食管静脉曲张破裂出血硬化治疗
解放军总医院消化科程留芳
那我给大家讲一下这个食管静脉曲张破裂出血。那么因为这个食管静脉曲张破裂出血主要治疗是三方面：一个是硬化治疗套扎治疗，其次硬化治疗以后也包括组织粘合剂有的地方，那么我这个呢主要是讲一些规范化的东西。
那么我们首先讲一下硬化治疗的背景。硬化治疗呢是 1939 年报告的，首先报道了经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张。那么当时的时候，效果不是很好，为什么？他用的是医务室的胃镜，用的是奎琳石的注射和硬化剂，那当然效果不好。那么随着内镜的发展，那么对纤维内镜、电子内镜，再加上那个新的一些这个硬化剂的问世，那么现在近 20 年来硬化治疗在各个方面都进行了研究，肯定硬化治疗对内镜在治疗食管静脉曲张是有效的一个方法。那么它急诊止血力呢可以达到 81.6 ％～ 96.8 ％。你如果这个病人重复治疗的病例复发出血率是可以明显减少的，五年生存率可以明显地提高。
那么你要知道你要做这个硬化治疗，要做内镜下套扎，首先要了解一下解剖结构。解剖结构是什么？那么食管静脉第一个我们要讲的是食管静脉曲张的供血是什么，回流通路是什么，食管下部的血管结构解剖是怎么个情况。
那么我们可以看这张图，这张图是很明显的，这是一个脾静脉、肾静脉，那么这儿呢是一个这个胃贲门区的静脉曲张，那么它可以通过半奇静脉回流。
那么这一张图呢也是非常典型的一张这个经常有我们可以看到的一张图。这个就是我们在插管的情况下，把导管插到一个胃冠状静脉的情况下，我们来看这个静脉曲张情况。那么他的胃冠状静脉呢我们在就是可以分成这个一个前支，一个是后支。导管插入这个前支呢它再可以再形成一个食管静脉曲张，那么食管静脉曲张呢首先是形成是平行束征。就是什么是平行束征啊？我们在胃镜下看，你贲门上来的时候很多根血管，不是主要的形成的那个
4-5 根的那个血管。那么这个就是上来了，固有静脉曲张的，那个食管静脉曲张大概 3-5 条，这是这个静脉曲张。那么这个静脉曲张呢它可以通过锁骨下静脉回流，我们要叫做输 U 管
形，它全程的静脉曲张。那么如果通过它的后支我们就可以看到，它可以通过奇静脉、半奇静脉回流，那么静脉曲张也可以呢从中段开始，那么它容易形成胃 - 肾分流短路。这是一个造影以后呢这个模式图。
那么我们这要了解一下就是食管静脉的血管供应。血管供应来说呢贲门静脉和食管旁静脉，都是经胃冠状静脉与胃右静脉形成吻合支，那么引流食管和胃静脉之血流到脾静脉。那么那个正常的时候，胃左静脉呢分布于贲门，血管呢比较粗，那么它离脾静脉呢比较近；右的胃静脉呢分布于胃窦部，它的血管呢比较细，所以呢离脾静脉比较远。
那么门脉高压的时候呢，它就不一样了，这个是胃短静脉。那么胃短静脉门脉高压时呢它形成了食管静脉第二支的供血。胃后静脉呢发自于这个脾静脉，那为食管静脉的第三支供血。所以有些供血是不一样的，有的是主要是胃冠状静脉供血，有的是胃短和胃后供血。
那么食管静脉怎么回流到体循环的通路？那么我们刚才讲了，胃左静脉的话就是胃冠状静脉前支到贲门后在胃食管连接线 2 ～ 3cm 的地方在固有膜内形成一个细而且并行的血管，我们称之为“并行束征”，上行以后它汇合形成数条扩张的静脉就是食管静脉，其中有食管静脉直接呢是回流到锁骨下静脉的，它不经过奇静脉的通路。那么胃冠状静脉的后支供血是可以直接和奇静脉或半奇静脉交通，并且可与其他的侧支形成短路，比方胃肾静脉的短路。
下面呢我们要了解一下就是门脉高压的时候食管下面的静脉解剖情况。那么一般来说它分为 4 层，一个叫上皮微血管丛，一个叫表浅静脉丛，那么还有一个呢深层固有静脉也就称为粘膜下静脉，这个 3 层我们叫做食管内层静脉。再是穿通静脉支，穿通支以后食管外膜静脉，在打硬化剂的时候，我们现在往往做的固有静脉里面，就最粗的那一条。那么在粘膜下静脉液注射，它是可以往上走，把表浅静脉丛、上皮微血管丛也都硬化了；往下走可以通过穿通支，所以它比较彻底，它也可以到食管外膜层，所以硬化治疗有的时候是全程的炎症。
那么这个呢它是一个解剖图，那么我们可以看，在上皮内通道这个我们形成的是微血管，就我们所看见的就是那个红色征，这是血管表面的血管丛，那我们这个呢我们可以看得见就是那个蚯蚓征一样的也是红色征。所以在这种微血管丛这上皮内通道如果出血的话，出
血量比较小，有的时候你在血管下在内镜下也看不到它喷血。那么只有深层固有静脉这一层如果出血，那你可以看得见，它是喷射性地出血。那么我们注射也要注射这个。那我们硬化套扎套哪一个呢？是套这个，那么它这些交通支它是起不了作用的。那硬化治疗就不一样了，你药打在这它有的时候要跑了，跑到外膜层都可能啊，所以它比较彻底是有原因的，为什么硬化治疗做好了要比套扎彻底、复发来得慢。
那么我们讲一下食管静脉硬化治疗组织学的改变。那么组织学它是怎么改变呢？它有一个注射以后它立即可以形成血栓，所以它有急性止血的作用。一周以后组织坏死形成溃疡或者糜烂，那么就可以出现再发出血，就门脉闭塞就是。所以我们为什么要间隔一周来做跟这个病理学是有关的，不是我们随随便便就是一周治疗，以前国际上国内上报告没有这个报告，都是 10 几天的报告。那么我们从实践经验上得出来是要一周做一次的。 10 天以后它的肉芽组织形成， 3 ～ 4 周以后它的纤维化闭塞静脉腔， 1 个月以后它纤维化形成。它是组织学的改变。
那么我们硬化剂现在种类有哪些呢？乙氧硬化醇， 1 ％的乙氧硬化醇是德国制造的，这是德国的一个化工厂制造的。那么工厂的仿造呢是聚汇成仿制品。 5 ％的鱼肝油酸钠，这个应该说效果不错，效果很好。我们做了 500 多例，效果很好，但是它的并发症比较多，比方溃疡形成、穿孔这些我们都有发生过。还有呢无水酒精，还有 5 ％的油酸氨基乙醇，还有 1 ％～ 1.5 ％的十四烷基磺酸钠。那么我们国内的可能基本上是用的这几种。现在无水酒精基本不做；鱼肝油酸钠很少有做的，因为它效果是好的，但是它不含有表面的麻醉剂，所以做完的时候病人很痛；那么乙氧硬化醇呢它含有表面麻醉剂，所以它不痛，但是它的急诊止血效果没有鱼肝油酸钠好，所以有的单位它不应点鱼肝油酸钠，他如果认为注射止血效果不好的时候，我推完乙氧硬化醇以后，我又再推一点鱼肝油酸钠。
那么它的器械呢也比较简单，一个是胃镜，一个是注射针，这就两个器械，所以它比较方便的时候呢它是可以搬动的。如果像我们当时的话，经常在床旁做。因为一个纤维胃镜，就一个光源一个纤维胃镜一滴再滴点硬化剂去了就是床旁做急诊。那么不像现在电子内镜也可以搬，但搬起来要比那纤维胃镜困难多了，当时它很清楚做起来。
那么我们先讲一下它注射方法。这一般来说原来是有三种方法，一个是镜前端带气囊的一个辅助治疗；第二个是滑管法，就搭着一个套管，内镜下就套一个管进去，这个管前面有个鞘，你一转这个静脉就转到鞘里面了，认为好打；第三个是自由手技法，现在上面两个都淘汰了，说镜前身带个气囊也有很多的弊处，比方说这个病人刚止血呢有血栓，你这个把气囊一扫像扫把一样一扫把血栓扫掉了，它好，正好出血，而且呢不需要去压它，对哇？那么滑管法病人简直太难受了，那么我们现在都采取的是自由手技法，就是我进去就是没有任何这些东西，叫自由手技法。
那么硬化治疗的时机刚才讲了急诊治疗，那么择期治疗和预防硬化治疗。也就是说这个就是二级预防，这个就一级预防，一个是精神治疗。
那硬化治疗的方法我们也可以看得见，硬化治疗的注射方法原来有三种方法，有静脉旁注射法，这个静脉曲张是不可以消失的，并发症也多，那么现在是淘汰，没人再做了。第二个呢是静脉内加静脉旁联合注射的方法，那么这个方法呢现在基本不做。为什么不做？因为国内乙肝肝硬化的病人食管静脉曲张很重，那么如果这个方法我们有的时候说静脉旁先打一个皮球，打 2 个皮球，再静脉内打，你这根本找不到静脉旁的粘膜下一注射就到那个血管里面去了，所以很难。当时做据桂城的临床试验的时候，曾经提倡这个方法，做一个要 50 分钟，半个小时。后来我们基本上淘汰这个，不做，不管是急诊还是择期全部采用静脉内注射方法。那么我们的注射方法呢是进行了革新的，我们认为以前的多点小剂量的注射方法有很多缺点，一个静脉曲张消失得差，第二近期再发出血率高，所以我们经过临床实践，我们是改进了一个叫做少点较大剂量快速静脉内注射。这是什么意思呢？我们根据这个食管静脉曲张血流的情况，我们把一个就是在一次在静脉内注射一个点，我注射 10ml 甚至 15ml 的硬化剂，比较快地注射进去，它可以通过侧支循环，可以通过交通支，可以达到其他的静脉里面去，也可以有的时候有部分到了贲门的血管。这个方法的效果是非常好的注射方法，我们叫改进的硬化的注射方法，那么主要都是采取静脉内的注射，是少点较大剂量静脉内注射。那么这个少点少几个点呢？原来我如果急诊的时候，我可能就注射一个点把血止住了；那么择期的时候我可能注射 4 个点，也可能注射 5 个点，这种要根据这个情况。那么注射剂量多少呢？如果这个出血比较大的时候，我可能一个点就注射 10 几毫升，对哇？那么在择期
的时候，我们一般呢注射 4 、 5 个点，那每一点呢注射 7ml 、 8ml 、 10ml ，但是有一个，择期的时候我希望不要超过 30ml ，这是安全的。如果超过 30ml ，那么到 40ml ，它的并发症就要增多。但是在急诊的时候就不一定，这个剂量的掌握就不一定。为什么要这样做呢？急诊的时候因为你注射的药注射都是在出血的下方或者上方，它有一部分硬化剂是随你的出血的这个破口它流掉的，它有效的硬化剂你打 40ml 进去可能不到 40ml 。所以在急诊的时候，我们有的时候到了 40ml 或者 40ml 有多一点，但是我不希望越多越好，就是说能够止血就行。那么这是注射方法。
注射部位呢那么我们跟大家讲都是在食管的下段，离矢状线上 2 公分开始注射。那么这个注射的部位是非常重要的，那么也可以环形注射。那么你这样的话呢注射得好你的并发症就少。这个注射部位啊如果注射得好，你的溃疡形成以及你的狭窄形成那都要少一些。所以注射部位一般是在食管的下段，很少跑到食管上段去做的。那么矢状线下有没有做？有做。我有的时候现在就是在矢状线下做，我也做的。这样的话呢对贲门区的静脉曲张消失比较好，不一定要都要去用组织胶，这个硬化剂也可以把部分的贲门的血管闭塞掉。
注射间隔的时间怎么考虑？注射间隔时间这是一个非常经验性得出来的一个结果。原来我们在一起搞这个硬化剂的时候，开始因为在文献上面没有提出来说要提前做。我可以这样讲，你们可以查我的文章发表以前的基本上没有说一个礼拜的都 10 天了 14 天，那么这个时候，如果间隔 10 天、 14 天的时候呢，病人在这个病理的改变，他解剖的这病理改变，他 7 天形成糜烂和溃疡。所以在你如果 10 天做的时候，有的病人血管比较粗，根本没有硬化掉但是就产生了糜烂和溃疡，那么这个时候就近期再发出血。在当时我们间隔 10-14 天做这个时候的话呢，我们的再发出血率达到 20% ，就 5 个病人里面病房里面做硬化剂，有一个病人肯定要再发出血，我们既睡不好觉也吃不好饭。要吃饭叭一叫“出血啦”我们就赶快唔唔唔做胃镜。那个睡觉了电话铃一响，我拿起电话我就知道病房出血了，快去。就是这么一个问题。后来我们摸索到一个礼拜现在的再发出血率很低，不到 5% 。因为有的时候我们很巧，我们说我这个病人啊第 7 天要做，但第 8 天，我可能第 7 天正好有事了，我就到第 8 天做了，好，第 7 天晚上就出血了，这个情况都有。所以这个间隔时间为什么要来
这个一个礼拜，这是从这个硬化注射以后的病理改变以及我们的临床经验所摸索出来的一个时间。
那么随访时间怎么办？随访的话我们一般打 4-5 次以后，病人会形成溃疡，那么这个时候呢出血几率也很少了，我们有的时候就请病人出院。那么最好在附近的一个月复查，我看看他静脉曲张有没有消失掉，一个月基本上纤维化了，它应该消失掉了。那么如果是比较远的地方，一个月请回来比较困难，我们也可以第 3 个月回来，那么以后呢这个半年、一年怎么来定？这个要根据医生的情况跟病人的情况，医生比较有经验，一看这个病人静脉曲张复发得很慢，有的病人很快他引起了就是有害的侧支循环食道静脉曲张，我们给他消掉了，但是他很快形成有益的侧支循环，比方说奇静脉开放，比方说腹膜后静脉侧支循环它开放了，它产生了它的这个血管旁的静脉更粗了，所以他的静脉曲张复发很慢。那这样的情况，你看看一年他没有基本上不爬上来的这个小静脉，我就可以隔一年再来。如果有的静脉曲张这还没有消失呢它那的小静脉爬上来很快，那我就可以隔 3 个月、半年。因为这个门脉高压总是存在的，所以你间隔多少时间来随访、追随，就是一般是 3 个月、半年、一年，但是要根据病人的情况和医生的经验来定。
那么这个我刚才看过了，这是一个急诊治疗的图，就是一个急诊出血的情况。
这个就是一个急诊治疗，这是一个出血。那么我们给它用针直接扎到静脉里面去，扎到它的下方了，那么马上呢就出液变蓝，这是用鱼肝油酸钠注射的。那么我们可以看得很清楚，这样一个大的出血它就止住了。在这样的情况下止血了，视野清清楚楚的，你不需要再去用药来维持，再用降门脉药，你已经止住血了它不可能再出。
那么这个图呢我们可以看得到，就是说它的交通支，你看这个血管是在这的，它通过明显的表面就有交通支，它过来了，交通支很明显。
那么这个呢我们看得见它这个是个血栓，那么你看血栓表面也有很多交通支，看见吗？它没有那个那么粗，但是这些都是交通支。
那么我们下面一张再来看一下，就是注射了，少点较大剂量，不是说大剂量啊，如果大剂量就误了。
应该是少点较大剂量静脉内快速注射。
这个是这个血栓头，我注射是在这地方，我注射这个点以后，它有多根静脉都发蓝。就这个没有通过来。这些静脉都有硬化剂，就是说我们这个改良的方法是经过了我们 20 多年的临床的摸索出现的一个方法。现在可以讲，硬化治疗在全国大多数医院在应用。这个是本来是个录像，就不要了。那么这个是一个择期治疗。我们看到这个病人啊他是静脉是发蓝的，但是他红色征非常明显。
那我们也是静脉内注射。这个针是有一定的斜度的，当然最好能够把针注射到这一点，就更理想了，但是它肯定在静脉内。
那么我觉得非常重要的，如何来提高食管静脉曲张硬化治疗的效果呢？有这么几个：彻底根除食管胃静脉曲张、定期随诊、追加硬化治疗是提高远期疗效的根本。我们做套扎也好，做硬化治疗也好，不能像猴子掰棒子我掰了一个丢一个，掰一个丢一个，那么一定要把食管胃静脉曲张要治彻底。那么治彻底呢我觉得有病人的因素，也有医生的因素。那么医生的因素呢可能医生没有很好地给病人讲清楚；那么病人的因素呢病人呢有的时候呢因为经济条件困难，不可能来接受你的 4-5 次治疗，他可能做一次我止血了就走了，过 3 、 4 个月再出血了我再来一次。你要讲清楚了，你不治彻底你还要出血，你如果再出血了你再花一笔钱，你不如把这一次治彻底。这个是定期随诊。定期随诊也是非常重要的。当有些病人他不来他效果也很好，但有的病人呢等到出血了再来，那有些病人呢他能够定期来。定期来的病人那我们如果发现静脉曲张，必须是有出血的危险性，我们才给他追加治疗。不能说定期随诊，我看到有静脉曲张我就给他注射。我现在我觉得要搞一个追加治疗的标准，什么情况下需要追加治疗，这是非常重要的。那追加硬化治疗，但是要有标准，不是说我见静脉我就做，他静脉曲张有，但是很小的血管网状不需要做。静脉曲张游起来了，但是白色的，壁也比较厚，病人也没有出血历史，我们就不需要做。病人有出血的历史，静脉曲张起来了，也薄，有红色征，我们就需要做。所以这几个也非常重要，提高这个长期的疗效。
那么这个术前呢要做准备。一个是签署知情同意书；第二个要备血；要建立静脉通道；安定 10mg ，有的病人很紧张，我们可以必要的时候可以用以前我们用解痉灵，也有时必要的时候用，但是现在看起来用解痉灵不好，容易他心率更快，那么一般呢采取喉头麻醉；那
么治疗室呢要备急救设备，因为我们不是 100% 做食管静脉硬化治疗都能止血，都没有问题，尤其是急诊，更应该有这个急诊的治疗的急救设备。
那么手术以后用药呢我们觉得第一个是饮食，就是术后大概禁食呢是 6 ～ 8 小时就可以吃温流食，次日可以吃半流食，这个很重要这个饮食。现在我刚才跟你们讲了几句，就是要评估一个肝病病人营养风险。如果你老让他禁食，他是骨瘦如柴，腹水也很多，那风险就比较大。虽然我是比较提倡就是给予比较早的进食，这个没有危险性的，第二天我们就给他吃半流饮食。第二呢止酸药，信法丁、雷尼替丁、 PPI 都可以用，胃粘膜保护剂原来提倡是硫糖铝悬液，你去查国际很多文献提倡最早的 9 几年以前都硫糖铝悬液，有的时候我们也可以用点麦滋林。硫糖铝悬液很多，但是呢我们现在可能用得也很少，硫糖铝悬液这是保护剂，还是证实有效的。那抗生素有高热的时候一定需要用抗生素。就病人如果出现胸骨后疼痛，再加上高烧，那你不但要用抗生素，还要进食，因为有的时候可以出现穿孔，最大的并发症可能是穿孔。
那么我们看一下那么注射硬化剂的反应和并发症。胸骨后不舒服、疼痛，那么这个鱼肝油酸钠比较重，如果乙氧硬化醇很缓和，那么可以发热，也有的可以引起菌血症，暂短的吞咽困难，尤其是用过做到 3-4 次以后溃疡形成，病人可以有短时间的吞咽困难，吃不下去。一过性血红蛋白尿跟这个硬化治疗用药量有关，尤其是注射鱼肝油酸钠的时候，那么我们可以看到如果你 30ml 以上，那血红蛋白尿还是常见的，那么酱油式的，这个问题不大，输输液，用点速尿，它就很快就过来了，不需要特别处理。那么还有胸腔积液，为什么有胸腔积液？因为硬化治疗是一个全程炎症，所以有的时候可以引起胸腔积液。呼吸窘迫综合征，呼吸窘迫综合征这个在我们用药量比较大的时候，我们也曾经见到过 7 、 8 例大概是。那么在用鱼肝油酸钠的时候，它出现得比较晚，一般是 2-3 天以后出现呼吸窘迫综合征，因为它是油浸，但是如果我们用了乙氧硬化醇，呼吸窘迫征出现得比较早，可能几个小时就可以出现，病人就是喘不过气来，血氧饱和度低。那么在这样的病人呢，有的时候我们可以用点这个激素，用激素还是有效的，用地塞米松啊贾强龙啊，那么它可以减少它的渗出。它主要是硬化剂随着这个侧支循环，随着这个回流，它到了肺静脉到肺泡到了肺里面去破坏肺泡的内皮。那么也有引起肠系膜静脉血栓的报告，那么还有腹水，腹水呢我觉得也是比较常见
的，一般硬化剂做得非常彻底的话，可能病人回来以后可能会出现腹水，但这个腹水呢可能因为它没有进入其他的侧支循环，你可能有益侧支循环建立以后他的腹水就会消失、减少。
那注射反应和病发症我看溃疡出血；溃疡穿孔；纵膈炎；脓胸；食管静脉壁撕裂出血；食管壁坏死、狭窄；返流性食管炎；食管运动功能障碍。那么我想要说溃疡出血，我刚才讲了就是近期再发出血，这个我们间隔时间，如果一个礼拜做一次，如果这个静脉曲张，很重的静脉曲张全程的，我都可以 5 天做一次。那这样第 1 次、第 2 次我可以 5 天做都可以，这样的话呢他的这个溃疡引起的早期再发出血就少了。溃疡出血不可怕，你只要再做就行了，最可怕是溃疡穿孔，你打得比较量大，而且针的方向掌握不好，那么这个如果像鱼肝油酸钠比较厉害的这种硬化剂，溃疡穿孔发生的时候是很麻烦的，可以讲没法治好。因为我们发生过因为当时我们用那个胸腔壁式引流，我们还给他冲洗胸腔，都不太容易。那现在也有些办法，现在可以用带膜支架，先用带膜支架把它搁上，那么再用强大的抗生素在胸腔引流。我们是穿孔了 7 例，可能没有一例治好的。但是我在院外人家发生的有一例穿孔，我给他用的是蛋白凝胶，组织纤维蛋白凝胶封烂口，再是插管到空肠，全身营养。那么不禁食，那病人好了，那病人闭上了。那么穿孔以后纵膈炎、脓胸。那么还有一个呢食管静脉撕裂出血，这个是最可怕的。真正你注射静脉内注射你那一个针尖那么细的 25 剂的针进去，它出血很细，不太容易止不住。但是如果食管静脉曲张的壁给你撕破了，那就出现一个大口，这时候就麻烦，出血不但量大，出来都是血柱。尤其是说第 2 次、第 3 次的时候，静脉壁已经糜烂，所以不能迟针太久，所以有的人说注射完了你再迟针压一会就等一会，这个你撕裂可能性就大。还有一个问题呢，你拿这个针的时候千万别使劲往下按，因为病人是呼吸的，病人随着呼吸你这针呢给他使劲地往下压，那就称为矛盾运动，那就容易撕裂。你在注射以后这个针轻轻扶在那就行了，扶着，如果针出来了，我再扎一针没关系。但是你把静脉曲张这个壁如果撕裂了，这个出血就比较难办。还有呢食管壁坏死、狭窄，狭窄率的发生多少跟你注射经验非常有关，如果注射经验比较差的初次的就可以出现食管狭窄的发生率比较高，它都在一个部位，溃疡都产成一个部位，所以你注射的时候如果这个地方有溃疡，你就要避开溃疡来注射。你不能有溃疡了你还对着再注射再产生一个溃疡，那就狭窄了。那么狭窄呢可以用扩张的方法，返流性食管炎常见，这是也是没有法预防的。这个我们做过这个研究，就食
管静脉曲张套扎和硬化治疗以后，这个食管返流是比较明显，食管动力上有障碍，食管运动上的障碍，所以引起食管的返流。
那么并发症怎么预防呢？第一个，我们注射的时候一定要把注射点的视野要清楚，视野不清楚不要随便往上注射，还一个注射的针有个角度，而且注射后要严密地观察，实际上面我们穿孔呢几千例病人，我们做了起码现在有 7 、 8000 例次了，但是我们真正穿孔也就 7 例病人。但是呢术后真正的小的穿孔有的时候也有的，比方说病人出现胸水了，或者是病人胸痛，但是我们及时地禁食及时用抗生素它生长能力很强，它又长住了。所以术后一定要严密观察，有的时候还是要用抗生素来预防穿孔。
那么还有一个问题想跟大家讲的，就是硬化治疗的疗效判断。我怎么来判断这个硬化治疗的疗效，这也非常重要。急诊止血要怎么判断疗效？那么硬化结束以后内镜下的治疗疗效、追访和内镜复查我们怎么来判断？
那么急诊止血疗效判断有呕血或者有便血，那么胃镜检查的时候有活动性出血者进行急诊硬化治疗。那么硬化治疗的时候，镜下出血停止，治疗以后患者呕血停止，血压稳定，脉搏减慢有力，持续 72 小时我们叫做止血成功。那么这个时候一定要缩拢的啊，有的时候治疗完了以后，可能病人一般来说不应该吐，如果吐得比较多，那你要考虑你是不是止住了。但是便血可以，就是说你止完了以后，病人就便血还是便，这个可以，因为他要把肠腔里面的积血要拉出来，他不拉出来是不行的，他一定要排出来有利于肝功能的预防。所以呢不是说这个便血还在出血，因为曾经有过这样的经验，病人急得不得了到处找我要去做硬化治疗，病人不断地在便是鲜红色的，他是用的垂体后叶素，当然就便得很快都鲜红色的，最后找着我了，我去一做胃镜，胃底腔里面干干净净，他出血已经停止了。所以便血不一定还在出血，那么一定要观察什么呢？血压稳定不，脉搏是不是减慢了、是不是有力量，这是很重要。那么血压很好、脉搏很好肯定不是。
那么在硬化结束以后内镜下疗效判断。我们判断是这样的：食管静脉曲张消失：上中下段静脉曲张都消失，有的时候上中段可以见到兰色的血栓形成的残留静脉，那么下段呢有的时候可以见到溃疡愈合的疤痕，这时我们觉得食管静脉曲张消失。食管静脉曲张基本消失；就上中段静脉曲张消失了，下段近贲门区呢可以见到白色的、壁比较厚的静脉柱。
那么食管静脉曲张Ⅰ期：中下段还留有直线的扩张，但是白颜色的，壁厚，我们叫做Ⅰ期。静脉曲张Ⅱ期：中下段仍有串珠状的静脉，但是白色的，没有红色症，那么我们叫做静脉曲张Ⅱ期。这是疗效判断，但是在描写的时候，一定要注意贲门区和胃底静脉残留情况以及门脉高压性胃炎的表现，你一定要描写有没有门脉高压性胃炎轻中重，贲门区还有没有残留血管都应该描写。
那么这是比较早的一个统计了，我们想当年是统计了 1514 例食管胃静脉曲张出血患者进行了 5002 例次的硬化治疗，急诊是 740 例，择期是 3462 例 , 追加治疗是 800 例。当时急诊止血率 : 96.7% ，静脉的根除率 : 84.5% ，并发症的发生率 : 8.98% ， 1, 3, 5 , 10 年生存率，那么我们追随 1 年生存率 95.9%, 那么 3 年 86.1%, 5 年 74.5% , 到 10 年还有 53.6% 的病人存活，那么远期再发出血率是 23.7% ，死亡率，与硬化剂相关的死亡率是 1.47% 。哪一年的，这是 2000 年我发表在英文的中华内科杂志上的，那时候的统计，2002 年，那统计可能是 2001 年的，所以你看现在做多少了。
那么这个是我们对 900 例的食管静脉曲张硬化治疗随访 3 月～ 192 月生存曲线分析。那么这个生存曲线分析呢很有意思，我们在国内首次报道了一个什么，硬化治疗能有效预防食管静脉曲张再出血 4 年，就大概 4 年， 4 年以后可能你要重复治疗的。就这些病人啊大部分 3 、 4 年以后， 4 年左右可能要重复了。这是我们经过统计的，这也是中华内科杂志发表的， 2001 年。
那么日本有一个报道呢它是 2002 年日本报道了这 9 周大学报告了 2105 例，那么硬化治疗的病人呢在日本两所大学完成的，它是急诊止血也很高，它的方法基本上跟我们差不多，它叫做这个静脉栓塞，它不叫硬化治疗。它的方法上就是量比较大，也是这么一个静脉栓塞术它是，有的时候它是在放射科底下做的，那么它的急诊止血率呢是 98.9% ，食管静脉曲张消失率是 83.5% ，那复发出血率 37.8% ，比我们高， 10 年生存率呢 28.2% ，比我们低。但是呢这两组大组报告呢足以说明硬化治疗对食管静脉曲张的出血的择期或者是急诊，甚至是预防治疗都是还是很有效的。
那么我们讲的就一个，这个图就给大家看了，又是一个图，就我们这个静脉曲张一定要消失，这也是个静脉曲张消失的图，我们这样的图你要选有的是。这个是反过来我们看这个贲门区的静脉曲张，也是消失了，这是 03 年做的。
那么这个刚才我们讲过了，就是 01 年我们看到静脉曲张消失的情况。
这也是静脉曲张消失的情况。
那么这个呢我们可以看到 05 年的一个图，这是看到静脉曲张消失以后，我们来复查以后你看它再发很慢。横侧的以后这一发这个小静脉是非常慢的。
那么我们用一个超声内镜，当时我们都做了超声内镜，对这复发的病人看看超声内镜怎么样，那就看到他壁是增厚，但是这有一点点小的静脉不足以 1mm 。
这张图我们刚才已经看过了。
那么我们随访、内镜复查首先要写明有无小静脉再生、部位在什么地方，你是在下段还是在中段，这个很重要，网状的毛细血管还是小静脉，我们会写在 35 公分以下，或者在30 公分以下，或者是 38 公分你要写清楚，这有没有小静脉再生、部位在什么地方；第二有没有残留静脉、第二可能有的时候有残留啊，比方说我们原来用斜向镜的时候、侧向镜的时候 6 点的静脉容易残留，因为它卡 12 点到 9 点和做这个 3 点非常好做， 6 点的时候要转身，它就容易残留。所以呢我们要写明有没有残留静脉、部位在什么地方，另一方面要写明是否需追加治疗。我刚才讲了是否需要追加治疗，这不是见静脉就那样，要根据病人的临床有没有出血，看到静脉曲张的情况来决定的。
这一段就到此。
食管静脉曲张硬化剂治疗的操作规范 1、适应症急性EV破裂出血史，外科手术后EV再发者，不适于手术治疗者。 2、禁忌症肝性脑病2期，伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸，出血抢救时可视情况灵活掌握。 3、术前准备 常规胃镜检查前准备；对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗体克治疗；酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等。 4、器械准备胃镜、硬化注射针、常用硬化剂；1%乙氧硬化醇；亦可使用无水酒精。 5、操作方法单纯内镜徒手操作法；内镜未端附加气囊注射硬化剂；硬化剂可于曲张静脉内注射或静脉旁+静脉内注射。 6、注射方法 （1）静脉内注射：在出血的附近静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm开始左右的曲张静脉内注射。每点注射硬化剂3ml~10ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml。每次1点~4点，注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。 （2）静脉旁注射；在曲张静脉周围粘膜下每点注射剂量0.5~1ml，使静脉周围粘膜形成降起，压迫静脉达到辅助止血目的。 7、疗程第1次硬化治疗后，间隔时间1周至10天左右再行下一次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。疗程结束后1个月复查胃镜，以后每3个月复查第2、3次胃镜，再间隔6个月后复查第4次胃镜。 8、术后处理 （1）饮食术后禁食8小时，以后进流质，术后2周内严格饮食监督，进流质或无渣半流质饮食，禁食粗糙食物。 （2）预防感染适当应用抗生素。
（3）酌情应用降门脉压药物如奥曲肤或生长抑素类。 （4）使用抑酸药物及食管粘膜保护剂。 （5）严密观察有否异位栓塞、出血、穿孔、发热、败血症等并发症。 9、并发症 （1）发热、注射相关的感染；术后适当应用抗生素。 （2）胸骨后疼痛：多见并可耐受，不能耐爱者可肌注盐酸哌替定或强痛定。 （3）术中出血：多由操作不当或硬化剂未能充分闭塞血管所致。（4）食管狭窄及食管溃疡：后者可导致迟发出血 （5）食管穿孔、ARDS及食管一气管瘘：少见。
肝硬化食管静脉曲张硬化或套扎术的护理 发表时间：2016-11-25T16:51:00.193Z 来源：《医师在线》2016年9月第17期作者：胡巧丹乔红艳[导读] 护理流程标准化，工作配合做到位，可以大大避免再出血的发生，减少住院次数及天数，提高他们的生活质量。 东阳市人民医院消化内科 322100 摘要：目的：总结89例肝硬化食管静脉曲张套扎术治疗的护理经验和教训。方法：术前进行饮食辅导和心理疏导，术中充分配合，术后密切观察活动性出血情况，在圈套器可能脱落的时间段内，进行饮食辅导和日常生活训练，同时给予胃黏膜保护剂。结果：经治疗护理后近期出血者5例，2例因发生大出血经抢救无效死亡，无远期出血患者。结论：硬化或套扎术是减轻或消除曲张的食管静脉，防止出血的中药内镜治疗手段之一。但是套扎术后风险仍然很大，圈套器脱落时如果护理不当可诱发大出血而死亡。【关键词】食管静脉曲张；套扎术； ;护理 食管静脉曲张套扎术(EVL)由于较少受肝功能和胸腹水的限制，操作简单，方便经济，食管静脉消失快，并发症相对较少，近年来已经逐渐成为治疗肝硬化门脉高压合并食管静脉曲张破裂出血的中药临床治疗手段[1]。因此，如何对这些患者提供正确的医疗护理，提供标准化的护理流程，使患者安全度过危险期，是值得总结分析和关注讨论的问题。2015年9月-2016年9月我们采用EVL治疗肝硬化合并EVB患者89例，现将标准化的护理流程总结如下： 1.食管胃底静脉曲张病人行无痛胃镜下硬化或套扎术的护理流程图 病人入院医生开手术医嘱术前准备护送胃镜室术后返回病情观察术后宣教医嘱处理记录保存1.2病人入院 1.2.1病人入院，医生诊治后，应判断是否可行食管胃底曲张静脉硬化或套扎术。 1.3 医生开手术医嘱 1.3.1医生告知患者及家属手术相关事项，征得患者及家属同意签字。病人情况同意书项目 无痛胃镜检查无痛胃镜检查同意书 手术手术同意书 1.4术前准备 1.4.1 对食管胃底静脉曲张破裂出血者可先行输血输液等治疗，待病情稳定后进行。 1.4.2 训练床上大小便。 1.4.3 心理护理，告知手术的操作流程，避免情绪紧张。 1.4.4 术前常规禁食禁饮6-8小时。 1.4.5 术前用药：常规右上肢静脉留置针置入，接0.9%NS250ml, 备药：硬化剂聚桂醇。 1.4.6通知麻醉师和胃镜室人员做好相关准备[2]。 1.5 护送胃镜室 1.5.1 填写术前核对表。 1.5.2护理人员及工友运送过程应注意安全，保护病人及他人避免碰撞。 1.5.3 食管胃底静脉曲张破裂出血者按危重病人转送流程转送。 1.6术后返回 1.6.1 护理人员按手术流程进行病人评估，评估內容包括： 1.6.1.1 病人神志、意识。 1.6.1.2 病人生命体征心跳、血压、呼吸、血氧饱和度。 1.6.1.3 病人有无恶心呕吐、腹痛腹胀。 1.6.1.4病人手术过程中有无恶心呕血等异常情况。 1.6.1.5 患者的心理状态。 1.6.1.6输液管路是否通畅，局部有无红肿外渗。 1.6.1.7填写术后核对表。 1.7 医嘱处理 1.7.1 病人返回病房，立即通知医生，医生开出医嘱。 1.7.2护理人员按医嘱及时准确用药。观察用药疗效及副作用等。 1.7.3适量用抑酸剂和黏膜保护剂，加速注射受损部位黏膜的愈合。 1.7.4用降门脉压药物治疗1-2天，以减轻因病人治疗后不适而引起的门脉压增高。 1.7.5病情观察及记录，注意观察病人大便及生命体征。有异常及时发现处理，预防并发症的发生。 1.8术后宣教 1.8.1 术后去枕平卧6小时，头偏一侧，保持呼吸道通畅。 1.8.2 术后当天禁食，次日起少量、多餐、无渣流汁两周。 1.8.3术后保持情绪稳定，绝对卧床休息10天，床上大小便，避免因体位改变、活动引起静脉内压升高，也要避免其他因素如精神刺激、失眠、发热等以及各种原因引起的腹内压增高的因素等[3]，家属24小时陪护。 1.8.4如有恶心呕吐、腹痛腹胀、呕血黑便等情况及时通知医护人员。 1.9记录保存
食管胃静脉曲张出血是消化系常见的病症，直接危及患者的生命，合理及时的内镜下治疗往往能使患者转危为安，目前困惑大多数医师的是何时治疗、采取何种方法、何时终止治疗等问题，而目前我们使用的日本分型或欧洲分型无法准确回答上述问题，为了更好的普及曲张静脉的内镜下治疗工作，减少并发症，我根据自己多年的治疗经验和本人对曲张静脉的理解以及目前我们使用的治疗工具与方法，总结出如下简单明了的曲张静脉分类方法，以期通过对该分类的每个因素的认识，轻易掌握曲张静脉治疗的时机及合适的方法分类方法：内镜下静脉曲张“LDRf”分型方法 (1)位置（Location, L )：代表曲张静脉所发生的位置 Le:e为食管英文（esophageal）的首字母，Le表示曲张静脉位于食管；再将食管发生曲张静脉的位置分为上段（superior,s )、中段（middle, m )、下段(inferior,1)，分别记做Lei, Lem, Lei，若曲张静脉为多段，使用相应部位代号联合表示； Lg;g为胃英文（gastric）的首字母，Lg表示曲张静脉位于胃部；再将发生曲张静脉的位置细分为胃底（founder, f)、胃体（body-, b )、胃窦（annum，a)，分别记做L梦ILgb,Lga，两处以上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示； Ld;d为十二指肠英文（duodenum）的首字母，Ld表示曲张静脉位于十二指肠；再将十二指肠分为第一段（包括十二指肠球部，数字1表示）、第二段（包括十二指肠降段数字2表示），分别记做Ldl、Ld2两处上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示；另外，位于第一二段交界处静脉曲张（球降交界）记做Ldl ,2； Lr;：为直肠英文（rectum）的首字母，Lr表示曲张静脉位于直肠 如果出现食管胃底静脉相延伸则用Leg统一表示；如果食管胃底血管是完全分开的则用Le,Lg分别表示。 (2）直径（Diameter,D)：表示所观察到曲张静脉最大的直径，为内镜下治疗提供治疗参考依照曲张静脉的直径（以代号D后面加上曲张静脉的直径大小表示）分为以下几个梯度：DO：表示无曲张静脉； DO.3：表示曲张静脉＜0.3cm； D1：表示曲张静脉最大直径在0.3一1 cm之间； D2：表示曲张静脉最大直径在1一2 cm之间； D3：表示曲张静脉最大直径在2一3 cm之间； D4：表示曲张静脉最大直径在3 -4 cm之间； D5：表示曲张静脉最大直径在4一5 cm之间； 曲张静脉最大直径＞5 cm，可按照以上按D+直径数字方法以此类推； (3）危险因素（Risk factor, Rf)：表示观察到的曲张静脉出血的风险指数，静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：①红色征（red color signs,RC) , RC+包括血泡症、条痕症、樱桃红症等；②肝静脉契压（hepatic venous pressure gradient，HVPG），HVPG是评价门脉高压导致曲张静脉出血风险的危险因素，研究表明当HVPG＞12mmHg时曲张静脉出血的风险明显增加（可在有条件下进行）；③糜烂，提示曲张静脉表层勃膜受损，是近期出血的征象，需要及时内镜下治疗；④血栓，无论是红色血栓或是白色血栓都是即将出血的征象，需要及时内镜下治疗；⑤活动性出血，内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；6以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素二依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度： Rf0：无以上5个危险因素，无近期出血指征； Rfl：RC＋或HVPG＞12 mmHg，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗； Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液并能够
食道胃靜脈曲張硬化劑治療 (Endoscopic Injection Sclerotherapy) 一.甚麼是胃食道靜脈曲張？ 食道靜脈曲張，又稱為食道靜脈瘤。發生在肝硬化的病患身上。人體的胃腸道血流，經由肝門靜脈流入肝臟後，再經由下腔靜脈進入心臟。肝硬化的病患，因為肝臟變得相當粗糙，所以血流回流阻力的變大，因此血流會繞道走另一條路回到心臟。經由食道或胃旁的靜脈因而變得鼓漲起來。 二. 胃食道靜脈曲張有甚麼可怕？ 肝臟越粗糙，這種情形就越糟。當壓力過大的時候，食道靜脈曲張破裂出血，是肝硬化很常見的死因。根據文獻統計，出血後一周內，有一半的病患會因為出血本身或是引起的併發症而死亡。另外一半在六周內有40%會再度出血。是一種相當可怕的併發症。 三. 靜脈破裂時內視鏡的治療法 包括將硬化劑打在靜脈曲張處或周圍部位的硬化治療(如下圖)，及用橡皮套環套住曲張底部的內視鏡結紮術；相關研究顯示，結紮術的副作用較小且預防效果佳，其存活率和使用藥物預防效果相當，可作初級預防的替代療法。另在急性止血療效方面，兩者皆高達95%，但僅將出血點止住，無法改善門脈高壓，所以再出血的機率達50%，但結紮術的再止血率及副作用都較硬化治療低，因此急性出血時較為建議採用。於再出血方面，則建議採用結紮術每1-2星期作1次，直到所有曲張消失為止，並於消失後1-3個月進行內視鏡檢查，之後每6-12個月再做追蹤檢查。
四. 硬化劑施打有什麼副作用呢? 包施打過程中極少數會導致肺栓塞。早期併發症：胸部灼熱或疼痛(60%，大多於一天內消失)、食道潰瘍(50%)、頭痛(50%)、發燒(10%)；其他少見的有：大量出血休克(3%，大多於第一次注射時)、菌血症等。晚期併發症(5~14天後)：吞嚥困難(30%)及少見的食道狹窄(1.5%)、穿孔、形成簍管等。較為嚴重的併發症在5%以下；其中有些需要手術治療。 五.檢查後之注意事項: 1. 您仍需維持禁食至少6-12小時，其後再由醫師決定是否進食，若可進食，應 由低溫流質飲食開始，再依您耐受性漸進性恢復飲食。 2. 為減少食道結紮處潰瘍出血，醫師會給予您潰瘍黏膜癒合保護劑。 3. 治療後可能會有吞嚥痛吞嚥困難，故依適應狀況一週內會給予您口服藥物磨 粉使用。 4. 請注意若有胸痛、腹痛、吞嚥困難、發燒、嘔吐、解黑(血)便等症狀，請立 即告訴醫護人員，以協助您儘快改善不適。 5. 醫護人員會評估觀察您是否有治療後併發症。 6. 活動方面：可平路散步，但治療二週內勿用力咳嗽、勿提重物或做劇烈運動 (例如爬山、打球、游泳、騎腳踏車及打拳等)或旅行遠遊等。 高雄長庚胃腸肝膽科系製作 2017.1.20
食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗 食管静脉曲张破裂出血是门肪高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。 [适应证] 1.食管静脉曲张和（或）胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者； 2.食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者； 3.择期预防食管静脉曲张出血者； 4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。 [禁忌证] 心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。 [术前准备] 1.器材准备内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂（包括1%乙氧硬化醇、5% 鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐），组织粘合剂（包括TH胶、Histoacryl）,皮圈结扎器（包括单发或多发）。 2.患者准备 （1）插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，直至洗出液转清。 （2）了解全身情况和生命体征，纠正失血性休克或肝昏迷后才能施行。 （3）术前和术中静滴降门脉压药物（如八肽或十四肽生长抑素）。 （4）择期施行者与上消化道内镜检查相同。 （5）第一次做硬化剂注射或皮圈结扎者可静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。 （6）术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮（安定）10mg肌肉注射。 [操作方法及程序] 1.硬化剂注射 （1）一般法：常规上消化道内镜检查，在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺 静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量：静脉外每点1ml，静脉内每点3~6ml， 总剂量不超过20~30 ml。组织粘合剂仅用1~2 ml，更适合用于胃底静脉。每次 穿刺点视静脉曲张程度而定，一般4~5个点。注射结束后拔出针头再观察数分 钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。 （2）气囊压迫法：内镜前端安装一气囊，硬化剂注射与一般法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进 行或结束。 （3）外套管法：胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管，再在前端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，每次2~4 ml，结束后即旋转套管，一方面压迫止血，另一方面选择 其他点注射。 （4）局部注射法：紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，在出血点上下注射硬化剂，
·1086 ·中国实用外科杂志2015年10月第35卷第10期 指南与共识 文章编号：1005-2208（2015）10-1086-05 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.10.16 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血 诊治专家共识（2015） 中华医学会外科学分会门静脉高压症学组 中图分类号：R6文献标志码：C 【关键词】肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血 Keywords liver cirrhosis；portal hypertension；gastroesophageal varices；bleeding 为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症血，而且1年内病死率较高。未经治疗的病人约60％会发学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗生迟发性再出血，多在上次出血后1~2年内发生。 提供一个基本的规范。本共识不是强制性标准，期望帮助无静脉曲张或曲张静脉小的病人每年以8％的速度出临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况现静脉曲张或发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血的发 选择最合理的治疗方案。生率为5％~15％。对于出血最重要的预测因子是曲张静本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成脉的大小，大的静脉曲张病人出血风险最高（每年15％）。果，今后将不断更新和完善。尽管40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6周 内病死率仍高达20％。胃底静脉曲张比食管静脉曲张少 1 门静脉压力的评估见，仅见于5％~33％的门静脉高压症病人。 目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉 3 食管、胃底静脉曲张分级与分型 压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具 ［1］ 有很好的重复性和可信性。HVPG正常范围是3~5 mmHg 按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、 （1 mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg是形成静脉曲张和（或）重3级。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无 出血的阈值。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。测价值。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或 食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色2 食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出征）。 血及预测胃底静脉曲张通常根据其与食管静脉曲张的关系及其静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5 cm处。该在胃内的位置进行分型。胃底静脉曲张是食管静脉曲张 处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。近50％的延伸，可分为3型。1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现 门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种 肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child -Pugh分级 A 静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超 级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C级病人则为过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆85％。肝储备功能分级见表1。在原发性胆汁性肝硬化病起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉伸。 ［3］ 曲张并发生静脉曲张破裂出血。孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2 HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12型。1型（IGV1）：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结mmHg时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20 mmHg时则易节样等；2型（IVG2）；罕见，常位于胃体、胃窦或者幽门周
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法及疗效评判 ---------------------专题报告 张家港澳洋医院祝龙娟 肝硬化是我国的常见病之一，食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化门脉高压患者的严重并发症，有研究显示，肝硬化患者中并发食管胃底静脉曲张的约占59%，其中30%发生静脉曲张破裂出血，首次出血死亡率约为20%～40%，再出血率高达50%～80%。病情严重，死亡率高［1］。因此，有效的紧急止血和预防再出血，是改善预后，提高生存率的重要环节。本专题总结我任职以来对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗体会并结合国内国际文献专题报告如下：一．食管胃底静脉曲张破裂出血的发病机理 1、肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循环受阻； 2、假小叶压迫小叶下静脉，使肝窦内血液流出受阻，进而影响门静脉血流入肝血窦； 3、肝内肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使高压力的动脉血流入门静脉内。上述三点使门静脉压力升高，引起侧支循环形成，最常见的是食管下段、胃底静脉丛曲张，当腹压增高或受粗糙食物磨损时，易发生致命性的大出血。 二．食管胃底静脉曲张破裂出血的发病特点 肝硬化除了门静脉高压外，肝功能减退使肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加，一旦发生出血不易止住，且出血量大、反复发作，同时大多合并有消化性溃疡和胃粘膜糜烂。治疗难度
大，因此预防和早期治疗尤其重要。 三．食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则 控制食管胃底静脉曲张破裂出血的传统治疗方法有内科治疗（包括药物治疗和三腔二囊管填塞）、内镜下治疗、介入治疗、手术治疗等。药物治疗包括心得安、垂体后叶素、硝酸甘油、奥曲肽、凝血酶、洛赛克等，内镜治疗包括曲张静脉套扎术、硬化剂或组织粘合剂注射治疗。介入治疗主要采用经皮经脾食道胃底静脉栓塞术。手术治疗主要是贲门周围血管离断术。 四、食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效评判 1980年Lebrec率先使用心得安治疗门静脉高压。大量数据研究证实，给足够剂量的心得安后，门静脉压力可降低20%～30%，奇静脉压力可降低30%［2］。但也有研究［2］表明，即使心得安减慢心率25%，仍有20%～25%的患者门静脉压力未能降低20%,不能有效地达到治疗效果。垂体后叶素是一种经典的全身性血管收缩药，可降低门静脉血流和压力，其止血率仅为50%～60%［3］。由于其需较大剂量才能发挥止血作用，且对内脏血管选择性差，用药过程中常出现心悸、胸痛、胸闷、血压升高、心绞痛、腹痛腹泻等副作用而限制了其临床应用。硝酸甘油能直接作用于血管平滑肌，具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用，动脉压下降刺激压力感受器反射性收缩内脏血管，降低肝内和门体侧支循环血管阻力，使门脉血流减少致门脉压力降低，同时硝酸甘油增加冠状动脉血流量，降低心脏后负荷，改善心肌顺应性，提高止血有效率和耐受性，对降低门脉压力具有协同作
胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗的护理 简要病史： 患者，王康林，男性，72岁，台州籍。因“反复呕血、黑便2年”入院。 现病史：患者2年前无明显诱因下出现呕血，为红色鲜血，伴血凝块，量较多，具体不祥，伴解黑便多次，为黑色糊状便，量中等（具体不祥），无明显腹痛腹胀。当时无咳嗽咳痰无喀血无鼻衄、龈血等，无头昏乏力，无黑蒙、意识不清，无大汗、胸闷、心悸，无皮肤瘀斑、瘀点，无皮肤眼白发黄。在我科住院治疗，经积极救治，病情稳定，经行胃镜B超及实验室等检查，诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血”，治疗好转后出院，后又多次出现呕血黑便，均在我科住院治疗，期间曾多次出现肝性脑病症状，均经积极降氨对症治疗后好转，并曾2次行胃镜下食管曲张静脉注射硬化剂治疗术，最近一次为5个月前患者因呕血急来我院，当时患者无便血，无腹痛，无大汗淋漓，无意识不清，入院后给予施他宁洛赛克等止血补液支持治疗，并予再次行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后恢复良好，出院后一直服用耐信、达喜及心得安等药物，患者未再出现呕血黑便，无明显不适，今日再次入院，要求再次行胃镜下硬化剂治疗术，遂拟“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”收住。 患者8年前因突发“脑溢血”，遗留偏瘫后遗症，多年来一直行康复治疗。 查体：体温37℃，血压117／76mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次／分，律齐，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。 发病以来，患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠安，大便如前所述，小便清长，体重无明显变化。于09年5月15日行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后施他宁针、洛赛克、左克等药物应用。09年5月16日凌晨呕鲜红色血性液一次，量约30ML，静止血补液等治疗后患者情况稳定。现患者已好转出院。 食管胃底静脉曲张破裂出血的机制： 在我国，食管静脉曲张90%以上来源于肝硬化门脉高压症的病人。胃肠、胰、胆的静脉血，经过粗大的门静脉后，不是直接回到心脏而是进入肝脏的毛细血管，然后形成肝静脉再流入心脏；食管下段静脉与胃底、贲门的静脉血由胃左、胃短静脉流入门静脉，而食管中段静脉血经半奇和奇静脉注入上腔静脉。当肝脏出现硬变或门静脉形成血栓时，门静脉回流受阻，压力升高，致使许多侧支循环被迫开放，以缓解门静脉压力，食管静脉曲张就是在这种前提下，由胃左、胃短静脉发生逆流产生的。由于食管静脉比较表浅，曲张的静脉凸入食管腔内，可因较硬的或有棱角的食物损伤、胃酸反流侵蚀、剧烈恶心及呕吐等原因，引起静脉破裂，产生大量出血。 食管胃底静脉曲张的分度： 伴随内镜的发展，高清晰度的电子胃镜检查对食管静脉曲张的程度，部位，颜色，合并症等进行观察。从曲张程度上主要分为轻、中、重三度。轻度：曲张静脉占据食管下段，呈直线或迂曲，直径<3mm。中度：曲张静脉占据食管中下段，呈蛇行迂曲隆起，静脉直径在3--6mm之间。重度：即曲张静脉可占据全部食管，呈瘤状或结节状，直径>6mm。另外，镜下有时可见曲张静脉表面出现红色条纹或血泡状改变，称为"
胃镜下食管胃底静脉曲张破裂出血硬化剂治疗的护理简要病史： 患者，王康林，男性，72岁，台州籍。因“反复呕血、黑便2年”入院。 现病史：患者2年前无明显诱因下出现呕血，为红色鲜血，伴血凝块，量较多，具体不祥，伴解黑便 多次，为黑色糊状便，量中等（具体不祥），无明显腹痛腹胀。当时无咳嗽咳痰无喀血无鼻衄、龈血等， 无头昏乏力，无黑蒙、意识不清，无大汗、胸闷、心悸，无皮肤瘀斑、瘀点，无皮肤眼白发黄。在我科住 院治疗，经积极救治，病情稳定，经行胃镜B超及实验室等检查，诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期，食管 胃底静脉曲张破裂出血”，治疗好转后出院，后又多次出现呕血黑便，均在我科住院治疗，期间曾多次出 现肝性脑病症状，均经积极降氨对症治疗后好转，并曾2次行胃镜下食管曲张静脉注射硬化剂治疗术，最 近一次为5个月前患者因呕血急来我院，当时患者无便血，无腹痛，无大汗淋漓，无意识不清，入院后给 予施他宁洛赛克等止血补液支持治疗，并予再次行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后恢复良好，出院后一直 服用耐信、达喜及心得安等药物，患者未再出现呕血黑便，无明显不适，今日再次入院，要求再次行胃镜 下硬化剂治疗术，遂拟“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”收住。 患者8年前因突发“脑溢血”，遗留偏瘫后遗症，多年来一直行康复治疗。 查体：体温37℃，血压117／76mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及 干湿罗音。心率80次／分，律齐，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊 音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。 发病以来，患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠安，大便如前所述，小便清长，体重无明显变化。于09年5月15日行胃镜下注射硬化剂治疗术，术后施他宁针、洛赛克、左克等药物应用。09年5月16日凌晨呕鲜红色血性液一次，量约30ML，静止血补液等治疗后患者情况稳定。现患者已好转出院。 食管胃底静脉曲张破裂出血的机制： 在我国，食管静脉曲张90%以上来源于肝硬化门脉高压症的病人。胃肠、胰、胆的静脉血，经过粗大 的门静脉后，不是直接回到心脏而是进入肝脏的毛细血管，然后形成肝静脉再流入心脏；食管下段静脉与 胃底、贲门的静脉血由胃左、胃短静脉流入门静脉，而食管中段静脉血经半奇和奇静脉注入上腔静脉。当 肝脏出现硬变或门静脉形成血栓时，门静脉回流受阻，压力升高，致使许多侧支循环被迫开放，以缓解门 静脉压力，食管静脉曲张就是在这种前提下，由胃左、胃短静脉发生逆流产生的。由于食管静脉比较表浅， 曲张的静脉凸入食管腔内，可因较硬的或有棱角的食物损伤、胃酸反流侵蚀、剧烈恶心及呕吐等原因，引 起静脉破裂，产生大量出血。 食管胃底静脉曲张的分度： 伴随内镜的发展，高清晰度的电子胃镜检查对食管静脉曲张的程度，部位，颜色，合并症等进行观察。从曲张程度上主要分为轻、中、重三度。轻度：曲张静脉占据食管下段，呈直线或迂曲，直径<3mm。中度：曲张静脉占据食管中下段，呈蛇行迂曲隆起，静脉直径在3--6mm之间。重度：即曲张静脉可占据全部食管，呈瘤状或结节状，直径>6mm。另外，镜下有时可见曲张静脉表面出现红色条纹或血泡状改变，称为"红色征"。这是血管壁变薄，表明近期有可能出血。应引起高度重视。
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢食管静脉曲张破裂出血特征 导语：随着社会生产力的高速发展，人们的生活水平也在逐次提高，因此随之而来的现代病也是远、而来越多，其中就包括了食管静脉曲张破裂出血，脑血 随着社会生产力的高速发展，人们的生活水平也在逐次提高，因此随之而来的现代病也是远、而来越多，其中就包括了食管静脉曲张破裂出血，脑血栓，富贵病什么的，都是我们之前从未见过甚至闻所未闻的疾病，我们应该对它有所了解。 如果胃肠道明显出血(呕血与黑便)，其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张，也可在胃的其他部位或肠道任何部位。大量迅速失血可立即出现血流动力学改变，血容量迅速减少，回心血量也减少，心排血量减少，血压下降，脉压缩小，心率加快，体内各器官组织灌注不足、缺氧，导致功能和形态上的损伤，病情更加复杂。 失血后，通过自身调节作用，首先出现交感神经兴奋，使容量血管收缩，血循环并不立即发生明显的血流动力学变化；如继续出血，阻力血管收缩，则见外周皮肤温度下降。但交感神经兴奋对内脏(心、脑等)血管的收缩作用不明显，这就使循环血容量能较多地供应生命器官。 当这种代偿作用不能使血管床适应血容量减少时，心室充盈压降低，心排血量减少，中心静脉压下降，心率加速，各器官组织血液灌注不足，随之发生代谢障碍，酸性代谢产物积聚，阻力血管不能维持其高度张力，对肾上腺素能性刺激不再发生反应，使毛细血管通透性增加，液体漏出，进一步引起血流动力学变化，导致严重组织损伤。因而有心率失常、心衰及肝功能进一步恶化，甚至出现黄疸、水肿和腹水增加及肝肾综合征。患者烦躁不安，淡漠或意识丧失，可能为大量失血 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
食管胃底静脉曲张术中置管硬化术 文章来源：中华中西医杂志 2004年1月第5卷第1期文章作者：王刚于洋李敏惠发表时间：2004-07-31 16:00:00 关键字：食管胃底 【文献标识码】 b 【文章编号】 1606-8106（2004）01-0004-02 目前对于食道胃底静脉曲张的治疗，应用内镜行硬化疗法、套扎疗法已成为首选。但是随着上述方法的普及，复发的病例也逐渐增多。对于粗大、血流丰富的食管胃底静脉曲张的病例，以往常单独应用手术疗法或手术及内镜并用方法，均效果不佳。我科于2001年开始研究应用手术及术后经术中留置导管行硬化疗法相结合治疗上述病例，取得良好的效果，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组共16例，男12例，女4例，年龄31～65岁，平均45岁。其中乙型肝炎后肝硬化12例，原发性门脉高压症3例，先天性肝纤维化1例。 1.2 手术方法因门脉高压症多伴有巨脾，为安全摘除脾脏，采用肋弓下弧状切口，同时左膈下及胃小弯也易于暴露。在手术操作前，应测定门静脉压力并行门静脉造影，以便把握每个病例的血流情况及解剖结构。于肠系膜上静脉的末梢支应用6fr导管向门脉主干方向插入，测定门脉压力，用16g穿刺针行脾脏穿刺，注入肝素有血液返流后，经置于脾及肠系膜上静脉的导管注入造影剂，行门脉造影。同hassb手术一样处理胃大弯及后壁。门脉高压时，常见胃短及胃后静脉扩张迂曲，脾周围及后腹膜之间常有丰富的侧支循环，摘脾及处理相应血管时应谨慎。向下牵拉胃，充分展开暴露小网膜，为了不损伤食道下段及胃上部的胃左静脉末梢支，于小网膜的右半部分用电刀切开，显露出胰胃之间的疏松组织，其内可见扩张迂曲的胃左静脉。于其起始部剥离3cm门脉端双扎。于胃左静脉的后部解剖出胃左动脉并于根部结扎切断。于胃左静脉处行小切口向静脉曲张方向插入gfr导管数厘米，应用丝线双扎固定后，向导管内注满肝素液。为了使硬化剂有选择地进入扩张迂曲的静脉，防止向门静脉返流，在胃小弯角处将胃左、右动静脉的交通支切断。经过留于胃左静脉的导管行静脉曲张处造影，明确导管的位置及造影的范围。膈下及奇静脉发达的病例，有硬化剂经体循环直接流失的可能，对于此种病例追加流出道的廓清是必要的。温盐水腹腔冲洗、查无活动出血后，于左膈下置引流。此种术式因与hassab术不同，不必行胃上部小弯侧血管的处理及下段食道的血管离断，故保留了迷走神经，不必行幽门成形术。温盐水冲洗腹腔，确切止血后，于左隔下置引流，手术完成。术后第4～5天起每隔3～5天在透视下经导管注入硬化剂（5%eoi）。通过造影来确定栓塞的范围，以确定是否继续应用硬化疗法。当食管、胃底曲张静脉及胃贲门周围静脉丛不显影时，则治疗可完全结束。此时拔除导管。因为通过硬化疗法，胃左静脉的血行已阻断，腹腔内不会出血。 1.3 治疗结果经治疗后，所有病例食管胃底静脉曲张均消失。术后经导管注入硬化剂的次数平均3.14次。5%eoi应用总量平均为28ml，术后2周均可完成治疗。术后观察平均20.5个月（6～30个月），复发2例，经内视镜硬化疗法2次后消失。其后经过良好，无其他并发症。 2 讨论 对食管胃底静脉曲张的治疗，首选内视镜疗法。但棍棒样粗的食管胃底静脉曲张，单独应用内视镜疗法，很难达到治愈。现逐渐应用hassb手术，并于术后应用内视镜下硬化疗法。但术后应用此法，需要2～3周的恢复期，而且由于手术而有所减少的静脉曲张，硬化剂往往不能确实地注入其中。如要达到完全治愈，需较长时间。我们所应用的方法于术后早期（3～5天）即可通过术中留置的导管进行硬化剂的注入治疗。本术式特点是于胃小弯侧行胃左动、静脉根部结扎后，经胃左静脉向静脉曲张方向插入导管并固定，术后经导管注入硬化剂。这
门脉高压症食道静脉曲张破裂出血的急症处理 王宇 门脉高压症是由不同原因所致肝硬化以及一些非肝硬化病因造成的门静脉系统回流受阻，内脏血流量增加、内脏血管床扩张，血流淤滞使门静脉压力超过正常范围(13～ 24cmH 2O)，一般可达30～50cmH 2 O，所表现的一组综合征。临床上主要表现为门体循环侧支 循环大量开放形成静脉曲张、腹水、脾大、脾功能亢进，最主要的并发症是食道胃底静脉曲张破裂出血，常导致死亡，此系目前外科治疗门脉高压症重点要解决的问题。 造成门脉高压症病人食道胃底静脉曲张破裂出血的因素是多方面的，即与门脉压力升高的程度有关，也与反流性食道炎等因素有关。目前尚不能准确预测哪部分病人将发生曲张静脉破裂出血，但普遍认为门静脉压力低于25cmH 2 O时一般不会发生曲张静脉破裂出血。门脉高压症食道静脉曲张出血是临床上经常遇到的凶险急症，抢救是否及时，处理是否得当常常关系到病人的生命，因此必须给予高度重视。 1 复苏 门脉高压症是引起上消化道大出血的原因之一。一旦出现上消化道大出血必须迅速采取积极有效的措施，努力使病人的生命体征保持在正常范围内，以利于进一步明确诊断和采取有效的止血措施。由于肝硬化病人的特殊性，这种原因引起的上消化道大出血的早期处理也有一定的特殊性。 (1)适当地输血是必要的，但切忌过量输血，更不能出多少输多少，绝不能认为输血越多越好。因为过多过快地输血，使血压迅速恢复到出血前水平，常可使因低血压已暂停止出血的曲张静脉再次出血。 (2)必要时可输入新鲜冰冻血浆、血小板，但应避免使用盐溶液。这是因为肝硬化病人多表现为高醛固酮血症，水盐代谢紊乱，盐溶液的输入可以促进腹水的产生。 (3)病人应在加强监护病房(ICU)监护及处理，必要时放置Swan-Ganz管，以监测病人的循环状态，指导输液。 (4)由于肝硬化病人常合并消化性溃疡或胃炎，有时上消化大出血就是门脉高压症引 起的急性胃粘膜病变所致，所以应给予H 2 受体阻滞剂(如甲氰米呱)等制酸药物。 (5)由于肝硬化病人肝脏对镇静药物的代谢功能受损，应避免使用镇静药物。如病人出现较严重的谵妄、恐惧，可适当地使用利眠宁等药物。 (6)病人如有肝性脑病表现可适当使用乳果糖和新霉素。肠道细菌可将乳果糖转变成 醋酸和乳酸，降低结肠内的pH值，将可吸收状态的氨(NH 3 )转变成不可吸收的离子状态的 氨(NH 4+)，这些NH 4 +自肠道排出，降低了血氨水平，可缓脑病症状。另外乳果糖还可以促进 肠蠕动，促进肠道积血的排出，新霉素可以杀灭肠道内的尿素霉生成细菌，因而减少了肠道内蛋白质(血红蛋白)消化产生的氨。 (7)下胃管洗胃，目的是清除胃内积血及血凝块，以利于早期的内镜检查和采取进一步的止血治疗。有人愿意洗胃时加用冰水中血管收缩剂，但近来普遍认为这并不能起到止血作用。 以上复苏措施的目的是在接诊病人后1～2小时内使病人的生命体征恢复到正常范围内，以便对病人的情况做出综合评估，选择恰当的进一步治疗方法。 2 综合评估 急诊内窥镜检查是明确诊断的重要措施，应当在病人入院后的早期(24～48小时内)通过上述复苏措施，病人的一般情况得以稳定，出血速度减慢允许内镜观察时尽早进行。
内镜下食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射治疗 —、护理评估 【术前】 1、评估患者的生命体征，询问病史，了解有无过敏史，女性患者了解月经史。 2、评估患者的心理状况。 3、患者的心肺功能，检测血常规、出凝血时间、乙肝表面抗原和抗丙肝抗体，了解有无手术禁忌症。 【术后】 1、严密观察患者的生命体征。 2、及时评估患者有无呕血及黑便等并发症的发生。 二、护理措施 【术前】 1、向患者做好耐心细致的解释工作，消除紧张、恐惧心理。 2、向患者讲解治疗的目的、方法、预后，讲解术中、术后可能出现的并发症及应对措施，取得家属及患者的配合，签署知情同意书。 3、完善相关检查如血常规、血型、出凝血时间、心电图等。 4、术前禁食 12 小时，预防术中呕吐，以免引起窒息。 5、右前臂行留置针穿刺，建立静脉通路。术前遵医嘱使用生长抑素药物，防止术中出血。
6、术前备血，准备好抢救药品及物品，如止血药、三腔二囊管、吸引器等。 【术后】 1、绝对卧床休息 24 小时，禁食 24h-48h。 2、给予心电监护，严密观察生命体征及病情变化。观察有无出血、食管穿孔、感染等并发症的发生，避免咳嗽和用力排便。如有出血或胸前区不适，及时报告医生，做出相应处理。 3、根据医嘱给予抗感染及止血治疗。术后常规使用生长抑素经微量泵泵入，以维持稳定的血药浓度，降低门脉压力；并加用 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等药物，抑制胃酸分泌，防止术后出血。 4、保持大便通畅，防止干结。 三、健康指导要点 1、行食管静脉曲张套扎治疗后，取平卧位或半卧位，抬高床头35 度，以减少胃酸对套扎部位的腐蚀，绝对卧床 24 小时，卧床休息 1 周，2 周内应避免剧烈活动。 2、如无不适，24 小时后可进食少许温凉流食，4-7 天后进食半流食，逐渐进食易消化、营养丰富的软食。禁食过硬、过热、多渣及辛辣食物。 四、注意事项 1、注意观察大便的颜色、性状。 2、首次应用奥曲肽时应先皮下注射奥曲肽 0.1 毫克，再遵医
食管静脉曲张破裂出血硬化治疗 解放军总医院消化科程留芳 那我给大家讲一下这个食管静脉曲张破裂出血。那么因为这个食管静脉曲张破裂出血主要治疗是三方面：一个是硬化治疗套扎治疗，其次硬化治疗以后也包括组织粘合剂有的地方，那么我这个呢主要是讲一些规范化的东西。 那么我们首先讲一下硬化治疗的背景。硬化治疗呢是 1939 年报告的，首先报道了经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张。那么当时的时候，效果不是很好，为什么？他用的是医务室的胃镜，用的是奎琳石的注射和硬化剂，那当然效果不好。那么随着内镜的发展，那么对纤维内镜、电子内镜，再加上那个新的一些这个硬化剂的问世，那么现在近 20 年来硬化治疗在各个方面都进行了研究，肯定硬化治疗对内镜在治疗食管静脉曲张是有效的一个方法。那么它急诊止血力呢可以达到 81.6 ％～ 96.8 ％。你如果这个病人重复治疗的病例复发出血率是可以明显减少的，五年生存率可以明显地提高。 那么你要知道你要做这个硬化治疗，要做内镜下套扎，首先要了解一下解剖结构。解剖结构是什么？那么食管静脉第一个我们要讲的是食管静脉曲张的供血是什么，回流通路是什么，食管下部的血管结构解剖是怎么个情况。 那么我们可以看这张图，这张图是很明显的，这是一个脾静脉、肾静脉，那么这儿呢是一个这个胃贲门区的静脉曲张，那么它可以通过半奇静脉回流。 那么这一张图呢也是非常典型的一张这个经常有我们可以看到的一张图。这个就是我们在插管的情况下，把导管插到一个胃冠状静脉的情况下，我们来看这个静脉曲张情况。那么他的胃冠状静脉呢我们在就是可以分成这个一个前支，一个是后支。导管插入这个前支呢它再可以再形成一个食管静脉曲张，那么食管静脉曲张呢首先是形成是平行束征。就是什么是平行束征啊？我们在胃镜下看，你贲门上来的时候很多根血管，不是主要的形成的那个 4-5 根的那个血管。那么这个就是上来了，固有静脉曲张的，那个食管静脉曲张大概 3-5 条，这是这个静脉曲张。那么这个静脉曲张呢它可以通过锁骨下静脉回流，我们要叫做输 U 管
食道静脉曲张分级 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
食管胃静脉曲张出血是消化系常见的病症，直接危及患者的生命，合理及时的内镜下治疗往往能使患者转危为安，目前困惑大多数医师的是何时治疗、采取何种方法、何时终止治疗等问题，而目前我们使用的日本分型或欧洲分型无法准确回答上述问题，为了更好的普及曲张静脉的内镜下治疗工作，减少并发症，我根据自己多年的治疗经验和本人对曲张静脉的理解以及目前我们使用的治疗工具与方法，总结出如下简单明了的曲张静脉分类方法，以期通过对该分类的每个因素的认识，轻易掌握曲张静脉治疗的时机及合适的方法 分类方法：内镜下静脉曲张“LDRf”分型方法 (1)位置（Location, L )：代表曲张静脉所发生的位置 Le:e为食管英文（esophageal）的首字母，Le表示曲张静脉位于食管；再将食管发生曲张静脉的位置分为上段（superior,s )、中段（middle, m )、下段(inferior,1)，分别记做Lei, Lem, Lei，若曲张静脉为多段，使用相应部位代号联合表示； Lg;g为胃英文（gastric）的首字母，Lg表示曲张静脉位于胃部；再将发生曲张静脉的位置细分为胃底（founder, f)、胃体（body-, b )、胃窦（annum，a)，分别记做L梦ILgb,Lga，两处以上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示； Ld;d为十二指肠英文（duodenum）的首字母，Ld表示曲张静脉位于十二指肠；再将十二指肠分为第一段（包括十二指肠球部，数字1表示）、第二段
（包括十二指肠降段数字2表示），分别记做Ldl、Ld2两处上曲张静脉，使用相应部位代号联合表示；另外，位于第一二段交界处静脉曲张（球降交界）记做Ldl ,2； Lr;：为直肠英文（rectum）的首字母，Lr表示曲张静脉位于直肠 如果出现食管胃底静脉相延伸则用Leg统一表示；如果食管胃底血管是完全分开的则用Le,Lg分别表示。 (2）直径（Diameter,D)：表示所观察到曲张静脉最大的直径，为内镜下治疗提供治疗参考依照曲张静脉的直径（以代号D后面加上曲张静脉的直径大小表示）分为以下几个梯度： DO：表示无曲张静脉； ：表示曲张静脉＜0.3cm； D1：表示曲张静脉最大直径在一1 cm之间； D2：表示曲张静脉最大直径在1一2 cm之间； D3：表示曲张静脉最大直径在2一3 cm之间； D4：表示曲张静脉最大直径在3 -4 cm之间； D5：表示曲张静脉最大直径在4一5 cm之间； 曲张静脉最大直径＞5 cm，可按照以上按D+直径数字方法以此类推；