医师多点执业注册申请审核表
医师姓名性别民族
照片医学学历所学专业
身份证号码出生年月
医师资格证书编码
本周期医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职
资格
发证机关发证日期第一执业地点医师执业证书编码
医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期
执业类别执业范围
拟增加的执业地点拟执业范围
申请在拟增加执业
地点的执业时段
年月日至年月日
其他需说明的情况
医师本人手写签名填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）负责人：年月日拟增加的执业地点意见：
（公章）负责人：年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
年月日注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3. 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医科目类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请中医类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： （1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 （2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师多点执业聘用协议 聘用单位（以下简称甲方）名称： 法人代表： 受聘人（以下简称乙方）姓名： 身份证号码： 受聘岗位： 兹有聘用单位（甲方），决定聘用乙方（受聘人），从事相关工作，经甲乙双方协商一致，达成如下协议： 一、聘用期限 自年月日至年月日，聘期年。 时间安排： 二、薪酬与相关保险 薪酬： 保险：按甲方规定办理。 福利待遇：按甲方规定办理。 三、医疗责任 乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正、承担相应责任，同时甲方将情况及时通报乙方所在的第一执业医疗机构。 执业过程中出现违规违纪情形的，由甲方通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照相关规定进行处理。 四、甲方的权利与义务 （一）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。 （二）聘用期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，有权单方面解除聘用，但需提前15天通知乙方。 （三）根据聘用岗位及相关技术需求，依法要求乙方提供相应资格证书及其它证件的。 （四）协助指导乙方办理医师多点执业注册相关手续。
五、乙方的权利与义务 （一）试用期内可根据情况随时提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，并做好各方面交接工作。聘用期内原则上不准辞职。无故提出辞职者，需提前15天通知甲方并做好各项交接工作。 （二）试用期满后有意继续聘用者，需在试用期内积极办理好医师多点执业注册和登记手续，利于聘用期内工作的开展。 （三）严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排。 六、违约责任 此协议所列内容甲、乙双方应严格执行。 七、合同生效与终止 （一）本合同自双方签字之日起生效。 （二）聘用期满自愿续签者，经双方协商，在合同期满前壹月内办理续签手续。 注：本合同未尽事宜，由甲乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与此合同具有同等法律效力。 本合同一式两份，聘用单位、受聘人各执一份。 聘用单位法人（签字）：年月日 受聘人(签字)：年月日 聘用单位（公章）
执业医师多点执业协议 手册 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
执业医师多点执业协议书甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位（类别）（执业范围）（职称）医师到乙方开展多点执业。 执业时间自年月日至年月日。 2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申请人 近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民 事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方 从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。
5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围 执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情 况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1)甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2)乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3)因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 负责人（签名）：负责人（签名）： 日期：
医师多点执业劳务协议书 （参考格式） 甲方：医疗机构名称： 法定代表人： 乙方：姓名：身份证号码： 医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议： 一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。到期如需续聘，另行签订协议。 二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）: 三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）: 四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）: 五、甲方的权利与义务： （一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。 （二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。
（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。 （四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。 （五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。 六、乙方的权利与义务： （一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。 （二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。 （三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。 七、本协议所列内容甲、乙双方应严格履行。 八、本协议经双方签字并在乙方办理完成多点执业注册手续之后生效。 九、本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与本协议具有同等法律效力。 十、本协议共2页，一式三份，甲、乙双方各执一份，用于办理乙方多点执业注册手续一份。 甲方单位名称（盖章）： 甲方法定代表人（或委托负责人）签名：乙方签名（手印）： 年月日年月日
医师多地点执业变更注册 青岛市卫生和计划生育委员会 2015-07-01 所属机构：市卫生计生委（青岛市） 事项类别：许可事项 办理时间：上午9:00-12:00 下午1:30-5:00 办理期限：承诺期限：15工作日法定期限：30工作日 办公地点：市南区香港中路 17号行政审批服务大厅2楼市卫生计生委窗口 联系电话：85916385 监督电话：85916518 1、办理条件 1、取得医师执业证书，具有中级及以上医学专业技术职务任职资格，近2年内医师定期考核合格； 2、第一执业地点同意； 3、不担任医疗机构法定代表人或主要负责人； 4、身体健康，能胜任多点执业执业工作； 5、执业类别和执业范围在第二、第三执业地点的诊疗科目范围内；
6、在第二、第三执业地点从事的执业类别和执业范围与第一执业地点一致； 7、中医类别执业医师以中医坐堂诊所作为第二、第三执业地点进行注册时，必须取得医师资格后经注册在医疗机构连续从事5年以上临床工作。 2、所需申办材料 1、《山东省医师多点执业注册申请审核表》；（2份，出具单位：申请人） 2、申请人的《医师资格证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生计生委） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生部门） 4、申请人的身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 5、申请人的《医学专业技术职务任职资格证书》原件及复印件（申请人需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格）；（1份，出具单位：人事部门） 6、第一执业地点出具的同意其到第二、第三执业地点执业的证明；（1份，出具单位：第一执业地点）
7、第一执业地点出具的不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人证明；（1份，出具单位：第一执业地点） 8、第二、第三执业地点出具的聘用证明；（1份，出具单位：第 二、三执业地点） 9、第二、第三执业地点出具的协议书原件及复印件或关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的声明书原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 10、第二、第三执业地点的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 11、申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。（1份，出具单位：第一执业地点） 1、《山东省医师取消多点执业注册申请审核表》；（1份，出具单位：申请人） 2、申请人的身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件。（1份，出具单位：卫生部门） 3、办理流程 4、办理条件依据
医师执业注册申请审核表 姓名：_________________________________ 医师资格级别：_______________________________________ 类另U： _____________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：___________________________________ 填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字体要端正清楚。 3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注 册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目目录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目目录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 执业医师 卫生行 政部门 审批意 见 医师执 业证书 编码
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号
申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
医师变更执业注册申请审核表填写内容： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：21564 4、原医师执业证书编码，如：1106，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。 第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。 第五页： 22：不要填写 .
医师变更执业注册申请审核表 姓名： _______________________________________ 医师资格级别：_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________
执业医师多点执业合同 根据国家卫生计生委等五部门《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》、国卫医发[2014]86号、粤卫函[2015]262号的文件精神，促进优质医疗资源配置，方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定制定协议形式开展执业医师多点执业合作，明确双方责任，确保工作顺利开展，共同遵守合同所列以下条款： 一、合同双方 甲方（聘用单位）名称： 法定代表人： 单位住址： 联系电话： 乙方（受聘人）姓名： 身份证号码： 执业证号： 联系电话： 二、合同内容 兹有聘用单位（甲方），决定聘用乙方（受聘人），从事以手术为主的相关工作，经甲乙双方协商一致，达成如下协议： 1、聘用期限 自年月日至年月日，聘期年。
上班时间安排：根据患者手术时间而定，一般为每周上午到院进行诊治。 2、薪酬与待遇 薪酬待遇：按每例手术元劳务费支付，每月手术例数报医务股审核后交财务股。 支付时间与方式：每月日前通过银行转账方式支付报酬。 收款方账户信息： 账户名： 账号： 开户行： 3、医疗责任 乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正、承担相应责任，同时甲方将情况及时通报乙方所在的第一执业医疗机构。执业过程中出现违规违纪情形的，由甲方通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照相关规定进行处理。甲乙双方为劳务协议关系，甲方无需为乙方购买社会保险、医疗责任险。 4、甲方的权利与义务 （1）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。 （2）聘用期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，有权单方面解除聘用，但需提前15天通知乙方。 （3）根据聘用岗位及相关技术需求，依法要求乙方提供相应资
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：
填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-
表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分
医师执业注册申请审核表 姓名：—————————————— 医师资格级别：—————————————— 类别：—————————————— 医师资格证书编码：————————————— 医师执业证书编码：————————————— 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表3-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。
姓名 性别 出生年月民族 学历所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称及 登记号 申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助医师资格的时间 获得执业医师资格的时间
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人 身体和健 康状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说 明的问题