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山东省食品药品监督管理局行政许可事项
申请表
申请事项：保健食品生产企业食品卫生许可证核发
事项编号： B01
申请单位（人）：（盖章）
申请日期：年月日
山东省食品药品监督管理局制
填表说明
1.本申请表可从山东省食品药品监督管理局网站下载使用。
网址：http：//
2.本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。
3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4.申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（ ）。
5.生产品种基本信息填写可另附页。
6.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
尊敬的食品药品监督管理局：我单位（以下简称“申请人”）依据《中华人民共和国食品卫生法》、《食品卫生许可证管理办法》等相关法律法规，特向贵局申请办理保健食品生产许可证。
现将有关情况说明如下：一、申请人基本情况1. 申请人名称：____________________2. 申请人地址：____________________3. 申请人法定代表人：__________________4. 申请人联系电话：__________________5. 申请人电子邮箱：__________________二、申请事项申请人拟生产以下保健食品：1. 产品名称：____________________2. 产品规格：____________________3. 产品类型：____________________4. 产品功能：____________________三、申请理由1. 申请人具备良好的生产经营条件，拥有完善的生产设施和工艺流程，能够保证保健食品的生产质量。
2. 申请人具备较强的技术研发能力，拥有一支专业的研发团队，能够不断优化产品配方，提高产品品质。
3. 申请人严格遵守国家法律法规，对保健食品的生产、销售过程进行全面监管，确保消费者权益。
四、申请材料1. 《上海市食品卫生许可证申请表》2. 法定代表人（或负责人、业主）相关证明3. 委托代理人资格证明（如有）4. 食品经营活动的场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（包括人流、物流图、洁净区域划分图、净化空气流程图等）5. 新建、改建、扩建工程的预防性卫生监督材料（如有）6. 生产经营场所性质的有关证明7. 委托生产加工提供产品的委托合同复印件（如有）8. 原辅料及清单（包括原辅料及内包装材料，清单内容名称、生产企业名称、许可证情况，后附原料生产企业的卫生许可证、药品生产许可证或卫生检疫证书等）9. 生产、制作设备设施10. 净化车间检测报告11. 生产加工（包括委托加工）保健食品批准证书复印件五、承诺1. 申请人保证所提交的申请材料真实、准确、完整。
广州市《保健食品经营企业卫生许可证》（批发、连锁企业总部）办理程序一、许可内容《保健食品经营企业卫生许可证》（包括新建、迁址、到期换证）。
二、设定许可的法律依据㈠《中华人民共和国食品卫生法》；㈡《保健食品管理办法》；三、许可数量限制无四、许可条件㈠广州市境内在各级工商行政管理部门预登记注册的从事保健食品经营的企业、单位和个人；㈡申报人必须符合《中华人民共和国食品卫生法》、《保健食品管理办法》的要求；㈢申报资料合法、完整、真实和规范。
五、申报材料㈠广州市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表。
㈡广州市保健食品经营企业保健食品拟销售清单。
㈢工商行政管理部门的企业名称预先核准通知书复印件，须出示原件供审核；（在原企业增加保健食品经营范围的，只须提交工商部门发放的《营业执照》（副本）复印件，出示原件供审核）。
㈣法定代表人或拟任法定代表人资格证明：①履历表；②身份证；③任命通知书或股东协议书。
㈤企业负责人资格证明：①履历表；②身份证；③任命书（具有上级主管部门的企业）。
㈥质量负责人：①履历表；②身份证；③学历证明；④劳动合同和聘书。
㈦营业场所有效使用证明材料。
㈧经营场所和仓库（贮货区或柜）总平面图，包括摆放、存放区划图。
㈨保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、人员培训及体检记录、质量管理规章制度等）。
㈩许可机关需要提供的其他资料。
注：凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《申请行政许可委托书》；经营企业需提交以上资料（一式二份及文字资料电子版一份，所附的资料均须采用A4纸打印，图纸需标明面积及尺寸，凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样或者文字说明，注明日期，所有申报材料应逐页加盖单位公章或法人代表（企业负责人）逐页签字。
）六、申请表格《保健食品经营企业卫生许可证》申请表七、行政许可实施机关广州市食品药品监督管理局受理单位地址：广州市荔湾区十八甫路96号受理地点：广州市荔湾区和平中路74号广宇大厦1楼市食品药品监督管理局对外办公中心电话：81848578 81848553时间：每周一至周五上午8：30～11：45，下午14：00～16：30（周三、周五下午不对外办公）八、许可程序卫生许可证申请（申请人）→窗口受理(对外办公中心)→现场验收（市食品药品监督管理局）→核准发证（市食品药品监督管理局）→告知，办理领证（对外办公中心、网站）。
保健食品经营审查申请长沙市食品药品监督管理局：按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、保健食品经营相关规定的要求，我单位（本人）进行了自查准备，现向你局申请保健食品经营审查。
本单位（本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。
特此申请申请人（签字）：（公章）年月日长沙市保健食品经营企业经营许可登记表登记企业名称：登记人：联系人（代理人）：移动电话：固定电话：传真：电子邮箱：敬告1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。
2、申请登记人提交的材料和表格应当打印或用钢笔、签字笔认真填写，所有提交的材料均使用A4型纸填写、打印或复印，并按顺序装订成册。
3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。
登记提交日期年月日长沙市食品药品监督管理局制长沙市保健食品经营企业经营许可登记表企业名称经营地址邮政编码仓库地址邮政编码法定代表人联系电话企业负责人联系电话拟经营类型□保健食品零售□保健食品批发在□内打√营业场所面积平方米仓储场所面积平方米序号产品名称产品生产单位产品批准文号保健功能规格1234567891011121314151617注：若位置不够，申请人可按格式自行另加页面。
资料审查按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进行现场核实。
初审人：复查人：年月日年月日审核意见经核实：该企业经营的保健食品品种（见附表）均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品。
在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。
审核人：（盖章）年月日备注保健食品文明诚信经营承诺书长沙市食品药品监督管理局：本申请人申请保健食品经营事项，对食品药品监督管理部门告知的内容已清楚，全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监督管理部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、在保健食品经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、其他规范性文件及技术标准、规范的规定和保健食品安全管理的要求；2、建立健全保健食品安全质量管理组织和管理制度，落实食品安全管理员制度和从业人员体检、培训上岗制度；3、根据核准的内容从事相关的保健食品经营活动，不擅自改变经营场所及布局，不擅自改变经营方式和扩大经营范围，不擅自改变经营场所用途，自觉如实、完整做好购进记录；4、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》第二十八条规定，坚决杜绝经营法律法规所明令禁止的食品。
受理编号：
受理时间：
保健食品经营企业卫生许可证
申请表
申报单位
广东省佛山市食品药品监督管理局制
二○○四年十一月
填表说明
一、表一、表二、表三由申请人填写。
二、请仔细阅读表格内容，按照要求认真填写。
三、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。
四、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。
五、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
六、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
七、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。
表一：
注:*申请换证的企业填写
表二：
注：请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏中注明企业的卫生管理人员为专职或兼职。
表三：
申请人提交材料目录
（请在所提交材料前的□内打√）
受理编号：。
尊敬的市食品药品监督管理局：我单位（以下简称“申请人”）是一家致力于研发、生产和销售保健食品的企业，现根据《中华人民共和国食品卫生法》、《食品卫生许可证管理办法》等相关法律法规，特向贵局申请办理保健食品生产许可证。
为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关事项说明如下：一、申请人基本信息1. 公司名称：[企业全称]2. 法定代表人：[法定代表人姓名]3. 注册地址：[注册地址]4. 经营地址：[经营地址]5. 联系电话：[联系电话]6. 电子邮箱：[电子邮箱]二、申请事项1. 申请人拟从事保健食品的研发、生产和销售业务。
2. 申请人承诺严格遵守国家有关法律法规，确保产品质量安全。
三、申请依据1. 《中华人民共和国食品卫生法》2. 《食品卫生许可证管理办法》3. 《保健食品注册与备案管理办法》4. 《保健食品注册检验复核检验管理办法》5. 《保健食品检验与评价技术规范》6. 《保健食品注册审评审批工作细则》四、申请材料1. 申请人营业执照复印件2. 法定代表人身份证明复印件3. 企业组织机构代码证复印件4. 企业税务登记证复印件5. 企业章程复印件6. 保健食品生产场所使用证明（房屋/土地产权证明或租赁协议复印件）7. 保健食品生产场所平面布局图8. 保健食品生产设备清单及照片9. 保健食品生产人员名单及健康证明复印件10. 保健食品生产质量管理规范（GMP）文件11. 保健食品生产工艺流程图12. 保健食品检验报告13. 保健食品产品配方及原料来源证明14. 保健食品生产许可证申请书五、承诺事项1. 申请人保证所提交的申请材料真实、完整、有效。
2. 申请人承诺在保健食品生产过程中，严格执行国家相关法律法规和标准。
3. 申请人保证所生产的保健食品质量符合国家标准，对消费者身体健康无害。
请贵局在收到本申请书后，尽快予以审批。
如有需要，申请人将积极配合贵局进行现场核查和审查。
特此申请！申请人：[企业全称]法定代表人（签字）：[法定代表人姓名]申请日期：[年月日]。
保健食品经营申请表
一、基本信息
•申请人姓名：
•申请人性别：
•申请人年龄：
•联系电话：
•家庭住址：
二、申请内容
1. 申请经营的保健食品种类及数量：
2. 申请经营的保健食品生产商/供应商：
3. 申请经营的保健食品销售地点及方式：
三、申请理由及相关资质
1. 说明申请经营这些保健食品的理由：
2. 提供相关的健康资质/证书：
四、经营计划及措施
1. 简要介绍您的经营计划：
2. 您将采取哪些措施确保保健食品的质量和安全性：
五、承诺和签名
本人保证以上填写信息属实，如有不实情况，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：。
《保健食品卫生许可证》
申
请
书
申请单位：
申请日期：
《保健食品卫生许可证》申请书
申请单位
经济性质联系电话
联系人手机号码
法定代表人姓名身份证号码
负责人姓名身份证号码
注册地址邮编
经营地址邮编
建筑面积使用面积
应体检人数实体检人数
申请许可类别
提交材料目录：
1.□保健食品经营单位名称预先核准证明（工商行政管理机构核准单）
2.保健食品经营企业保健食品（拟）销售清单；
3.法定代表人或经营负责人资格证明：□履历表复印件□身份证明复印件□董事会决议、章程或任命文件
4.质量负责人的资格证明：□履历表复印件□身份证明复印件□学历证明复印件□劳动合同或聘书
5.保健食品经营单位场所、场地的使用证明：□房屋产权证明□租赁合同□经营场所证明
6.□保健食品经营单位场所布局图□经营场所和仓库（贮货区或柜）总平面图，包括摆放、存放区划图
7.保健食品经营质量保证体系情况：□卫生管理机构、人员培训记录□人员体检记录□质量管理规章制度
8.需要提供的其它材料：
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（签名并盖章）：年月日
审查意见
现场审查意见：
现场检查人员签名：
年月日
科室审查意见：
签名及盖章：
年月日分管局长审批意见：
签名：
年月日局长审批意见：
签名：
年月日。
