自体动静脉内瘘成形术
一、解剖
1、自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循。
2、可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。
3、血管吻合方式主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合
二、适应症
自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。
三、麻醉方式
局部浸润麻醉或臂丛麻醉
四、手术体位
仰卧位或坐位
五、手术切口
纵形切口或横行切口
六、器械准备
烧伤整形包显微器械血管夹
七、辅料准备
一次性手术包
八、特殊用物
0/7抛灵线利多卡因肝素钠听诊器
九、手术步骤（以头静脉-桡动脉端侧吻合为例）
1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用
手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，有时根据血管走行也可
采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于
分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。
5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支
6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1 号或0
号丝线备用。
7、游离桡动脉1.0～1.5cm 并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。
8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，
远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接
无创针头（可用18 号或20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:
生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。
9、血管吻合
（1）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺入桡动脉，或用手术刀尖（11 号尖刀）
刺破桡动脉，眼科剪沿该破口剪开桡动脉约
6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用0/7抛灵线由远心端向近心端连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。缝合完毕后，先松开静脉夹，然后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。（2）端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，肝素生理盐水冲洗管腔，采用0/7 抛灵线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口大小6～8mm 为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。
10、用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，检查无渗血后，冲洗切口，缝合皮肤并包扎。
十、注意事项及护理要点
1、手术部位原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
2、术中严格无菌技术操作，避免感染。
3、注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量
4、术后可用听诊器隔皮肤听血管震颤音。
5、做好心理护理
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动静脉内瘘术后的日常护理 动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成 一个动静脉内瘘，它主要用于血液透析治疗。患者在进行此治疗之后，要注意日常护理和保健，以确保身体健康。 一、术后日常护理 术后做一些健瘘操促进内瘘尽快成熟；抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度； 1、除去透析当天，每天清洗局部，保持清洁； 2、血透时有计划更换穿刺点； 3、内瘘侧肢体尽量穿袖口宽松内衣，不要佩带过紧饰物； 4、睡觉时不要压迫内瘘侧肢体； 5、避免低血压； 6、内瘘侧肢体避免量血压，抽血； 7、内瘘侧肢体不可负重；
8、学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，可扪及震颤；或将内瘘吻合部位贴附于对侧耳朵，可听到血管杂音，则提示通畅。每天早晚检查瘘管是否通畅。 二、做做健瘘操 每天用术侧手捏握橡皮健身球3-4次，每次10分钟；也可用手、止血带或血压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每15-20分钟松开一次，每天可反复3次。每天热敷或前臂浸于热水中2-3次，每次15-20分钟。以上方法可单独使用，也可混合使用。 三、术后注意事项 1.血压保持在多少为宜？ 一般要求收缩压维持在130-150mmHg，舒张压维持在80-90 mmHg，血压过低会导致瘘管堵塞。 2.术后可能出现哪些并发症？ 术后常见并发症包括出血、感染、血栓、内膜增殖、假性动脉瘤、肢体远端缺血、心衰等。一般移植血管动静脉内瘘的并发症发生率高于自体动静脉内瘘。 3.遇到哪些情况需要立即诊治？ ①震颤或杂音消失提示瘘管堵塞；
动静脉人工內瘘成形术围手术期的护理 动静脉人工內瘘是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命线”，因此正确的进行护理，延长内瘘的使用寿命尤为重要。 一、术前护理 1、心理护理患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，焦虑、抑郁、易怒、甚至绝望，不合作，医护人员应理解和关心患者。详细介绍手术过程，造瘘的目的、方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术 2、告知术前事项指导患者加强内瘘侧肢体的保护，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，修剪指甲，毛发过多时剃去，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。 3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。以防术中或术后出血 二、术后护理 1、观察血压、脉搏、呼吸是否改变询问患者有无胸闷、心悸，如发现有变化应及时向医师汇报，给予及时处理。嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°，可用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏，肘部弯曲度大于90°，以促进静脉回流. 2、患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位，禁止在患肢测血压、输液等各种治疗。
3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。 4、术后伤口敷料应用棉垫及绷带宽松包扎，包扎的敷料不宜过多，压力不宜太大，以能触及瘘管震颤或听到血管杂音为宜，以免压迫血管影响血液回流。如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。 5、术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。 6、观察动静脉瘘管是否通畅术后24小时内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2小时，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，应及时联系医生。 7、为了促进内瘘尽早成熟，通常1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操”，每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分钟，以促进血管扩张，使内瘘早日成熟。 8、术后约10－14天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用。 三、动静脉內瘘的并发症 1、感染：常为营养不良、免疫力低下、未严格进行无菌操作有关。 2、出血：常为穿刺点渗血或皮下血肿，多与止血方法和透析中肝素用量、穿刺技术有关。 3、内瘘闭塞：血栓形成、低血压、创伤、穿刺压迫不当、感染均是闭塞的常见原因。 4、手术侧肢肿胀：这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的
血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的原因及护理措施 摘要】目的：探讨血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的原因及护理措施。方法：随机选取我科血液透析患者50例作为本次的主要研究对象，分析引起自体动静 脉内瘘闭塞的原因，并针对原因提出相应的护理措施。结果：在使用有效的护理 方法后，就分析出导致不良症状的原因，同时要使用有效的护理手段，降低不良 反应的发生率。结论：透析中过度超滤、低血压、血管条件差、内瘘使用不当、 内瘘感染及穿刺技术不当是引起自体动静脉内瘘闭塞的原因，针对原因采取恰当 的护理措施，可以延长血液透析患者自体动静脉内瘘的使用寿命，提高透析质量 及患者的生存质量。 【关键词】血液透析患者；自体动静脉内瘘闭塞；原因；护理措施 [ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019） 01-0095-01 血液透析适用于急性肾衰竭、慢性肾衰竭、急性药物或农药中毒及肝性脑病 等多种危重疾病。自体动静脉内瘘是将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作 一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，为血液透析治疗提供充足的血液。在 实际临床治疗中，在各种原因的干预下透析患者自体动静脉内瘘闭塞的发生率极高，不但缩短了自体动静脉内瘘的使用寿命，还在一定程度上影响透析效果，降 低患者的生存质量。文章主要针对我科血液透析的患者50例作为本次的主要研 究对象，现将具体的报告做如下对比统计。 一、资料与方法 （1）一般资料 随机选取我科2018年1月-2018年10期间前来进行治疗的血液透析患者50 例作为本次的主要研究对象。其中男性患者32例，女18例，年龄在19-50之间，平均年龄（37.56岁±19.67岁），患者的疾病类型为糖尿病肾病、慢性肾小球肾 炎等，患者均自愿参与本次的调研，均符合统计学的标准。 （2）原因 血栓形成、血液粘稠度增加：高血脂、高龄、营养不良、短期内输血、过多 使用促红素和铁剂，致使血液粘稠度增加，血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞。透析 超滤过多，持续低血压：血液透析中低血压发生率为25%-50%。低血压为动静脉 栓塞的独立危险因素。发生低血压最常见的原因为血管内有效血容量的减少。患 者在透析期间：体重增加过多导致单位时间内超滤量过多过快，致使内瘘血管内 的血流量降低、血流速度缓慢，内瘘血管里血栓形成。低血压时吻合口的血流减慢，透析时达到一定的血流量被迫反复抽动，易造成血管壁损伤。而非透析时血 流对血管压力减小，血管弹性回缩，易致血管壁黏膜粘连。 （3）护理措施 在透析治疗过程中护理人员应经常巡视观察，每小时监测血压、心率、跨膜压、静脉压等，严格掌握透析血流量，当血流量过低、血液在体外停留时间过长，以及透析机的动静脉压低于警戒线而报警致血泵停止，这两种情况都可能增加凝 血危险。对于高凝的透析患者应观察调节其抗凝剂量及促红素用量。积极治疗原 发病，控制血糖、调节血脂[1]。指导患者避免高脂食物，多食含纤维素多的蔬菜，禁止饮酒吸烟。正确做好内瘘的日常维护工作，积极健康宣教。内瘘宜在术后4-
动静脉内瘘基本概念与建立方法
血液透析动静脉内瘘术术前术后的超声评 价 一、动静脉内瘘基本概念与建立方法 （一）、血液透析血管通路的基本概念和分类 概念：血液透析作为肾脏替代疗法的主要方法之一而广泛使用。它是将血液从患者身体引出经体外半透膜的透析装置，滤掉大部分废物及多余水分，将血液再回输入人体的过程。血管通路则是为完成血液透折过程从人体引出及回输血液的人体血管路径。 方法：分为留置导管及制作动静脉内瘘两种类型。 留置导管法：多以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉（极少用）为导管插入血管。它又分为临时性及半永久性。动静脉内瘘：于上肢远端行动静脉短路手术。它分为自体动静脉内瘘及移植物动静脉内瘘，少见的还有外瘘管及自体血管移植动静脉内瘘。 透折方法：动静脉内瘘透析时以两支粗针穿刺，一支针位于邻近瘘的瘘后引流静脉（作为动脉侧）引患者血流至透析机，另一支针位于瘘后引流静脉的较远处（作为静脉侧）向患者回输透析后循环血液。 透析用动静脉内瘘是将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经一段时间“成熟”后，表浅的静脉动脉化，可用
2、肢体的选择：一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。 3、内瘘部位及血管的选择：为了保留更多血管以备长期透析之用，尽量从肢体远端开始建立第一个内瘘，部分患者可首先从鼻烟窝开始建立第一内瘘，大部分术者先择腕部开始，肘部亦可选择用，其他部位如踝部、大腿内侧等现已很少采用。具体位置的选择取决于术者技术和患者的血管条件。 ⑴、腕部内瘘（桡动脉-头静脉）是建立血管通路的第一选择，其原因在于：①、方法简单；②、一旦成功建立具有很好的通畅率；③、保留了更多血管储备，为穿刺及今后造
动静脉内瘘成形术质控标准 一、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 二、手术操作质量控制 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，充分暴露桡动脉及头静脉。 5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7、小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm 并结扎分支，
再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接无创针头（可用18号或20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。 9、血管吻合 （1）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，在桡动脉做约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝
自体动静脉内瘘的并发症与处理 1 、血栓 （ 1 ）病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。 （ 2 ）预防与处理： 24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在 X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外，也可采用取栓术治疗。 2 、感染 （ 1 ）病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。 （ 2 ）预防及处理 ①感染部位应禁止穿刺，手臂制动。 ②在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始采用万古霉素联合一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。 ③极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术。 3 、血管狭窄 （ 1 ）病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。 （ 2 ）预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和 / 或放置支架，也可再次手术重建内瘘。 4 、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 （ 1 ）病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。 （ 2 ）预防及处理 1 ）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。 2 ）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。 3 ）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。 4 ）用 PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。 5 、心力衰竭
吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。 6 、肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧枝循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。 7 、窃血综合征 侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。
自体动静脉内瘘的护理 1966年Cimino和Brescia医生首次将手腕附近彼此相近的桡动脉和头静脉在皮下吻合建立成动静脉内瘘。血液净化自此进入一个新的篇章。 内瘘被称为透析病人的“生命线”，保护内瘘，延长内瘘的使用寿命，对内瘘进行近期和远期护理显得尤为重要。 內瘘术前护理： 1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。手术后的护理： 1、内瘘血管手术后应注意手术部位血流是否通畅，有无渗血，包扎不可过紧，及时更换敷料，抬高患肢，避免受压，以防末梢水肿。避免吻合口及该侧手臂不慎受压，禁止在该侧作输液、输血和测量血压等。内瘘的成熟，取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟。一般内瘘术后需4-6周，最好8-12周，待静脉血管扩张，管壁增厚方可使用。当然，过早的使用更需要加倍的谨慎，否则可能会损伤内瘘，导致并发症出现，易缩短内瘘寿命。 2、手术后24小时无感染、无渗血、可适当做握拳及腕关节运动，术后1周开始用橡胶健身球进行握力训练，训练强度逐渐加大，每次3-5分钟，术后2周可在上臂扎止血绑带进行握力锻炼，捏扁橡胶圈
时持续3-5秒，每次3-5分钟，每天重复10-20次。每天检查内瘘口是否通畅，在静脉如触及震颤、听到血管杂音就表示瘘管通畅，否则应怀疑有血栓形成，应立刻与医生联系并及时处理，根据具体情况使用防止血栓形成药物。 3、严格无菌操作，内瘘感染会使内瘘功能丧失，严重者可导致败血症危及生命。穿刺技术一定要过硬，尽量确保一针见血，避免血管损伤，尽量采用绳梯法，减少皮肤及血管壁疤痕，减少血管闭塞率。 4、透析中防止血栓形成：内瘘手术3个月内，血栓形成通常和血管吻合技术有关，需手术处理；后期多因血流量不足或脱水、低血压、高凝血、反复穿刺导致静脉壁纤维化和狭窄，进一步促发凝血引起内瘘闭塞，因此做好预防工作尤为重要。 内瘘使用期间的护理： 1、透析结束时的保护，由于动脉化的血管压力高，如处理不当，易发生血肿，特别在透析结束拔针压迫时，直接影响内瘘寿命。透析完毕穿刺处先用一次性创可贴覆盖，拔针后迅速用无菌棉球按压，压迫时间压力要恰当，压迫点位正确。 2、透析期间内瘘穿刺处反复用热毛巾热敷，使血管软化扩张，必要时涂上喜疗妥软膏，促进皮下血肿吸收，保护血管。 3、瘘侧肢体禁止抽血、测血压、提重物、避免剧烈运动。不穿紧口袖，不带手表和其他首饰物品。 4、平时外出嘱病人要注意防护，用弹力绷带保护防止外伤。
动静脉内瘘术后护理 1、手术结束返回病房后，请稍微抬高患肢，促进静脉回流，减轻造瘘肢体的水肿。避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动。 2、入睡时不可偏向造瘘侧，不可压迫造瘘侧，避免新瘘内血液淤滞发生栓塞，禁止在该侧做输液、输血和测量血压等。 3、手术后麻药过后伤口因人而异会有不同程度的疼痛，建议您术后12-24小时卧床休息，如疼痛难忍可告知医生护士，我们会给予您适当的止痛措施。 4、术后观察渗血情况，每3天换药一次，10-14天拆线，注意包扎敷料时不加压力，如伤口敷料有少许渗血，请不用惊慌，我们会帮您及时换药处理。 术后维护： 动静脉内瘘是尿毒症患者的“生命线”，多数患者术后第二天即可出院，出院后请您注意以下问题，维护好您的“生命线”： 1、首先，患者应学会自我观察，一般每天4-5次观察内瘘的通畅情况，即有无猫喘样震颤和血管杂音，如发现震颤和杂音减弱或消失，应立即和医师联系。 2、请避免在内瘘侧肢体抽血化验、输液、输血、测量血压。 3、造瘘肢体避免暴露于过热或过冷环境。在日常生活中应随时注意有瘘手臂不可长时间上举，不能受压，不能提重物等。 4、请不要穿袖子过紧的衣服及提重物、戴手表、手镯和过紧的护腕等，睡眠时不要压迫内瘘侧肢体，避免内瘘侧肢体受压。请保护好您的内瘘免受碰撞，可佩带合适的护腕。 5、术后2周即可早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：可每日用内瘘侧手臂捏橡皮球3-4次，每次持续10-15分钟；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2-3次，每次5-10分钟；喜疗妥软膏涂擦内瘘表面皮肤，可软化血管；局部肿胀者可用热毛巾热敷。请您在血液净化中心护士或医生指导下进行锻炼。 6、内瘘成熟表现为：视：血管外观显露清晰，可突出于皮肤表面；触：血管粗大、有弹性，有明显动脉震颤感；听：有血管杂音。内瘘成熟时间跟个人血管情况有关，一般至少1个月，最好在内瘘成形后3-4个月后再使用内瘘。 7、第一次开管与您的内瘘使用寿命息息相关，建议您到专业的血液净化中心进行，内瘘未成熟期间，请继续使用其它血管通路进行规律透析，非透析日进行适当的血管充盈锻炼。 8、内瘘每次使用后请注意压迫止血，按压力度以不出血又可触及震颤为宜，平时可定期使用木瓜酒湿敷内瘘，防止堵塞，也可使用喜疗妥软膏涂擦内瘘表面皮肤，软化血管。 谢谢您的配合，祝您健康！
动静脉内瘘的护理常规 内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。 精心的护理应从内瘘术前开始： 1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1. 术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2. 保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3. 术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4. 术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1. 术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2. 术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤 和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3. 更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4. 禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5. 及时做好患者的宣教工作：※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6. 内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1. 穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2. 对瘘管进行评估：
终末期肾脏病（自体动静脉内瘘成形术） 临床路径 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27001) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。 3.已有临时血液透析通路，需建立长期血液透析血管通路。
（四）标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备5-7天，完善检查。检查提示有急诊血透指征时建立血透临时通路。 1.血透临时通路建立（颈内或股静脉置管），必要时B超引导下置管。 2.规则血透2-3次。 3.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+OB； （2）临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH，GFR(胱抑素C)、BNP、CRP、肿瘤指标； （3）胸片或肺部CT、心电图、超声心动图,上腹部或全腹彩超； （4）双上肢动脉、深静脉彩超。 4.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。
自体动静脉内瘘的使用及护理常规 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮 助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护A V内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧 手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Sc r＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿 胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 ※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压， 及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到 震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 ※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 ※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。 ※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15 分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度 扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、 变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可 采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：
自体动静脉内瘘成形术操作规程 一、手术目的 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 二、适应证和禁忌证 1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。 （1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 （2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 2、绝对禁忌证 （1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 3、禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3个月。 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 三、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。 （3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合） 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7、术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，5ml注射器接无创针头（可用18号或20号无翼套管针外芯），1：1肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。 9、血管吻合端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-0尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口大小6～8mm为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。 10、用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
2013-11-20 14:30 动静脉内瘘成形术记录 姓名：陈勇性别：男科别：肾病科住院号：113079 手术时间：2013-11-20 术前诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期肾性贫血2.继发性甲状旁腺机能亢进3.多囊肾 术后诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期肾性贫血2.肾病综合征（微小病变型）3、多囊肾4.左侧动静脉内瘘成形术后 手术方式：头静脉-桡动脉端端吻合 麻醉方式：局部麻醉 操作者：蒋勇副主任医师，一助张浩主治医师 手术经过：1.患者取仰卧位，左侧上肢外旋外展，平方于手术操作台上，用龙胆紫棉签标记动静脉血管走形。2.常规碘伏消毒、铺巾。3.2%利多卡因局部麻醉，浸润。4.在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤约2cm血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，游离头静脉约2.8cm，远心端穿1号丝线备用。5.示指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯曲血管钳前段挑出动脉鞘，打开动脉鞘，游离桡动脉约1.5cm。用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无弯曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端剪断头静脉。动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，采用7-0尼龙线先做两定点吻合，并做牵引线，然后做动脉前壁和后壁连续吻合，针间距大约1mm，吻合口完毕后，打开动脉血管夹。5、用手触摸到吻合口血管震颤，检查无渗血后缝合皮肤。8. 手术经过顺利，出血量约1ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返病房。 经治医生签名：刘明静 -----------------------------------------------------------------------------------------以上为2013-11-20 16:57:36 刘明静保存的记录 2013-11-20 16:39 术后首次病程记录 患者陈勇，男性，30岁，于今日9:30至手术室在局麻下行左侧动静脉内瘘成形术。术中予心电监测，术中常规消毒、铺巾，游离头静脉、桡动脉，在远心端结扎行头静脉和桡动脉端端吻合。手术顺利，术中出血量少，术后安返病房。嘱患者抬高患肢，避免压迫，注意伤口清洁，降低感染几率，密切观察瘘口血流情况及血管杂音。为防止患者左手伤口处感染，蒋勇副主任医师指示，给予罂粟碱静滴扩血管，予碳酸氢钠注射液静滴升压，同时予双嘧达莫片50mg口服，每日3次抗凝，予50%GS 60ml+VitC 2.5g补充能量、营养血管，盐酸曲马多缓释片止痛。密切观察患者病情变化。 经治医生签名：刘明静 -----------------------------------------------------------------------------------------以上为2013-11-20 16:59:19 刘明静保存的记录 -----------------------------------------------------------------------------------------以上为2013-11-21 10:35:46 刘明静保存的记录 2013-11-21 10:35 蒋勇副主任医师查房记录 神清，精神可，稍有头晕，乏力，语言低微，胸前区稍有不适，面色苍白，大便正常，左手动静脉内瘘处清洁干燥。查体：T 36.8℃，P68次/分，R 16次/分，BP120/60mmHg。神清，精神萎靡，发育正常，轻度贫血貌，四肢爪甲苍白，口唇色淡，步入病房，自动体位，查体合作，语言清晰，声音低微，对答合理。胸廓对称无畸形，语颤对称，双肺呼吸音清，双肺
动静脉造瘘 动静脉造瘘术是外科手术之一，主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕的桡动脉和临近的头静脉做一缝合，使吻合的静脉中流着动脉血，形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供足够的血液，为透析治疗的充分性提供保障。 基本介绍： 1.动静脉内瘘是维持血液透析患者常用的血管通路； 2.具有安全、血流量充分（200~300ml/min）、感染机会少； 3.内瘘手术的成功率在60%左右；失败的原因主要是自身血管条件差，流量不够，或者动静脉瘘口处狭窄或血栓形成 4.成熟的血管内瘘的使用可维持4~5年； 5.不影响患者的生活；易于穿刺等优点。 手术原理：分别游离上肢头静脉及桡动脉，将头静脉的远心端结扎，近心端于桡动脉行端端吻合或者端侧吻合。从而形成动静脉内瘘。适应症： 1.血液透析； 2.全胃肠外营养。 禁忌症： 1.预期患者存活时间短于3个月； 2. 心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者； 3．手术部位存在感染； 4.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 绝对禁忌症：
1.四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或临近病变影响静脉回流； 2.患者前臂ALLEN实验阳性，禁止行前臂动静脉造瘘术； 血管条件： 预期选择的静脉直径大于2.5mm，预期选择动脉直径大于2.0mm。手术部位：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先 远心端后近心端。可选的血管前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分股的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉。 血管吻合的方式：动静脉端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合， 首选动静脉端、侧吻合。 术后处置： 1.抗凝药物的应用：存在高凝状态或血压低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素钙； 2.密切观察造瘘术后头静脉是否有血管震颤，听着是否有血 管杂音；以便术后早期发现血栓形成，及时处理； 3.避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验，避免在手术侧测血压及缠止血带； 4.术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节活动，以促进血液循环，防止血栓形成；
自体动静脉内瘘成形术 定义及概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。 （1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 （2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 绝对禁忌证 （1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2）患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3 个月。 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
1、术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。 2、手术环境手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。 血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 （2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。 血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。 全身状态和凝血功能 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
自体动静脉内瘘成形术操作步骤 1 、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉 血管走行。 2 、常规碘伏消毒、铺巾。 3 、1% 利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4 、在桡动脉和头静脉之间纵行切3 ～4cm ，有时根据血管走行也可采用横切口或其他 形状切口，于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5 、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易 过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6 、头静脉游离长度为2 ～3cm ，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7 、术者食指触及桡动脉搏动，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，伴行的静脉，游离桡动脉 1.0 ～1.5cm 并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。 8 、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，夹，远心端结扎。在远心端斜 行剪断头静脉，5ml 注射器接无创针头（可用18 号或20 号无翼套管针外芯）， 1 ：1 肝素生理盐水（肝素100 mg:生理盐水100ml ）注入头静脉管腔冲洗残余 血液。 9 、血管吻合 （1 ）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，血46管钳固定，注意张力不易过大，或用手术刀尖（11 号尖刀）刺破桡动脉，眼科剪沿该破 6 ～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出）心端，注意至少打 4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。若静脉管腔较细，为端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。压迫后即可止血。 （2 ）端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，7-0 尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，大约1mm ，吻合口大小6～8mm 为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。 10 、用手触摸到吻合口血管震颤，可以补针，如轻度漏血，局部敷用凝血酶或生物蛋白 胶5ml 冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
动静脉内瘘的自我护理 1. 手术成功后适当抬高手术侧肢体，减轻肢体水肿，注意观察伤口有无渗血渗液，过多的渗出应及时去医院处理。 2. 促使内瘘尽快成熟。通常在术后一周伤口无渗血、无感染的情况下，每天用术侧手捏握力球数次，要求有节奏，每次3-5分钟，时间不宜过长，以不感到疲倦为宜。2周拆线后适当增加锻炼幅度。 3. 禁止在瘘侧腋下测体温。 4. 使用内瘘透析当天不洗澡禁止揭去覆盖在针眼处的敷料，以免内瘘出血、感染。 5. 热敷透析后第二天热敷，每次0.5- 1h有消炎消肿的作用。或外涂喜疗妥软膏，软化血管及促进皮下淤血的吸收。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩。每天两次，每次15分钟。 6. 如果穿刺处发生血肿，可压迫止血并用冰袋冷敷。皮下淤血皮肤颜色会成深紫色不要惊慌，待淤血完全吸收后皮肤会成正常颜色，大约一个月左右。 7. 在脱水量大、腹泻、大量出汗、高热、低血压时注意内瘘是否通畅 8. 穿着宽松上衣，注意睡眠姿势避免肢体受压、不要将患肢枕于头下，不在术侧肢体进行输液、测血压等治疗，术侧肢体不带任何饰品。平时勿提重物 9. 慎防局部感染，注意内瘘侧手臂皮肤的清洁卫生，避免搔抓引起破溃感染而造成静脉炎。 10. 养成每日检查动静脉内瘘的好习惯（３－４次）。将2-3个手指指腹放于内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在。可以用对侧耳朵倾听血管杂音（流水音、沙沙声），如果震颤和杂音消失，变弱应及时到医院处理。 11. 血液透析当日不宜淋浴或泡澡。过长时间的淋浴或泡澡可引起血压及血糖的降低。过低的血压不但可以引起晕厥，严重的会发生休克、动静脉内瘘自然闭塞，同时休克会危及患者的生命，应引起患者及家属的高度重视 12. 随时保持清洁，透析前用肥皂水清洁造瘘侧手臂． 13. 注意内瘘侧肢体保暖． 14. 止血绷带包扎不超过20分钟，回家路上注意观察穿刺部位是否出血。