动静脉造瘘
动静脉造瘘术是外科手术之一，主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕的桡动脉和临近的头静脉做一缝合，使吻合的静脉中流着动脉血，形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供足够的血液，为透析治疗的充分性提供保障。
基本介绍：
1.动静脉内瘘是维持血液透析患者常用的血管通路；
2.具有安全、血流量充分（200~300ml/min）、感染机会少；
3.内瘘手术的成功率在60%左右；失败的原因主要是自身血管条件差，流量不够，或者动静脉瘘口处狭窄或血栓形成
4.成熟的血管内瘘的使用可维持4~5年；
5.不影响患者的生活；易于穿刺等优点。
手术原理：分别游离上肢头静脉及桡动脉，将头静脉的远心端结扎，近心端于桡动脉行端端吻合或者端侧吻合。从而形成动静脉内瘘。适应症： 1.血液透析； 2.全胃肠外营养。
禁忌症：
1.预期患者存活时间短于3个月；
2. 心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者； 3．手术部位存在感染；
4.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
绝对禁忌症：
1.四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或临近病变影响静脉回流；
2.患者前臂ALLEN实验阳性，禁止行前臂动静脉造瘘术；
血管条件：
预期选择的静脉直径大于2.5mm，预期选择动脉直径大于2.0mm。手术部位：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先
远心端后近心端。可选的血管前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分股的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉。
血管吻合的方式：动静脉端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合，
首选动静脉端、侧吻合。
术后处置：
1.抗凝药物的应用：存在高凝状态或血压低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素钙；
2.密切观察造瘘术后头静脉是否有血管震颤，听着是否有血
管杂音；以便术后早期发现血栓形成，及时处理；
3.避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验，避免在手术侧测血压及缠止血带；
4.术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节活动，以促进血液循环，防止血栓形成；
5.适当抬高造瘘侧肢体，可减轻肢体水肿；
6.注意身体姿势及袖口松紧，肢体受压避免内瘘侧。
成熟时间：内瘘成熟一般需要4-6周，内瘘成熟前避免用此
瘘透析，术后3个月未成熟，则认为造瘘手术失败，需考虑制造新的内瘘。
【常见内瘘术式】
1．腕部桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘。
2．肘部肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一1月寸正中静脉。
3．其他部位如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。
常选用桡动脉与头静脉或做侧侧吻合或端端吻合或端侧吻合。吻合可采用缝合法和钛轮钉法。
【内瘘并发症】
1．血管狭窄表现为低血流量，易发生在吻合口，尤其在距吻合口静脉端数厘米内或反复穿刺的部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。早期发现后可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭窄还可以放支架，而国内大多直接采用手术修复。
2．血栓形成手术中损伤血管内膜及使用过程中管腔狭窄导致血流缓慢而引起。另外过度脱水及低血压，不正确的穿刺方法导致局部出血也可诱发。用多普勒超声可准确测定血栓的部位。处理上可行经皮腔内血管成形术(PTA)或血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓。
3．静脉窃血综合征见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。其桡动脉与头静脉作侧一侧吻合时，尺动脉血也可经掌动脉弓直接回流到头静．脉，因此造成指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死，检查时发现手背浮肿或发绀。故应选择端端或端侧吻合，若做侧侧吻合，其吻合口应小于8mm，若术后发现患者指端疼痛等症状，则可将远端桡动脉
4．肿胀手综合征由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍。早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，长期肿胀必须重新制作内瘘。
5．假性动脉瘤主要由于内瘘使用时间过早及定点穿刺的后果。较小的动脉瘤可用弹性绷带压迫，较大的则需手术可用PTFE血管做旁路搭桥手术或切除。
6．充血性心衰系由于动静脉短路所致回心血量增加。一旦发生，可采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口。
7．感染较少见。化脓性伤口应行清创，引流及抗生素冲洗，如果血管发生感染应将血管结扎。
动静脉人工內瘘成形术围手术期的护理 动静脉人工內瘘是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命线”，因此正确的进行护理，延长内瘘的使用寿命尤为重要。 一、术前护理 1、心理护理患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，焦虑、抑郁、易怒、甚至绝望，不合作，医护人员应理解和关心患者。详细介绍手术过程，造瘘的目的、方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术 2、告知术前事项指导患者加强内瘘侧肢体的保护，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，修剪指甲，毛发过多时剃去，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。 3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。以防术中或术后出血 二、术后护理 1、观察血压、脉搏、呼吸是否改变询问患者有无胸闷、心悸，如发现有变化应及时向医师汇报，给予及时处理。嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°，可用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏，肘部弯曲度大于90°，以促进静脉回流. 2、患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位，禁止在患肢测血压、输液等各种治疗。
3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。 4、术后伤口敷料应用棉垫及绷带宽松包扎，包扎的敷料不宜过多，压力不宜太大，以能触及瘘管震颤或听到血管杂音为宜，以免压迫血管影响血液回流。如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。 5、术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。 6、观察动静脉瘘管是否通畅术后24小时内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2小时，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，应及时联系医生。 7、为了促进内瘘尽早成熟，通常1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操”，每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分钟，以促进血管扩张，使内瘘早日成熟。 8、术后约10－14天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用。 三、动静脉內瘘的并发症 1、感染：常为营养不良、免疫力低下、未严格进行无菌操作有关。 2、出血：常为穿刺点渗血或皮下血肿，多与止血方法和透析中肝素用量、穿刺技术有关。 3、内瘘闭塞：血栓形成、低血压、创伤、穿刺压迫不当、感染均是闭塞的常见原因。 4、手术侧肢肿胀：这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的
血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的原因及护理措施 摘要】目的：探讨血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的原因及护理措施。方法：随机选取我科血液透析患者50例作为本次的主要研究对象，分析引起自体动静 脉内瘘闭塞的原因，并针对原因提出相应的护理措施。结果：在使用有效的护理 方法后，就分析出导致不良症状的原因，同时要使用有效的护理手段，降低不良 反应的发生率。结论：透析中过度超滤、低血压、血管条件差、内瘘使用不当、 内瘘感染及穿刺技术不当是引起自体动静脉内瘘闭塞的原因，针对原因采取恰当 的护理措施，可以延长血液透析患者自体动静脉内瘘的使用寿命，提高透析质量 及患者的生存质量。 【关键词】血液透析患者；自体动静脉内瘘闭塞；原因；护理措施 [ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019） 01-0095-01 血液透析适用于急性肾衰竭、慢性肾衰竭、急性药物或农药中毒及肝性脑病 等多种危重疾病。自体动静脉内瘘是将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作 一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，为血液透析治疗提供充足的血液。在 实际临床治疗中，在各种原因的干预下透析患者自体动静脉内瘘闭塞的发生率极高，不但缩短了自体动静脉内瘘的使用寿命，还在一定程度上影响透析效果，降 低患者的生存质量。文章主要针对我科血液透析的患者50例作为本次的主要研 究对象，现将具体的报告做如下对比统计。 一、资料与方法 （1）一般资料 随机选取我科2018年1月-2018年10期间前来进行治疗的血液透析患者50 例作为本次的主要研究对象。其中男性患者32例，女18例，年龄在19-50之间，平均年龄（37.56岁±19.67岁），患者的疾病类型为糖尿病肾病、慢性肾小球肾 炎等，患者均自愿参与本次的调研，均符合统计学的标准。 （2）原因 血栓形成、血液粘稠度增加：高血脂、高龄、营养不良、短期内输血、过多 使用促红素和铁剂，致使血液粘稠度增加，血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞。透析 超滤过多，持续低血压：血液透析中低血压发生率为25%-50%。低血压为动静脉 栓塞的独立危险因素。发生低血压最常见的原因为血管内有效血容量的减少。患 者在透析期间：体重增加过多导致单位时间内超滤量过多过快，致使内瘘血管内 的血流量降低、血流速度缓慢，内瘘血管里血栓形成。低血压时吻合口的血流减慢，透析时达到一定的血流量被迫反复抽动，易造成血管壁损伤。而非透析时血 流对血管压力减小，血管弹性回缩，易致血管壁黏膜粘连。 （3）护理措施 在透析治疗过程中护理人员应经常巡视观察，每小时监测血压、心率、跨膜压、静脉压等，严格掌握透析血流量，当血流量过低、血液在体外停留时间过长，以及透析机的动静脉压低于警戒线而报警致血泵停止，这两种情况都可能增加凝 血危险。对于高凝的透析患者应观察调节其抗凝剂量及促红素用量。积极治疗原 发病，控制血糖、调节血脂[1]。指导患者避免高脂食物，多食含纤维素多的蔬菜，禁止饮酒吸烟。正确做好内瘘的日常维护工作，积极健康宣教。内瘘宜在术后4-
动静脉内瘘术后护理 1、手术结束返回病房后，请稍微抬高患肢，促进静脉回流，减轻造瘘肢体的水肿。避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动。 2、入睡时不可偏向造瘘侧，不可压迫造瘘侧，避免新瘘内血液淤滞发生栓塞，禁止在该侧做输液、输血和测量血压等。 3、手术后麻药过后伤口因人而异会有不同程度的疼痛，建议您术后12-24小时卧床休息，如疼痛难忍可告知医生护士，我们会给予您适当的止痛措施。 4、术后观察渗血情况，每3天换药一次，10-14天拆线，注意包扎敷料时不加压力，如伤口敷料有少许渗血，请不用惊慌，我们会帮您及时换药处理。 术后维护： 动静脉内瘘是尿毒症患者的“生命线”，多数患者术后第二天即可出院，出院后请您注意以下问题，维护好您的“生命线”： 1、首先，患者应学会自我观察，一般每天4-5次观察内瘘的通畅情况，即有无猫喘样震颤和血管杂音，如发现震颤和杂音减弱或消失，应立即和医师联系。 2、请避免在内瘘侧肢体抽血化验、输液、输血、测量血压。 3、造瘘肢体避免暴露于过热或过冷环境。在日常生活中应随时注意有瘘手臂不可长时间上举，不能受压，不能提重物等。 4、请不要穿袖子过紧的衣服及提重物、戴手表、手镯和过紧的护腕等，睡眠时不要压迫内瘘侧肢体，避免内瘘侧肢体受压。请保护好您的内瘘免受碰撞，可佩带合适的护腕。 5、术后2周即可早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：可每日用内瘘侧手臂捏橡皮球3-4次，每次持续10-15分钟；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2-3次，每次5-10分钟；喜疗妥软膏涂擦内瘘表面皮肤，可软化血管；局部肿胀者可用热毛巾热敷。请您在血液净化中心护士或医生指导下进行锻炼。 6、内瘘成熟表现为：视：血管外观显露清晰，可突出于皮肤表面；触：血管粗大、有弹性，有明显动脉震颤感；听：有血管杂音。内瘘成熟时间跟个人血管情况有关，一般至少1个月，最好在内瘘成形后3-4个月后再使用内瘘。 7、第一次开管与您的内瘘使用寿命息息相关，建议您到专业的血液净化中心进行，内瘘未成熟期间，请继续使用其它血管通路进行规律透析，非透析日进行适当的血管充盈锻炼。 8、内瘘每次使用后请注意压迫止血，按压力度以不出血又可触及震颤为宜，平时可定期使用木瓜酒湿敷内瘘，防止堵塞，也可使用喜疗妥软膏涂擦内瘘表面皮肤，软化血管。 谢谢您的配合，祝您健康！
动静脉内瘘的护理常规 Prepared on 22 November 2020
动静脉内瘘的护理常规内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。 精心的护理应从内瘘术前开始： 1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。
※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤 和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1.穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2.对瘘管进行评估：
动静脉内瘘成形术质控标准 一、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 二、手术操作质量控制 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，充分暴露桡动脉及头静脉。 5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7、小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm 并结扎分支，
再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接无创针头（可用18号或20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。 9、血管吻合 （1）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，在桡动脉做约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝
自体动静脉内瘘的并发症与处理 1 、血栓 （ 1 ）病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。 （ 2 ）预防与处理： 24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在 X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外，也可采用取栓术治疗。 2 、感染 （ 1 ）病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。 （ 2 ）预防及处理 ①感染部位应禁止穿刺，手臂制动。 ②在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始采用万古霉素联合一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。 ③极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术。 3 、血管狭窄 （ 1 ）病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。 （ 2 ）预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和 / 或放置支架，也可再次手术重建内瘘。 4 、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 （ 1 ）病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。 （ 2 ）预防及处理 1 ）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。 2 ）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。 3 ）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。 4 ）用 PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。 5 、心力衰竭
吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。 6 、肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧枝循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。 7 、窃血综合征 侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。
血透患者内瘘护理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
血液透析患者内瘘的自我护理 罗进福建省南平市第九十二医院二病区353000 维持性血液透析是慢性肾功能衰竭尿毒症患者维持生命的一种替代疗法,透析质量的高低直接关系到病人生存质量的好坏。在影响透析质量的多种因素中,透析血流量是其中的一个重要因素,而要想获得理想的血流量就必须有良好的内瘘做基础。因此对内瘘的保养和护理显得尤为重要,被视为病人的第二生命线,需要医护人员和病人双方共同保护。现把多年来我们对内瘘护理体会介绍如下,供同行相参,以造福病人。 1.内瘘闭塞的原因 压迫因素是引起内瘘闭塞最常见原因,所占比例在50%以上。常见于透析后用压脉带止血时,压迫时间过长、过紧,血流缓慢或阻断,导致血栓形成。其次,病人睡眠时压迫内瘘侧肢体,影响血运,阻断血流。 护理操作因素①不适当的穿刺。在动静脉内瘘使用过程中，正确的穿刺也是影响内瘘生存期限的重要因素，不适当的穿刺引起血肿及血管内膜的损伤，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，导致静脉栓塞和狭窄，最终使血管通路丧失功能。在同一点或小范围内反复穿刺造成血管壁损伤形成动脉瘤。②穿刺不成功，出现血肿而压迫血管。③无菌技术不严格，穿刺部位发生炎症。④新瘘使用太早。⑤透析中低血压。低血压时吻合口的血液流速减慢，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动，易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压力减小，又易引起内瘘断流或血栓形成而致闭塞。 其他如糖尿病、多发性骨髓瘤等血液高凝高粘患者,血行相对缓慢,若透析中肝素用量不足,则透后易在穿刺针孔处形成血栓;再如无菌观念不强,造成内瘘感染,血栓形成造成。另外,平时内瘘上肢不锻炼,血管弹性差,充盈差以及高龄患者血管动脉硬化严重等均是易于引起内瘘闭塞的原因。总之,以上原因可以相互影响或共存,要多方防治才可避免内瘘闭塞。 2.血液透析的自我护理 患者要注意保护自身内瘘,每天2～3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音,以免瘘管闭塞。如发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛,应立即到医院诊治。 . 透析前保持手臂清洁,透析后穿刺部位24ｈ避免接触水。 内瘘管每次透析均需穿刺,两穿刺点间距离应在10cm左右,每次穿刺时应避开明显的疤痕,可选择靠近前一次穿刺点的部位,穿刺时要有计划地由上而下或由下而上轮换穿刺点,不在同一部位或接近部位反复穿刺,预防血管瘤的发生。 采取正确的止血方法主要采用压迫止血法,透析后正确的压迫止血方法是保护内瘘的重要环节之一。要特别注意压迫力度、压迫时间和压迫点。如果压迫力度太小或压迫时间太短,
动静脉造瘘 动静脉造瘘术是外科手术之一，主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕的桡动脉和临近的头静脉做一缝合，使吻合的静脉中流着动脉血，形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供足够的血液，为透析治疗的充分性提供保障。 基本介绍： 1.动静脉内瘘是维持血液透析患者常用的血管通路； 2.具有安全、血流量充分（200~300ml/min）、感染机会少； 3.内瘘手术的成功率在60%左右；失败的原因主要是自身血管条件差，流量不够，或者动静脉瘘口处狭窄或血栓形成 4成熟的血管内瘘的使用可维持4~5年； 5.不影响患者的生活；易于穿刺等优点。 手术原理：分别游离上肢头静脉及桡动脉，将头静脉的远心端结扎，近心端于桡动脉型端端吻合或者端侧吻合。从而形成动静脉内瘘。 适应症： 1.血液透析； 2.全胃肠外营养。 禁忌症： 1.预期患者存活时间短于3个月；
2. 心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者；3．手术部位存在感染； 4.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 绝对禁忌症： 1.四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或临近病变影响静脉回流； 2.患者前臂ALLEN实验阳性，禁止行前臂动静脉造瘘术；血管条件： 预期选择的静脉直径大于2.5mm，预期选择动脉直径大于2.0mm。 手术部位：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。可选的血管前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要东脉、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分股的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉。 血管吻合的方式：动静脉端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合，首选动静脉端、侧吻合。 术后处置： 1.抗凝药物的应用：存在高凝状态或血压低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素钙；
终末期肾脏病（自体动静脉内瘘成形术） 临床路径 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27001) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。 3.已有临时血液透析通路，需建立长期血液透析血管通路。
（四）标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备5-7天，完善检查。检查提示有急诊血透指征时建立血透临时通路。 1.血透临时通路建立（颈内或股静脉置管），必要时B超引导下置管。 2.规则血透2-3次。 3.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+OB； （2）临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH，GFR(胱抑素C)、BNP、CRP、肿瘤指标； （3）胸片或肺部CT、心电图、超声心动图,上腹部或全腹彩超； （4）双上肢动脉、深静脉彩超。 4.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。
血液透析患者高位动静脉内瘘的护理 摘要 : 目的探讨血液透析（HD）的患者高位瘘的护理特点，从而来提高血透患者高位瘘护理的质量及护理的要点。对象当前臂动静脉内瘘因长期反复穿刺造成血栓形成、闭塞或前臂血管条件差，无法进行前臂动静脉内瘘术的患者。方法对我院12例高位动静脉内瘘血液透析患者的护理进行回顾性分析。结 果高位瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞、血肿等并发症。结论通过医护人员和患者的共同护理，使高位瘘得到良好的保护，减少并发症的发生，延长使用寿命，使患者得到充分透析，提高患者的生存质量。 关键词:血液透析；高位动静脉内瘘；护理 对于终末期肾功能衰竭患者，需进行长期血液透析（HD），建立和维持一个良好的血管通路是保证透析成功的首要条件。由于各种原因而导致无法进行前臂动脉内瘘手术时，高位瘘对患者来说是另一种理想的血管通路，但由于手术部位的限制、手术难度大等各方面的原因会导致患者对其极为重视，所以高位瘘的保养和护理就显得尤为的重要。我院目前有十二例高位瘘的血液透析患者，通过对此类患者高位瘘的护理，取得了较为满意的效果，现将护理经验总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 12例动静脉高位内瘘的血液透析患者, 其中男性10例, 女性2例，年龄45～75岁。慢性肾炎4例,糖尿病肾病2例,肝肾综合症1例,高血压肾病4例,心肾综合症1例,12例高位瘘患者都有前臂动静脉内瘘的多次失败，现行高位瘘手术成功，均符合血液透析指征。高位瘘使用1～5年，每周进行血液透析2～3次，血流量在200～250ml/min，每次透析时间4～5小时。 1.2 方法常用配对的动静脉为肱动脉与贵要静脉、肱动脉与头静脉、肱动脉与肘正中静脉，吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。我科有贵要静脉转位-肱动脉内瘘10例，头静脉-肱动脉内瘘2例。吻合方式以端侧吻合法为主。12例均符合血液透析指征，血流量在200～250ml/min之间，透析效果满意。 2 结果
2013-11-20 14:30 动静脉内瘘成形术记录 姓名：陈勇性别：男科别：肾病科住院号：113079 手术时间：2013-11-20 术前诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期肾性贫血2.继发性甲状旁腺机能亢进3.多囊肾 术后诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期肾性贫血2.肾病综合征（微小病变型）3、多囊肾4.左侧动静脉内瘘成形术后 手术方式：头静脉-桡动脉端端吻合 麻醉方式：局部麻醉 操作者：蒋勇副主任医师，一助张浩主治医师 手术经过：1.患者取仰卧位，左侧上肢外旋外展，平方于手术操作台上，用龙胆紫棉签标记动静脉血管走形。2.常规碘伏消毒、铺巾。3.2%利多卡因局部麻醉，浸润。4.在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤约2cm血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，游离头静脉约2.8cm，远心端穿1号丝线备用。5.示指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯曲血管钳前段挑出动脉鞘，打开动脉鞘，游离桡动脉约1.5cm。用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无弯曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端剪断头静脉。动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，采用7-0尼龙线先做两定点吻合，并做牵引线，然后做动脉前壁和后壁连续吻合，针间距大约1mm，吻合口完毕后，打开动脉血管夹。5、用手触摸到吻合口血管震颤，检查无渗血后缝合皮肤。8. 手术经过顺利，出血量约1ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返病房。 经治医生签名：刘明静 -----------------------------------------------------------------------------------------以上为2013-11-20 16:57:36 刘明静保存的记录 2013-11-20 16:39 术后首次病程记录 患者陈勇，男性，30岁，于今日9:30至手术室在局麻下行左侧动静脉内瘘成形术。术中予心电监测，术中常规消毒、铺巾，游离头静脉、桡动脉，在远心端结扎行头静脉和桡动脉端端吻合。手术顺利，术中出血量少，术后安返病房。嘱患者抬高患肢，避免压迫，注意伤口清洁，降低感染几率，密切观察瘘口血流情况及血管杂音。为防止患者左手伤口处感染，蒋勇副主任医师指示，给予罂粟碱静滴扩血管，予碳酸氢钠注射液静滴升压，同时予双嘧达莫片50mg口服，每日3次抗凝，予50%GS 60ml+VitC 2.5g补充能量、营养血管，盐酸曲马多缓释片止痛。密切观察患者病情变化。 经治医生签名：刘明静 -----------------------------------------------------------------------------------------以上为2013-11-20 16:59:19 刘明静保存的记录 -----------------------------------------------------------------------------------------以上为2013-11-21 10:35:46 刘明静保存的记录 2013-11-21 10:35 蒋勇副主任医师查房记录 神清，精神可，稍有头晕，乏力，语言低微，胸前区稍有不适，面色苍白，大便正常，左手动静脉内瘘处清洁干燥。查体：T 36.8℃，P68次/分，R 16次/分，BP120/60mmHg。神清，精神萎靡，发育正常，轻度贫血貌，四肢爪甲苍白，口唇色淡，步入病房，自动体位，查体合作，语言清晰，声音低微，对答合理。胸廓对称无畸形，语颤对称，双肺呼吸音清，双肺
自体动静脉内瘘成形术 定义及概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。 （1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 （2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 绝对禁忌证 （1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2）患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3 个月。 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
1、术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。 2、手术环境手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。 血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 （2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。 血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。 全身状态和凝血功能 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
自体动静脉内瘘成形术操作规程 一、手术目的 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 二、适应证和禁忌证 1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。 (1)慢性肾衰竭患者肾小球滤过率v 25ml/min或血清肌酐〉4mg/dl (352 ^mol/L)，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 ( 2)老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 2、绝对禁忌证 ( 1 )四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 (2)患者前臂ALLEN式验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 3 、禁忌证 ( 1 )预期患者存活时间短于 3 个月。 ( 2)心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 ( 3)手术部位存在感染。 ( 4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 三、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径 > 2.5mm且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径
> 2.0mm选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心 （2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。 （3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合） 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3?4cm,切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5、血管钳分离皮下组织,寻找并游离头静脉,结扎并切断近心端分支,分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短,以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2?3cm,以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0 号丝线备用。 7、术者食指触及桡动脉搏动,游离皮下组织,血管钳分离腕掌侧韧带,用弯血管钳前端挑出动脉鞘,穿一根专用皮筋牵拉,打开动脉鞘,小心分离与之伴行的静脉,游离桡动脉 1.0?1.5cm 并结扎分支,再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，
概述：动静脉造瘘术：是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路。为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。前臂远端桡动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”。有时，两侧前臂都找不到适当的自体血管可做吻合，使用替代血管，建立移植血管内瘘，又称为“第二级血管通路”。移植血管内瘘是在相距较远的动静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自体血管和人造血管。 建立瘘管前血管的护理 术前告知 向病人介绍手术的目的、必要性、原理、过程、术中可能出现的意外和并发并发症以及各种预防措施，让病人对手术有正确的认识而采取积极配合的态度。 介绍内瘘的优点，如很少发生感染、血栓形成等并发症，使用寿命长，病人可自由活动等。 术前告知患者术前要保护好造瘘侧肢体的血管，避免在该肢体进行抽血、输液、内瘘侧皮肤保持清洁，勿损伤皮肤，防止术后防止感染，切勿用准备造瘘的肢体提重物、测血压、戴手表或过紧的首饰等。 建立瘘管后血管的护理 ?病情观察 术后24小时内密切观察伤口有无渗血、红肿及血管搏动、肢体远端血液循环情况，观察有无血管震颤、杂音，如无或减弱甚至消失则怀疑血栓形成；如伤口明显渗血，可能会导致局部压迫，引起内瘘闭塞；如出现手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等为特征的血液供应障碍现象时，应警惕窃血综合症的发生、出现以上情况应及时通知医生。（窃血综合征(steal syndrome,SS)是指动静脉内瘘建立后,局部血流动力学发生变化,血流不经过毛细血管床而直接进入静脉,造成远端肢体供血减少,血流量不足,出现缺血性改变的一组临床症状综合征,主要表现有发凉、苍白、麻木、疼痛等症状。） 术后一般护理 术后让病人避免术肢受压，抬高患者造瘘的肢体，初期抬高术肢前臂24 h～72 h， 使其超过心脏的位置，以促进静脉回流防止末梢水肿，保证血流通畅。 保持术侧肢体的卫生、干燥、术后2d~3d换药1次，14d拆线，包扎敷料不要过紧，松紧度以能扪及到震颤为宜，操作中严格执行无菌操作。 术后注意事项 保持局部无菌。病人应保持术侧肢体干净，避免潮湿，一旦纱布潮湿，必须及时 更换，防止感染。 术后早期应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术肢，减轻肿胀，注意保护动静脉瘘，避免其他外来压力，以免造成内瘘闭塞。 促进内瘘成熟的护理 为了让内瘘尽快成熟，通常让病人在术后1周～2周，伤口无渗血、无感染、愈
自体动静脉内瘘成形术操作步骤 1 、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉 血管走行。 2 、常规碘伏消毒、铺巾。 3 、1% 利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4 、在桡动脉和头静脉之间纵行切3 ～4cm ，有时根据血管走行也可采用横切口或其他 形状切口，于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5 、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易 过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6 、头静脉游离长度为2 ～3cm ，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7 、术者食指触及桡动脉搏动，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，伴行的静脉，游离桡动脉 1.0 ～1.5cm 并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。 8 、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，夹，远心端结扎。在远心端斜 行剪断头静脉，5ml 注射器接无创针头（可用18 号或20 号无翼套管针外芯）， 1 ：1 肝素生理盐水（肝素100 mg:生理盐水100ml ）注入头静脉管腔冲洗残余 血液。 9 、血管吻合 （1 ）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，血46管钳固定，注意张力不易过大，或用手术刀尖（11 号尖刀）刺破桡动脉，眼科剪沿该破 6 ～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出）心端，注意至少打 4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。若静脉管腔较细，为端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。压迫后即可止血。 （2 ）端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，7-0 尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，大约1mm ，吻合口大小6～8mm 为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。 10 、用手触摸到吻合口血管震颤，可以补针，如轻度漏血，局部敷用凝血酶或生物蛋白 胶5ml 冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
自体动静脉内瘘的使用及护理常规 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮 助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护A V内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧 手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Sc r＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿 胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 ※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压， 及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到 震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 ※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 ※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。 ※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15 分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度 扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、 变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可 采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：
动静脉造瘘术 动静脉造瘘 动静脉造瘘术是外科手术之一，主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕的桡动脉和临近的头静脉做一缝合，使吻合的静脉中流着动脉血，形成一个动静脉内瘘.动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供足够的血液，为透析治疗的充分性提供保障. 基本介绍: 1.动静脉内瘘是维持血液透析患者常用的血管 通路; 2．具有安全、血流量充分(200～3０0ml／ｍ in）、感染机会少; 3．内瘘手术的成功率在６0％左右；失败的原因主要是自身血管条件差，流量不够，或者动静脉瘘口处狭窄或血栓形成 ４成熟的血管内瘘的使用可维持4~5年; ５。不影响患者的生活；易于穿刺等优点. 手术原理：分别游离上肢头静脉及桡动脉,将头
静脉的远心端结扎，近心端于桡动脉型端端吻合或者端侧吻合。从而形成动静脉内瘘. 适应症： 1.血液透析; 2。全胃肠外营养。 禁忌症： １.预期患者存活时间短于3个月; 2．心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者； 3．手术部位存在感染； ４.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管. 绝对禁忌症： 1．四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或临近病变影响静脉回流； ２。患者前臂ALLＥＮ实验阳性，禁止行前臂动静脉造瘘术； 血管条件： 预期选择的静脉直径大于2.5ｍm,预期选择动脉直径大于2。0mｍ. 手术部位:先上肢,后下肢;先非惯用侧，后惯用侧;先远心端后近心端。可选的血管前臂腕部桡动脉－头静脉内瘘最常用;其次为腕部尺动脉—
贵要东脉、肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉－肱动脉或其分股的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉—足背动脉、大隐静脉—胫前或胫后动脉。......感谢聆听 血管吻合的方式：动静脉端端吻合、端侧吻 合、侧侧吻合， 首选动静脉端、侧吻合。 术后处置: 1。抗凝药物的应用：存在高凝状态或血压低,且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素钙； 2。密切观察造瘘术后头静脉是否有血管震颤，听着是否有血管杂音；以便术后早期发现血栓形成，及时处理； 3.避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验,避免在手术侧测血压及缠止血带； 4。术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节活动，以促进血液循环，防止血栓形成; 5。适当抬高造瘘侧肢体，可减轻肢体水肿； 6。注意身体姿势及袖口松紧，肢体受压避免内瘘侧. 成熟时间：内瘘成熟一般需要4-6周,内瘘成熟前