?临床经验?高龄食管癌合并糖尿病术后早期肠内营养与血糖控制
夏晓明 施仁忠 张亚锋
糖尿病流行病学研究表明，随着社会的发展和人民饮食结构的改变，２型糖尿病的发病率逐年提高，食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在糖尿病发病率逐年提高的情况下，食管癌合并糖尿病的患者越来越多，由于糖尿病是外科手术的独立危险因素，因此，加强研究显得尤为迫切，在此，对我院近年来高龄食管癌合并糖尿病术后接受肠内营养治疗的３２例患者进行分析，目的在于探讨此类患者快速平稳的血糖控制方法。
一、对象与方法
１畅对象：选择２００５年３月至２０１０年１１月的高龄食管癌合并糖尿病患者３２例，男２１例，女１１例。年龄６０～７８岁，中位数年龄６６畅３岁。所有患者术前均经过胃镜活检病理诊断为鳞癌，其中食管下段者３例，中下段者１３例，中段者１１例，上段者５例。根据世界卫生组织关于糖尿病的诊断标准，所有病例均确诊为２型糖尿病，其中在诊断食管癌前已患糖尿病者２２例，余９例为术前检查发现。入院时空腹血糖值：７畅１～９畅０ｍｍｏｌ／Ｌ者９例，９畅１～１１畅１ｍｍｏｌ／Ｌ者１５例，１１畅２～１５畅７ｍｍｏｌ／Ｌ者８例。糖化血红蛋白值：６畅５％～８畅０％者２１例，８畅１％～９畅３％者１１例。合并高血压者１５例，冠心病者９例，慢性支气管炎、肺气肿者１３例。
２畅手术方式：经左胸食管癌切除主动脉弓下吻合者２例，经左胸食管癌切除主动脉弓上吻合者９例，经右胸、腹二切口食管癌切除术１６例，经右胸、腹、颈三切口食管癌切除术５例。经鼻十二指肠管肠内营养者８例，经空肠营养管肠内营养者２４例。术后２４ｈ开始经导管滴注肠内营养液（能全力或瑞高）２５０ｍｌ，术后第２天肠内营养液达５００ｍｌ，第３天则根据每天总热量［１００～１２５畅５２ｋＪ（３０ｋｃａｌ）／ｋｇ］计算结果，决定增加营养液量。此后，均按计算的总热量，每天输入营养液，用至术后第８～１０天，以后若病情需要则继续使用。输注速率由复尔凯８０００型输注泵进行调控，从２０ｍｌ／ｈ开始，根据患者耐受情况，逐渐增量，最后输注速率为８０～１００ｍｌ／ｈ。
３畅血糖控制方法：（１）术前血糖控制方法：术前采用３餐前诺和灵Ｒ皮下注射与睡前（２２∶００）诺和灵Ｎ皮下注射控制血糖，采用毛细血管血糖测量仪测血糖，检测８次血糖谱，即三餐前、三餐后２ｈ，睡前（２２∶００）、夜间（３∶００），共８次血糖。根据血糖监测情况，调整胰岛素用量。术前控制血糖目标为控制餐前血糖在４畅４～６畅１ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖＜１０ｍｍｏｌ／Ｌ。达到血糖控制目标后，稳定３ｄ，安排手术。（２）术中血糖控制方法：术中监测血糖，可每半小时监测血糖一次，根据术中监测血糖变化，决定胰岛素用量，防止发生低血糖，控制血糖在４畅４～１１畅１ｍｍｏｌ／Ｌ。（３）术后血糖控制方法：术后禁食期间补充糖量１５０～２００ｍｇ，胰岛素与糖比例为１∶（３～４），合并感染时比例可提高到１∶２。根据给予的肠内营养液中含糖量和静脉补液中含糖量之和计算补充糖总量。控制血糖的方法主要为胰岛素泵皮下注射法或胰岛素笔芯多次皮下注射胰岛素法，控制术后血糖在４畅４～１１畅１ｍｍｏｌ／Ｌ。
二、结果
３２例患者中术前经胰岛素治疗，达到血糖控制目标后，术前１ｄ测定餐前血糖（５畅１９±０畅５４）ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖（８畅３８±０畅９１）ｍｍｏｌ／Ｌ，术中测定血糖（９畅９７±０畅７３）ｍｍｏｌ／Ｌ，术后因病情变化血糖有一定波动，主要原因与输入肠内营养制剂的速度和感染性并发症有关，一般情况下，通过密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，均可将血糖控制在４畅４～１１畅１ｍｍｏｌ／Ｌ。但在并发感染患者中如果不及时调整胰岛素用量，则血糖会波动较大，本组最高达１７畅６ｍｍｏｌ／Ｌ，最低４畅２ｍｍｏｌ／Ｌ，此时采用强化胰岛素治疗，将血糖控制在４畅４～８畅３ｍｍｏｌ／Ｌ，取得良好效果。３２例患者中术后并发颈部吻合口瘘１例，占３畅１３％；切口感染３例，占９畅３８％；肺部感染５例（其中并发脓胸２例），占１５畅６３％；心律失常５例，占１５畅６３％，其中频发室性早搏３例，房颤２例。无酮症酸中毒及非酮性高渗综合征发生。全组无手术死亡。
三、讨论
近年来糖尿病的发病率逐年增高，约有５０％的糖尿病患者需经历手术，其手术的风险性较非糖尿病患者高，术后感染率也较非糖尿病患者高１０倍左右，死亡率较后者高出２～３倍［１唱２］。食管癌是常见的恶性肿瘤之一，目前手术仍是食管癌患者的首选治疗方法，食管癌术后早期肠内营养已得到广泛的应用，为了解决患者术后营养状况，肠内营养往往采用高热量、高蛋白等营养液输入，这些必然造成血糖控制困难，而一旦出现感染等并发症，则血糖会进一步升高。因此糖尿病的血糖控制是围术期的重要内容，在此结合我院高龄食管癌合并糖尿病术后采用早期肠内营养支持治疗的３２例患者围手术期血糖控制治疗结果进行讨论。
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１１．１８．０７１
作者单位：２０１５００ 上海市第六人民医院金山分院胸外科
通讯作者：夏晓明，Ｅｍａｉｌ：ｘｘｍｌｙｘｗｙ＠１２６．ｃｏｍ
１畅食管癌合并糖尿病患者围手术期代谢特点：本组患者均为高龄２型糖尿病。２型糖尿病发病的两个基本环节是胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。这类患者围手术期代谢特点为：（１）慢性并发症增加术后并发症发生率。本组患高血压者１５例，冠心病者９例，慢性支气管炎者１３例。这些并发症均可增加术后并发症的发生。（２）应激性血糖增高。在大手术应激状态下，机体内分泌代谢会发生明显的改变，尤其是胰岛素拮抗激素分泌增加，以及组织对胰岛素敏感性降低，加重胰岛素抵抗，导致术后血糖增高。据报道大手术本身可使血糖平均上升２畅０５～４畅５５ｍｍｏｌ／Ｌ［３］。（３）高血糖产生的葡萄糖毒性作用导致血糖进一步增高。Ｂｏｄｅｎ等［４］发现血糖浓度在１１～１２ｍｍｏｌ／Ｌ是葡萄糖毒性作用的分界点，指出血糖控制在１１畅１ｍｍｏｌ／Ｌ以下是理想的选择。（４）术后感染性并发症致血糖控制困难。（５）食管癌术后早期肠内营养时给予了高热量、高蛋白制剂，也可造成血糖增高。这些围手术期的代谢特点为围手术期血糖控制提供了理论基础。
２畅高血糖对手术创伤患者的危害性：高血糖对机体的潜在危害涉及多个方面，对于手术患者主要表现为：（１）机体免疫功能减退，感染概率增加。现代研究认为糖尿病患者本身并不存在先天免疫功能缺陷，高血糖引发的一系列代谢改变才是免疫功能下降的主要原因，如ＮＫ细胞活性和ＣＤ４＋／ＣＤ８＋下降［５］，同时高血糖延缓淋巴细胞分裂，抑制中性粒细胞和单核唱吞噬细胞系统的功能，使肺部清除病原微生物能力下降，增加感染机会。此外，高血糖环境又有利于某些细菌的生长繁殖，因此，高血糖患者抵抗力下降，容易感染。（２）加剧机体炎症反应和内皮损伤。大量证据表明，炎症介质与２型糖尿病发生、发展以及胰岛素抵抗密切相关［６］。机体受到手术创伤打击后，组织坏死和缺血唱再灌注损伤能激活体内单核／巨噬系统，释放以白细胞介素唱６（ＩＬ唱６）、肿瘤坏死因子唱α（ＴＮＦ唱α）为主的早期炎症介质，引起机体的炎症反应。若血糖没有得到良好的控制，可明显加剧炎症介质的释放，加重机体炎症反应。炎症介质中ＴＮＦ唱α可抑制血管内皮细胞一氧化氮合酶的活性，减弱一氧化氮所致的血管舒张作用，并促进多种生长因子、细胞黏附分子的表达，引起内皮功能紊乱［７］，加重了糖尿病患者血管内皮损伤。（３）组织修复能力减退。糖尿病患者创伤愈合障碍主要表现为细胞浸润和肉芽组织形成受阻。近来研究发现糖尿病患者高血糖状况下，机体的糖类、脂类和蛋白质在氧化基团的作用下，经过一系列反应形成糖基化终末产物。一旦组织愈合过程所必需的生长因子、基质蛋白等成分被糖基化后，可使其结合力下降、信号传导受阻、细胞增殖抑制、血管生成障碍等，从而导致创面愈合延迟。有研究表明创面中碱性成纤维细胞生长因子发生糖基化后，其促增殖能力显著下降［８］；表皮生长因子受体发生糖基化后，其介导的信号传导途径受阻，细胞增殖抑制［９］；细胞外基质中的蛋白发生糖基化后，可使新生血管形成过程中所必需的降解、重塑过程发生障碍，导致创面愈合过程中血管形成不良［１０］。因此，在高血糖状态下，糖基化终末产物的大量蓄积，一方面影响修复细胞、生长因子等物质生物活性的发挥，另一方面又打破了细胞唱细胞、细胞唱基质、基质唱基质之间高度协调的相互调控网络的平衡，因而从多个方面直接导致组织修复能力减退。
３畅食管癌合并糖尿病患者围手术期血糖控制：由于高血糖对手术患者的危害性较大，因此围手术期合理控制血糖是减少糖尿病患者手术并发症的关键。根据糖尿病围手术期糖代谢特点，我们认为在不同时期控制血糖的方法是不同的，围手术期控制血糖的主要原则为：（１）术前应采用皮下注射胰岛素控制血糖，其目的是了解患者对胰岛素的敏感性，控制血糖达到目标的胰岛素用量，为术中、术后胰岛素的应用提供基础准备。对于术前血糖良好的控制目标，文献报道有一定差别，美国内分泌协会提出［１１］：患者餐前血糖＜６畅０ｍｍｏｌ／Ｌ，最大值＜１０ｍｍｏｌ／Ｌ。我们体会餐前在４畅４～６畅１ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖＜１０ｍｍｏｌ／Ｌ，是较好的择期手术血糖控制范围。（２）术中注意监测血糖变化，一般情况下，手术创伤可引起血糖增高，如血糖在４畅４～１１畅１ｍｍｏｌ／Ｌ，则可不处理。如血糖＞１１畅１ｍｍｏｌ／Ｌ，则给予胰岛素降血糖治疗。（３）术后禁食期间采用胰岛素泵持续皮下注射或胰岛素多次皮下注射法控制血糖。２４ｈ内应定时定量连续滴入肠内营养剂，以方便调整胰岛素用量。（４）密切监测血糖变化是术后控制血糖的前提。由于肠内营养剂采用定时定量连续滴入法，我们对血糖的监测常根据病情，每４ｈ或６ｈ测定血糖一次。采用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素者，能模拟人体胰岛素分泌设置２４ｈ峰值曲线泵入胰岛素，根据定时连续滴入肠内营养剂的量，设置追加泵入的胰岛素量。而采用多次皮下注射胰岛素者，可选用诺和灵Ｒ或诺和灵３０Ｒ，每４ｈ或６ｈ皮下注射。具体的胰岛素用法应根据肠内营养剂应用的时间和量决定。胰岛素量应将术前用量作为基础用量，根据测定血糖情况，决定使用胰岛素量的增减，当血糖升高时，增加胰岛素量应从小剂量开始，每２个单位为间隔逐步增加，防止发生低血糖。本组患者采用以上方法控制血糖，大多数患者得到良好的控制，恢复进食后，逐步恢复到术前治疗状态。
４畅术后出现感染性并发症的血糖控制：本组术后发生颈部吻合口瘘１例、胸壁切口感染３例、肺部感染５例（其中２例并发脓胸）。在发生感染性并发症时血糖会明显升高，尤其是出现脓胸时，导致血糖控制更加困难。对于术后严重感染患者我们采用胰岛素严格控制血糖，取得了较好的治疗效果。这可能是胰岛素严格控制血糖后，降低了机体各种介质的释放，减少细胞凋亡，改善应激状态下机体普遍存在的免疫抑制［１２唱１４］。自ＶａｎｄｅｎＢｅｒｇｈｅ等［１５］于２００１年报道用胰岛素严格控制血糖在４畅４～６畅１ｍｍｏｌ／Ｌ，能明显降低危重患者死亡率之后，这种胰岛素强化治疗的意义受到了国内外学者广泛重视。虽然多数学者认为对于危重患者用胰岛素严格控制血糖是必要的，但将血糖控制在４畅４～６畅１ｍｍｏｌ／Ｌ仍有一些争议［１６］。２００４年美国感染协会制订糖尿病感染患者治疗指南［１７］，建议将感染患者血糖控制在＜８畅３ｍｍｏｌ／Ｌ即可。２０１１年美国内科医师学会临床指南委员会［１８唱１９］经检索分析１９５０～２００９年的Ｍｅｄｌｉｎｅ和Ｃｏｃｈｒａｎｅ等数据库发布的相关英文文献，认为目前没有一致证据表明强化胰岛素治疗与不太严格的血糖控制相比能提高住院患者的治疗结果，此外，强化胰岛素治疗与严重低血糖发生风险增加相关，推荐对ＳＩＣＵ或ＭＩＣＵ患者控制血糖目标水平为７畅８～１１畅１ｍｍｏｌ／Ｌ。本组为高龄患者，在术后发生严重感染时，采用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，将血糖控制在４畅４～８畅３ｍｍｏｌ／Ｌ，我们认为有利于感染控制，未发生低血糖，取得满意效果。
参 考 文 献
［１］ ＭｏｋｓｈａｑｕｎｄａｍＰＬ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ．ＣｒｉｔＣａｒｅＮｕｒｓＱ，２００４，２７：１３５唱１４７．
［２］ ＧｕｖｅｎｅｒＭ，ＰａｓａｏｇｌｕＩ，ＤｅｍｉｒｃｉｎＭ，ｅｔａｌ．ＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａｉｓａｓｔｒｏｎｇｃｏｒｒｅｌａｔｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｔｙｐｅⅡｄｉａｂｅｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇ．ＥｎｄｏｃｒＪ，２００２，４９：５３１唱５３７．
［３］ 胡绍文，郭瑞林．实用糖尿病学．北京：人民军医出版社，１９９８：３２９唱３３４．
［４］ ＢｏｄｅｎＧ，ＲｕｉｚＪ，ＫｉｍＣＪ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｒｏｌｏｎｇｅｄｇｌｕｃｏｓｅｉｎｆｕｓｉｏｎｏｎｉｎｓｕｌｉｎｓｅｃｒｅｔｉｏｎ，ｃｌｅａｒａｎｃｅ，ａｎｄａｃｔｉｏｎｉｎｎｏｒｍａｌｓｕｂｊｅｃｔｓ．ＡｍＪＰｈｙｓｉｏｌ，１９９６，２７０：２５１唱２５８．
［５］ 萧正华，廖军，刁学廉，等．糖尿病合并肺部感染时免疫功能改变及防治感染的重要性．中华内科分泌代谢杂志，２０００，１６：２８８唱２９１．［６］ 高远，唐伟，刘超．２型糖尿病与炎症的研究进展［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１０，４：１６３５唱１６３８．
［７］ ＢｌｏｏｍｇａｒｄｅｎＺＴ．ＡｍｅｒｉｃａｎＤｉａｂｅｔｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＡｎｎｕａｌＭｅｅｔｉｎｇ，１９９９：Ｉｎｓｕｌｉｎａｃｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ．ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅ，２０００，２３：２４８唱２５２．
［８］ ＦａｃｃｈｉａｎｏＦ，ＬｅｎｔｉｎｉＡ，ＦｏｇｌｉａｎｏＶ，ｅｔａｌ．Ｓｕｇａｒ唱ｉｎｄｕｃｅｄｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｆｉｂｒｏｂｌａｓｔｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ２ｒｅｄｕｃｅｓｉｔｓａｎｇｉｏｇｅｎｉｃａｃｔｉｖｉｔｙｉｎｖｉｖｏ．ＡｍＪＰａｔｈｏｌ，２００２，１６１：５３１唱５４１．
［９］ Ｐｏｒｔｅｒｏ唱ｏｔｉｎＭ，ＰａｍｐｌｏｎａＲ，ＢｅｌｌｍｕｎｔＭＪ，ｅｔａｌ．Ａｄｖａｎｃｅｄｇｌｙｃａｔｉｏｎｅｎｄｐｒｏｄｕｃｔｐｒｅｃｕｒｓｏｒｓｉｍｐａｉｒｅｐｉｄｅｒｍａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒｓｉｇｎａｌｉｎｇ．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００２，５１：１５３５唱１５４２．
［１０］ ＴａｍａｒａｔＲ，ＳｉｌｖｅｓｔｒｅＪＳ，ＨｕｉｊｂｅｒｔｓＭ，ｅｔａｌ．Ｂｌｏｃｋａｄｅｏｆａｄｖａｎｃｅｄｇｌｙｃａｔｉｏｎｅｎｄ唱ｐｒｏｄｕｃｔｆｏｒｍａｔｉｏｎｒｅｓｔｏｒｅｓｉｓｃｈｅｍｉａ唱ｉｎｄｕｃｅｄａｎｇｉｏｇｅｎｅｓｉｓｉｎｄｉａｂｅｔｉｃｍｉｃｅ．ＰｒｏｃＮａｔｌＡｃａｄＳｃｉ，２００３，１００：８５５５唱８５６０．
［１１］ ＧａｒｂｅｒＡＪ，ＭｏｇｈｉｓｓｉＥＳ，ＢｒａｎｓｏｍｅＥＤＪｒ，ｅｔａｌ．Ａｍｅｒｉｃａｎｃｏｌｌｅｇｅｏｆｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙｐｏｓｉｔｉｏｎｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｄｉａｂｅｔｅｓａｎｄｍｅｔａｂｏｌｉｃｃｏｎｔｒｏｌ．ＥｎｄｏｃｉｎｅＰｒａｃｔ，２００４，１０：７７唱８２．
［１２］ ＤａｓＵＮ．Ｉｎｓｕｌｉｎａｎｄｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌ．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００２，６：２６２唱２６３．
［１３］ ＤａｓＵＮ．Ｉｓｉｎｓｕｌｉｎａｎｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓｃａｒｄｉｏｐｒｏｔｅｃｔｏｒ？ＣｒｉｔＣａｒｅ，２００２，６：３８９唱３９３．
［１４］ ＨａｎｓｅｎＴＫ，ＴｈｉｅｌＳ，ＷｏｕｔｅｒｓＰＪ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｉｎｓｕｌｉｎｔｈｅｒａｙｅｘｅｒｔｓａｎｔｉ唱ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｅｆｆｅｃｔｓｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｃｏｕｎｔｅｒａｃｔｓｔｈｅａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｏｆｌｏｗｍａｎｎｏｓｅ唱ｂｉｎｄｉｎｇｌｅｃｔｉｎｌｅｖｅｌｓ．ＪＣｌｉｎＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２００３，８８：１０８２唱１０８８．
［１５］ ＶａｎｄｅｎＢｅｒｇｈｅＧ，ＷｏｕｔｅｒｓＰ，ＷｅｅｋｅｒｓＦ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｉｎｓｕｌｉｎｔｈｅｒａｐｙｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００１，３４５：１３５９唱１３６７．
［１６］ ＮｅｔｅａＭＧ，ｖａｎｄｅｒＭｅｅｒＪＷ，ＫｕｌｌｂｅｒｇＢＪ．Ｓｅｐｓｉｓ唱ｔｈｅｏｒｙａｎｄｔｈｅｒａｐｉｅｓ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００３，３４８：１６００唱１６０２．
［１７］ ＤｅｌｌｉｎｇｅｒＲＰ，ＣａｒｌｅｔＪＭ，ＭａｓｕｒＨ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｖｉｖｉｎｇｓｅｐｓｉｓｃａｍｐａｉｇｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００４，３２：８５８唱８７３．
［１８］ ＱａｓｅｅｍＡ，ＨｕｍｐｈｒｅｙＬＬ，ＣｈｏｕＲ，ｅｔａｌ．ＵｓｅｏｆＩｎｔｅｎｓｉｖｅＩｎｓｕｌｉｎＴｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＧｌｙｃｅｍｉｃＣｏｎｔｒｏｌｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄＰａｔｉｅｎｔｓ：ａＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅＦｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ．ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，２０１１，１５４：２６０唱２６７．
［１９］ ＫａｎｓａｇａｒａＤ，ＦｕＲ，ＦｒｅｅｍａｎＭ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｉｎｓｕｌｉｎｔｈｅｒａｐｙｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ．ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，２０１１，１５４：２６８唱２８２．
（收稿日期：２０１１唱０６唱０７）
（本文编辑：张岚）
夏晓明，施仁忠，张亚锋．高龄食管癌合并糖尿病术后早期肠内营养与血糖控制［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１１，５（１８）：５５１４唱５５１６．
高龄食管癌合并糖尿病术后早期肠内营养与血糖控制
作者：夏晓明， 施仁忠， 张亚锋
作者单位：上海市第六人民医院金山分院胸外科,201500
刊名：
中华临床医师杂志（电子版）
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CLINICIANS(ELECTRONIC EDITION)
年，卷(期)：2011,05(18)
被引用次数：3次
参考文献(19条)
1.Mokshaqundam PL Perioperative management of diabetes mellitus 2004
2.Guvener M;Pasaoglu I;Demircin M;Oc M Perioperative hyperglycemia is a strong correlate of postoperative infection in type II diabetic patients after coronary artery bypass grafting.[外文期刊] 2002(5)
3.胡绍文;郭瑞林实用糖尿病学 1998
4.Boden G;Ruiz J;Kim CJ Effects of prolonged glucose infusion on insulin secretion,clearance,and action in normal subjects 1996
5.萧正华,廖军,刁学廉糖尿病合并肺部感染时免疫功能改变及防治感染的重要性[期刊论文]-中华内分泌代谢杂志 2000(5)
6.高远,唐伟,刘超2型糖尿病与炎症的研究进展[期刊论文]-中华临床医师杂志（电子版） 2010(9)
7.Bloomgarden ZT American Diabetes Association Annual Meeting, 1999: insulin action and the development of type 2 diabetes.[外文期刊] 2000(2)
8.Facchiano F;Lentini A;Fogliano V Sugar-induced modification of fibroblast growth factor 2 reduces its angiogenic activity in vivo 2002
9.Portero-otin M;Pamplona R;Bellmunt MJ Advanced glycation end product precursors impair epidermal growth factor receptor signaling 2002
10.Tamarat R.;Silvestre JS.;Huijberts M.;Benessiano J.;Ebrahimian TG. Duriez M.;Wautier MP.;Wautier JL.;Levy BI.Blockade of advanced glycation end-product formation restores ischemia-induced angiogenesis in diabetic mice[外文期刊] 2003(14)
11.Garber AJ;Moghissi ES;Bransome ED Jr American college of endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control 2004
12.Das UN Insulin and the critically ill 2002
13.Das UN Is insulin an endogenous cardioprotector 2002
14.Hansen TK;Thiel S;Woutere PJ Intensive insulin theray exerts anti-inflammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin levels 2003
15.Van den Berghe G;Wouters P;Weekers F Intensive insulin therapy in critically ill patients 2001
https://www.doczj.com/doc/4b17916221.html,ea MG;van der Meer JW;Kullberg BJ Sepsis-theory and therapies 2003
17.Dellinger RP;Carlet JM;Masur H Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2004
18.Qaseem A;Humphrey LL;Chou R Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients:a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians 2011
19.Kansagara D;Fu R;Freeman M Intensive insulin therapy in hospitalized patients:a systematic review 2011
引证文献(3条)
1.随晓琳对36例食管癌合并糖尿病患者进行术后并发症护理的临床效果分析[期刊论文]-当代医药论丛 2015(01)
2.翟春波,李伟,胡德宏低氮低热量肠外营养对食管癌术后营养状态、血糖和并发症的影响[期刊论文]-中国医学创新
2014(17)
3.董国华,吴海卫,许飚,易俊,姚圣,刘灿辉,申翼,李忠东,李德闽75岁以上老年食管癌、贲门癌的外科治疗[期刊论文]-实用临床医药杂志 2013(05)
引用本文格式：夏晓明.施仁忠.张亚锋高龄食管癌合并糖尿病术后早期肠内营养与血糖控制[期刊论文]-中华临床医师杂志（电子版） 2011(18)