probl ems that ca nnot be ig nore d. Some l ea unwi lling to do m asses w or, mass s conc ept weak, on m se feeli ngs not de ep,pendul um not are with mass es of r elations hip, t hink m as se or is r ev ol utionar war er a of thi ngs, no obs ol ete has, burie d busi ne ss w or, ignor ed mas ses w ork of situ ation om ar ed Gener al ; s ome le aders not do mass es wor, ol d method reg ardl ss of wit h, ne w n ot w ith,ot u nd er nd m asses ps hol ogical,not understand mass es wis hes, not s ai d masse s lang uage, w or method si mpl e sti ff, caus d m se of c onflict and anti pathy; s ome lea der s c n't do mass es w or, F ac e d wi th a l ot of contradi ction s am ong th people w or y a out fear pani set in en oun gr ou p ve nts, and s ome ar e ev en mi smanaged, infl ame, s o wor has suffe red hea y l os se s, and so on. The se pr obl em e ar e ob rly
are g ood pe opl e.ch at i rta e t o and is g ood at doi ng mass work,ha be he new urgent situation strengtheni ng the party's gover ning c apacity-building tas s. Combine d pra cti ce of maintai ni ng flesh-and-bl ood tie s with t he urg ed t he broa d mass s of pa y m be rs and c adres, especial ly all levels ... e ng to i mpr ov e as a g uide t o the countr y. "" What I di d is summed up t he new t hings,be p ote d. "T his i s a v d ma nifestation of t he ng Xi aoping's ma De ng so ut pe opl "s upport doe s not support", "agreed not to agree", "ha ppy happy", "pr omise not to promis e" as a starti ng poi nt and desti nation of d ev opi ng gui deli n cies, a s the onl standard for meas uring com plia nc e wit h t he wishe of the mass es of the pe ople. Under the guidanc e of D ng Xi opi ng the or, C ntral Gover nment adopte multi-party cooperati on and politic al consultati on und er the lea de shi Chi nes Communist Party, cl osel y for nd t he d em ati pa rtie and t he relati ons hi p betwee n the par t of the ma sses t hat t he ont ct, effecti vel carr ng out the mass line,played a positive role. In March1990,the 13 pl enar ses on a dopted the de on on stre ngthe on ta wit h t e of he ar not d t ha created and dev el oped i n the l ong uggle of the party's mass line, is to reali the party's ideol ogical li ne, the fundamental politi c al and orga niz atio nal or oute", c an al way s mai nt ain flesh-and-blood tie an d d opme nt of t he s, i s dire ctl rel ated to t he and fall of th e ri se a fall of the par ty a nd State. In Septem ber 1994, 14 a dopted by t he pl en ar se on of the Party on stre ngthe nin g d se to get to he s li ne. P of 3 ssion four i n the pl enar y y hou, to Jiang om ad e f co e o pa
xxx医院
门诊医院感染管理质量考核表
日期得分
分
考核细则扣分原因
值
一、制度管理（ 10 分）
1.科室建立医院感染管理小组及职责，有完善的医院感染管理及消毒隔离制度并落实。发
热门诊、肠道门诊流程符合规范。5
2.每季至少召开一次科室院感监控小组会议，进行院感质量管理分析及制定改进措施，有记录。5
二、无菌原则（ 30 分）
1.治疗室、换药室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无过期。3
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，无菌缸及消毒液棉球浸泡后一周更
换二次，无菌持物钳、罐有效期 4 小时，注明开启时间。5
3.药物现用现配，抽出的无菌药液不得超过 2 小时；开启的无菌液体24 小时内有效，注明
5
开启时间。
4.严格执行无菌技术操作规程，执行一人一针一管一带。5
5.严格执行 2012 版《医疗机构消毒技术规范》，选择合适的消毒剂，皮肤消毒两次，待干。5
6.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室取消自备包。2
7.一次性物品不得重复使用，并由设备科统一购入，科室不得自行购入。按要求存放在清
5
洁干燥的专柜内。
三、消毒隔离（ 30 分）
1.物体表面湿式擦拭每天 2 次，有明显血液、体液污染时先用吸湿材料去除可见的污染物，
再使用 1000mg/L 含氯消毒剂消毒。5
2.治疗室、换药室（处置室）保持整洁，每日开窗通风2－ 3次或紫外线灯照射消毒，记录
规范；紫外线灯管保持清洁。5
3.发热门诊、肠道门诊各项消毒隔离措施落实到位。5
4.分诊台各项工作符合要求。5
5.医疗物品每日擦拭保持清洁（若被污染用消毒剂擦拭），血压计袖带每周清洗1~2 次（若
被污染立即消毒处理）。5
6.换药、处置用过的器械湿润保存后，交消毒供应中心进行清洗灭菌处置。2
7.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用。3
四、标准防护（ 10 分）
1.工作人员了解标准防护的主要内容。2
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。2
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。2
4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。2
5.熟悉职业暴露处理及报告流程。2
五、手卫生（ 10 分）
1.严格执行《医务人员手卫生规范》，洗手依从性及正确性≥80％（ 5 分）。
10
2、手卫生设施齐全。（ 5 分）
六、消毒效果检测（ 5 分）
1.空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液按要求采样，结果合格。3
2.各消毒液浓度符合要求，测试卡配备齐全, 按时监测。2
七、医疗废物（总计 5 分）
1.分类放置，日产日清，垃圾袋、利器盒使用规范，传染性废物双层黄色垃圾袋。3
2.医疗废物由回收人员统一回收交医废暂存点, 登记项目齐全 , 交接记录保存三年2
感染管理科
of third gener ati onC entral l e d c oll ecti ve,banner De ng Xi ao-pi ng's the or great flag, i nsisted li ber ati on thought, and fac ts, and ti mes, i bot h at home a nd a br oa politic al s tor m, and economic ris,s evere tes t befor e, r elies on par ty and pe ople,def end ed hi n a f atu ali st,eat d ciali ar et w at ed ull opennew situation, advanc e party of c onstruction new of great engineeri ng, founde d "three a r epr esentati ve" i mportant thought,C onti nue to steer the s hipof refor m and opening up for war on t he https://www.doczj.com/doc/ed4625787.html,rade Jiang Z emi n s ai d: "s trengt hening and i mprov ng the party's mass wor k in the new si tuati on, it is of decisi vesigni ficanc e to c onsoli dating the ruli ng Foundati on of the par ty. "T hrough our party a nd of th wo rld r le on le ar ne d he so f t he ol d p of ep ar y, Co de Jia ng poin d o ut:" th bigg olitic al ad an ge of ur pa s in se nta t with the m asses, the m ost dangerous after the ruling party was divorced from the m asses. "He said:"
our r eform and c onstr ucti on, onl theunderstandi ng, s upport and partici pation of the peopl e, people's enthusias m a nd cr eati ty nt o fullpl ay o adva ce ; the leaders hip of the party, onl y thetie and win the mass es embra c ed,can be cons olidate d and s trengthened. "H e pointed outthat str engtheni ng a nd improv ng theparty's w or k sty ec ons t ruction, mai ntai nin g t he ar y's sh an d-blo d ti wit h t he se s t he co obl em, t he key s todo soli d wor, impl ement, res ol utel y oppose and over come formalis m. C omrade Ji ang Z emin stres sed that all the w or k and policies of the party, arei n complianc e with the fundamental i nteres ts of the over whel ming maj ority of the people to the highestdegree, to the maj ority of pe opl eare not s atis fied with the fundamental g uidelines, stri e to mak e our wor ers, farmers, intelle ct uals a nd other pe ople enjoy ... Si ngle, ever yone s eemed to know. But well nowndoe s not meanper fec t. Some party me mbers and leadi ng ca dres,c onsi der contac ting their s mall
departm ents, within a sm allcircle of people, or contact individual owner s, the ent repreneu r, is t he m sse s, thi s idea i s ob viousl y not co rre ct. The Co st P of Chi na,eo pl e sh oul d h ve th e ha a sti s. st, e p eo pl e sh oul d be th e m ocial, i s a D epartment withi n thescope of the maj ority.Speci fic to the party and Government de partments, e pe ciall y t he ad w or ng i n t he ent ral nd S ate rga s, s i s t he 1.3billi on Chinesepeople, w ork fo r thepart y m em be rs and cadre s, m sse s are the land w ithi n the j urisdicti on of th e pe opl e. he se nd ar sti co f t he s t at w e ve n i nte s.M re ani tati on ea h pe pe opl e , b ut th e a eh en e politi co ep t, eo ple wit h politi al d on c in s i n t he pe iod of al t ati on cial diff er ntia tio nb et ee he i nt er f t he is large, i f you do not find the inter est in doing mass wor, the party members a nd c a dr es,will be in a
pa e p siti n. e t hir d ha ris of t e
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2015.1 修订.
2017年第一季度医院感染管理质量分析一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。 检查情况： 主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。 病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。 口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。 医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。 供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间
物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。 内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。 存在问题： 手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。 病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。 供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。 内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。 医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品 原因分析： 1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。 2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。 3、抗生素管理不规范。
一、医院感染管理科职责 一、负责全院医院感染管理日常工作。 二、执行医院感染管理相关的法律法规；建立和健全医院感染管理规章制度，制度的落实情况进行监督、检查和指导。 三、完成医院感染管理工作总结，制度工作计划，不断持续改进。 四、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及多重耐药等进行监测、分析、反馈，制定干预措施并组织实施。 五、对医院感染突发事件进行调查、分析，提出防控和改进措施，组织协调有关部门进行处理。 六、对全院各科室的清洁、消毒灭菌、隔离、无菌操作技术、多重耐药菌管理、医院废物管理、医院感染病例上报等的监督、检查和指导，对存在问题进行总结分析、反馈及持续改进。 七、指导全院医务人员的职业暴露工作，对发生职业暴露的医务人员进行登记、处置、随访。 八、对全院医务人员医院感染管理相关知识进行培训。 九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 十、负责对消毒剂的准人、审核与监管负责医院消毒、药械功能的监测。 十一、开展医院感染管理的科研工作、探索医院感染管理新办法，使用医院感染管理更具科学性。 十二、完成上级部门及领导交办的其他工作。
十三、廉洁奉公、自觉遵纪守法，不以职务便利谋取私权。不断改进工作作风，积极主动为临床一线服务。 二、医院感染管理科科长工作职责 一、在医院党政领导下、全面负责医院感染管理的各项工作。及时向主管院领导及医院感染管理委员会报告医院控制动态，并向全院通报。 二、负责组织召开每年至少两次医院感染委员会议，研究、协商和解决有关医院感染管理方面的问题。 三、根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准、规范，拟定全院医院感染防控工作计划，组织制定医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后组织实施，监督、评价和持续改进。 四、根据预防与控制医院感染的要求。对医院基本建设和环境改造提出合理建议。 五、负责组织医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及多重耐药菌进行监测、分析、反馈，制定干预措施并组织实施。 六、负责组织医院感染突发事件的调查、分析，提出防控和改进措施，组织协调有关部门进行处理。 七、负责对消毒剂的准入、审核与监管，对医院消毒、药械效能的监测。 八、负责组织全院医务人员医院感染管理相关知识培训。 九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率≤8%； 医院感染现患调查实查率≥96%； 医院感染漏报率≤15%； 医疗器械消毒灭菌合格率100%； 医护人员参加院感知识培训率≥95%; 手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； 全院使用中的消毒剂合格率100%； 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构 医院感染管理委员会（三级） （院领导、各职能科室和临床科室负责人）
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%。 ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序评价内容 有医院感染监 1测指标体系，按 照《医院感染监 测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ） 开展监测工作 并记录。 3 按照手卫生规 范，正确配置有效、 便捷的手卫生设备 和设施， 2为执行手卫生 提供必需的保 障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论， 有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊 疗流程等建议。 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。 评价说明与评分 查医院感染监测的原始资料。 评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分， 不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内 容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医 院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。 （扣完为止） 查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室 医护人员至少10 人洗手的依从性。 评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。
医院感染管理制度及职责 一、门诊的医院感染管理 1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 3、健立健全日常清洁、消毒制度;各诊室要有流动水洗手设施。 4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。 5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min 后再清洗干净，晾干备用;血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。 6、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护;每次诊疗操作前后必须认真洗手。 7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。 二、发热门诊的医院感染管理 1、布局合理，有流动水洗手设施。 2、每日定时开窗通风，每次 20—30 分钟。 3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩;必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。 4、各种物体表面、地面每日用含有效氯 500mg/L 消毒剂擦拭消毒。
5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含 500mg/L 含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用 30min。 6、病人的粪便加 2 倍量 10%-20%漂白粉乳液;呕吐物加 1/5 量干漂白粉，搅匀后加盖作用 2h，再倒入厕所。 7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。 8、所产生的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》进行管理。 三、治疗室的医院感染管理 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施。 2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内。 3、医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 ; 接触病人前后、每项操作前后应洗手。 4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h 不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过 24h 不得使用，提倡采用小包装。 5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2 次，容器每周高压 灭菌2 次。 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生;每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。 四、病房的医院感染管理 1、遵守医院感染管理的规章制度。 2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
医院感染管理成效分析 【摘要】目的探讨促进医院感染工作质量持续改进的有效方法。方法自2003年6月至2005年5月我院运用全面质量管理理论,对医院感染工作实施建立三级监控网络、环境卫生学监测、住院患者院内感染发病率和现患率调查、全员培训等举措控制医院感染。结果环境卫生监测合格率明显提高,住院患者院内感染率明显下降,抗生素使用率明显下降、医务人员针刺伤明显减少,经统计学处理均有非常显著性差异。结论控制医院感染工作中引入全面质量管理理论,能确保医院感染质量持续改进。 【关键词】全面质量管理;医院感染;持续改进 随着医院感染(HI)管理工作的不断深入,如何加快基层医疗单位HI管理的基础建设,提高监控质量,减少HI的发生,已日益被医院重视。为了切实做好医院感染管理工作,我院自2003年6月从组织建设、标准制定、严格管理、准确监测、全员培训等关键环节入手,积极探索医院感染管理方法,使医院感染工作得到了持续改进。 1 资料与方法 1.1 建立健全管理体系明确HI管理目标,医院感染委员会为一级网络,有业务院长任主任委员,医院感染管理科、医务部、护理部、总务科、社区服务部及相关临床科主任任委员,每月召开会议总结工作,研究决定全院感染工作计划、实施步骤等重大问题。二级网络为医院感染管理科,主要负责全院医院感染业务指导。督查和重点部门的监测、汇总上报反馈等工作。三级网络为各科室医院管理小组,由各临床、医技、门诊等科室的主任、护士长监控医务人员组成,主要负责本科室医院感染监测,医院感染病例报告等工作。我院根据卫生部有关医院感染控制标准,制定了本院医院感染管理质量标准和考核细则,按照随机抽样的方法,自上而下每月进行常规逐级检查、督导,切实形成监、控、管为一体的管理体系。 1.2 医院感染监测 1.2.1 门诊及临床科室的消毒灭菌及环境卫生监测检测方法和结果计算法严格按卫生部《消毒技术规范》有关标准进行。 1.2.1.1 医务人员手消毒效果监测在接触患者和从事医疗活动前进行采样,按照随机抽样的方法每月对手术室、供应室、产房、新生儿科、口腔科、ICU、急诊科医护人员的手采样检测。 1.2.1.2 物体表面消毒效果监测选择消毒处理后、操作前按照随机抽样的方法对手术室、产房、新生儿病房、母婴病房、口腔科的床和操作台、全院治疗室及全院外科换药室的操作台采样检测。
一、医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。 9、其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理科（办公室）职责 1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。 2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。 3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。 5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管院长报告。 7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
关于医院感染管理方面： 疫情监测： 三季度共上报疫情27例，其中感染性腹泻12例；Ⅰ期梅毒5例；胎传梅毒2例；麻疹1例；细菌性痢疾1例；隐性梅毒6例。 门诊腹泻病例监测： 共上报腹泻病例220例，其中农村148例；县级72例； 艾滋病综合防治信息： 孕产期检查筛查1447人次，未检测出阳性病例； 环境卫生监测： 共采样33份，其中:护士手3份、麻醉师手1份、助产士手1份、医生手1份、无菌物品4份、紫外线灯管强度16份、空气2份、一次性产包1份、恒温箱表面1份、操作台面2份、络合碘1份；合格33份，合格率100%。 工作中存在的问题： 一、院内感染管理方面： 1、病房管理不到位：病房窗台、玻璃上灰尘、污垢仍较多；产房、手术室无菌柜内有木屑、灰尘；病房病床、床垫、恒温箱终末消毒不彻底；检验科垃圾未及时清理，台面摆放不整洁；妇产科治疗车、输注泵污渍较多；新生儿重症监护室房顶有蜘蛛网；儿科诊断室、妇产科治疗室紫外线灯上有灰尘。 2、医务人员无菌观念不强：如康复科护士静脉输液时未戴口罩帽子，儿科护士进治疗室未戴口罩。
3、手卫生标准执行不到位：门诊医生普遍手卫生意识不强。 4、制度落实不到位：产房消毒液浓度监测不合格；妇产科治疗盘内经常有杂物存放（如笔、回形针等）现象；各科室均有大小棉签未注明开启时间；无菌盘已过有效使用期；护士操作时不端盘；产房换药包指示卡无签名和消毒时间。 5、医疗废物管理不规范：妇产科感染性废物有时未入医疗垃圾；检验科尿杯、白带棉签未归入感染性废物内；有的科室医疗废物登记不切实际；门诊清宫室、儿科针头未及时入锐气盒。 6、院感相关知识掌握不够：产房助产士吴伟玲对消毒液浓度配制不知晓。 二、传染病管理： 1、有一例梅毒患者漏报。 2、疫情报告卡书写不规范：如妇产科门诊疫情报告卡无诊断日期； 原因分析及整改措施: 1、要加强病房管理，提高卫生员的责任意识、搞好病区清洁卫生、加强防蝇灭鼠工作； 2、加强医务人员的消毒隔离意识和传染病防控意识，杜绝传染病的漏报现象。 3、加强医务人员的无菌观念，提高手卫生意识。 4、督促各科室规范医疗废物管理；
中医理疗科医院感染管理质量评价标准 年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管 理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分 感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分 发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规 程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分 部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁 一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超 过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分 包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作 完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分 色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造 成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分 放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分 利器盒内，防止职业暴露的发生。
10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消 毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分 用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天 用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有 效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。 合计得分100
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
医院感染质量控制 医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医务人员的健康，社会公共卫生问题息息相关，是当前全球医学界十分关注的问题之一。 如今，医学科学的飞速进步和百姓日益增加的医疗需求，使整个医疗系统变得越来越庞大复杂，加上新的病原体、多重耐药菌不断增多、新的侵入性诊疗技术的应用等，始终贯穿于医疗活动全过程的医院感染控制工作，面临的任务和挑战越来越艰巨。 医院感染不仅严重影响医疗质量，威胁患者安全，增加医疗费用，还屡屡引发医院危机。 安徽省淮南市新华医院 2013年1月医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。 主要原因是： 透析机消毒不彻底，透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题调查结论为“严重的医院感染事件” 第一章医院感染管理组织体系及各级职责 科室感染管理小组主要职责 临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下开展工作。 职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。 2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。 7.组织实施法定传染病的自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。
辛集市第二医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率w 15% ;医院感染现患率w 8%;医院感染现患调查率》96% ;清洁切口感染率w 1.5%;清洁切口甲级愈合率》97%;医疗器械消毒灭菌合格率100%;治疗使用抗菌药物病原菌送检率》30%;抗菌药物使用率w 60%;传染病报告率100%;医护人员参加院感知识培训率》95%;手卫生依从性》80%;治疗室空气w 500cfu/cm 3,物表w 10cfu/cm 2,医务人员手w 10cfu/cm2，使用中的消毒剂w 100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 (1)根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 (2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 (3)落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 (4)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。 (5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 (6)加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 (7)按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。 (8)合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 (9)落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 (10 )加强医疗废物的监管工作。 (11 )做好职业防护工作，减少职业暴露。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度， 定期研究、解决医院感染管理相关问题。 六、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。 2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。 3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管 理单项奖惩制度执行。 4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自 我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。 医院感染管理委员会 院感管理委员会工作计划 为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理 工作实际情况，特制订以下工作计划：
医院感染管理工作职责 根据卫生部《医院感染管理办法》制定本工作职责 梓潼县工人医院医院医院感染管理3级网络组织机构图： 医院感染管理委员会 (业务院长任主任委员) 医院感染控制办公室 (常设机构) 临床科室感染管理小组 （临床、医技） 医务人员病人陪人探视者 一、医院感染委员会职责 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其它有关部门的主要负责人组成，主任委员有主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会职责如下： 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制度本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督执行。 2、根据有关预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，如临床各科室、微生物室、药剂科、信息科等提供的各方面有关医院感染的资料，为医院感染控制提供科学依据。
4、对医院感染管理办公室拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其成效进行考评。 5、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，确定各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 6、研究并制度本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 7. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；遇有紧急问题随时召开会议；常态下由医院感染管理办公室主持日常工作。 8、调查与新技术有关感染危险性，在同意新设备和新产品使用前监测评估其性能及效果。 9、根据本医院病原体特点或耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 10、其它医院感染管理的有关事宜。 二、医院感染管理办公室职责 医院感染管理办公室在业务院长、业务副院长领导下开展工作，是赋予一定职能的业务科室，具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是： 1、根据有关的法律法规及部门规章制度，拟定医院感染管理制度、工作计划，经医院感染委员会批准后，具体组织实施、监督和效果评价。 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出应急措施并指导实施。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。 4、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医务人员手卫、医疗废物管理等工作提供指导。 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
2015年版医院感染管理质量控制指标在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院 感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。1医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。解读（一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。（二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。便于统计分析。（三）同时要进行临床科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵
向的分析。2医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48小时内未上报视为迟报，超过48小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进行统计分析，可以得出基本接近的结果。4多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不
（岗位职责）医院感染管理 职责
壹、医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查且提出意见。 3、研究且确定本医院的医院感染管理工作计划，且对计划的实施进行考核和评价。 4、研究且确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员于预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究且制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。 9、其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理科（办公室）职责 1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，且组织具体实施。 2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，且提出考评意见。 3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反
馈，且按要求上报。 5、对医院感染及关联危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施且指导实施。 6、对医院感染发生情况进行调查、统计分析，且向医院感染管理委员会及主管院长方案。 7、对医院的清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，且提出业务技术指导。 9、对本医院感染暴发事件进行方案和调查分析，提出控制措施且协调、组织有关部门进行处理，且及时向医院感染管理委员会回汇报。 10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，且定期组织考评。 11、参和我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。 12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院壹次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。 13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，且将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。 15、组织开展医院感染预防和控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。 16、完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。 三、医院感染管理科（办公室）主任职责
卫生院2014年医院感染质量管理与 持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤
10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 （6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 （7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。 （8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 （9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 （10）加强医疗废物的监管工作。 （11）做好职业防护工作。减少职业暴露。 （12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院
医院感染管理各部门职责 一、医教科： 1、协助组织医师和医技部门人员预防，控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3、发生医院感染流行或爆发趋势时，感染科统筹协调组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 二、护理部： 1、协助组织全院护理人员预防，控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 3、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 三、总务科： 1、负责组织医院废弃物的收集，运送及无害化处理工作。 2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。 3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。 4、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 四、药剂科： 1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2、及时为临床提供抗感染药物信息。 3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 五、检验科： 1、负责医院感染常规微生物学监测。 2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。 3、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。 六、医院感染管理小组： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
医院感染管理各类人员工作职责 医院感染管理委员会职责 (2) 医务人员在医院感染管理中的职责 (2) 各职能部门在医院感染管理中的职责 (2) 医务科 (2) 护理部 (3) 病房管理科 (3) 总务科 (3) 药剂科 (3) 检验科 (4) 医院感染管理科工作职责 (4) 医院感染管理科科长职责 (4) 感染管理科（专职人员）工作职责 (5) 临床科室感染管理小组职责 (6) 临床科室科主任、护士长在医院感染管理中的职责 (6) 临床科室医院感染兼职医生职责 (7) 临床科室医院感染兼职护士职责 (8)
医院感染管理委员会职责 1.医院感染委员会全面负责医院感染控制工作的领导和指导。 2.制定每年医院感染控制计划，并审议感染管理科提出的具体工作计划。 3.审议由医院感染管理科制定的全院感染控制有关规章制度，并负责监督执行。 4.提出全院感染管理培训计划并督促感染管理科和各临床、医技科室落实执行。 5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6.审议医院新建、改建、扩建工程是否符合相关卫生学标准，重点科室建设的基本标准并提出指导性意见。 7.指导有关部门处理医院突发性院内感染和院内急性传染病的防治工作。 8.决定有关医院感染管理方面的奖惩办法。 9.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 医务人员在医院感染管理中的职责 1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2.掌握抗感染药物临床和理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标准。 4.发现医院感染病例，及时送病源学检验既药敏试验，查找感染源、感染途径控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有流行趋势时及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。 5.参加预防、控制医院感染知识的培训。 各职能部门在医院感染管理中的职责 医务科 1.协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。