医院感染管理质量考核标准
项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。
查看资料
建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合
要求扣1分
2、每月组织一次学习并有签名，有记录。
3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，
有记录。
(二)医院院1、各项监测达标
感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。
（三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看，
无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及
一项不合
非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外
要求扣1
观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，
在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。
3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小
时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，
瓶盖严密。在有效期内使用。
5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前
处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。
7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在
清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜
内或带盖容器中。
8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产
品不洁净、外包装破损等不得使用。
（四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯
查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。
一项不合
要求扣 1
2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。
分。
4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速
干手消毒剂）。
5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩
（鼻导管）清洁。
6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾
化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放
个人物品。
8、病房病人被服清洁无污迹。
9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清
点污被服。
10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处
理，晾干备用，容器清洁。
11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患
者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者
分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。
（五）1、工作人员了解标准防护的主要内容。
现场查看，标准预防2、工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
现场考核，
3、工作人员掌握洗手指征，执行六部洗手法。手卫生
每项次不依从性及正确率均达标。
合格扣1
4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
分。
5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处
理。
（六）医疗废物按相关制度进行分类收集，标识清楚，，桶身查看病例，清洁，每日由专人回收。垃按规定存放圾袋、利器盒使提问，一项医疗废物处用规范，专物专用。不合要求理1、多重耐药菌感染、传染性病人或疑似传染病人的生
扣1分。
活垃圾和医疗废物应放入双层有警示标识的黄色专
用包装袋内，严密封口转运。
2、分类、存放、运送、交接等环节规范。
3、登记本记录规范，无漏项、代签字等，医疗废物登
记本保存期至少3年。
4、对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。
5、医疗废物不得混入生活垃圾。严禁转让买卖医疗废
物。
2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序评价内容 有医院感染监 1测指标体系，按 照《医院感染监 测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ） 开展监测工作 并记录。 3 按照手卫生规 范，正确配置有效、 便捷的手卫生设备 和设施， 2为执行手卫生 提供必需的保 障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论， 有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊 疗流程等建议。 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。 评价说明与评分 查医院感染监测的原始资料。 评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分， 不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内 容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医 院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。 （扣完为止） 查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室 医护人员至少10 人洗手的依从性。 评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。
中医理疗科医院感染管理质量评价标准 年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管 理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分 感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分 发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规 程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分 部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁 一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超 过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分 包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作 完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分 色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造 成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分 放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分 利器盒内，防止职业暴露的发生。
10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消 毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分 用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天 用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有 效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。 合计得分100
医院感染管理质量考核标准 项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。 查看资料 建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合 要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录。 (二)医院院1、各项监测达标 感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。 （三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看， 无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 一项不合 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外 要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小 时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在
清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜 内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产 品不洁净、外包装破损等不得使用。 （四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯 查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。 一项不合 要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。 分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩 （鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清 点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患 者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者 分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。
医院感染管理考核标准
骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分） 项目标准要求标 分 评分方法 计 分 医院感染控制领导小组1、有医院内感染管理与控制 领导小组 2、有兼职质控员 3、科室有院感知识培训每年2 次以上。 2 2 2 查小组会议记录，缺一次扣1分 2
严格执行消毒隔离制度（配制室、换药室）1、消毒隔离制度上墙和各项 管理制度完善。 2、严格执行无菌操作规程 3、压脉带一人一用一消毒 4、按时更换消毒液 5、人人掌握一般消毒液的配 制方法 6、病人的体温计应专人专用 7、每月进行一次：配制室、 换药室的空气、无菌液、消毒 液、无菌物品、物表、医护人 员的手细菌培养 8、无菌包保存七天，从灭菌 当日算起 2 2 1 2 3 1 2 1 2 2 1 1、无制度或不上墙一项不合格扣 1分。 2、操作一项不规范扣1分。 3、压脉带未一用一消毒，发现一 次扣1分。 4、查消毒液更换登记本，发现未 登记或造假扣1分。 5、抽查医、护、卫生员各一人， 提问消毒液配制方法，回答不准确 每人每次扣1分。 6、体温计未专人专用，发现一次 扣1分 7、未按月采样一次扣5分，如采 样项目不全，每缺一项扣1分，结 3
9、洗手设施和洗手程序符合规范 10、配制室和换药室每日空气消毒一次。 11、无菌物品和非无菌物品规范放置。 12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用24小时。2 果不合格必须重做并查原因，有记 录可查。8、发现一个过期包扣2分。 9、洗手设施和洗手规范一项不合 格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。 12、换药室分区不明确和无菌液不 规范操作扣1分。 院内感染病例报告和死1、发现医院内感染病例于24 小时内报告院感办 2、医院感染率要控制在8%以 下，漏报率低于20%。 3、死亡病例于一周内上报。 1 1、查在架病历，发现一例未报 扣5分，迟报一例扣2分，漏报 大于20%扣3分。 2、死亡病人漏报一例扣5分。 4
《医院感染管理质量考核表》医院感染管理质量考核表项目检查标准分值考核细则扣分原因一 1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。查看记组 2、参加院感知识培训、会议有记录。录，织 3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。10分一项不合与 4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。分度 5、对检查中发现问题，及时整改。 1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套 2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期 3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉球现泡现用二 4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无 5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原 6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则 7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内
或带盖容器中 8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理 1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。记录规范；紫外线灯管清洁。 2、消毒液浓度符合要求，现配现用。 3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。三 4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查 5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。10分不合要求毒 6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。扣0.2分隔 7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离 8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。 9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。 10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 1、工作人员了解标准防护的主要内容。一项不合 2、工作人员掌握隔离技术，正确使用个人防护用晶。要求扣0. 23、工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法，每次操作前、后四分，提问严格洗手或者手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人后未及回时手套并洗手或者手消毒标10分答不全扣 4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。准0.1分，
医院感染管理质量控制考核督查表 考核项目考核标准评分细则分值 一、医院感染管理组织（5分）1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措 施。 科室感染管理小组未落实工作全扣 二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）1、有规章制度并组织学习落实。 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6 小时/年 3、参加院内感染培训及考试 查阅科室院感培训记录本无记录扣5 分。现场抽考医护人员一次不合扣2 分 三、院感病例监测（10分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小 时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科 2、完善各项感染病例相关的辅助检查 院感病例未及时登记报告每1例扣1 分 缺、漏报每例扣3分 感染暴发未及时报告全扣并根据造成 的后果严重性另行处罚 四、消毒效果（10分）1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测1次/日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放 在一起） 一项一次不合格扣2分 消毒记录漏填一次扣0.5分
五、一次性医疗卫生用品（5分）1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm， 距离墙壁5cm 4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内 使用，开启后使用时间不得超过24小时 过期物品每次扣5分，无开启时间扣2 分，其余一项不合格每次扣1分 六、无菌物品管理及使用情况（5分）1、在有效期内使用 2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期 3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离 墙壁5cm 一项不合格扣1分 有过期包（扣5分） 七、口服药、静滴药（5分）1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面5cm 3、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间， 起之2小时后不得使用， 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用， 昼用小包装 药品无开启时间扣2分 药品超时扣1分 八、标准预防无菌操作及手卫生（10分）1、诊疗护理病人前后要洗手 2、操作时着装整齐 3、遵守标准预防无菌操作原则 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽 子口罩并洗手，方可入内 科室未提供防护用具扣5分 违反无菌操作每人次扣3分 洗手未按要求每人次扣1分 必要时未采取标准预防每人次扣3分
湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准 一、组织建设 1.医院感染管理委员会 （1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣1分 （2）医院感染管理委员会会议记录。检查过去1年的会议记录。一项不合要求扣1分。 2.医院感染管理部门 医院应当设独立的医院感染管理部门，每200－250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。查文件、档案及经费来源。一项不和要求扣1分。 3.各科室、部门协同 （1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。查医务、护理部门相关记录。一项不合要求扣1分。 （2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，病原学送检率应＞50%。查3个科室、3名医务人员、15~20份病历。一项不和要求扣1分。一名回答不全扣0.5分。 （3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，
定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣0.5分。 （4）总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。查1名工作人员。回答不全扣0.5分。 （5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不合要求扣1分。 二、制度建设 建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。 三、培训 1.专职人员培训 （1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”。（新上岗人员2年内取得）查培训证书。不合要求每人扣0.5分，扣完为止。 （2）专职人员每年必须接受一次国家级或省级的医院感染管理及相关专业的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于5个学分。查学分证书。不达标扣1分。 2.全院职工培训
病区医院感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 1 / 11
备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于 2 / 11
修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 重症监护室感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 3 / 11
备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《重症医学科建设与管理指南》、《呼吸机临床应用》392-2012、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《抗菌药物临床应用管理办法》、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。 6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 4 / 11
临床科室医院感染管理质量考核评分标准 项目检查标准分值考核细则5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整 0."5分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分10实地查看分一项不合要求扣2分扣分 1.组织与制度建设： 1.1科室医院感染管理小组 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 （一） 1."4参加院感知识培训人数＞2/3 1.5医院感染控制基本知识掌握情况 制度建设 2.建立完善的科室院感管理文档： 10分 2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、 2.2消毒效果检测报告整洁、齐全 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录 2.4医院感染手册完成情况 严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，（二）注明开启时间 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小 无菌原则 时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密 10分 6."进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入 1 0."一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除
附件 2 : 广西医院感染管理质量评价标准 （2014年修订版） 二O—四年六 月
广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）说明 一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心（以下简称质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础 上，2009年制定了〈广西医院感染管理质量评价标准（试行）》（以下简称标准（试行版）》），指导 全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，质控中心”再次组织全区医院感 染管理专家对标准（试行版）》进行修订。 二、〈广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）》（以下简称标准（2014年修订版）》） 是在标准（试行版）》的基础上参照2009?2012年颁布的〈多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 （试行）》、〈导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》、〈导管相关血流感染预防与控制技术 指南（试行）》、〈外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、〈三级综合医院评审标准（2011年版）》、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、〈医疗机构消毒技术规范》、医院空气净 化管理规范》、预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》、广西医院感染暴发报告与处置实施
细则（试行）》、广西壮族自治区医疗废物管理办法》、广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（2013-2015年）》等技术性规范,调整了部分评价细则。在〈标准（2014年修订版）》使用期间,如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。 三、〈标准（2014年修订版）》确保达到〈医院感染管理办法》的最低要求，可作为各级卫生行政部 门开展医院感染管理工作督查的参考标准。 四、〈标准（2014年修订版）》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。总得分＞900分为优秀，总得分＞600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。 五、〈标准（2014年修订版）》将在3?5年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。 六、〈标准（2014年修订版）》的起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医 科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；〈标准（2014年修订版）》的主要起草人：陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。
probl ems that ca nnot be ig nore d. Some l ea unwi lling to do m asses w or, mass s conc ept weak, on m se feeli ngs not de ep,pendul um not are with mass es of r elations hip, t hink m as se or is r ev ol utionar war er a of thi ngs, no obs ol ete has, burie d busi ne ss w or, ignor ed mas ses w ork of situ ation om ar ed Gener al ; s ome le aders not do mass es wor, ol d method reg ardl ss of wit h, ne w n ot w ith,ot u nd er nd m asses ps hol ogical,not understand mass es wis hes, not s ai d masse s lang uage, w or method si mpl e sti ff, caus d m se of c onflict and anti pathy; s ome lea der s c n't do mass es w or, F ac e d wi th a l ot of contradi ction s am ong th people w or y a out fear pani set in en oun gr ou p ve nts, and s ome ar e ev en mi smanaged, infl ame, s o wor has suffe red hea y l os se s, and so on. The se pr obl em e ar e ob rly are g ood pe opl e.ch at i rta e t o and is g ood at doi ng mass work,ha be he new urgent situation strengtheni ng the party's gover ning c apacity-building tas s. Combine d pra cti ce of maintai ni ng flesh-and-bl ood tie s with t he urg ed t he broa d mass s of pa y m be rs and c adres, especial ly all levels ... e ng to i mpr ov e as a g uide t o the countr y. "" What I di d is summed up t he new t hings,be p ote d. "T his i s a v d ma nifestation of t he ng Xi aoping's ma De ng so ut pe opl "s upport doe s not support", "agreed not to agree", "ha ppy happy", "pr omise not to promis e" as a starti ng poi nt and desti nation of d ev opi ng gui deli n cies, a s the onl standard for meas uring com plia nc e wit h t he wishe of the mass es of the pe ople. Under the guidanc e of D ng Xi opi ng the or, C ntral Gover nment adopte multi-party cooperati on and politic al consultati on und er the lea de shi Chi nes Communist Party, cl osel y for nd t he d em ati pa rtie and t he relati ons hi p betwee n the par t of the ma sses t hat t he ont ct, effecti vel carr ng out the mass line,played a positive role. In March1990,the 13 pl enar ses on a dopted the de on on stre ngthe on ta wit h t e of he ar not d t ha created and dev el oped i n the l ong uggle of the party's mass line, is to reali the party's ideol ogical li ne, the fundamental politi c al and orga niz atio nal or oute", c an al way s mai nt ain flesh-and-blood tie an d d opme nt of t he s, i s dire ctl rel ated to t he and fall of th e ri se a fall of the par ty a nd State. In Septem ber 1994, 14 a dopted by t he pl en ar se on of the Party on stre ngthe nin g d se to get to he s li ne. P of 3 ssion four i n the pl enar y y hou, to Jiang om ad e f co e o pa xxx医院 门诊医院感染管理质量考核表 日期得分 分 考核细则扣分原因 值 一、制度管理（ 10 分） 1.科室建立医院感染管理小组及职责，有完善的医院感染管理及消毒隔离制度并落实。发 热门诊、肠道门诊流程符合规范。5 2.每季至少召开一次科室院感监控小组会议，进行院感质量管理分析及制定改进措施，有记录。5 二、无菌原则（ 30 分） 1.治疗室、换药室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无过期。3 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，无菌缸及消毒液棉球浸泡后一周更 换二次，无菌持物钳、罐有效期 4 小时，注明开启时间。5 3.药物现用现配，抽出的无菌药液不得超过 2 小时；开启的无菌液体24 小时内有效，注明 5 开启时间。 4.严格执行无菌技术操作规程，执行一人一针一管一带。5 5.严格执行 2012 版《医疗机构消毒技术规范》，选择合适的消毒剂，皮肤消毒两次，待干。5 6.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室取消自备包。2 7.一次性物品不得重复使用，并由设备科统一购入，科室不得自行购入。按要求存放在清 5 洁干燥的专柜内。 三、消毒隔离（ 30 分） 1.物体表面湿式擦拭每天 2 次，有明显血液、体液污染时先用吸湿材料去除可见的污染物， 再使用 1000mg/L 含氯消毒剂消毒。5 2.治疗室、换药室（处置室）保持整洁，每日开窗通风2－ 3次或紫外线灯照射消毒，记录 规范；紫外线灯管保持清洁。5 3.发热门诊、肠道门诊各项消毒隔离措施落实到位。5 4.分诊台各项工作符合要求。5 5.医疗物品每日擦拭保持清洁（若被污染用消毒剂擦拭），血压计袖带每周清洗1~2 次（若 被污染立即消毒处理）。5 6.换药、处置用过的器械湿润保存后，交消毒供应中心进行清洗灭菌处置。2 7.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用。3 四、标准防护（ 10 分） 1.工作人员了解标准防护的主要内容。2 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。2 3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。2 4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。2 5.熟悉职业暴露处理及报告流程。2 五、手卫生（ 10 分） 1.严格执行《医务人员手卫生规范》，洗手依从性及正确性≥80％（ 5 分）。 10 2、手卫生设施齐全。（ 5 分） 六、消毒效果检测（ 5 分） 1.空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液按要求采样，结果合格。3 2.各消毒液浓度符合要求，测试卡配备齐全, 按时监测。2 七、医疗废物（总计 5 分） 1.分类放置，日产日清，垃圾袋、利器盒使用规范，传染性废物双层黄色垃圾袋。3 2.医疗废物由回收人员统一回收交医废暂存点, 登记项目齐全 , 交接记录保存三年2 感染管理科 of third gener ati onC entral l e d c oll ecti ve,banner De ng Xi ao-pi ng's the or great flag, i nsisted li ber ati on thought, and fac ts, and ti mes, i bot h at home a nd a br oa politic al s tor m, and economic ris,s evere tes t befor e, r elies on par ty and pe ople,def end ed hi n a f atu ali st,eat d ciali ar et w at ed ull opennew situation, advanc e party of c onstruction new of great engineeri ng, founde d "three a r epr esentati ve" i mportant thought,C onti nue to steer the s hipof refor m and opening up for war on t he https://www.doczj.com/doc/4e11987734.html,rade Jiang Z emi n s ai d: "s trengt hening and i mprov ng the party's mass wor k in the new si tuati on, it is of decisi vesigni ficanc e to c onsoli dating the ruli ng Foundati on of the par ty. "T hrough our party a nd of th wo rld r le on le ar ne d he so f t he ol d p of ep ar y, Co de Jia ng poin d o ut:" th bigg olitic al ad an ge of ur pa s in se nta t with the m asses, the m ost dangerous after the ruling party was divorced from the m asses. "He said:" our r eform and c onstr ucti on, onl theunderstandi ng, s upport and partici pation of the peopl e, people's enthusias m a nd cr eati ty nt o fullpl ay o adva ce ; the leaders hip of the party, onl y thetie and win the mass es embra c ed,can be cons olidate d and s trengthened. "H e pointed outthat str engtheni ng a nd improv ng theparty's w or k sty ec ons t ruction, mai ntai nin g t he ar y's sh an d-blo d ti wit h t he se s t he co obl em, t he key s todo soli d wor, impl ement, res ol utel y oppose and over come formalis m. C omrade Ji ang Z emin stres sed that all the w or k and policies of the party, arei n complianc e with the fundamental i nteres ts of the over whel ming maj ority of the people to the highestdegree, to the maj ority of pe opl eare not s atis fied with the fundamental g uidelines, stri e to mak e our wor ers, farmers, intelle ct uals a nd other pe ople enjoy ... Si ngle, ever yone s eemed to know. But well nowndoe s not meanper fec t. Some party me mbers and leadi ng ca dres,c onsi der contac ting their s mall departm ents, within a sm allcircle of people, or contact individual owner s, the ent repreneu r, is t he m sse s, thi s idea i s ob viousl y not co rre ct. The Co st P of Chi na,eo pl e sh oul d h ve th e ha a sti s. st, e p eo pl e sh oul d be th e m ocial, i s a D epartment withi n thescope of the maj ority.Speci fic to the party and Government de partments, e pe ciall y t he ad w or ng i n t he ent ral nd S ate rga s, s i s t he 1.3billi on Chinesepeople, w ork fo r thepart y m em be rs and cadre s, m sse s are the land w ithi n the j urisdicti on of th e pe opl e. he se nd ar sti co f t he s t at w e ve n i nte s.M re ani tati on ea h pe pe opl e , b ut th e a eh en e politi co ep t, eo ple wit h politi al d on c in s i n t he pe iod of al t ati on cial diff er ntia tio nb et ee he i nt er f t he is large, i f you do not find the inter est in doing mass wor, the party members a nd c a dr es,will be in a pa e p siti n. e t hir d ha ris of t e