体外循环发展史
一、体外循环的定义
体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）是指通过特殊装置将回心血液引流至体外，经氧合后再输回人体，从而临时完全或部分代替心、肺功能的一种专业技术，也称心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB）。体外循环技术使常规条件下难以进行的心内畸形、高难大动脉疾病纠治手术得以开展，开创了心、血管外科学的新纪元，其也成为心脏、血管疾病外科治疗的必备技术。
二、体外循环的发展简史
（一）组织灌注
1812年，Le Gallois死亡动物的组织器官以血灌注后出现短暂生命恢复现象。建立体外模型，以保证器官的存活。
19世纪中叶，Brown-Sequard 以血液灌注死刑犯尸体，尸僵消失。
1929年，Brukhonenko和Tchetchuline以血灌注断头犬的头或全身，头及其它组织器官功能能维持数小时。
血液灌注的意义：向组织器官提供氧气及其他营养物质，并带走代谢废物，保持生命内环境的稳定。
研究证明：保持含氧血液的灌注能维持组织器官的功能。
（二）医疗要求呼唤体外循环技术的诞生
先天性心脏畸形、大血管等疾病治疗的需要
1930年10月，美国波士顿麻省总院外科，一女病人行胆囊切除术后两周出现肺大块栓塞死亡，促动其监护医师、刚毕业的Gibbon产生设想：如果将此病人的静脉血氧合变成动脉血后再输入其动脉内，也许能救活此病人。
1953年5月，Gibbon用其自制的体外循环装置为一18岁患有先天性房间隔缺损女孩cecelia bavolek 成功进行了世界首例于体外循环心内直视下房缺修补术。（三）进行体外循环三个基本条件：
①足够的血流动力（人工心或血泵）
②充分的血液气体交换（人工肺）
③满意的血液抗凝
（四）三个基本条件的实现
1.血泵：
注射器、活塞泵、隔膜泵、螺旋推进泵、指压泵、单滚压泵、多滚压泵、锥面
滚压泵、离心泵、涡流泵、重力皮囊滚压泵等。目前临床体外循环中最常用的
为滚压泵和离心泵，其具有足够的驱动力、精确控制流量、使用方便等特点。
转子
泵离心泵
2.人工肺（氧合器）：
生物肺氧合：又称交叉循环。人或动物的肺（危险性大、操作困难、供体难找）
1890年，Fredericq用于动物实验
1919年，Quimby用于动物实验
1931年，Firor用于动物实验
1953年，Mastard用猴肺对5例法四患者进行手术，全部死亡。
1954年，Lillehei以成人供小儿患者交叉循环进行45例心脏手术，28
例存活（62%！）。
血膜式氧合：静立垂屏式、滚筒式、碟片式（血液破坏严重、气血接触面小、
气体交换效率有限）。
1885年，Frey 和 Gruber将血液沿转动的圆筒内壁注入，形成薄血膜，
筒内氧气与薄血膜进行血气交换。
鼓泡式氧合：大量血气泡增加了气体交换面积，但仍有血液明显破坏。
1882年，Schroder将氧气自盛装静脉血的容器底部吹入来氧合血液，此
为鼓泡式氧合其原型。
1950年，Clark使用硅油祛除血气泡，使鼓泡式氧合器真正安全大量被用
于临床。使其成为20世纪60-70年代主要产品，至今在经济落
后地区仍在使用。
膜式氧合：避免血气直接接触破坏污染，更接近人肺生理。
1944年，Kolff 和 Berk发现血液经过人工透析器时能被氧合，产生膜式
氧合器。成为20世纪80年代至今主要设备。
3.血液抗凝：
1916年，Jay Mclean于在心脏和肝脏匀浆中发现了肝素
1924年，经提纯的天然肝素首次用于输血中的抗凝
1936年，成功地将从牛肺和猪肠粘膜中提取到的肝素用于人体
1937年，Chargaff和Olson发现鱼精蛋白能戏剧性地中和肝素的抗凝作用
（五）其他主要技术的形成
1.安全灌注流量——奇静脉现象
1952年，Cohen、Anderson和Watson于常温下阻断上下腔静脉，只保留奇静脉回信血液，结果30min内心脑功能被保持正常，证明只需8-14ml/kg/min流量即可保证重要脏器的安全
灌注。此实验意义在于排除了高流量灌注带来的严重并发症，同时，又可创造安静无血的手术视野。
2.低温
低温可降低组织代谢率，减少氧需，提高体外循环时机体的安全性。Kirk lin等测定了犬在不同温度时的氧耗。
3.血液稀释
早期，体外循环时使用全血预充，既造成血源紧张，又带来严重并发症。
1961年，Zuhdi用5%来代替部分血液预充，稀释血液，证明安全、省血，又利于微循环灌注。
4.心肌保护
1955年，Melrose等就首次提出化学性心脏停跳，向主动脉阻断近端注射2.5%柠檬酸钾致心脏舒张，但产生直接心肌损伤。
1959年，Shun wa及同事们介绍了局部心脏低温技术，但在心肌内存在温度梯度。
20世纪60年代后期，大量文献报道了局部低温技术引起弥散性心肌和心内膜下坏死，实验证明这种技术对心肌保护的不足性，并导致术后心脏功能的抑制。
1973年，Gay和Ebert再次介绍了含钾停跳液的概念，并强调低钾能避免直接损伤心肌。这一报告使得使用含钾停跳液致电化学停跳流行起来。
1976年，伦敦Thomas'医院的Hearse等在?Circulation?杂志上介绍了以钠为主要成分的细胞外液型停跳液，使心脏停跳并保持柔软状态。他们的这种液体逐步变得非常流行，并代表了心肌保护领域的主要进步。
20世纪70年代后期，Follette等介绍了冷高钾含血停跳液的概念，大量研究结果证明其有血液强大的缓冲作用及携氧能力，从而被广泛接受。
随着研究进一步深入，揭示心肌保护在于减少氧耗，在使用停跳合并低温降低氧耗的技术中，心肌电机械活动停止及心肌处于无张力舒张状态所降低的氧耗占所有降低氧耗的90%，而低温所起作用只占10%。从而导致温血停跳液的流行。
三、体外循环的建立与实施
在建立体外循环前，必须在人工管道、人工肺、微栓过滤器等与病人循环系统连接的装置预先充满等渗平衡液、人工胶体或血液，并排尽气体，此过程称为预充。心脏手术时，通常经胸骨正中劈开切口显露心脏，游离上、下腔静脉并分别套绕阻断带。静脉注射抗凝药物肝素300u/Kg，测定活化全血凝固时间（Activated Coagulation Time 或Acti vated Clotting Time，ACT）≥350秒后，自升主动脉插入动脉插管并与体外装置供血管连接；自右心房插入上、下腔静脉插管或单根心房管与体外静脉血引流管连接。ACT≥480秒后方可开始体外循环转流，静脉血在血泵驱动下经人工肺气体交换后自升主动脉注入。也可经外周血管（股、动静脉）建立体外循环。
体外循环开始后，即可进行血液降温。灌注流量可按体重或体表面积计算，一般维持50-80 ml/kg/min或1.8-2.4L/m2/min，低温可降低代谢，随温度降低可减小流量，从而减少手术视野的回血，也可减少血成份的机械性破坏。平均动脉压即灌注压一般维持在50-80mmHg。小儿代谢率较高、基础血压较低，故其需要较高流量，而灌注压可稍低。可通过监测混合静
脉血氧饱和度（SvO2）、病人血压、尿量、体温变化速度、酸碱平衡及乳酸水平等来判断组织灌注充分与否，维持SvO2≥70%，尿量≥0.5ml/kg/h，酸碱平衡及乳酸水平正常。灌注不足时，可通过提高灌注流量、血红蛋白浓度、扩张小血管等措施来改善。阻断升主动脉后，自阻断近段升主动脉或冠状动脉窦灌注心脏停搏液，使心脏迅速停跳以保护心肌。阻断前，经右上肺静脉插管作左心引流减压也有利于心肌保护。待心内操作完毕，经心内排气后开放阻断钳、恢复心脏循环和节律。当病人体温恢复正常，血压、血气、电解质、酸碱平衡满意后，逐步降低流量至停机。注射鱼精蛋白中和肝素后，病人平稳即可拔除插管。
四、体外循环在非心脏外科领域的应用
神经外科：某些颅脑病变的外科手术。
胸外科：侵及主气管、肺门及胸部大血管的手术，或对呼吸功能不全病人进行呼吸辅助。
普外科：如布加综合症手术。
泌尿外科：下腔静脉巨大癌栓摘除术等。
器官移植科：如肝脏移植和肺移植手术及移植供体的保护。
急诊科：可用于有机磷农药中毒和安眠药中毒、严重急性一氧化碳中毒、急性严重心功能衰竭（爆发性心肌炎、心肌梗塞等）、严重呼吸功能不全（呼吸道严重阻塞、肺栓塞、严重肺炎、严重膈疝等）、严重创伤、严重低温或高温等病人的抢救。
肿瘤科：恶性肿瘤的全身或局部热、化疗。
第一章体外循环简史 引言 体外循环的历史从某种意义上可以说是心脏外科手术的历史。从人类不断的探索、发现，到外科手术频繁的医疗事故的发生以及所有与之相关的工作人员为之付出的辛劳汗水，这些都是心脏外科进展的镜子。最初的心脏缝合被视作危险、凶暴甚至是亵渎神灵的行为，在今天已经成为了常规的方法。无疑这些领域的先驱们的勇气和决定更促进了体外循环的发展。 关于心肺分流术的历史和心脏外科的发展的介绍已经有很多，推荐对此感兴趣的读者应该了解心脏外科的“界标”。本书后续章节将会详细的介绍心肺分流术的历史背景及该领域的细节问题。因此，本章节将简单的介绍一些在心肺分流术发展中具有里程碑式意义的主要资料。 一、第一台体外循环机 John Heysham 和Gibbon（1903-1973）很好的定义了心肺分流术的定义。Gibbon教授出身于医生世家，在哈佛医学院跟随Churchill教授工作。1930年，一例行胆囊切除术后的女患者发生了肺血栓栓塞并发症。Churchill教授对其实施了肺栓塞摘除术，但在当时的美国还没有行肺栓塞摘除术后存活的报道。Gibbon 教授负责该病人的后续治疗，也由此萌生了心肺分流术的念头。 在漫长的夜里，Gibbon教授无助的看着与病魔斗争的病人的血液逐渐变暗且血管逐渐扩张，Gibbon教授想到能否将病人的血液移走使其与氧混合并将二氧化碳排出，然后再将富含氧的红色血液回输到患者的动脉，以此来挽救患者的生命。设想能否绕过栓塞的血管在体外建立一个旁路来执行部分的心肺功能。为了实现这个目的，接下来的20年，Gibbon教授与其妻子一起开始潜心设计机械性泵氧器。1949年IBM实验室设计了第一代心肺分流机，这种心肺机应用到小狗的心肺旁路仅有10%的死亡率，1951年开发了临床心肺机。1953年，历史上首次借助心肺分流术成功的缝合了房间隔缺损。 然而，这一历史性的时刻很快因为Gibbon教授后续治疗的四例病人的死亡而停顿。他开始重新审视这项技术并对自己的手术能力产生怀疑，由此暂停了这个项目。Kirklin教授使用改进的二代心肺机对8例心内缺陷的患者进行治疗，
体外循环实施流程 第一节转机前准备 一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备 （1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。 （2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。 （3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。 （4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。 （5）温度探头的准备，是否工作正常。 （6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。 （7）ACT监测仪： A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期； 2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器 （1）选择氧合器类型 （2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号； （3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备 （1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管； （2）心内吸引管； （3）心外吸引管； （4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备：据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品：回流室及超滤器的准备； 3、药品准备：详见体外循环巡回组流程； 二．CPB前准备工作 1、预充排气 A．膜式氧合器的预充排气及注意事项： ●预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； ●安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气管到氧合器的 入气口，开放膜式氧合器的排气孔； ●大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳夹动、静脉管 路； ●调整泵的松紧度，排净多余液体，并考虑是否加入胶体或血液，内走血式膜式氧合器在 灌注前应维持循环回流的自身循环； ●预充液、血内加入适量肝素，防止凝血。
建立体外循环步骤 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用电锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。 3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌。将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用用撑开器撑开胸骨，显露心脏。吊心包成人7*17，小儿6*14，小小儿5*14。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用肾蒂钳绕下腔静脉套带备用。成人用鞋带，小儿用线绳。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用荷包线正反针作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入套管内，文式钳夹住，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。用小尖刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径
的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管用普弯钳固定在切口边缘，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，各套一套管，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入套管。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧套管，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。
体外循环发展史 一、体外循环的定义 体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）是指通过特殊装置将回心血液引流至体外，经氧合后再输回人体，从而临时完全或部分代替心、肺功能的一种专业技术，也称心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB）。体外循环技术使常规条件下难以进行的心内畸形、高难大动脉疾病纠治手术得以开展，开创了心、血管外科学的新纪元，其也成为心脏、血管疾病外科治疗的必备技术。 二、体外循环的发展简史 （一）组织灌注 1812年，Le Gallois死亡动物的组织器官以血灌注后出现短暂生命恢复现象。建立体外模型，以保证器官的存活。 19世纪中叶，Brown-Sequard 以血液灌注死刑犯尸体，尸僵消失。 1929年，Brukhonenko和Tchetchuline以血灌注断头犬的头或全身，头及其它组织器官功能能维持数小时。 血液灌注的意义：向组织器官提供氧气及其他营养物质，并带走代谢废物，保持生命内环境的稳定。 研究证明：保持含氧血液的灌注能维持组织器官的功能。 （二）医疗要求呼唤体外循环技术的诞生 先天性心脏畸形、大血管等疾病治疗的需要 1930年10月，美国波士顿麻省总院外科，一女病人行胆囊切除术后两周出现肺大块栓塞死亡，促动其监护医师、刚毕业的Gibbon产生设想：如果将此病人的静脉血氧合变成动脉血后再输入其动脉内，也许能救活此病人。 1953年5月，Gibbon用其自制的体外循环装置为一18岁患有先天性房间隔缺损女孩cecelia bavolek 成功进行了世界首例于体外循环心内直视下房缺修补术。（三）进行体外循环三个基本条件： ①足够的血流动力（人工心或血泵） ②充分的血液气体交换（人工肺） ③满意的血液抗凝 （四）三个基本条件的实现 1.血泵： 注射器、活塞泵、隔膜泵、螺旋推进泵、指压泵、单滚压泵、多滚压泵、锥面 滚压泵、离心泵、涡流泵、重力皮囊滚压泵等。目前临床体外循环中最常用的 为滚压泵和离心泵，其具有足够的驱动力、精确控制流量、使用方便等特点。 转子 泵离心泵 2.人工肺（氧合器）：
一、麻醉诱导 1.心功能I一1l级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。） 2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。 3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。 4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。 5.先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。 6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴铵等。 7.强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。。 8.气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因。 具体方案: 咪达唑仑0.15-0.2mg/kg 安定0.08-0.1mg/kg 羟丁酸钠30-50mg/kg 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg 异丙酚0.5～1.5mg/kg 阿曲库铵0.3-0.6mg/kg 维库溴铵0.07-0.15mg/kg 儿童不合作→氯胺酮5-8mg/kg肌注；合作→咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注 芬太尼20μg/kg（5-15）；心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。 二、体外循环前的麻醉管理 1,机械通气: PaCO24.6-6kPa（30～40mmHg），气压15-20 cmH2O，肺流量↑可增大。 成人 RR10-16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20-30 <15kg 10 小儿 RR 14-16 >15kg 12-15 2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。 窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。 心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。
体外循环护理常规及健康指导 体外循环亦称心肺转流，是利用特殊的人工装置将静脉血引出进行体外氧合，再经血泵输回体内动脉系统的生命支持技术。其特殊装置为人工心及人工肺，统称人工心肺装置或体外循环装置。 【护理常规】 1.术前 （1）监测体温、脉搏、呼吸、血压，正确测量身高、体重，做好记录。 （2）保证休息、防止受凉。适当活动，根据病情给予吸氧指导。 （3）指导饮食：高热量、高蛋白质、易消化食物，增强机体抵抗力。 （4）做好心理护理，消除患者思想顾虑。 （5）有针对性进行术后护理配合指导，如训练咳嗽、深呼吸、床上使用便器排便等，利于术后配合。 （6）应用利尿药的患者注意观察尿量及电解质的变化，告知患者术后控制饮水的重要性，维护心功能。 （7）手术日晨准备：测量生命体征，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等物品，贵重物品交其家属保管，女患者不化妆、不涂抹指甲油，再次检查患者腕带佩戴情况，按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。 2. 术后
（1）术后体位：术后给予平卧位，待循环稳定后给予床头抬高30°～45°。 （2）呼吸机辅助通气，妥善固定气管插管，防止气管插管脱出或移位。保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。拔除气管插管后，常规吸氧5L/min，应用超声雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液的黏稠度，预防和控制呼吸道感染，指导患者深呼吸及有效咳嗽排痰。 （3）病情观察：对血压、心率、心律、呼吸、尿量、神志等进行严密监测和记录，预防及积极处理患者心率过快、过慢及频发异位心律的发生，维持血压在术前血压的20mmHg范围内。 （4）伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液。切口疼痛影响患者呼吸的深度和幅度，不利于术后肺部扩张，及时进行疼痛评估和对疼痛干预，利于患者休息和康复。 （5）管路护理：保持心包、纵隔引流管通畅，按时挤压引流管。每小时记录引流量，色、性质的变化。引流液短时间内增多，应用止血药物处理后不见效果，引流液大于4ml/（h·kg），连续2h 以上，应考虑有活动性出血的可能，密切注意有无心脏压塞征象，一旦确定立即做好开胸止血的准备。 （6）并发症的预防和护理 ①电解质紊乱：体外循环中，常可见有代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、血清钾下降等，可采用体外转流过程中高灌注量和避免术中低血压和血容量改变;遵医嘱给予碳酸氢钠及氯化钾静脉滴入;静脉输注氯化钾注意掌握时间、浓度，观察尿量变化，及时根据血清钾离子
上海儿童医学中心小儿心脏手术体外循环常规（草案）一、术前准备工作 每周五例会和外科医师就病例的手术方法和步骤，体外循环要求，体外循环模式进行商榷，制订手术方案。 1、认真随访病人，查看病例，包括年龄、体重、身高及核对各项化验指标。 2、如有手术禁忌（新近有外伤史、肝肾功能和凝血异常等）应及时与手术组医师联系。 3、申请血球、血浆等血制品并开具申请单。 4、根据病儿病情特点及家庭经济情况，选择合适的灌注泵、氧合器、插管管道、回收过滤装置等消耗品以及所需的特殊用品。 5、制定合理的预充和用药计划。 6、选择适当的灌注方式、温度及流量方式。 二、常用公式和配方 1、体表面积（s）= 身高（cm）×体重（kg） 3600 2、血容量 体重（kg）血容量（ml/kg） ≤10 85 ≤20 80 ≤30 75 ≤40 70 ＞40 65 3、预充液公式 （1）晶体总量=预充晶体量+碳酸氢钠量+甘露醇量+回收停搏液中的晶体量。 （2）预充胶体量=预充的人工和天然胶体总量+血浆量+库血量×（1-库血HCT）。 （3）胶体总量=预充胶体量+患者血容量×（1-HCT）。 （4）预充总量=晶体总量+预充胶体量+库血。 （5）转中预计HCT=（转前HCT×血容量+库血HCT×库血量）/（血容量+预充总量）（6）转中晶胶化=晶体总量/胶体总量。 预计HCT×（预充总量+病人血容量）—病人血容量×HCT 库血用量（ml）= 0.6（库血压积）
胶体量（ml ）= 4、插管、管道、氧合器、动脉微栓滤器的选择 （1）、主动脉插管 体重（kg ） 管经（Fr ） ＜4 8（弹簧） 5-10 10-12 10-15 12-14 15-20 14-16 ＞20 16 18 （2）、腔静脉插管 体重（kg ） 上腔静脉（Fr ） 下腔静脉（Fr ） ＜4 12 14 ＜5 14 16 5-10 16 18 10-15 18 20 15-20 20 22 ＞20 22 24 20-30 24 26 ＞30 26 28 （3）、体外配套管备件 A 型： 台上管道：3/8 3.2m 一端红、一头兰×1 1/4 2.5m 二端红、黄兰各×1 台下管道： 3/8 泵管 2.2m ×1 3/8 1m ×2 1/4 0.6m ×1 B 型： 台上管道： 3/8 2.2m 兰 1/4 1m 红×1 1/4 2.5m 二端红、黄、兰各×1 台下管道： 1/4 泵管 2.2m ×1 病人血容量×（1—HCT ） 2 —预充量 ×0.7
体外循环建立、撤出及注意事项 [术前准备] 1.消除一切感染病灶。 2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。 4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。 6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。 7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK），以保护心肌。 8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。 3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏[图1-1～3]。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时
浅谈心胸外科体外循环术后患者低钾血症的护理方法 发表时间：2016-10-27T15:42:11.350Z 来源：《名医》（学术版）2016年4期作者：廖黎敏 [导读] 护理人员对患者的病情进行全面评估，分析患者缺钾的程度，采用适当的途径补钾。 南平市第一医院心胸外科福建 353100 摘要：低钾血症是患者术后常见的并发症，临床症状主要表现为腹胀、肌无力、反射迟钝甚至出现反射消失，严重者可引起松弛性瘫痪等严重病情变化。人体中，正常的血钾浓度在3.5~5.5mmol/L，低钾血症的诊断标准为血钾浓度<3.5mmol/L，且患者出现不同程度的低钾血症的临床症状。当人体的血钾<3.0mmol/L时，患者的心肌兴奋性出现明显增高，引起室性心动过速、室性期前收缩等心律失常，严重情况下可发展至心室颤动或心脏骤停等，对患者的生命安全造成严重威胁。本次研究选取2014年7月~2015年7月本院心胸外科收治的45例体外循环术后出现低钾血症的患者，给予针对性护理，取得满意的效果。现将研究内容分析总结如下。 关键词：低钾血症；体外循环；心胸外科；针对性护理 1资料与方法 1.1一般资料 选取2014年7月~2015年7月本院心胸外科收治的90例体外循环术后出现低钾血症的患者，将患者随机分为对照组和观察组，每组45例。对照组中，男23例，女22例；年龄18~80岁；血钾值2.5~3.3mmol/L；低钾原因：27例为进食不足引起的钾摄入不足，18例为应用大量利尿剂导致钾排出过多。观察组中，男22例，女23例；年龄20~80岁；血钾值2.5~3.4mmol/L；低钾原因：28例为进食不足引起的钾摄入不足，17例为应用大量利尿剂导致钾排出过多。轻度低钾者可采用口服10%氯化钾进行补钾，20ml/d，3~4次/d，1g/次。中度及重度低钾血症患者采用静脉注射补钾或在静脉补钾的同时给予口服补钾法。对照组中轻度低钾者口服补钾20例，中度及重度低钾血症患者采用静脉注射补钾12例、在静脉补钾的同时给予口服补钾法13例；观察组轻度低钾者口服补钾21例，中度及重度低钾血症患者采用静脉注射补钾12例、在静脉补钾的同时给予口服补钾法12例。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2护理方法 护理人员对患者的病情进行全面评估，分析患者缺钾的程度，采用适当的途径补钾。口服补钾法对胃肠道具有较大刺激，因此，在口服氯化钾期间，指导患者多进食钾含量较高的食物。静脉补钾过程中，必须注意补钾的量、速度、浓度等，补钾量以患者的尿量及血钾浓度而定，补钾速度通常为1g/h，避免速度过快导致血钾浓度突然升高，诱发心肌疾病。静脉补钾期间，严密监测患者的输液血管部位有无红、肿、热、痛，避免出现静脉炎。 补钾的浓度以患者的缺钾浓度而定，轻度患者每日的补钾溶液中钾浓度为0.3%~0.4%，中度患者每日的补钾溶液中钾浓度为 0.4%~0.6%，重度患者每日的补钾浓度为0.6%~0.8%。 1.3观察指标及疗效判定标准 对两组患者护理前后的血钾值进行记录，并对两组患者护理后血钾恢复正常的时间进行比较；判定两组患者的护理疗效。血气患者，因大出血给予大量液体输入、血浆输入，致使患者体内血浆稀释，引发低血钾症状。判定标准：显效：患者的缺钾症状得到完全改善，临床症状完全改善，无心律失常等并发症；有效：护理后，患者的缺钾症状得到有效缓解，病情基本得到控制；无效：护理后，患者的缺钾症状未得到有效改善，出现严重并发症等。护理总有效率=显效率+有效率。 1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。 2结果 2.1两组患者护理前后血钾值的比较 护理前，对照组患者的血钾值为2.5~3.3mmol/L，平均血钾(2.42±0.38)mmol/L，观察组患者的血钾值为2.5~3.4mmol/L，平均血钾为(2.50±0.42)mmol/L；护理后，对照组的血钾值为2.4~3.8mmol/L，平均血钾(3.25±0.54)mmol/L，观察组的血钾值为3.7~5.5mmol/L，平均血钾(4.57±0.29)mmol/L。护理前，两组患者的血清钾比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组患者的血钾均得到改善，两组的改善情况相比，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 2.2两组患者护理后血钾恢复正常的平均时间比较 对照组患者血钾浓度恢复正常的时间为6~10d，平均时间(8.45±1.36)d；观察组患者血钾浓度恢复正常的时间为3~7d，平均时间(5.26±1.13)d，观察组的血钾恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 3小结 低血钾症的常见病因为摄取过少、排出较多，低血钾症能够影响人体心脏血管、消化、泌尿、肌肉与中枢系统。钾具有参与细胞代谢、调节体内渗透压、维持酸碱平衡、促进神经、肌肉细胞应激功能的作用。由于患者恢复速度较慢，停止静脉补钾后，患者应口服钾制剂，持续一周。若静脉补钾疗效欠佳，应检查血镁浓度，若患者存在缺镁症状，应给予补镁，使血钾浓度恢复正常。临床护理中，护理人员应提高警惕，密切关注长时间食纳差、禁食、腹泻、呕吐、使用利尿药剂与糖皮质激素、昏迷、与低血钾发作的患者，观察患者尿液，详细记录尿量，从而判断患者发病原因，并为临床治疗提供指导。工作人员应在治疗开始前或经正确治疗15h后采集血清标本，避免发生溶血，抽血前注射器必须保持充分干燥，或者使用生理盐水清洗针管。使用止血带时，应严格控制结扎时间，防止静脉及周围组织受到损伤，抽血时动作应保持缓慢轻柔，预防血清标本产生溶血的情况。 低钾血症是心胸外科体外循环术后患者常见的并发症，引起该疾病的常见因素为钾摄入不足或排出过多，碱性药物输入过多及代谢性碱中毒等也可引起。及时处理低钾血症，是降低患者心律失常的发生率的重要干预措施。本次研究中，对观察组患者给予针对性护理，患者的血钾恢复情况及护理有效率明显高于对照组(P<0.05)。 综上所述，对心胸外科体外循环术后出现低钾血症的患者实施针对性护理，能够明显提高患者的临床护理疗效。但是，在补钾过程
体外循环实施流程 Prepared on 22 November 2020
体外循环实施流程 第一节转机前准备 一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备 （1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。 （2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。 （3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。 （4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。 （5）温度探头的准备，是否工作正常。 （6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。 （7）ACT监测仪： A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期；
2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器 （1）选择氧合器类型 （2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号； （3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备 （1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管； （2）心内吸引管； （3）心外吸引管； （4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备：据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品：回流室及超滤器的准备； 3、药品准备：详见体外循环巡回组流程； 二．CPB前准备工作 1、预充排气 A．膜式氧合器的预充排气及注意事项： ●预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； ●安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气 管到氧合器的入气口，开放膜式氧合器的排气孔； ●大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳 夹动、静脉管路；
体外循环手册 第二章体外循环灌注方法 第一节基本灌注技术 一、常温体外循环 （一）适应症 用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间内完成。 （二）方法 1、体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，若要保持正常体温，需有复温装置）。 2、高流量灌注（成人流量>2.4L/min/m 2,儿童流量>3.2L/min/m 2）。 3、轻度血液稀释，血色素土10g% （三）注意事项 1、全身常温心肌保护采用心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注（具体见心肌保护）。 2、保证平均动脉压（MAP在正常范围~ （60~80mmHg内，保证脑等重要脏器的足够灌注。 3、不足之处高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活跃，神经并发症较多。 二、浅低温体外循环 （一）适应症 用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。 （二）方法 1、体外循环中鼻咽温降至28?30C。 2、较高流量灌注（成人流量?2.4L/min/m 2,儿童流量?3.2L/min/m 2）。 3、中度血液稀释，血色素8?9g%
4、心肌保护方法从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔30分钟灌注一次； 心表及心腔内冰盐水浸泡。阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。 （三）注意事项 1、注意控制降温速度，以免在停止降温后温度继续下降过多，给复温造成困难。 2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开始复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温＞32C, 使心脏易于复跳。 3、保证较高水平的平均动脉压（成人MAP＞（50mmHg）儿童MAP＞（40mmH? 三、中低温体外循环 （一）适应症 用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。 （二）方法 1、体外循环中鼻咽温降至25E，肛温降至28C。 2、中等灌注流量（成人流量?2.0L/min/m 2,儿童流量?2.8L/min/m 2）。 3、中度血液稀释，血色素土8g% 4、心肌保护方法同上。 （三）注意事项 1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注（钾离子浓度为土20mmol/L），首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显著地提高心脏的自动复跳率。 2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。 3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。 四、深低温低流量体外循环 （一）适应症 用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液
体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。体外循环时，静脉血经上、下腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳，氧合后的血液又经人工心保持一定压力泵入体内动脉系统，从而既保证了手术时安静，清晰的手术野，又保证了心脏以外其他重要脏器的供血，是心脏大血管外科发展的重要保证措施，1953年Gibbon 首例应用于临床。体外循环基本装置：包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分。血泵，即人工心，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置。根据排血方式分为无搏动泵和搏动泵两种。目前仍以无搏动泵应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血液。搏动泵排出血液为搏动性可分为与心脏同步和非同步两种。氧合器：即人工肺。代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。目前使用的有三种类型：①血膜式，血液散布在平面上形成血液薄膜，与氧气接触并进行气体交换，转碟式为其代表，可重复使用，但费时费力，目前国内已极少应用；②鼓泡式，血液被氧气（或氧与二氧合碳混合气）吹散过程中进行气体交换，血液中形成的气泡用硅类除泡剂消除，根据形态有筒式和袋式，是目前应用最广的，第四军医大学西京医院研制并生产的西京-87型氧合器，其主要部件性能达国际水平，为国内各医院欢迎；③膜式，用高分子渗透膜制成，血液和气体通过半透膜进行气体交换，血、气互相不直接接触，血液有形成分破坏少，其外形有平膜式和中空纤维式。变温器：是调节体外循环中血液温度的装置，可作单独部件存在，但多与氧合器组成一体。变温器的水温与血温差应小于10～15℃，水温最高不得超过42℃。贮血室：是一容器，内含滤过网和去泡装置，用作贮存预充液，心内回血等。滤过器：滤过体外循环过程中可能产生的气泡、血小板凝块、纤维素，脂肪粒，硅油栓以及病人体内脱落的微小组织块等，不同部位应用滤过器的网眼各异。体外循环心内直视手术，一般采用纵劈胸骨入路，纵行切开心包显露心脏，从心内注射肝素2～3mg/kg，经检测血液不凝后，顺序插升主动脉灌注管和下腔静脉，上腔静脉引流管，分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始外循环转流。体外循环预充，现在常规采用血液稀释法，预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液稀释度三方面。血液稀释程度，各家掌握不一，血红蛋白5～10g%之间，血球压积10～30%不等。预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液，生理盐水，50%葡萄糖液等，胶体液可选用ACD血、血浆，白蛋白等，还需加入钾、镁、碳酸氢钠以及抗菌素等。体外循环方法，根据手术需要，可分为①常温体外循环，用于心内操作简单，时间短者。要求体外循环氧合性能好，能满足高流量灌注需要；②浅低温体外循环：采用体外循环血流降温，心内操作期间鼻咽温维持在28℃左右。心内操作即将结束时开始血液复温，鼻咽温至35～36℃时停止复温；③深低温微流量体外循环：多在心功能差，心内畸形复杂，侧技循环丰富的患者应用。鼻咽温降至20℃左右，心内操作关键步骤可将灌注流量降低，最低可达5～10ml/kg/分。既保持手术野清晰又防止空气进入体循环发生气栓。微量灌注实际上对机体是停止循环，要尽量缩短时间；④深低温停循环，主要用于婴幼儿心内直视手术和成人主动脉瘤手术。术中将体温降至20℃以下，停止血液循环，可提供良好的手术野，但需具备良好条件和熟练的灌注技术。心内手术期间，为了便于精细操作，获得无血手术野，必须将升主动脉钳闭，阻断冠状动脉血液循环，这就使心肌处于缺血缺氧状态。早期手术死亡率高的主要原因之一就是心肌缺血坏死。为此，多年来许多学者致力于心肌保护的研究，以期在获得无血手术野的同时，又能使心肌得到妥善保护，术后恢复良好功能，目前应用最广的是全身中度低温，心脏局部深低温，主动脉内灌注冷停跳液法，全身温度维持在28℃左右。心肌温度维持在15～20℃，其方法是升主动脉阻闭后，由主动脉根部灌注配好的4℃冷停跳液，使心肌迅速停止活动，减少能量消耗，并每20分钟灌注一次，同时心包内以冰泥包裹，或4℃生理盐水循环灌注。因心内膜温度偏高，必要时行心腔内降温。心内操作结束后，心脏复苏，停止体外循环，待循环稳定后，拔除心内插管，用鱼精蛋白中和肝素。
体外循环在胸部恶性肿瘤手术中的应用 发表时间：2017-11-02T16:36:52.693Z 来源：《医药前沿》2017年11月第31期作者：李永顺于珺黄长荣苟云久柏启州贺生亮汪 [导读] 胸部恶性肿瘤的患者预后差，如能原位完整切除，可以提高患者的生存率。 （甘肃省人民医院胸外一科甘肃兰州 730000） 【摘要】胸部恶性肿瘤预后差,体外循环(CPB)技术扩大了手术适应症,降低了死亡率,改善生活质量，现对CPB辅助下胸部恶性肿瘤外科治疗的发展概况、手术指征、病例选择、手术方法、术后并发症、手术疗效、评价和展望等进行综述。 【关键词】体外循环;胸部恶性肿瘤;外科治疗 【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0012-02 胸部恶性肿瘤的患者预后差，如能原位完整切除，可以提高患者的生存率，对侵犯大血管、心脏的肿瘤，一般认为是不可能切除[1]。近年来在体外循环（Cardiopulmonary Bypass, CPB）下切除侵犯心脏的肿瘤成功报道以来，支持这种手术方法的人逐渐增多，手术显示出良好的预后效果。 1.适应症 选择CPB切除胸部肿瘤的患者，因为手术程序复杂，病死率高，需严格选择患者。当肿瘤侵犯主动脉、心房、肺动脉、肺静脉、上、下腔静脉时，应用CPB是有帮助的。CPB可以避免肿瘤切除中血流动力学不稳定，避免形成癌栓，允许切除到肿瘤安全边缘。此外，损伤纵隔大血管或者心脏，或者术中呼吸循环难以控制，CPB可以在相对安全的前提下切除肿瘤。当胸部肿瘤需切除气管及隆突时，常规的呼吸机不能提供充分的氧合，这时就需急诊使用CPB[2]。 2.禁忌症 在应用CPB行较大胸部肿瘤切除时对预计不能完全切除肿瘤的患者，身体状况差，有严重的并发症、存活困难的患者不宜应用CPB，对合并远处转移的患者为手术禁忌症。 3.术前准备 3.1 肿瘤的评估和患者功能状态评估 术前需要病理组织学证实，病理标本可通过软式胸腔镜、超声或CT引导下穿刺活检，仔细行标本组织学检查。治疗方案确定后需行患者功能状态评估，心肺功能好者可进行较长时间手术。肺动脉高压患者不适宜手术治疗，选择患者还需要评价最大氧摄入量。 3.2 患者功能状态评估 治疗方案确定后需行患者功能状态评估，心肺功能好者可进行较长时间手术。此外，标准的实验室检查、呼吸功能测定、心脏彩超等术前检查判断有无肺动脉高压、左室功能状态、严重的瓣膜疾患、心包积液等。由于患者及肿瘤相关的原因，其他检查必须有序进行，冠状动脉造影排除冠心病，行肺叶切除的患者需行呼吸灌注扫描，右心导管测定肺动脉压力、心输出量，球囊测量肺血管阻力。肺动脉高压患者不适宜手术治疗，选择患者还需要评价最大氧摄入量。 评价肿瘤相关性的特性（有无远处转移及扩散、肿瘤组织学特性、侵袭力、化疗疗效）和患者相关的特性（症状的严重性、功能状态），当设计多种治疗方案、辅助治疗（如化疗、放疗、或化疗加放疗两种同时进行）时，应首选新辅助治疗。虽然这样会导致患者健康状况下降，增加术后患者恢复难度，但新辅助治疗在一些组织类型肿瘤，如生殖细胞瘤、腺癌是必须进行的。 4.体外循环（CPB）技术准备 常规的CPB提供了心脏外科静止的、无血的手术视野；生理支持的体外循环管道及膜肺需充分抗凝；出血过多的患者需输血治疗，但容易导致患者发生胸部肿瘤反应性肺炎。手术需在停循环、低温下进行。为避免出血相关并发症，可建议用体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）[3]，ECMO不需要心脏停跳，特别适用于循环及氧合稳定、肿瘤较大、心脏受压、呼吸困难的患者。 5.外科手术 5.1 患者手术体位及外科手术步骤 外科的步骤是根据需要行肿瘤的完整切除，并进行必要的结构的重建。术前常规准备包括外周插管（如腹股沟或腋窝部）术野的准备，最常用的途径是正中开胸、后外侧开胸、或贝壳样切口开胸，部分患者需正中胸腹联合切口，前部经锁骨开胸或联合多途径入路。动脉最常用插管位置是升主动脉、降主动脉、股动脉。静脉管一般用双腔管，在心房、腹股沟（管道经股静脉到右心房）、肺动脉、或者经腹管道。 5.2 手术技术 5.2.1侵犯左锁骨下动脉血管和远端主动脉弓血管的胸廓入口处肿瘤经锁骨前部入路，更好地从肿瘤远侧切除胸廓入口处肿瘤，游离上纵膈的食管及气管壁，探查气管及食管壁未受侵，从肿瘤上分离左锁骨下动脉远端，用端侧吻合的方式吻合到左颈总动脉，保证血管不受肿瘤侵犯，这种方式可助于切除受侵犯的结构（锁骨、肋骨、血管、神经和经胸骨的组织）。 5.2.2切除降主动脉非小细胞肺癌（NSCLC）一般仅局限侵犯主动脉外膜，术中很难找出对主动脉更深的侵犯。CPB可提供了方便的主动脉上下端的灌注。通过右侧桡动脉的动脉管道可进行身体上半部分的充分血供，开始按预计50%的心输出量行流量灌注，并按血流动力及血气分析的结果进行流量调整。左侧开胸、主肺动脉及降主动脉插管，也可用于术中发现肿瘤侵犯降主动脉壁、股动脉，不在术野范围内的患者。 5.2.3肺动脉分支处及左心房的切除对于肺癌侵犯肺静脉及左心房的患者，通常血管钳夹闭左心房，切除肿瘤及上下肺静脉，然后直接缝合缺损。对于肿瘤广泛侵犯左心房的患者，如直接钳夹左心房，增加了体循环肿瘤栓塞的风险，这样体外循环有助于切除左心房及左肺动脉根部。 5.2.4支气管或隆突的切除大多数病人肿瘤侵犯气管、隆突或肺及支气管分叉，在未使用CPB下切除肿瘤，重建气道。当肺水肿影响肺的呼吸功能，术中则需CPB辅助。在这种情况下，CPB下可完成气管无张力吻合缝合。在隆突切除术中，如对侧肺发展为肺水肿，应尽早应用CPB。 5.2.5巨大纵隔肿瘤的切除对压迫右心的巨大纵隔肿瘤，术中血流动力会不稳定，行股动脉和右心房插管建立CPB或ECMO有助于成
体外循环手术器械护士的常规配合 一体外循环的概念人工肺将上下腔静脉或有心房的血引出流入人工肺内氧合，再经过人工泵将氧合的血液输入大动脉，以维持机体在循环阻断时的生理功能。如此血液不经自体的心肺进行氧合和组织灌注的过程，称之。 二手术配合 1 消毒皮肤，铺无菌单按普通外科常规消毒 2 切开皮肤/皮下组织/胸骨骨膜：用10#小圆刀切皮肤，干纱布拭血，电刀切皮下组织，电凝止血，沿中线切开胸骨骨膜，直角钳沿胸骨后窝分离，大弯钳持花生米沿胸骨后线做钝性分离胸骨后与心包间的疏松结缔组织。 3 开胸：双头阑尾拉钩牵开剑突处，电锯锯开胸骨，电凝骨腊止血，胸腔牵开器撑开胸骨。 4 分离胸腺，切开心包：用心脏镊/心脏剪分离胸腺，电凝止血或4#丝线结扎，二把扁桃钳提起心包，心脏剪纵形剪开，取去胸腔牵开器，用9X17圆针7#丝线将心包两边分别间断悬吊于皮下组织，再用胸腔牵开器撑开胸骨，此时提醒麻醉师对病人进行全身肝素化。 5 心外探查：生理盐水给医生洗手，冲洗器吸生理盐水冲洗心包腔，然后心外探查。 6 插管：（1）插主动脉管用涤纶线缝主动脉插管荷包缝线，套入细小阻断管（尿管），蚊式钳夹线电刀或剪刀分离主动脉壁外膜，11#尖刀在主动脉壁切开小口插入主动脉管，收紧荷包线，10#丝线结扎固定二次。（2）插上腔静脉管心脏镊提起右心/心耳钳夹住/心脏剪剪开，涤纶线缝荷包，套入尿管，蚊式钳夹住，用二把扁桃钳提起心耳切口两侧，插入上腔静脉管，收紧荷包线，10#丝线结扎固定一次。（3）插下腔静脉管在右房壁上靠下腔静脉开口处，用心房钳夹住，11#尖刀切开，其余方法同插上腔管一样。三条关都插好后开始并行体外循环和血流降温。 7 游离主动脉后壁：用心脏镊/心脏剪剪开主动脉外膜并游离主动脉后壁，小蒂钳绕过主动脉后壁引出细棉线，小弯钳夹线。（帮助阻断主动脉时提起用） 8 游离上腔静脉：镊子剪刀游离好后，直角钳绕过上腔静脉引出阻断带，套入阻断管，大弯夹住带。 9 游离下腔静脉：有大蒂钳绕过下腔静脉，引出阻断带，大弯夹住带。 10缝停跳液灌注管荷包线/缝插左房引流荷包线/洗手/覆盖心脏保护巾/阻断上下腔静脉/阻断主动脉/插冷心脏停跳灌注针头/灌注停跳液/进行各种心内操作 1
中国体外循环杂志 Chinese Journal of Extracorporeal Circulation 基本信息主办单位：中国人民解放军总医院 出版周期：季刊 ISSN：1672-1403 CN：11-4941/R 出版地：北京市 语种：中文 开本：大16开 邮发代号：82-433 创刊时间：2003 出版信息专辑名称：医药卫生科技 专题名称：外科学 出版文献量：1275 篇 总下载次数：80821 次 总被引次数：4864 次 评价信息（2016版）复合影响因子：0.46 （2016版）综合影响因子：0.381 《中国体外循环杂志》期刊简介： 《中国体外循环杂志》是经国家新闻出版总署批准，由解放军总医院主管、主办，国内外公开发行的专业期刊.杂志面向体外循环专业人员心脏心血管外科、麻醉、、重症医学等相关专业人员，现已被国内多家数据库收录。在本专业内具有很高的权威性、学术性和知名度。论文快速发表绿色通道 发表流程：收稿---稿件初审---商定期刊---杂志社审稿---办理定金---修改定稿---确认---付余款---杂志社发采稿通知---发表见刊---接收期刊样册---知网收录 论文刊发时间：从收到论文版面费起3-4个月(特殊情况除外)，针对需要快速发表的作者提供绿色通道服务。 1、学术期刊论文发表时间安排等相关咨询联系编辑Q/微信1760405151或Q2315126918; 2、不违反宪法和法律，不损害公共利益。 3、是作者本人取得的原创性、学术研究成果，不侵犯任何著作权和版权，不损害第三方的
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