男,66岁,近两年时而吞咽困难,行胃镜检查,发现镜伸入33CM处粘膜增粗,扭曲,镜头下行困难.CT扫描如下:食管下段增粗,迂曲,其内有少许液平,胃底及少部分胃体位于横隔上方.纵膈内未见增大淋巴结.
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食管裂孔疝临床路径 一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902） 行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术（ICD-9-CM- 3:53.72/53.84+44.6601）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.临床表现： （1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难； （2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状； （3）上消化道出血、贫血。 2.辅助检查： （1）上消化道钡剂造影：膈上方见含钡剂胃影； （2）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移； （3）胸部CT。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。 手术治疗：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。 （四）标准住院日为12-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）心电图、肺功能； （4）胸部CT； （5）上消化道钡餐。 2. 根据患者病情，可选择的检查项目：X线胸片、腹部超声检查、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图、胃镜等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （1）推荐使用头孢唑林钠静脉注射： ①成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠静脉滴注： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （3）推荐头孢曲松钠静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
食管裂孔疝 主讲人: 地点: 时间: 食管裂孔疝就是指腹腔内脏器(主要就是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见,达90%以上,属于消化内科疾病。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝与反流性食管炎可同时也可分别存在。本病可发生于任何年龄,但症状的出现随年龄增长而增多。本病在一般人群普查中发病率为0.52%,而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中,食管裂孔滑疝的检出率为11.8%。近年来在X线检查时采用特殊体位加压法,其检出率可达80%。因本病多无症状或症状轻微,故难以得出其确切的发病率。本病女性多于男性,为1、5～3:1。 食管裂孔疝以反酸、胸骨后疼痛等胃食管反流症状为主,易于诊断。但食管裂孔疝的症状多样,常有变化,且可在多个部位出现,造成病人在多科室就诊,容易误诊。有些病人表现心前区疼痛,可误诊为心绞痛;有些病人以胸闷、咳嗽为主要症状,易误诊为哮喘,长期治疗无效,经检查诊断为食管裂孔疝,治疗后症状缓解;也有个别病人因上消化道出血就诊,经各项检查后才确诊。 病因 1、食管发育不全的先天因素。 2、食管裂孔部位结构,如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。 3、长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 4、手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。
5、创伤性裂孔疝。 临床表现 1、胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 2、并发症 (1)出血裂孔疝有时可出血,主要就是食管炎与疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫血。疝入的胃与肠发生溃疡可致呕血与黑便。 (2)反流性食管狭窄在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现吞咽困难,吞咽疼痛,食后呕吐等症状。 (3)疝囊嵌顿一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。 3、疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔时,可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。 检查 1、影像科检查 仍就是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别就是轻度者),一次检查阴性也不能排除本病,临床上高度可疑者应重复检查,并取特殊体位,如仰卧头低足高位等,其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。 胸片表现:在胸部平片上显示为膈上心影重叠处的含气疝囊影, 立位可见液气平面; 不含气时表现为左心膈角模糊或消失, 心影或局部密度增高。 X线钡餐检查:直接征象:膈上疝囊,疝囊内有胃黏膜皱襞影,出现食管胃环;间接征象:横隔裂孔增宽,钡剂返流入膈上疝囊,食管胃角变钝。CT表现:膈肌脚间距增宽, 后纵隔下部,椎体前方或偏左侧胸腔内特定部位区软组织肿块,向下通过食管裂孔与胃相连。 食管裂孔疝的典型CT表现:①“胸腔胃黏膜”征象。②“电缆线”征, 即其外周环绕一圏均匀且较薄的疝囊, 类似电缆线的外层绝缘皮, 其下方的一层脂肪密度好比电缆线绝
食管裂孔疝内科临床诊疗分析 发表时间：2018-09-04T11:34:34.330Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年7月21期作者：史秀荣 [导读] 结论食管裂孔疝早期明确诊断，及时治疗，可提高临床治疗效果。 黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区人民医院 165000 摘要：目的：探讨食管裂孔疝的内科临床诊疗。方法：选取我院2014年7月至2017年12月收治的11名食管裂孔疝患者作为研究对象，应用内科治疗手段，综合分析治疗效果。结果：11例食管裂孔疝患者经内科治疗取得较好疗效。结论食管裂孔疝早期明确诊断，及时治疗，可提高临床治疗效果。 关键词：食管裂孔疝；诊断；内科治疗 食管裂孔疝（hiatus hernia）是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最为常见，占膈疝的90%以上，属于消化内科疾病。根据流行病学分析数据，该疾病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多；女性发病略多于男性，男女发病率一般为1：1.7，以中老年人较为多见[1]。 1.一般资料 抽选我院2014年7月至2017年12月收治的11食管裂孔疝患者作为研究对象，应用内科治疗手段，综合分析临床治疗效果。其中男性患者4例，女性患者7例，年龄49至75岁，平均年龄为（68±94）岁。 2.病因及分类 2.1 病因 2.1.1先天因素：食管先天性发育不全或严重畸形，都会形成食管裂孔疝。 2.1.2后天因素：妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可能导致长期腹腔压力增高，形成食管裂孔疝。 2.1.3其他因素：食管部位肌肉的性进行萎缩或者张力减弱，手术及外伤造成的食管部位结构改变，也可能造成创伤性食管裂孔疝[2]。 2.2 分类 根据X线表现或内镜下表现，将食管裂孔疝分为4种类型，即滑动型裂孔疝、食管旁型裂孔疝、混合型裂孔疝和巨大型裂孔疝。其中临床最为多见的是滑动型裂孔疝，占比约75%～90%[3]。 3.临床表现 大多数食管裂孔疝患者临床上通常表现为可无症状或症状轻微，即使一少部分患者出现症状，症状的轻重程度与疝囊大小也没有明确的正比关系。 3.1食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 3.2反流物刺激引起的症状 胃灼热、胸痛、吞咽痛等。 3.3食管外的刺激症状 反流物或反流的气体可刺激咽部或反流至气管，引起咳嗽、气喘、咽喉部炎症等症状。 4.检查 4.1 X线检查 目前诊断食管裂孔疝采用的主要方法是X线检查。对于可复性裂孔疝（特别是轻度者），一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位，如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。 4.2内镜检查 由于内镜检查不仅能够发现X线钡剂检查确诊困难的轻度裂孔疝，而且能够发现反流性食管炎等并发症，所以内镜检查对食管裂孔疝的诊断率更高，诊断部位更精确，可以和X线检查相互补充旁证，作为确诊的依据。 4.3食管测压检查 食管裂孔疝时，食管测压可有异常图形，从而协助诊断。为了了解患者下食管括约肌的功能状态，可在检查时压迫腹部以增高胃内压。正常情况下，下食管括约肌静息压一般在2.0～4.0kPa，与胃内压之比>1，在其压力≤1.3kPa或其压力比<1时，提示有下食管括约肌松弛或胃食管反流病存在[4]。 5.诊断 具有经常发作或持续存在的胃食管反流症状，如反酸、反食，以及食管反流物刺激症状，如胃灼热、胸骨后疼痛，吞咽痛等。X线钡剂造影或内镜检查提示存在疝囊，可确诊为食管裂孔疝。 6.治疗 治疗的目的在于消除疝形成的因素，控制胃食管反流，预防胃食管反流，促进食管排空及缓和或降低胃酸分泌[5]。 6.1药物治疗 对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流症状的，应使用抗反流及保护食管黏膜药物、促动力药，如PPI等抑酸药及动力剂等。 6.2改变生活方式 对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝患者，建议减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食；睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头；避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素；肥胖者应设法减轻体重，有慢性
疼痛 概念：是机体组织受到损害的警戒信号，能促使机体避开损害的刺激，对机体具有一定的保护作用。 ●强烈或持久的疼痛，会造成机体生理功能紊乱，甚至导致休克 ●疼痛是一个主观叙述，疼痛的程度与原发病的病情轻重并不完全一致。 分类： ●按部位分：头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、关节痛 ●按发生的部位与传导途径不同分： 1、皮肤痛：疼痛来自体表，多因皮肤黏膜受损引起 ●特点：“双重痛觉” 快痛——刺激后立即出现的尖锐刺痛，定位明确，去除刺激后很快消失 慢痛——之后出现烧灼样痛，定位不明确 2、躯体痛：肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛 ●以骨膜分布最密,痛觉最敏感 3、内脏痛：因内脏器官受到机械性牵拉、扩张或痉挛、炎症、化学性刺激等引起。 ●缓慢而持久，定位不明确 ●钝痛、烧灼痛或绞痛 4、牵涉痛 ●内脏器官疾病引起疼痛的同时，在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。 ●与病变的内脏有一定的解剖相关性。内脏痛常伴有牵涉痛 5、假性痛：在病变已经去除后，仍感到相应部位疼痛，可能与病变部位去除前的疼痛刺激在大脑皮层形成强兴奋灶的后遗影响有关 6、神经痛：为神经受损所致，可表现为剧烈灼痛或酸痛 头痛 概念：额、顶、颞、枕部的疼痛。 一、病因 （一）颅脑病变 1.感染：脑膜炎、脑脓肿等 2.血管病变：蛛网膜下腔出血（SAH）、脑出血、脑血栓、脑供血不足等 3.占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病。 4.颅脑外伤：脑震荡、颅内血肿、脑外伤后遗症等。 5.其他：偏头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后等 （二）颅外病变 1.颅骨疾病：颅骨肿瘤、Paget病 2.颈椎病及其他颈部疾病：紧张性头痛 3.神经痛：三叉N、舌咽N、枕N 4.其他：五官疾病 （三）全身性疾病 1.急性感染：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病 2.心血管疾病：高血压病、心衰 3.中毒：铅、酒精、CO、有机磷、水杨酸类药物 4.其他：尿毒症、低血糖、SLE、月经及绝经期头痛、中暑 （四）神经官能症：神经衰弱、癔症
滑动性食管裂孔疝内镜诊断44例分析 发表时间：2018-04-18T15:10:48.740Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第4期作者：潘跃文 [导读] 对于滑动性食管裂孔疝来说，内镜诊断下可以更直观、清晰的观察该病的几项特点。 哈尔滨星光医院黑龙江哈尔滨 150046 摘要：目的：通过对44例滑动性食管裂孔疝患者进行临床上的内镜诊断，对患者的诊断结果进行分析，探讨内镜诊断对于滑动性食管裂孔疝这一疾病的诊断价值，并面向大众推广。方法：随机选取从2016年11月到2017年11月我院收录治疗的44例滑动性食管裂孔疝患者作为研究对象，对其利用内镜诊断方法，观察食管裂孔疝患者的镜下特征。结果：食管裂孔疝的主要内镜特征是齿状线上移，下方可见疝囊，食管裂孔压迹松弛、宽大，诊断食管裂孔疝这一疾病的主要依据是患者的胃囊上出现膈裂孔压迹，食管炎是这一疾病发生率较高的并发病。结论：对于滑动性食管裂孔疝来说，内镜诊断下可以更直观、清晰的观察该病的几项特点，这一方法是食管裂孔疝的有效检查方法，值得面向大众推广。 关键词：滑动性食管裂孔疝；内镜诊断；临床治疗 Abstract：objective：through the 44 cases sliding hiatal hernia in endoscopic diagnosis of patients with clinical analysis of the patient's diagnosis，explore endoscopic diagnosis for sliding hiatal hernia of this disease diagnosis value，and for the mass promotion. Methods：randomly selected from November 2016 to November 2016 in our collection in treatment of 44 cases of sliding hiatal hernia patients as the research object，the use of endoscopic diagnosis method，observing the microscopic characteristics of hiatal hernia patients. Results：the main endoscopic hiatal hernia is characterized by the dentate line up，visible beneath the hernial sac，hiatal pressure trace is flabby，wide，the disease diagnosis of esophageal hiatal hernia is the main basis of the patient's stomach appear on the diaphragmatic hiatus pressure trace，esophagitis is a high incidence of a disease and infection. Conclusion：for sliding sex hiatal hernia，endoscopic diagnosis can be more intuitive，clear observation under several characteristics of the disease，this method is an effective inspection method of hiatal hernia，is worth popularizing for the mass. Keywords：sliding esophageal hiatus hernia；Endoscopic diagnosis；Clinical treatment 前言： 食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见，达90%以上，属于消化内科疾病，本病内镜下常与逆行性胃黏膜脱垂相混淆，易于误诊和漏诊，对临床上的治疗有很大阻碍，本文对我院2016年11月到2017年11月来44例食管裂孔疝患者的临床及内镜下特征进行分析，探讨内镜对食管裂孔疝的诊断价值，报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 随机选取从2016年11月到2017年11月我院收录治疗的44例滑动性食管裂孔疝患者作为研究对象，其中男性患者24例，女性患者20例，患者年龄在25岁到70岁之间，平均年龄（54.5±2.5）岁。患者的主要症状有胸骨后疼痛，上腹部或剑突下烧灼样痛、腹胀、吞咽不适或疼痛、恶心、呕吐等，对44例患者进行内镜诊断，进一步确定患者的具体情况，之后进行对诊断结果的分析与讨论。 1.2方法 在进行内镜诊断时患者应采取左侧卧位的姿势，利用专业的胃镜诊断仪器，在诊断开始后，将胃镜插至Z线（齿状线）附近稍作停留，根据胃镜刻度测量Z线至门齿的距离，并观察Z线下方管腔有无扩大，远侧有无膈食管裂孔压迹形成，如有压迹形成，用胃镜测量Z线至压迹的距离，然后在退镜时再在胃底U形倒镜观察。根据膈食管裂孔压迹与食管胃交界的解剖位置关系来判有无食管裂孔疝存在。 2.结果 胃镜下可见齿状线上移明显，根据性别进行区分，Z线至门齿的距离男性在33.5-41cm之间，平均距离（36.8±1.7）cm；女性在32-38.5cm之间，平均距离（35.2±1.8）cm。齿状线至食管裂孔压迹距离2-10cm，其中<4cm者12例，4-6cm者28例，>6cm者4例。滑动型食管裂孔疝主要特征是齿状线上移2cm或更多；Z线下管腔扩张，远侧见有随呼吸运动而舒缩的膈食管裂孔压迹，静息状态下贲门口（食管裂孔压迹）松弛扩大，胃底U形倒镜观察有8例患者同时见到双环，即下面的裂孔压迹环和上面的贲门环，其他结果见讨论中的具体分析。 3.讨论 食管裂孔疝病例60岁以上占60%，其主要原因可能是随年龄增长出现食管裂孔周围支持组织松弛（膈食管肌腱变性松弛或膈脚变弱松弛）。食管裂孔疝中滑动型裂孔疝最常见，此疝并无真正的疝囊，腹痛和烧心是其最常见症状。食管旁疝较为少见，此疝有腹内脏器疝入胸腔，其特点是进食时过早感觉饱胀，大量进食后呕吐、上腹不适、吞咽困难。混合性食管裂孔疝的患者可由食管旁疝的增大进一步发展而来。内镜下可以清晰看到食管裂孔疝的改变征象：齿状线上移，其距门齿经常小于38cm；食管裂孔压迹松弛、宽大。胃底U形倒镜观察时多见到双环；内镜下可见疝囊；His角变钝或拉直。患者出现恶心症状时腹压增加，可见桔红色的胃底黏膜疝入食管内，此为内镜诊断裂孔疝的确凿证据。膈食管裂孔压迹被覆着充血、潮红的胃黏膜，有时糜烂、溃疡，常伴反流性食管炎，以食管下段齿状线附近炎症表现为重。食管裂孔疝尤其易和逆行性胃黏膜脱垂和Barrett食管相混淆。逆行性胃黏膜脱垂内镜下特点有：齿状线无移位；贲门部松弛，但无疝囊可见；当患者腹压减轻胃黏膜自行返回至胃腔；可有反流性食管炎。两者鉴别的关键是注意有无齿状线上移。Barrett食管内镜下特点有：Z线下的管腔仍为管状无扩张；化生黏膜常不均匀一致，比较粗糙，可有岛状鳞状上皮残留；Z线模糊且不规则；贲门处无明显压迹存在；His角无变钝现象。两者的鉴别主要靠认定食管胃交界的部位来实现。合理运用内镜诊断可以有效减少诊断过程中出现的将食管裂孔疝与其他疾病相混淆的情况，大大提高了诊断的准确率。 综上所述，内镜对食管裂孔疝的诊断具有观察直观、清晰、方便的特点，较X线诊断灵敏，且能观察有无并发症和活检，不失为诊断食管裂孔疝的有效检查手段。 参考文献： [1]戴继红，丛庆文，李英赛，王士杰，鲁焕章，张立玮，吴明利，王顺平，郭晓青.滑动型食管裂孔疝内镜诊断34例[J].新消化病学杂志，
食管裂孔疝中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。 食管裂孔疝是由于膈肌食管裂孔先天性发育异常、外伤后或腹内压增高的情况下，食管的膈下段和胃的上部经裂孔进入胸腔。若胃食管结合部和胃移位至膈肌上方，称为滑动型食管裂孔疝。若胃食管的结合部仍在正常位置，但一部分胃沿食管旁移位至胸腔，称为旁型食管裂孔疝。食管裂孔疝可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，因而导致胃食管反流病。 1.临床表现 患者往往并发反流性食管炎而有胸痛、心窝部烧灼感或烧心，常在饱食或饮酒后诱发。偶尔可并发上消化道出血。 2.诊断要点： （1）X线检查：①胸部透视或摄片：如在纵膈内发现大气泡，左上腹胃泡影消失，应考虑为食管裂孔疝。②上消化道钡餐检查：当造影剂充盈胃底时，可发现贲门、胃底不同程度地移位于横膈上方，可见胃粘膜皱襞通过裂孔出现在疝囊中，造影剂反流进入疝囊；膈上可见到对称性环状切迹，其上为扩张的食管末端，其下为疝入膈上的胃。 （2）内镜检查：可见齿状线上移（距门齿＜40cm），在疝囊与膈肌食管裂孔处可见二个狭窄环。内镜检查还可以确定有无反流性食管炎，以及与食管癌相鉴别。 （二）证候诊断 1.肝胃郁热证：胸痛，烧心，胸胁胀满，嗳气反食，嘈杂易饥，舌红苔薄白或腻，脉弦。 2.脾胃湿热证：胸胁胀痛，烧心，口苦口干，食少纳呆，嗳气反酸，身重困倦，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑或数。 3.脾胃虚寒证：嗳气反酸，胸胁胀满，烧心，泛吐清水，胃痛隐隐，喜温喜按，神疲纳呆，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。 4.气郁痰阻证：胸痛，胸胁胀满，吞咽困难，烧心，呕吐痰涎，嗳气呃逆，情绪舒畅可减轻，舌红苔白腻，脉弦滑。 5.气虚血瘀证：胸痛，干呕频频，胸胁胀满，固着不移，甚及后背，呕血或
食管裂孔疝修补术 食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折，形成膈食管韧带，食管裂孔由膈肌脚的肌纤维在其周围环绕并于后方相交叉，这两种解剖结构，在正常状态下对食管下端及贲门起相对固定作用。由于发育不良或因长期腹腔压力增高，使食管裂孔扩大，膈食管韧带随之延展松弛，以致贲门及胃上部在平卧位即可通过扩大的食管裂孔滑入纵隔，形成滑动型食管裂孔疝[图1-1]。如食管裂孔扩大，在胃前面及右侧或左侧的的腹膜形成一盲囊，突入胸腔，胃的前部经过如此形成的疝囊，在食管下段的前侧疝入胸腔，即形成食管旁裂孔疝[图1-2]。这两型食管裂孔疝都是经过食管裂孔，胃部分疝入胸腔，而非经过膈肌缺损。在滑动型食管裂孔疝，腹膜被上移的贲门及胃底带向上方，未能形成完整的疝囊。食管旁裂孔疝则有完整的疝囊，只有胃体（主要是前壁）疝入胸腔，而贲门仍处于正常部位。食管裂孔疝中滑动型多见，占90%以上，食管旁裂孔疝较少见。 1-1滑动型食管裂孔疝
1-2食管旁裂孔疝 图1食管裂孔疝 2-1分离食管下段及贲门，分清食管裂孔边缘
2-2在紧邻食管后缘处，加一缝线于右膈肌脚，为以后缝缩裂孔定标点 2-3经食管贲门交界部，加多数褥式缝线，缝线两端穿过食管裂孔周围的肌筋膜 2-4依次结扎褥式缝线，将食管贲门交界固定于食管裂孔，并在其后部加数针以缝缩裂孔的过宽部分（注意避免缝合过紧）
[适应证] 食管裂孔疝发病率较高，多见于中老年病人，但不一定都有症 状。如症状轻微可用药物治疗缓解，只有产生明显症状而药物 治疗不能奏效者适于手术治疗。 1.由于胃酸返流，刺激腐蚀食管下部，引起食管炎，产生上腹、 心窝部灼痛或不适感、腹胀、返酸、嗳气等逐渐加重者。 2.食管下段粘膜发生炎症、溃疡，产生呕血、柏油便、贫血者。 3.因食管炎年久形成食管疤痕狭窄，产生吞咽困难者。 [术前准备] 1.纠正脱水和电解质平衡失调。 2.纠正贫血及低血浆蛋白，术前血红蛋白以不低于10g/l 为适宜。 3.反酸、嗳气、胸骨后灼痛严重者，术前应用制酸类药物，以减轻症状。 4.有便秘者，应给予缓泻药物。 [麻醉] 气管内插管，控制呼吸，静脉或吸入麻醉。 [手术步骤] 1.体位、切口 右侧卧位，左后外侧切口（见胸膜纤维板剥脱术），经第7或第8肋间进胸。 2.显露食管下端 切断左下肺韧带，纵行切开纵隔胸膜，分离出食管下端并绕过一条纱布带，仔细探查胃贲门部疝入的情况及食管裂孔的大小[图2-1]。 3.返纳 切开食管周围的腹膜及膈食管韧带，留其残边约2cm 左右连于贲门四周，将贲门及胃体还纳入腹 2-5 修补完成后情况 图2 食管裂孔疝经胸膈上修补术
四68一四中华胃食管反流病电子杂志2015年5月第2卷第2期一Chin J Gastroesophagol Reflux Dis (Electronic Edition),May 2015,Vol.2,No.2 四指南与共识四 2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝治疗指南解读(二) 张成1,2,3一李俊生4一克力木1,2,3一田文5一仇明6一秦鸣放7姚琪远8一伍冀湘9一吴继敏10一汪忠镐10 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2015.02.002 基金项目:新疆维吾尔自治区杰出青年基金(2014711008)作者单位:830001一乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院微创外科二疝和腹壁外科1;830001一乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区普外微创研究所2;830001一乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区胃食管反流病治疗研究中心3;210009一南京,东南大学附属中大医院普外科4; 100853一北京,解放军总医院普通外科5;200003一上海,第二军医大学附属长征医院普外三科6;300100一天津市南开医院7;200040一上海,复旦大学附属华山医院外科8;100730一首都医科大学附属北京同仁医院9;100088一北京,第二炮兵总医院胃食管反流病科10 通讯作者:克力木,Email:klm6075@https://www.doczj.com/doc/5916424512.html, (本文续2015年2卷1期) 食管裂孔疝的外科治疗临床仍然存在很大的争议,目前世界各国的治疗依然没有统一的意见和共识,许多临床医师更多的是依据经验进行治疗和评估,我国目前食管裂孔疝的治疗发展迅速,在临床病例快速增加的同时,并发症和手术效果依然困扰着我们三虽然国内许多学者已经做了一定的探索,但是共识意见仍然未出炉,2013年美国胃肠内镜外科医师协会首次公布了食管裂孔疝治疗指南,对我国食管裂孔疝指南的制定有一定的指导,现结合指南的内容,结合我国的实际情况作一解读三 八二胃底折叠 准则13:在滑动型食管裂孔疝修补术中,胃底折叠是必须执行的抗反流操作,胃底折叠在食管旁疝修补中也是很重要的(++,弱)三 准则14:在没有吞咽困难的情况下,不必根据术前食管测压数据来调整胃底折叠的手术方式(++,弱)三 近期多数的文献报道食管旁疝修补术后应该常规进行胃底折叠术三这被认为有助于预防术后胃食管反流以及防止复发 [1-2] 三此外,还有一个因素,就是一般食管旁疝患者都 有不正常的食管下括约肌,在手术中广泛的食管裂孔区域的解剖也可能会降低反流屏障机制而增加反流[3] 三然而,并 没有高水平的证据支持常规胃底折叠术这种做法,病例报告 形成的证据基础的结论并不一致三 最近的一项病例对照研究 [4] 将46例行腹腔镜食管裂孔 疝修补术的患者均分为两组,一组进行胃底折叠(360?),一组不进行胃底折叠三结果是胃底折叠组增加了吞咽困难,未 进行胃底折叠的组并未出现胃食管反流症状三该作者认为,应避免常规食管裂孔疝修补手术的胃底折叠三 另一个独立的回顾性研究[5]中40例胃食管反流病二食管裂孔疝患者均接受胃底折叠术三作者的结论是,如果食管裂孔疝修补术后,不进行胃底折叠手术,患者将增加反流症状三 尽管目前已经根据术前测压数据来指导胃底折叠包绕食管的程度,但是有关量体裁衣式的个体化胃底折叠术式选择方面的文献仍然极度匮乏,2010年SAGES 胃食管反流性疾病的外科治疗指南认为 量身定制 的胃底折叠术式选择在抗反流手术中是不必要的,但是2010年的这个指南并没有考虑食管裂孔疝的情况和食管运动障碍的情况三实际上在2013年的指南中已经把食管测压作为外科手术前的推荐检查项目三 九二短食管 准则15:食管裂孔疝修补术中恢复胃食管连接部至膈下正常位置是一个必要的步骤(+++,强)三 准则16:食管裂孔疝修补完成后,腹段食管应至少保证2~3cm 长度以减少复发机会(++,弱)三这个长度可通过食管二胃二纵隔游离来实现(++++,强)三 通过充分游离胃食管连接部至少2~3cm,并且没有张力,可以有效地减少食管裂孔疝的复发[6]三如果患者有短食管不能充分保证无张力的胃食管交界处,应考虑人工食管延长的操作三Collis 手术是应用最广泛的食管延长手术,特别是Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝,有证据表明,Collis 食管成形术是相当安全的,但围手术期并发症发生率高于正常的手术三有文献报道[7]166例患者接受再次抗反流手术或食管 裂孔疝修补术以评价迷走神经切断的作用三提出短食管患者手术不能提供足够的食管长度,迷走神经切断术是一种替代Collis 手术的方法三作者发现迷走神经切断组和对照组之间患者在腹痛二腹胀腹泻症状,或者容易饱胀并没有显著性差异,基于这一研究在食管延长不足够的情况下建议迷走神经切断是一个选择三 十二胃固定术 准则17:食管裂孔疝手术中进行胃固定术也是安全的(+++,强)三 准则18:留置胃管可以有利于患者的护理(++,强)三准则19:对于高风险的患者只做胃固定术而不做食管
Guidelines for the Management of Hiatal Hernia Geoffrey P Kohn MBBS(Hons) MSurg FRACS, Raymond R Price MD FACS, Steven R Demeester MD FACS, Joerg Zehetner MD, Oliver J Muensterer MD, Ziad T Awad MD FACS, Sumeet K Mittal MD FACS, William S Richardson MD FACS, Dimitrios Stefanidis MD PhD FACS, Robert D Fanelli MD FACS and the SAGES Guidelines Committee Preamble The guidelines for the management of hiatal hernia are a series of systematically developed statements to assist physicians’ and patients’ decisions about the appropriate use of laparoscopic surgery for hiatal hernia. The statements included in this guideline are the product of a systematic review of published literature on the topic, and the recommendations are explicitly linked to the supporting evidence. The strengths and weaknesses of the available evidence are highlighted and expert opinion sought where the evidence is lacking. Disclaimer Guidelines for clinical practice are intended to indicate preferable approaches to medical problems as established by experts in the field. These recommendations will be based on existing data or a consensus of expert opinion when little or no data are available. Guidelines are applicable to all physicians who address the clinical problem(s) without regard to specialty training or interests, and are intended to indicate the preferable, but not necessarily the only acceptable approaches due to the complexity of the healthcare environment. Guidelines are intended to be flexible. Given the wide range of specifics in any health care problem, the surgeon must always choose the course best suited to the individual patient and the variables in existence at the moment of decision. Guidelines are developed under the auspices of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons and its various committees, and approved by the Board of Governors. Each clinical practice guideline has been systematically researched, reviewed and revised by the Guidelines Committee (Appendix 1), and reviewed by an appropriate multidisciplinary team. The recommendations are therefore considered valid at the time of its production based on the data available. Each guideline is scheduled for periodic review to allow incorporation of pertinent new developments in medical research knowledge, and practice. Literature review methodology A large body of literature exists on the management of hiatal hernia. A systematic literature search was performed on PubMed in February 2011. A further search directed towards the pediatric literature was performed in February 2013. The search strategies were limited to human articles and are shown in Appendix 2. 392 relevant articles in the past 5 years were identified. The pediatric-specific search yielded 52 articles. The abstracts were reviewed and divided into the following categories:
食管裂孔疝会引起后背疼吗 1、食管裂孔滑动疝的临床特点 食管裂孔滑动疝最常见，占75%～90%，食管，胃食管接合部经食管裂孔突至膈上的不同位置，一些病人胃的上部也可同时疝入，常在卧位时出现，站立位时消失，正常情况下，食管，下食管括约肌和胃共同构成抗反流机制，当食管胃连接部上升至膈上后，这种机制受到一定程度的破坏，因此常伴有不同程度的胃食管反流，但只有合并病理性胃食管反流时才有临床意义，患者常常无症状或症状轻微，尤其在体力活动受限制的老年人，若发生症状，往往是由于胃食管反流引起反流性食管炎所致，小部分是由于疝的机械性影响。 (1)疼痛：疼痛是最常见的症状，多于进食后0.5～1h或就寝时发生，可呈轻微的烧灼样痛或强烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)，剑突下或双季肋区，可向上放射到背部两肩胛间，伴有嗳气或呃逆，常因体位而异，平卧位，弯腰，蹲下，咳嗽，右侧卧位或饱食后用力吸气可以诱发或加重，而站立，半卧位，散步，呕吐食物或嗳气后可减轻，多能在1h 内自行缓解，病程长的病人逐渐掌握了疼痛规律，已知道如何减轻他们自己的症状，但不能完全消除不适感，一些食物如辣椒，洋葱，酸性或碱性食物，粗硬食物等易诱发或促使疼痛加重。 引起疼痛的原因多与反流的胃酸刺激食管黏膜引起食管炎，食管痉挛及疝入的胃牵拉膈脚肌纤维有关，研究发现，正常食管用气囊扩张至直径3～4cm才出现疼痛，而存在炎症和过敏的食管只要稍许扩张就能够诱发疼痛，由于本病多伴有食管炎，食管狭窄和食管周围炎等，进食时可导致食团停顿上方的食管扩张并产生十分严重的疼痛，最严重的疼痛是由第三收缩或痉挛造成，患者常常述说有如握紧的拳头压进胸膛似的感觉，除进食时下咽动作引起痉挛性疼痛外，反流同样可以产生，食管肌性疼痛是呈痉挛样或刀割样痛，与胸骨后烧灼样痛的分布部位相同，极少数病例可向双上肢放射。 此外，约有1/3的食管裂孔疝患者心前区可出现疼痛，且因疼痛发作时刺激迷走神经并反射性引起冠状动脉供血不足，心电图可出现心肌缺血性改变，临床上酷似冠心病，称之为食管-冠状动脉综合征，如果没有特殊检查方法，食管的肌性疼痛与心绞痛很难区别，况且，食管裂孔疝能诱发或加重心绞痛，应用硝酸甘油和有关药物二者都可以缓解，因此应警惕二者同时并存或相互误诊的可能。 (2)胸骨后烧灼样痛，反流返酸，打嗝和反胃：主要由胃食管反流引起，多发生于平卧位，其典型症状是胸骨后烧灼样痛，反流返酸和反胃，有人报道了2 178例胃食管反流和裂孔疝病人的症状，并发症发生率，其中：胸骨后烧灼样痛85%，体位性加重81%，下咽困难37%，反胃23%，恶心呕吐21%，声嘶12%，咽痛3%;心绞痛样疼痛3%，臂-肩疼痛8%，颈耳痛3%;咳嗽47%，咯血13%，上消化道出血12%，支气管炎35%，肺炎16%，气喘及喘鸣16%，误吸8%，气短13%。 ①胸骨后烧灼样痛：由于酸性反流物刺激食管黏膜所致，多位于上腹部或胸骨后，可同时伴有灼热感，与反流物的酸度和食管黏膜的敏感程度有关，胸骨后烧灼样痛不仅与胃食管反流有关，而且与饮食的酸度有关，pH低于4.0的饮料(如柠檬汁，橘子汁，葡萄汁，菠萝汁等)均可引起胸骨后烧灼样痛，饮白酒，浓咖啡或热水以及食用葱，蒜或辣椒后亦可引起胸骨后烧灼样痛，若同时有钝痛，刺痛或绞痛，应考虑食管炎的可能。不同个体的耐受性有很大的差异，且强度并非总与器质性病变的范围相关，有些病人主诉胸骨后烧灼样痛很痛苦，但仅有轻度或无食管炎症。 ②反流，返酸：反流多在胸骨后烧灼痛或者灼热感发生之前出现，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物为主，通常反流至食管下段，少数可反流到咽部或涌入口腔。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术 2011年8月，57岁的 XX，女，查出患有食管裂孔 疝,在外科援疆专家张献主 任等专家团队认真检查和周 密的术前讨论安排，患者于 8月3日在我院成功接受了 腹腔镜下食管裂孔疝修补 术，成为我院首例食管裂孔 疝修补术的患者。而该例手术的成功，也标志着我院外科技术上了一个新台阶。 食管裂孔疝是一种常见良性疾病，为胃的一部分经食管裂孔进入胸腔。据报道，食管裂孔疝国外的发病率为4.5％～15％，国内的发病率为3.3％。高发年龄在40～70岁，女性多于男性。分四型：滑动性食管裂孔疝、食管旁疝、混合疝、巨大型食管裂孔疝，其中滑动型食管裂孔疝最为常见。 临床上食管裂孔疝并 不少见，由此引起的胃食管 反流性疾病更是多见。胃食 管反流病(GERD)的发生机 制与食管下端括约肌缺陷、 食管裂孔疝等有关，约 25%～50%的GERD患者为慢 性疾病过程。但是此类疾病 在国内还没有得到应有的
效果不佳，增加了患者的痛苦。 对于返流性食道炎往往仅仅给予 制酸药口服，一旦停药，症状又 出现，属于治标不治本。实质上， 很多返流性食道炎是食道裂孔疝 的一个临床表现，有经验的医生 可以通过消化道钡透，胃镜及CT 予以确诊。很多患者即使确诊后，仍不愿意手术治疗，认为传统的手术需开胸或开腹，创伤大，伤“元气”，所以宁愿口服药物，这种做法不但增加了患者的痛苦及经济负担，往往使疾病越治越重，最终结果还是避免不了手术。 随着高新手术技术的蓬勃开展，腹腔镜下食道裂孔疝修补术已经成为一种较为值得推广的术式，该术式创伤小，效果佳，仅仅像腹腔镜胆囊切除术（胆囊手术金标准）一样，在腹壁上打5个小孔（最大1cm），建立气腹，通过器械来完成手术，手术时间明显缩短，一小时左右即可完成手术，创伤小，出血量一般少于10ml，患者恢复快，24至48小时即可进食。目前，在美国等国家，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术已成为除腹腔镜胆囊切除术以外较常用的腹 腔镜手术。 党政办：谢尧
床边护理查房操作程序及评分标准100分 项目技术标准要求评价标准分 值 扣分 理由 扣 分 实得 分 操作前准备用物：治疗车上备生命体征用物、专 科体检用物（车盘化） 一项不符合要求扣1分。 缺一件扣1分，一件不符合要 求扣1分。 5分 简介患者了解患者姓名、诊断、洗手、带生命 体征测量盘血压计听诊器到床边 5分 操作步骤1.自我介绍，核对病人，介绍检查的目 的，取得合作。测生命体征 未向病人解释扣1分，未征得 病人同意扣1分 4分 2.询问病人主诉症状改善情况、夜间睡 眠、食欲、排便等情况，实时进行健 康宣教 未询问、未宣教扣1分12 分3.专科体检错项、漏项扣1分12 分4. 管道情况（在位、色、质、量，标 识） 一项不符合要求扣1分8分5. 输液情况（查看留置针的标识，固 定情况，输液滴速、记录） 一项不符合要求扣1分8分 6. 用药知识（查对、宣教）6分 7.使用中的仪器情况一项不符合要求扣1分6分7. 基础护理（头发、口腔、衣着、床 单元、皮肤） 一项不符合要求扣1分8分
8. 健康教育贯穿于查房过程中8分 9、终末处理（洗手，回到护士站）4分 10. 针对护理评估的内容进行汇报病史。（按护理程序的流程汇报病史）一项不符合要求扣1分。 手法不正确扣1分。 14 分 护理业务查房记录 (1)—听： 首先听取护士汇报病史。 简要病史： 患者：方小萍女性39岁急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？ 病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。入院后，从总结、分析病人的生理、心理、社会问题：积极完善各项常规检查：X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20） B超：慢性肝病（05-5-20）?心电图：正常范围的心电图（05-5-20） 胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23） 病理活检，报告示：急诊血常规：WBC：6.0*109/L RBC：2.67* 1012/L ↓HB：68g/L↓PLT:226 *109/L （05-5-18）?14C——VBT：阴性（05-5-18） 输血前四项：阴性（05-5-18、5-21） 肿瘤系列：阴性（05-5-20） 血生化检查：基本正常，个别数据偏低，系该病人营养不良所致（05-5-20）?出凝血时间：正常（05-5-20） 血常规：WBC：5.4*109/L RBC：3.79* 1012/L HB：103g/L↓PLT:208 *109/L （05-5-20） 乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2 （05-5-21） 尿常规：正常（05-5-21） 入院时存在的护理问题： 患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗，5月20日，血常规报告示：Hb:103g/L 现患者情绪稳定，能配合各项诊疗及护理，无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适，生命体征稳定。 现仍存在的护理问题有：营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。潜在并发症：上消化道出血、癌变。