严重精神障碍排查登记表

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蒙城县严重精神障碍患者排查情况登记表
姓名 性别 年龄 详细地址 病情状况 危险性等级 监护人 姓名 联系电话 管理人 姓名 联系电话 是否治疗及服药 备注
乡镇:
行政村:
填表人:
审核人:


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