距骨骨折
1.解剖结构
1.1 骨性解剖
距骨表面三分之二为关节软骨所覆盖，由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被拇长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。其内侧为胫前肌腱。相对于距骨体，距骨颈轴线有15°-20°的内倾，距骨颈部没有关节软骨覆盖，是血供进入的主要部位，同时也是容易发生骨折的部位。距骨颈底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部。距骨体前宽厚窄，下宽上窄，与踝穴紧密匹配，可分为上表面、内侧面、外侧面和底面。上表面和胫骨远端构成胫距关节，外侧面和内侧面分别与外踝和内踝相关节，底面则和跟骨后关节面相关节。距骨外侧突是距骨体外侧关节面的延伸，无关节软骨覆盖，是距跟外侧韧带的起点，距骨外侧突的前方则是距腓前韧带的附着点。距骨骨质致密，因此距骨骨折大多为高能量损伤。
1.2 距骨血供解剖
距骨骨折脱位后可能发生距骨缺血性坏死，早期的文献报道认为是由于距骨的血液供应较差并且脆弱易受损伤。但是最近的研究表明距骨有丰富的骨外和骨内血液供应。距骨骨外血管系统包括胫后动脉、足背动脉及腓动脉的分支，这些血管相互交通在距骨周围形成丰富血管网。足背动脉发出内、外踝前动脉以及跗内、外侧动脉,由这些小动脉发出分支形成颈上支和跗骨窦动脉，前者是距骨颈背侧的重要血供来源。胫后动脉顺其走向从近端到远端依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉供应距骨。腓动脉从两个方面向距骨提供血供,包括距骨后结节支和腓动脉穿支，分别和胫后动脉跟骨分支吻合形成距骨后结节血管丛，以及和足背动脉外踝前动脉系统吻合形成跗骨窦动脉。血管吻合主要有三部分,包括由跗骨管动脉与跗骨窦动脉形成的吻合、由胫后动脉和腓动脉段各发出跟支形成的距骨后突动脉网、由胫上动脉与远端跗骨窦动脉和三角支连接而成的骨膜动脉网。另外还有远端跗骨窦动脉与近端跗骨窦之间的吻合。跗骨窦动脉、跗骨管动脉和三角支是距骨最重要的血管来源。距骨骨内血供包括距骨头、距骨体及交通支。足背动脉的分支营养距骨体内上部，跗骨窦和跗骨管动脉吻合形成的血管袢由跗骨窦前臂进入距骨滋养距骨头的外下部。滋养血管进入距骨体内的5个部位：距骨颈上表面，距骨体前外侧，距骨颈底面（跗骨窦顶壁），距骨体内侧面（三角韧带）以及距骨后结节。距骨体外侧三分之二的血供来源于跗骨管动脉，内侧三分之一血供来源于三角支。距骨颈上表面进入的滋养血管则发出分支营养距骨体的前上部分。
2.受伤机制与分型
距骨骨折按部位分为距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折和距骨周围突骨折。
距骨头骨折占全部距骨骨折的5%-10％，以压缩骨折最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。
距骨颈骨折占距骨骨折的50％-80％，是临床最常见的距骨骨折类型。其损伤机制大致分为四步：①踝关节过度背伸致距下关节的后关节囊撕裂，距骨颈撞
击胫骨远端前缘，产生沿距跟骨间韧带走行的距骨颈无移位骨折；②骨折移位将产生距下关节内翻或外翻的脱位、半脱位；③若背伸暴力继续，踝关节后关节囊及三角韧带后束断裂，距骨体脱位于内踝与跟腱间，距骨体骨折面将旋向外侧；
④在距骨体自踝穴中完全脱出的基础上，前足跖屈的反作用力造成距舟关节脱位。距骨颈骨折的分类目前常用Hawkin 分型（图2），Ⅰ型：距骨颈无移位骨折，文献报道骨折坏死率为0％~13％；Ⅱ型：最常见，距骨颈移位骨折，伴有距下关节半脱位。骨折坏死率为20％~50％；Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节脱位，骨折坏死率可达80％~100％；Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位，骨折坏死发生率几乎100％。
距骨体骨折占距骨骨折的13％~23％，该骨折缺血性坏死发生率为25％
~50％，创伤性关节炎发生率约为50％，致伤原因以高处坠落为主，此时距骨体常受到胫骨与跟骨间的轴向压力，并根据足踝位置的不同及跟骨内、外翻而形成不同类型的骨折。Sneppen分型（图3），Ⅰ型：距骨滑车关节面的经软骨骨折；Ⅱ型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折，距骨体无脱位者坏死率在25％左右，合并脱位则可高达50％；Ⅲ型：距骨后突骨折；Ⅳ型：距骨体外侧突骨折；Ⅴ型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性关节炎发生率很高。
3.诊断及影像学检查
距骨骨折为关节内骨折，建议常规行CT检查来了解骨折块粉碎、移位程度及与周围关节受累情况。在评估距骨颈或距骨体骨折时，需要注意的是平片检查具有一定的迷惑性。如果平片可见骨折线则通常为移位骨折，需使用CT扫描进一步确诊，因为保守治疗仅适用于真正的无移位骨折。
距骨后突骨折的患者，体检可发现踝关节后侧及腓骨肌腱内侧压痛，需要强调的是，X线平片往往无法确定距骨后突骨折，特别是无移位的轻微损伤的存在，且会把骨折块误认为是距后三角骨，作为关节内骨折CT扫描应作为常规检查，特别是冠状位CT 可有助于确定骨折块大小、粉碎及移位程度，有助于手术计划的制定。内侧结节部骨折移位和血肿形成，常会压迫跗管，如漏、误诊二期可引起跗管综合征。
4.治疗
距骨颈骨折
HawkinsⅠ型：对于经CT证实的真正无移位的距骨颈骨折可考虑保守治疗，建议使用非负重石膏固定4-6周，而后使用行走支具保护下负重直至临床及影像学检查证实骨折愈合，其间应定期复查摄片，明确骨折愈合情况及有无移位，一旦发现骨折移位，则应及时切开复位内固定；此外，对于妨碍关节活动的小游离骨片，尤其是关节腔内的游离骨片或造成后方撞击的、无法复位固定的距骨后突骨块，可行关节镜或切开手术摘除。无移位距骨颈骨折如果长时间固定可能会导致关节活动障碍，目前也有学者主张早期使用经皮螺钉固定以允许踝关节早期功能锻炼而获得更好的预后。经皮螺钉技术：如果骨折移位超过1mm或存在旋转畸形则需使用切开复位内固定。经皮螺钉固定可选择前路或后路，后路螺钉固定具有更好的生物力学优势，并且可以避免损伤距骨颈背侧的血供，但是无法显露观察骨折线和距下关节，同时需注意螺钉放置位置过低可能穿透距下关节进入跗骨窦损坏距骨血供，因此具有一定的技术要求。经皮螺钉选择跟腱旁后外侧入路，将拇长屈肌腱拉向内侧，从距骨后结节向前内下方拧入螺钉，建议使用两枚
3.5mm或
4.0mm螺钉固定。前路经皮螺钉通常由前内及前外侧经距骨头或距骨颈置入，必须对螺钉尾端行埋头处理以减少软组织激惹。
HawkinsⅡ-Ⅳ型：则需行切开复位内固定治疗，局部皮肤受压可能发生坏死以及开放性距骨骨折是急诊手术的指征。建议常规使用内外侧双切口显露治疗，前内侧切口位于胫前肌腱和胫后肌腱之间，由内踝尖延伸至足舟骨结节，可显露距骨颈内侧、踝关节内侧、距下关节内侧和距舟关节，必须注意保留距骨颈背侧和跖侧的关节囊附着以免破坏距骨的血供；外侧可选择斜行跗骨窦切口或前外侧直切口（外踝尖至第四跖骨基底部）显露距骨颈外侧及跗骨窦距下关节，应避免破坏跗骨窦内的血管网。双切口显露的优势在于可完整的显露评估骨折，可清理跗骨窦和距下关节内的骨折碎屑，同时获得骨折的精确复位避免成角或旋转畸形。对于可获得解剖复位简单骨折可使用前述的双螺钉固定方法，如果骨折存在粉碎则应在骨质缺损侧选择微型接骨板固定来维持距骨的长度、旋转及轴线，对于骨缺损需植骨支撑。常用的微型接骨板为2.4mm或2.7mm接骨板系统，在距骨颈外侧可在距骨头关节面后方沿距骨肩部固定至距骨外侧突；内侧接骨板则可从距骨头后方固定至内踝前缘，安放内侧接骨板时应背伸及跖屈活动踝关节确保内植物不与内踝发生撞击。对于移位的HawkinsⅢ型和Ⅳ型骨折，距骨体向后内侧脱位于踝管内结构的下方，复位可能具有一定的难度。可加用后内侧切口，保护
胫后血管神经，显露距骨体，使用克氏针撬拨将其复位至踝穴内，使用股骨牵开器或外固定支架撑开胫跟间隙有助于距骨体的复位。术后使用疏松辅料包裹后加压包扎并使用短腿石膏托固定踝关节于中立位，术后2-3周拆除缝线后开始非负重功能锻炼，一般于术后6-周行踝穴位摄片检查以明确有无Hawkins征（距骨上穹隆软骨下骨出现废用性骨质疏松）出现（图4），Hawkins征提示距骨发生再血管化。
术后8-10周经临床及影像学检查确认骨折开始愈合方可使用行走支具保护逐步负重。如果在Hawkins征出现以前便开始负重则可能发生距骨的塌陷。距骨颈骨折的并发症包括距骨缺血性坏死，骨折畸形愈合和骨不连，局部感染等。距骨颈骨折缺血性坏死的发生固然和骨折类型以及受伤当时、术中距骨的血供破坏有关，但是距骨缺血性坏死通常为局部发生，而且并不是必然会发生距骨塌陷及功能障碍。事实上，良好的复位和稳定的内固定有利于骨折部位的早期再血管化，从而限制最终距骨体缺血性坏死的程度和范围。临床常见骨折愈合但发生缺血性坏死的患者长期无临床症状。对于有症状的距骨缺血性坏死，则可使用关节融合来治疗。因此，对于移位的距骨颈骨折，应采用内外侧双切口充分显露骨折断端，注意保护残留的骨块血供，复位时注意恢复距骨的解剖对位、长度、轴线及旋转，采用稳定的内固定，方可获得良好的疗效。
距骨体骨折
距骨体骨折大多需手术切开复位内固定治疗，但是对于无法获得重建的距骨体严重粉碎性骨折则可采用保守治疗待骨折愈合后使用后足或踝关节融合术来重建。前述治疗距骨颈骨折的内外侧双切口对于显露距骨体骨折具有一定的难度，对于距骨体中部的骨折可使用内踝截骨来显露治疗，显露内踝后首先使用4.0mm空心钉器械钻孔便于后期复位固定内踝截骨块，然后使用摆锯和骨刀完成内踝截骨，术中应注意保护三角韧带从而避免骨折块血运受损。对于距骨体外侧的骨折则需使用外踝截骨来显露，应注意下胫腓韧带的保护和修复。距骨体后部骨折则通过后内侧或后外侧入路显露。对于距骨体骨折常用的内植物为无头螺钉、可吸收螺钉及遗失克氏针技术，应在获得良好骨折显露的前提下力求恢复关节面的解剖，关节面塌陷或骨缺损的则需植骨。
距骨头骨折
小或无移位的距骨头骨折可使用保守治疗，短腿石膏固定4-6周后开始关节活动锻炼及逐步增加负重，患者负重后可考虑使用足弓支撑支具直至临床症状缓解来缓解距舟关节的应力。若骨折块移位、影响距舟关节的稳定性和完整性，或者骨折块较大则需手术切开复位内固定治疗。距骨头骨折的常用手术入路为前内
侧入路，可根据骨折块的大小使用螺钉埋头固定。对于关节面塌陷则需植骨支撑，使用微型接骨板支撑固定。对于太小而无法固定的骨折块可将其切除。距骨头骨折复位固定后残留的距舟关节不稳定可使用克氏针临时固定。对于距舟关节持续不稳定或二期创伤性关节炎则可使用距舟关节融合来治疗。
距骨周围突骨折
距骨后突相对较大，也是后足变异最大的解剖结构，由内侧结节、外侧结节和分割两者的长屈肌腱沟组成。对于移位不明显（移位<2mm）的距骨后突骨折，尚可采用非负重支具固定6周的保守治疗，但报道预后较差，骨不连及创伤性关节炎等并发症率仍较高，二期融合术率也较高。手术治疗采用后内侧或后外侧入路，显露长屈肌腱游离并向后侧牵拉，即可暴露后侧关节囊，切开后就可清楚显露距骨后突骨折块，使用微型螺钉固定。小或移位不明显（<2mm）的外侧突骨折可使用短腿石膏保守治疗，并避免负重4-6周。移位或大的骨折块则需使用外侧切口行切开复位内固定治疗。对于粉碎的骨折块或慢性患者（超过4周）则需考虑行骨折块切除术。
距骨骨折手术入路与临床效果研究 发表时间：2017-04-11T17:19:12.707Z 来源：《医师在线》2017年2月上第3期作者：宋云和 [导读] 为了进一步探析距骨骨折患者手术治疗的手术入路和临床疗效。 黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院骨外科，155811 【摘要】目的：给予距骨骨折患者手术治疗，研究手术入路和临床效果。方法：自我院2014年8月至2015年8月期间所收治的距骨骨折患者中选取44例，利用抽签法均分所有患者，分别是研究组和参照组，每组22例。在参照组患者治疗过程中应用双侧切口入路，在研究组患者治疗过程中应用单侧前内侧切口入路。结果：研究组患者术后1年骨折愈合率、术后1年创伤性关节炎发生率均显著性更高，对比参照组患者而言，P均＜0.05，统计学意义存在。结论：给予距骨骨折患者手术治疗的最佳手术入路是单侧前内侧切口入路，临床疗效较为理想。 【关键词】距骨骨折；手术入路；临床疗效 为了进一步探析距骨骨折患者手术治疗的手术入路和临床疗效，我院给予44例患者以下过程探析以及以下结果报道。 1 资料与方法 1.1临床资料 参与本次探究的44例患者均选自我院自2014年8月至2015年8月期间所收治的距骨骨折患者中，组别是2组，分组方法是抽签法，分别为研究组（n=22）和参照组（n=22）。研究组22例患者中男女比例是14:8，最大年龄是63岁，最小年龄是18岁，中位年龄为（38.4±6.5）岁；参照组22例患者中男女比例是13:9，最大年龄是64岁，最小年龄是19岁，中位年龄为（38.7±5.9）岁。利用统计学分析办法将2组患者的各项临床资料进行组间数据对比分析，P＞0.05，不存在统计学意义。 1.2方法 在研究组患者治疗过程中应用单侧前内侧切口入路：将患者取位平卧位并给予全身麻醉或者硬膜外麻醉，在患者患肢上使用止血带并给予患者同侧髂部消毒操作，临床目的是为实施髂骨移植术作准备；前内侧切口的起始位置和停止位置分别是内踝近端3cm处以及足舟骨稍远端，具体位置在患者胫骨前肌腱和胫骨后肌腱之间且切口直达患者皮下组织，术中，注意事项是给予患者大隐静脉一定保护，在利用手术刀给予患者踝关节囊打开时需要注意不可使用电刀以有效避免损伤关节软骨，将胫骨至舟骨之间的距骨头、距骨颈、距骨体前部均充分显露出，给予骨折断端有效清理，在露出新鲜正常骨质后停止并纠正成角、旋转以及内外翻畸形的距骨骨折部位，修复踝关节以及距下关节，确保平整恢复良好，利用空心螺钉给予复位后距骨关节有效固定；手术结束后给予患者切口冲洗和引流管置入，行逐层缝合操作。在参照组患者治疗过程中应用双侧切口入路：术前准备以及前内侧切口显露距骨头、距骨颈、距骨体前部操作均同研究组；自患者外踝部上方至中足位置水平作一弧形切口并将前外侧切口作于第三腓骨肌以及指长伸肌健之间；术中，注意事项是对腓浅神经进行仔细辨认以及充分保护以有效避免损伤；对这两个切口进行交替使用，对骨折断端进行彻底清理，露出新鲜正常骨质后停止，对成角、旋转和内外翻畸形进行有效纠正并将患者踝关节、距下关节进行平整恢复；利用克氏针给予患者临时固定后确认透视位置是否满意，待满意后实施空心加压螺钉或者松质骨螺钉、微型钢板内固定；手术结束后给予患者切口冲洗和引流管置入，行逐层缝合操作。 1.3统计学处理 利用SPSS19.0软件对本次参与探究的44例距骨骨折患者所有临床数据进行深入分析，利用率的形式表示2组患者的术后1年骨折愈合率、术后1年创伤性关节炎发生率对比结果，经X2检验，P＜0.05，表示统计学意义存在。 2 结果 对比2组患者经过不同手术入路获得的临床疗效发现存在显著性差异，详情如下：研究组患者的术后1年骨折愈合率、术后1年创伤性关节炎发生率均显著性更高于参照组，差异均存在统计学意义，P均＜0.05，详情参见表1。 3 讨论 距骨骨折在临床上较为多发和常见，距骨作为构成踝关节的重要结构可支撑人们正常行走和维持人们正常步态[1]，距骨出现损伤不仅会对患者踝关节功能造成严重影响，同时可显著降低患者生活质量。 临床上一般应用手术治疗给予距骨骨折患者有效治疗，在选择手术入路时需要综合考虑骨折类型、复位和固定手段、术野需求以及骨保护、软组织保护等，不能仅考虑距骨颈骨折复位，同时要考虑的还包括其他并存骨折部位的复位需要[2]，手术入路主要分为前内侧、前外侧、后外侧以及内外联合入路，其中前内侧手术入路的临床疗效最佳。 本次探究中，研究组患者的术后1年骨折愈合率、术后1年创伤性关节炎发生率分别是95.45%、36.36%，均显著性高于参照组。综合以上理论得出，给予距骨骨折患者手术治疗的最佳手术入路是单侧前内侧切口入路，骨折愈合率较高，值得临床推广和应用。参考文献： [1] 朱秀伟.不同手术方式治疗复杂距骨骨折的疗效比较[J].中国卫生产业,2014(26):135-136. [2] 姚金培,徐雄,钱腾飞等.距骨骨折手术入路与临床效果分析[J].世界临床医学,2016,10(21):72,74.
距骨骨折 距骨是连接下肢和足部的枢纽，肩负重力传递和运动的耦联，是足部重要的功能单位。距骨位于踝穴内，分别与胫骨远端关节面，跟骨前、中、后关节面和舟状骨形成胫距关节（踝关节）、距下关节和距舟关节，周围韧带附着众多，外形不规则，解剖结构相对复杂。 其表面约超过2/3 的区域为关节软骨所覆盖，血液供应主要来自于内侧三角韧带、关节囊、跗骨窦、外侧距跟韧带及颈体交界处的踝关节前方关节囊。距骨骨折约占全身骨折的1%，足部骨折的 3%~6%，发生率相对较低，临床上易漏诊和误治，因此对于骨科医生而言距骨骨折的治疗具有一定的挑战性。 对于移位的距骨骨折，手术治疗是目前的共识。手术治疗的原则为根据骨折的具体类型选择合理的手术入路，在保护血运的前提下解剖复位，稳定固定，从而获得快速良好的功能康复，以避免二期创伤性关节炎、缺血性坏死和功能障碍的发生。
1 解剖结构 1.1 骨性解剖 距骨表面三分之二为关节软骨所覆盖，没有肌腱或肌肉附着。由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。 距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。其内侧为胫后肌腱。相对于距骨体，距骨颈轴线有15°~20°的内倾，距骨颈部没有关节软骨覆盖，是血供进入的主要部位，同时也是容易发生骨折的部位。距 骨颈底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部。距骨体前宽厚窄，下宽上窄，与踝穴紧密匹配，可分为上表面、内侧面、外侧面和底面。上表面和胫骨远端构成胫距关节，外侧面和内侧面分别与外踝和内踝相关节，底面则和跟骨后关节面相关节。
西医治疗距骨骨折 摘要】目的讨论西医治疗距骨骨折。方法根据患者临床表现结合检查结果进 行诊断并治疗。结论距骨颈骨折合并移位或骨折脱位，手法复位不稳定或失败者，行切开复位内固定术。大骨折片复位后可行克氏针、螺钉固定，较小的骨片可利 用关节镜或切开摘除。切口一般根据骨折片所在位置处选择前内侧或前外侧。陈 旧性骨折伴有创伤性骨关节炎者要进行胫距关节融合术。 【关键词】西医治疗距骨骨折 1 距骨颈骨折 距骨骨折以颈部最常见。Hawkin，1970年提出将距骨颈骨折分为3型： I型：距骨颈骨折不合并移位，骨折线在中后关节之间进入距下关节。距骨体与踝关节和距下关节保持正常关系，体部发生缺血坏死率低于10%。 Ⅱ型：距骨颈骨折合并距下关节脱位或半脱位。骨折线经常进入一部分体部 及距下后关节面，体部发生缺血坏死率低于40%。 Ⅲ型：距骨颈骨折合并距骨体在踝关节和距下关节完全脱位。骨折线常常进 入一部分体部。体部经常向后内方突出，位于胫骨后面和跟腱之间，体部发生缺 血坏死率大于90%； Canale和Kelly，1978增加了Ⅳ型：距骨颈骨折合并距骨体 在踝关节和距下关节完全脱位的基础上，另外合并距骨头在距舟关节的脱位或半 脱位。体部发生缺血坏死率接近100%。 (1)指征：距骨颈骨折合并移位或骨折脱位，手法复位不稳定或失败者，行切 开复位内固定术。 (2)麻醉与体位：硬脊膜外麻醉。病人仰卧位，于大腿中1/3置气性止血带。 (3)操作步骤：踝前内侧切口：以距舟关节为中心，与胫前肌肌腱外缘平行作 皮肤切口，长约7～10cm。切开皮肤，认清小腿横韧带及十字韧带，切开两韧带。 显露距骨：切口内侧可见胫前肌腱，外侧可见拇伸肌腱。沿皮肤切口方向切 开筋膜及脂肪软组织，找到距舟关节，切开关节囊。沿距骨头向踝部切开距骨颈 和体上的组织，显露距骨颈骨折处。 复位：将足向跖侧屈曲并向后推，使其复位。如果骨折端压缩或缺损较大时 用骨凿将压缩部撬起，缺损过多者应植骨，然后予以复位。复位困难时可使用骨 膜剥离器插入距骨下方撬动，帮助复位，但要注意勿损伤下方关节面。 内固定：用巾钳夹住复位后骨折断端，白头部非关节面近端内侧通过颈部及 体部向外侧钻孔，用适宜长度松质骨螺钉固定，也可复位后用交叉克氏针与体部 固定。固定后摄X线片检查。如距骨颈骨折合并距骨体后脱位，显露困难时，可 将切口延向内踝后方，或将内踝于基部凿断向下翻转，进行骨折复位，用前法固定。内踝亦用螺钉固定。 (4)术后处理：短腿石膏靴固定6～8周，肢体适当抬高，经常锻炼足趾活动 或带石膏不负重下床活动。拆除石膏后摄X线片观察骨折愈合情况。如骨折尚未 愈合，可继续固定4～8直至愈合后方能承重行走。 2 距骨体骨折 距骨体骨折发生率低于距骨颈骨折，常见横行、纵行和严重的粉碎性骨折。 可以伴有骨折移位或距骨脱位、距下关节脱位。由足剧烈的背屈和挤压暴力引起。摄X线正侧位片可以发现骨折线。没有移位的距骨体骨折可用膝下石膏靴固定 6～8周，早期进行不负重活动。若发生距下关节炎和踝关节炎，后期须作关节固 定术。有移位的距骨体骨折经闭合复位失败后要作切开复位内固定，尽可能达到
距骨骨折患者的临床治疗与分析 发表时间：2011-07-06T11:55:58.497Z 来源：《中外健康文摘》2011年第14期供稿作者：刘庆山[导读] 固定期间不宜过早负重，以防距骨塌陷变形，继发创伤性关节炎，应以X线片为标准，待新骨爬行代替后方可负重。 刘庆山（黑龙江省依兰县人民医院 154800）【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)14-0167-02 【摘要】目的探讨距骨骨折的临床分析与治疗。方法采用手法复位、药物治疗和练功活动进行综合治疗。结果本组58例患者经过综合治疗优38例，良12例，尚可8例。结论结论距骨骨折需要早期积极治疗,良好复位和可靠固定,可减少距骨缺血性坏死和创伤性关节炎发生。 【关键词】距骨骨折临床治疗距骨骨折较少见，约占临床骨折的0.6％，患者多为男性青壮年。距骨表面的75％被覆软骨，分头、颈、体三部，有6个面，其表面无肌肉附着。距骨是足弓的顶，上接胫骨下端，下连跟骨与舟状骨。其血液供应主要来自从距骨颈前外侧进入的足背动脉关节支；从胫距关节和距骨间韧带所供血运有限，当距骨骨折有移位或距骨脱位后容易发生缺血性坏死。自2005年4月～2010年4月,笔者收治58例距骨骨折,经采用中西结合方法治疗,取得了满意疗效。现总结报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料本组患者58例,其中男性38例,女性20例。年龄最大者43岁,最小者16岁,平均26岁。车祸伤13例,高处坠落伤26例,跌倒扭伤19例。所有病例均经X线结合临床症状诊断,均为闭合性骨折。按Hawkins分型,Ⅰ型18例,Ⅱ型24例,Ⅲ型16例。伤后至就医时间1～6天,平均3天。结果58例患者优38例，良12例，尚可8例。 1.2临床表现有明显的外伤史，踝下部位肿胀甚剧，有青紫色瘀斑，踝部畸形，不能站立和行走，可于踝前侧或后侧触及向后移位的骨折块，并有功能障碍。X线片可明确骨折的移位、类型以及有无合并其他骨折脱位。 2 治疗 无移位的距骨颈骨折、距骨体骨折用超踝关节夹板固定5～6周，有移位的距骨骨折必须予以整复石膏托固定。若手法复位不满意或骨折畸形愈合并创伤性关节炎及缺血坏死者，宜手术治疗。 2.1手法复位 2.1.1单纯距骨颈骨折患肢屈髋90°，助手把住小腿，术者一手握前足使之完全跖屈，另一手握小腿下段后侧向前推，继而使跖屈之足轻度外翻，并再向下、向后推压，另一手之拇指则下移于距骨头前上向后压迫而复位，这样，可使跖骨头与跖骨体两骨折块对合并同时整复距下关节脱位。 2.1.2合并距骨体后脱位应先增加畸形，即将踝关节极度背伸，稍向外翻，以解除载距突与距骨体的交锁，并将距骨体向前上方推压，使之复入踝穴，然后用拇指向前顶住距骨体，稍跖屈踝关节，使两骨折块对合。 2.1.3距骨后唇骨折伴距骨前脱位先将踝关节跖屈内翻，用拇指压住距骨体的前外上方用力向内后方将其推入踝穴。距骨脱位复位后，往往其后唇骨折亦随之复位。新鲜骨折手法复位失败，行切开复位内固定加植骨术。 2.2固定方法距骨颈骨折整复后，应用石膏固定踝关节在跖屈外翻位8周；距骨后唇骨折伴有距骨前脱位者，应固定在功能位4～6周；若施行切开复位内固定或关节融合术，应固定3个月。距骨骨折，一般应在骨折完全愈合后才可负重行走。 2.3药物治疗距骨颈骨折后，距骨体易发生缺血性坏死，故中、后期应重用补气血、养肝肾、壮筋骨药物，以促进骨折愈合，解除外固定后，应加强中药熏洗，促进踝关节功能恢复。 2.4练功活动固定期间，应作足、膝关节屈伸锻炼，因骨折一般需3～4个月才能愈合，故在固定期间不宜早期负重。解除固定后应施行局部按摩，配合踝关节屈伸、内翻、外翻活动锻炼，并开始扶拐不负重步行锻炼。如施行关节融合术，则扶拐锻炼时间要长些。 3 讨论 距骨骨折多由足部突然强力跖屈或由高处跌下时，踝关节强力背伸外翻或汽车驾驶员刹车时用力过度所致。前者多为距骨后突被跟骨冲击而折断，骨折多为小块骨折，骨折片向后、向上，一般移位不多。后者较常见，按骨折线分为颈部、体部或颈体间骨折。当踝关节强力背伸、外翻时，胫骨下端前缘像凿子一样插入距骨颈、体之间，将距骨劈成前后两段，引起垂直的颈、体骨折。其中尤以颈部骨折多见。远侧骨折块连同跟骨和其他足骨有轻度内翻。体部骨折段可向下、后旋转移位，以致产生轻度跟距关节半脱位，当暴力继续作用，头侧骨段向下旋转，同时向足内侧移位，体侧骨段亦向下旋转，向后移位。如继续背伸，暴力即经距骨向后传达至距骨下后方的韧带。韧带可断裂，断裂后，距骨体乃向后半脱，而跟骨、距骨颈连同足向前上方移位。暴力继续作用，距骨体更向后移，由于跟骨的后关节面斜向后内，距骨体向后移位时发生旋转，其骨折面转向外踝。暴力消失后，因跟腱与周围肌腱的弹性使足跖屈而后缩，跟骨的载距突常钩住距骨体下面之内侧结节，使整个距骨体向外旋转，骨折面朝向外上方，甚至还合并内踝骨折，此时，整个距骨体随之向后移位，脱出踝穴，踝关节受跖屈、内翻暴力还可引起距骨前脱位。 4 预后 因距骨骨折后期血液供应常破坏，易致距骨缺血坏死。固定期间不宜过早负重，以防距骨塌陷变形，继发创伤性关节炎，应以X线片为标准，待新骨爬行代替后方可负重。参考文献
距骨骨折 1.解剖结构 1.1 骨性解剖 距骨表面三分之二为关节软骨所覆盖，由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被拇长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。其内侧为胫前肌腱。相对于距骨体，距骨颈轴线有15°-20°的内倾，距骨颈部没有关节软骨覆盖，是血供进入的主要部位，同时也是容易发生骨折的部位。距骨颈底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部。距骨体前宽厚窄，下宽上窄，与踝穴紧密匹配，可分为上表面、内侧面、外侧面和底面。上表面和胫骨远端构成胫距关节，外侧面和内侧面分别与外踝和内踝相关节，底面则和跟骨后关节面相关节。距骨外侧突是距骨体外侧关节面的延伸，无关节软骨覆盖，是距跟外侧韧带的起点，距骨外侧突的前方则是距腓前韧带的附着点。距骨骨质致密，因此距骨骨折大多为高能量损伤。 1.2 距骨血供解剖 距骨骨折脱位后可能发生距骨缺血性坏死，早期的文献报道认为是由于距骨的血液供应较差并且脆弱易受损伤。但是最近的研究表明距骨有丰富的骨外和骨内血液供应。距骨骨外血管系统包括胫后动脉、足背动脉及腓动脉的分支，这些血管相互交通在距骨周围形成丰富血管网。足背动脉发出内、外踝前动脉以及跗内、外侧动脉,由这些小动脉发出分支形成颈上支和跗骨窦动脉，前者是距骨颈背侧的重要血供来源。胫后动脉顺其走向从近端到远端依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉供应距骨。腓动脉从两个方面向距骨提供血供,包括距骨后结节支和腓动脉穿支，分别和胫后动脉跟骨分支吻合形成距骨后结节血管丛，以及和足背动脉外踝前动脉系统吻合形成跗骨窦动脉。血管吻合主要有三部分,包括由跗骨管动脉与跗骨窦动脉形成的吻合、由胫后动脉和腓动脉段各发出跟支形成的距骨后突动脉网、由胫上动脉与远端跗骨窦动脉和三角支连接而成的骨膜动脉网。另外还有远端跗骨窦动脉与近端跗骨窦之间的吻合。跗骨窦动脉、跗骨管动脉和三角支是距骨最重要的血管来源。距骨骨内血供包括距骨头、距骨体及交通支。足背动脉的分支营养距骨体内上部，跗骨窦和跗骨管动脉吻合形成的血管袢由跗骨窦前臂进入距骨滋养距骨头的外下部。滋养血管进入距骨体内的5个部位：距骨颈上表面，距骨体前外侧，距骨颈底面（跗骨窦顶壁），距骨体内侧面（三角韧带）以及距骨后结节。距骨体外侧三分之二的血供来源于跗骨管动脉，内侧三分之一血供来源于三角支。距骨颈上表面进入的滋养血管则发出分支营养距骨体的前上部分。 2.受伤机制与分型 距骨骨折按部位分为距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折和距骨周围突骨折。 距骨头骨折占全部距骨骨折的5%-10％，以压缩骨折最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。 距骨颈骨折占距骨骨折的50％-80％，是临床最常见的距骨骨折类型。其损伤机制大致分为四步：①踝关节过度背伸致距下关节的后关节囊撕裂，距骨颈撞
?距骨在哪里？ 距骨（Talus）位于小腿粗壮的筋骨下方，脚后跟的跟骨上方。距骨需要承受站立行走时整个身体的重量，而且需要和周围的骨头（主要是胫骨、跟骨、舟骨）配合完成脚的上提下压（距上运动）与左右的运动（距下运动），故距骨是踝关节的核心。 ?距骨会在什么情况下受伤？ 以下是目前导致距骨受伤的主要原因， 1.从高处坠落。 2.球类运动，尤其是足球与篮球。 3.车祸，尤其是轿车碰撞行人。 随着车辆的增多，以及马路杀手的同比例增长，外加行人的不遵守交通规则，车祸导致的距骨粉碎性骨折越来越常见。球类运动的意外导致严重距骨损伤的不在少数。特别需要提醒的是，足球篮球运动中导致的踝关节扭伤和挫伤往往都会伤到距骨，并且如果受到妥善的处理可能会导致非常严重的后果。还有中年人的踝关节发生疼痛，许多时候往往会当作类风湿来治疗，如果没有做过核磁共振了解关节的情况，可能也会导致严重的后果。 ?常见的距骨骨折有哪些？ 临床上常见的距骨骨折有距骨颈骨折，距骨撕脱性骨折，距骨粉碎性骨折，以及距骨脱位。 ?距骨挫伤是如何治疗的？ 距骨挫伤多由踝关节扭伤导致，经过简单的处理譬如用红花油揉搓后疼痛情况缓解，但是下地后感觉疼痛难忍，没有康复。由于距骨挫伤相对比较轻微，导致人们不是非常的重视。挫伤往往会导致软骨损伤，关节积液，是个长期康复修养的过程。 ?距骨撕脱性骨折是如何治疗的？ 距骨撕脱性骨折是另外一种常见的骨折，多见于暴力运动导致韧带将一小片骨头从距骨体上撕了下来。一般使用石膏固定三个月，保守治疗。 ?距骨粉碎性骨折是如何治疗的？ 距骨粉碎性骨折是非常严重距骨损伤。目前主要的固定复位手法就是内置螺钉（可能外加外部克氏针固定）。内置螺钉的作用是将碎裂开来的距骨重新固定成为一个整体，一般使用一个到两个的都有。内置螺钉分为身体可吸收与不可吸收两种，一般多使用不可吸收的螺钉，强度够高。敬告，千万不要相信所谓“接骨圣手”江湖郎中，用手来揉捏复位，这种土法治疗往往导致无法愈合或者畸形愈合，一定要去医院用正规的手术治疗，以免造成后遗症甚至终身遗憾。 ?距骨脱位是如何治疗的？ 距骨脱位比其他种类的骨折更加常见。距骨脱位可以主要分为距骨周围脱位与距骨全脱位，全脱位的意思就是整个距骨从踝穴中脱出，周围脱位是指和胫骨、跟骨、舟骨的相对位置发生改变但是没有从踝穴中脱出。如果脱位伴有磕碰，导致周围的骨头骨折，往往人工手法复位是无法成功的，这个时候需要手术复位。一般来说距骨脱位必然导致周围的骨头骨折，所
距骨骨折的Hawkin 分型： I 型：距骨颈无移位骨折。 Ⅱ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位。 Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距关节脱位。 Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节脱位。 踝关节骨折的AO 分型： Slide 1 分型 AO 分型 AO 根据外踝损伤的情况，将踝关节骨折分为A 、B 、C 三型，这三型中又有不同亚型，以1，2，3等数字代表由于踝关节骨折特有的复杂性及其区别于垂直压缩Pilon 骨折的必要性，AO 将踝关节骨折编码为44 Slide 2 A 型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型） A1---单纯腓骨骨折 A2---合并内踝损伤 A3---合并后内侧骨折 B 型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合型） B1---单纯腓骨骨折 B2---合并内侧损伤 B3---合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折 C 型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型） C1---单纯腓骨干骨折 C2---复合性腓骨干骨折 C3---近端腓骨骨折 Slide 3 A 型：韧带联合下型足在旋后的位置内收的暴力作用于距骨，导致外侧结构紧张而最先受累。它可以是外侧韧带断裂、骨韧带撕脱或外踝在胫骨关节面水平或稍下的横行骨折。如果致畸型的暴力持续作用，距骨将倾斜，导致内踝的剪切压缩骨折。 Slide 4
B 型：经韧带联合型最常见的损伤类型发生在足旋后位上，受到一个轴向的压力。由于距下关节沿着倾斜轴心运动，足的内翻导致距骨的外旋。首先腓骨超负荷发生斜型骨折，骨折线由前向后，从踝关节水平向近端延伸。距骨进一步外旋，并向后方移位，导致后联合韧带损伤或后踝骨折。最后由于距骨向后半脱位，内侧结构受损，导致三角韧带损伤或内踝横向骨折。 Slide 5 C 型：韧带联合上型损伤发生于足旋前位，内侧结构紧张，外旋的力量作用于足部。内侧结构首先受损，表现为三角韧带断裂或内踝撕脱骨折。这样，距骨的内侧壁便可以向前移位。距骨外旋，迫使腓骨沿其纵轴旋转扭曲，导致前联合韧带，然后是骨间韧带的断裂。这时，旋转的距骨脱离了位于内侧的胫骨，腓骨与胫骨分离，导致后联合韧带的断裂（少数可以发生后踝的撕脱骨折）。最后，腓骨干间接骨折，骨折的水平取决于骨间膜向近端撕裂的程度。
手术治疗距骨骨折脱位的临床效果分析 发表时间：2016-05-11T15:38:57.613Z 来源：《系统医学》2016年第2卷第4期作者：刘春来 [导读] 仅2 例受伤后1～6 d 进行手术治疗的患者出现了创伤性关节炎与距骨坏死两种并发症。结论：不同复位结果和复位时间对距骨骨折治疗效果影响较大，早期治疗和解剖复位对治疗效果具有重要意义。 刘春来 拜泉县人民医院黑龙江省齐齐哈尔市 164700 【摘要】目的：分析不同复位时间及复位结果对距骨骨折患者治疗效果的影响。方法：选取我院骨科2014 年6 月至2015 年6 月收治的30例距骨骨折患者作为研究对象，对不同复位时间、复位情况及相应治疗效果进行对比分析。结果：解剖复位患者功能恢复情况优良率为86．67%，远高于满意复位和不良复位（P＜0．05）。受伤24 h之内治疗复位优良率为88．24%，高于1～6 d 进行手术治疗的患者（61．54%）。仅2 例受伤后1～6 d 进行手术治疗的患者出现了创伤性关节炎与距骨坏死两种并发症。结论：不同复位结果和复位时间对距骨骨折治疗效果影响较大，早期治疗和解剖复位对治疗效果具有重要意义。 【关键词】距骨骨折；复位结果；影响 【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-057-02 前言：距骨骨折脱位是足部的严重挫伤，它占下肢骨折的3%～6%［1］。但随着交通及建筑业的发展，距骨骨折有逐渐增多的趋势。距骨体有 6 关节面，表面 75%为关节软骨覆盖，骨折时多波及关节面。给治疗带来许多困难。2014 年6 月至2015 年6 月收治距骨骨折、脱位患者30 例，取得满意疗效。总结报告如下。 1资料和方法 1.1 一般资料 选取我医院 2014 年 6月至2015 年6 月收治的30 例距骨骨折患者作为研究对象，均采用手术治疗。其中男性 19 例，女性 11 例；年龄最大为 68 岁，最小 7 岁。骨折原因中交通意外14 例，砸伤 4 例，高处坠落 8 例，其它原因 4 例；骨折部位中17 例为距骨体骨折，13例为距骨颈骨折；骨折程度方面，12 例开放性骨折，10 例合并周围骨折，8 例粉碎性骨折；手术时间方面，17 例患者为受伤当天送入医院，并且在受伤24 h 内安排手术，另外13 例患者是在受伤1～6 d 内手术。 1.2治疗方法 患者取仰卧位，给予硬膜外麻醉或联合阻滞麻醉。开放性骨折患者先将伤口彻底清洁再行手术复位，闭合性骨折患者用内外两侧联合入路方式手术。手术结束后需采用 C 型臂透视对手术情况进行分析，在确保解剖位置正常后使用克氏针对骨折处简单固定。 1.3观察指标及疗效判定标准 X 线检查骨折复位情况，复位标准：①解剖复位，即患者距骨颈部或是体部没有出现骨折处向前移动形成的畸形成角情况，骨折部位未发生移动；②满意复位，即患者距骨骨折部位存在轻微内翻，内翻不明显，经过后续治疗能够恢复；间隙同样较小，在 1～3 mm 之间； ③不良复位，即患者距骨骨折处对位没有达到完全准确状态，或是骨折端移位的分离距离在3 mm 以上。采用 AOFAS评分标准，患者运动功能恢复情况按优、良、中、差进行评定。术后记录患者并发症发生情况。 1.4统计学处理 所有数据均采用 SPSS 17．0 统计学软件进行处理，率的比较采用χ2检验，以 P＜0．05 为差异具有统计学意义。 2结果 2.1 不同复位结果 不同复位结果在术后功能恢复方面的表现各不相同，解剖复位患者功能恢复情况优良率为 86．67%，远高于满意复位和不良复位（P ＜0.05）。 2.2 不同治疗时间效果分析 30 例患者中有 17 例是在受伤后24 h 之内接受手术治疗，另 13 位是在受伤后1～6 d 内来院手术治疗。受伤 24 h 之内治疗的患者中，疗效优10 例，良5 例，中1 例，差1 例，优良率. 为88．24%。受伤后1～6 d 进行手术治疗的患者中，疗效优 5 例，良 3 例，中 2例，差 3 例，优良率为61．54%。两组优良率差异有统计学意义（P＜0．05）。并发症方面，仅2 例受伤后1～6 d 进行手术治疗的患者出现了创伤性关节炎与距骨坏死两种并发症. 3讨论 3.1距骨的解剖特点和损伤机理 距骨分为三部分，即体、颈、头，体的上部为滑车，与胫骨的下端关节面相接。距骨体中间凹进两边突入成鞍形，前宽后窄，经过距骨体的轴线与距骨头的轴线相交约 20°。距骨体下面有前、中跟关节面和距骨沟，前跟关节面有时与中跟关节面相连。距骨的血供主要来自胫后的动脉的跗管动脉，三角支后结关节支；胫前动脉的胫上支和跗骨窦动脉以及腓动脉的穿支和后结节支，跗骨管动脉一般较三角支细小。上述各血管及其分支相互交通，在距骨全部非关节面上，围绕跗骨管、跗骨窦、距骨颈的上面及距骨体的内侧面的骨膜形成了一个定形的距骨动脉环。如上述动脉环的一个成分受到破坏，则坏死率很低；2 个成分受到破坏，则坏死率增高，3个成分受到破坏，则坏死率很高。距骨骨折伴脱位为踝关节严重损伤，多有较大的间接暴力所致，临床上常表现为局部严重肿胀及明显畸形。早期切开复位与牢固内固定不仅可达到骨折复位，避免因手法复位而造成对距骨周缘软组织的再次损伤，及时解除骨折块对距骨周围血管、神经及皮肤压迫，修复距骨周缘软组织及关节囊，利于距骨血供快速恢复有积极作用。距骨骨折脱位的正确复位使关节面的位置获得重建非常重要，从而利于骨折的愈合并避免距骨的缺血坏死。 3.2距骨骨折的手术选择 距骨骨折的手术主要有踝关节正中前侧、前内侧、前外侧、后内侧及后外侧等切口，切口的选择取决于很多因素。其中，踝关节前外侧进路可在直视下显露胫距关节，距舟关节和跟骰关节，而且不需要经过踝关节前方和后方的主要血管和神经，应用较多。前内侧切口是
上肢骨折 ? 锁骨远端骨折 ? ? 锁骨中段骨折 ? ? 肩锁关节脱位 ? ? 肱骨近端骨折 ? ? 肱骨干骨折 ? ? 肱骨远端骨折 ? ? 肱骨小头骨折 ? ? 尺骨鹰嘴骨折 ? ? 尺骨冠状突骨折
? ? 桡骨远端骨折 ? ? 孟氏骨折 ? ? 盖氏骨折 ? 1 锁骨远端骨折 Neer分型 TypeⅠ：骨折发生在喙锁韧带远端，导致微小的骨折移位，肩锁关节保持完整；TypeⅡA：骨折发生在锥形韧带内侧；
TypeⅡB：骨折发生在喙锁韧带中间，锥形韧带断裂；TypeⅢ：骨折发生在喙锁韧带远端，累及肩锁关节；TypeⅣ：骨折发生在未成年人，干骺端和骺线分离；TypeⅤ：小的下方的锁骨骨折块连接着喙锁韧带。 最常用的是Ⅰ---Ⅲ型。 Robinson分型 TypeA：皮质不连型骨折：1、关节外；2、关节内；TypeB：移位型骨折：1、关节外；2、关节内。 2 锁骨中段骨折 Craig分型 Ⅰ型：很小移位； Ⅱ型：有移位； Ⅲ型：关节内骨折；
Ⅳ型：骨骺分离； Ⅴ型：粉碎性骨折 3 肩锁关节脱位 Allman分类法 Ⅰ度：肩锁关节扭伤，没有明显脱位； Ⅱ度：肩锁关节部分脱位； Ⅲ度：肩锁关节完全性脱位。 4 肱骨近端骨折 Neer分类（四部分类） 第1部分：肱骨头关节面，轻度移位骨折。 第2部分：包括肱骨大结节及其附着的肌肉和肌腱（冈上肌、冈下肌、小圆肌）。第3部分：包括小结节和其附着的肩胛下肌。 第4部分：包括结节下或肱骨外科颈部的肱骨干。
5 肱骨干骨折 AO/ASIS分型 A型为简单骨折，仅有1条骨折线，其下再分3组，其中A1型为螺旋型骨折，A2型为斜形骨折，A3为横形骨折。 B型为楔形骨折，有3个以上的骨折块，复位后主要骨块之间有接触。 C型为复杂骨折，有3个以上的骨折块，复位后主要骨块之间没有接触。
万方数据
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距骨骨折后缺血性坏死诊断进展 作者：陈皓， 侯念宗， 宋卫东 作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院骨科,广州,510120 刊名： 国际骨科学杂志 英文刊名：INTERNATIONAL JOURNAL OF ORTHOPAEDICS 年，卷(期)：2011,32(5) 参考文献(20条) 1.王正义中华骨科学@足踝外科分卷 2010 2.Christman RA;Cohen R Osteonecrosis and osteochondrosis 2003 3.Thordarson DB;Triffon MJ;Terk MR Magnetic resonance imaging to detect avascular necrosis after open reduction and internal fixation of talar neck fractures 1996(12) 4.Tezval M;Dumont C;Sturmer KM Prognostic reliability of the Hawkins sign in fractures of the talus [外文期刊] 2007(08) 5.Inokuchi S;Ogawa K;Usami N Classification of fractures of the talus:clear differentiation between neck and body fractures 1996(12) 6.Zwipp H;Baumgart F;Cronier P Integral classification of injuries(ICI)to the bones,joints,and ligaments:application to injuries of the foot 2004(Suppl 2) 7.Vallier HA;Nork SE;Benirschke SK Surgical treatment of talar body fractures 2003(09) 8.Marti R Talus und Calcaneusfrakturen 1974 9.Canale ST;Kelly FB Jr Fractures of the neck of the talus Long-term evaluation of seventy-one cases 1978(02) 10.Pajenda G;Vecsei V;Reddy B Treatment of talar neck fractures:clinical results of 50 patients[外文期刊] 2000(06) 11.Hawkins LG Fractures of the neck of the talus 1970(05) 12.Lindvall E;Haidukewych G;DiPasquale T Open reduction and stable fixation of isolated,displaced talar neck and body fractures 2004(10) 13.Smith JT;Curtis TA;Spencer S Complications of talus fractures in children[外文期刊] 2010(08) 14.Eberl R;Singer G;Schalamon J Fractures of the talus:differences between children and adolescents [外文期刊] 2010(01) 15.Ohl X;Harisboure A;Hemery X Long-term follow-up after surgical treatment of talar fractures:twenty cases with an average follow-up of 7.5 years[外文期刊] 2011(01) 16.Vallier HA;Nork SE;Barei DP Talar neck fractures:results and outcomes 2004(08) 17.Prasarn ML;Miller AN;Dyke JP Arterial anatomy of the talus:a cadaver and gadolinium-enhanced MRI study[外文期刊] 2010(11) 18.邵云潮;张光健;周建平距骨的血液供应及其临床意义 1997(07) 19.Giebel GD;Meyer C;Koebke J The arterial supply of the ankle joint and its importance for the operative fracture treatment[外文期刊] 1997(04) 20.Babu N;Schuberth JM Partial avascular necrosis after talar neck fracture[外文期刊] 2010(09)
主诉：右足踝部伤痛伴活动受限2+小时。 现病史：患者于入院前2+小时在自家小区下楼梯时不慎扭伤右踝致伤，伤后意识清醒，感右足踝部疼痛，活动受限，进行性肿胀，不能站立行走，不伴头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等症状。自行休息后上述症状无缓解，遂由家人送入我院急诊科就诊，摄片示“右距骨粉碎性骨折”，为进一步诊疗，行右踝钢托外固定后，以“右距骨粉碎性骨折”收入住院。 专科查体：右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。 辅助检查：DR（1004643）右距骨体粉碎性骨折， 入院诊断： 中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞） 西医诊断：右距骨粉碎性骨折 2010.9.9 16：30 首次病程记录 患者何磊，男，44岁。因“右足踝伤痛伴活动受限2+小时”于今日由急诊收入住院，病史特点如下： 1.患者系中年男性，明确外伤史，起病急，病程短。 2.以右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走为主要表现。 3.T36.7℃P74次/分R19次/分BP128/80mmHg 4.查体：平车推入病房，神清语晰，发育正常，营养中等，查体合作。舌质淡红，苔 薄白，脉弦；头颅五官未见畸形，心、肺、腹未见明显异常；右踝部钢托外固定， 解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略 高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正 常，其余肢体未见明显异常。 5.既往体健，否认内、外科及传染病史，否认输血史及药物、食物过敏史。 6.辅助检查：DR（1004643）右距骨粉碎性骨折。 中医辩病辩证： 患者因外伤致骨断筋伤，骨为干，筋为纲，骨断则失其杠杆、支持作用，筋伤则失其牵拉、约束作用，伤及脉络，血溢脉外，血瘀气滞，不通则痛；辩病属中医“骨折”范畴，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。 西医诊断依据： 1.明确外伤史。 2.右足踝疼痛，肿胀及活动受限为主要表现。 3.查体详见上述体征。 4.影像学检查支持。 鉴别诊断： 结合患者明确病史，典型症状，详细体征以及影像学资料，目前诊断明确，无需鉴别。 入院初步诊断： 中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞） 西医诊断：右距骨粉碎性骨折 诊疗计划： 1.卧床，解除钢托，抬高伤肢。
距骨颈骨折的分型和治疗要点 距骨是连接下肢和足部的枢纽，肩负重力传递和运动的耦联，是足部重要的功能单位。距骨骨折按部位分为距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折和距骨周围突骨折。距骨颈骨折占距骨骨折的50％~80％，是临床最常见的距骨骨折类型，多发生于20~35岁的男性，且因处于主要滋养血管进入部分，易损伤血供，发生距骨缺血坏死的几率主要受移位和脱位程度的影响。 Hawkins分型 HawkinsⅠ型：距骨颈骨折无移位 HawkinsⅡ型：距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位 HawkinsⅢ型：距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位
HawkinsⅣ型：距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位 距骨颈骨折的治疗 HawkinsⅠ型 距骨缺血坏死率小于8% 足中立位小腿石膏托固定8－12周 ——CAMPBELL 注意：须经过CT检查仔细确定关节面平整，移位超过3mm即会严重影响治疗效果。复位不满意，尽早切开复位内固定。陈旧或者严重骨折脱位，行关节融合术。 HawkinsⅡ型 距骨缺血坏死率可达50% 及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引 ——骨与关节损伤 ——骨折治疗的AO原则 HawkinsⅢ、Ⅳ型 坏死率达到90－100% 距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理
距骨的血运主要来自环绕距骨颈的动脉环,尽量减少对距骨血运的破坏。距骨颈骨折的手术入路选择非常重要，术中注意保护距骨血运，防止发生距骨无菌性坏死 前内侧入路 胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入 如距骨背侧、内侧粉碎严重，复位情况难以判断，可增加前外侧切口—跗骨窦上方延至第4跖骨基底能充分显露距下关节，仔细清除全部碎骨快并精确复位.
距骨骨折的手术治疗进展 发表时间：2012-03-16T15:04:20.740Z 来源：《中外健康文摘》2012年第1期供稿作者：宋留红刘彬史艳光 [导读] 距骨骨折由于解剖和血供特殊，手术显露困难，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。 宋留红刘彬史艳光（四川省彭州市人民医院骨科四川彭州 611900） 【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0095-04 【摘要】距骨骨折由于解剖和血供特殊，手术显露困难，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。现代交通、建筑等高能量损伤多发，距骨骨折逐渐增多。许多学者对手术方式进行深入研究。本文就血供特点、临床分型、手术入路、手术方式上作出综述。 【关键词】距骨骨折分型手术治疗 距骨骨折临床上多见于交通、建筑等高能量损伤。由于距骨结构及特殊的血供系统，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。本文结合解剖与血供、分型提出治疗综述如下。 1 解剖与血供 距骨分头、颈、体三部分，体部有外侧突、后突。后突有内外侧结节，外侧结节也叫距骨尾[1]。有6个关节面，表面60％为软骨覆盖，距骨的血管孔位于距骨颈的上、外、下面及距骨体的内面。血供主要来自胫前动脉或足背动脉、胫后动脉和腓动脉的一些分支。其中跗骨窦动脉和跗骨管动脉起最大作用。跗骨窦位于距骨外侧，距骨颈下方，距骨体之前，距骨头之后，向内与内侧的跗骨管相通。跗骨窦动脉可来自足背动脉、外踝动脉或腓动脉穿支，经跗骨窦至跗骨管发出分支到距骨体；跗骨管动脉多在踝关节下面2cm处恒定起自胫后动脉，向前经三角韧带，分支至距骨的内侧面进入跗骨管，发出分支到距骨体。，而这些动脉并非独立存在，而是互相吻合形成一个不定形距骨动脉环[2]。 2 骨折分型 2.1 距骨头骨折占全部距骨骨折的5％，分为二型： 一型；压缩骨折：最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。 二型；剪力骨折：相对少见。 2.2 距骨颈骨折占距骨骨折的50％-80％[2]，是最常见的距骨骨折。距骨颈骨折分类目前多用Hawkin分型，Cannle补充Ⅳ型[4]。 I型：距骨颈无移位骨折，骨折坏死率0％～ l3％； II型：距骨颈移位骨折，骨折坏死率20％～50％； Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位，骨折坏死率可达80％～100％； Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位，骨折坏死发生率几乎100％。 2.3 距骨体骨折 Sneppen[5]将距骨体骨折分为五型， I型：距骨滑车关节面的经软骨骨折； II型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折，距骨体无脱位者坏死率在25％左右，合并脱位则可高达50％； Ⅲ型：距骨后突骨折，占距骨体骨折的20％； Ⅳ型：距骨体外侧突骨折，占距骨体骨折的24％； V型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性关节炎发生率很高。 2.4 距骨突骨折 2.4.1 外侧突骨折 Hawkin分型 I型：距腓关节向下至跟距关节； II型：包括腓骨和跟骨后方关节面的粉碎性骨折。 Ⅲ型：距骨后关节突的前下方撕脱骨折。 2.4.2 后突骨折损伤机制：踝关节过度跖屈或外侧结节过度背屈时内侧结节旋前造成撕脱。 3 诊断方法 距骨骨折后局部肿胀、瘀血、压痛、踝关节活动受限，X线检查应摄踝部正、侧位片和足部正、斜位片。足内旋15°，X线与水平夹角75度的Canale[6]位拍摄能较好地观察距骨颈骨折的情况。距骨不规则形状，x线片重叠作用，较难准确评估骨折及坏死情况。CT检查可显示距骨的立体结构及骨折移位变化、粉碎程度。螺旋CT软件技术克服了X线片的重叠，有诸多优势。三维重建的表面遮盖技术对微小骨碎片的显示、对骨碎片移位的空间信息和显示复杂的窦腔结构诸方面非常好，用于指导手术入路、术中复位及评估预后。二维冠状、斜位、矢状断面及轴位上用骨窗动态观察，显示骨内部情况，对关节面和关节间隙、骨折线显示有极大的优势。螺旋CT及其后处理功能有很大的临床应用价值，适当选用二维重建、三维重建软件，结合应用，相互补充为临床提供准确信息，以便选择手术入路，内固定方式。 4 治疗方法 4.1 非手术治疗距骨头骨折无移位者，石膏固定4～6周。移位小的距骨体骨折、距骨颈骨折采用闭合性复位，石膏固定6～12周，石膏固定4～6周内不可负重。传统闭合复位标准是移位<5mm及内翻<5。目前要求达到完全解剖复位，满意的标准是移位<2mm。荣国威等[7]推荐距骨颈骨折在腰麻下复位短腿石膏托固定8—12周，愈合后不负重关节功能锻炼1～2个月后再负重行走。距骨尾骨折，胥少汀等[8]主张用短腿石膏固定踝关节。庞施义等[1]指出距骨尾骨折块几乎无血供，在切开复位内固定或取内固定时将距骨尾骨折块切除，单纯骨折无需石膏固定。 4.2 手术时机 关于距骨骨折的最佳手术时机，仍存在一些争议。早期手术可减少骨折断端对距骨周围血供的损伤时间。可能保存重要的，甚至是唯一的三角动脉[10]。同时骨折脱位可能压迫皮肤、神经、血管至皮肤坏死、血管、神经损伤。早期周围组织尚未挛缩而易于复位，对周围血运损伤较轻，因而对距骨血运的破坏也较少。所以建议早期手术治疗，尤其是6h以内手术治疗[11]。Vallier等指出手术时间和术后并发症没