义齿,以免麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。 (二)特殊准备 1、营养不良 ( 1 )如果血浆白蛋白测定值在 30 ～ 35g/L ,可补充富含蛋白质饮食予以纠正。 ( 2 )如果低于 30g/L ,则需通过输入人体白蛋白制剂才能在较短时间内纠正。 2、脑血管病 ( 1 )围手术期绝大部分脑血管病都发生在术后多因低血压、心房纤颤得心源性栓塞、动脉硬化所致。 ( 2 )危险因素包括高龄、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病与吸烟等。 ( 3 )近期有脑卒中史者,择期手术应至少推迟 2 周。