优势病种一：
尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案
一、疾病名称定义
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
类风湿关节炎在中医学中没有对等病名，根据其临床表现，属于“尪痹”、“痹病”等范畴，在中医文献中也有“鹤膝风”、“痛风”、“历节”、“白虎历节风”等病名类似，一般是指由于正气不足，感受风寒湿热等外邪，痹阻经络及筋骨关节，气血不通，出现关节及周围肌肉的疼痛、肿胀、僵硬，甚则关节变形、骨质受损的一类疾病。
二、中医辨证分型和辨病特点
1、辨证分型
辨证论治是临床诊疗风湿病的重要原则。类风湿关节炎的辨证应首先辨别关节表现，然后结合全身症状和舌象、脉象，来辨别疾病的寒热、虚实、阴阳和表里，并且判断疾病的病势、病情和病机，据此进行治疗。
类风湿关节炎常见以下辨证分型。
（1）湿热痹阻证
主症：关节肿胀，疼痛，触之发热，皮色发红。
次症：关节屈伸不利，晨僵，发热，口渴，咽痛，汗出，小便黄，大便干。
舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。
（2）寒热错杂证
主症：关节肿胀，疼痛，局部发热，恶风寒。
次症：关节屈伸不利，晨僵，身热不扬，口渴，汗出，阴雨天加重，肢体沉重。
舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。
（3）肝肾亏虚证
主症：关节酸痛，或隐痛，肿胀，或有关节变形。
次症：关节屈伸不利，晨僵，腰膝酸软，乏力，五心烦热，口干咽燥，盗汗，头晕耳鸣。
舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉沉细数。
（4）痰瘀痹阻证
主症：关节疼痛，夜间明显，肿胀，按之发硬，关节强直畸形。
次症：关节屈伸不利，晨僵，皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。
舌脉：舌质黯红，有瘀斑或瘀点，苔白腻，脉涩或弦滑。
以上除寒热错杂证外，中医辨证诊断均需满足以下条件：
每个辨证分型的3项主症兼见4项次症，参考舌脉，可诊断为相应证型。
寒热错杂型需满足主症4项，兼见4项次症，参考舌脉，可以诊断。
2、辨病特点
RA的辨病治疗首先应该明确疾病的活动期和缓解期。活动期主要有关节的肿胀、疼痛、局部皮色发红、扪之发热、或伴全身发热、舌质红、苔黄腻、脉弦滑等表现，以湿热痹阻为主要特征，还有部分病人表现为热毒炽盛、寒热错杂、瘀热互结证。而缓解期多以正虚伴邪实为特征，关节症状中肿胀不明显，以酸痛、僵硬为主，兼见相应证型的全身表现，其中以肝肾亏虚、痰瘀痹阻证等多见。
三、中医治疗
1、辨证治疗
（1）湿热痹阻证
治法：清热利湿，通络除痹
方药：四妙丸加味。
苍术12g，黄柏12g，川牛膝24g，薏苡仁24g，忍冬藤24g，土茯苓30g。
伴发热者，加连翘、板蓝根、生石膏，高热者加羚羊角粉；关节肿胀明显者，加防己、泽泻、秦皮、车前草；局部皮色发红，加丹皮、赤芍；咽痛者加玄参、板蓝根。
此证型常用的中成药有湿热痹颗粒、清开灵颗粒、清开灵注射液、肿节风注射液、苦参碱注射液、痰热清注射液、炎琥宁注射液等。
（2）寒热错杂证
治法：祛风散寒，清热通络
方药：桂枝芍药知母汤加减
桂枝 12g，知母 15g，白芍 15g，白术12g
关节肿胀明显者加猪苓、土茯苓、苍术；阴雨天加重、恶风寒等寒象明显者加羌活、独活、防风、细辛等；局部皮色发红、口渴、低热等热象明显者，加丹皮、赤芍、忍冬藤、红藤等。
（3）肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，强筋通络
方药：独活寄生汤加减
独活 20g，寄生 20g，防风 12g，川芎 12g，熟地 15g，当归 12g，白芍 15g，肉桂6g
关节肿胀明显者，加车前草、茯苓、防己等；关节冷痛明显、畏风寒者，加细辛、羌活、桂枝；腰膝酸软明显者加怀牛膝、狗脊、补骨脂、炒杜仲等。
常用的中成药有益肾蠲痹丸、痹祺胶囊、附桂骨痛胶囊等。
（4）痰瘀痹阻证
治法：祛痰逐瘀，通络止痛
方药：身痛逐瘀汤加减
桃仁12g，红花12g，赤芍20g，川芎12g，当归12g，秦艽15g，羌活15g 关节肿胀明显者加猪苓、土茯苓、苍术、泽泻；阴雨天加重、恶风寒等寒象明显者加羌活、独活、细辛等；局部皮色发红、口渴、低热等热象明显者，加丹皮、赤芍、忍冬藤、红藤等。
常用的中成药有舒筋活血片、通痹片、尪痹片、复方丹参注射液、疏血通注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。
2、辨病治疗
辨病治疗主要根据RA活动期和缓解期的不同特点，选用不同的中药。如活动期以湿热为主要病机特点，在治疗时应适当加入清热解毒、利湿通络的药物，如双花、连翘、土茯苓、红藤等；缓解期正气亏虚者，根据阴阳气血亏虚的侧重点不同，适当加入相应的补益正气的药物，如果已有关节强直变形的，应适当加入活血化瘀、化痰通络的药物，如白芥子、王不留行、桃仁、红花等。
在临床用药时，也应根据病变累及部位的不同，选用相应药物。上肢可选用片威灵仙、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；双膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、细辛、漏芦等以解毒散结，消肿止痛。
另外，结合现代药理学研究，具有明确的抗炎、镇痛和免疫调节作用的中药，如雷公藤、青风藤等，可以在RA明确诊断之后应用。已经使用雷公藤成药制剂的（如雷公藤总甙），不宜在水煎剂中再使用雷公藤。有严重的肝肾功能不全者、未生育者及儿童，临床医师均需权衡利弊，斟酌使用。
3、其它治疗
（1）中药提取物及疗效明确的中成药
①雷公藤：雷公藤多甙30～60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺
抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。
②青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1～4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。
③白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2～3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。
④火把花根片：每次3～5片，每日3次，饭后服。主要不良反应有恶心、畏脘不适，伴中、重度肾功能不全或拟生育的青年男女慎用，儿童慎用。
（2）针灸
针灸治疗RA，一般以患部和循经取穴为主，也可取阿是穴。湿热痹可用毫针泻法浅刺，并可用皮肤梅花针叩刺。寒湿痹多用艾灸或深刺留针，疼痛剧烈的可用隔姜灸。
取穴应根据病变部位选择，常用的穴位有：
肩关节：肩髃、肩髎、腘俞。
肘关节：曲池、合谷、天井、外关、尺泽。
腕关节：阳池、外关、阳溪、腕骨。
膝部：犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。
髋关节：环跳、居髎、悬鈡。
踝部：申脉、照海、困仑、丘墟。寒湿盛者加肾俞、关元；湿热痹加大椎、曲池。
灸法中常用的有瘢痕灸、温和灸或雀啄灸、隔姜（蒜）灸、无瘢痕灸。
其它还可采用的针灸方法有梅花针、穴位注射等。
（3）推拿
取穴参照针灸取穴，常用手法有点、压、扣、揉；循患肢经络采用推、拿、弹、揉、摩等手法。
四、中医疗效评价
为了更加客观的观察中药对RA的疗效，明确、系统的中医症状评分机制十分必要。
1、湿热痹阻证
（1）关节肿胀
0分：关节无肿或肿胀消失
2分：关节轻度肿、关节的骨标志清晰可见
4分：关节中度肿，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显
6分：关节重度肿胀、或有关节积液，关节肿胀甚、皮肤紧、骨标志消失
（2）关节疼痛
0分：关节不疼或疼痛消失；
2分：疼痛轻，能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作；
4分：疼痛较重，工作和休息均受到影响；
6分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物。
（3）局部发热
0分：关节局部皮肤触不热
1分：触之微感发热
2分：触之灼热
（4）局部皮色发红
0分：不红
1分：发红
（5）关节屈伸不利
0分：关节活动正常
1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少<1/3
2分：关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3
3分：关节活动严重受限，关节活动减少≥1／2甚至僵直
（说明：关节疼痛、肿胀、压痛、关节屈伸不利以症状最重的关节为主评分。）
（6）晨僵
0分：<15分钟
1分：≥15分钟＜60分钟
2分：≥60分钟＜120分钟
3分：≥120分钟
（7）发热
0分：体温正常
1分：体温37℃～38℃
2分：体温38.1℃以上
（8）口渴
0分：无口渴
1分：有口渴
（9）咽痛
0分：无咽痛
1分：有咽痛
（10）汗出
0分：无汗出
1分：有汗出
（11）小便黄和/或大便干
0分：无
1分：有
（12）舌脉
供参考，不计分值。
2、寒热错杂证
关节疼痛、肿胀、局部发热、屈伸不利、晨僵、皮色发红、汗出及舌脉评分参见湿热阻络证。
（1）恶风寒
0分：无
3分：有恶风寒，但不需加衣被
6分：有恶风寒，需加衣被保暖
（2）阴雨天加重
0分：无
1分：阴雨天时疼痛加重，但不需加衣被
2分：阴雨天时疼痛明显加重，需加衣被保暖
（3）肢体沉重
0分：无
1分：有肢体沉重，但活动尚可
2分：有肢体沉重，活动困难
（4）口淡不渴
0分：无
1分：有
（5）身热不扬
0分：无
1分：有，但体温正常
2分：有，体温升高，37℃～38℃
3、肝肾亏虚证
关节肿胀、畸形、僵硬、屈伸不利及舌脉评分参见以上各证。
（1）关节酸痛
0分：关节不疼或疼痛消失；
3分：酸痛轻，能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作；
6分：疼痛较重，工作和休息均受到影响。
（2）关节隐痛
0分：关节不疼或疼痛消失；
3分：关节隐隐疼痛，能忍受，基本不影响工作。
（3）腰膝酸软
0分：无
1分：有腰膝酸软，但不影响日常生活
2分：有腰膝酸软，影响日常生活
（4）乏力
0分：无
1分：有，但不影响日常生活
2分：有，影响日常生活
（5）口干咽燥
0分：无
1分：有
（6）盗汗
0分：无
1分：有
（7）发热或午后低热
0分：无
1分：有，但体温正常
2分：有，体温升高，37℃～38℃
（8）头晕目眩
0分：五
1分：有
4、痰瘀痹阻证
关节疼痛、疼痛夜甚、关节畸形、肿胀、僵硬、屈伸不利、关节局部肤色晦暗、肌肤干燥无光泽、或肌肤甲错、妇女月经量少或闭经评分参见以上各证。
（1）关节肿胀触之发硬
0分：无
3分：略感触之发硬
6分：触之坚硬
（2）皮下结节
0分：无
1分：有，数目不超过2个
2分：有，数目超过2个
5、疗效评定
临床控制：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90％。
显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥60％＜90％。
有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％＜60％。
无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。
注：计算公式(参考尼莫地平法)：[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分x100％)]。
五、中医治疗难点分析和解决措施
1.难点分析
（1）急性期的炎症控制
RA急性期以免疫性炎症为主，一般清热解毒类中药有对抗特异性或非特异性炎症并有止痛作用，而且结合急性期关节红肿热痛的特点，所以多用清热利湿解毒类中药。但中药一般起效较慢，而且RA急性期炎症、疼痛等症状较明显，所以RA急性期炎症控制单独应用中药可能效果不显著。
（2）防治变证
RA病程中会出现肺间质病变、血管炎等关节外损害，部分病人可能会出现急性进展、恶性的关节破坏，中药的治疗有一定难度。
（3）中医疗效评价
由于中医证的客观评价目前还没有定论，所以RA的中医疗效评价仍在讨论中，临床应用还存在争论。
2．解决措施
急性期的炎症控制中药起效较慢，可合并应用西药非甾类抗炎止痛药或小剂量激素，发挥NSAIDs和激素起效快的作用，弥补中药的不足。近年来生物制剂（目前主要是TNF抑制剂）的在类风湿关节炎中的应用越来越广泛，其抗炎作用较好，但价格昂贵，早期、急性期病人可根据经济情况选用，疗程至少3个月到半年。经过初步观察，在使用生物制剂的同时，服用中药，在停用生物制剂后能维持病情长期稳定。
中医疗效评价问题仍需从中医“证”的临床特点观察入手解决。设计相关证
型的观察表进行临床观察，总结“证”的特点，给其中的主症、次症赋予相应的权重评分，进行疗效评价。并在临床中进行在评价、修正。并可引入现代医学生活质量的评价方法，融会贯通。
防治变证除了中药辨证、辨病外，还需要合并使用西药如激素、免疫抑制剂来控制病情进展。