一、健康档案的建立与使用
3、健康档案的使用问题。目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单位的居民健康档案基本处于死档状态。
（1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合
一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息
高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案信息（铁路医院采用此类模式）
（2）与社区出诊（随访）的结合
社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。在出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。
各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，使健康档案真正在工作中发挥作用。
同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定责任人员，保障工作顺利开展。
本章节内容也适用于慢病档案的使用
4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健康信息的计算机管理”。目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。其主要原因一是文本档案中信息采集不全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。
图1 家庭健康档案录入的注意事项
图2 居民健康档案录入说明
二、高血压、糖尿病的规范化管理
1、病人的筛查与建档
现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。
据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；最新数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、农村8.65%）。
各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，进行调查发现病人。要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健康档案，异常的放入慢病管理档案)
筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记）
对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记，
还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到
县区疾病预防控制中心。
发现的病人要建立慢病档案
高血压、糖尿病患者管理档案包括：
基本情况表、患者随访表、患者年检表
2、高血压患者的随访管理
（1）原则:
凡通过各种渠道发现的高血压病例，确诊后即纳入登记管理对象，建立《高血压患者管理档案（基本情况表）》。并根据患者危险分层情况，实行分级随访和管理，如无法实施危险分层，可按照血压情况分级。
（2）内容：
①血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。
②健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会改变或/和消除行为危险因素的技能。
③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。
④督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现可疑情况，应及时督促做进一步检查。
（3）要求：
①一级管理：
管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其
他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。
管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存
在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非
药物治疗6－12个月效果不佳时，增加药物治疗。
②二级管理：
管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其他心血管疾病危险因
素，按照危险分层属于中危的高血压患者。
管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存
在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生
活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，
并评价药物治疗效果。
③三级管理：
管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，
或合并靶器官损坏或糖尿病或并存临床情况者，按照危险因素
分层属于高危和很高危的高血压患者。
管理要求：至少1个月随访一次，（必须使用个体随访的方式）
及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，
强调按时服药，密切患者的病情发展和药物治疗可能出现的副
作用，发现异常情况，及时向患者提出预警与评价，督促患者
到医院进一步治疗。
（4）随访管理的形式
①门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用
患者就诊时开展管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。
②社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足
行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可
通过在社区设点或上门服务开展随访和管理。
③社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足
行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可
通过成立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式，开展患者群体
管理。此方式适用于大多数社区。
3、糖尿病患者的随访管理
（2）方式
①门诊随访：
门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。
②家庭随访：
有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。
③电话随访：
对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。
④集体随访：
社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。
（3）内容
规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面：
①了解患者病情，评估治疗情况；
②非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会
患者改变或消除行为危险因素的技能(第七章)；
③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效
果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应
督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；
④血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类
管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关
并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到
综合医院检查；
⑤有针对性地进行健康教育；
⑥了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必
要的知识和技能支持
（4）分类管理
在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管
理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内
容和频度。
①常规管理
定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方
式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化
方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血
红蛋白(HｂＡ１ｃ)等指标在目标范围以内的管理。
对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；
不愿参加强化管理的患者。
内容和频度（见附表)
②强化管理
定义：
是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、
随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。
对象：
符合以下条件的患者，应该实行强化管理。
●已有早期并发症；
●自我管理能力差；
●血糖控制情况差；
●其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发
性自身免疫性糖尿病(LADA))；
●治疗上有积极要求；
●相对年轻，病程短。
要求：对强化管理的病人必须使用家庭随访的方式。
内容和频度：（见附表）
4、高血压、糖尿病病人年检
按照市政府购买社区公共卫生服务的有关规定,要向社区高血压、糖尿病病人发放服务券,每年进行一次免费体检.要充分利用发放服务券,把体检与随访相结合,节省人力物力.
对参加体检的慢性病病人进
行登记，将检查结果(报告
单)附A4纸放入慢病档案，
并将相应结果填入慢病档案
（年检表）中。
5、慢病档案的填写与录入
存在问题：
慢病管理文本档案信息不全、空项，有错误、涂改，随访指导措施不具体。
部分单位电脑中慢病人数与文本登记人数出入很大；没有及时把随访检查结果和治疗干预措施录入专案。
《黑龙江省社区保健管理综合信息系统》中慢性病电子专案，是在居民健康档案信息基础上生成的，即：在居民健康档案中“主要健康问题”项目上体现患有高血压的，其信息自动生成到“慢病系统管理”高血压病人档案中。
因此，之所以出现文本登记病人与微机内病人人数不符，是由于社区卫生服务机构在居民健康档案录入时缺少相关患病信息，或没有录入该病人的居民健康档案。
图3 高血压、糖尿病电子档案录入说明
6、高血压、糖尿病管理控制情况的统计与分析
每月做好高血压、糖尿病管理和控制工作记录，每季度、半年、全年分别对本社区高血压、糖尿病管理控制工作进行汇总、统计、分析和评价，要使用同一格式（已发至各单位），资料要装订存档。
三、其他慢病的规范化管理
（一）登记：通过各种渠道发现的心血管疾病、脑卒中、肿瘤和慢阻肺等重点病种患者，必须全部记录在《社区慢病管理登记》中。
（二）建档：对登记的全部病人进行建档管理。其他慢病的管理档案包括《患者管理卡（首页）》和《患者管理卡（随访记录单）》。
（三）随访：对90%以上的已登记病人进行随访，每季度至少一次。调查《随访表》中的全部项目信息，并对病人进行针对性的用药指导、健康教育等干预措施。
（四）档案填写：各项信息要如实、规范、完整填写，避免空项、漏项。
注意：所有病种（包括高血压、糖尿病）的病人随访，涉及病人签字的，如果是入户随访，必须由本人或监护人在随访表上签字；如果是电话随访，必须在随访表患者签字栏中注明。
上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治 （2017年版） 2017年2月
前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.1 一、工作目标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 二、组织体系与职责分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 三、目标人群．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 四、工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 五、工作内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （一）宣传发动．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （二）知情同意．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （三）信息登记．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （四）健康风险评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （五）人群健康管理分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7 1.一般人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7 2.高危人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．7 3.疾病人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．．.．10 六、质量控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （一）信息审核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （二）培训指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （三）检查和检测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 七、考核与评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 八、附件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．23
社区常见病、多发病、慢性病的认知、防治与管理 天津市宝坻区史各庄医院项洪发 摘要：目前全国农村已经基本实行了养老制度，在这同时国家对农村老年人、妇女、儿童、保健方面投入了大量物力、人力，做了大量工作，对农村实施了18项卫生服务，在实施中首先做的是社区卫生队伍的建设、管理的范围、宣传农村常见病、多发病的防治知识，对常见病给予指导治疗，从农村初始的18项卫生服务工作中总结了宝贵的经验，同时也发现了问题，主要是全科医生对老年人疾病认识还要加强，本文主要介绍社区常见病、老年疾病，对以后的农村社区防治疾病、社区卫生管理起到较好的参考价值。 关键词： 18项卫生服务社区卫生三级预防健康档案 .老年疾病。 天津18项卫生服务是从2008年开始的，大量工作中，社区卫生服务中心临床医师队伍现状如何，本文进行了全国全科医学专业技术队伍现状研究，[1]目的了解我国部分城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状及存在的问题，为制定相关政策提供客观依据。结论①社区卫生服务中心全科诊室医师超范围行医问题严重；②临床医师晋升全科专业意愿不强、报考比例太低；③全科医师数量明显不足，队伍整体素质偏低，年龄老化；④建议加大投入、完善政策，提高岗位吸引力；加强全科医师管理与执法监督，杜绝超范围行医。研究人员建议针对上述问题，提出以下几点建议：1．建议政府及有关部门提高对全科医师队伍建设的重视程度，加大投入，进一步制定与完善相关政
策，提高岗位吸引力，吸引优秀人才进社区。2．建议各级卫生行政部门与社区卫生服务机构管理者加强执行力，贯彻落实国家与地方制定的建设全科医师队伍的相关文件精神，加强全科医师队伍管理，提高全科医学专业性，使全科医师在本专业岗位上充分发挥作用，不断提高全科专业水平。3．建议加强卫生执法监管，监督社区卫生服务机构依法行医，杜绝全科诊室医师超范围行医问题。 [2]随着我国医药卫生体制改革的不断深化，以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系正在形成并日趋健全，但该项事业的发展遇到合格全科医师短缺、服务能力不强的瓶颈，尽管国务院、卫生部、教育部等部门多次提出高等医学院校及其附属医院应加强全科医学学科建设，但在实际执行中举步维艰。据卫生部统计，全国仅有16个省的34家医院被批准为全科医学专科医师培训试点基地，总招生规模897人显然与不断增加的全科医师需求不相适应。而且，多数医院并没有成立单独的全科医学科，将培训任务挂靠在急诊科、老干部科或保健科等科室。出现这些问题的主要原因与全科医疗在综合性教学医院的功能定位存在模糊认识有关。 18项卫生体检每天会接触很多病人，如：高血压、糖尿病、老慢气，肺气肿，感冒发烧，咳嗽、痢疾，肠炎腹泻等 2008年天津市政府对社区居民采取了18项卫生服务行动，18项卫生服务活动基本包括了对居民的预防保健要求，从怀孕妇女的孕早期、孕中期、孕晚期到引导她们到区级医院生产、至婴儿的预防接种、婴幼儿随访、体检、到老年人的健康查体，建立档案一直都是基层医
慢性病规范管理工作制度 工作内容及要求： （一）建立35岁以上居民首诊测血压制度。 （二）建立高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（“六病”）个人档案。 （三）制定“六病”干预方案。 （四）开展“六病”监测、干预工作并作好动态观察记录。 （五）开展口腔疾病监测，做好干预及效果评价工作。 （六）开展牙病防治宣传、培训工作。 （七）配合实施居民食用碘盐监测工作。 工作指标 （一）高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤病人管理率≥60%，高血压病人控制率≥50%，糖尿病人控制率≥40%； （二）开展慢病知识讲座和其它健康促进活动每年≥4次；
健康促进管理制度 工作内容： （一）开展社区常见疾病的健康教育； （二）防止意外伤害及安全性行为的教育； （三）开展以合理膳食与营养、饮水饮食卫生、家庭常用消毒知识、家庭急救与护理、居室环境卫生、生殖健康、家庭心理、体育健身等为主要内容的家庭健康教育； （四）创建文明卫生社区的宣传教育； （五）社会卫生公德及卫生法规的宣传教育；（六）积极作好“相约健康进社区”活动。 工作方法： （一）开展健康促进，开发社区行政管理和各有关部门，争取他们的支持及合作； （二）做好社区诊断，在此基础上，制定社区健康教育工作计划和实施方案； （三）做好社区动员，争取社区群众的广泛参与； （四）开展对传染病、慢性非传染性疾病的高危人群的健康教育等； （五）充分利用社区组织形式、传播健康信息； （六）通过创建健康教育示范小区及示范家庭活动，结合创建文明卫生城市（社区、单位）等活动，推动社区健康教育。 工作任务：
（一）组织实施各种卫生宣传日的宣传教育活动； （二）定期更换健康教育专栏或橱窗的内容； （三）负责发放业务部门编发的各种宣传资料； （四）参加上级业务部门组织的各项专业会议、培训； （五）组织开展所辖社区居民的健康知识讲座。 资料管理： 建立健康教育工作档案，每次工作或活动均有记载，定期按类装订归档。信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己
*社区卫生服务中心 慢性病管理规范 一、健康档案规范管理要求 1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。 5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。 二、书写要求： 1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书 2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。 3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写） 三、高血压规范化管理要求： 1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。 2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。 3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。 3）、确定管理级别。 4）、制定管理计划。 4、随访管理： 1）、按管理级别进行管理 2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。 5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。 （新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估） 四、糖尿病规范化管理要求： 1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。 2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。 3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。 4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。
社区健康管理对慢性病防治工作的意义 为提高居民的健康水平和防治慢性病，我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策后，社区卫生工作得到了较快发展，但居民的健康状况并没有得到很好的改善，医疗费用仍在不断上涨。据调查，我国慢性病死亡占总死亡的比例在持续上升，过去10 年，我国经医生诊断的慢性病比例总数增加了18%,而城市居民的人均医疗费用上涨了10倍，更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1.8亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了45.7%和99.2%，膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素,而80%的疾病死亡是由慢性病转化的，因而我国的慢性病防治工作面临着严峻的挑战。为迎接慢性病防治的挑战，我国进行了社区卫生服务改革,自2009年以来，国家提供人人享有的免费公共卫生服务从当初11类43项到现在增加到了12类45项，从最初人均15元增加到今天人均40元，然而我们绝大多数人至今甚至不了解、不知道什么是基本公共卫生服务，人们更多的是习惯了生病时去最好的医院，找最好的专家，支付高昂的费用，而不知慢性病是可以通过日常的管理有效改变的。据不完全统计，我国的各类慢性病高危人群高达3.5亿，85%以上的国民身心未能达到世界卫生组织公布的健康指标。但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念，共同服务于慢性病防治工作,与社区卫生服务具有互相促进、互相补充的关系，对于慢性病防治和社区卫生服务工作都有着重要的社会意义。以下将从几个方面阐述社区健康管理对慢性病防治工作的意义。 一、当前慢性病防治工作中存在的问题分析： 社区卫生服务是被WHO公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想，究其原因，除了与居民的健康观念、生活方式、就医选择有直接关系外，还主要由以下问题所导致： 1、社区卫生服务还不能适应市场机制的要求 表现在服务内容和形式单一，仍以常见病的初步诊断、治疗为主，有的甚至还停留在卫生所、医务室的传统模式上，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。
白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次 白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。 一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。 组长：童世杰 副组长：张国安胡磊 组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦 二、报告对象 辖区内有常住户口的居民 三、报告单位 辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。 四、报告内容： 1、糖尿病确诊为糖尿病的病例； 2、高血压病例（单指原发性高血压）； 3、冠心病急性发作病例（非致死性）； 4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。 5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。 五、病例个案收集方法 1、医疗机构报告 ①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。 ②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。 2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。 3、主动搜索与体检发现 结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。 六、报告程序及报告要求 1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。 疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。 高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。 2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。 3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@https://www.doczj.com/doc/5a17206499.html,备份 七、发病报告有关注意要点 1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中 急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。 2、恶性肿瘤 2.1填报对象 ①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的； ②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例； 填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发
社区常见慢性疾病的护理与管理题库3-2- 10
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]糖尿病的基础治疗包括（） A.口服降糖药物治疗 B.饮食治疗和合适的体育锻炼 C.胰腺移植 D.胰岛素治疗 E.胰岛细胞移植
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者，男性，20岁，曾有酮症酸中毒病史，血糖波动大，体重下降，极度消瘦。下列合适的治疗方法是（） A.饮食疗法+运动疗法 B.饮食疗法+胰岛素治疗 C.饮食疗法+胰岛素增敏剂 D.饮食疗法+α-葡萄糖苷酶抑制剂 E.饮食疗法+非磺脲类胰岛素促泌剂
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者李某，男性，23岁，患1型糖尿病2年，居家注射速效胰岛素治疗。患者一旦出现极度饥饿、软弱、手抖、出汗、头晕等，下列最合适的处理方法是（） A.让患者卧床休息至症状消失 B.让患者平卧并协助活动四肢 C.立即打电话询问社区医生 D.立即送至附近医院 E.立即给一些口服糖块 https://www.doczj.com/doc/5a17206499.html,/ 王者荣耀吧
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]良性肿瘤和恶性肿瘤最根本的区别在于（） A.肿块的大小 B.肿块的生长速度 C.肿块表面的光滑程度 D.肿瘤细胞的分化程度 E.疼痛的程度
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]下列有关肿瘤流行病学特点的描述，不正确的一项是（） A.亚黑海沿岸、南非和中国华北是世界食管癌的三个高发地区 B.在我国，华东以肝癌为主，华南以鼻咽癌为主，东北以胃癌为主 C.一般恶性肿瘤，男性比女性高发 D.我国恶性肿瘤的发生率和死亡率正逐渐下降 E.通常发生肿瘤的危险性随着年龄的增加而增大
社区慢性病管理工作总结 当前经济社会进一步的发展，居民生活水平迅速提升，在全面建成小康社会的同时，血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管发病率越来越高，严重影响生活，将血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管进行有效管理有利于居民更好的健康生活，做到科学预防，健康生活。 慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，在高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管事件的管理和健康教育基本公共卫生服务工作列为重点的大背景下，进过一年多的努力何奋斗，健康教育慢病管理工作成果如下： 一、老年人管理、督导 1、辖区65岁及以上老年人6572人，截止2018年5月25日，通知2027人进行老年人体检，登记管理1376人，健康管理率67.88%。 2、截止2018年5月25日对1376名65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超检查等。截止2018年5月25日，填写完成体检表1376份，体检率67.88%，体检表
完整率67.88%。 3、已确诊的原发性高血压5782人和2型糖尿病等患者1614人，纳入相应的慢性病患者健康管理。存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册，35岁以上人群实行门诊首诊测血压20308人，首诊测血压率100%。 2、2018年高血压患者任务数4590人，管理高血压患者5782人，2017年下半年高血压患者5339人，2018年上半年较2017年新增433人，规范管理5028人，高血压患者管理率116.81%，规范管理率69.89%，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、最近一次随访达标1664人，控制率91.52%。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体
一、健康档案的建立与使用 3、健康档案的使用问题。目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单位的居民健康档案基本处于死档状态。 （1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合 一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息 高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案信息（铁路医院采用此类模式） （2）与社区出诊（随访）的结合 社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。在出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。 各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，使健康档案真正在工作中发挥作用。 同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定责任人员，保障工作顺利开展。 本章节内容也适用于慢病档案的使用 4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健康信息的计算机管理”。目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。其主要原因一是文本档案中信息采集不全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。 图1 家庭健康档案录入的注意事项 图2 居民健康档案录入说明 二、高血压、糖尿病的规范化管理 1、病人的筛查与建档 现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。 据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；最新数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、农村8.65%）。 各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，进行调查发现病人。要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健康档案，异常的放入慢病管理档案) 筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记） 对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记， 还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到
高坑镇社区卫生服务中心 社区慢病管理的内容和办法社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作，通过近几年的工作实践，我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式，前提是要认真理解社区卫生服务的概念，积极落实社区卫生服务各项工作内容，真正做到在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以全科医生为骨干开展工作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，按地区、按月份管理，强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个，规范管理一个，力求规范管理率达到100%。 一、建立个人及家庭健康档案。 内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。 二、按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。 三、健康教育 （一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。 （二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。 四、制定个体化治疗方案。 进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。 五、周期性的体检。 慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。 六、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。 七、预约下次访问时间。
详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。 八、告知病人特殊情况随时复诊。 掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。 高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。
社区慢性病管理计划-糖尿病 河东社区卫生服务中心 2017级规培生--刘玚 糖尿病时长期存在的高血糖，下面是小编精心收集的糖尿病管理工作计划，希望能对你有所帮助。 糖尿病管理工作计划 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 １、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。２、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 糖尿病高危人群的健康指导和干预 １糖尿病高危人群的界定和检出。 按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。 ２、糖尿病高危人群健康指导和干预
慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册
第四章-第八节其他常见慢性病 国务院办公厅在2017年1月发布： 《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年)》中， 所称的慢性病主要包括： 心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和 口腔疾病以及内分泌、肾脏、骨骼和神经等疾病。 以上为慢性病的主要类别及慢性病健康管理的主要疾病范围。 其中，口腔疾病和以骨质疏松症为代表的骨骼疾病虽然已经成为危及人民健康的常见慢性病，但却尚未引起医疗机构和广大民众的足够重视。 2017年4月，原国家卫生计生委发布： 《全民健康生活方式行动方案（2017—2025年)》， “三减三健” 专项行动作为实现全民健康生活方式行动目标的重要抓手 “三减”即减盐、减油、减糖； “三健”即健康口腔、健康体重、健康骨骼。 该方案把健康口腔、健康体重和健康骨骼作为健康生活方式行动的核心内容，充分说明口腔、体重和骨骼的健康已经成为全民生活方式的重要管理目标。 一、超重或肥胖 超重或肥胖在全球范围内广泛流行，已成为严重的公共卫生问题。 《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年)》显示 全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8 个百分点； 6~ 17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。 （一）超重或肥胖的概念及判断标准 超重是指体重超过了相应身高所对应的正常标准， 且介于正常和肥胖之间的身体状态。 肥胖则是指体重在超重的基础上继续增加，并达到相应身高 所对应的另一个标准后所呈现的一种超体重身体状态。 BMI 体质指数（body mass indeX) 它是一种计算身高比体重的指数
慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
慢性病在社区管理中存在的问题及解决对策 发表时间：2015-01-15T11:10:34.190Z 来源：《医药界》2014年10月第10期供稿作者：唐焕庆 [导读] 社区卫生工作中慢性病管理工作是非常重要的，管理好慢性病患者能带动全家及其熟悉的人群到社区进行全科诊疗、预防接种、咨询等业务，直接及间接产生社会经济效益。 唐焕庆（浙江省富阳市新桐乡社区卫生服务中心浙江富阳３１１４００ 【中图分类号】Ｒ１９【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０【摘要】慢性病管理在社区卫生服务工作中占有重要位置，是一项复杂的系统工程，本文分析社区慢性病管理及防治的现状和存在的问题，并结合社区卫生工作，分析其原因，提出一些加强和改善社区慢性病管理的措施。 【关键词】社区；慢性病管理；解决机制随着疾病谱和死亡谱的改变，我国居民因慢性病引起的死亡构成已高达８０％。慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。在社区全人群中作好预防和控制慢性病的工作是长期而艰巨的任务。只有通过社区的卫生服务，才能有效地、切实地预防和控制慢性病，并且使慢性病的患者得到全程的、全方位的、个性化的医疗服务。但是社区慢性病管理的存在问题制约着社区慢性病的防治，为此笔者提出一些工作思路及建议。 一、社区卫生服务发展的现状慢性病患病率的迅速增加及慢性病医疗费用的增长，以及医学模式的转变，对卫生服务提出了新的要求，要求我们更加注重预防与临床的衔接，注重慢性病的干预社区卫生服务是社区中最基本、普遍的服务，是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，融健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育等为一体的，有效、经济、方便、连续、综合的基层服务。 二、社区慢性病管理存在的问题（一）社区的全科医生、护士及预防保健医生匮乏实施社区慢性病管理应包括全科医生、预防保健医生及社区护理人员在内的共同参与，而当前的一部分社区卫生工作人员均是未接受过系统专业培训的医护人员，其技术水平不高，甚至有些还是已退休的乡镇医务人员，要将其培养成为全科医生或护士需要很长的时间并付出很多精力，最主要的是这些人员的知识体系与观念很难完成社区诊疗的重任。 （二）社区居民健康意识淡薄社区居民健康意识淡薄主要包括下述几个方面：一些社区慢性病病人对慢性病产生的危害认识不够；一些慢性病病人主观臆断无自觉症状即没有治疗的必要；社区居民的自我健康保健意识淡薄，未形成防病意识，尚未意识到身体健康的重要性，这与其自身的文化水平不高有关，尤其是中老年人及上班族人群，严重缺乏自我保健意识；大多数老年病人存在健忘等因素而未按时按量服药；家庭成员对患慢性病病人缺乏足够的关心；由于媒体大量报道社会上存在大量的诈骗事件，一些慢性病病人对社区医护工作者也心存戒备；由于家庭经济状况差而未服药或未及时服药而造成慢性病加重（三）社区卫生服务机构医疗设备的短缺社区卫生服务中心的最基本的诊疗设备与医院共享，更是缺少ＣＴ、脑血流图机、彩超等大型先进尖端的现代化设备。医疗设备的不足，给慢性病的防治工作的开展带来一定的难度。 三、社区慢性病管理的建议（一）建立完善的上下级医院转诊制度制定完善的上下级定点医院转诊制度，设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，规范管理，明确转诊条件、转诊程序，使之具有可操作性，加强双向转诊信息沟通，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的动态转诊体系。 （二）加强全科医师的人才培养加快社区卫生工作的人才培养、提高社区卫生服务人员的素质。社区卫生医务人员应该是以全科医师和相关专业技术人员为主，必须能跟上其专业领域的技术发展，适应在社区发展需要的高素质的具有较强工作能力的医务工作者。应加强在岗工作人员的继续教育和培训，选拔社区管理者到全国社区卫生搞得好的地方参观学习，加快培养社区专门人才，逐步建立一支以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，提高社区卫生服务的整体水平。要强化人才观念，加强卫生人才储备。要建立有生机有活力的用人机制、分配激励机制，给社区卫生人才营造良好环境，鼓励和引导卫生人才向社区流动，并在社区发挥积极作用。 （三）加强健康教育和健康促进活动社区卫生服务中心设置慢性病防治健康教育宣传栏，每季度更换一次。为住户发放慢性病防治知识资料，在社区卫生服务中心放置常见慢性病健康教育处方，举办慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等多种内容的讲座，一季度一次。积极创造条件，成立高血压、糖尿病人俱乐部，定期开展活动。在现有的电话访问、上门随访基础上，进一步拓宽社区慢性病防治管理的路径。针对不同的对象人群，建立相适宜的日常管理路径。如为能方便使用电话的人群设立热线电话；为习惯使用互联网的人群提供电子邮箱，有条件的可建立网页、设专栏；对防患意识薄弱、文化层次较低、家庭困难的人群，由专职医师通过随访方式开展面对面的防治管理工作。 （四）加强社区慢性病组织体系建设应建立社区慢性病综合防治的组织体系，明确社区卫生服务机构在慢性病防治中的分工和职责强调政府领导、多部门协调配合，利用社区卫生服务机构的工作平台，开展慢性病防治方案的设计、技术指导、培训、信息监测、组织实施、督导评估和人力资源开发等工作，充分发挥社区卫生机构在慢性病防治工作中的主体实施作用。 四、结语社区卫生工作中慢性病管理工作是非常重要的，管理好慢性病患者能带动全家及其熟悉的人群到社区进行全科诊疗、预防接种、咨询等业务，直接及间接产生社会经济效益。因此我们要在原来的管理基础上，逐步完善社区慢病防治方案，社区慢病管理才能更加规范、有效。 参考文献［１］王海平，林常清．加强医学生临床思维能力的培养［Ｊ］．医学教育探索，２００６，５（９）：８６９－８７０．［２］赵秀珍．社区居民健康档案管理存在的问题及对策［Ｊ］．中国卫生资源，２００７，１０（１）：４４．［３］蔡巧玲，胡大一．医学模拟技术在临床教学中的应用［Ｊ］．中华内科杂志，２００６，４５（５）：３５７－３５８．
高血压、糖尿病管理工作总结 随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据区有关文件指示，我院紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。 1，建立居民健康档案，筛查慢性病。 我院自8月份开始开展全乡29个行政村的居民健康档案创建工作，医院派遣一个体检小组在各个村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：测量身高、体重、血压;化验血糖、血常规、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患者，在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，冠心病为黄色，脑卒中为蓝色，糖尿病为绿色。并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。经过健康体检，发现高血压病人1029人，比原来增加了481人，占建档人数的22.1﹪，糖尿病病人204人，比原来增加了73人。这说明我乡高血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。 2，登记慢性病患者花名。
根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人数，高血压人数为548人，糖尿病人数为131人，但从居民健康档案的统计结果来看，高血压人数为1030人，糖尿病人数为204人，这说明我们以前的登记人数有点保守，统计数值偏低，没有做到及时发现，说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制还不完善，需要进一步建设。 3，实施门诊首诊测血压。 根据《高血压患者健康管理服务规范》的要求对全乡35岁及以上的常住居民第一次到乡镇卫生院村卫生室就诊时为其测量血压。 对第一次发现血压>140∕90mmHg的居民，在去除可引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次以上血压高于正常，可初步诊断为高血压，并将其纳入慢病管理中。在这项工作中我们根据上级指示，加强了35岁首诊测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。 4，对乡村医生进行培训。 我院响应上级号召，对全乡的乡村医生进行公共卫生培训，培训时间长达半月，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，乡村医生和医院全体人员都收看北京阜外心血管病医院的张慧敏教授的视频录像《从指南到实践——高血压药物治疗及发展》通过培训，增强了乡、村两级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。 5，按时随访，并填写随访记录表。 慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病
社区慢性病管理的现状及对策 熊学琴 摘要：分析社区慢性病管理及防治的现状，探讨相应的对策，包括落实全科医师及护士的培训、补充医护人员配备数量、培养社区慢性病管理技能、启动社会救助、注重社区慢性病组织管理体系、规范上下级医院的转诊程序、加强监管、加大对慢性病防治及管理的经费投入以及重视社区慢性病的综合防治工作等。 关键词：社区卫生工作；慢性病；管理；现状；对策 中图分类号：Ｒ４７３．２ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３４．０６１ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１２Ａ－３２５６－０３ 伴随我国步入老龄化社会步伐的加快，我国社区居民的疾病谱也随之发生了巨大的变化［１］。大量文献报道高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病对社区居民的身体健康所带来的危害日趋严重［２－４］。为此，做好社区卫生服务是防治慢性病的有效举措，应将防病治病的焦点集中在社区或家庭，这一慢性病防治的最理想平台。但是在建立家庭档案方面的困难重重，尤其是一些慢性病病人不愿配合定期随访工作，这些问题严重制约了社区慢性病的管理与防治工作的顺利开展。现分析社区慢性病管理的现状，探讨相应的对策。 １ 社区慢性病管理现状 １．１ 社区的全科医生、护士及预防保健医生匮乏 实施社区慢性病管理应包括全科医生、预防保健医生及社区护理人员在内的共同参与，而当前的一部分社区卫生工作人员均是未接受过系统专业培训的医护人员，其技术水平不高，甚至有些还是已退休的乡镇医务人员，要将其培养成为全科医生或护士需要很长的时间并付出很多精力，最主要的是这些人员的知识体系与观念很难完成社区诊疗的重任。 １．２ 社区慢性病管理技能缺乏 当前的社区均实现了信息化管理，一些社区医护工作者缺乏专业素养及多学科知识，其思想仅局限在简单的诊治上，对于如何做好社区慢性病管理没有深入的认识，不能积极主动地针对慢性病提供个体化、特色化的服务，不能满足社区慢性病诊疗及管理的需要［５］。为此，加强社区医护人员的队伍建设，增强其信息化管理能力，培养主动服务意识，经常开展业务培训并训练操作技能具有重要意义。 １．３ 社区医护人员配备数量短缺 社区医护人员配备数量短缺，必然会降低社区慢性病的管理质量，国家医疗卫生部门应增加社区医护人员的配备，并增加资金投入，根据社区居民数量来配备医护人员的数量，有些社区的家庭医生负责管理的家庭数量严重超标，使得社区居民人人有家庭医生的口号形同虚设［６］。加之社区医院或卫生服务中心缺乏宣传力度，并未积极开展 入