类风湿关节炎病证结合诊疗指南
1范围
本《指南》规定了类风湿关节炎的流行病学、诊断要点、辨证论治、中成药选择、外治疗法、预防调摄、治疗推荐等。
本《指南》适用于类风湿关节炎病证结合诊断和治疗。
2规范性引用文件
下列文件对于本规范的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本规范。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。证据推荐级别及证据水平，参照[1]2001年牛津证据分级与推荐意见强度。
GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》
《中医药标准制定管理办法（试行）》
GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语-疾病部分》
GB/T16751.2-1997《中医临床诊疗术语-证候部分》
2015American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis
3术语及定义
下列术语和定义适用于本规范。
3.1
病证结合Combination of Diseaseand Syndrome
辨病与辨证相结合的研究模式，主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。
3.2
药品不良反应adverse drug reaction，ADR
合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
4流行病学
类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医诊断为“尪痹”[2]。
RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的发病率大约为0.28-0.4%[3]。RA可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3[4]。
5西医诊断
5.1诊断标准
参照1987年美国风湿病学会（ARA）分类标准[5]（附录1）或2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准[6]（附录2）。
5.2鉴别诊断
RA需要与骨关节炎（OA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（PSS）、痛风（Gout）、银屑病关节炎(PsA)和强直性脊柱炎（AS）等疾病进行鉴别。
5.3病情评估及疗效评价
5.3.1疾病活动指数（DAS28）[7]
5.3.2ACR反应标准（ACR20/50/70）[8]
5.3.3简化的疾病活动指数（SDAI）[9]和临床疾病活动指数（CDAI）[10]
5.3.4患者自我评估
5.3.5美国健康评价问卷（HAQ）[11]
5.3.6基于患者报告的临床结局量表--PRO量表[12]
5.3.7Sharp评分（X线）[13]
5.3.8MRI评分系统[14]
5.3.9关节超声半定量评分标准[15]
6辨证论治
6.1风湿痹阻证
6.1.1诊断
主症：①关节疼痛、肿胀，游走不定；②关节疼痛、肿胀，时发时止。
次症：①恶风，或汗出；②头痛；③肢体沉重。
舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。
具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。
6.1.2治法
祛风除湿，通络止痛。
6.1.3方剂
羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》[2]（推荐强度D，证据级别V）；
蠲痹汤《医学心悟》[16]（推荐强度C，证据级别Ⅳ）
大秦艽汤《素问病机气宜保命集》[2]（推荐强度D，证据级别V）
6.1.4中药推荐
羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、细辛、秦艽、桂枝、青风藤、穿山龙、黄芪、海风藤、桑枝、白芍、荆芥、白芷、葛根、乌梢蛇、威灵仙、薏苡仁、茯苓、陈皮。
6.2寒湿痹阻证
6.2.1诊断
主症：①关节冷痛，触之不温，皮色不红；②疼痛遇寒加重，得热痛减。
次症：①关节拘急，屈伸不利；②肢冷，或畏寒喜暖；③口淡不渴。
舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。
具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。
6.2.2治法
温经散寒，祛湿通络。
6.2.3方剂
乌头汤《金匮要略》[17]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
桂枝芍药知母汤加减《金匮要略》[18]（推荐强度C，证据级别IV）
黄芪桂枝五物汤《金匮要略》[19]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
麻黄附子细辛汤《伤寒论》[2]（推荐强度D，证据级别V）
6.2.4中药推荐
制附子，制川乌，桂枝，肉桂，麻黄，细辛，独活，黄芪，淫羊藿，姜黄，防风，鹿角胶，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白术，豨莶草，威灵仙，泽泻。
6.3湿热痹阻证
6.3.1诊断
主症：①关节肿热疼痛；②关节触之热感或自觉热感。
次症：①关节局部皮色发红；②发热；③心烦；④口渴或渴不欲饮；⑤小便黄。
舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。
具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。
6.3.2治法
清热除湿，活血通络。
6.3.3方剂
宣痹汤《温病条辨》[20]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）；
当归拈痛汤《兰室秘藏》[21]：（推荐强度C，证据级别IV）；
二妙散《丹溪心法》[22]（推荐强度D，证据级别V）。
6.3.4中药推荐
金银花，生地，丹皮，黄柏，生石膏，知母，玄参，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓，苍术，茯苓，猪苓，薏苡仁，绵萆薢，防己，滑石，车前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤，青风藤，络石藤，黄芩，黄连，秦艽。
6.4痰瘀痹阻证
6.4.1诊断
主症：①关节肿痛日久不消；②关节局部肤色晦暗，或有皮下结节。
次症：①关节肌肉刺痛；②关节僵硬变形；③面色黯黧；④唇暗。
舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。
具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。
6.4.2治法
化痰通络，活血行瘀。
6.4.3方剂
双合汤《万病回春》[2]（推荐强度D，证据级别V）。
6.4.4中药推荐
薏苡仁、当归、丹参、鸡血藤、陈皮、骨碎补、川牛膝、皂刺、半夏、独活、胆南星、僵蚕、地龙、白芥子，桃仁、红花、莪术、全蝎、土鳖虫、鸡血藤、络石藤、白花蛇、土贝母、苍术、徐长卿、川芎。
6.5瘀血阻络证
6.5.1诊断
主症：①关节刺痛，疼痛部位固定不移；②疼痛夜甚。
次症：①肢体麻木；②关节局部色暗；③肌肤甲错或干燥无泽。
舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉细涩。
具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。
6.5.2治法
活血化瘀，通络止痛。
身痛逐瘀汤《医林改错》[23]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）；
当归四逆汤《伤寒论》[2]（推荐强度D，证据级别V）；
桃红饮《类证治裁》卷五[24]（推荐强度C，证据级别Ⅳ）。
6.5.4中药推荐
川芎、乌梢蛇、蜈蚣、鸡血藤、桃仁、没药、红花、丹参、当归、土鳖虫、地龙、水蛭、姜黄、全蝎、土鳖虫、穿山龙、伸筋草、蜂房、莪术、僵蚕、赤芍、三七、血竭。
6.6气血两虚证
6.6.1诊断
主症：①关节痠痛或隐痛，伴倦怠乏力；②面色不华。
次症：①心悸气短；②头晕；③爪甲色淡；④食少纳差。
舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。
具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。
6.6.2治法
益气养血，通经活络。
6.6.3方剂
黄芪桂枝五物汤《金匮要略》[25]（推荐强度C，文献质量Ⅳ）；
十全大补汤《太平惠民和剂局方》[26]（推荐强度D，证据级别V）；
归脾汤《妇人良方》[27]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）。
6.6.4中药推荐
生地，熟地，鸡血藤，当归，白芍，黄芪，党参，白术，茯苓，黄精，穿山龙，阿胶6.7肝肾不足证
6.7.1诊断
主症：①关节疼痛，肿大或僵硬变形；②腰膝酸软或腰背酸痛。
次症：①足跟痛；②眩晕耳鸣；③潮热盗汗；④尿频、夜尿多。
舌脉：舌质红，苔白或少苔，脉细数。
具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。
6.7.2治法
补益肝肾，蠲痹通络。
6.7.3方剂
独活寄生汤《备急千金要方》[28]（推荐强度A，证据级别Ⅰb）；
三痹汤《校注妇人良方》[29]（推荐强度A，证据级别Ⅰb）；
二仙汤《妇产科学》[30]（推荐强度D，证据级别V）；
虎潜丸《丹溪心法》[31]（推荐强度C，证据级别Ⅳ）
6.7.4中药推荐
肉桂、熟地、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、乌梢蛇、补骨脂、牛膝、桑寄生、杜仲、续断、自然铜、骨碎补、龟板胶、乌梢蛇、鹿衔草、巴戟天、狗脊、千年健、枸杞子、制首乌、女贞子、旱莲草、山茱萸。
6.8气阴两虚证
6.8.1诊断
主症：①关节肿大伴气短乏力；②肌肉酸痛，口干眼涩。
次症：①自汗或盗汗；②手足心热；③形体瘦弱，肌肤无泽；④虚烦多梦。
舌脉：舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。
具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。
养阴益气、通络止痛。
6.8.3方剂
四神煎《验方新编》[32]（证据级别B，文献质量Ⅱb）。
6.8.4中药推荐
黄芪、党参、白术、生地、山茱萸、太子参、白芍、山药、薏苡仁、石斛、麦冬、北沙参。
7现代方剂推荐
本指南推荐了具有循证医学证据的现代方剂：
7.1清热活血方
主要由金银花、土茯苓、丹参、莪术、生黄芪、萆薢、青风藤等组成，主要用于RA湿热瘀阻证，临床研究证实该方药能降低RA疾病活动度，降低ESR、CRP等指标[33]。（证据级别A，文献质量Ⅰb）
7.2健脾化湿通络方(新风胶囊)
主要由生黄芪，薏苡仁，雷公藤，蜈蚣组成，在减轻RA患者关节疼痛、缓解晨僵等方面具有一定疗效[34-36]。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）
7.3羌活地黄汤
主要由羌活、生地、黄芩、制川乌、制附子、金雀根、羊蹄根等药组成，可用于RA的辨病治疗[37]。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）
7.4四妙消痹汤
主要由金银花、当归、玄参、甘草、白花蛇舌草、山慈菇、豨莶草、虎杖、土茯苓、白芍、威灵仙、萆薢等组成，能改善患者症状、体征，降低中医证候积分、DAS28积分，主要用于RA湿热痹阻证[38]。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）
7.5痹速清合剂
主要由知母，黄柏，生薏苡仁，苍术，白术，忍冬藤，木防己，苦参，丹参，赤芍等药物组成，能缓解关节症状、改善中医证候及部分实验室指标，主要用于RA湿热痹阻证[39]。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
7.6通络祛风蠲痹汤
主要由全蝎、穿山龙、伸筋草、川芎、鸡血藤、红花、芍药、黄芪、仙灵脾、蜂房、补骨脂、制川乌等药物组成，可用于RA的辨病治疗[40]。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
7.7清络饮
主要由苦参、青风藤、萆薢、黄柏等药物组成，能降低RA患者晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数及疼痛VAS评分，主要用于RA湿热痹阻证[41]。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
7.8益气养血通络方
主要由黄芪，白术，茯苓，当归，白芍，川芎，熟地，鸡血藤，续断，牛膝，桑寄生，秦艽等药组成，可用于RA的辨病治疗[42]。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
7.9补肾祛寒治尫汤
主要由熟地、川断、淫羊藿、骨碎补、补骨脂、桂枝、白芍、知母、苍术、麻黄、防风、威灵仙、伸筋草、牛膝等药组成，主要用于RA肾虚寒盛证的治疗，具有缓解症状、改善关节活动功能，降低ESR、CRP的效果，与MTX配伍具有协同作用[43]。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）
8.1雷公藤制剂
8.1.1雷公藤多苷片
雷公藤多苷（TwHF）为中药卫矛科植物雷公藤的提取物，具有抗炎止痛、免疫抑制作用，可用于RA的辨病治疗。临床不良反应主要表现为消化道反应，血液系统及生殖系统损害三方面，因此，对于有生育需求的RA患者应慎用。用药方法：口服，一次1-2片，一日3次[44-46]。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）
8.1.2昆仙胶囊
昆仙胶囊是由昆明山海棠、仙灵脾、枸杞子和菟丝子提取物所组成的复方制剂,具有抗炎止痛、免疫抑制作用，临床起效较快。由于该药物含有雷公藤，对于有生育需求的RA患者应慎用。用药方法：口服，一次2粒，一日3次。建议饭中服，以减轻胃肠道不良反应，胃肠道不耐受者，可减量服用[47，48]。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）
8.2白芍总苷胶囊
白芍总苷（TGP）为中药白芍的提取物，具有抗炎镇痛、免疫调节及对肝细胞的保护作用，常与其他药物联合使用治疗RA，其主要不良反应为腹泻。用药方法：口服，一次2粒，一日3次[49-51]。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）
8.3正清风痛宁
正清风痛宁是由青风藤提取的青风藤总碱组成，其有效成分青风藤碱具有镇痛、抗炎，抑制肉芽组织增生作用，不良反应为偶见皮肤过敏反应。用药方法：口服，一次1至4片，一日3次[52-54]。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）
8.4痹病系列药
痹病系列药是1983年9月全国第一届痹病学术会议形成的系列处方，并通过国家七五攻关课题组研制而产生。
8.4.1湿热痹颗粒
湿热痹颗粒由苍术、忍冬藤、地龙、连翘、黄柏、薏苡仁、防风、川牛膝、粉萆薢、桑枝、防己、威灵仙组成，具有清热利湿的功效，主要用于RA湿热痹阻证的治疗。用药方法：开水冲服，每次1袋，一日3次[55]。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
8.4.2寒湿痹片
寒湿痹片由制附子、制川乌、黄芪、桂枝、麻黄、炒白术、当归、白芍、威灵仙、木瓜、细辛、炙甘草组成，具有温阳散寒，祛湿活血的功效，主要用于RA寒湿痹阻证的治疗[56]。用药方法：口服，一次4片，一日3次。因该药含有附子及乌头，均含有乌头碱，心血管疾病患者需慎用，不宜超量服用。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
8.4.3尫痹片
尫痹片由生地、熟地、续断、制附子、独活、骨碎补、桂枝、淫羊藿、防风、威灵仙、皂刺、养骨、白芍、狗脊（制）、知母、伸筋草、红花组成，具有滋补肝肾，散寒祛湿的功效，主要用于RA肝肾亏虚、寒湿痹阻证的治疗[57]。用药方法：口服，一次4片，一日3次。因该药中有附子，含有乌头碱，心血管疾病患者需慎用，不宜超量服用。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
8.4.4瘀血痹胶囊（片）
瘀血痹胶囊由乳香（制）、威灵仙、红花、丹参、没药（制）、川牛膝、川芎、当归、姜黄、香附、炙黄芪组成，具有活血化瘀，通络止痛的功效，主要用于RA瘀血痹阻证的治疗[58]。用药方法：口服，一次6粒，一日3次。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
8.5益肾蠲痹丸
益肾蠲痹丸由骨碎补、熟地、当归、徐长卿、土鳖虫、僵蚕、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙、炙乌蛇、延胡索、鹿衔草、淫羊藿、寻骨风、老鹳草、鸡血藤、生地、虎杖、蓓草组成，具有温补肾阳，益肾壮督，搜风剔邪，蠲痹通络的功效，用于RA肾阳不足证或痰瘀痹阻证的治疗，临床不良反应主要表现为胃肠道反应及皮肤瘙痒[59-61]。用药方法：口服，一次8至12克，一日3次。妇女月经期行经量多时停服；孕妇禁服；过敏体质和湿热偏盛者慎服。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）
8.6痹祺胶囊
痹祺胶囊由制马钱子、地龙、党参、茯苓、白术、甘草、川芎、丹参、三七、牛膝组成，具有益气养血，祛风除湿，活血止痛的功效，用于RA气血不足证。本药含有马钱子，若出现恶心、头晕、口干症状应停止用药。此外，服用该药有血压升高的报道，还可出现胃肠道反应和眩晕[62-65]。用药方法：口服，一次1.2克，一日2-3次。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）8.7四妙丸
四妙丸由苍术、牛膝、生薏苡仁、黄柏组成，具有清热利湿，活血化瘀的功效，主要用于RA湿热痹阻证[66]。用药方法：口服，一次6g，一日2-3次。（推荐强度D，证据级别V）8.8新癀片（含西药成分的中成药）
新癀片由肿节风、三七、人工牛黄、肖梵天花、珍珠层粉、吲哚美辛等组成的中西结合复方制剂，新癀片每片含吲哚美辛5.76-8.0mg，具有清热解毒，活血化瘀的功效,主要用于RA湿热痹阻证。用药方法：口服，一次2-4片，一日3次；或外用，用冷开水调化，敷患处[67-69]。因该药含西药吲哚美辛，口服时建议避免与其他非甾体抗炎药联合使用。（推荐强度C，证据级别IV）
8.9通痹胶囊
通痹胶囊由制马钱子、金钱白花蛇、蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、乌梢蛇、天麻、人参、黄芪、当归、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制附子、制川乌、薏苡仁、苍术、炒白术、桃仁、红花等药物组成，具有滋补肝肾，祛寒除湿的功效，用于RA肝肾亏虚证、寒湿痹阻证。用药方法：饭后服，一次1粒，一日2-3次。因通痹胶囊含马钱子、朱砂、乌头等成份，故肝肾功能不全者慎用，不宜长期或超量服用[70]。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
8.10盘龙七片
盘龙七片由盘龙七、制川乌、制草乌、当归、杜仲、秦艽、铁棒锤、红花、五加皮、牛膝、过山龙、丹参等二十九味药组成，具有活血化瘀，祛风祛湿，消肿止痛的功效，用于RA风湿痹阻证、瘀血阻络证[71]。用药方法：一次3-4片，一日3次。因盘龙七片含有乌头，不宜长期及超量服用，孕妇禁用，心血管病患者需慎用。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）8.11祖师麻膏药
祖师麻膏药是以祖师麻为主研制而成的一种传统黑膏药，主要由祖师麻、樟脑、冰片、薄荷脑、水杨酸甲酯、苯海拉明、二甲苯麝香组等组成，具有祛风除湿，活血止痛的功效，用于RA风湿痹阻证、寒湿痹阻证[72]。用药方法：外用，温热软化后贴敷于患处。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
9外治疗法
9.1中药外敷法
适用于活动性RA，症见：关节肿胀、疼痛，或痛有定处，关节屈伸不利，局部发热或皮色发红或暗红。常用药物：包括复方雷公藤外敷剂[73]（由雷公藤、乳香、没药等组成），（推荐强度A，证据级别Ib）；金黄膏[74](由大黄、苍术、黄柏等组成)，（推荐强度B，证据级别Ⅱb）。
9.2中药泡洗或熏蒸法
利用药物煎煮后所产生的蒸汽或泡洗关节局部，通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治疗法，适用于RA所致的四肢肿胀、疼痛、功能障碍等，可根据证候类型择方用药[75]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）。
9.3中药离子导入
适用于RA所致的四肢肿胀、疼痛等，能扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，可根据RA患者证候类型选方用药，具有改善关节疼痛的效果。[76]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
9.4针灸疗法
常用穴位：风池、风府、风门、风市、肾俞、足三里、三阴交、内关、公孙。配穴:肩关节取天宗、肩髎、肩贞、肩内阿是穴,肘关节取曲池、尺泽穴,腕关节取阳池、外关、阳溪、腕骨穴，指关节取八邪穴,膝关节取阳陵泉、犊鼻、膝阳关、梁丘穴等[77]（推荐强度D，证据级别V）。
9.5针刀疗法：
针刀微创治疗能改善类风湿关节炎临床症状，急性期以减张减压，缓解疼痛为主，功能障碍期以松解粘连，解筋结，改善功能为主,针刀能较好的改善RA膝关节疼痛及功能评分[78]。（推荐强度C，证据级别Ⅳ）；其次，对于RA腕关节病变亦能较好的改善关节疼痛、晨僵及功能障碍[79]。（推荐强度C，证据级别Ⅳ）
9.6中药蜡疗
蜡疗能促进局部血液循环、具有一定镇痛作用，研究表明中药蜡疗可改善关节肿痛、晨僵等症状，具有降低炎症指标的作用[80]。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）
9.7推拿按摩疗法
可根据各部组织生理病理特点采用相宜的多种按摩手法,推拿按摩配合中药可改善患者疼痛及晨僵症状[81]。（推荐强度C，证据级别Ⅳ）
9.8穴位贴敷疗法
按照中医经络学说将药物直接贴敷穴位或阿是穴，亦可按风、寒、湿气的偏重以及病变部位进行配穴。另外，可采用冬病夏治穴位贴敷[82]（推荐强度A，证据级别Ⅰb）、三九贴敷[83]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）、春秋分穴位贴敷[84]（推荐强度C，证据级别Ⅳ）等，作为RA的辅助治疗。
9.9穴位注射疗法
根据中医辨证和经络理论，选用中西药物注入有关穴位，能起到减轻疼痛等作用[85]。（推荐强度C，证据级别Ⅳ）
10预防调摄
10.1功能锻炼
类风湿关节炎患者进行适当的功能锻炼，维持和恢复关节的功能，加强肌肉的力量，防止关节变形，并且能促进机体血液循环，改善局部营养状态，有助于病情的缓解。急性期以休息为主，可做一些床上功能锻炼，如关节的屈伸。稳定期逐渐加强肢体功能锻炼，以恢复关节功能[86]。（推荐强度C，证据级别Ⅳ）。
10.2心理指导
类风湿关节炎病情缠绵，一些患者关节功能障碍，生活质量降低，导致患者有不同程度的心理障碍，及时有效的心理疏导十分必要。指导和帮助患者正确对待疾病，减轻病人心理上的压力，同时争取患者家属的配合与协助，营造和谐的治疗环境，恢复患者失调的心理，
可促进病情好转[87]。（推荐强度D，证据级别V）
10.3饮食指导
整体来讲，类风湿关节炎患者无严格饮食禁忌，可多食清淡、易消化食物；加强营养，多食富含维生素食物；同时可适当限制糖、盐的摄入。具体要根据患者的证型进行个体化饮食指导[88]。（推荐强度C，证据级别Ⅳ）
10.4生活起居
类风湿关节炎患者在日常生活中，应注意避风寒湿，居住地应干燥、温暖、向阳，同时注意保暖，多晒太阳，预防感冒[2]。（推荐强度D，证据级别V）
11治疗推荐
11.1推荐1
类风湿关节炎（尪痹）是一种慢性关节炎，致残率高，目前尚无根治方法；早期诊断、早期规范治疗是病情控制的关键。
11.2推荐2
良好的医患沟通是延缓疾病进展的前提和条件，应提高患者对疾病的认识，了解治疗方案，解除患者因精神与经济压力而产生的心理负担，树立战胜疾病的信心。
11.3推荐3
治疗应以改善症状和体征，达到临床缓解或降低疾病活动，延缓关节破坏，减少并发症，提高生活质量为目标。
11.4推荐4
中医治疗以扶正祛邪，因时因地因人三因制宜为基本原则。辨病、辨证施治是临床治疗的核心。
11.5推荐5
证候诊断正确与否是临床用药疗效的关键，诊断要点应抓住主症。在疾病的发生、发展过程中，同一患者在不同阶段可呈现不同证候，具有证候个体化、动态演变的特点，临床除出现单一证候，也可出现两证或三证夹杂等复合证候。
11.6推荐6
治疗方案选择应充分考虑患者年龄、体质及生活环境，结合疾病分期、疾病活动度、疾病预后不良因素等进行中医综合治疗方案或中西医联合方案选择。
11.7推荐7
治疗全程应对患者进行病情评估，包括四诊信息、疾病活动度、基于病人的报告结局（PRO）、系统性损害等；根据病情活动轻重及对治疗方案的反应每1－3个月评估一次，根据评估结果进行治疗方案的调整。
11.8推荐8
中医治法应根据症状体征表现，或攻或补、或清或温、或攻补兼施、或寒温并用等，内外兼治的综合疗法为最佳治疗方案。
11.9推荐9
治疗方案中推荐的方药是依据有效古方及具有循证研究证据的方药，在此基础上可根据症状体征进行加减。中医用药具有地方特色，在药物剂量上没有特别界定，可参考中药药典。
11.10推荐10
类风湿关节炎治疗应以辨证用药为主导，若能结合现代药理学研究成果，配伍针对性较强的专用药物，则可明显增强疗效，减轻毒副作用，进一步发挥中医药的优势。
11.11推荐11
正虚邪实是本病的基本病机，临床治疗在祛邪同时应注意扶正，即祛邪不宜攻伐过猛，以免损伤正气；且扶正不宜峻补，以防邪气壅滞。
11.12推荐12
瘀血作为病理产物贯穿于本病的始终，可采用活血化瘀、通络止痛治疗，活血药复方、单味药及注射剂对改善本病瘀血证候具有起效快、疗效好的优势，但临床要根据活血药的不同药性进行选用。
11.13推荐13
久病入络，病情顽固持久者，可配伍藤类药物、虫类药物搜风通络。脾胃失调、湿邪为患是本病病情迁延难愈的重要病因，加之长期药物治疗更易伤及脾胃，因此治疗全程应注重健脾祛湿、顾护脾胃。
11.14推荐14
临床应用药性竣猛、毒副作用较强的中药时，应注意合理使用，密切观察药物的不良反应，降低药物毒副作用。
11.15推荐15
达到临床缓解或低疾病活动时，减停药物应在在医生指导下进行，中药适合长期维持治疗，可以调和脏腑气血阴阳，减少疾病复发。
11.16推荐16
治疗全程应重视用药安全性监测，建议每1-3月检查血尿常规、肝肾功能，关注心肺变化。在疾病全过程中应在医生指导下开展关节康复功能训练，保持关节功能。
11.17推荐17
基于治未病理念的三伏贴、三九贴、春秋分穴位贴敷，膏方等治疗可改善症状、减少疾病复发。
11.18推荐18
预防调摄应遵循未病先防、既病防变、瘥后防复的原则，顺应四时节气正确指导患者生活起居、饮食宜忌和情志调摄等，提高机体的抗病能力，延缓疾病的进展。
附录A
（资料性附录）
RA国际分类标准
A.11987年美国风湿病学（ARA）分类标准
1.晨僵至少1小时，持续至少6周。
2.3个或3个以上的关节区的关节炎。14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液，持续至少6周。
3.手关节炎。腕关节、掌指关节或近侧指间关节至少有一个区域肿胀6周或以上。
4.对称性手关节炎。持续至少6周。
5.类风湿结节。位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节。
6.X线改变。手X线片应具有典型的类风湿关节改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节临近有明显脱钙。
7.类风湿因子阳性。
具备上述4项或4项以上即可确诊。
A.22010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准
目标人群：
至少一个关节的明确临床滑膜炎（关节肿胀）
其他原因无法解释的滑膜炎
患者如果按下列标准评分6分或以上，可确诊类风湿关节炎。
A.受累关节
1个大关节（0分）
2-10个大关节（1分）
1-3个小关节（有或没有大关节）（2分）
4-10个小关节（有或没有大关节）（3分）
超过10个关节（至少一个小关节）（5分）
B.血清学（至少1项结果）
RF和ACPA阴性(0分)
RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性（2分)
RF和ACPA，至少有一项是高滴度阳性（3分)
C.急性反应物（至少1项结果）
CRP和ESR均正常(0分)
CRP和ESR异常(1分)
D.症状持续时间
＜6周(0分)
≥6周(1分)
注：大关节：肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节；
小关节：掌指关节、近端指间关节、第2-5跖趾关节、拇指指间关节和腕关节；
A-D项，取符合条件的最高分（如患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分）；阴性：低于或等于当地实验室正常值上限；
低滴度阳性：高于正常值上限，但低于正常值上限3倍；
高滴度阳性：高于正常值上限3倍；
如RF为定性检测，阳性结果应视为低滴度阳性；
ACPA：抗瓜氨酸蛋白抗体。
2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年4 月1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
●推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） ●推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选 用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） ●推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗 目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） ●推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）； 对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） ●推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及 抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）●推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨 蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低 2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。 ●推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）●推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗 以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A） ●推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后， 可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如
尪痹病（类风湿关节炎）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 （ZY/T001.1-94 ）。 尪痹病是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。 2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULA类风湿关节炎分类标准。 1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准” ①晨僵至少1小时（》6周）。 ②3个或3个以上关节区的关节炎（》6周）。 ③腕、掌指关节或近端指间关节炎（》6周）。 ④对称性关节炎（》6周）。 ⑤皮下结节。 ⑥手X线改变。 ⑦类风湿因子阳性。 有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。 （二）证候诊断 1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。 2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒, 得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。 3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。 5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。 6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力, 关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。 二、治疗方案 （一）针灸疗法 根据病情，可辨证选取肩髃、肩醪、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆
类风湿性关节炎常用药物盘点 治疗类风湿性关节炎常用药物的研究进展类风湿性关 节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种全身性自身免疫性疾病。统计表明，RA在全世界均有发病，平均发病率为1%，而我国患病率为0.3%～0.4%。临床上以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为其主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降，好发于中年女性，儿童和老年人也有发病。 类风湿关节炎治疗药物有非甾体抗炎药(NSAIDs)、慢作用抗风湿药物(SAARDs)、糖皮质激素、生物制剂和中药及中药制剂，国内市场的治疗药物主要为非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药物、糖皮质激素和中药及中药制剂。近年来，中药抗RA 作用已愈来愈受到人们的重视，其在抗RA作用的效果显著，同时具有抗炎镇痛、免疫调节等作用，避免了西药的毒副作用，适宜长期服用，显示出了中医药治疗RA独特的优势。【治疗RA的化学药】 【非甾体抗炎药(NSAIDs)】NSAIDs也称作一线抗风湿药。自阿司匹林于1898年首次合成后，100多年来已有百余种上千个品牌非甾体抗炎药上市。NSAIDs主要是通过抑制环氧化酶(COX)活性，从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素(PGI2)、前列腺素(PGE1，PGE2)和血栓素A2(TXA2)，减少
前列腺素、血栓素等炎性介质的合成而具有抗炎、止痛、消肿等作用。20世纪90年代COX异构体理论的提出使选择性COX-2抑制剂用于RA治疗成为现实。这类药在发挥抗炎镇痛作用的同时较少干扰COX-1在胃肠、肾和血小板中的正常生理功能，因此胃肠不良反应较传统NSAIDs明显降低。NSAIDs对COX-1，COX-2选择性不同，将NSAIDs分为4类:①COX-1特异性抑制剂，如小剂量的阿司匹林;②COX非特异性抑制剂，绝大多数传统的NSAIDs如布洛芬、消炎痛、双氯芬酸等;③COX-2倾向性抑制剂，如萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利;④COX-2抑制剂，如塞来昔布、罗非昔布等，另有艾瑞昔布，具有我国知识产权的一类化合物，已于2011年5月获得SFDA的批准。 NSAIDs的严重不良反应可能危及患者生命，如上消化道出血、肝肾不良反应等。此外，头痛、认知障碍、过敏反应等也常使患者终止治疗，很大程度的限制了NSAIDs的使用，现如今最为常用的治疗RA为阿司匹林、美洛昔康、沙利度胺、塞来昔布。 【阿司匹林】阿司匹林是历史悠久的解热镇痛药，已应用百年，至今它仍是世界上应用最广泛的解热、镇痛和抗炎药。阿司匹林主要通过对环加氧酶-1(cyclooxygenase-1，COX-1，PGH2合成酶-1)及环加氧酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2，PGH2合成酶-2)活性中心的丝氨酸残基进行不可逆的乙酰化
尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。 一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为尪痹（TCD 编码：BNV070）。 西医诊断：第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10 编码为：M06.991）。 （二）诊断依据 1 疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。 （2）西医诊断标准：参照1987 年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分类标准和2009 年ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”。 尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候： 风湿痹阻证 寒湿痹阻证 湿热痹阻证 痰瘀痹阻证 气血两虚证 肝肾不足证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T114-2008）。1．诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准1．第一诊断必须符合尪痹（TCD 编码为：BNV070）和类风湿关节炎（ICD10 编码为：M06.991）的患者。 2. 患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。 3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖 （3）ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50 （4）AKA、APF、CCP （5）抗核抗体谱
类风湿性关节炎治疗最新指南（2002年版） 美国风湿病学会发布 类风湿性关节炎（ＲＡ）是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，有些患者还有关节外受累的表现。ＲＡ的治疗指南和药物治疗监测始于１９９６年。２００２年，美国风湿病学会 ＡＣＲ遵循循证医学，结合ＲＡ治疗的进展，对１９９６版的ＲＡ治疗指南作了更新。２００２版的ＲＡ治疗指南包括治疗目标、起始评估、疾病活动评估、药物及非药物治疗、各级医师在ＲＡ治疗中所承担的责任以及费用考虑等多方面内容，现摘译如下。 ＲＡ的治疗目标 图１．ＲＡ治疗示意图。粗线框代表治疗过程的关键点。ＭＴＸ反应欠佳指ＭＴＸ不能耐受，剂量加大至２５ｍｇ／周仍疗效不满意，或者有药物禁忌证。ＤＭＡＲＤｓ：缓解病情抗风湿药，ＮＳＡＩＤｓ：非类固醇类抗炎药 ＲＡ治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。图１总结了ＲＡ治疗的途径。治疗开始时要向病人进行有关疾病的教育，为控制症状，可适当选用非类固醇类抗炎药 ＮＳＡＩＤｓ 、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。大多数新近诊断为ＲＡ的病人应该在明确诊断３个月内开始改善病情的抗风湿药物 ＤＭＡＲＤｓ治疗。ＲＡ常用的ＤＭＡＲＤｓ见表２。
因为ＤＭＡＲＤｓ作用主要是改善病情，而并非治愈ＲＡ，所以ＲＡ的治疗将是一个不断反复的过程。患者应该定期随诊，评估疾病活动情况以及治疗效果。在使用ＤＭＡＲＤｓ治疗期间出现病情反复发作、不可接受的疾病活动 如在接受最大强度的治疗方案３个月后病情仍进行性发展 、或关节进行性的破坏，则须考虑对原治疗方案进行调整。如果病情活动仅限于一个或少数几个关节，局部注射糖皮质激素可能有效。对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质激素，或可在短期内加大剂量。终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能受限，可行外科整形手术治疗。 经过足疗程单独或联合使用ＤＭＡＲＤｓ治疗后病情仍在进展，提示病情顽固。ＲＡ最终治疗目标是达到病情完全缓解，完全缓解的定义如下：①炎症性关节痛消失 并非机械性关节痛 ；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉 ＥＳＲ 及Ｃ－反应蛋白 ＣＲＰ 水平正常。如病情不能完全缓解，则应控制疾病的活动性尽可能地减轻患者的关节疼痛、维持从事日常活动的能力和改善生活质量。缓解疼痛的治疗中要避免麻醉性止痛药物的依赖。
类风湿关节炎诊疗指南 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。 推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验 室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） 推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X 线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） 推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达 到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） 推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始 治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） 推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨 酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B） 推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用 （1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的 使用率仅为 %。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大， 关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的 锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可 达到治疗目标[21,51]。 推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一 种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B） 推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控 制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素 （1A） 推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐 渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床 缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）
痹（类风湿关节炎）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。 一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为尪痹（TCD 编码：BNV070）。西医诊断：第一 。 诊断为类风湿关节炎（ICD-10 编码为：） （二）诊断依据 1 疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标。 （ZY/） 准》 （2）西医诊断标准：参照1987 年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分类标准和2009 年A CR/EULAR 类风湿关节炎分类标准。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案” 。 尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候：风 湿痹阻证 寒湿痹阻证 湿热痹阻证 痰瘀痹阻证 气血两虚证 肝肾不足证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方 。 案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 （ZYYXH/T114-2008） 。 1．诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）
2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合尪痹（TCD 编码为：BNV070）和类风湿关节炎（ICD10 编码为： ）的患者。 2. 患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。 3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1 必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖 （3）ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50 （4）AKA、APF、CCP （5）抗核抗体谱 （6）心电图 （7）双手、胸部X线片 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、HLA-B27、电解质、肌酶谱、血脂、血尿酸、乙肝五项、抗结核抗体、尿沉渣分析、大便潜血、主要受累关节X线片、心脏彩超、腹部超声、骨密度、CT、MRI、关节超声以及其他合并系统损害的相关检查等。 （八）治疗方案 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药
痹病（类风湿性关节炎）诊治规范 一、病证名 中医诊断：痹病 西医诊断：类风湿性关节炎 二、诊断依据： 1、初起多以小关节呈对称性疼痛、肿胀、多发于指关节或背脊晨僵，活动不利。晨僵至少持续1小时，持续6周以上。 2、有3个或3个以上关节肿胀，持续6周以上。 3.腕关节，掌指关节，近端指间关节肿胀至少6周以上。 4、对称性关节肿胀至少6周。 5.有皮下类风湿结节。 6、查类风湿因子阳性。 7. X线检查可见骨质疏松改变，或关节骨面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直，关节面融合等。 符合上述7项中的4项或4项以上者，可诊断为类风湿性关节炎 三、证候分类： 1、风寒湿阻：关节肿胀疼痛、痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷，舌质苔薄白脉沉紧或浮紧。 2、痰瘀互结：关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮。舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉滑数。 3、风湿热郁：关节红肿疼痛，晨僵，活动受限，兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌质红苔黄或燥，脉滑数。 4、肾虚寒凝：关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利，畏寒怕冷，神倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷加重，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。 5、肝肾亏虚：病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软，伴有头晕耳鸣，盗汗，失眠，口渴不欲饮或饮不多，舌质红或淡，舌苔白或滑或少津，脉沉细数或沉细弱。 6、气血亏虚：关节疼痛、肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难，面色泛白，心悸自汗，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 四、入院指征：
1、患者有潮湿地居住史； 2、初起以小关节对称性疼痛、肿胀或关节晨僵，活动不利，病久则关节变形，周围肌肉萎缩。 3、实验室检查：血沉增快，类风湿因子阳性，X线摄片可见骨质疏松，或关节面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直，关节面融合等。 五、治疗常规： １、针灸治疗以补虚泻实为主； ①虚证取中脘、天枢、足三里、血海、阴陵泉、三阴交以补益气血。 ②实证如关节疼痛，肿胀取：肩骨禺、曲池、合谷、八邪、犊鼻、膝眼、中封、丘墟、昆仑、太溪、以祛风除湿通络。 ③对于周身关节游走性疼痛者应调和营卫，祛风通络。 风池膈俞曲池委中 昆仑中脘天枢血海 足三里阴陵泉三阴交太溪 ④风寒湿阻：治疗以局部取穴外，配合祛风除湿温阳之穴： 风池风市阴陵泉三阴交关元命门 ⑤痰瘀互结：局部取穴与远端取穴互相结合，配以祛痰化瘀之穴： 阴陵泉三阴交丰隆血海 ⑥风湿热郁：以局部取穴外配合祛风除湿清热之穴 风池曲池阴陵泉三阴交大椎 ⑦肾虚寒凝：局部取穴配合温补肾阳，散寒止痛之穴 命门关元气海三阴交太溪神阙( 隔姜灸) ⑧肝肾阴虚：局部取穴配合补益肝肾之穴： 太溪太冲 ⑨气血亏虚：局部取穴配合手足阳明经穴为主； 足三里阴陵泉天枢膈俞膻中血海 另：在治疗总则上应遵循针灸："虚则补之，实则泻之，热则疾之，寒则留之"的原则，对于关节红肿热痛当用三棱针局部点刺放血或刺络拔罐，手法均用泻法；对于关节因寒凝疼痛者可用温针灸或隔姜灸，深刺留针；对于关节顽固性疼痛者可采用水针，药用当归注射液或雪莲注射液，每次0.5－1ml，每隔1-3日
项目五任务七风湿病（1）类风湿关节炎一、选择题： A型题 1．下列关于关节疼痛、肿胀及功能障碍说法欠妥者是 A．疼痛的关节均可有肿胀和压痛 B．关节腔有积液 c．滑膜可肥厚 D．关节晚期以活动受限为主 E．关节晚期出现活动受限、功能丧失 2．下列关于风湿性疾病关节疼痛的描述错误的是 A．多为缓慢起病 B．类风湿所致的膝关节痛活动后减轻 c．滑膜肥厚不会导致疼痛 D．类风湿关节炎多影响近端指间关节 3．慢性关节疼痛的处理措施不正确的描述是 A．急性期不应卧床休息 B．保持关节的功能位 c．合理应用非药物止痛措施 D．创造舒适环境 E．遵医嘱用药 4．风湿性疾病多系统损害中发生率最高的是 A．肾脏 B．关节 C．心血管 D．肺和胸膜 E．皮肤 5．风湿性疾病最常见的症状是 A．关节痛 B．肌肉痛 C．软组织痛 D．神经痛 E．关节致残 6．下列与溶血性链球菌感染有关的疾病是 A．心肌病 B．心包炎 C．风湿热 D．支气管哮喘 E．类风湿性关节炎 7．属于风湿热关节痛特点的是 A．固定于少数关节 B．游走性关节疼痛 c．活动后减轻 D．活动后缓解 E．常致关节畸形 8．风湿性疾病关节疼痛致躯体活动障碍采取正确的处理措施是 A．绝对卧床休息 B．急性期限制活动 c．缓解期限制活动 D．活动量越大效果越好 E．关节应保持在伸展位 9．风湿性疾病患者最常见的心理反应是 A．自杀 B．悲观 c．躁狂 D．抑郁 E．焦虑 10．不符合风湿性疾病共同特点的是
A．慢性起病 B．发作与缓解交替出现 c．同一疾病的临床表现个体差异不大 D．病变可累及多个系统 E．对治疗的个体反应差异较大 11．类风湿关节痛的部位理 A．多累及少数或单一关节 B．影响指近端关节，多对称分布 c．影响指近端关节，多不对称分布 D．影响指远端关节，多对称分布 E．影响指远端关节，多不对称分布 12.类风湿性关节炎活动期的处理，错误的是 A注意姿势，减轻疼痛 B预防褥疮 C保持关节功能位 D禁止病变关节活动 E使用支架，避免关节畸形 13.下列哪项不是类风湿关节炎表现的症状 A以小关节为主 B呈对称性 C晨僵 D．急性期关节明显肿胀E．后期关节无畸形 14.类风湿关节炎除关节受损外还有关节外病变，主要是 A．中度贫血 B.血沉快 c．抗Sm抗体(+) D．低热 E．类风湿结节 15．类风湿关节炎病情较重时可发生 A．关节外表现 B．梭状指 c．类风湿结节 D．关节周围肌肉萎缩 E．关节畸形 16．某类风湿关节炎患者近几天来手、足及膝关节肿胀。疼痛加重，活动后疼痛减轻，伴有食欲不振，乏力等不适。其处理不应 A．卧床休息 B．取平卧位，脊背挺直 c．必要时使用夹板 D．足底放护足板 E．经常维持膝关节屈曲位 17．可判断类风湿性关节炎活动度指标的是 A．关节疼痛 B．关节肿胀 C．晨僵 D．关节畸形 E．关节功能障碍18．类风湿因子是一种自身抗体，属于 A．IgA B．IgG C．IgM D．IgD E．IgE 19．类风湿因子(RF)的滴度与类风湿性关节炎活动性和严重性的关系是 A．滴度与活动性成正比，与严重性成反比 B．滴度与活动性成正比，与严重性成正比 c．滴度与活动性成反比，与严重性成反比 D．滴度与活动性成反比，与严重性成正比
2018年4 月1日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
推荐意见1 : RA 的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断 （1A ）。建议临床医师使用1987年ACR 发布的RA 分类标 准与2010年ACR/EULA 既布的RA 分类标准做出诊断（2B ） 床丧现、实骚莹检巻、影爍学检查提不町绘九类凤湿抉韦炎 注承生猶方武的调整. 包桔桂烟*摊制怵輕. 會理炊食和适当运动? 2010SF ACR/ElllAli 由/离欢病佰或度 弟老朕用小捫詁 短疗程能皮质激 盍和/或詈MID 站 单用来軌光特或 ?*??? 2种或址种恂统舍成 € 抨他打 堆將观有忙疗，麻 DMARDs 联用 X. ____________ _______ -J 达标 > 弘^个月监测1枕 k _ _ _J 疗做评佶. 疗效评佔’治 疔达标& 厠创剂DMARDs 或靶向舍床 生剧制捌D 鼎R 血威翳向 舍戎DMARD 営逐淅减量* 产密监連，谨肪蔑发 符合 符合 诊断芙风陵关D 炎 酊氨嫌吟无象忌 单同甲氟螟吟 13个月监攏1机 否（特别是存崔預护不良闵素｝ 是 否 是 1种桂统存成WARM"种环物 制剂DM 杠D 皆威1种毎嫌合Jft DKARD 屛童向合咸观ARM 餵持现有治疔，毎 3"个月监测】次 轨用另一种怦用申L 嗣不同的生勒制刑 DtfARD 営或矍鬥舍域DMARD M 厅达标= F _ _片 耨者赴于持线检床 缓脾 状壶1年以上 DMARDi'
内科学类风湿关节炎题库 单选题 1.不属于结缔组织病的疾病是 A.类风湿性关节炎 B.皮肌炎 C.硬皮病 D.痛风 E.红斑狼疮 (标答：D) 2.类风湿性关节炎的主要病理改变是 A.心包炎 B.血管炎 C.关节滑膜炎 D.心内膜炎 E.结节性肉芽肿 (标答：C) 3.类风湿性关节炎好发于哪类人群 A.35~50岁女性 B. 35~50岁男性 C.50～70岁男性 D.50～70岁女性
所有女性E. (标答：A) 4.类风湿性关节炎的关节表现最早出现的是 A.畸形 B.晨僵 C.疼痛 D.肿胀 E. 功能障碍 (标答：C) 5.下列不属于类风湿性关节炎常见的关节外表现的症状是 A.类风湿结节 B.肺间质病变 C.肾脏损害 D.心包炎 E.轻中度贫血 (标答：C) 6.类风湿性关节炎患者的双手指、腕关节、双足摄片可见关节面虫蚀样破坏，属于骨损害的哪一期 A.Ⅰ期 B.Ⅱ期 C.Ⅲ期 D.Ⅳ期
Ⅴ期E. (标答：C) 7.属于慢作用抗风湿药的是 A.布洛芬 B.扶他林 C.萘普生 D.塞来昔布 E.甲氨蝶呤 (标答：E) 8.关于非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎治疗的叙述,不正确的是 A.起效较慢 B.起效较快 C.胃肠道反应明显 D.不宜联合使用 E.初发病时经常选用 (标答：A) 9.关于类风湿性关节炎治疗的描述，错误的是 A. 甲氨喋呤是目前治疗类风湿性关节炎的首选免疫抑制剂 B. 糖皮质激素不作为常规治疗 C. 非甾体类抗炎药不宜联合应用 D. 早期应用免疫抑制剂
采用滑膜切除术，可以控制疾病发展E. （标答：E） 填空题 1.类风湿性关节炎的关节僵硬常发生于，持续时间 在以上。 (标答：晨起、1小时) 2.类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮好发于性，前者好发 年龄是岁，后者好发年龄是岁。 (标答：女性、35～50岁、20～40岁) 名词解释 1.晨僵 标答：类风湿性关节炎患者经夜间休息后，晨起时关节出现较长时间的僵硬、胶着样感觉，一般持续1小时左右。其持续时间长短反映滑膜炎症的严重程度。 简答题 1.简述类风湿性关节炎的诊断标准 标答：晨僵持续至少1小时（≧6周）；3组或3组以上关节肿（≧6周）；腕关节或掌指关节或近端指间关节肿（≧6周）；
风湿性多肌痛诊疗指南 【概述】 风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica PMR）多发于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明。一般为良性过程,，且与增龄密切相关，随年龄增长发病渐增多，50岁之前患本病者甚少。女性较男性多2-3倍。有家族聚集发病现象。我国PMR并不少见。 【临床表现】 1症状与体征 （1）一般症状发病前一般状况良好，可突然起病，晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症；亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重减轻等。 （2）典型症状颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群。严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难等。但这些症状与多发性肌炎不同，活动困难并非真正肌肉无力，而是肌肉酸痛所致。有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿，甚致出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。 2辅助检查： （1）可有轻至中度正细胞正色素性贫血。 （2）血沉显著增快（ >50mm/hr魏氏法）；C-反应蛋白增高，且与病情活动性相一致。（3）肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常限内。 （4）肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。 （5）抗核抗体和其它自身抗体及类风湿因子通常均为阴性。 （6）肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液，为非特异性炎症性反应。
【诊断要点】 老年人有不明原因发热，血沉增忆和不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难以在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。 1 诊断标准： 可根据下述6条临床特征作出诊断： （1）发病年龄≥50岁。 （2）颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或以上（3）血沉≥50mm/hr（魏氏法）。 （4）抗核抗体及类风湿因子阴性。 （5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/日）治疗反应甚佳。 （6）须除外继发性多肌痛症。 2 鉴别诊断： （1）巨细胞动脉炎（GCA）：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性多肌痛中对出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；颞动脉暴张、波动增强或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。 （2）类风湿关节炎：持续性对称性小关节炎为主要表现，常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和无类风湿结节，通常类风湿因子阴性。 （3）多发性肌炎：该病肌无力更为突出，伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现者。而风湿性多肌痛肌酶、肌电图和肌活检正常，肌痛甚于肌无力。
类风湿关节炎诊疗规范 【病史采集】 1．关节表现：主要累及小关节的对称性多关节炎，应包括受累关节部位、晨僵、痛与压痛、肿胀、畸形及功能障碍。 2．关节外表现：除发热、食欲减退、乏力、贫血等周身症状外，伴随关节炎随时皆可出现以下表现： （1）类风湿结节； （2）类风湿血管炎； （3）肺（肺间质病变、结节样改变、胸膜炎）； （4）心（心包炎、类风湿心脏病）； （5）神经系统（脊髓受压、周围神经炎/病）； （6）肾（药物性肾损害、淀粉样变）； （7）干燥综合征（口干、眼干）； （8）Falty综合征（类风湿关节炎伴脾大和中性粒细胞减少）。 【体格检查】 1．全身检查：生命体征、各系统检查。 2．专科检查： （1）关节体征：肿胀、压痛、表面温度、畸形、活动度、双手握力； （2）关节外体征：皮下结节以及受累器官的相应体征。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子+滴度、抗核抗体、抗ENA抗体； （2）必要时做抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗Sa抗体、抗RA33抗体等。 2．器械检查： （1）应做手足关节X光正位片、胸部X光正位片； （2）必要时做心电图、心脏及肝脾B超、CT、MRI。 3．特殊检查：必要时做关节穿刺滑液检查和类风湿结节活检。 【诊断与鉴别诊断】 1．有下述7项中的4项者可诊断为类风湿关节炎： （1）晨僵至少1小时，≥6周； （2）3个或3个以上关节肿≥6周； （3）腕、掌指、近端指间关节肿≥6周； （4）关节肿对称性； （5）皮下结节；
（6）类风湿因子阳性（滴度＞1:20）； （7）手Ｘ线改变，应包括有骨侵蚀及脱钙。 2．类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别： （1）强直性脊柱炎； （2）骨关节炎； （3）系统性红斑狼疮； （4）风湿性关节炎（风湿热）； （5）痛风； （6）结核性关节炎； （7）风湿性多肌痛。 【治疗原则】 1．一般治疗：休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。 2．药物治疗： （1）非甾体抗炎药：选用１种，不可同时用2种。 （2）慢作用抗风湿药：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金诺芬、氯喹、青霉胺、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素Ａ、雷公藤多甙等，应视病情选用一种甚至２种以上的联合应用，强调个体化。 （3）肾上腺皮质激素：不可滥用，只适应于有关节外症状或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药控制或慢作用药尚未起效时的患者。 3．实验性治疗：一些生物制剂初步用于临床的有抗白介素Ⅰ、抗肿瘤坏死因子、抗CD、单克隆抗体以及抗白介素Ⅰ和抗肿瘤坏死因子受体的抗体或这些细胞因子的抑制物，Υ-干扰素等。 4．本病目前应坚持西医正规治疗为主，必要时适当使用中草药辨证施治，辅助治疗。 5．其他治疗：可酌情应用蝮蛇抗栓酶、血浆置换、周身淋巴结照射、局部关节用药。 6．外科治疗：适用于晚期病人关节畸形、强直、功能丧失或无菌性骨坏死，药物未能逆转或改善者。 7．特殊合并症的治疗： （1）类风湿血管炎：应用激素、青霉胺、细胞毒药物及血浆置换治疗，近年来有应用静脉环磷酰胺及甲基强的松龙冲击疗法。 （2）Ｆelty综合征：脾切除适合于反复发作的严重感染、血小板减少、贫血、痛性脾肿大、食道静脉曲张或严重的慢性小腿溃疡。药物治疗可用金诺芬、甲氨喋呤及环孢霉素Ａ。【疗效与出院标准】 临床缓解标准为下述6项中，至少有5项保持至少2个月： 1．晨僵≤15分钟； 2．无乏力；
2015 年ACR 类风湿关节炎治疗指南 随着临床证据的不断积累、新疗法的出现、方法学的改进以及出于对类风湿关节炎（RA）推荐意见范围扩展的需求，2015 年ACR 对2012 版ACR-RA 指南进行了更新并制定了最新的2015 版ACR-RA 药物治疗指南。 在此次指南制定过程中所用到的核心条款和药物分类主要有以下内容： 表1 核心条款
表2 药物分类 2015 版ACR-RA 指南主要涉及以下六个主要方面的内容： 1. 传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）； 2. 糖皮质激素的使用； 3. 生物制剂和DMARDs 在高危RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用； 4. 疫苗在接受生物制剂或DMARDs 治疗的RA 患者中的使用； 5. 在使用生物制剂或托法替尼的RA 患者中结核病的筛选； 6. 使用传统DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。 所有的专家意见分为两类：1 强烈推荐；2 条件性推荐。强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多数患者而只有少数患者不适合。条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不适合。 一、针对有临床症状的早期RA 患者的推荐意见
二、针对已确诊RA 患者的推荐意见
1：强烈推荐；2：条件性推荐 三、针对RA 患者在接受DMARDs 治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳随访时间间隔的推荐意见 四、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的RA 患者的推荐
类风湿关节炎中医临床路径
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痹(类风湿关节炎)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。 一、尪痹（类风湿关节炎)中医临床路径标准住院流程 （一)适用对象 。西医诊断:第中医诊断：第一诊断为尪痹(TCD 编码：ＢＮV０７0） 一诊断为类风湿关节炎（ICD-10 编码为:M06.991)。 （二）诊断依据 1 疾病诊断 （1)中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标(ZY/Ｔ001．1-９4)。 准》 (2）西医诊断标准：参照1９87 年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分类标准和２009 年A CR／EUＬＡR 类风湿关节炎分类标准。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹(类风湿关节炎)诊疗方 。 案” 尪痹(类风湿关节炎)临床常见证 候：风湿痹阻证 寒湿痹阻证 湿热痹阻证 痰瘀痹阻证 气血两虚证 肝肾不足证 （三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹(类风湿关节炎）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 （ＺYYＸＨ/T114-２００8)。 。 1.诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎） 2.患者适合并接受中医治疗。 (四）标准住院日为≤21 天。 (五)进入路径标准 1．第一诊断必须符合尪痹（TＣD 编码为:BNV070)和类风湿关节炎（ＩCD１0 编码为: M06.9９1）的患者。 2．患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量,可进入本路径。 3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 (七）入院检查项目
类风湿性关节炎诊疗方案 【概论】 类风湿性关节炎（RA ），强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗有骨痹、历节风之称。是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为关节畸形。 【诊断标准】 1、晨僵至少1小时，持续至少6周。 2、个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周。 4、对称性关节肿胀，持续至少6周。 5、手X线的改变。 6、皮下结节。 7、类风湿因子阳性，滴定度>1：32。 以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。【关节功能分级标准】 I级：日常活动不受限。 Ⅱ级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。Ⅲ级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。 Ⅳ级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。 【X线分期】 I期：正常或关节端骨质疏松。 Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形。 Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。 【证候】 1、湿热痹阻证
主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。 舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。 2、寒湿痹阻证 主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。 舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。 3、肾气虚寒证 主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。 舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弱。 4、肝肾阴虚证 主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。 舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。 5、瘀血痹阻证 主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。 次症：皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细涩。 【检查项目】 1、一般体检项目检查。 2、血、尿、粪常规检查。 3、心、肝、肾功能检查。 4、观察可能出现的药物不良反应，包括症状、体征、实验室检查等方面的不良反应，分析不良反应原因、作出判断和处理并记录。 【入院指证】
类风湿关节炎诊疗指南 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。 推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表 现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA 分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） 推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选 用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） 推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目 标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） 推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）； 对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） 推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗 环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B） 推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤 单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨 蝶呤的使用率仅为 55.9%。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的 累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低 2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶 呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。 推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗 （2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B） 推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以 快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使 用糖皮质激素（1A） 推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑 对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者