临床诊疗指南
肿瘤放疗分册
目录
第一章头颈部肿瘤 (1)
第一节鼻咽癌 (1)
第二节上颌窦癌 (7)
第三节筛窦癌 (8)
第四节口咽癌 (9)
第五节口腔癌 (11)
第六节喉癌 (12)
第七节甲状腺癌 (17)
第二章胸部肿瘤 (20)
第一节肺癌 (20)
第二节乳腺癌 (26)
第三节纵隔肿瘤 (31)
第三章消化道肿瘤 (35)
第一节食管癌 (35)
第二节大肠癌 (38)
第四章泌尿及男性生殖系统肿瘤 (44)
第一节肾癌 (44)
第二节膀胱癌 (47)
第三节前列腺癌 (50)
第四节睾丸肿瘤 (57)
第五节阴茎癌 (60)
第五章女性生殖系统肿瘤 (62)
第一节外阴癌 (62)
第二节阴道癌 (63)
第三节子宫颈癌 (63)
第四节子宫内膜癌 (68)
第五节卵巢癌 (72)
第六章淋巴系统肿瘤 (75)
第一节何杰金淋巴瘤 (75)
第二节非何杰金淋巴瘤 (78)
第七章骨及软组织肿瘤 (86)
第一节骨肿瘤 (86)
第二节软组织肿瘤 (86)
第八章中枢神经系统肿瘤 (88)
第一节颅内肿瘤 (88)
第一章头颈部肿瘤
第一节鼻咽癌
一、定义
鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤，在我国鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位，死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81％，在头颈部的恶性肿瘤中鼻咽癌的发病率则居首位。
二、诊断
（一）临床表现
⒈颈部淋巴结肿大
2. 鼻部表现包括鼻堵，回缩性血涕及涕中带血。
3. 耳部表现常见耳鸣、听力减退、耳内闭塞感。
4. 头痛确诊时约有70％患者有头痛，多表现为一侧为重的偏头痛，少数为颅顶枕后或颈项部痛。
5. 面部麻木约15%-27%患者有面部麻木症状,这是三叉神经受侵或受压所致的浅感觉异常,包括额面部蚁爬感、触觉过敏或麻木,是鼻咽癌前组颈神经受损发生率最高的症状。
6. 眼部症状表现为复视、眼睑下垂、眼球固定。可因肿瘤侵至眶内或侵及颅底，眶尖眼外肌支配神经受侵引起。
7. 颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征
⑴眶上裂综合征：Ⅲ、Ⅳ、V1、V2颅神经麻痹，多伴头痛。
⑵眶尖综合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、V1颅神经麻痹及头痛。
⑶垂体蝶窦综合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经先受累，继而Ⅵ和Ⅱ颅神经损伤致失明。
⑷岩蝶综合征：又名海绵窦综合征或破裂口综合征，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3、2、1、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹。
⑸颈静脉孔综合征：出现Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经麻痹症状。
⑹舌下神经孔症状：致舌下神经损伤，伸舌偏向患侧，患侧舌肌萎缩。
8. 远地转移临床表现以骨转移最多见，肺及肝转移次之。
（二）分期
目前，国内惯用的是1992年福州分期，国际上常用的是UICC分期，分别如下：
1. 1992年福州分期
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T：原发灶
T1：局限于鼻咽腔内
T2：局部浸润至鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯T3：颈动脉鞘区被肿瘤占据，单一前组织颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝、海绵窦侵犯
T4：前后组颅神经均受损害，鼻窦、眼眶、颞下窝侵犯，颈椎1~2直接侵
N：淋巴结转移
N0：未触及肿大淋巴结
N1：上颈淋巴结直径﹤4㎝，活动
N2：下颈有肿大淋巴结或直径4-7㎝或活动受限
N3：锁骨上区有肿大淋巴结，或直径﹥7㎝，固定及皮肤浸润
M：远地转移
M0：无远地转移
M1：有远地转移
分期：
I T1N O M O
II T2N0~M O，T0-2N1M0
III T3N0-2M0，T0-3N2M0
IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0
IVb 任何T，任何N，M1
2 1997年UICC分期
T：原发癌
T1：肿瘤局限于鼻咽腔内
T2：肿瘤扩展到口咽和/或鼻腔
T2a：咽旁无侵犯。T2b咽部有侵犯
T3：骨结构或/和鼻窦有侵犯
T4：肿瘤侵入颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵
N：区域淋巴结
N0：淋巴结未见转移
2
N1：锁骨上窝以上单侧淋巴结≤6㎝
N2：锁骨上窝以上双侧淋巴结≤6㎝
N3a：淋巴结﹥6㎝
N3b：锁骨上窝淋巴结转移
M：远地转移
M0：远地无转移。
M1：远地有转移。
分期：
I T1N0M0
IIA T2N0M0
IIB T1N1M0, T2N1M0, T2bN0~1M0
III T1N2M0, T2N2M0, T3N0~2M0
IVA T4N0~2M0
IVB 任何T，N3M0
IVC 任何T，任何N，M1
凡有五官症状或有头痛，颈部肿块或普查EB病毒抗体效价尤其是EA-IgA效价明显增高者，均应进一步行鼻咽部检查。
鼻咽镜检查
1. 前鼻镜检查。
2. 后鼻镜检查。
3. 纤维鼻咽镜检查。
影像检查
1. X线鼻咽侧位片、颅底片、颈静脉孔片、舌下神经孔片、蝶窦侧位体层片及鼻咽钡浆造影片是过去诊断鼻咽癌常规影像检查，目前已常被CT和MRI取代。肺正侧位片和骨痛处X线平片仍然是目前排除转移的基础检查。
2. CT/MRI检查可清楚显示鼻咽腔内病变，更可清楚显示病变腔外侵犯的部位，范围大小，深在的转移淋巴结及骨、肺、肝的转移情况，对病变分期，治疗方案设定、预后估计，随诊等都大有帮助。
3. B超检查有助于对颈转移淋巴结、肝转移的诊断。
3
4. 放射性核素骨显像协助诊断骨转移。
血清学诊断
鼻咽癌患者常伴有血清EB病毒抗体VCA-IgA和EA-IgA效价增高，可应用于①普查；②协助对原发灶不明的颈淋巴结转移的诊断；③鼻咽癌患者放疗前后随诊；
病理学检查
肿瘤组织病理检查是确诊鼻咽癌的唯一定性手段，治疗前必须取得。取材部位首选鼻咽，若鼻咽重复活检阴性或鼻咽镜未见病变的才做颈部淋巴结的活检。颈淋巴结活检应取单个的，估计能完整切下的行切除活检为好，不宜在一个大淋巴结上切取或反复穿刺活检。三、治疗
（一）首次治疗方案的选择
1. 常规选用连续放疗。
2. 早期病例T1~2N0~1可选用外照射+后装腔内治疗。
3. Ⅲ-Ⅳ期病例，但无远处转移者可选用放疗+增强或超分割治疗，也可选择放疗加化疗综合治疗。
4. 晚期病例出现远处转移者以化疗为主，适当配合姑息性放射治疗。
（二）放射治疗程式与照射剂量
1. 常规使用连续放射治疗，每次DT2Gy，每周5次，鼻咽总量DT66-70 Gy/6.5-7周。
2. 对年老体弱或放疗反应严重者才适当考虑分段放射治疗，第一段DT40 Gy/4周，休息1-3周，第二段DT26-30 Gy/2.5-3周。
3. 超分割放疗每次DT1.2 Gy，一日两次，间隔6小时以上，总量DT66-70 Gy。
4. 外照射+后装治疗，外照射DT50-60 Gy/5-6周，后装治疗2-3次，每周一次，每次DT8-10 Gy。
5. 颈淋巴结阳性者根治量DT56-60 Gy /5.5-6周；颈淋巴结阴性者预防量DT46-50 Gy/4.5-5周。
（三）根治放疗后残留病例的处理
1. 鼻咽原发灶残留局限鼻咽腔、咽旁且颅底阴性者，后装治疗2-3次，每次8-10 Gy，每周一次；残留病灶广泛者，可考虑作缩野照射，每次2 Gy，每周5次，总量10-20 Gy。
2. 颈淋巴结残留放疗结束后残留灶≥1cm，可即给予深部X线或线缩野照射，每次2Gy，每周5次，总量10-20 Gy/1-2周。观察3个月后仍不消退者，可给予手术切除或颈淋
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巴结清扫，术后疑有亚临床病灶者给予照射25-30 Gy。
（四）根治性放疗后复发病例的处理
1. 放疗后≥6-12个月局限鼻咽腔微小病灶复发者，可考虑后装治疗3-4次，每次10 Gy，每周一次。
2. 放疗后≥6-12个月，复发越出鼻咽腔者，外照射40 Gy+后装治疗2-3次，每次10 Gy，每周一次。
3. 放疗后一年以上复发者则按第二程根治性放疗处理。
4. 复发病例合并有放射性脑损伤时禁忌再程外照射放疗，可选用颞浅动脉插管化疗、全身化疗或补充后装治疗等。
（五）放射治疗的实施
1.常规体外放疗布野原则和常用照射野
⑴布野原则：原发灶布野：除局限于鼻咽腔内1-2个壁的早期限局性小病灶T 1N O 可选择采用面颈分野照射外，其余必须先把颅底、鼻咽咽旁，上颈区完整涵盖在一个大的面颈联合野内，经照射到DT 36Gy –40Gy时，肿瘤有缩小后再行分野照射。尽量不在肿块上分野。
颈部预防照射：临床触诊淋巴经N0-1者预防照射到锁骨上区,N2-3者预防照射到锁骨下区，如果颈淋巴结巨大，融合固定，皮肤浸润等导致逆流转移可能时或病理属未分化癌者，则还应加颏下、颌下区预防照射。
②常用照射野
1）面颈联合野：适应征：除局限于鼻咽1-2壁的T1No外，余各期初程放疗均属首选。
2）耳颞部侧野（耳前野）
适应征：①局限于鼻咽腔内1-2壁的早期T1No病变，可全程设面颈分野照射；②面颈联合野照射已达36-40Gy，改为面颈分野照射时用；③疗后鼻咽局部复发再程放疗者。
3）面前野
适应征：①病变向前上侵犯至前筛，一侧眶内球后、前颅窝底、额窦；②病变向前侵犯鼻腔、上颌窦区。
4）耳后野
适应征：对一侧或双侧茎突后间隙和/或岩骨、枕骨体受侵，后组颅神经受损时用该野作补充照射。
5）全颈切线野
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适应征：①早期的T1No病变，采用面颈分野照射；②面颈联合野剂量完成后改为面颈分野颈部照射者。
6）下半颈锁骨区野
适应征：颈部淋巴结区预防照射
2. 后装腔内放疗
适应征：①初程根治性放疗的T1-2病变;②首程根治性放疗后鼻咽腔内有肿瘤残存（经病理证实）；③局部复发再程放疗。
3. 立体定向放射治疗
适应征：①鼻咽腔残存癌或复发癌，病变位于一侧壁或全鼻咽腔；②较局限的颅底受侵、海棉窦受侵、蝶窦及后组筛窦受侵；③鼻咽咽旁间隙受侵、咽后间隙受侵，或上至颅底，向下沿至口咽咽旁间隙受侵等，可考虑选用立体定向放射治疗推量或单纯采用分次立体定向放射治。
4. 调强适形放疗
适应征：①全程根治性治疗；②常规外照射半量时，后半程推量照射；③常规近根治量或达根治剂量时肿瘤残存补量照射；④首程常规外照射后复发时再程治疗。
（六）化疗
鼻咽癌大部分为低分化鳞癌及未分化癌，对许多单一抗癌药如5-FU、cisplatin、BLM 及adramycin均有一定的敏感性，这些药物可作为单药使用亦可联合使用。鼻咽癌的化疗包括诱导化疗，同期放化疗，放疗后的辅助化疗。
适应征：鼻咽癌患者属于以下情况之一，且全身状况允许者，可选用化疗：①颈部转移灶较大者及晚期患者(Ⅲ、Ⅳ期)；②经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；③肿瘤在放疗后消散一段时间出现局部复发或远处转移者。
（七）手术
原则上手术不作为鼻咽癌治疗的主要方法，其适应症亦及其有限。
适应征：①、放射治疗后鼻咽腔复发或鼻咽旁轻度受侵，病灶局限一壁或相邻两壁；②、根治量放疗后鼻咽原发灶残留，观察3个月后尚未消失者；③、分化较高且对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌、鳞癌Ⅰ、Ⅱ级等；④、颈部转移灶经根治量放疗后残存者。
禁忌征：①肿瘤浸润颈动脉鞘区及其内容；②肿瘤浸润颅底/颅神经，或颈椎骨质破坏；
③远处发生转移；④全身情况欠佳或肝肾功能不良者。
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第二节上颌窦癌
一、定义
上颌窦癌（carcinoma of the maxillary sinus）为鼻旁窦恶性肿瘤之一，较为常见，约占恶性肿瘤的1.6 ～3.5，男性为多，占男性恶性肿瘤的7～8位，多见于40～50岁，绝大多数为鳞状细胞癌占70％－80％，其次为腺癌，此外尚有囊性腺样上皮癌和未分化癌、淋巴瘤及软组织肉瘤等。早期肿瘤局限于某一解剖部位，晚期肿瘤浸润，很难区分为鼻腔或鼻旁窦恶性肿瘤。其预后不良，5年生存率仅达30～40％。因上颌窦癌的早期诊断常常是治疗能否成功的关键，所以临床医师应有高度的警惕性，应注意与牙周病、根尖病、慢性上颌窦炎等相鉴别。
二、诊断
多原发于上颌窦内，故早期症状常不明显，及至破坏骨壁，侵入邻近器官，出现颜面外形改变后，始被注意。
（一）早期症状
1．鼻衄或血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，色暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。
2．疼痛与麻木：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。
（二）晚期症状
1．癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状。
（1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃疡及坏死。
（2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。
（3）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。
（4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位，突出，运动受限，复视等。
（5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。
2．头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。
3.可有颌下及颈部淋巴结转移，有时可转移至耳前及咽后淋巴结。
（三）Ｘ线摄片或CT检查
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上颌窦腔密度增高、软组织肿块影及窦壁骨质破坏。
（四）病理组织学检查确诊
可用针吸、咬检或上颌窦开窗取得瘤组织或鼻腔新生物活检。必要时可行上颌窦探查手术，以便早期发现，及时治疗。
三、治疗
应以外科治疗为主的综合治疗为原则，即于术前或术后配合放疗或化疗，如有颈部淋巴结转移者应行颈部淋巴结清扫术。
术后放疗：4～6MV直线加速器分次照射，剂量：DT50~60 Gy/5~6周
术前放疗： DT40 Gy/4周
根治性放疗：总剂量DT60-70Gy /6-7周。如果眼球未被癌累及，可不必照射，保护眼球及视力，手术时可保留眼球。
T1N0（所有病理类型）：彻底手术切除。
切缘(－)，随访
切缘(－)，神经周浸润，考虑放疗。
切缘(＋)，可能时再做手术，原发灶放疗。
T2N0（鳞癌、未分化癌）：彻底手术切除。
切缘(－)，随访、考虑包括上颈部的放疗。
切缘(－)，神经周浸润，考虑放疗。
切缘(＋)，可能时再做手术，原发灶包括上颈部的放疗。
T3N0，包括可切除T4（所有病理类型）：彻底手术切除，原发灶包括上颈部的放疗。
无法切除T4（所有病理类型）：临床试验、根治性放疗、化疗／放疗。
任何T，N＋，可手术切除：手术切除＋颈清扫，术后原发灶＋颈部放疗。
第三节筛窦癌
一、定义
筛窦癌病理多数为鳞癌，确诊时已属中晚期，单一治疗很难奏效，强调综合治疗。二、诊断
根据病史、症状、体征、X线、CT、MRI、病理活检等可作出临床诊断。
(一)临床表现
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1. 鼻部涕中带血、鼻塞、嗅觉减退。
2. 眼部突眼、流泪、复视及视力下降。
3. 头部头痛。
4. 脑神经颅底受侵，波及Ⅱ～Ⅵ脑神经，导致相应神经麻痹。
5. 颈部淋巴结转移。
(二)临床分期
目前国际抗癌协会尚无关于筛窦肿瘤的TNM分期。
三、治疗
1. 术前放疗肿瘤侵润范围大，估计手术切除困难。4～6MV X线50Gy/25次/5周。
2. 术后放疗适于手术切缘阳性或肿瘤残留者。颈部淋巴结阳性或病理分类化均作颈部预防性照射。4～6MV X线60Gy/30次/6周
第四节口咽癌
一、定义
口咽位于鼻咽与喉咽之间，其结构包括：舌根部、舌会厌谷、软腭舌面、悬雍垂、颈椎体前软组织、扁桃体、扁桃体窝、咽柱及舌扁桃体沟。口咽癌是起源于口咽部的恶性肿瘤，有上皮或腺体来源的癌，有间胚层来源的各种肉瘤和恶性淋巴瘤。临床上以癌和恶性淋巴瘤为最多。常见的肿瘤有：扁桃体癌、舌根癌及软腭癌。
二、诊断
（一）病史
重点了解饮酒史、吸烟史、咀嚼烟草史。体格检查中口腔、口咽的手指触诊非常重要，它常可以检查出超出肉眼所能见的肿瘤侵犯范围，且通过简单的指诊可明确有无会厌前间隙的侵犯。还要重视颈部淋巴结的检查。
（二）临床表现
咽喉疼痛是最常见的症状。吞咽困难或耳痛与咽神经和鼓室神经形成复合传入神经有关。若有咬肌或翼肌的受累，可出现张口困难，为晚期表现。
（三）纤维喉镜检查或间接咽喉镜、鼻咽镜检查。
（四）CT或MIR检查包括病灶部位及颈部淋巴引流区。
（五）肿瘤病灶活检或颈部淋巴结活检。
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（六）如恶性淋巴瘤需作全身检查（胸片或胸部CT、全腹CT、骨髓穿刺、肿瘤的免疫分型等）。
（七）电镜检查
三、治疗
（一）以放射治疗与手术综合治疗为主，中晚期患者可辅以化疗。
（二）对于早期口咽癌，放射治疗和手术治疗的效果相似。晚期口咽癌的治疗以手术和放射治疗的综合治疗为主。国外较多主张术后放射治疗，而国内多主张术前放射治疗。尽管如此，在选择治疗方法时，应根据肿瘤的大小、形状、病变浸润范围、病理类型、区域淋巴结转移情况、病人全身情况等多种因素综合考虑。对于外生型的较大肿瘤，随病变范围广泛，若无明显的坏死溃疡、周围浸润及骨受侵等情况，可首先选择术前放射治疗；相反，浸润型、溃疡型病变、骨受侵等，即使病变范围有限，也要首选手术±术后放射治疗；分化差的癌或未分化癌，不论病变范围如何，均可首选放射治疗，如疗后有残留，可考虑手术切除；腺癌，尤其是高分化腺癌，应以手术为主，术后根据具体情况再决定是否行术后放疗。
对于颈部淋巴结的处理，小于3cm 的淋巴结，尤其是位于缩野加量的原发灶的照射野内，单纯放疗控制的几率很高，故放疗后能达到完全缓解，不主张常规颈清扫术；大于3 cm 的淋巴结，尤其是质硬固定者，或侵润皮肤者，单纯放疗较难控制，应以术前放疗＋手术为主。如原发灶适合手术，则不论颈部淋巴结是否能为放射治疗所控制，遵照首选手术的原则，术后根据具体情况加用术后放疗；如原发灶适合放射治疗，而颈部淋巴结适合手术治疗，则可分步骤进行治疗，即先行放射治疗以控制原发病变，疗后休息2-4周行颈清扫术。（三）放疗模式
1. 单纯放疗适于T1-2期病变，总剂量DT60－70Gy/6-7周，并适时保护脊髓。
2. 术前放疗适于II期以上的病人，剂量DT40－45Gy/4-5周。放疗后一个月行手术。
3. 术后放疗视手术切除是否彻底，病理显示切缘有无浸润等情况决定术后放疗剂量，一般为DT55-70Gy/6-7周，于DT40Gy时避开脊髓，常在术后3－4周内进行。
（四）放射治疗与化学治疗
同步放化疗对提高局部控制率的作用是肯定的。
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第五节口腔癌
一、定义
口腔癌是较常见的恶性肿瘤之一，居头颈部恶性肿瘤的第二位，包括唇癌、舌癌、口底癌、齿龈癌、颊粘膜癌、硬腭癌和磨牙后区癌。
二、诊断
（一）病史
大多数早期病人伴有口腔溃疡疼痛、牙痛、口腔内肿块。晚期病人常出现出血或疼痛，舌固定导致语言和进食障碍，张口困难伴有耳部的放射性疼痛，30-59%的口底癌病人临床有颈部淋巴结转移，即使颈部无淋巴结转移，在手术标本的病理学检查中发现有40%淋巴结阳性。舌癌病人的临床颈部淋巴结转移率为35-65%，5-10%为双侧的。颊粘膜癌就诊时的颈部淋巴结转移率为10-30%，颈淋巴结阴性的病人，病理标本检查中亚临床淋巴结转移率为15%。口腔癌常沿粘膜表面播散并向深部组织浸润，包括上颌骨和下颌骨以及舌和口底肌肉。淋巴结转移至颌下淋巴结、二腹肌淋巴结和上、中颈淋巴结，部分可至对侧。
（二）90%的口腔癌为鳞状细胞癌，其他肿瘤包括小唾液腺恶性肿瘤，如腺样囊性癌，粘膜表皮样癌，腺癌，它们常发生在硬腭、颊粘膜、唇。其他少见的肿瘤包括淋巴瘤、黑色素瘤、肉瘤。仔细询问病史，临床检查包括原发灶和颈部。
（三）X线检查和CT、MIR检查有助于确定病变范围和有无骨受侵情况。颈部检查MIR 优于CT。
（四）经原发灶或颈部淋巴结转移灶的病理活检获得确诊。
三、治疗
治疗方案的决定取决于原发肿瘤的部位、肿瘤的大小、有无淋巴结转移、相应治疗方法的优缺点等确定综合治疗的方案。
（一）手术治疗
对于多数唇癌、舌活动部癌和口底癌的T1病变可经口腔行肿瘤切除术，部分T2早病变也可行单纯手术切除及颈淋巴结清扫术。
对于肿瘤病灶，切取活检常不合适，尽管是很小的肿瘤，因为切取活检常常导致手术切缘不够或切缘（＋）、周围神经受侵犯者，需要术后放疗。对于边界清楚的肿瘤可以经口腔内广泛的局部切除，但对位于舌活动部分后部的肿瘤，广泛的局部切除较困难，修复手术缺损不容易，术后将影响语言和吞咽功能，可以考虑行外照射与间质插植的治疗方法。
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颈部淋巴结的处理，如果病人病灶很小，切缘足够，且病灶的厚度小于2mm ，临床检查和CT 检查均未发现有颈淋巴结转移，可以不必处理颈部而给予观察。如果原发灶的厚度在3 mm 以上，并且有神经周围和淋巴管周围的侵犯，颈部淋巴结必须给予处理。病变位于中线附近的口腔肿瘤，通常双侧颈部都需要治疗。如果颈部淋巴结清扫术发现多个淋巴结或多站淋巴结侵犯，或淋巴结包膜外侵犯，要进行术后放疗。
（二）放射治疗
T1 和T2早期口腔癌均可以行单纯根治性放射治疗。对于原发于舌或颊粘膜的肿瘤还应加用组织间近距离放射治疗。
手术加放疗的适应症：病人病变较大、有深部浸润或坏死、颈部淋巴结转移伴有颈部软组织受侵的病变、手术切缘不净或安全界限不够的病例。
术前放疗的优点是可使肿瘤缩小，提高手术切除率，减少组织缺损，预防切缘复发，控制原发灶周围和颈部淋巴结的亚临床灶，放疗可使肿瘤血管坏死、闭塞，减少手术造成的远地转移的机会，主要用于T3、T4期病例。术前放射的剂量为45 GY /23次/4.5周。放疗的方法可采用常规照射、适形放疗等。
术后放疗主要用于手术切除的安全界限不够、切缘不净或颈部转移淋巴结有外侵的情况。其目的是降低局部和区域淋巴结复发率，控制或减少亚临床灶的复发。术后放射的剂量一般为55 GY /28次/5.6周，而减负手术后的照射剂量要达到65 GY /33次/6.6周。放疗的方法可采用常规照射、适形放疗、组织间近距离放疗等。
（三）化学治疗加放射治疗的目的是为了提高局部控制率和生存率，降低远地转移率。较为常用的化疗药物为：氨甲喋呤、5氟脲嘧啶、博来霉素、顺铂、泰素等。
第六节喉癌
一、定义
喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，其发病率一般在(1～2)／10万，占全身恶性肿瘤的2％，占头颈部恶性肿瘤的8％，并有逐年增长的趋势[1]。美国国立癌症研究所资料，1973～1987年喉癌发生率增加0.5%。喉癌在男女性别方面发病率差别甚大，国外资料男女比为8.4～25.6:1，我国南方为5～15:l，辽宁省(1986年)为1.97:l，上海市(1986年)为6.75:1。城市喉癌的发病率明显高于农村。空气污染较重的城市高于污染轻的城市。喉癌患者最多见于50～70岁，发病率最高男性为65～69岁年龄组，女性则较早，为55～59岁年龄组。
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喉癌的病因至今未能确切的明确，但有些作者认为与以下因素有关，第一吸烟者发病率明显比不吸烟者高，而且吸烟越多发病率越高。另外喉上皮增生症指喉粘膜白色病变，包括角化症、过度角化症、粘膜白斑及增生性喉炎等有癌前病变之称。也有认为放射损伤可产生喉癌，特别是小剂量放射有致癌的危险。
二、分型
(一) 喉癌分型法
为了正确地描述喉癌的部位和转移的区域，以便有一个比较完善的治疗和随访的标准，按照目前最新使用的喉癌分期法(UICC TNM分期方案，1987)如下[10]：
(1)喉的分区
1)声门上区新分类将声门上区分为两个解剖亚区，上部包括舌骨以上会厌喉面、会厌杓状软骨皱襞及杓状软骨，下部包括舌骨以下会厌喉面、室带及喉室。
2)声门区声带，前连合，后壁。
3)声门下区声带以下，环状软骨下缘以上。
(2)T分级
1)声门上区
T is 原位癌。
T1肿瘤局限于声门上部，运动正常。
T2声门上肿瘤向声门侵犯，未固定。
T3声门上肿瘤累及声门或声门下，固定，和／或有向深部浸润的其他征象。
T4声门上肿瘤向喉外扩散，如下咽或口咽。
T x原发癌灶完全无法分级。
2)声门区
T is原位癌。
T1肿瘤局限于声门区，声带运动正常(a：一侧声带受累; b：双侧声带受累)。
T2声门区肿瘤向声门下或声门上侵犯，声带运动正常或受限，未固定。
T3声门肿瘤累及声门上和／或声门下，一侧或两侧声带固定。
T4声门肿瘤向喉外扩散，如穿破软骨支架，或累及下咽，或穿破皮肤。
T x原发癌灶完全无法分级。
3)声门下区
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T is原位癌。
T1肿瘤局限于声门下，运动正常。
T2声门下肿瘤向声门区侵犯，未固定。
T3声门下肿瘤累及声门区或声门及声门上区，固定。
T4声门下肿瘤向喉外扩散，如穿至下咽部或向气管扩散，或穿破皮肤。
T x原发癌灶完全无法分级。
(3)N分级
N0局部淋巴结无明显转移。
N1同侧单个淋巴结转移，直径为3cm或小于3cm。
N2同侧单个淋巴结转移，最大直径超过3cm，但小于6cml或同侧有多个淋巴结转移，其中最大直径不超过6cm者，或两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径不超过6cm者。
N2a同侧单个淋巴结转移，最大直径超过3cm，小于6cm者。
N2b同侧多个淋巴结转移，其中最大直径不超过6cm者。
N2c同侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径不超过6cm者。
N3转移淋巴结的最大直径超过6cm。
N x局部转移淋巴结完全无法分级。
(4)M分级
M0无明显远处转移。
M1有远处转移。
M x远处转移无法判断。
(5)病员全身情况(H)
H0正常活动。
H1带病但可自理。
H250％以上时间可自理，需护理。
H350％以下时间可自理，需护理。
H4卧床不起，需护理。
(二) 临床表现
喉癌的临床表现常按其发生的部位而定。目前国内、外通用将喉癌分为声门上(supraglottis)、声门(glottis)、声门下三种类型(subglottis)。其临床表现分别如下：
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1. 声门上型包括原发于声带以上部位的癌肿，如会厌、杓会厌襞、室带等。此型喉癌分化较差，发展较快。由于该区淋巴管丰富，常易向颈深上组位于颈总动脉分叉处的淋巴结转移。早期症状仅觉喉部有异物感、咽部不适，以后癌肿表面溃烂时，则有咽喉痛。咽痛可放射至耳部，甚至影响吞咽。晚期癌肿侵蚀血管后则有痰中带血，常有臭痰咳出}侵及声带时则有声嘶、呼吸困难等。
2. 声门型局限于声带的癌肿，以前、中1／2处较多，分化较好，常属鳞癌I、Ⅱ期。发展较慢，由于声带淋巴管较少，不易向颈淋巴结转移。主要症状为声嘶，并逐渐加重。肿瘤增大时阻塞声门，可出现喉鸣和呼吸困难，晚期有血痰和喉阻塞症。
3. 声门下型即位于声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿。该区较为隐匿，不易在常规喉镜检查中发现。早期可无症状，以后则发生咳嗽、血痰。晚期由于声门下区被癌肿堵塞，常有呼吸困难。亦有穿破环甲膜，侵入甲状腺、颈前软组织，亦有沿食管前壁浸润者。
三、诊断
(一) 病史
喉癌的诊断依靠详询病史。凡持续性声嘶哑超过4周，年龄超过40岁者；对进行性咽喉不适、异物感、疼痛的病人，应及时进行颈部及咽喉部检查，以防漏诊。颈部检查主要观察甲状软骨的轮廓是否正常，甲状舌骨膜有否隆起。喉的摩擦音存在与否。注意检双颈淋巴结，特别是颈深上，中组是否肿大。
(二) 推荐检查
常用于临床有间接喉镜，纤维喉镜等。
1. 间接喉镜检查是一种简便，无痛苦的基本检查法。少数患者咽反射敏感。暴露不理想需行表面粘膜麻醉。检查进行意观察喉内梨状窦的结构变化以及声带活动情况，可疑处应行活检。
2. 纤维喉镜检查近年普通用于I临床。其优点为操作简便，视野清楚，能查见细微变化以及间接喉镜难以看清的部位，如会厌喉面，喉室，声门下等。另外开口困难，会厌难抬举者更适合此法。
3. 喉部CT检查主要作为显示肿瘤部位，侵犯范围，特别是喉外受累，会厌前间隙，声门旁侵犯及颈淋巴肿大有一定诊断价值。
(三) 可选择检查
颈部软组织侧位x线片：主要观察会厌前间隙，舌根，会厌，喉室，声门下情况，局部15
解剖变位，肿胀，密度增加，阴影不规则，对诊断有一定参考价值。
喉部体层拍片、造影检查等。
DNA定量测定对喉癌的早期诊断、恶性度估计和预后判断有一定意义。
四、治疗
对喉癌的治疗应视病变的范围，使用不同的方法。T1喉癌用放射治疗效果较好；T2、T3的病变，宜行手术根治性切除；T4的喉癌以手术和放疗相结合的综合疗法。
(一) 放射治疗
1．根治性放疗
(1)适应证：以早期病变为主(T1、T2)。声门上癌限于会厌，室带，杓会厌皱襞。早期声带受累，无固定；声门癌限于一侧声带或前联合受累，早期声门上或声门下受累，声带无固定。有下列情况时，放疗效果欠佳，溃疡型病变；合并组织水肿；声带固定；病变侵及喉外；声门下癌；伴颈淋巴结转移。
(2)放射源：常采用钴60，直线加速器。
(3)射野设计及剂量：声门癌以病变为中心设4cm×4cm或5cm×5cm射野，一般射线与头颈部矢状面呈90。，水平两侧野对穿照射。每周剂量10～12Gy，总组织量60～80Gy/6～8周。声门上癌射野6em×8cm。上界平下颌角、前、下界同声门癌射野。后界自下颌角后缘下沿与下界相交，照射方法及剂量同声门癌。
2．术前放疗主要适应于T3、T4患者，剂量40Gy为宜，放疗结束后3～4周进行手术。 3．术后放疗对于切除不彻底的病变，术后辅助放疗，尽早开始，射野可根据术中情况而定，剂量应达60Gy/6～7周。病变切除彻底者勿须预防目的进行术后放疗。
4．姑息性放疗用于手术或放疗均难控的晚期病变。以期使病变不同程度缓解减轻患者痛苦，剂量可根据患者全身情况及局部条件增减。
5．并发症
(1)喉粘膜水肿喉癌放疗后水肿多在3个月内消失，倘水肿持续6个月不清或消退后又复现，应考虑癌未控制。
(2)放射性软骨炎及软骨坏死放疗初常出现声门水肿。软骨膜炎及软骨坏死在放疗后数月发生。表现为局部疼痛，皮肤发红。病因主要为，放射剂量过大。治疗应清除创面感染坏死组织，引流通畅，每日更换敷料，加强营养，多数可自愈，少数较大瘘口不能自愈应修复。
(3)下咽狭窄：多因下咽粘膜切除过多或粘膜下周围软组织包裹缝合过紧所致。一般恢
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复正常饮食后慢慢可缓解。
6．颈淋巴结转移的处理颈淋巴结出现转移时应行颈淋巴清除，一般与原发癌同时进行，对此各家意见一致。颈淋巴结阴性时可否行选择性颈淋巴清除各家意见尚存在分歧。
【预后】喉癌预后尚好。影响预后有以下几点：
（一）部位
喉癌中以声门癌疗效最好，5年生存率为66.9％～85.0％，早期可达90％以上；声门下癌次之，一般为34.5％～70％；62.O％。声门上癌较差。5年生存率为49.2％～62.O％。（二）临床分期
I期5年生存率为75％～88％；Ⅱ期50％～70％；Ⅲ期40％～60％；Ⅳ期10％～15％。（三）治疗方法
部分喉切除术多选早期病变疗效好；全喉切除多属中期病变疗效次之；放疗多为晚期病变疗效差。对于早期(I期)病变，手术与放疗效果均佳；单独手术与手术放疗综合治疗方法相比，目前尚难评价。
第七节甲状腺癌
一、定义
甲状腺癌是一组而非单一的恶性肿瘤，生物学行为因病理类型不同而表现出截然不同的预后。甲状腺癌的发病率在全身恶性肿瘤中占有比例并不高，约为1％。一般而言，发病率女性高于男性，20～40岁为发病年龄高峰，50岁以后发病率则有明显下降，病因与电离辐射、碘摄取量的多少、雌激素、促甲状腺分泌激素（TSH）、甲状腺增生性疾病等因素均有一定的相关性。
二、分型
病理分型：
1. 乳头状腺癌约占60%,多见于年轻人，常为女性。此型生长缓慢，属低度恶性，转移多在颈部淋巴结。
2. 滤泡状腺癌约占20％，多见于中年人。此型发展迅速，属于中度恶性，主要转移途径是经血液到达肺和骨。
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肿瘤外科-----临床诊疗指南 原发性支气管肺癌【病史采集】 1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。 2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。 【物理检查】 1．全身系统检查。 2．专科检查： （1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、 皮肤损害等。 （2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。 （3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。 【诊断】 1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。 2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。 3．胸部MRI检查。 4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。 5．胸水细胞学检查。 6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。 7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT 引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活 检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。 8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上 淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。
9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。 【分型】 1．以肿瘤发生部位分型： （1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。 （2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。 2．组织学分型： 临床一般可将肺癌简略地分为五类： （1）鳞状细胞癌； （2）小细胞肺癌； （3）大细胞肺癌； （4）腺癌； （5）细支气管肺泡癌。 【临床分期】 1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997 年UICC公布的分期方法如下： （1）T：原发肿瘤 （2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。 （3）T0：无原发性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。 （6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎 其范围不超过全肺。 （7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，
肿瘤内科 医疗技能操作指南
目录 1.医师查体操作 2-7 2.胸腔穿刺术 3-9 医师查体规范 血压测量 ⑴间接测量法操作规程： ①被检者半小时前内禁烟，在安静环境下休息5-10分钟，，取仰卧或坐位。 ②测量上肢血压常以坐位右臂血压为准，嘱被检者脱下该侧衣袖，前臂轻度外展45о，肘部置于心脏同一水平（坐位时平第4肋软骨，仰卧位时平腋中线）。 ③将气袖均匀展平地缚于上臂，其下缘距肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。 ④检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动上（不可塞在气袖下）准备听诊。然后，向气袖内充气，边充气边听诊待肱动脉搏动音消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，缓慢放气使汞柱慢慢下降以2mm/s为宜。双目平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值。听到动脉搏动声第一响时的血压值为收缩压，随后声音突然变强或弱直至消失的血压值即舒张压（个别人声音持续不消失，可采用变音值应注明）。 ⑤每次测量应连续两次或以上，以平均值作记录，重复测量时，应待血压计回零点，被检者的手臂放松数分钟后再行测量。 ⑥血压记录方法：收缩压/舒张压Kpa（mmHg）。 淋巴结检查方法 ⑴颌下：检查者用右手扶被检者头部使头倾向右前下方，再以左手并拢3指触摸右颌下淋巴结。同法用右手检查左颌下淋巴结。 ⑵颈部：双手并拢4指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界分前后两区，依次检查。 ⑶锁骨上窝：使被检查者头部稍向前屈，检查者双手并拢4指，分别触摸两侧锁骨上窝处，左手触诊右侧，右手触诊左侧。 ⑷腋窝：先让被检者将左上肢稍外展，前臂略屈曲，检查者用右手并拢4指，稍弯曲，插入被检者左腋窝处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同法用左手检查被检者右腋窝。 ⑸腹股沟：被检查者平卧，下肢伸直，检查者用手触摸。 记录：如发现有肿大淋巴结应记录其部位、大小、数目等。 结膜 检查下睑结膜时用拇指将下睑边缘向下牵引，瞩患者向上看，下睑结膜即可 露出。检查上睑结膜时检查者用示指按在睑板上缘，然后用拇指和示指捏住上睑皮肤嘱患者向下看，同时用示指迅速将上睑缘轻轻下压，拇指将上睑皮肤捻卷，上睑结膜即被翻露，检查完毕嘱患者向上看，眼睑即可复位。 瞳孔 ①对光反射：嘱患者背光向前看，用手电筒直接照射瞳孔，当瞳孔受到光刺激后，双侧瞳孔立即缩小移开光源瞳孔迅速复原，为直接对光反射。再用手隔开双眼，当一侧瞳孔受到光的刺激后，另一侧瞳孔也立即缩小，为间接对光反射。瞳孔对光反射临床常以灵敏、迟钝、消失表示。 ②集合反射：嘱患者注视1m以外检查者的示指尖，然后将示指逐渐移近眼球约10cm处，正常人双侧瞳孔内聚，瞳孔缩小。
麻醉科临床诊疗指南 麻醉前病情估计和术前准备 第一节麻醉前病情分级 参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 Ⅰ级:正常健康。 Ⅱ级:有轻度系统疾病 Ⅲ级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。 Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。 急症手术在每级前加注“急”或(E)。 I.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。 第二节常见伴随疾病的评估与准备 一、高血压病 1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。 2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。 3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。 4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。 二、心脏病 1. 心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3~4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。 3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。 4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。 5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1)0 表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估 评估项@ 指数 1病史 (1)年龄>70岁 5 (2)最近6个月内发生过心肌梗死 10 2体检 (1)有主动脉瓣狭窄 3 (2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 11 3 ECG (1)有非窦性心律失常 7 (2)室性早溥>5次/hnin 7 4 HQ气分析与生化检查 (1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa) 或PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3 (2)血钾<3.Ommoi/L或 HCQ3- <20mmoi/L (3)BUN>17.85mmoi/L 或 Cr->265. 2mmol/L (4)ALT异常,有慢性肝病 5手术种类 (1)腹腔内、胸腔内手术 3 (2)急症手术 4 CRI指数点越多，其心脏危险性越大 三、呼吸系统疾病 (-)呼吸困难程度分级
肿瘤专科医院国家癌症区域医疗中心设置标准 （2019年版） 目录 一、基本要求 (2) 二、医疗服务能力 (3) 三、教学能力 (5) 四、科学研究能力 (7) 五、癌症临床试验能力 (8) 六、承担公共卫生任务情况 (9) 七、落实医改相关任务情况 (10) 八、医院绩效 (11) 附表1.疑难危重症病种清单 (12) 附表2.疑难危重症病种清单 (12) 附表3.核心技术清单 (22)
一、基本要求 国家癌症区域医疗中心应当为三级甲等肿瘤专科医院或具备相应肿瘤专科能力的三级甲等综合医院，所处地理位置应当交通便利，方便区域内癌症患者就医，开展的诊疗科目齐全，有与之配套的完善的医技科室，有满足医疗、教学和科研所需的医疗仪器设备、高水平人才梯队和信息化水平，有健全的医院管理制度。医院具备较强的医疗服务辐射力和影响力，能够承担区域内疑难危重症的诊断与治疗、医学人才培养及医学科学研究等工作，其医疗技术水平、临床服务能力、医疗质量和安全、教学和科研能力达到国内或区域内领先水平。医院切实落实医疗机构依法执业主体责任。具体应当满足以下条件：（一）应当为三级甲等肿瘤专科医院或具备相应肿瘤专科能力的三级甲等综合医院； （二）近三年年均收治癌症患者≥5万人次，其中疑难危重病例数≥60%，肿瘤三级、四级手术病例占比≥85%； （三）肿瘤放射治疗年总人次≥5千人次，直线加速器≥5台，
并有后装近距离治疗设备； （四）年均病理会诊量≥1.5万次； （五）重症监护室（ICU）床位数占医院床位总数≥1%； （六）须获得肿瘤科国家临床重点专科建设项目。 二、医疗服务能力 主要临床专科（肿瘤外科、肿瘤内科、妇科、放射治疗科、影像诊断科、病理科、麻醉科等）医疗服务能力达到区域内领先水平；相应肿瘤专科护理能力达到区域内领先水平；具备组织开展临床研究的能力，配合国家癌症中心和国家肿瘤临床医学研究中心将临床科研成果向临床应用转化。 （一）临床/医技科室设置。能提供内科、外科、麻醉科、妇科、放射治疗科、影像诊断科（包括X线、CT、MRI等）、超声科、检验科、病理科、内镜科、重症医学科、输血科、核医学科、PET-CT中心、药剂科、营养科、中医科、疼痛科等诊疗服务。 （二）疑难病种诊疗能力。
咯血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类： （一）按解剖部位分类 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。 2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。 3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。 4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。 （二）按病因分类 1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。 2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。 3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。 4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。 5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。 6。物理因素外伤等。 如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。 【询问病史时应详细了解】 1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。 2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。 3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。 【体检】 观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)， 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a 【实验室检查及其他特殊检查】 1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。 2．凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di- mer等。 3．痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。
精心整理 肿瘤射频消融治疗技术管理规范 为了规范肿瘤射频消融治疗技术的临床应用，改进服务水平，保证医疗质量和医疗安全，减少各种并发症，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展肿瘤射频消融治疗技术的基本要求。 本规范所称肿瘤射频消融治疗技术是指采用物理方法直接毁损肿瘤 1.要求医疗机构必须具备由国家食品药品监督管理局批准用于临床治疗的肿瘤射频消融设备系统，目前医疗市场上主要包括有Cool-tipRFSystem（冷循环超能射频肿瘤治疗系统）、RitaSystem（锐达射频肝癌治疗系统）、RadioTherapeuticsSystem（多弹头射频肿瘤治疗系统）等；射频消融治疗仪的部件包括射频发生器、治疗电极和中性电极
板,主要的电极有：①中空冷却电极；②展开式多钩电极；③灌注电极；④脉冲电极等。 2.具备存放肿瘤射频消融设备专用房间和射频治疗针及配件存放柜，并专人负责登记保管。 3.具备影像引导的技术设备，如超声、CT或MRI等及具备医学影像图像管理系统。并具备用于评估局部疗效的对比增强影像检查技术条件。 二、人员基本要求 有至少2名具有肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的医师，有经过肿瘤射频消融治疗相关知识和技术培训的其他专业技术人员。 （一）肿瘤射频消融治疗医师 1.取得《医师执业证书》，执业范围为开展本技术应用相关专业的本
院注册医师。 2.经过山东省卫生厅认定的肿瘤射频消融技术培训基地系统培训并考核合格。 3.申请独立进行B超引导下肿瘤射频消融技术操作的人员必须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格，具有3年以上肿瘤诊疗的临床工作经验，必须经过B超引导下肿瘤射频消融技术培训，并在上级医师指导下 完成, 引 握肿瘤射频消融治疗技术的适应证和禁忌证，根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断，决定综合治疗方案。 （二）由具有相应肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的本院医师实施，并制定合理的治疗与管理方案。 （三）实施肿瘤射频消融治疗前，应当向患者和家属告知治疗目的、
临床诊疗指南及技术操作规范 放疗肿瘤内科分册 、八、亠 刖言 为规范我院医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，使医务人员在执业过程中，有法可依，有据可查，我院组织各专业带头人、专家、技术骨干，于2013年编写了《临床诊疗指南和技术操作规范》。 当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，为适应医 学的进步，我院今年在《诊疗指南与技术操作规范》（2013年版）的基础上，参照中华医学会《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）和中华医学会《临床技术操作规范》（人民军医出版社），结合我院的实际，重新编写完成《临床诊疗指南》
和《临床技术操作规范》。2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》内容丰富翔实，具有科学性、权威性、先进性、指导性的鲜明特点，供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。 由于水平所限和编写时间紧迫，2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》难免存在疏漏和问题。请大家在临床实践中认真总结，及时提出建议和意见，以便再版时补充修改。 医务部 2016年6月 目录 第一部分临床诊疗指南............................ 第一节肺癌诊疗指南...................................... 第二节胃癌诊疗指南....................................... 第三节孚L腺癌诊疗指南 ................................ 第四节肝癌诊疗指南....................................... 第五节胰腺癌诊疗指南.................................... 第六节结直肠癌诊疗规范.................................... 第七节宫颈癌诊疗指南........................... 第八节食管癌诊疗指南........................... 第九节恶性淋巴瘤诊疗指南......................... 错误！未定义书签。 3 8 12 17 30 23 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。
介入技术操作规 经皮穿刺术 经皮穿刺术是介入放射学的基础，主要目的是建立通道，包括血管与非血管性通道，进而完成诊断和治疗过程，也可穿刺实体器官，进行活检诊断和治疗。 一、基本技术 【器材与药物】 1．穿刺针：是经皮穿刺术的主要器械，分为血管穿刺针和Chiba针等，常用14~23G。2．活检针：根据穿刺针头的形态和抽取组织细胞的方式不同，可分为细胞抽吸针和组织切割针两大类；前者多为细针，主要用于获取细胞学和细菌学材料，后者包括自动或弹射式活检枪，取材较多，可供组织学检查。另一类特殊的活检针是锯齿状的旋切针，常用于骨活检。3．治疗针：包括21~22G千叶针和套管针，主要用于实体肿瘤经皮消融治疗。 4．定位针：主要用于小的乳腺病变的术前定位，常用者为Kopans针和Homer针。 5．药物：经皮穿刺消融术的常用药物包括无水乙醇、醋酸、热生理盐水或热造影剂。 【操作方法】 1．血管穿刺术：穿刺的血管包括动脉和静脉，一般采用局部麻醉，对不合作者和婴幼儿需作全麻。方法包括Seldinger穿刺法和改良穿刺法，目前多采用后者。 2．活检术： 1）导向手段包括电视透视、超声、CT和MRI等，各有优点和不足，应根据病变所在的部位、大小、深度、围和患者的经济能力综合考虑。 2）术前准备：选定穿刺点后，对穿刺点及其周围皮肤进行消毒，铺洞巾或无菌单，用1%~2%利多卡因作穿刺点局部麻醉。 3）根据病变性质和检查目的，采用抽吸针或切割针穿刺进入病灶，影像扫描核实针头位置无误后，进行活检。 4）对取材标本及时进行涂片、细菌培养或固定，然后送检。 5）并发症：主要有疼痛、出血、感染、邻近组织器官损伤和肿瘤沿针道种植转移等。3．肿瘤消融术： 1）影像导向手段与活检术类似，超声和CT是最常用的手段，磁共振为今后发展的一个方向。 2）操作方法与活检基本相同，注射药物时要注意观察其在瘤体的弥散情况，必要时可行病灶多点穿刺与注射，同时注意防止药液进入血管。 3）副反应与并发症：除了与穿刺活检类似的一些并发症外，另有一些与药物有关的反应，如药物刺激引起的疼痛、肿瘤坏死引起的发热等。 【应用围】 1．建立血管通道，进而进行血管的诊断与治疗。 2．进入非血管管腔,如经皮穿刺胆管造影与引流术、经皮肾穿刺肾盂造瘘以及经皮胃造瘘等。3．穿刺实体器官，进行肿瘤等占位性病变的活检、肿瘤消融治疗、囊肿的抽吸硬化、脓肿穿刺引流等。 二、主要临床应用 一、胸部疾患经皮穿刺 【适应证】 1．肺部原发性肿瘤
原发性肺癌诊疗规范 一、概述 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。 为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）临床表现。 1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状： （1）刺激性干咳。 （2）痰中带血或血痰。 （3）胸痛。 （4）发热。 （5）气促。 当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： （1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 （2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 （3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 （4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 （5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 （6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 （7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。 （8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。 （9）皮下转移时可在皮下触及结节。 （10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 （三）体格检查。 1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。 2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非
肺癌临床诊疗指南(2019版) 原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。 制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。 一、肺癌的筛查 1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢
放疗肿瘤内科腹腔穿刺术操作规范 1 【制定规范的依据】 2 【目的】 采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断，或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。 3 【禁忌症】 3.1结核性腹膜粘连时不可穿刺。 3.2疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。 3.3肝昏迷者不可穿刺。 4 【操作步骤】 4.1穿刺前排空小便，患者作卧位或坐位。 4.2穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点，或脐与耻骨之间腹白线中点旁4—5cm处(通常选用左侧)。 4.3常规局部消毒铺洞巾和局麻。 4.4以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消失时，可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺，用50ml注射器连于1号针头上，自麻醉点刺入，抽50—100ml。 4.5放液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。大量放液后需用多头带将腹部包扎。 5 【注意事项】 5.1放腹水速度要慢。消毒前，以宽布带缚于上腹部。当腹水流出时，将布带渐拉紧，以免腹内压突然下降，引起内脏血管扩张发生休克。 5.2放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便观察病情变化。 5.3放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面色苍白、出冷汗、心慌，应立即停止抽液，并作相应处理。 5.4大量放腹水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血
浆蛋白质丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。初步放液一般不宜超过3000ml，以后每次不可超过5000ml。 但有腹水浓缩回输设备者不在此限。 5.5腹腔注射药物要慎重，很多药物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。 5.6放腹水时若流不出，可将穿刺针稍移动或稍变动体位。 5.7腹穿后平卧休息，使腹穿孔向上，以免腹水继续漏出。 5.8注意无菌操作，以免腹腔感染。
1、痔 2、肛裂 3、直肠、肛管周围脓肿 4、肛瘘 5、直肠脱垂 6、直肠息肉 7、肛管、直肠损伤 8、先天性巨结肠 9、肛管及肛门周围恶性肿瘤 10、结肠癌 11、直肠癌 12、克罗恩病 13、溃疡性结肠炎
痔 【概述】 痔是外科常见的多发病。内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及 动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。 内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。内痔的分度： 1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手 还纳。 4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。 外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。 混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环
状痔脱出。 【临床表现】 1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中， 无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。 2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。 3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。 4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激 周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。 【诊断要点】 1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、 血栓性外痔及赘皮。 2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并 记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。 3．肛门镜检查可以看清内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无 出血、糜烂。
神经内科技术操作规范 一、腰椎穿刺术 二、脑脊液动力学检查 三、侧脑室持续引流术 四、经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术 五、神经系统检查 一、腰椎穿刺 【适应证】 中枢神经系统炎性病变（包括各种原因引起的脑膜炎或脑炎）、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、中枢神经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断及鉴别诊断；对脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断也有帮助；还适用于脊髓造影和鞘内注射药物治疗等。 【禁忌证】 穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核，有出血倾向，血小板<50000/mm3，以及临床上有脑疝倾向时。 颅内压升高并有明显的视乳头水肿、怀疑后颅窝占位性
病变时，应慎重操作。 【操作方法】 患者侧卧位，屈颈抱膝，取腰4~5椎间隙或腰5~骶1椎间隙为穿刺点（沿双侧髂嵴最高点之间的连线与脊椎中线相交处为腰4棘突，其下为腰4~5椎间隙），常规消毒，术者带无菌手套，用3%碘酒消毒，75%酒精脱碘，用2%普鲁卡因在穿刺点做皮内、皮下麻醉。术者用左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针自穿刺点缓慢刺入，刺入韧带时可感受到一定阻力，之后有落空感时提示已刺入蛛网膜下腔，可抽出针芯让脑脊液流出。如没有脑脊液流出可转动穿刺针或将穿刺针退出少许，直到脑脊液流出为止。测定初压，留取脑脊液送检，测定终压，插入针芯，拔出穿刺针，局部敷无菌纱布固定，嘱去枕平卧6小时。 【临床意义】 1、压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、感染、急 性脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高，以及心衰、肺功能不全及肝昏迷等。
2、压力低主要见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗 阻、脑脊液漏等。 【并发症】 最常见为腰穿后低颅压头痛，可持续2~8天，头痛以额、枕部为著，可伴有颈部和后背痛，咳嗽、打喷嚏或站立时症状加重，严重者还可伴有恶心、呕吐和耳鸣。平卧位可使头痛减轻，应大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。 二、脑脊液动力学检查 【常规压力测定】 侧卧位的正常压力为80～180mmH20,>200mmH20提示颅内压增高。脑脊液压力测定应包括初压（取脑脊液之前）和终压（取脑脊液之后）。 【压颈试验（Queckenstedt test）】 应先做压腹试验，用手掌深压腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验常用指压法，用手指压迫颈静脉15~20秒，然
常见恶性肿瘤诊疗规范 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】 1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【临床分期】 采用1992年福州会议推荐的“92分期” TNM标准： T1：局限于鼻咽鼻腔内。 T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。 N０：未扪及肿大淋巴结。 N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。 N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。 N3：锁骨上区淋巴结或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。
基本技术操作规范 第二节、股静脉穿刺法 【目的】 急救时作为加压输液、输血、或采集血标本 【用物】 治疗盘内放置：无菌持物钳浸于消毒溶液罐内或干式，2—2. 5%碘酊，70—75%酒精或安尔碘等消毒液，无菌纱布及罐、消毒棉签,0.1%肾上腺素、笔、砂轮。另备注射器、针头、试管、弯盘、注射器针头回收器。 【人文关怀、爱伤意识】 1、操作前向病人说明操作目的，取得同意与配合。 2、操作中应有必要的说明和解释，保护病人隐私，关注病人感受，减少不良刺激。 3、操作后帮助病人摆放舒适体位，整理好衣着和被褥，告知术后注意事项。 【操作步骤】 1、洗手、戴口罩。
2、备齐用物携至床旁，查对床号、姓名、抽血项目等，向患者及家属解释股静脉注射目的、注意事项。 3、协助病人取仰卧位，下肢伸直略外展外旋。 4、检查注射器的包装、有效期等，再次查对，常规消毒穿刺部位皮肤。 5、术者消毒左手中指和食指，在腹股沟韧带下方内侧，用左手食指触及股动脉搏动最明显部位并固定。 6、右手持注射器，在股动脉内侧0.5cm处，垂直进针或者30-45度刺人股静脉，见回血后用右手固定注射器，左手抽动活塞，按需要采集标本或者注入药物。 7、抽血或注射毕，迅速拔针，局部用3—5根消毒棉签（或无菌纱布）加压按5分钟以上。 8、协助病人取舒适卧位，整理用物。 9、消毒洗手。 【注意事项】 1、严格执行无菌技术操作。 2、若向静脉内输注液体时，穿刺应为30--45度角以免穿破血管。如抽出鲜红血液，即示误入股动脉，应立即拔针，加压5分钟以上止血。
第五节、腹腔穿刺术 【目的】 ①抽取腹水进行化验检查，明确腹水的性质，协助诊断。 ②放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。 ③腹腔内注入药物，达到直接治疗和提高治疗效果的作用。 【用物】 ①常规消毒治疗盘1套。 ②腹腔穿刺包内有弯盘、治疗碗、小药杯、止血钳、组织镊、5ml注射器、6号及7号针头、腹腔穿刺针、洞巾、纱布、棉球、培养瓶、持针器、缝针、缝线等。 ③其它用物。无菌手套、30ml注射器消毒长橡皮管（70～80cm、酒精灯、火柴、腹带、皮尺、盛腹水容器、2%利多卡因2支;另备无菌手术剪、刀。 【人文关怀、爱伤意识】 1、操作前向病人说明操作目的，取得同意与配合。
有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 《临床诊疗指南》 1、临床诊疗指南－心血管外科分册定价：22元2009年 2、临床诊疗指南－病理学分册定价：118元2009年 3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册定价：32元2009年 4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年 5、临床诊疗指南－重症医学分册定价：36元2009年 6、临床诊疗指南－心血管分册定价：24元2009年 7、临床诊疗指南－呼吸病学分册定价：28元2008年 8、临床诊疗指南－胸外科学分册定价：24元2008年 9、临床诊疗指南－美容医学分册定价：40元2008年 10、临床诊疗指南－骨科学分册定价：35元2008年 11、临床诊疗指南－护理学分册定价：54元2008年 12、临床诊疗指南－免疫学分册定价：25元2008年 13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册定价：31元2007年 14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册定价：23元2007年 15、临床诊疗指南－癫痫病分册定价：20元2007年 16、临床诊疗指南－核医学分册定价：53元2012年 17、临床诊疗指南－血液学分册定价：19元2007年 18、临床诊疗指南－妇产科学分册定价：35元2007年 19、临床诊疗指南－传染病分册定价：27元2007年 20、临床诊疗指南－创伤学分册定价：85元2007年 21、临床诊疗指南－外科学分册定价：39元2007年 22、临床诊疗指南－眼科学分册定价：40元2007年 23、临床诊疗指南－神经病学分册定价：28元2007年 24、临床诊疗指南－疼痛学分册定价：45元2007年 25、临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册 定价：10元2007年 26、临床诊疗指南－神经外科学分册定价：26元2007年 27、临床诊疗指南－手外科分册定价：19元2007年 28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册定价：30元2006年 29、临床诊疗指南－泌尿外科分册定价：23元2006年
肿瘤科工作职责及 工作标准
肿瘤科工作职责 1.在分管院长的领导下实行科主任负责制完成科室门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。 2.实行三级医师负责制严格执行查房制度。 3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规依法执业。 4.各级医务人员必须坚守岗位做好交接班，严格执行各项规章制度和操作规程，不得擅自离开工作岗位。 5.热情接待患者，详细询问病史，全面进行体格检查，按照规定书写门诊、住院病历和填写各种检查单。 6.严密观察患者病情变化做出诊断和治疗，做好记录及时配合抢救。遇到疑难危重病例不能确诊或疗效不显著时应及时请示上级医师或按照会诊制度进行会诊。 7.各类抢救物品、药品要随时准备完善，并有专人管理放置固定位置，定时检查，及时补充、更新和消毒。 8.遇有重大事故抢救需立即向有关领导报告。凡涉及法律纠纷的患者在积极救治的同时需及时向有关部门报告。 9.负责指导进修医师和代教实习医师认真审核。修改各种医疗文件杜绝差错事故。 10.保持病房、办公室、治疗室及处理室的安全、安静、清洁和整齐。
肿瘤科主任医师工作职责 1.在院长领导及医务科指导下，负责本科的医疗、教学、教研、预防保健及行政管理工作； 2．制订本科工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结回报； 3．领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务；4．定时查房，解决重、危、疑难病例诊断治疗上的问题；5．组织全科人员学习国内外先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 6．全面负责本科的医疗质量和医疗安全工作，督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。发生差错事故时及时报告医务科。 7．确定医师轮换、值班、会诊、出诊； 8．参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的专科、转院和组织临床病例讨论； 9．领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学工作； 10.组织本科室人员的政治学习以及政策、法律、法规的学习。 肿瘤科主治医师工作职责 1．在科主任领导和主任医师指导下，运用中医理论，参加本科一定范围的医疗、教学、科研、和技术培训工作。
临床诊疗指南 肿瘤放疗分册
目录 第一章头颈部肿瘤 (1) 第一节鼻咽癌 (1) 第二节上颌窦癌 (7) 第三节筛窦癌 (8) 第四节口咽癌 (9) 第五节口腔癌 (11) 第六节喉癌 (12) 第七节甲状腺癌 (17) 第二章胸部肿瘤 (20) 第一节肺癌 (20) 第二节乳腺癌 (26) 第三节纵隔肿瘤 (31) 第三章消化道肿瘤 (35) 第一节食管癌 (35) 第二节大肠癌 (38) 第四章泌尿及男性生殖系统肿瘤 (44) 第一节肾癌 (44) 第二节膀胱癌 (47) 第三节前列腺癌 (50) 第四节睾丸肿瘤 (57) 第五节阴茎癌 (60) 第五章女性生殖系统肿瘤 (62) 第一节外阴癌 (62) 第二节阴道癌 (63) 第三节子宫颈癌 (63) 第四节子宫内膜癌 (68) 第五节卵巢癌 (72) 第六章淋巴系统肿瘤 (75) 第一节何杰金淋巴瘤 (75) 第二节非何杰金淋巴瘤 (78) 第七章骨及软组织肿瘤 (86) 第一节骨肿瘤 (86) 第二节软组织肿瘤 (86) 第八章中枢神经系统肿瘤 (88) 第一节颅内肿瘤 (88)
第一章头颈部肿瘤 第一节鼻咽癌 一、定义 鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤，在我国鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位，死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81％，在头颈部的恶性肿瘤中鼻咽癌的发病率则居首位。 二、诊断 （一）临床表现 ⒈颈部淋巴结肿大 2. 鼻部表现包括鼻堵，回缩性血涕及涕中带血。 3. 耳部表现常见耳鸣、听力减退、耳内闭塞感。 4. 头痛确诊时约有70％患者有头痛，多表现为一侧为重的偏头痛，少数为颅顶枕后或颈项部痛。 5. 面部麻木约15%-27%患者有面部麻木症状,这是三叉神经受侵或受压所致的浅感觉异常,包括额面部蚁爬感、触觉过敏或麻木,是鼻咽癌前组颈神经受损发生率最高的症状。 6. 眼部症状表现为复视、眼睑下垂、眼球固定。可因肿瘤侵至眶内或侵及颅底，眶尖眼外肌支配神经受侵引起。 7. 颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征 ⑴眶上裂综合征：Ⅲ、Ⅳ、V1、V2颅神经麻痹，多伴头痛。 ⑵眶尖综合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、V1颅神经麻痹及头痛。 ⑶垂体蝶窦综合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经先受累，继而Ⅵ和Ⅱ颅神经损伤致失明。 ⑷岩蝶综合征：又名海绵窦综合征或破裂口综合征，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3、2、1、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹。 ⑸颈静脉孔综合征：出现Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经麻痹症状。 ⑹舌下神经孔症状：致舌下神经损伤，伸舌偏向患侧，患侧舌肌萎缩。 8. 远地转移临床表现以骨转移最多见，肺及肝转移次之。 （二）分期 目前，国内惯用的是1992年福州分期，国际上常用的是UICC分期，分别如下： 1. 1992年福州分期 1
2020上半年肿瘤领域指南和共识汇总（附链接） 2020年已过半，我们一起来盘点一下上半年发布的肿瘤科指南和共识。以下精选20篇，供大家临床参考。 肺癌 NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌（2020.V6） 肺癌是世界范围内与癌症相关死亡的主要原因。非小细胞肺癌（non-s mall cell lung cancer，NSCLC）约占所有肺癌病例的85%。美国国家综合癌症网络（NCCN）NSCLC 指南是目前受到广泛关注的指南之一，其每年的更新均纳入当年的最新研究进展。2020年6月，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了非小细胞肺癌指南2020年第6版。 链接：https://www.doczj.com/doc/5c1711678.html,/guideline/20879 推荐阅读：划重点| 2020NCCN非小细胞肺癌指南更新要点 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2020版） 肺癌是我国的高发肿瘤，《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》自2016年首次发布，至今已更新5版，秉承CSCO恶性肿瘤指南紧跟领域内国
际前沿进展、兼顾我国临床实践可及性的特点，本版《指南》综合考虑药物可及性、地区医疗经济差异、国家药品监督管理局（NMPA）批准范围，以及我国医保报销政策等因素，同时重点参考包括我国研究者参与或主导的国际临床研究和我国拥有自主知识产权药物，提高患者用药可及性，助力我国肺癌临床诊疗策略的优化与进步。 推荐阅读：一文盘点：2020 CSCO肺癌指南更新要点及相关研究进展 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版） 制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高中国肺癌诊治水平起到重要的作用。为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，并同时考虑中国的实际国情和诊治的可及性，结合国际指南和中国国情，制定了中国肺癌临床诊疗指南，旨在为专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。指南的内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗和随访情况等。 链接：https://www.doczj.com/doc/5c1711678.html,/guideline/20730