体外循环实施流程 第一节转机前准备 一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备 （1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。 （2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。 （3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。 （4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。 （5）温度探头的准备，是否工作正常。 （6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。 （7）ACT监测仪： A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期； 2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器 （1）选择氧合器类型 （2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号； （3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备 （1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管； （2）心内吸引管； （3）心外吸引管； （4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备：据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品：回流室及超滤器的准备； 3、药品准备：详见体外循环巡回组流程； 二．CPB前准备工作 1、预充排气 A．膜式氧合器的预充排气及注意事项： ●预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； ●安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气管到氧合器的 入气口，开放膜式氧合器的排气孔； ●大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳夹动、静脉管 路； ●调整泵的松紧度，排净多余液体，并考虑是否加入胶体或血液，内走血式膜式氧合器在 灌注前应维持循环回流的自身循环； ●预充液、血内加入适量肝素，防止凝血。
体外循环手册 第二章体外循环灌注方法 第一节基本灌注技术 一、常温体外循环 （一）适应症 用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间内完成。 （二）方法 1、体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，若要保持正常体温，需有复温装置）。 2、高流量灌注（成人流量>2.4L/min/m 2,儿童流量>3.2L/min/m 2）。 3、轻度血液稀释，血色素土10g% （三）注意事项 1、全身常温心肌保护采用心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注（具体见心肌保护）。 2、保证平均动脉压（MAP在正常范围~ （60~80mmHg内，保证脑等重要脏器的足够灌注。 3、不足之处高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活跃，神经并发症较多。 二、浅低温体外循环 （一）适应症 用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。 （二）方法 1、体外循环中鼻咽温降至28?30C。 2、较高流量灌注（成人流量?2.4L/min/m 2,儿童流量?3.2L/min/m 2）。 3、中度血液稀释，血色素8?9g%
4、心肌保护方法从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔30分钟灌注一次； 心表及心腔内冰盐水浸泡。阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。 （三）注意事项 1、注意控制降温速度，以免在停止降温后温度继续下降过多，给复温造成困难。 2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开始复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温＞32C, 使心脏易于复跳。 3、保证较高水平的平均动脉压（成人MAP＞（50mmHg）儿童MAP＞（40mmH? 三、中低温体外循环 （一）适应症 用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。 （二）方法 1、体外循环中鼻咽温降至25E，肛温降至28C。 2、中等灌注流量（成人流量?2.0L/min/m 2,儿童流量?2.8L/min/m 2）。 3、中度血液稀释，血色素土8g% 4、心肌保护方法同上。 （三）注意事项 1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注（钾离子浓度为土20mmol/L），首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显著地提高心脏的自动复跳率。 2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。 3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。 四、深低温低流量体外循环 （一）适应症 用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液
目录 第一章心血管外科手术麻醉操作常规 (1) 一、标准心脏手术室配置 (1) 二、体外循环 (3) 三、抗凝及血制品 (5) 四、术毕往ICU病房的转运 (7) 第二章体外循环操作常规 (8) 一、体外循环操作管理常规（总则） (8) 二、冠心病手术的体外循环管理 (17) 三、瓣膜病手术的体外循环管理 (21) 四、小儿体外循环管理 (24) 五、大血管手术的体外循环管理 (31) 第三章开胸、体外循环的建立、关胸操作常规 (35) 第四章二次开胸操作常规 (37) 第五章冠状动脉旁路移植术操作常规 (39) 一、术前准备 (39) 二、乳内动脉游离 (41) 三、大隐静脉游离 (42) 四、非体外循环冠脉搭桥手术 (44)
五、常规体外循环冠脉搭桥手术 (46) 六、室壁瘤切除手术 (48) 七、自手术室转运至ICU途中处理 (50) 八、ICU中处理 (50) 九、ICU转运至普通病房的处理 (56) 十、出院计划 (57) 第六章瓣膜手术操作常规 (57) 一、二尖瓣替换手术 (57) 二、主动脉瓣替换手术 (59) 三、联合瓣膜替换手术 (60) 四、二尖瓣直视成形手术 (62) 五、三尖瓣直视成形手术 (63) 六、三尖瓣替换手术 (64) 七、瓣膜替换联合冠脉搭桥手术 (65) 第七章先天性心脏病手术操作常规 (66) 一、室间隔缺损修补手术 (66) 二、房间隔缺损修补手术 (68) 三、动脉导管结扎手术 (69) 四、法洛氏四联症根治手术 (70)
五、右室流出道疏通手术 (72) 六、主动脉缩窄成形手术 (73) 八、三尖瓣下移畸形矫治手术...................... (错误!未定义书签。) 九、部分型房室隔缺损修补手术 (76) 十、完全型房室隔缺损修补手术 (76) 第八章大血管疾病手术操作常规 (77) 一、腋动脉插管 (77) 二、升主动脉替换手术 (79) 三、Bentall手术 (80) 四、Betall+半弓替换手术 (82) 五、改良全主动脉弓置换＋Bentall＋象鼻手术 (85) 六、保留主动脉瓣的根部替换（David I型）手术 (87) 第九章全机器人及机器人辅助心脏手术操作常规 (89) 一、全机器人房间隔缺损修补手术 (89) 二、全机器人乳内动脉游离 (91) 三、全机器人冠脉搭桥手术 (93) 四、全机器人内乳动脉游离＋MIDCAB (94) 五、全机器人二尖瓣成形手术 (95) 第十章心脏移植手术操作常规 (98)
临时心脏起搏术 一、适应症 （1）病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 （2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 （3）尖端扭转室速药物治疗无效 （4）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状性心动过缓。 二、方法 （一）术前准备 （1）药物：消毒用碘酒，利多卡因 （2）穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒（1）、纱布（4）、肝素盐水、贴膜(2) （3）心电监护、除颤仪、氧气、气管插管 （4）向患者说明手术的过程，注意配合的事项 （5）向家属说明手术的必要，签写手术同意书 （二）手术方法 （1）监护室中无x光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特殊可护送至导管室中行起搏器植入术。 （2）穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。 （3）沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。 （4）测起搏阈值小于1mv，起搏电压大于起搏阈值的3倍。 （5）术后穿刺处缝1针，并以消毒贴膜固定起搏导管。 （三）术后处理 （1）常规心电图（12导联） （2）床边胸片（后前位） （3）患者患肢制动，平卧位最佳，如患者不能坚持，可予左侧卧位。 （4）如需要选择适当抗生素。
（四）注意事项 （1）注意生命体征变化（测P,R,BP QH，测体温Q4H） （2）注意心影大小 （3）注意局部有无出血和血肿 （4）注意起搏和感知功能 （5）注意起搏电极的位置 （6）如入锁骨下动脉拔出针头或钢丝并局部加压，勿入扩张管，应由胸外科医师手术室处理。 永久起搏器植入术（监护室） 一、适应症 1 病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 2 房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 3 心动过缓导致心输出量下降，引起如头昏、黑矇、心力衰竭和晕厥等症状 4 有症状的II度以上A VB，不论阻滞部位和类型。 5 无症状的II度以上A VB，但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。 6 由高度A VB诱发的快速异位性心律失常而需要药物治疗者。 7 颈动脉过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉窦引起大于3秒心脏停搏。 8 肥厚型梗阻性心肌病：通过右心室心尖部起搏减轻左心室流出道梗阻 二、术前准备 （1）排除药物性，可逆性原因引起的上述心律失常 （2）术前常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖（3）如病情允许常规停用抗血小板药物5－7天，术前至少停用华法令3天。 （4）向患者说明手术的过程，术中配合的事项 （5）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书，并选择相应的永久起搏器型号 （6）家属付款并将付款但交到监护室
上海市体外循环专业质量控制检查标准 (2016修订版) 一、人员和资质（10分） (一)每台手术应至少有一名具有体外循环专业技术合格证书的灌注师作为主 灌人员全程操作（2分）； (二)每台手术应配备辅助人员协助主灌人员进行操作（2分）； (三)具有中国体外循环专业技术合格证书的人员数量和心肺机的比例（2 分），>1.3:1为满分，每减少0.1扣1分； (四)体外循环专业人员（含无合格证书但协助体外循环专业的人员）和心肺 机的比例（2分），>2:1为满分，每减少0.1扣1分； (五)体外循环专业人员和年手术数量的比例<1:250（2分），每增加10%扣1 分； 二、规章制度（20分） (一)具有体外循环操作常规（5分），至少包括温度、流量、心肌保护、神经 系统保护、改良超滤（儿童）等必须的技术操作方案，根据常规的完整 程度酌情扣分，没有常规为0分； (二)耗材选择（5分） a)按照体重（儿童）等标准制定相应耗材（氧合器、插管等）选择规 定（2分）； b)严格按照标准选择耗材（3分）； (三)记录单形式（5分），采用统一质控记录单，采用自行设计的记录单扣2
(四)制定紧急情况（如停电、心肺机、氧合器失灵等）下的应急预案，并对 灌注人员进行培训和考核（5分）； 三、设施设备（30分） (一)手术室（10分） a)需要在心肺转流下进行心内直视手术的手术室面积应不低于40平 方米（3分）； b)手术室的空调系统能够独立调节温度于20-25摄氏度，并保持湿度 于40-60%（3分）； c)手术室中应在合适的位置安装监护仪，可保证灌注人员随时观察患 者的生命体征（4分）； (二)心肺机（10分） a)应配备质量可靠的人工心肺机，每台心肺机应有专门的台账；完备 可用的心肺机及辅助设备（4分），每台心肺机（儿童不少于5个泵， 成人不少于4个泵）需包括平面报警，压力报警（2个），静脉氧饱 和度，空氧混合装置，升降温水箱和水毯或空气加热装置，（每缺1 项扣1分）； b)仪器的保养和维护，定期（每半年）进行心肺机维修保养并有记录 或台账（5分）； c)保持心肺机的日常清洁维护（1分）； (三)变温系统（5分） a)变温水箱的数量不低于实际使用的心肺机数量；每半年由专业人员
建立体外循环步骤 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用电锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。 3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌。将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用用撑开器撑开胸骨，显露心脏。吊心包成人7*17，小儿6*14，小小儿5*14。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用肾蒂钳绕下腔静脉套带备用。成人用鞋带，小儿用线绳。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用荷包线正反针作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入套管内，文式钳夹住，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。用小尖刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径
的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管用普弯钳固定在切口边缘，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，各套一套管，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入套管。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧套管，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。
体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。体外循环时，静脉血经上、下腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳，氧合后的血液又经人工心保持一定压力泵入体内动脉系统，从而既保证了手术时安静，清晰的手术野，又保证了心脏以外其他重要脏器的供血，是心脏大血管外科发展的重要保证措施，1953年Gibbon 首例应用于临床。体外循环基本装置：包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分。血泵，即人工心，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置。根据排血方式分为无搏动泵和搏动泵两种。目前仍以无搏动泵应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血液。搏动泵排出血液为搏动性可分为与心脏同步和非同步两种。氧合器：即人工肺。代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。目前使用的有三种类型：①血膜式，血液散布在平面上形成血液薄膜，与氧气接触并进行气体交换，转碟式为其代表，可重复使用，但费时费力，目前国内已极少应用；②鼓泡式，血液被氧气（或氧与二氧合碳混合气）吹散过程中进行气体交换，血液中形成的气泡用硅类除泡剂消除，根据形态有筒式和袋式，是目前应用最广的，第四军医大学西京医院研制并生产的西京-87型氧合器，其主要部件性能达国际水平，为国内各医院欢迎；③膜式，用高分子渗透膜制成，血液和气体通过半透膜进行气体交换，血、气互相不直接接触，血液有形成分破坏少，其外形有平膜式和中空纤维式。变温器：是调节体外循环中血液温度的装置，可作单独部件存在，但多与氧合器组成一体。变温器的水温与血温差应小于10～15℃，水温最高不得超过42℃。贮血室：是一容器，内含滤过网和去泡装置，用作贮存预充液，心内回血等。滤过器：滤过体外循环过程中可能产生的气泡、血小板凝块、纤维素，脂肪粒，硅油栓以及病人体内脱落的微小组织块等，不同部位应用滤过器的网眼各异。体外循环心内直视手术，一般采用纵劈胸骨入路，纵行切开心包显露心脏，从心内注射肝素2～3mg/kg，经检测血液不凝后，顺序插升主动脉灌注管和下腔静脉，上腔静脉引流管，分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始外循环转流。体外循环预充，现在常规采用血液稀释法，预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液稀释度三方面。血液稀释程度，各家掌握不一，血红蛋白5～10g%之间，血球压积10～30%不等。预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液，生理盐水，50%葡萄糖液等，胶体液可选用ACD血、血浆，白蛋白等，还需加入钾、镁、碳酸氢钠以及抗菌素等。体外循环方法，根据手术需要，可分为①常温体外循环，用于心内操作简单，时间短者。要求体外循环氧合性能好，能满足高流量灌注需要；②浅低温体外循环：采用体外循环血流降温，心内操作期间鼻咽温维持在28℃左右。心内操作即将结束时开始血液复温，鼻咽温至35～36℃时停止复温；③深低温微流量体外循环：多在心功能差，心内畸形复杂，侧技循环丰富的患者应用。鼻咽温降至20℃左右，心内操作关键步骤可将灌注流量降低，最低可达5～10ml/kg/分。既保持手术野清晰又防止空气进入体循环发生气栓。微量灌注实际上对机体是停止循环，要尽量缩短时间；④深低温停循环，主要用于婴幼儿心内直视手术和成人主动脉瘤手术。术中将体温降至20℃以下，停止血液循环，可提供良好的手术野，但需具备良好条件和熟练的灌注技术。心内手术期间，为了便于精细操作，获得无血手术野，必须将升主动脉钳闭，阻断冠状动脉血液循环，这就使心肌处于缺血缺氧状态。早期手术死亡率高的主要原因之一就是心肌缺血坏死。为此，多年来许多学者致力于心肌保护的研究，以期在获得无血手术野的同时，又能使心肌得到妥善保护，术后恢复良好功能，目前应用最广的是全身中度低温，心脏局部深低温，主动脉内灌注冷停跳液法，全身温度维持在28℃左右。心肌温度维持在15～20℃，其方法是升主动脉阻闭后，由主动脉根部灌注配好的4℃冷停跳液，使心肌迅速停止活动，减少能量消耗，并每20分钟灌注一次，同时心包内以冰泥包裹，或4℃生理盐水循环灌注。因心内膜温度偏高，必要时行心腔内降温。心内操作结束后，心脏复苏，停止体外循环，待循环稳定后，拔除心内插管，用鱼精蛋白中和肝素。
上海儿童医学中心小儿心脏手术体外循环常规（草案）一、术前准备工作 每周五例会和外科医师就病例的手术方法和步骤，体外循环要求，体外循环模式进行商榷，制订手术方案。 1、认真随访病人，查看病例，包括年龄、体重、身高及核对各项化验指标。 2、如有手术禁忌（新近有外伤史、肝肾功能和凝血异常等）应及时与手术组医师联系。 3、申请血球、血浆等血制品并开具申请单。 4、根据病儿病情特点及家庭经济情况，选择合适的灌注泵、氧合器、插管管道、回收过滤装置等消耗品以及所需的特殊用品。 5、制定合理的预充和用药计划。 6、选择适当的灌注方式、温度及流量方式。 二、常用公式和配方 1、体表面积（s）= 身高（cm）×体重（kg） 3600 2、血容量 体重（kg）血容量（ml/kg） ≤10 85 ≤20 80 ≤30 75 ≤40 70 ＞40 65 3、预充液公式 （1）晶体总量=预充晶体量+碳酸氢钠量+甘露醇量+回收停搏液中的晶体量。 （2）预充胶体量=预充的人工和天然胶体总量+血浆量+库血量×（1-库血HCT）。 （3）胶体总量=预充胶体量+患者血容量×（1-HCT）。 （4）预充总量=晶体总量+预充胶体量+库血。 （5）转中预计HCT=（转前HCT×血容量+库血HCT×库血量）/（血容量+预充总量）（6）转中晶胶化=晶体总量/胶体总量。 预计HCT×（预充总量+病人血容量）—病人血容量×HCT 库血用量（ml）= 0.6（库血压积）
胶体量（ml ）= 4、插管、管道、氧合器、动脉微栓滤器的选择 （1）、主动脉插管 体重（kg ） 管经（Fr ） ＜4 8（弹簧） 5-10 10-12 10-15 12-14 15-20 14-16 ＞20 16 18 （2）、腔静脉插管 体重（kg ） 上腔静脉（Fr ） 下腔静脉（Fr ） ＜4 12 14 ＜5 14 16 5-10 16 18 10-15 18 20 15-20 20 22 ＞20 22 24 20-30 24 26 ＞30 26 28 （3）、体外配套管备件 A 型： 台上管道：3/8 3.2m 一端红、一头兰×1 1/4 2.5m 二端红、黄兰各×1 台下管道： 3/8 泵管 2.2m ×1 3/8 1m ×2 1/4 0.6m ×1 B 型： 台上管道： 3/8 2.2m 兰 1/4 1m 红×1 1/4 2.5m 二端红、黄、兰各×1 台下管道： 1/4 泵管 2.2m ×1 病人血容量×（1—HCT ） 2 —预充量 ×0.7
体外循环发展史 一、体外循环的定义 体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）是指通过特殊装置将回心血液引流至体外，经氧合后再输回人体，从而临时完全或部分代替心、肺功能的一种专业技术，也称心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB）。体外循环技术使常规条件下难以进行的心内畸形、高难大动脉疾病纠治手术得以开展，开创了心、血管外科学的新纪元，其也成为心脏、血管疾病外科治疗的必备技术。 二、体外循环的发展简史 （一）组织灌注 1812年，Le Gallois死亡动物的组织器官以血灌注后出现短暂生命恢复现象。建立体外模型，以保证器官的存活。 19世纪中叶，Brown-Sequard 以血液灌注死刑犯尸体，尸僵消失。 1929年，Brukhonenko和Tchetchuline以血灌注断头犬的头或全身，头及其它组织器官功能能维持数小时。 血液灌注的意义：向组织器官提供氧气及其他营养物质，并带走代谢废物，保持生命内环境的稳定。 研究证明：保持含氧血液的灌注能维持组织器官的功能。 （二）医疗要求呼唤体外循环技术的诞生 先天性心脏畸形、大血管等疾病治疗的需要 1930年10月，美国波士顿麻省总院外科，一女病人行胆囊切除术后两周出现肺大块栓塞死亡，促动其监护医师、刚毕业的Gibbon产生设想：如果将此病人的静脉血氧合变成动脉血后再输入其动脉内，也许能救活此病人。 1953年5月，Gibbon用其自制的体外循环装置为一18岁患有先天性房间隔缺损女孩cecelia bavolek 成功进行了世界首例于体外循环心内直视下房缺修补术。（三）进行体外循环三个基本条件： ①足够的血流动力（人工心或血泵） ②充分的血液气体交换（人工肺） ③满意的血液抗凝 （四）三个基本条件的实现 1.血泵： 注射器、活塞泵、隔膜泵、螺旋推进泵、指压泵、单滚压泵、多滚压泵、锥面 滚压泵、离心泵、涡流泵、重力皮囊滚压泵等。目前临床体外循环中最常用的 为滚压泵和离心泵，其具有足够的驱动力、精确控制流量、使用方便等特点。 转子 泵离心泵 2.人工肺（氧合器）：
体外循环实施流程 Prepared on 22 November 2020
体外循环实施流程 第一节转机前准备 一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备 （1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。 （2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。 （3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。 （4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。 （5）温度探头的准备，是否工作正常。 （6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。 （7）ACT监测仪： A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期；
2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器 （1）选择氧合器类型 （2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号； （3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备 （1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管； （2）心内吸引管； （3）心外吸引管； （4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备：据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品：回流室及超滤器的准备； 3、药品准备：详见体外循环巡回组流程； 二．CPB前准备工作 1、预充排气 A．膜式氧合器的预充排气及注意事项： ●预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； ●安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气 管到氧合器的入气口，开放膜式氧合器的排气孔； ●大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳 夹动、静脉管路；
临时心脏起搏术 、适应症 1）病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 3）尖端扭转室速药物治疗无效 4）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状性心动过缓。 二、方法 一）术前准备 药物：消毒用碘酒，利多卡因穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时 起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒（1）、纱布（4）、肝素盐 水、贴膜（2） 心电监护、除颤仪、氧气、气管插管向患者说明手术的过程，注意配合的事项 向家属说明手术的必要，签写手术同意书 二）手术方法 监护室中无x 光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特殊可护送至导管室中行起搏器植入术。 穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。 沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。 测起搏阈值小于1mv,起搏电压大于起搏阈值的3倍。
5）术后穿刺处缝1 针，并以消毒贴膜固定起搏导管。 三）术后处理 常规心电图（12 导联）床边胸片（后前位）患者患肢制动，平卧位最佳，如患者 不能坚持，可予左侧卧位。 如需要选择适当抗生素。 四）注意事项 注意生命体征变化（测P,R,BP QH,测体温Q4H） 2) 注意心影大小 注意局部有无出血和血肿注意起搏和感知功能注意起搏电极的位置如入锁骨下 动脉拔出针头或钢丝并局部加压,勿入扩张管,应由胸外科医师手术室处理。 永久起搏器植入术（监护室） 、适应症 病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 心动过缓导致心输出量下降,引起如头昏、黑蒙、心力衰竭和晕厥等症状 有症状的II度以上AVB不论阻滞部位和类型。 无症状的II度以上AVB但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。 由高度AVB诱发的快速异位性心律失常而需要药物治疗者。
一、麻醉诱导 1.心功能I一1l级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。） 2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。 3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。 4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。 5.先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。 6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴铵等。 7.强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。。 8.气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因。 具体方案: 咪达唑仑0.15-0.2mg/kg 安定0.08-0.1mg/kg 羟丁酸钠30-50mg/kg 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg 异丙酚0.5～1.5mg/kg 阿曲库铵0.3-0.6mg/kg 维库溴铵0.07-0.15mg/kg 儿童不合作→氯胺酮5-8mg/kg肌注；合作→咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注 芬太尼20μg/kg（5-15）；心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。 二、体外循环前的麻醉管理 1,机械通气: PaCO24.6-6kPa（30～40mmHg），气压15-20 cmH2O，肺流量↑可增大。 成人 RR10-16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20-30 <15kg 10 小儿 RR 14-16 >15kg 12-15 2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。 窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。 心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。
体外循环建立、撤出及注意事项 [术前准备] 1.消除一切感染病灶。 2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。 4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。 6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。 7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK），以保护心肌。 8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。 3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏[图1-1～3]。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时
直接动脉血压监测常规 （一）适应症 1?危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。 2?重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。 3?术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。 （二）穿刺途径 常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。 （三）桡动脉穿刺插管术 1?定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。 2.Allen ' s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5?7秒，平均3秒，V7秒表示循环良好，8?15秒属可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者属Allens 试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。 3?工具： （1）20G （小儿22G、24G ）静脉留置针； （2）开皮用18G普通针头； （3）肝素冲洗液（2.5?5 p/ml肝素）； （4）测压装置包括三通开关，压力换能器和监测仪等。 4?穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。
(1)直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下(或诱导后)用20G留置针进行动 脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而 异，一般为15?30。对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1?2mm , 固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。 (2)穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯，将 套管缓慢后退当出现喷血时停止退针，并立即将套管向前推进，送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。 5?电子测压方法：需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道及监测仪。穿刺前需将监 测装置以无菌方法连接、排气，并要熟悉监测仪性能和操作程序，按步骤调节零点，穿刺成 功后将测压管与套管针连接，即可在屏幕上出现压力波形与数据。 6?并发症防治：血栓形成、动脉栓塞的预防方法： (1)Allen ' S试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管； (2)注意无菌操作； (3)尽量减轻动脉损伤； (4)排尽空气； (5)发现血块应抽出，不可注入！ (6)末稍循环不良时应更换穿刺部位； (7)固定好导管位置，避免移动； (8)经常用肝素盐水冲洗； (9)发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血 块，挽救肢体。 (四)并发症及处理
建立体外循环的基本步骤 及手术配合 The latest revision on November 22, 2020
建立体外循环的基本步骤及手术配合 1切皮→递23号刀，电刀一次切开真皮皮下组织肌肉。递会阴剪剪开剑突，片拉钩分离胸骨后间隙 2开胸→电动胸骨锯自剑突向上锯开胸骨，递骨蜡，电凝止血。牵开器牵开胸骨。3切开悬吊心包→电刀切开心包，递7×17单针牵引线悬吊4-5针。（小体重可选用5×126×14涤纶编织线） 4缝主动脉插管荷包→递2-0强生6977荷包线2针（一正一反），分别套阻断管蚊 式钳固定。 5缝主动脉灌注针荷包线→递2-0强生6977荷包线一针正针，套阻断管蚊式钳固 定。 6游离主肺间隙→递组织剪 7游离上腔静脉→递组织剪游离上腔，直角钳，血管钳带阻断带 8游离下腔静脉→递组织剪游离下腔，肾缔钳，血管钳带阻断带 9固定体外循环管道→递扣扣钳两把，小纱，左、右心吸引管，管道阻断钳3把， 粗剪刀。 10插主动脉插管→扁桃钳，白线绳，11号刀主动脉插管。排气连接后，2把血管钳固定。 11插上腔静脉插管→蚊式钳2把，白线绳，11号刀上腔静脉插管。 12插下腔静脉插管→递11号刀，备组织剪，下腔静脉插管。 13插灌注针头→固定灌注管递血管钳1把，蚊式钳1把，组织剪，灌注针头。 14阻断上下腔静脉→收紧套管于上下腔静脉的阻断带，血管钳固定。 15阻断升主动脉→主动脉阻断钳。 插单房管手术配合
1-6同上 7缝右房插管荷包线→2-0强生6977荷包线/3-0prolene，套阻断管，蚊式钳固 定。 8固定体外循环管道同上 9插主动脉插管同上 10插右房插管→递蚊式钳1把，11号刀，白线绳，右房插管。 11插灌注针头同上 12阻断升主动脉同上 反针 1缝主动脉荷包第二针反针 2缝左心2/0亚克线（绿色）双反针带大垫片长套管长针持长镊子 3缝二尖瓣瓣膜2/0双反针 4缝主动脉瓣第三组双反针 5缝主动脉壁第一针双反针
术前准备］ 1. 消除一切感染病灶。 2. 纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3. 纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。 4. 术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5. 术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体钾的不足。 6. 术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。 7. 重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK）,以保护心肌。 8. 术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 1_ 1-1 .瓶电正中切口 ［麻醉］ 静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心直视手术最常用的麻醉方法。 ［建立动脉和静脉通道］ 楼动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。
1-2搁骨王中拗了崔开
［手术步骤］ 1. 切口 胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手 术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约 5cm o 2. 锯开胸骨 沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后 间隙。切除剑突后，用风(电)动锯沿中线将胸骨纵行锯开。 骨膜用电凝止血， 胸骨用骨蜡止血。 3. 切开心包 以利显露。 3］。 4. 心外探查 是否有震颤，还 要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5. 建立体夕卜循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开， 行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左， 显露上腔静脉侧，用直角钳沿上腔静脉侧绕过其后套带。 用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套 带备用。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用 7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的 外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。 将荷包中央部分 的外膜切除。向右心耳注入肝素( 3mg/kg )后用小圆(尖)刃刀在荷包中央切一略小于动脉插 管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口，立即收紧两个荷包线的止血器， 并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄 上，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线， 套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管 (一般先插经心耳上腔管)，收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下 心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管： 在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合， 液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉， 用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。 ⑸左心引流插管：可选用下列二者之一： 左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合， 一小口后，将左房引流管插入左心房， 收紧止血器，并用粗丝线结扎， 一起。将引流管与人工心肺机连接。 左室引流 某些病人应用左室引流效果更佳， 在左室近心尖无血管区作一褥式缝合， 套上止血器， 在褥式缝合圈中央作一小切口， 自小切口置入左心室引流管， 收紧止血器，将引流管与止血器固 定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。 检查所有管道及其连接均无错误， 肯定各通道没有任何障碍， 即可开始体外循环， 并行循环数分 钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺 机，不流入右房。同时进行血液降温 ⑹阻断升主动脉：在全身温度降到 30 C 左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升 主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入 4 C 冷心停搏液(10?15ml/kg ),同时心脏表面用 4 C 冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏 ［图1-4］。 体外循环的运转指标如下： 平均动脉压 5.33?9.33kPa(60?90mmHg) 中心静脉压 0.59?1.18kPa(6?12cmH2O) 体温 一般手术28 C 左右；复杂心脏手术可用深低温 心肌温度 保持在15 C ?20 Co 流量 50?60ml/kg 为中流 纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口 之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织， 用撑开器撑开胸骨， 显露心脏［图1-1 探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、力以及 2?3mm 的心耳和 将其套入止血器。将冷心停搏 抽紧止血器，将插管和止血器 套以止血器，在褥式缝线圈切 把引流管与止血器固定在 20 C ?25 C .
体外循环操作常规 1.体外循环的术前的准备： 术前一天访视病人与检查：包括病史（过敏史）,全身状况,重要脏器 功能,辅助检查及病人病情的评诂等。与手术医生沟通，了解手术方案及对 体外循环有无特殊要求。 计算体表面积（BAS），公式BAS=身高（cm）*+体重（kg）* 婴幼儿 BAS=*体重（kg）+。或身高+体重-60。 术前制定合理的预充计划，根据病情，体重，手术难易等综合考虑选 择合适的氧合器，插管管道，微栓滤器等。以及选择灌注方式，温度 等。 术前一天准备好体外循环的物品及仪器设备： 物品：氧合器，进口主泵管，动脉微栓滤器，台上配套， 台下配套管，供血管头，冷停跳液针头，Y型接管， 左房减压管，4：1血冷停跳配套管，及滤血器， ACT试纸，还有其他（单根腔静脉管，右房引流管， 进口逆行灌注管，冠脏动脉灌注管，换能器，测压管，超 滤器，输血皮条各种管道接头，氧气管等）。 仪器设备：a.人工心肺机：检查电源，要求电源要。专用， 牢靠，稳定并检查备用电池情况。检查泵头运转情况，及 体外循环机的备用摇把是否在原位等。b.变温水箱：检查 电源是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。开关及变
温是否良好。水箱内的水是否在运转范围之内。c.气源： 氧气中心供氧或瓶装氧气压是否充足，气体流量表是否灵 敏及准确。d.其他监测设备：如气泡监测，液平监测，ACT 仪，扎带枪，扎带血管钳，无菌剪刀等。 2.体外循环前的准备： 1)管道安装： 氧合器，回流室动脉微栓滤器及管道等，在打开包装前应 注意外包装是否完好无损，消毒是否过期。在打开包装后 应进一步检查有无损坏。 在无菌条件下按要求连接和安装管道。在连接管道同时应 注意检查管道是否完好。 注意血液的进出口标志，切勿把管道装反。 连接管道时注意各接头应光滑，呈流线型，以减少涡流对 血液的破坏；各接头务必牢靠，必要是用扎带固定。不要 忘了微栓和动脉灌注管扎带固定。 未与台上连接的管道端口，应一无菌帽盖好，避免污染。 把氧合器，回流室以及整个循环管道安置在体外循环机适 当位置，勿扭曲。泵管装入泵槽时，应特别注意泵的旋转 方向及泵管方向。不要把泵管装反 不要忘了连接氧气管 2)预充排气： 使用前应详尽地了解氧合器性能。