老年人麻醉术后认知功能障碍的临床研究进展
摘要：目前在外科临床上，麻醉的使用范围较广，其可以在手术过程中帮助患者减少痛苦，更利于手术的顺利进行。但在使用麻醉术后也极易给患者带来一些并发症，其中术后认知功能障碍就是其中一项较为常见且发生率较高的并发症，且在老年患者中的发病率更高。为了更好的防治术后认知功能障碍，减少麻醉药物使用的不良反应，应当先掌握引起术后认知功能障碍的主要影响因素。本文在分析术后认知功能障碍相关概念的基础上，从临床研究的角度对其主要影响因素进行了探讨，提出了一些防治措施，以供交流探讨。
关键词：麻醉；术后认知功能障碍；因素；防治
术后认知功能障碍（POCD）主要是指患者在接受麻醉后表现出焦躁、记忆受损、精神错乱的行为，同时伴有抽象思维障碍和社会活动功能力减退等症状。在实际的医学临床中，POCD是一种较为常见的并发症，且在年龄超过65岁的老年患者中发病率更高。关于POCD的发病机制，目前还尚未有统一明确的定论，但可以肯定的是这是一种由多种因素综合作用所形成的综合征。老年患者由于年龄大，身体机能退化，再加上可能同时患有高血压、糖尿病等疾病，在手术前后心理压力过大，术后创伤带来的影响等因素，使得POCD的发病率大大增加。虽然大多数老年患者在一段时间后会恢复正常，但是也有部分重度POCD 患者可能会长期丧失思维判断能力和认知能力，甚至会出现生活不能自理的情况，严重影响患者及家属的正常生活和工作。因此加强POCD的防治十分有必要。为了进一步完善POCD的预防措施，就必须要通过临床研究掌握其诱发因素。
一、POCD的临床研究综述
1、POCD的流行病学
从流行病学角度来讲，POCD在老年麻醉术后发生的一般概率为35%左右，发生率相对较高，但多表现为早期症状，经过3个月后，大部分患者的症状都可以得到缓解或消除。但也有部分手术发生率远高于一般概率的情况发生，从现有临床研究显示，行股骨胫骨骨折固定术的老年患者发生率可达44%，行心血管手
术的老年患者发生率最高可达60%。而由于早期POCD表现出的临床症状并不是十分明显，因而往往会被忽视，失去最佳的预后时机。
2、POCD的临床诊断
从临床诊断角度来讲，患者在行麻醉术后是否出现了POCD，一般可以通过分析患者的病史和临床表现来判断，并根据术后发病时间和认知功能障碍丧失的程度确定POCD等级。目前临床上对老年患者采取的最普遍的判断方法是利用简易智能量表（MMSE），得分低于23分即可判定为认知功能损害。也有一些临床研究采用韦氏记忆量表和美国的DSM-IV对老年患者的认知功能损害程度进行评价。有研究指出对于POCD的诊断，还可以采取神经心理学检查、影像学检查、神经电生理检查和生化标志物等方法。
二、影响POCD发病率的主要因素
有研究指出，麻醉药物会对机体的神经系统产生影响，导致中枢胆碱能系统发生紊乱，引发炎性反应，破坏微管促使神经元凋亡，最终使得机体出现认知功能障碍。有些研究中均表明POCD的发生机制还与Tau蛋白、Aβ、ApoE、药物分子量大小等因素也有密切联系。Li L等人[1]在探讨异氟醚对突触和突触外NMDA受体亚基表达的影响时也是基于突触修饰假说的发生机制进行探讨的。可以说，目前关于POCD发生机制还尚未有统一研究定论，在对其进行防治时可以从影响因素着手展开研究。
1、麻醉方式
目前在临床上，麻醉方式按照麻醉范围来分有全身麻醉和区域麻醉两种，按给药途径来分有吸入麻醉和静脉麻醉两种。不同的麻醉方式对老年患者术后出现POCD的影响也有所不同。王杰荣[2]在临床研究表示，对老年患者实施麻醉术后，分别在6小时、24小时和72h后进行MMSE评价，发现椎管内麻醉患者的评分明显高于全身麻醉患者，POCD发生率更低。廖军华等人[3]、高华敏等人[4]的研究结果也均表示，采用硬膜外麻醉方式进行老年人麻醉要比采取全身麻醉方式的POCD发生率低。俸如全[5]在临床研究中分别对80例老年患者进行静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉，术后评价显示全凭静脉麻醉的患者在术后睁眼时间和拔管时间都相对更短，术后3d和7d后进行的认知功能评分的得分也相对更高，术后7d发生认知功能障碍的发生率更低，说明采用全凭静脉麻醉可以降低POCD的
发生率。郭媛媛[6]的研究结果与之一致。
2、麻醉药物
目前在临床中麻醉前使用的主要是可以起到遗忘作用的东莨菪碱、阿托品等药物；在吸入麻醉的方式中使用的麻醉药物主要是七氟醚、异氟醚、地氟醚、氙气等；在静脉麻醉的方式中使用的麻醉药物主要是氯胺酮、咪达唑仑、右美托咪啶、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚等。Zhou C等人[7]对右美托咪啶对老年全麻术后认知功能障碍的影响进行了研究，结果表明使用右美托咪啶可以降低POCD的发生率，提高术后MMSE评分。Lee KH等人[8]在研究中分析了氯胺酮对老年患者POCD产生的影响。边步荣等人[9]在研究中对比了依托咪酯和丙泊酚对老年术后POCD发生率的影响，表示两者均能引起不同程度的短暂POCD。除此之外，还有很多临床研究也都指出，不同的麻醉药物对老年患者术后发生POCD的影响作用也不一样[10-12]。但江伟等人[13]在研究指出丙泊酚和七氟醚在老年术后POCD发生率上无明显差异。
3、麻醉深度
由于病况不同，对患者实施的麻醉深度也往往各不相同。肖剑等人[14]在研究中指出，不同的麻醉深度对患者术后产生POCD的概率也有着一定的影响。张辉等人[15]在临床研究显示，64例老年患者在不同麻醉深度的术后POCD发生率有明显不同，在对患者进行MMSE评分时发现，术中脑电双频指数在30-39之间的发生POCD的概率要低于术中脑电双频指数在50-59之间的发生率。关应军等人[16]在研究指出，亚麻醉剂量的氯胺酮可以降低POCD发生率，但负荷剂量的右美托咪定却不能达到这样的效果。
4、术中管理
相关研究指出，在实施麻醉的手术过程中，患者的吸氧量、血压情况也会对术后POCD发生率产生一定的影响。如果患者在术中出现了脑缺氧情况，则对其非常敏感的中枢神经就会马上减少中枢神经递质的释放量，从而对患者的记忆力造成损害。另外，如果患者在围术期出现低血压现象，也会诱使海马神经元受到损害从而增大POCD的发生率。这是因为当机体血压过低时，会减少脑灌注，使得大脑皮层的血流量大大减少，从而抑制脑功能，使大脑皮层无法正常的对信息进行认识、加工和整合，引发术后认知功能障碍。有研究显示，低血压引发
POCD发生的情况在高血压患者中更为常见。
5、术后镇痛
老年人在行麻醉术后，待麻醉药效逐渐减弱，会出现不同程度的疼痛，这也是诱导POCD发生的一个因素。有研究对老年非心脏手术后的POCD发生情况进行了调查研究，发现术后表现更加强烈疼痛的患者发生POCD的概率更高。对此，控制老年麻醉术后镇痛也可以有效减少POCD的发生，但应当注意方法，方法不同，效果也有很大不停。例如，采用术后口服镇痛药物要比使用静脉自控镇痛泵要更有利于减少POCD的发生。而采取静脉注射瑞芬太尼的术后镇痛方式和采取硬膜外注射罗哌卡因的术后镇痛方式对于POCD发生率的影响差异不是很明显。还有研究显示，术后利用帕瑞昔布超前镇痛能够起到很好的镇痛作用，可以抑制应激反应，有助于减少POCD发生。
以往在临床上，还会使用阿片类药物来进行术后镇痛，虽然也能够起到镇痛效果，但却会严重影响老年患者的睡眠结构。因为阿片类药物会导致体内的腺苷水平降低，从而破坏睡眠结构。若老年患者在术后睡眠质量不佳，则会导致痛觉过敏，从而增大痛感，进而又会影响睡眠，不得不增大阿片类药物，如此反复，恶性循环，导致乙酰胆碱水平大大降低，引发老年痴呆症，增大POCD发生率，因而不建议使用阿片类药物进行术后镇痛。
6、年龄
张钰颢等人[17]在研究中指出，年龄也是影响老年人麻醉术后POCD发生率的重要因素。还有学者在研究中指出，短期的POCD发生率可能与麻醉深度、麻醉方式等多种因素有关，但年龄却是唯一和长期POCD的发生率有关的因素，年龄越大，发生率越高，且持续时间约长。之所以如此，是因为年龄越大的患者，其生理功能减退的程度越大，对体内麻醉药物的代谢越慢，从而容易延长药效时间，导致长期POCD发生。
7、基础疾病因素
由于老年人身体机能较差，往往会伴随多种疾病发生。对于实施麻醉术的老年患者而言，其本身可能存在一些基础疾病，这些基础疾病也是导致POCD发生的主要因素之一。例如患有代谢综合征的患者，在进行非心脏手术的麻醉术后，发生POCD的概率要高于普通老年患者。还有研究显示，患有合并心肌梗死或
脑卒中的老年患者在实施麻醉术后发生POCD的概率要高于普通老年患者，之所以会如此，可能是因为心脑血管患者的心脑血管自动调节功能受损，影响脑部供血，使脑功能受损而增大对认知功能的影响。除此之外，焦虑和抑郁症患者也会增大术后认知功能障碍发生率，尤其是在心理测验和记忆评估上表现出的影响更为明显。
8、手术介导炎症反应因素
从根本上来说，老年患者会出现术后认知功能障碍，与手术本身有很紧密的联系。若无手术，则无需进行麻醉，也不会对术后认知功能产生影响。这是因为手术会对中枢和外周免疫系统产生激活效应，导致机体出现炎症反应，进而炎症因子会大量释放，神经胶质细胞也会不断活化，这都是引发POCD的重要因子。其中炎症因子的表达和变化程度是影响POCD发生率的条件，其与手术对机体侵袭程度具有相关性。一般来讲，心脏、腹部、胸部等部位的手术对机体的侵袭程度更大，因而发生POCD的概率也高于一般外科手术。
三、POCD的防治措施
张勤等人[18]在研究发现，患有心梗、脑中风、高血压、糖尿病的老年患者，在接受麻醉术后发生POCD的概率更高，而上述疾病又是目前老年人群中的常见疾病，这更是进一步的增大了POCD的发生率。为了减少和控制POCD发生，在临床中应当注意做好预防措施。
1、临床防治
Chi YL等人[19]在研究中发现，老年患者全麻术实施之前，先对患者注射东莨菪碱可以有效预防POCD的发生。张云飞等人[20]在研究中指出采取硬膜外麻醉复合右美托咪定可以降低老年POCD发生率。胡西贝等人[21]在研究中指出采取小剂量氯胺酮可以降低老年患者椎管内麻醉术后的POCD发生率。杜刚等人[22]在研究中指出可以通过麻醉药物配伍的方式来减小POCD发生率。Xie H等人[23]在研究中指出，POCD患者的血清MMP-9水平与POCD呈显著负相关，血清ADP水平与MoCA评分呈正相关，说明若能够增高POCD患者的血清MMP-9水平，同时降低血清ADP水平就可以有效预防POCD的发生。
2、加强预防
在今后的临床中，还要注意从以下几方面加强预防：首先，对于当前临床研
究中已经明确的能够影响POCD发生的主要因素进行有效的控制和管理；其次要在手术前对患者进行检查，排除和识别可能诱发POCD的疾病，如AD等。再者对于术后早期POCD患者应尽早发现，尽早治疗，以降低其对患者认知能力的影响。最后，可以采取药物对POCD进行治疗，目前可以选择的药物有钙拮抗剂、胆碱醋酶抑制剂和兴奋性氨基酸拮抗剂，这些药物均可以起到保护脑组织，避免记忆、学习的神经递质受损，从而提升患者的认知能力。
四、结束语
总之，POCD的发生不但会给老年患者带来身体上的不便，也会对老年患者的精神和心理产生极大的影响，尤其是长期POCD的发生会严重影响患者的正常生活，为了防治POCD的发生，必须要积极在临床中总结经验，确定其主要的影响因素，并在临床中采取相应措施加以预防。同时还要进一步深入研究POCD的发生机制，为临床中更好的预防POCD发生提供理论基础。
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脑卒中后的认知功能障碍 北京协和医院神经科高晶郭玉璞 一、概述： 脑卒中因为其高发病率和致残率以及其可预防性受到了极大的关注。一方面的兴趣在于积极的预防，另一方面的兴趣在于积极的治疗。功能的恢复、认知的恢复、情绪的恢复以及生活质量共同成为评价治疗效果，影响病人生活回归和社会回归的重要指标。人们已经越来越多的重视认知功能对病人转归的影响，研究渐多。这是可喜的变化。 对于脑高级神经功能暨认知功能的认识早在19世纪就开始了，当时的代表理论是功能定位学说：代表性的例子是Broca的语言定位报告。二十世纪的重要学说是功能系统学说，代表性的例子是鲁利亚的“基本功能联合区的学说”：调解觉醒状态的联合区——脑干的网状系统为主；接受加工和保存信息的联合区——颞顶枕以及其联合区；产生意图、制定规划程序、控制调节执行的联合区——前额叶为主。二十一世纪随着研究手段的提高，人们对认知功能在脑内的结构分布有了新的认识，同时验证了鲁利亚的思想之一：高级心理活动的脑皮质定位并不是固定不变的。结合日益增多的影像以及功能影像的手段，在脑卒中的认知功能评价中得到了更多的有关认知功能与脑结构关系的新认识。比如过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能，脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络，涉及顶叶，扣带回，运动前区，枕叶以及颞叶，皮层下结构（基底节和丘脑）以及幕下机构如小脑和桥脑。另一个重要的认知功能，视空间与结构功能，也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性。比如，40%的幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍，一系列的研究显示视空间的功能有双侧半球的额、顶、颞、枕叶以及基底节，丘脑，小脑共同参与。不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍，而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变。 二、认知功能及认知功能障碍
轻度认知障碍的诊断 1. 存在记忆障碍(自诉,他人提供)； 2. 记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD； 3. 总体衰退量表(GDS)2~3级, 临床痴呆评定量表(CDR)0.5分； 4. 一般认知功能正常； 5. 日常生活能力正常； 6. 除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患； aMCI（遗忘型轻度认知障碍）： （1）主诉主要为记忆障碍 （2）有记忆减退的客观证据（记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.5个标准差以上）（3）一般认知功能正常 （4）日常生活能力保留 （5）没有足够的认知障碍诊断为痴呆 3.1.1 MCI的诊断标准 MCI： （1）认知功能下降： 主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；或/和客观检查证实认知功能较以往减退。 （2）日常基本能力正常，复杂的工具性能力可以有轻微损害。 （3）无痴呆。 VCI的分型诊断标准 一、VCI的诊断 （一）VCI的诊断需具备以下3个核心要素 1、认知损害：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据，或/和客观检查证实认知功能较以往减退。 2、血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征，影像学显示的脑血管证据，以上血管因素不一定同时具备。 3、认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、体格检查，实验室和影像学检查排除其他导致认知障碍的原因。 VCI的程度诊断 1、VCI-ND（非痴呆血管性认知损害）：日常能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，不符合痴呆诊断标准 2、VaD：认知功能损害明显影响日常生活能力，达到痴呆程度。 VCI诊断成立后需进行以下分型诊断： 1、危险因素相关性VCI 1）有长期血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常等） 2）无明确卒中病史
认知障碍的病因及发病机制 认知是大脑皮层复杂高级功能的反映，任何直接或间接导致大脑皮层结构和功能慢性损伤的因素均可通过不同机制引起认知障碍，现将其归纳如下： (一)慢性脑损伤 1．脑组织调节分子异常 (1)神经递质及其受体异常：大多数神经元之间的信息传递是通过神经递质(neurotransmitter)及其相应的受体完成的。这些神经递质或受体异常改变均可导致不同类型和不同程度的认知异常。 1)多巴胺(dopamine)：多巴胺是以酪氨酸为底物，在酪氨酸羟化酶(tyrosine hydroxylase)和多巴脱羧酶(dopamine decarboxylase)的作用下合成的。研究发现：脑中多巴胺含量显著降低时可导致动物智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级神经活动障碍。例如，在帕金森病(Parkinson disease，PD)患者黑质多巴胺能神经元减少，酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活性及纹状体多巴胺递质含量明显卞降。此外，在动物实验中发现多巴胺过多也可导致动物认知功能的异常改变。多巴胺受体有D1和D2受体两大家族，精神分裂症患者与大脑额叶皮层的D1受体功能低下和皮层下结构D2受体功能亢进双重因素有关，因此有人提出用D1激动和D2阻断治疗精神分裂症的新概念。 2)去甲肾上腺素(nonepinephrine)：去甲肾上腺素是最早被发现的单胺类神经递质，是多巴胺经β羟化酶作用生成的产物。在脑内，去甲肾上腺素通过α1、α2和β受体发挥调节作用。在突触前，α2受体通过Gi蛋白介导，减少cAMP的生成和cAMP依赖性蛋白激酶的活性，减少蛋白激酶对N-型Ca2+通道的磷酸化，以至Ca2+通道关闭，Ca2+内流减少，从而对去甲肾上腺素的释放起抑制作甩(负反馈调节)；α2受体激动还可抑制在警醒状态下的蓝斑神经元的放电增加；在突触后，α1受体激动可引起K+通道开放，K+外流增加，神经元倾向超极化而产生抑制效应。而α1受体激活则使K+通道功能降低，K+外流减少，神经元去极化产生兴奋效应。一般认为，脑中α2受体激动与维持正常的认知功能有关，而α1受体持续、过度激活可致认知异常。在正常警醒状态时，脑细胞含适量去甲肾上腺素，α2受体功能占优势，维持正常的认知功能。在应激状态下产生大量去甲肾肾上腺素，α1受体功能占优势；这可能是个体长期处于应激状态更易出现认知障碍的机制之一。 3)乙酰胆碱(aeetylcholine)：乙酰胆碱由乙酰辅酶A和胆碱在胆碱乙酰转移酶的作用下生成。
中国防治认知功能障碍专家共识简介 中国防治认知功能障碍专家共识专家组 2005年10月26日 前言 认知功能障碍已成为影响中老年人健康和生活质量的重要疾病，认知功能障碍的表现不仅包括记忆障碍、失语、失认、失用及视空间障碍等，还可伴随焦虑、抑郁、激越、冲动等情感行为障碍，这些情感和行为障碍同样也是患者致残的原因，给社会和家庭带来沉重的负担。 医生提高对早期认知能力障碍的认识，并及时进行早期诊断是至关重要的。早期干预可延缓认知功能的衰退和行为问题的发展，使患者在更长的时期内维持基本的认知功能，有助于维持和改善患者及其照料者的生活质量。如果在疾病后期才进行干预，虽可能延缓认知能力衰退的进程，但是已经发生的损害则不可逆转。 本共识主要关注认知功能障碍的概念、诊断和防治原则。 第一章认知功能障碍与痴呆的基本概念 1.1 认知功能与认知功能障碍 认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程。包括从简单的对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。执行功能指的是有效地启动并完成自己决定的、有目的的活动的能力。执行功能是种复杂的过程，含有计划、启动、有效地进行有目的的活动以及自我调整等内容，涉及到计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等。 认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。临床实践中，可以通过问讯了解个体以上各方面的情况，有时还需要通过对其照料者的问讯补充和核实有关情况。通过各种神经心理学检查和测查可以量化地评估个体的总体认知功能和特异的认知域状况，还可以发现某些日常生活中难以觉察的认知功能损害。 ------------------------------------------------------------- 通讯作者：李焰生，上海交通大学医学院附属仁济医院神经科，200127，上海
·专题· 缺血性脑卒中与认知功能障碍 张卫1，恽晓平1,2 [摘要]本文从缺血性脑卒中后认知障碍的流行病学、发病机制以及影像学指导下病灶与认知障碍之间的相关分析等方面进行综述。 [关键词]缺血性脑卒中；认知功能障碍；认知康复；综述 Ischemic Stroke and Cognitive Impairment(review)ZHANG Wei,YUN Xiao-ping.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,the Department of Rehabilitation Evaluation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing100068, China Abstract:This paper reviewed the epidemiology,pathogenesis of post-ischemic-stroke cognitive impairment and the correlation analy-sis between the lesion and cognitive impairment under imaging guidance. Key words:ischemic stroke;cognitive impairment;cognitive rehabilitation;review [中图分类号]R743.3[文献标识码]A[文章编号]1006-9771(2011)06-0540-03 [本文著录格式]张卫，恽晓平.缺血性脑卒中与认知功能障碍[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):540—542. 随着康复医学在我国的深入发展，脑卒中后康复的理念被神经内科医生认同并越来越受到重视。但是无论是科研还是临床，关注点一直比较集中在促进偏瘫躯体运动功能的恢复和改善语言障碍能力等方面。而脑卒中后出现的认知功能障碍，诸如注意障碍、记忆障碍、执行功能障碍以及各种知觉障碍等则长期未受到重视，一些仅仅影响认知功能的脑卒中患者甚至根本得不到任何治疗。实际上，这种治疗观念上的偏颇极大地影响脑卒中患者的康复和生活质量。 研究显示，脑卒中后认知功能障碍常常干扰患者对外界环境的感知和适应，出现生活和社会适应性障碍，还可造成焦虑、抑郁、激惹等情感障碍，影响脑卒中患者运动功能的恢复，严重影响其日常生活活动能力的提高。认知损害对生活质量的影响甚至远远超过躯体功能障碍的影响[1-2]。此外，由此而致的住院时间延长，医疗资源消耗增加，不仅加重患者家属的经济、生活及心理负担，也加重社会负担。 脑卒中后认知功能障碍的发病率较高。Hachinski等(2007)研究显示，高达64%的脑卒中患者存在某种程度的认知障碍，约1/3会明确发展为痴呆[3]。脑卒中患者发生认知障碍的风险至少是未患脑卒中患者的6~9倍，尤以脑卒中后12个月内发生认知障碍的风险更高，而且可能持续数年之久[4]。由于缺血性脑卒中占所有类型脑卒中的比例较高，西方发达国家高达85%[5]，我国为60%~80%[6]，因此对于脑卒中后认知功能障碍的研究，多以缺血性脑卒中患者为主要研究对象。Jaillard及同事研究发现，缺血性脑卒中后2周非痴呆的患者中，高达91.5%至少存在一个认知领域的障碍，而有73.4%存在多个认知领域的障碍[7]。因此，及早发现并有效治疗缺血性脑卒中后的认知功能障碍对脑卒中康复十分重要。 1认知与认知功能的结构基础 1.1认知功能及认知功能障碍认知功能指人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，是大脑执行高级活动的功能。包括从简单对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等[8]。它既是知识的获得、组织和应用过程，也是一个体现机能和行为的智力过程，更是人们适应周围环境赖以生存的必要条件。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、注意、计算、时空间定向、结构能力、执行能力(计划、起始、顺序、运行、反馈、抽象、决策和判断等)、语言理解和表达及应用等方面[9]。如果其中某一个认知域发生障碍，就称为该认知域的障碍，如记忆障碍、计算障碍、定向障碍等；如为多个认知域发生障碍，则称为认知功能障碍[10]。 1.2脑结构与认知功能研究显示，大脑额叶、颞叶、丘脑、基底核及顶叶与认知关系密切。其中额叶，特别是前额叶区与认知功能关系最为密切，参与注意、记忆、执行、推理和抽象思维等高级认知活动[11-13]。基底核与前额叶在解剖位置上很接近，且参与前额叶相关的皮质-纹状体-苍白球-黑质-丘脑-皮质环路系统，因而基底节与额叶共同执行决策、注意选择、行为变换和语言记忆等活动[14]。顶叶参与物体的空间位置识别和加工[15]，并与额叶共同参与空间记忆、注意、计算、推理判断[16]。颞叶参与记忆、执行和语言(复述及流畅性)认知活动[17]。丘脑参与注意、语言、记忆等认知活动[18-19]。 尹义臣等的研究表明，大脑皮质和皮质下结构(皮质下白质、边缘系统、间脑神经核团、脑干核团及小脑等)共同组成神经网络或环路，参与认知活动。复杂的认知活动不是由某一脑区或神经结构单独完成，而是多个脑功能区和神经结构共同参与；不同的脑功能区或神经结构承担认知活动中不同环节的信息处理，不同的认知活动需要不同的脑功能区参与；而各种认知活动也不能截然分开，某一脑区或神经结构可能与多种认知活动有关[20]。 大脑皮层及皮质下结构有着不同来源的血液供应，其主要来自颈内动脉系统中的脉络膜前动脉、大脑前动脉及大脑中动脉3支动脉和椎-基底动脉系统中的大脑后动脉。某一皮层或皮质下结构也不完全由同一支动脉供血，例如基底核区就由大脑前、中、后动脉的中央分支及脉络膜前动脉发出相应分支提供血液；而某一支动脉也可能供应多个大脑皮层或皮质下结构，例如大脑中动脉就供应大脑半球背外侧面的额叶、颞叶、顶叶 作者单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院康复评定科，北京市100068。作者简介：张卫(1975-)，男，河北邯郸市人，硕士研究生，主要研究方向：康复评定和认知康复。通讯作者：恽晓平。
原文发表于中华内科杂志2006年第45卷第2期 中国防治认知功能障碍专家共识简介 中国防治认知功能障碍专家共识专家组 2005年10月26日 前言 认知功能障碍已成为影响中老年人健康和生活质量的重要疾病，认知功能障碍的表现不仅包括记忆障碍、失语、失认、失用及视空间障碍等，还可伴随焦虑、抑郁、激越、冲动等情感行为障碍，这些情感和行为障碍同样也是患者致残的原因，给社会和家庭带来沉重的负担。 医生提高对早期认知能力障碍的认识，并及时进行早期诊断是至关重要的。早期干预可延缓认知功能的衰退和行为问题的发展，使患者在更长的时期内维持基本的认知功能，有助于维持和改善患者及其照料者的生活质量。如果在疾病后期才进行干预，虽可能延缓认知能力衰退的进程，但是已经发生的损害则不可逆转。 本共识主要关注认知功能障碍的概念、诊断和防治原则。 第一章认知功能障碍与痴呆的基本概念 1.1 认知功能与认知功能障碍 认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程。包括从简单的对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。执行功能指的是有效地启动并完成自己决定的、有目的的活动的能力。执行功能是种复杂的过程，含有计划、启动、有效地进行有目的的活动以及自我调整等内容，涉及到计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等。 认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。临床实践中，可以通过问讯了解个体以上各方面的情况，有时还需要通过对其照料者的问讯补充和核实有关情况。通过各种神经心理学检查和测查可以量化地评估个体的总体认知功能和特异的认知域状况，还可以发现某些日常生活中难以觉察的认知功能损害。 ------------------------------------------------------------- 通讯作者：李焰生，上海交通大学医学院附属仁济医院神经科，200127，上海 认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害（cognitive impairments），从轻度认知功能损害到痴呆。认知功能障碍又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾。 1.2 轻度认知功能损害（mild cognitive impairment, MCI）及其分型 指有记忆障碍和（或）轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释，是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状
卒中后认知功能障碍的评价 ——神经心理的评价，影像学的评价 北京协和医院高晶 脑卒中后的认知功能变化受到了广泛关注。大量的研究见诸各类杂志。对可贵的病人资源进行研究时注意系统的可靠的评价方法，会让我们的研究增值。 一、概述 脑卒中后认知障碍的评价的基本内容包括：执行功能，语言，视空间，以及记忆。另外还要评价情绪以及病前状态。检查项目的确定分为初级快速筛查（五分钟），临床筛查（三十分钟）以及研究应用（六十分钟）三类。 测验的基本原则仍然是环境安静，病人没有抑制性的心理，意识清楚是最基本的前提。测查用的量表要有不同年龄不同文化背景的常模，那种将国外量表翻译过来使用的方法是不恰当的。应该注意的是每个相关功能的检查应该进行2-3个不同的检测。许多神经心理检查汇同时涉及多项认知功能，常常只是侧重点不同。 二、初步筛查： 一般5-10分钟完成。MMSE有我国的常模并已经广泛应用。但是它只是一个初级筛查测验，用这项测查作研究是不合适。而且MMSE对于文化背景不同，敏感性差别很大。如：高文化的假阴性多，地文化的假阳性多。另一个，目前应用较多，更敏感的测查是MoCa测验，此项检查涉及认知功能项目多，敏感性远远超出了MMSE。但是目前在中国只是处于无本地常模状态，其中的有些项目需要根据中国的文化背景替换，如命名中的犀牛，记忆测查中的教堂，天鹅绒在我国的使用频率远不如礼堂，宾馆，丝绸等。但是此项测查可能会替代MMSE成为主要的筛查测验。这些量表可以作为门诊医生的初步诊断是筛查选择。接龙测验
也可以作为一项筛查补充测验。如果要对病人同时进行MMSE和MoCa测验，那么应该注意时间间隔，间隔最好一天，至少要一小时以上。对于血管性的认知功能障碍因为其突出的执行功能障碍，Benton视保持也可以作为一项筛查的补充测验。 三、临床检查： 一般要30分钟完场，是要得到更多更确实的认知功能问题。基本的背景要有MMSE的分数，另外顾及执行功能、视空间、语言、学习记忆，精神情绪，以及病前状态等。基本的内容应包括词语流畅性，数字符号测验（韦氏智力测查的子项目），修订的霍普金斯词语学习测验（R-Hopkins Verbal Learning Test）。在我国可以选用中科院心理所许淑莲教授的临床记忆量表中的联想学习测验。另外，抑郁的客观评价可选用CES-D。另外要通过病人的身旁人调查病人的病前状态，可以选用16项情况问卷（16-item informant questionnaire for cognitive decline in the elderly）得到信息。接龙测验A和B可以作为补充测验。CAMCOG（Cambridge Examinationg for Mental Disorder of the Elderly）也是一个比较好的临床检查项目：10个子项目涉及了认知功能的定向，语言表达，语言理解，记忆（长时的，短时的），注意，计算，运用，概念推理，以及抽象知觉等。 四、研究检查：一般要60分钟，仔细地分项测查认知功能得到尽可能详细的资料，尽可能准确的评价血管病相关的认知功能。 （一）执行功能的检查：语义性词语流畅性和字母的流畅性是最常用的检查：如60秒内或30秒内叙述动物的名字；2组不相关的三个字的复述，所选单字的应用频率应该与英文字母CFL 和PRW 相同。另外用于执行功能检查的项目是韦氏智力测验中的数字符号测验。接龙测验A接龙测验B也是重要的选择。STROOP测验，画钟测验。向前或向后的数字广度。 （二）视空间检查：Rey osterreith comples figure copy 用36点计分法。线段方向判定测验(Judgment of line orientation) 以及面孔再认都是可用的检查。视觉忽视也是视空间检查中的重要现象的检查常用线段等分测验，自由画图：华中菊花房子等，临摹，以及行为注意测验中的划消测验（Bhavioural Inattention Test）。视觉记忆的测查可供
2020中国卒中后认知障碍防治研究专家共识 流行病学调查研究显示，2010年，全球卒中患病率为502.3/10万，年发病率为257.96/10万，病死率为88.41/10万，而我国卒中患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万，病死率为114.8/10万，且卒中已成为我国首位致死性疾病。卒中等脑血管病常导致认知损害，血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）成为仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的第二大痴呆原因。 PSCI特指卒中后发生的认知功能下降，是VCI的一个重要亚型，严重影响患者生活质量及生存时间。同AD等神经系统退行性疾病引起的痴呆相比，PSCI有其自身特点，如斑片状认知缺损、病程波动性等，其中可预防和可治疗性是PSCI的一个重要特点。2015世界卒中日宣言明确提出“卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分”，2016年的国际卒中大会（International Stroke Conference）也倡导将卒中和痴呆整合的干预策略。 在过去30年间，国内外学者通过对VCI的临床研究，制定了一系列相关诊疗指南，如我国学者编写的《中国痴呆与认知障碍诊治指南》、《中国痴呆诊疗指南》、《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》、《卒中后认
知障碍管理专家共识》（2017、2019）等。当前对我国PSCI的研究有诸多问题需要进行探讨。本次中国卒中学会圆桌会议召集从事卒中和认知障碍的同行，对我国PSCI的流行病学、发生机制、诊断标准、生物标志物、预防和治疗等方面的未来探索重点进行商讨，推动实现PSCI可防可治的目标。 1我国卒中后认知障碍的流行病学现状和挑战 我国脑血管病和痴呆的疾病负担沉重，患病率均呈上升趋势，65岁以上老年人群中，血管性痴呆（vascular dementia，VaD）的患病率为1.50％，是仅次于AD的第二大常见痴呆类型。而65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8％，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0％。目前我国尚无关于PSCI发病率的全国性大规模的流行病学调查报告。2013年国内PSCI流行病学特征系统评价表明，卒中后3个月内PSCI和卒中后痴呆（post－stroke dementia，PSD）的发病率分别为56.6％和23.2％。2015年，一项我国北京和上海社区人群的研究报道，依据MoCA量表、MMSE量表和Hachinski缺血指数量表（Hachinski ischemic score，HIS）等对患者的认知功能进行评估，结果显示，PSCI的总体患病率高达80.97％，其中PSCI非痴呆（post－stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）患者占48.91％，PSD患者占32.05％。国际上PSCI研究报道的发病率差异较大，为19.3％－96％。伴随人类寿命的延长及卒中后生存
血管性认知功能障碍的诊断与治疗 北京协和医学院神经科李舜伟 一认知功能障碍的发展简史 上世纪50年代之前，一部分中、老年患有严重的记忆减退、视空间障碍、生活不能自理的病人往往被诊断为痴呆，更鉴于病理学的所见，考虑为阿茨海默尔痴呆（AD），即神经细胞变性所导致的老年性痴呆。由此制定了老年性痴呆的诊断方法和步骤，供医师参考和执行。但是，临床上还有一部分中老年虽然记忆减退，可是日常生活完全可以自理，没有视空间等障碍，与老年性痴呆的诊断标准并不符合。从90年代以来，不少学者在此基础上提出“轻度认知功能障碍(MCI”的看法，并制定了诊断标准。不过，大多数学者认为“轻度认知功能障碍(MCI”是阿茨海默尔痴呆(AD的前驱表现，每年会有12%的“轻度认知功能障碍(MCI”病人转化为阿茨海默尔痴呆(AD。因此，轻度认知功能障碍实际上是源于阿茨海默尔痴呆的。 随着医学的进展，尤其是脑CT与MRI的临床应用，发现相当多的痴呆病人有脑血管的异常，在脑CT和（或）MRI上显示为多发性梗塞灶或白质缺血灶，这些病人多半在一次或多次脑血管病后出现痴呆的表现，但可能会有好转，其症状呈波动性。这部分病人虽然也有痴呆，但与阿茨海默尔痴呆表现不同，因此，学者命名为血管性痴呆(VaD，也制定了诊断标准。问题在于有些脑血管病的病人尽管多次发作，但无痴呆表现，至多只有记忆减退，或其他的认知损害，在临床上并不能诊断为血管性痴呆(VaD。于是，参照阿茨海默尔痴呆与轻度认知功能障碍的做法，也提出了“血管性认知功能障碍(VCI”一说，并制定了诊断标准。 从上所述，我们可以看出三点：第一，先有痴呆和痴呆的诊断标准，后才有认知功能障碍及其诊断标准；第二，先有阿茨海默尔痴呆(AD和轻度认知功能障碍(MCI，后才有血管性痴呆(VaD和血管性认知功能障碍(VCI；第三，尽管痴呆的诊断大多数学者都基本上认可，但认知功能障碍的诊断标准却各家不同，尚难提出大家都认可的标准，尤其是血管性认知功能障碍的标准迄今并不一致。 二血管性认知功能障碍的定义和流行病学 血管性认知功能障碍是指由于各种脑血管病变所引起的认知功能障碍。这里所谓的脑血管病变既包括脑内血管本身的疾病，如脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等，也包括心脏病变与颅外大血管病变所间接引起的脑血流灌流异常。这些疾病所导致的颅内脑血管灌流异常都有可能引起认知功能障碍。 因此，考虑血管性认知功能障碍必须满足三个条件：一是要有脑血管病，不管是什么性质；二是要有认知功能障碍，也可能已有痴呆的表现；三是这两者之间有因果关系。 血管性认知功能障碍如果广义地理解可以包括三部分内容：一是由各种脑血管病变所引起的轻、重不等的痴呆患者；二是所有已知的伴有脑血管病的轻度认知功能障碍和阿茨海默尔痴呆患者；三是未达到痴呆标准的脑血管病患者，但已有认知功能障碍者。因此，如果说VCI在各种痴呆中的患病率最高也不为过。 加拿大健康和老年研究中心（CSHA）的一项调查表明：65岁以上的老年人中VCI的患病率约5%，VCI的发病率随年龄的增长而增长，65岁到84岁的老年人VCI的发病率最高，而85岁以上的老年人AD与VCI或VaD混合性的比率增高。 我国4城市（北京、上海、西安、成都）≥65岁居民抽样调查结果，发现VaD的患病率为
轻度认知功能障碍诊断的研究现状 [ 11-01-12 15:34:00 ] 作者：刘洁刘智艳姜迎萍编辑：studa20 【关键词】轻度认知功能障碍;诊断;检查 轻度认知功能障碍(MCI) 是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态，每年约10%～15%的MCI患者会发展为痴呆,老年痴呆(AD)患者中有2/3由MCI 转化而来〔1〕。因此,研究和正确诊断MCI将有助于识别痴呆高危个体并对探索有效干预途径有着重要的意义。本文对MCI从诊断标准和相关检查两方面入手进行综述。 1 诊断标准 MCI的诊断标准很多,临床研究中较常用的包括Peterson MCI诊断标准、美国Mayo神经病学研究中心提出的MCI推荐标准、美国诊断统计手册第4版修订本(DSMⅣ)中MCI的诊断标准和MCI国际工作组的MCI诊断标准和欧洲AD 协会MCI工作组于2005年提出的MCI诊断标准等〔2～4〕,综合起来可概括为:①以记忆障碍主诉为主,且有知情者证实;②除记忆障碍外其他认知功能相对完好或轻度受损;③日常生活不受影响(ADL<18);④达不到痴呆的诊断标准;⑤能排除其他可能引起脑功能衰退的疾病或因素(躯体疾病、抑郁症、脑卒中危险因子、脑外伤、药物和酒精中毒及精神药物);⑥与年龄不相当的记忆缺陷,量表评估为总体衰退量表(GDS)=23,临床痴呆量表(CDR)=0.5,记忆测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5SD以下,且精神状态量表(MMSE)至少24分或mattis痴呆评价表(DRS)至少123分。尽管目前世上还没有诊断MCI的统一标准,研究显示〔5〕，无论应用何种诊断标准，大部分被诊断为MCI的患者将转化为痴呆，且主要转化为AD。 2 相关检查 2.1 神经心理学检查神经心理学测试是目前诊断和评价认知功能减退的主要方法，具有规范化和量化的特点。对MCI总体认知水平的评定，目前广泛应用的操作标准包括MMSE、CDR和GDS等。其中MMSE包括7个方面:时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力和计算力、延迟记忆、语言能力、视空间能力以及运用能力,可反映受试者的总体认知功能。 2.2 神经影像学检测 2.2.1 结构性磁共振成像技术可以清晰地显示脑萎缩及脑室扩大等大体结构的变化。研究显示海马结构的实际大小与活体神经影像学相关,通过神经影像学测定是否存在海马结构萎缩可反映实际组织学损伤及神经元丢失状况〔6〕。 2.2.2 功能性磁共振成像(fMRI) 记忆任务相关性功能磁共振成像检查发现〔7〕，AD患者的海马、海马旁回和扣带回后部激活降低;而MCI患者该区的激
脑卒中后认知功能障碍的危险因素 脑卒中后认知功能障碍是血管性认知损害（VCI）的最主要部分，其患病率仅次于阿尔茨海默病（AD），主要表现为执行功能受损显著，可影响多个领域的认知功能，还包括语言、记忆、注意、计算、学习、运用、理解判断、忽视、视空间、定向力、感知觉等，严重影响患者的生活质量，使其对社会的适应困难，最终无法从事社会工作，甚至需要生活照顾，随着人类寿命的延长，认知损害的社会负担日益突出，急需积极防治以减轻社会负担。对于痴呆的治疗目前尚无特效的药物及治疗办法，因此脑卒中后认知功能障碍的早期识别及脑卒中后认知功能障碍危险因素的积极调控尤其重要，早期干预是预防痴呆的研究重点。脑卒中后认知功能障碍的危险因素包括：年龄、性别与种族、遗传因素，高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、冠状动脉疾病、房颤、卒中病史、发热与炎症、生活方式（吸烟、饮酒、饮食结构、教育、体力活动）等。各种危险因素的调控因人而异，强调个体化的原则，有的危险因素可以干预，有的无法干预。文章对脑卒中后认知功能障碍的各种危险因素的研究进展进行了综述。标签：脑卒中；认知功能障碍；危险因素 脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是神经系统的常见病和多发病，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%的患者遗留严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。而且他们不仅可引起躯体、行为以及情感障碍，还能导致认知损害[1]，包括语言、记忆、注意、执行功能、计算、学习、运用、理解判断、忽视、视空间、定向力、感知觉等各个领域。从轻度记忆障碍至严重痴呆是卒中后认知损害不同阶段的表现[2]。有资料统计，卒中发病后6个月内有44%～74%的患者合并不同程度的认知损害，其中约50%在5年内发展为痴呆[3]。严重影响患者的生活质量，最终无法从事社会工作，甚至需要生活照顾，更加重了社会和家庭的负担，其发病率高，预后差，治疗效果不佳，较躯体残疾容易忽视，而危害极大，需要临床工作和社会家庭给予高度重视，积极防治，避免不良后果发生。因脑卒中后认知功能障碍治疗效果有限，所以预防更为重要，尤其危险因素的预防及治疗，可以有效避免或减少认知功能障碍的发生，因此，脑卒中后认知功能障碍危险因素的研究尤为重要。脑卒中后认知功能障碍的危险因素包括：年龄、性别与种族、遗传因素，高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、房颤、卒中病史、脂代谢紊乱、发热与炎症、生活方式（吸烟、饮酒、饮食结构、教育、体力活动）等。现就这些危险因素的研究进展做一简要综述。 1危险因素 1.1 不可干预的危险因素 1.1.1年龄脑卒中后认知功能障碍与高龄密切相关，55～65岁以上的人群卒中后认知功能障碍明显增加，有研究显示年龄每升高5.3年血管性痴呆的患病率增高1倍[4]，脑卒中后认知功能障碍与年龄有很大的相关性。在高龄患者中，卒中后急性期更常出现特异性认知功能缺损。有些研究证实，类似的发病部位及病灶大小，在不同的发病年龄中引起认知功能障碍的患病率不同，高龄的患者有
北京协和医院神经科高晶郭玉璞 一、概述： 脑卒中因为其高发病率和致残率以及其可预防性受到了极大的关注。一方面的兴趣在于积极的预防，另一方面的兴趣在于积极的治疗。功能的恢复、认知的恢复、情绪的恢复以及生活质量共同成为评价治疗效果，影响病人生活回归和社会回归的重要指标。人们已经越来越多的重视认知功能对病人转归的影响，研究渐多。这是可喜的变化。 对于脑高级神经功能暨认知功能的认识早在19世纪就开始了，当时的代表理论是功能定位学说：代表性的例子是Broca的语言定位报告。二十世纪的重要学说是功能系统学说，代表性的例子是鲁利亚的“基本功能联合区的学说”：调解觉醒状态的联合区——脑干的网状系统为主；接受加工和保存信息的联合区——颞顶枕以及其联合区；产生意图、制定规划程序、控制调节执行的联合区——前额叶为主。二十一世纪随着研究手段的提高，人们对认知功能在脑内的结构分布有了新的认识，同时验证了鲁利亚的思想之一：高级心理活动的脑皮质定位并不是固定不变的。结合日益增多的影像以及功能影像的手段，在脑卒中的认知功能评价中得到了更多的有关认知功能与脑结构关系的新认识。比如过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能，脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络，涉及顶叶，扣带回，运动前区，枕叶以及颞叶，皮层下结构（基底节和丘脑）以及幕下机构如小脑和桥脑。另一个重要的认知功能，视空间与结构功能，也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性。比如，40%的幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍，一系列的研究显示视空间的功能有双侧半球的额、顶、颞、枕叶以及基底节，丘脑，小脑共同参与。不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍，而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变。