体外循环
心血管外科手术包括心腔内手术、大血管手术及心脏表面的手术。可以想象，在搏动并充满血液的心脏或血管内是无法进行手术的，必须提供安静无血清晰的手术野，以便于认清解剖畸形并实施手术操作。体外循环的应用即为外科医生提供了这种条件。
体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。主要应用于心脏、大血管手术。
体外循环时，静脉血经上、下腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳，氧合后的血液又经人工心保持一定压力泵入体内动脉系统，从而既保证了手术时安静，清晰的手术野，又保证了心脏以外其他重要脏器的供血，是心脏大血管外科发展的重要保证措施，1953年Gibbon首例应用于临床。
体外循环基本装置：包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分。
体外循环装置示意图
血泵：即人工心，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置。根据排血方式分为滚压泵和离心泵两种。目前仍以滚压泵应用较广泛，射出血液为平流，
以滚压式泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血液。
氧合器：即人工肺。代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。目前使用的有两种类型：①鼓泡式氧合器：血液被氧气（或氧与二氧合碳混合气）吹散过程中进行气体交换，血液中形成的气泡用硅类除泡剂消除，根据形态有筒式和袋式；
②膜式氧合器（膜肺）：用高分子渗透膜制成，血液和气体通过半透膜进行气体交换，血、气互相不直接接触，血液有形成分破坏少，其外形有平膜式和中空纤维式。
（人工心肺机就是由氧合器和血泵及辅助设备组成的,能进行体外循环的机械装置.）
变温器：是调节体外循环中血液温度的装置，可作单独部件存在，但多与氧合器组成一体。变温器的水温与血温差应小于10－15℃，水温最高不得超过42℃，用于体外循环中患者的体温降升和心脏停搏液的变温。
贮血室：是一容器，内含滤过网和去泡装置，用作贮存预充液，心内回血等。
滤过器：滤过体外循环过程中可能产生的气泡、血小板凝块、纤维素，脂肪粒，硅油栓以及病人体内脱落的微小组织块等，不同部位应用滤过器的网眼各异。
另外，还需要一些监测装置，体外循环管路和插管。
监测装置：生命征监测装置（心电图、动静脉血压、鼻肛温）；连续动静脉血氧饱和度监测仪：可根据测得的数据调节氧流量，观察膜肺氧合效果；激活全血凝固时间监测仪（ACT）：在转流过程中，ACT≥480S；血气电解质监测仪；脑氧饱和度监测仪。
管路：动脉灌流管路；静脉引流管路；泵管；吸引管路；氧气管；排气、测压管；静脉总干；连接管。插管：动脉插管；静脉插管；左心吸引管；右心吸引管；心脏停博液灌注插管。
术前准备：
1.消除一切感染病灶。
2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。
3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。
4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。
5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。
6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。
7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（gik），以保护心肌。
8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。
麻醉静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。
建立动脉和静脉通道桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。
图1 胸骨正中图2 胸骨正中图3 切开、固定切口纵行锯开心包，显露心脏
图4 建立体外循环，阻断升主动脉
体外循环心内直视手术：一般采用纵行锯开胸骨入路，纵行切开心包显露心脏，从心内注射肝素2－3mg/kg，经检测血液不凝后，顺序插升主动脉灌注管和下腔静脉，上腔静脉引流管，分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始外循环转流。体外循环预充，现在常规采用血液稀释法，预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液稀释度三方面。血液稀释程度，各家掌握不一，血红蛋白5－10g%之间，血球压积10－30%不等。预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液，生理盐水，50%葡萄糖液等，胶体液可选用血浆，白蛋白等，还需加入钾、镁、碳酸氢钠以及抗菌素等。
具体手术步骤：
1.切口：胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm.（图1）
2.锯开胸骨：沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。（图2）
3.切开心包：纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏。（图3）
4.心外探查：探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。
5.建立体外循环
⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵
拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。
⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。
⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。
⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。
⑸左心引流插管：可选用下列二者之一：
左房引流：于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。
左室引流：某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。
检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。
⑹阻断升主动脉：在全身温度降到30℃左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏。（图4）体外循环的运转指标如下：
平均动脉压 5.33～9.33kpa(60～90mmhg)。
中心静脉压0.59～1.18kpa(6～12cmh2o)
体温一般手术28℃左右；复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃.
心肌温度保持在15℃～20℃。
流量50～60ml/kg为中流量；70～80ml/kg为高流量，临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。
稀释度细胞压积一般在25%～30%左右。
血气分析pao2 13.3～26.6kpa(100～200mmhg)。
pvo2 3.3～5.3kpa(25～40mmhg)。
ph 7.35～7.45。
paco2 4.6～6.0kpa(35～45mmhg)。
尿量2～10ml/kg/小时。
血钾在体外循环运转过程中k+保持在4～6mmol/l，每小时应给氯化钾1～2mmol/kg。
肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中act应保持在600秒左右。
6.终止体外循环
⑴复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。
⑵排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气，或将灌注针拔掉，通过主动脉壁上的针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。
⑶开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。
⑷去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去颤，一般用直流电5～50瓦稍。去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。
⑸辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复。
⑹停止体外循环：体外循环停机的条件是：①体温达36℃；②平均动脉压8～10.66kpa(60～80mmhg)；③手术野无重要出血；④血气分析报告正常；⑤血离子正常；⑥无严重心律紊乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平衡。到停机时，机内只留下最低限度维持运转所必需的血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血，以防止血量不足，也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能。
⑺中和肝素：根据act测定值计算鱼精蛋白用量；或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。
⑻补充钾：终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾的监测：一般每排出500ml尿应输入0.7～1.0g氯化钾，为防止液体过度负荷，可用6∶1000～15∶1000氯化钾溶液静脉点滴，需注意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。
⑼补充血容量：停机后，创面仍不断失血，加上利尿（尿流常较快），因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。
⑽拔管：停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退到右心房内。如病情继续稳定，可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。
分类：体外循环方法，根据手术需要，可分为：①常温体外循环，用于心内操作简单，手术时间短者。要求体外循环氧合性能好，能满足高流量灌注需要；
②浅低温体外循环：采用体外循环血流降温，心内操作期间鼻咽温维持在28℃左右。心内操作即将结束时开始血液复温，鼻咽温至35－36℃时停止复温；③中低温体外循环：用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者。鼻咽温降至25℃肛温降至28℃心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温>32℃停止，使心脏易于
复跳，复跳后复温至35-37℃左右。④深低温微流量体外循环：多在心功能差，心内畸形复杂，侧技循环丰富，心内手术时有大量回血的患者应用。鼻咽温降至20℃左右，肛温降至25℃，心内操作关键步骤可将灌注流量降低，最低可达5－10ml/kg/分。既保持手术野清晰又防止空气进入体循环发生气栓。微量灌注实际上对机体是停止循环，要尽量缩短时间；⑤深低温停循环：主要用于婴幼儿心内直视手术和成人主动脉瘤手术。术中将体温降至20℃以下，停止血液循环，可提供良好的手术野，但需具备良好条件和熟练的灌注技术。
心肌保护方法：从升主动脉根部灌溉含血或晶体含钾停搏液，使心肌迅速停止活动，减少能量消耗，每30min灌注一次，心表冰盐水浸泡。因心内膜温度偏高，必要时行心腔内降温。升主动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电图活动。
心内手术期间，为了便于精细操作，获得无血手术野，必须将升主动脉钳闭，阻断冠状动脉血液循环，这就使心肌处于缺血缺氧状态。早期手术死亡率高的主要原因之一就是心肌缺血坏死。为此，多年来许多学者致力于心肌保护的研究，以期在获得无血手术野的同时，又能使心肌得到妥善保护，术后恢复良好功能，目前应用最广的是全身中度低温，心脏局部深低温，主动脉内灌注冷停跳液法，全身温度维持在28℃左右。心肌温度维持在15－20℃，其方法如心肌保护方法。
目前体外循环已成为一项相当成熟和安全的专业技术。但必须认识到，体外循环毕竟是以人工的恒流灌注取代人体心肺的搏动灌注，非生理的灌注方式可增加外周血管阻力而致组织末梢循环灌注不良。血液接触人工材料、在管路中流动方式的改变、吸引时混入空气或负压过大及人工泵对血液的机械挤压等因素均会导致血液成分的破坏，引起微血栓形成和栓塞、溶血和术后贫血、激活全身炎性反应引起心肺肾等器官组织的破坏、白细胞和补体的耗竭引起全身免疫力下降。尽管已把体外循环的不良反应及意外的发生率控制到最低，仍需看到这项技术在造福于大量的心血管病患者的同时，也存在潜在的不良影响。
体外循环实施流程 第一节转机前准备 一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备 （1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。 （2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。 （3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。 （4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。 （5）温度探头的准备，是否工作正常。 （6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。 （7）ACT监测仪： A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期； 2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器 （1）选择氧合器类型 （2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号； （3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备 （1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管； （2）心内吸引管； （3）心外吸引管； （4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备：据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品：回流室及超滤器的准备； 3、药品准备：详见体外循环巡回组流程； 二．CPB前准备工作 1、预充排气 A．膜式氧合器的预充排气及注意事项： ●预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； ●安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气管到氧合器的 入气口，开放膜式氧合器的排气孔； ●大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳夹动、静脉管 路； ●调整泵的松紧度，排净多余液体，并考虑是否加入胶体或血液，内走血式膜式氧合器在 灌注前应维持循环回流的自身循环； ●预充液、血内加入适量肝素，防止凝血。
甘露醇与甘油果糖的临床应用 甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，30～60分钟达到高峰，可维持3～8小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用3～6次，每次用量按0.25～1.0g/kg酌情给药（250ml含50g）。 甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。 甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。 令临床医生困惑的是，在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻，先看一眼药物说明书？为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任何东西比甘露醇来的更快！如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话，我们必输无疑！我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇，一定是有据可循。但我个人的临床实践告诉我，为了救命，不用死啃书本，还是要用的。约1／3的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大，临床症状恶化。但24小时后一般不再出血（血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外），可以根据病情大胆使用，脑梗塞不必考虑这一问题。 但甘露醇不是万能的，有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中，形成梗死区的高渗状态，渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区，加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。急性脑卒中的脑水肿一般在3～7天为高峰期，因此，甘露醇的用药时间不宜过长，只要临床高颅压症状得到改善，即可停用，或改换成甘油果糖之类作用柔和的药物。任何药物都具有双韧剑，有毒副作用，一定要时刻警惕药物的不利因素（心脏负荷加重、肾功损害，电解质紊乱），不要只考虑有利方面。 甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，注射后0.59±0.39小时颅内压开始下降，2小时左右达高峰，降颅压可持续6.03±1.52小时，比甘露醇约长2小时。治疗脑水肿时每次250ml（含甘油25g，果糖12.5g,氯化钠2.25），每日1～2次。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有
体外循环手册 第二章体外循环灌注方法 第一节基本灌注技术 一、常温体外循环 （一）适应症 用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间内完成。 （二）方法 1、体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，若要保持正常体温，需有复温装置）。 2、高流量灌注（成人流量>2.4L/min/m 2,儿童流量>3.2L/min/m 2）。 3、轻度血液稀释，血色素土10g% （三）注意事项 1、全身常温心肌保护采用心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注（具体见心肌保护）。 2、保证平均动脉压（MAP在正常范围~ （60~80mmHg内，保证脑等重要脏器的足够灌注。 3、不足之处高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活跃，神经并发症较多。 二、浅低温体外循环 （一）适应症 用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。 （二）方法 1、体外循环中鼻咽温降至28?30C。 2、较高流量灌注（成人流量?2.4L/min/m 2,儿童流量?3.2L/min/m 2）。 3、中度血液稀释，血色素8?9g%
4、心肌保护方法从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔30分钟灌注一次； 心表及心腔内冰盐水浸泡。阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。 （三）注意事项 1、注意控制降温速度，以免在停止降温后温度继续下降过多，给复温造成困难。 2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开始复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温＞32C, 使心脏易于复跳。 3、保证较高水平的平均动脉压（成人MAP＞（50mmHg）儿童MAP＞（40mmH? 三、中低温体外循环 （一）适应症 用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。 （二）方法 1、体外循环中鼻咽温降至25E，肛温降至28C。 2、中等灌注流量（成人流量?2.0L/min/m 2,儿童流量?2.8L/min/m 2）。 3、中度血液稀释，血色素土8g% 4、心肌保护方法同上。 （三）注意事项 1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注（钾离子浓度为土20mmol/L），首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显著地提高心脏的自动复跳率。 2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。 3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。 四、深低温低流量体外循环 （一）适应症 用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液
甘露醇和甘油果糖 甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。 甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，30～60分钟达到高峰，可维持3～8小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用3～6次，每次用量按0.25～1.0g/kg酌情给药（250ml含50g）。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效，对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。 甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，注射后(0.59±0.39)h颅内压开始下降，2h左右达高峰，降颅压可持续(6.03±1.52)h，比甘露醇约长2h。治疗脑水肿时每次250ml（含甘油25g，果糖12.5g,氯化钠2.25g），1～2次/d。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果。通过渗透性利尿药物降颅压是有一定限度的，临床医生不要机械地死搬硬套。降颅压还有许多办法，例如：抬高床头、过度呼吸都可能达到短暂的降低颅内压作用。呋塞米静脉注射、口服甘油合剂也有一定效果。如果反复应用甘露醇和甘油果糖都不能达到理想的降颅压目的，病人状况逐渐恶化、Glassgow昏迷量表评分在8分以下，就应想到尽早外科干预，例如：脑室外引流或开骨瓣减压，后者往往可以挽救病人生命，降颅压效果远远超过甘露醇。关键的问题是解决源头病变，解除颅内压增高的原因。 禁忌症 ①已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担；②严重失水者；③颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外；④急性肺水肿，或严重肺瘀血。[2]
目录 第一章心血管外科手术麻醉操作常规 (1) 一、标准心脏手术室配置 (1) 二、体外循环 (3) 三、抗凝及血制品 (5) 四、术毕往ICU病房的转运 (7) 第二章体外循环操作常规 (8) 一、体外循环操作管理常规（总则） (8) 二、冠心病手术的体外循环管理 (17) 三、瓣膜病手术的体外循环管理 (21) 四、小儿体外循环管理 (24) 五、大血管手术的体外循环管理 (31) 第三章开胸、体外循环的建立、关胸操作常规 (35) 第四章二次开胸操作常规 (37) 第五章冠状动脉旁路移植术操作常规 (39) 一、术前准备 (39) 二、乳内动脉游离 (41) 三、大隐静脉游离 (42) 四、非体外循环冠脉搭桥手术 (44)
五、常规体外循环冠脉搭桥手术 (46) 六、室壁瘤切除手术 (48) 七、自手术室转运至ICU途中处理 (50) 八、ICU中处理 (50) 九、ICU转运至普通病房的处理 (56) 十、出院计划 (57) 第六章瓣膜手术操作常规 (57) 一、二尖瓣替换手术 (57) 二、主动脉瓣替换手术 (59) 三、联合瓣膜替换手术 (60) 四、二尖瓣直视成形手术 (62) 五、三尖瓣直视成形手术 (63) 六、三尖瓣替换手术 (64) 七、瓣膜替换联合冠脉搭桥手术 (65) 第七章先天性心脏病手术操作常规 (66) 一、室间隔缺损修补手术 (66) 二、房间隔缺损修补手术 (68) 三、动脉导管结扎手术 (69) 四、法洛氏四联症根治手术 (70)
五、右室流出道疏通手术 (72) 六、主动脉缩窄成形手术 (73) 八、三尖瓣下移畸形矫治手术...................... (错误!未定义书签。) 九、部分型房室隔缺损修补手术 (76) 十、完全型房室隔缺损修补手术 (76) 第八章大血管疾病手术操作常规 (77) 一、腋动脉插管 (77) 二、升主动脉替换手术 (79) 三、Bentall手术 (80) 四、Betall+半弓替换手术 (82) 五、改良全主动脉弓置换＋Bentall＋象鼻手术 (85) 六、保留主动脉瓣的根部替换（David I型）手术 (87) 第九章全机器人及机器人辅助心脏手术操作常规 (89) 一、全机器人房间隔缺损修补手术 (89) 二、全机器人乳内动脉游离 (91) 三、全机器人冠脉搭桥手术 (93) 四、全机器人内乳动脉游离＋MIDCAB (94) 五、全机器人二尖瓣成形手术 (95) 第十章心脏移植手术操作常规 (98)
临时心脏起搏术 一、适应症 （1）病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 （2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 （3）尖端扭转室速药物治疗无效 （4）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状性心动过缓。 二、方法 （一）术前准备 （1）药物：消毒用碘酒，利多卡因 （2）穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒（1）、纱布（4）、肝素盐水、贴膜(2) （3）心电监护、除颤仪、氧气、气管插管 （4）向患者说明手术的过程，注意配合的事项 （5）向家属说明手术的必要，签写手术同意书 （二）手术方法 （1）监护室中无x光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特殊可护送至导管室中行起搏器植入术。 （2）穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。 （3）沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。 （4）测起搏阈值小于1mv，起搏电压大于起搏阈值的3倍。 （5）术后穿刺处缝1针，并以消毒贴膜固定起搏导管。 （三）术后处理 （1）常规心电图（12导联） （2）床边胸片（后前位） （3）患者患肢制动，平卧位最佳，如患者不能坚持，可予左侧卧位。 （4）如需要选择适当抗生素。
（四）注意事项 （1）注意生命体征变化（测P,R,BP QH，测体温Q4H） （2）注意心影大小 （3）注意局部有无出血和血肿 （4）注意起搏和感知功能 （5）注意起搏电极的位置 （6）如入锁骨下动脉拔出针头或钢丝并局部加压，勿入扩张管，应由胸外科医师手术室处理。 永久起搏器植入术（监护室） 一、适应症 1 病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 2 房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 3 心动过缓导致心输出量下降，引起如头昏、黑矇、心力衰竭和晕厥等症状 4 有症状的II度以上A VB，不论阻滞部位和类型。 5 无症状的II度以上A VB，但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。 6 由高度A VB诱发的快速异位性心律失常而需要药物治疗者。 7 颈动脉过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉窦引起大于3秒心脏停搏。 8 肥厚型梗阻性心肌病：通过右心室心尖部起搏减轻左心室流出道梗阻 二、术前准备 （1）排除药物性，可逆性原因引起的上述心律失常 （2）术前常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖（3）如病情允许常规停用抗血小板药物5－7天，术前至少停用华法令3天。 （4）向患者说明手术的过程，术中配合的事项 （5）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书，并选择相应的永久起搏器型号 （6）家属付款并将付款但交到监护室
甘露醇与甘油果糖降颅压效果比较 对于颅内病变或脑外伤的患者，常常需要通过降颅压治疗以防出现颅内压迫、脑疝等严重并发症。目前临床最常用的降颅内压药物包括甘露醇和甘油果糖。 那么，甘露醇与甘油果糖相比，用哪个降颅压更好？ 1. 药理作用 甘露醇具有组织脱水作用，不易由毛细血管渗入组织，因而提高了血浆胶体渗透压，导致组织（包括眼、脑、脑脊液等）细胞内水分向细胞外转运，从而使组织脱水，降低水肿，降低眼压、颅内压以及脑脊液容量和压力。 甘油果糖由于高渗，静脉注射后能提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）的水分进入血管内，从而减低组织水肿，降低颅内压、眼压和脑脊液及压力。 所以两者均能有效降低颅内压。 2. 不良反应 甘露醇常见水和电解质紊乱、寒战、发热、排尿困难、血尿、血栓性静脉炎、皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克、头晕、视力模糊、口渴、渗透性肾病；甘油果糖常见瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口干、溶血。 综上，甘油果糖不良反应小，经肾排泄少，肾脏负担小，因此肾功能不全病人亦可应用，且对肾功能损害性明显低于甘露醇，尤其适用于肾功能不全或老年动脉硬化及隐性肾脏损害的病人。
3. 治疗效果 甘油果糖起效较甘露醇缓慢，作用持续时间较长，适用于慢性颅内压增高、脑水肿、脑血栓、脑内出血等脑病，能更有效地改善脑梗塞后的血液流变学状态，具有改善微循环、安全有效降低颅内压的特点。对原有肾功能损害的患者来说，使用甘油果糖比使用甘露醇更为有利，尤其适合合并糖尿病的患者；甘油果糖在体内代谢后产生能量，生成 CO2和水排出体外，对于需长期脱水或伴肾功能损害的脑转移瘤患者更为适用。 甘露醇发挥降颅压效应的时间、降颅压高峰出现时间比甘油果糖快，适用于急诊抢救大面积脑梗塞、合并出血的脑梗塞致急性颅内高压，或发生脑疝的危急情况。 4. 价格经济 甘油果糖价格高于甘露醇。研究结果显示，甘油果糖联用甘露醇与单用甘露醇相比，疗效无显著性差异，且两药联用还能可避免甘露醇长期应用的不良反应。因此，可以在适当的时候联用两药，减轻患者经济负担。 综合分析合理选用 1. 甘油果糖、甘露醇治疗颅脑损伤后颅内高压患者都有不同程度上的疼痛缓解以及水肿减轻的情况，但是相比之下甘露醇效果更优。 2. 甘油果糖对比甘露醇能更有效地改善脑梗塞后的血液流变学状态，具有改善微循环、安全有效降低颅内压的重要作用，但也发现甘油果糖发挥降颅压效应的时间、降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，故
【关键词】甘油果糖 【摘要】目的研究甘油果糖对脑梗死后脑水肿的治疗价值。方法筛选我院收治的脑梗死患者（2004年1月～10月）60例分为甘油果糖组30例和甘露醇组30例。两组患者其他治疗相同。结果两组在治疗前后神经功能恢复差异无显著性，但甘油果糖较甘露醇对肾功能影响小，差异有显著性。结论对原有肾功能损害或合并有糖尿病的脑梗死患者应用甘油果糖较甘露醇更有利。 关键词甘油果糖甘露醇脑梗死 脑梗死后脑水肿的发生，常使颅内压升高，升高的颅内压力一方面进一步妨碍脑灌流，使梗死灶扩大，另一方面直接影响神经功能的恢复［1］。因此，对脑梗死患者除积极溶栓、扩容改善脑血液循环外，防治脑水肿是影响预后的一个重要措施，以往常用的甘露醇虽具有强有力的脱水作用，但因其具有反跳效应且对肾损害较明显，使之临床使用受限制。近年来临床使用的甘油果糖注射液具有较明显降颅压作用，本文旨在比较二者治疗脑梗死后脑水肿对神经功能和肾功能的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料从我院收治的脑梗死患者（2004年1月～10月）中筛选60例满足如下条件:首次发病，起病在24h以内;年龄≤75岁;颈内动脉系统受累;意识清楚;肝肾功能正常;肌力2～4级;临床表现、ct、mri符合脑梗死诊断标准。60例患者中男38例，女22例，年龄50～76岁，平均63岁。 1.2 方法入选患者60例被随机分为甘油果糖组和甘露醇组各30例，两组间性别、年龄及病变程度差异无显著性，具有可比性。甘油果糖组30例，给予甘油果糖注射液250ml静点，2次/d，5%葡萄糖500ml加入舒血宁10ml静点，1次/d。甘露醇组30例，将甘油果糖注射液改为甘露醇125ml静点，2～4次/d，其他治疗不变。连续用药7～10天，两组补液均为2000ml/d。 1.3 疗效评价每例均于治疗第1、3、7、10天测定血肌酐和尿素氮，并在治疗前后按第四届全国脑血管病会议通过的卒中患者神经功能缺损评分标准评分。1.4 统计学方法应用t 检验、卡方检验。 2 结果 两组治疗前后神经功能评分见表1。经统计学处理t=0.778，p&0.05，差异无显著性。两组在高颅压指标如头痛、呕吐、视乳头水肿及ct密度改变方面差异无显著性。 表1 两组治疗前后神经功能评分比较（略） 干部三病房（通讯作者）后有1例出现轻度肾功能异常（肌酐132μmol/l，尿素氮8.1mmol/l）。甘露醇组30例治疗前血肌酐、尿素氮均正常，治疗后有9例出现肾功能异常（5例轻度，肌酐平均119μmol/l，尿素氮平均7.8mmol/l;4例中度，肌酐平均143μmol/l，尿素氮平均8.9mmol/l），经卡方检验，两组差异有显著性（χ 2 =6.38，p<0.05）。
上海市体外循环专业质量控制检查标准 (2016修订版) 一、人员和资质（10分） (一)每台手术应至少有一名具有体外循环专业技术合格证书的灌注师作为主 灌人员全程操作（2分）； (二)每台手术应配备辅助人员协助主灌人员进行操作（2分）； (三)具有中国体外循环专业技术合格证书的人员数量和心肺机的比例（2 分），>1.3:1为满分，每减少0.1扣1分； (四)体外循环专业人员（含无合格证书但协助体外循环专业的人员）和心肺 机的比例（2分），>2:1为满分，每减少0.1扣1分； (五)体外循环专业人员和年手术数量的比例<1:250（2分），每增加10%扣1 分； 二、规章制度（20分） (一)具有体外循环操作常规（5分），至少包括温度、流量、心肌保护、神经 系统保护、改良超滤（儿童）等必须的技术操作方案，根据常规的完整 程度酌情扣分，没有常规为0分； (二)耗材选择（5分） a)按照体重（儿童）等标准制定相应耗材（氧合器、插管等）选择规 定（2分）； b)严格按照标准选择耗材（3分）； (三)记录单形式（5分），采用统一质控记录单，采用自行设计的记录单扣2
(四)制定紧急情况（如停电、心肺机、氧合器失灵等）下的应急预案，并对 灌注人员进行培训和考核（5分）； 三、设施设备（30分） (一)手术室（10分） a)需要在心肺转流下进行心内直视手术的手术室面积应不低于40平 方米（3分）； b)手术室的空调系统能够独立调节温度于20-25摄氏度，并保持湿度 于40-60%（3分）； c)手术室中应在合适的位置安装监护仪，可保证灌注人员随时观察患 者的生命体征（4分）； (二)心肺机（10分） a)应配备质量可靠的人工心肺机，每台心肺机应有专门的台账；完备 可用的心肺机及辅助设备（4分），每台心肺机（儿童不少于5个泵， 成人不少于4个泵）需包括平面报警，压力报警（2个），静脉氧饱 和度，空氧混合装置，升降温水箱和水毯或空气加热装置，（每缺1 项扣1分）； b)仪器的保养和维护，定期（每半年）进行心肺机维修保养并有记录 或台账（5分）； c)保持心肺机的日常清洁维护（1分）； (三)变温系统（5分） a)变温水箱的数量不低于实际使用的心肺机数量；每半年由专业人员
建立体外循环步骤 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用电锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。 3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌。将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用用撑开器撑开胸骨，显露心脏。吊心包成人7*17，小儿6*14，小小儿5*14。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用肾蒂钳绕下腔静脉套带备用。成人用鞋带，小儿用线绳。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用荷包线正反针作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入套管内，文式钳夹住，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。用小尖刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径
的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管用普弯钳固定在切口边缘，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，各套一套管，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入套管。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧套管，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。
甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇价廉起效快，甘油果糖单用降颅压起效慢，但作用维持时间长. 甘露醇降颅压速度快，幅度大，长期以来是强而有效的降颅压药物。但其导致肾损害的作用是不可避免的。两者具体区别如下： 甘露醇注射液:性状为无色的澄明液体 一、适应症 ⑴组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝发生。 ⑵降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。 ⑶渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。 ⑷作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。 (5)对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。 ⑹作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。 ⑺术前肠道准备。 二、药理毒理 甘露醇为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，起到渗透利尿的作用。 ⑴组织脱水作用。提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力。1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm，注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g。20%甘露醇渗透浓度为1100 mOsm/L ⑵利尿作用。甘露醇的利尿作用机制分两个方面： ①甘露醇增加血容量，并促进前列腺素I2分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量包括肾髓质血流量。肾小球入球小动脉扩张，肾小球毛细血管压升高，皮质肾小球滤过率升高。 ②本药自肾小球滤过后极少（<10%）由肾小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na+、Cl－、K+、Ca2+、Mg2+和其他溶质的重吸收。过去认为本药主要作用于近端小管，但经穿刺动物实验发现，应用大剂量甘露醇后，通过近端小管的水和Na+仅分别增多10%～20%和4%～5%；而到达远端小管的水和Na+则分别增加40%和25%，提示亨氏袢重吸收水和Na+减少在甘露醇利尿作用中占重要地位。此可能是由于肾髓质血流量增加，髓质内尿素和Na+流失增多，从而破坏了髓质渗透压梯度差。 由于输注甘露醇后肾小管液流量增加，当某些药物和毒物中毒时，这些物质在肾小管内浓度下降，对肾脏毒性减小，而且经肾脏排泄加快。 三、药代动力学 甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。但当血甘露醇浓度很高或存在酸中毒时，甘露醇可通过血脑屏障，并引起颅内压反跳。利尿作用于静注后1小时出现，维持3小时。降低眼内压和颅内压作用于静注后15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。本药可由肝脏生成糖原，但由于静脉注射后迅速经肾脏排泄，故一般情况下经肝脏代谢的量很少。本药T1/2为100分钟，当存在急性肾功能衰竭时可延长至6小时。肾功能正常时，静脉注射甘露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。 用法与用量 1.成人常用量 ⑴利尿。常用量为按体重1～2g/kg，一般用20%溶液250m1静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时30～50m1。 ⑵治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～
体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。体外循环时，静脉血经上、下腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳，氧合后的血液又经人工心保持一定压力泵入体内动脉系统，从而既保证了手术时安静，清晰的手术野，又保证了心脏以外其他重要脏器的供血，是心脏大血管外科发展的重要保证措施，1953年Gibbon 首例应用于临床。体外循环基本装置：包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分。血泵，即人工心，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置。根据排血方式分为无搏动泵和搏动泵两种。目前仍以无搏动泵应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血液。搏动泵排出血液为搏动性可分为与心脏同步和非同步两种。氧合器：即人工肺。代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。目前使用的有三种类型：①血膜式，血液散布在平面上形成血液薄膜，与氧气接触并进行气体交换，转碟式为其代表，可重复使用，但费时费力，目前国内已极少应用；②鼓泡式，血液被氧气（或氧与二氧合碳混合气）吹散过程中进行气体交换，血液中形成的气泡用硅类除泡剂消除，根据形态有筒式和袋式，是目前应用最广的，第四军医大学西京医院研制并生产的西京-87型氧合器，其主要部件性能达国际水平，为国内各医院欢迎；③膜式，用高分子渗透膜制成，血液和气体通过半透膜进行气体交换，血、气互相不直接接触，血液有形成分破坏少，其外形有平膜式和中空纤维式。变温器：是调节体外循环中血液温度的装置，可作单独部件存在，但多与氧合器组成一体。变温器的水温与血温差应小于10～15℃，水温最高不得超过42℃。贮血室：是一容器，内含滤过网和去泡装置，用作贮存预充液，心内回血等。滤过器：滤过体外循环过程中可能产生的气泡、血小板凝块、纤维素，脂肪粒，硅油栓以及病人体内脱落的微小组织块等，不同部位应用滤过器的网眼各异。体外循环心内直视手术，一般采用纵劈胸骨入路，纵行切开心包显露心脏，从心内注射肝素2～3mg/kg，经检测血液不凝后，顺序插升主动脉灌注管和下腔静脉，上腔静脉引流管，分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始外循环转流。体外循环预充，现在常规采用血液稀释法，预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液稀释度三方面。血液稀释程度，各家掌握不一，血红蛋白5～10g%之间，血球压积10～30%不等。预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液，生理盐水，50%葡萄糖液等，胶体液可选用ACD血、血浆，白蛋白等，还需加入钾、镁、碳酸氢钠以及抗菌素等。体外循环方法，根据手术需要，可分为①常温体外循环，用于心内操作简单，时间短者。要求体外循环氧合性能好，能满足高流量灌注需要；②浅低温体外循环：采用体外循环血流降温，心内操作期间鼻咽温维持在28℃左右。心内操作即将结束时开始血液复温，鼻咽温至35～36℃时停止复温；③深低温微流量体外循环：多在心功能差，心内畸形复杂，侧技循环丰富的患者应用。鼻咽温降至20℃左右，心内操作关键步骤可将灌注流量降低，最低可达5～10ml/kg/分。既保持手术野清晰又防止空气进入体循环发生气栓。微量灌注实际上对机体是停止循环，要尽量缩短时间；④深低温停循环，主要用于婴幼儿心内直视手术和成人主动脉瘤手术。术中将体温降至20℃以下，停止血液循环，可提供良好的手术野，但需具备良好条件和熟练的灌注技术。心内手术期间，为了便于精细操作，获得无血手术野，必须将升主动脉钳闭，阻断冠状动脉血液循环，这就使心肌处于缺血缺氧状态。早期手术死亡率高的主要原因之一就是心肌缺血坏死。为此，多年来许多学者致力于心肌保护的研究，以期在获得无血手术野的同时，又能使心肌得到妥善保护，术后恢复良好功能，目前应用最广的是全身中度低温，心脏局部深低温，主动脉内灌注冷停跳液法，全身温度维持在28℃左右。心肌温度维持在15～20℃，其方法是升主动脉阻闭后，由主动脉根部灌注配好的4℃冷停跳液，使心肌迅速停止活动，减少能量消耗，并每20分钟灌注一次，同时心包内以冰泥包裹，或4℃生理盐水循环灌注。因心内膜温度偏高，必要时行心腔内降温。心内操作结束后，心脏复苏，停止体外循环，待循环稳定后，拔除心内插管，用鱼精蛋白中和肝素。
体外循环实施流程 Prepared on 22 November 2020
体外循环实施流程 第一节转机前准备 一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备 （1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。 （2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。 （3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。 （4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。 （5）温度探头的准备，是否工作正常。 （6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。 （7）ACT监测仪： A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期；
2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器 （1）选择氧合器类型 （2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号； （3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备 （1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管； （2）心内吸引管； （3）心外吸引管； （4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备：据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品：回流室及超滤器的准备； 3、药品准备：详见体外循环巡回组流程； 二．CPB前准备工作 1、预充排气 A．膜式氧合器的预充排气及注意事项： ●预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； ●安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气 管到氧合器的入气口，开放膜式氧合器的排气孔； ●大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳 夹动、静脉管路；
甘露醇和甘油果糖联合治疗脑出血 发表时间：2013-05-14T17:48:07.343Z 来源：《中外健康文摘》2013年第10期供稿作者：姜永娟宫玉宝[导读] 甘露醇是治疗脑出血最重要的药物之一，宜短期应用，但如果甘露醇停用过早，引起水肿加重。 姜永娟宫玉宝 (莱阳沐浴店中心卫生院 265211) 【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0176-02 【摘要】目的评价甘露醇和甘油果糖联合治疗脑出血的疗效。方法采用住院病例50例，均经头颅 CT确诊为脑出血患者，随机分为两组，治疗组应用甘露醇+甘油果糖酯，对照组只用甘露醇，两组比较差异。结果甘露醇与甘油果糖联合治疗脑出血取得了较好疗效，甘油果糖明显减轻血肿周围组织的水肿，改善血肿周围组织局部微循环，促进神经功能的恢复。结论甘露醇和甘油果糖联合治疗脑出血取得了较好疗效。 【关键词】甘露醇甘油果糖脑出血 1、引言 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年60～80/10万，在我国约占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。脑出血病例中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致，积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。本文采用甘露醇和甘油果糖联合治疗脑出血跟传统的单纯用甘露醇疗法作一比较。 2、对象与方法 2.1研究对象 选取2010年3月1日—2012年5月7日在我院住院的50里脑出血患者进行研究。50例脑出血患者均经头颅CT确诊，随机分为两组，治疗组25例，男15例，女10例，年龄（60±10）岁；对照组25例，男12例，女13例，年龄（62±10）岁，两组性别、年龄、平均出血量、部位、神经功能缺损程度评分比较差异无统计学意义。 2.2方法 两组均给予吸氧，保护脑细胞等常规对症支持治疗，治疗组应用20%甘露醇125ml和10%甘油果糖250ml每8小时1次交替应用，5日后，改用甘油果糖静脉滴注，并逐渐减量，两周后停药。对照全部应用20%甘露醇125ml脱水治疗，疗程和治疗组基本相同。观察患者神经功能缺损评分，再治疗三周后复查头颅CT观察血肿周围水肿范围和血肿吸收情况。 3、疗效评定 基本治愈为神经功能缺损积分减少91%～100%，生活能力达0级；显著好转为积分减少46%～90%，生活能力达1～3级；好转为积分减少18%～45%；无变化为积分减少小于或等于17%。总有效愈为基本治愈加显著好转加好转乘以100% 。 4、结果 治疗三周后，治疗组总有效率为95%，对照组为86%；血肿周围水肿组织范围治疗组为（12±5）ml，对照组为（20±5）ml；CT显示血肿完全吸收治疗组11例，对照组7例，以上数据两组比较差异均有统计学意义。 5、讨论 甘露醇是治疗脑出血最重要的药物之一，宜短期应用，但如果甘露醇停用过早，引起水肿加重。解决的方法是用其他脱水药。本研究中用甘露醇与甘油果糖联合治疗取得了较好疗效，甘油果糖明显减轻血肿周围组织的水肿，改善血肿周围组织局部微循环，促进血肿吸收，促进神经功能的恢复，减少致残率。
体外循环发展史 一、体外循环的定义 体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）是指通过特殊装置将回心血液引流至体外，经氧合后再输回人体，从而临时完全或部分代替心、肺功能的一种专业技术，也称心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB）。体外循环技术使常规条件下难以进行的心内畸形、高难大动脉疾病纠治手术得以开展，开创了心、血管外科学的新纪元，其也成为心脏、血管疾病外科治疗的必备技术。 二、体外循环的发展简史 （一）组织灌注 1812年，Le Gallois死亡动物的组织器官以血灌注后出现短暂生命恢复现象。建立体外模型，以保证器官的存活。 19世纪中叶，Brown-Sequard 以血液灌注死刑犯尸体，尸僵消失。 1929年，Brukhonenko和Tchetchuline以血灌注断头犬的头或全身，头及其它组织器官功能能维持数小时。 血液灌注的意义：向组织器官提供氧气及其他营养物质，并带走代谢废物，保持生命内环境的稳定。 研究证明：保持含氧血液的灌注能维持组织器官的功能。 （二）医疗要求呼唤体外循环技术的诞生 先天性心脏畸形、大血管等疾病治疗的需要 1930年10月，美国波士顿麻省总院外科，一女病人行胆囊切除术后两周出现肺大块栓塞死亡，促动其监护医师、刚毕业的Gibbon产生设想：如果将此病人的静脉血氧合变成动脉血后再输入其动脉内，也许能救活此病人。 1953年5月，Gibbon用其自制的体外循环装置为一18岁患有先天性房间隔缺损女孩cecelia bavolek 成功进行了世界首例于体外循环心内直视下房缺修补术。（三）进行体外循环三个基本条件： ①足够的血流动力（人工心或血泵） ②充分的血液气体交换（人工肺） ③满意的血液抗凝 （四）三个基本条件的实现 1.血泵： 注射器、活塞泵、隔膜泵、螺旋推进泵、指压泵、单滚压泵、多滚压泵、锥面 滚压泵、离心泵、涡流泵、重力皮囊滚压泵等。目前临床体外循环中最常用的 为滚压泵和离心泵，其具有足够的驱动力、精确控制流量、使用方便等特点。 转子 泵离心泵 2.人工肺（氧合器）：
临时心脏起搏术 、适应症 1）病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 3）尖端扭转室速药物治疗无效 4）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状性心动过缓。 二、方法 一）术前准备 药物：消毒用碘酒，利多卡因穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时 起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒（1）、纱布（4）、肝素盐 水、贴膜（2） 心电监护、除颤仪、氧气、气管插管向患者说明手术的过程，注意配合的事项 向家属说明手术的必要，签写手术同意书 二）手术方法 监护室中无x 光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特殊可护送至导管室中行起搏器植入术。 穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。 沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。 测起搏阈值小于1mv,起搏电压大于起搏阈值的3倍。
5）术后穿刺处缝1 针，并以消毒贴膜固定起搏导管。 三）术后处理 常规心电图（12 导联）床边胸片（后前位）患者患肢制动，平卧位最佳，如患者 不能坚持，可予左侧卧位。 如需要选择适当抗生素。 四）注意事项 注意生命体征变化（测P,R,BP QH,测体温Q4H） 2) 注意心影大小 注意局部有无出血和血肿注意起搏和感知功能注意起搏电极的位置如入锁骨下 动脉拔出针头或钢丝并局部加压,勿入扩张管,应由胸外科医师手术室处理。 永久起搏器植入术（监护室） 、适应症 病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 心动过缓导致心输出量下降,引起如头昏、黑蒙、心力衰竭和晕厥等症状 有症状的II度以上AVB不论阻滞部位和类型。 无症状的II度以上AVB但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。 由高度AVB诱发的快速异位性心律失常而需要药物治疗者。
一、麻醉诱导 1.心功能I一1l级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。） 2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。 3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。 4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。 5.先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。 6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴铵等。 7.强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。。 8.气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因。 具体方案: 咪达唑仑0.15-0.2mg/kg 安定0.08-0.1mg/kg 羟丁酸钠30-50mg/kg 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg 异丙酚0.5～1.5mg/kg 阿曲库铵0.3-0.6mg/kg 维库溴铵0.07-0.15mg/kg 儿童不合作→氯胺酮5-8mg/kg肌注；合作→咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注 芬太尼20μg/kg（5-15）；心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。 二、体外循环前的麻醉管理 1,机械通气: PaCO24.6-6kPa（30～40mmHg），气压15-20 cmH2O，肺流量↑可增大。 成人 RR10-16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20-30 <15kg 10 小儿 RR 14-16 >15kg 12-15 2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。 窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。 心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。