广州市社会医疗保险医疗费用结算办法
第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》和《转发〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（粤人社发〔2013〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。
第三条市级医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责对定点医疗机构、定点药店的医疗保险费用结算具体项目、方式、标准以及总额控制指标
等进行拟定，并报市人力资源社会保障行政部门审定；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作。
二级（区级）医保经办机构负责受理定点医疗机构、定点药店的社会保险医疗费用结算申报，每月进行初审、复审、汇总及结算；负责社会保险医疗费用年度清算的具体实施工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。
第四条参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构选择以下方式结算:
（一）普通门（急）诊统筹基金支付费用按“年人均限额”、“人员限额累计”等方式结算；门诊产前检查按“医疗服务项目”方式结算。
（二）指定慢性病门诊基本医疗费用按“医疗服务项目及周期限额”、“人员限额累计”等方式结算。
（三）门诊特定项目基本医疗费用按“医疗服务项目”、“医疗服务项目及周期限额”、“人次平均费用定（限）额”、“床日平均费用限额”等方式结算。
（四）本市指定单病种和指定结算项目医疗费用按“人次平均费用限额”等方式结算。
（五）本市指定单病种和指定结算项目以外的其他疾病（以下简称普通疾病）住院基本医疗费用按“人次平均费用定额”、“床日平均费用定额”、“医疗服务项目”、“总额预付”等方式结算。
（六）本市按有关规定确定的其他结算方式。
同一定点医疗机构的结算方式在一个结算年度中期不予调整。
第五条完善社会医疗保险统筹基金支出总额控制机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人基本医疗需求的原则，以基本医疗保险年度基金支出预算
为基础，确定全市统筹基金支出年度总额控制目标。
在全市年度总额控制目标中用于普通疾病住院医疗费用控制额度内预留不超过10%作为调节金，用于普通疾病住院医疗费用年度清算。
第六条医保经办机构根据《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》的有关规定，在社会保险年度第二个月，以定点医疗机构上年度的统筹基金月平均申报费用为基数，按AAA级100%、AA级80%、A级60%的比例一次性预付定点医疗机构周转金，并于社保年度末一并清算。对信用等级未定级的定点医疗机构可不预付周转金。
第七条定点医疗机构每社会保险年度最末一个月申报的基本医疗费用，经审核准予支付的部分作为当年度社会医疗保险服务质量保证金，待年度考核后与年度清算费用一并支付。
第八条每社会保险年度医保经办机构拟定各定点医疗机构参保人普通疾病住院基本医疗费用总额控制指标（以下简称年度总额控制指标），与定点医疗机构代表和社会医疗保险公众咨询监督委员会等沟通协商后，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。
参保人普通疾病住院基本医疗费用超出定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍以上部分、按床日平均费用定（限）额结算的普通疾病住院基本医疗费用不纳入年度总额控制指标范围。定点医疗机构应将上述费用控制在合理范围内。
第九条定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标依据其平均费用定额结算标准、上一社会保险年度的住院人数、人次人头比和调整系数等三项指标的乘积确定。
调整系数反映与上年度相比指标的增减幅度。调整系数由专家综合以下因素确
定：统筹基金收支情况、医疗费用变动情况、居民消费价格指数（CPI）及定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务特色及服务水平、有效服务量，诊疗有效率、承担的首诊转诊任务、住院率、住院大病发生率、参保人总体自负率、参保人医疗服务满意度调查和对定点医疗机构的投诉情况等。
新增定点医疗机构年度总额控制指标，以该定点医疗机构近三年内实际发生的医疗费用水平为基数，参照同级同类定点医疗机构的平均医疗费水平确定。
第十条年度内发生下列情形时，可在年度清算时适当调整定点医疗机构年度总额控制指标：
（一）发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等；
（二）定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务等；
（三）定点医疗机构被暂停或终止服务协议；
（四）其他需要调整总额控制指标的特殊情况。
第十一条基本医疗费用年度平均费用定（限）额结算标准是本市定点医疗机构在1个社会保险年度内参保人就医发生的基本医疗费用总额，除以相应的住院人次或床日等指标，结合年度总额控制指标进行总体衡量，并与定点医疗机构协商确定的一个平均结算费用定（限）额值。
第十二条普通疾病住院基本医疗费用年度人次平均费用定额或床日平均费用定额（以下简称普通疾病平均费用定额）结算标准包含：诊治普通疾病和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的基本医疗费用。
普通疾病平均费用定额结算标准的核定：
（一）以本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，测算普通疾病基本医疗
费用平均水平；
（二）根据各定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，核定其普通疾病平均基本医疗费用定额结算标准。但最高不超过普通疾病费用平均水平的120％，最低不低于普通疾病费用平均水平的70%。
（三）新增定点医疗机构的平均费用定额结算标准，比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。
以上费用均不含其当年超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用。
第十三条单病种医疗费用年度或周期人次平均费用限额（以下简称单病种平均费用限额）结算标准费用范围包含：诊治单病种和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的全部医疗费用。
单病种平均费用限额结算标准的核定：
（一）在单病种诊疗规范的基础上，根据各诊疗项目的收费价格，计算单病种人次平均费用，并根据各单病种的特点适当增加总体合并症费用，测算单病种医疗费用的平均水平；
（二）根据单病种医疗费用平均水平，参考同等级定点医疗机构前2个社会保险年度收治患单病种的参保人实际结算的住院人次平均费用情况，核定相关定点医疗机构的单病种平均费用限额结算标准；
（三）新增定点医疗机构的平均费用限额结算标准，比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。
第十四条经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费
用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。
第十五条医保经办机构对各定点医疗机构年度实际发生的符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，根据年度总额控制指标、平均费用定额结算标准、年度预留调节金、预付的周转金、预留的质量保证金、定点医疗机构年度考核结果等，制定年度清算方案。
（一）确定年度预决算总额。定点医疗机构年度预决算总额为当年度平均费用定额考核值与当年度住院人次考核值的乘积。
（二）确定年度决算总额。当定点医疗机构年度预决算总额小于或等于年度总额控制指标时，年度决算总额等于年度预决算总额。当定点医疗机构年度预决算总额大于年度总额控制指标时，超出年度总额控制指标部分由调节金按比例支付。
具体比例根据全市及定点医疗机构的年度总额控制指标、预决算总额确定（计算公
式详见附件）。
（三）费用清算。定点医疗机构年度实际发生的普通疾病基本医疗费用大于或等于年度决算总额时，按年度决算总额支付相应的统筹费用。定点医疗机构年度实际发生的普通疾病基本医疗费用小于年度决算总额时，两者差额超过年度决算总额15%以上的部分，不予支付；两者差额在年度决算总额15%（含15%）以内的部分，按下列办法支付：
1.同时符合以下条件的，按70%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分90分以上。
2.同时符合以下条件的，按50%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率不超过本办法规定的标准；年度综合考核得分85分以上；大额医疗费用评
审和随机抽查病例评审总体平均得分85分以上。
3.医疗保险分级管理等级评定中被评定为AAA级的定点医疗机构，并符合上述情形的，在原支付标准比例基础上增加20个百分点。
4.不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到市人力资源社会保障管理部门责令限期整改或其他处罚的，不予清算相应的统筹费用。
（四）定点医疗机构未正常记账结算的经由医保经办机构按规定予以零星医疗费报销的住院医疗费用，计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。
（五）年度内仅发生零星医疗费报销的定点医疗机构，按本办法原属定点医疗机构记账的医疗费用，医保经办机构已支付给参保人，不再与定点医疗机构结算。
第十六条普通疾病住院（或疗程）基本医疗费用超过定点医疗机构普通疾病
平均费用定额4倍的病例（以下简称大额病例），由医保经办机构定期组织医疗专家按一定比例抽调，进行集体评审，按百分制计算定点医疗机构平均得分。年度清算时，其符合规定的基本医疗费用中属于普通疾病平均费用定额 4倍以内的部分，纳入普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标范围结算；超过4倍以上的部分，按平均得分对应的百分比清算相应的统筹记账费用。大额病例评审具体办法和标准由市人力资源社会保障部门另行制定。
第十七条指定单病种医疗费用结算办法：
（一）参保人在指定医疗机构就医实际发生的单病种医疗费用，不设医疗保险统筹基金起付标准，由医疗保险统筹基金和个人按规定比例分担。
（二）除参保人自主选择的超过医疗保险规定标准的服务设施费用和超过特殊材料最高限额标准费用（以下简称超标准费用）外，其他单病种医疗费用全部计入
定点医疗机构单病种限额结算标准费用范围。
（三）经参保人或其家属确认的超标准费用，由参保人全额承担，不计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用。未经参保人或其家属确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。
（四）定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额部分统筹基金不予支付。
（五）指定结算项目医疗费用按人次平均费用限额方式结算，超限额部分统筹基金不予支付。
单病种、指定结算项目结算的具体病种或者项目范围、标准及办法，由市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。
第十八条经卫生行政部门核定许可开展相应单病种的诊疗科目、具备相应医
疗设施和技术条件、且已开展相应单病种医疗业务1年以上的定点医疗机构，均可申请纳入实行单病种平均费用限额结算的定点医疗机构范围。
第十九条相应疾病的床日平均费用定额结算标准（以下简称床日定额），根据本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患相应疾病的参保人实际结算的床日平均基本医疗费用进行核定。
按床日定额方式结算的基本医疗费用，月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年终一并清算。
经审核符合规定的按床日定额方式结算的基本医疗费用，年度清算按照以下规定执行。
（一）年度床日平均费用低于床日定额标准85%的，按实际发生的基本医疗费用
清算并支付相应的统筹费用。
（二）年度床日平均费用介于床日定额标准85%（含85%）至100%（含100%）之间的，先支付实际发生的相应统筹费用；年度床日平均费用高于床日定额标准的，先支付定额结算标准范围内的相应统筹费用。
介于实际发生年度床日平均费用与床日定额标准水平之间差额的基本医疗费用，或介于床日定额标准100%-115%（含115%）范围内的实际发生基本医疗费用，按以下办法清算：
1.同时符合以下条件的，按70%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；病例评审总体平均得分90分以上。
2.同时符合以下条件的，按50%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人总体自
费率不超过本办法规定标准；年度综合考核得分85分以上；病例评审总体平均得分85分以上。
3.不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到市人力资源社会保障行政部门责令限期整改或其他处罚的，不予支付相应的统筹费用。
（三）对于超过床日定额结算标准115%以上基本医疗费用的相应统筹费用不予支付。
按床日平均费用限额方式结算的基本医疗费用，超限额部分统筹基金不予支付。
第二十条按医疗服务项目方式结算的住院基本医疗费用的结算办法：
对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由医保经办机构进行全面审核，对不合理的检查、治疗和用药等费用以及不合理住院、转院和过度医疗等行为发生的费用予以扣除。
医保经办机构将审核情况反馈给定点医疗机构，如无异议，则由医保经办机构支付其符合医疗保险规定的统筹费用。如有异议，定点医疗机构应于接到反馈信息后15个工作日内向医保经办机构提出书面申诉及说明。经医保经办机构组织专家评审后，再按医疗保险有关规定处理。
第二十一条参保人发生的经审核符合医疗保险规定的普通门（急）诊统筹记账医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构按“年人均限额”方式或“人员限额累计”方式结算。
按“年人均限额”结算方式：
（一）年人均限额标准以本市同类定点医疗机构前2个社会保险年度普通门诊实际结算统筹支付费用水平为依据，核定各定点医疗机构的普通门诊年人均限额结算标准。
（二）月度结算时按医疗服务项目方式结算支付。年度清算时，年度选点人数人均记账费用低于年度人均限额结算标准的，按实际发生记账费用支付；高于限额结算标准的，按限额结算标准支付。普通门（急）诊统筹记账医疗费用年度清算结余或超额部分，可在协议周期末综合平衡。
按“人员限额累计”结算方式：
（一）以定点医疗机构门诊选点人群上年度在全市医保定点医疗机构发生的门诊统筹支付费用累计总额，核定该定点医疗机构普通门诊年度限额累计基数。
（二）根据定点基层医疗卫生机构服务区域范围内的参保人数、全科医师签约服务人数、人口患病率、医疗服务水平、门诊分级诊疗范围、前两个社会保险年度门诊次均费用、居民消费价格指数（CPI）及统筹基金收支等情况，综合确定定点基层医疗卫生机构年度普通门诊年度限额累计基数增长系数。根据年度限额累计基数和增长
系数确定年度限额累计数，由定点基层医疗卫生机构统筹使用，专款专用。年度清算结余部分须结转使用，超支部分统筹基金不予补偿。
（三）大中专院校可自主选择本校医疗机构或其他医疗机构）为大中专学生提供普通门（急）诊医疗服务。医保经办机构按“人员限额累计”方式向大中专院校支付普通门(急)诊医疗费用。具体限额支付标准，由市人力资源社会保障行政部门根据大中专学生实际发生普通门(急)诊费用情况及城乡居民医保统筹基金收支情况确定。
第二十二条门诊特定项目基本医疗费用结算办法：
（一）家庭病床基本医疗费用，按“年人均限额”、“床日平均限额”或“医疗服务项目”方式结算并支付统筹费用。参保人家庭病床年度人次平均费用限额标准按同级同类定点医疗机构普通疾病住院平均费用总体平均标准确定。
（二）急诊留院观察基本医疗费用按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用。
广州基本医疗保险部分支付及不予支付的项目 基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目 （一）诊疗设备及医用材料类 1、X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（Y－刀、X－刀）、心脏及 血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算 机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。 属检查项目的自付30％，属治疗项目的自付20％。 2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20％。 3、安装各种人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、 人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等），个人自付50％。 4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30％。 （二）治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析自付10％。 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30％。 3、心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、 心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20%。属于《基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目》内的诊疗项目，先由参保人按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。基本医疗保险用药范围及支付规定基本医疗保险用药范围通过制定《广东省基本医疗保险药品目录》（下简称《药品目录》）进行管理。《药品目录》包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分。一、《药品目录》中的西药和中成药分“甲类目录”及“乙类目录”。参保人员使用西药和中
成药所发生的费用，超出《药品目录》范围外的，基本医疗保险基金不予支付。属于《药品目录》范围中的药品，所发生的费用按以下原则支付: 1 使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。 2 使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员个人自付10%的费用，再按基本医疗保险的规定支付。 二、使用《药品目录》内规定自费或单味使用应自费的“中药饮片”所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；未做上述限定的“中药饮片”，按基本医疗保险的规定支付。 基本医疗保险基金不予支付费用的情形 1、自杀、自残的（精神病除外）； 2、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的； 3、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的； 4、未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的； 5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； 6、工伤及生育的； 7、按有关规定不予支付的其他情形。 基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目 （一）服务项目类 1、挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）、院外会诊费（院内会诊不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等； 2、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、
2018年广州市社会医疗保险条例2018年广州市社会医疗保险条例 核心内容：本文为您提供最新广州市社会医疗保险条例全文。从1月1日开始，实施了13年之久的广州市社会医疗保险条例(2001年17号令)，将被新版条例所取代。缴费年限从10年延长到了15年，完成城乡医保二合一等新规亮点出现。新政实施前，从未参加过医疗保险(职工、灵活就业人员)的人员，需在12月31日前完成参保登记，并确保账户里有足额费用便于划扣参保。 广州市第十四届人民代表大会常务委员会 公告 (第32号) 广州市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议于4月24日通过的《广州市社会医疗保险条例》，业经广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议于7月31日批准，现予公布，自1月1日起施行。 广州市人民代表大会常务委员会 8月23日 广东省人民代表大会常务委员会关于批准《广州市社会医疗保险条例》的决定 (7月31日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议通过)
广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议审查了广州市人民代表大会常务委员会报请批准的《广州市社会医疗保险条例》，该条例与宪法、法律、行政法规和本省的地方性法规不抵触，决定予以批准，由广州市人民代表大会常务委员会公布施行。 第一章总则 第一条为规范社会医疗保险关系，维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律的有关规定，结合本市实际，制定本条例。 第二条本条例适用于本市行政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。 第三条本市建立与经济社会发展水平及参保人员基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体化、可持续的社会医疗保险制度。 本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险，按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。 第四条本市建立、完善包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，满足参保人员多层次的医疗保障需求。 第五条市、区、县级市人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入，提高参保人员的社会医疗保障水平。 市、区、县级市人民政府应当扩大社会保险经办机构服务网点的覆盖面，建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。 第六条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，
广州市社会医疗保险条例 （2013年4月24日广州市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议通过 2013年7月31日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议批准） 第一章总则 第一条为规范社会医疗保险关系，维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律的有关规定，结合本市实际，制定本条例。 第二条本条例适用于本市行政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。 第三条本市建立与经济社会发展水平及参保人员基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体化、可持续的社会医疗保险制度。 本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险，按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。 第四条本市建立、完善包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，满足参保人员多层次的医疗保障需求。 第五条市、区、县级市人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，保障并逐步加大对社会医疗保险
事业的投入，提高参保人员的社会医疗保障水平。 市、区、县级市人民政府应当扩大社会保险经办机构服务网点的覆盖面，建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。 第六条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，并组织实施本条例。 市发展改革、财政、卫生、民政、税务、教育、科技和信息化、公安、物价、食品药品、审计等有关行政管理部门应当按照各自职责协同实施本条例。 第七条本市社会保险经办机构负责社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常服务和对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理及业务指导等工作。 本市社会保险费征收机构负责社会医疗保险费的征收工作。 第八条街道办事处、镇人民政府、各类学校应当按照本条例第二十五条第二款和第三款的规定，协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。 第九条各级人民政府、社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、街道办事处、村民委员会、居民委员会应当加强对社会医疗保险知识的宣传，提高全民参加社会医疗保险的积极性，逐步实现社会医疗保险全覆盖。 本市报纸、广播、电视、互联网等媒体应当配合社会保险行
广州市社会医疗保险医疗费用结算办法 第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》和《转发〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（粤人社发〔2013〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。 第三条市级医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责对定点医疗机构、定点药店的医疗保险费用结算具体项目、方式、标准以及总额控制指标
等进行拟定，并报市人力资源社会保障行政部门审定；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作。 二级（区级）医保经办机构负责受理定点医疗机构、定点药店的社会保险医疗费用结算申报，每月进行初审、复审、汇总及结算；负责社会保险医疗费用年度清算的具体实施工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。 第四条参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构选择以下方式结算: （一）普通门（急）诊统筹基金支付费用按“年人均限额”、“人员限额累计”等方式结算；门诊产前检查按“医疗服务项目”方式结算。 （二）指定慢性病门诊基本医疗费用按“医疗服务项目及周期限额”、“人员限额累计”等方式结算。
（三）门诊特定项目基本医疗费用按“医疗服务项目”、“医疗服务项目及周期限额”、“人次平均费用定（限）额”、“床日平均费用限额”等方式结算。 （四）本市指定单病种和指定结算项目医疗费用按“人次平均费用限额”等方式结算。 （五）本市指定单病种和指定结算项目以外的其他疾病（以下简称普通疾病）住院基本医疗费用按“人次平均费用定额”、“床日平均费用定额”、“医疗服务项目”、“总额预付”等方式结算。 （六）本市按有关规定确定的其他结算方式。 同一定点医疗机构的结算方式在一个结算年度中期不予调整。 第五条完善社会医疗保险统筹基金支出总额控制机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人基本医疗需求的原则，以基本医疗保险年度基金支出预算
2020年度医保政策试题 一、填空题 1、就医时定点医疗机构应核对参保人医保凭证上的姓名、性别、有效身份证件号码等信息。 2、急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示医保凭证的，应当在入院3日内补办示证手续。 3、职工医保参保人每月统筹基金最高支付普通门诊待遇标准限额为300元/人，不滚存、不累计。 4、目前广州市指定慢性病病种有20种，除了高血压病、糖尿病、冠心病以外，还有（任选2种）：、等。 5、参保人最多可选3个广州市指定慢性病病种享受医疗保险待遇。 6、广州市指定慢性病病种职工医保统筹基金每月最高支付限额为200元/病种，不滚存、不累计。 7、家庭病床在指定的定点医疗机构确诊登记，登记有效期为90天。 8、家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，在职职工起付标准为400元/期；退休人员起付标准为280元/期。 9、社会保险参保人在指定定点公立医疗机构门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”支付限额标准为每人每诊次最高7元，超出部分社会保险基金不予支付。 10、社会保险参保人连续住院治疗时间每超过90天的，需再支付一
次起付标准费用。连续住院治疗结核病的，每超过180天，需再支付一次起付标准费用。 11、统筹基金年度累计最高支付限额：职工医保为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍；城乡居民医保为缴费基数的6倍。 12、定点医疗机构发生参保人员有效投诉事项的，社会保险管理部门将根据社会保险有关管理规定予以责令限期整改，情节严重的予以通报批评等处理，并在考核中予以扣分。 13、参保人员在定点医疗机构住院期间，因病情需要到本市其它定点医疗机构进行检查、治疗所发生的医疗费用，由定点医疗机构按提供服务的医疗机构收费标准先垫付。 14、城乡居民参保人门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。 15、城乡居民参保人在符合生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查，统筹基金按50%标准支付，支付限额为每人每孕次300元。 16、城乡居民参保人住院检验检查费限额：一级医院500元/每次，二级医院1000元/每次，三级医院1500元/每次。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。 17、定点医疗机构应按卫生行政部门审定的诊疗科目范围提供医疗服务，超范围提供服务所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
广州市城镇居民基本医疗保险就医指南（第四版） 一、医疗保险凭证 广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）与广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。 医保卡或社保卡使用提示： （一）参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示医保卡或社保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。 参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的《广东省计划生育服务证》。 医保卡或社保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。 （二）医保卡或社保卡遗失的，应及时挂失。医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，到医保服务银行广州市区内对应银行任一营业网点办理，15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡；因变更个人参保资料的重制卡业务，应先变更资料后，再到医保经办机构办理重制卡业务。 社保卡挂失、补卡等相关业务，可到医保服务银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心服务网点办理（服务网点
名单和地址可登录社保卡服务网站https://www.doczj.com/doc/4b12798378.html, 查询，或参考《广州市社会保障卡使用手册》）。 （三）医保卡或社保卡作为享受医保待遇的凭证之一，由参保人自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。 （四）医保服务银行服务电话。光大银行：95595；广州银行：96699；农业银行：95599；广发银行：82632000，82621765。 广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话：12343。 二、居民医保待遇 参保人按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病、普通门（急）诊和产前门诊检查医保待遇。 （一）就医流程 普通门急诊、门慢、门特、产前门诊检查 参保人到定点（选定）医疗机构就医 挂号处挂号 （出示医保卡或社保卡，首次选点出示有效身份证件） 诊室就诊 收费处办理结账手续 （出示医保卡或社保卡） 检查、治疗、取药 办理住院登记手续 （出示医保卡或社保卡和有效 身份证件） 住院治疗 办理出院结算 （出示医保卡或社保卡）
广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法的通知（2020） 各有关单位，社会保险定点医疗机构、参保人员： 现将《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》印发给你们，请贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。 广州市医疗保障局 2019年12月25日 广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法 第一章总则 第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人账户管理，根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》（市府令第123号）和国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人员就医、零星医疗费报销及个人账户的管理。 第三条坚持精简高效、统一标准、优化流程、动态调整的原则，推进标准化和信息化建设，确保医保公共服务有序高效运行。 第四条市医疗保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。 第二章社会医疗保险凭证 第五条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证（含电子凭证）管理。 参保人员使用广州市社会保障卡（以下简称社保卡）、医保电子凭证作为其社会医疗保险凭证，社保卡的使用及管理按照市人力资源社会保障部门社保卡管理的相关规定执行。 因参保人未申领等特殊原因，或社保卡暂不能制发以及在制发、遗失、重制、未启用医保功能期间，可使用有效身份证件、医疗保险卡（以下简称医保卡）、服务银行出具的挂失证明或补换卡凭据作为其临时社会医疗保险凭证。 第六条社会医疗保险凭证具有下列功能：
（一）可作为参保人员按规定在本市社会保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医、购买药品等规定用品及医疗费用结算的凭证； （二）社会医疗保险个人账户资金的划入、使用、支取凭证； （三）符合社会医疗保险政策规定给予报销的参保人员零星医疗费用的划入、支取； （四）经批准长期异地就医人员的普通门诊统筹包干资金的划入、支取； （五）在对应社保卡服务银行任一网点或医疗保险业务信息查询设施上查询其个人账户的有关情况； （六）根据社会医疗保险凭证相关主管部门要求设定的其他功能。 第七条社会医疗保险凭证不得涂改及伪造，除提供参保人员直系亲属作为使用个人账户资金的凭证外，不能转借他人使用。参保人员直系亲属在使用参保人员个人账户资金支付费用时，应当出示参保人员有效身份证件。 定点医药机构应认真核对参保人员社会医疗保险凭证及个人信息资料。 第三章就医管理 第八条参保人员在本市定点医药机构发生符合规定的费用，社会医疗保险基金予以支付。 参保人员在非定点医药机构发生的医疗、购买药品等规定用品的费用，社会医疗保险基金不予支付。参保人员在非定点医疗机构因急诊、抢救发生的符合规定的急诊留观、住院医疗费用（含与当次住院同一诊疗过程的住院前抢救发生的门诊费用）由社会医疗保险基金支付。 第九条参保人经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的，可自主选择本市任一住院定点医疗机构就医。 定点医疗机构应根据诊疗规范和诊治指南，制定入院、出院工作管理制度，建立各种各类疾病的收住院治疗标准和程序，严格按照病情为参保人办理入、出院手续。对于定点医疗机构执行入院、出院及住院管理规定，参保人应予配合并遵守。符合出院标准不按规定出院的，自医嘱出院日期之次日起发生的费用，社会医疗保险统筹基金不予支付。 第十条参保人员符合出院或转院标准，定点医疗机构为参保人办理出院或转院时，应事先告知参保人或家属，做好病情解释，并在病程记录中注明。不得安排未达到出院或转院标准的参保人出院或转院。 参保人员未达到入院标准，定点医疗机构将其收入院治疗的，社会医疗保险统筹基金不予支付；参保人员未达到出院标准，定点医疗机构安排其出院、导致其因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院的，参保人员不需再次支付住院起付标准费用。
广州城镇居民基本医疗保险实施细则 基本医疗保险通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。下文是广州市城镇居民基本医疗保险实施细则，欢迎阅读! 根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(穗府办[2008]22号，以下简称《试行办法》)，制定本实施细则。 一、参保登记与缴费 (一)参保登记业务的办理 各区劳动保障、民政、残联及教育等部门，根据居民居住分布情况，在本辖区内的每个街道(镇)劳动保障服务中心、民政办公室、残联部门、托幼机构及学校等机构设立参保登记点。本市医疗保险统筹区域内(包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区)的城镇居民(下简称“居民”)分别按以下方式办理参保登记手续： 本市城镇户籍的未成年人(指当年6月1日前未满18周岁的居民)、非从业居民、老年居民由本人或代理人自主选择到本市任何一个街道(镇)劳动保障服务中心办理参保登记手续; 本市各类学校正式学籍的在校学生、入托幼机构的本市城镇户籍未成年人分别由所在学校、托幼机构统一办理参保登记手续;
在上述居民中，本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道(镇)社会事务(民政)办公室办理参保登记手续。 本市重度残疾人员到所属街道(镇)残联部门办理参保登记手续。 (二)参保登记资料 1、参保居民填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》，凭以下资料办理参保登记： (1)非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，应当提供户口簿和身份证原件、复印件(户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页，下同); (2)未成年人、中小学校全日制就读的学生应当提供户口簿原件、复印件，其中出生后三个月内的新生儿应当同时提供《出生证》原件、复印件; (3)外国籍学生，申请参保时应当提供护照原件、复印件; 2、参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件，按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书》。未办理委托银行自动转账付款手续的参保登记人员，自行前往市地税部门委托代征银行网点缴费。 3、以下居民除提供上述资料外，还需提供相应资料： (1)低收入困难家庭人员，需提供《广州市低收入困难家庭证》; (2)城市最低生活保障对象人员，需提供《广州市城镇居民最低
广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）与广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。 （一）领卡后的注意事项 核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和由政府全额资助缴费的社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。 （二）社保卡或医保卡的使用 1. 社保卡或医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。 2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示社保卡或医保卡。 3．医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点办理。 社保卡挂失、补卡等相关业务，可到医保服务银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心服务网点办理（服务网点名单和地址可登录社保卡服务网站 https://www.doczj.com/doc/4b12798378.html,查询，或参考《广州市社会保障卡使用手册》）。 在此期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。 4．医保服务银行服务电话。光大银行：95595；广州银行：96699；农业银行：95599；广发银行：82632000，82621765。 广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话：12343。 5．个人医疗账户注资查询。城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后可持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机、持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打医保服务银行的服务电话进行查询。 参加灵活就业人员医保或外来从业人员医保的参保人，不建立个人医疗账户，没有资金划入医保卡或社保卡中。 6．按照市委、市政府推广应用社保卡的要求，我市将逐步推进医疗保险参保人申（换）领社保卡。 （三）个人医疗账户支付范围 参保人员可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用： 1．在本市缴交社会医疗保险费。 2．在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。 3．在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 4．在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。 提示：1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金支付医疗费、药费时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。 2．参保人应按规定使用个人帐户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。 二、职工医保待遇 （一）就医流程图 ＊首次进行普通门急诊、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。
广州市医保新政策文档3篇 New policy document of Guangzhou Medical Insurance 编订：JinTai College
广州市医保新政策文档3篇 前言：细则也称实施细则，是有关机关或部门为使下级机关或人员更 好地贯彻执行某一法令、条例和规定，结合实际情况，对其所做的详 细的、具体的解释和补充。本文档根据细则内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修 改及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：广州市医保新政策：32种手术纳入单病种 结算范围 2、篇章2：广州市医保新政策：异地就医以零星医疗费用报销文档 3、篇章3：广州市医保新政策：经确认的超标费用由参保人全额承担文档 广州市医保新政策是怎么一个内容？具体的广州市医保 新规定是如何实施的？下文是小泰收集的广州市医保新政策相关消息，欢迎阅读! 篇章1:广州市医保新政策：32种手术纳入单病种结算范围
据悉，按照“临床诊疗路径规范，手术治疗效果较确切、治疗时间短，术后并发症发生率较低，费用相对稳定，可在门诊或住院治疗”的原则，《通知》确定了指定手术病种范围。记者查看32个指定手术病种，发现头部局部肿物、面部肿物、乳腺良性肿瘤、输卵管炎、宫颈炎性疾病、外痔、外耳道肿物等病种在范围之内。 与此同时，《通知》表示将提高参保人员医疗待遇。一 方面，职工医保参保人员进行指定手术单病种治疗发生的门诊或住院医疗费用，纳入职工医保统筹基金支付范围，不设统筹基金起付标准，由统筹基金按住院医疗费用的相应比例支付。另一方面，参保人员发生的指定手术单病种医疗费用，在享受职工医保待遇的基础上，属于统筹基金支付范围的纳入职工重大疾病医疗补助待遇范围，属于个人自付的纳入职工补充医疗保险待遇范围，进一步保障参保人员医疗待遇。此外，异地就医参保人员进行指定手术单病种治疗发生的基本医疗费用，按规定予以零星医疗费用报销。 市人社局表示，新举措的实施将减轻参保人员进行指定 手术门诊及住院医疗费用的个人负担。例如，一位患外耳道肿物的在职职工医保参保人到广州市三级定点医疗机构就医，按照到三级定点医疗机构每次住院起付标准1600元，统筹基金
广州市医疗保障局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医 疗保险医疗费用结算办法的通知 （穗医保规字〔2019〕10号） 各定点医疗机构，各有关单位： 现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向市医疗保障局反映。 广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会 2019年7月25日 广州市社会医疗保险医疗费用结算办法 第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高社会医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、社会医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。 第三条市医疗保障行政部门负责组织实施本办法；负责拟订定点医疗机构、定点药店社会医疗保险医疗费用的结算方式和结算标准；负责拟订社会医疗保险统筹基金支出总额、按病种分值付费调节金总额。
市财政、卫生健康等单位在各自职责范围内协同实施本办法。 市医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作；负责核定定点医疗机构、定点药店开展的服务项目；负责协助拟订医疗费用结算方式和结算标准；负责编制医疗费用支出预算；负责医疗费用的受理、审核、结算工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。 第四条医保经办机构在基金预算支出总额内，按以下方式与定点医疗机构结算参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用： （一）本市指定单病种医疗费用按“人次平均费用限额”方式结算。 （二）本市区域内社会医疗保险医疗联合体（以下简称医保医联体）签订卫生健康基本医疗服务一体化协议的参保人当年度发生的医疗费用按“总额付费”方式结算。 （三）本市指定单病种、医保医联体以外的其他住院医疗费用按“病种分值付费”方式结算。对长期住院的指定病种按床日分值付费。 （四）门诊特定病种基本医疗费用按“医疗服务项目”“人次（数）平均费用定（限）额”“床日平均费用限额”等方式结算。 （五）普通门（急）诊统筹基金支付费用按“年人均限额”“年人均定额”“医疗服务项目”等方式结算；城乡居民社会医疗保险门诊产前检查、门诊接种狂犬病疫苗按“医疗服务项目”方式结算。 （六）家庭医生签约基本服务包年签约费用按“签约参保人数人头限额”方式结算。 （七）异地就医直接结算的医疗费用按国家、省规定的方式结算。 （八）本市按有关规定确定的其他结算方式。 第五条医保经办机构根据定点医疗机构医保分级管理等级评定结果预付医保结算周转金。 医保经办机构以定点医疗机构上年度1-10月的统筹基金月平均申报费用为基数，按AAA级100%、AA级80%、A级60%的比例一次性预付医保结算周转金（按四舍五入取整至千元）。
广州市城镇居民基本医疗保险就医指南 （第三版） 一、居民医保卡 广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“居民医保卡”）作为本市居民医疗保险参保人就医及办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局”）统一管理。居民医保卡不设个人医疗账户，但具备普通储蓄卡金融功能，还可用于居民医保零星医疗费报销资金的注入及缴交居民医保费。 居民医保卡使用提示： 1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示居民医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。 符合计划生育政策规定的参保人因门诊产前检查办理选点、生育及终止妊娠办理住院登记时，应同时出示计生部门审批有效的计划生育服务证原件及复印件。 居民医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件就医。 2.居民医保卡遗失的，应及时向制卡银行挂失；居民医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。 3.居民医保卡作为享受医保待遇的凭证之一，由参保人自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。
二、居民医保待遇 参保人按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病和普通门（急）诊医保待遇。 就医流程如下： ＊首次进行普通门（急）诊、门慢、门特、产前门诊检查就医，请按规定办理相关手续。 （一）享受居民医保待遇的起始时间 （二）居民医保基金不予支付的情形 年度内未缴纳居民医保费的，不能享受相应年度的医保待
遇。已缴交居民医保费的，有以下情形之一的，其当次治疗发生的医疗费用，居民医疗保险基金（以下简称
广州市城镇基本医疗保险 普通门诊医疗费用统筹办法 政策及操作指引（第二版） 一、适用人群 1、参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员（简称“在职职工及退休人员”）； 2、参加本市城镇灵活就业人员医疗保险人员（简称“灵活就业人员”）； 3、参加本市外来从业人员基本医疗保险的人员（简称“外来从业人员”）； ※参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，按《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办[2008]22号的有关规定执行。 二、参保征缴 1、不需要另外办理参保及缴费手续 社会保险系统自动为符合规定范围的人员办理登记，自动扣划个人医疗账户资金或拨转医保费。 参保单位的个人均不需办理任何参保及缴费手续。 外来从业人员医疗保险基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。 3、个人医疗账户注资调整 筹集普通门诊统筹基金后，在职职工和退休人员的个人医疗账户有相应的调整。 例一：参保职工40岁，缴纳基数为3000元，则其个人医疗账户注资数=个人医疗账户应注资数-扣划普通门诊统筹基金数=（3000*2%+3000*2%）-3000*1%=120-30=90元。 例二：2009社保年度，上年度本市单位职工平均月工资为3780元，则退休人员个人医疗账户注资数=个人医疗账户应注资数-划扣普通门诊统筹基金数=3780*5.1%-3780*1%=192.78-37.8=154.98元。 三、统筹待遇 1、待遇起始时间 参保人享受普通门诊统筹待遇与享受基本医疗保险统筹待遇同步。可享受基本医疗保险统筹待遇的，同时可享受普通门诊统筹待遇；停止享
受基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。 ※在2009年7月1日实施普通门诊统筹前，原已参加基本医疗保险的人员，社会保险系统自动于7月份为参保人进行普通门诊统筹登记，8月份划扣个人医疗账户资金或拨转医保费，参保人于8月份开始享受普通门诊统筹待遇。 2、支付范围 符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定的普通门诊基本医疗费用。 ※普通门诊指基本医疗保险门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门、急诊。 3 ※参保人享受门诊特定项目，指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹基金不再重复支付（即参保人办理门诊特定项目、指定慢 性病门诊医疗保险待遇记账结算后的自负部分金额，不得同时使用普 通门诊统筹基金支付，也就是说同一个门诊处方不能同时享受门诊特 定项目、特定慢性病及普通门诊统筹待遇）。 ※办理长期异地就医的参保人，从办理异地就医手续的次月1日起按包干方式享受普通门诊统筹待遇，普通门诊统筹基金将于每月18日后 个人医疗账户注资时一并划入参保人个人医疗账户；从办理取消异地 就医手续的次月1日起停止按包干方式享受普通门诊统筹待遇。 四、就医管理 1、就医须知 参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为普通门诊就医的定点医疗机构（简称“门诊选定医院”）。在门诊选定医院就医，可以享受普通门诊统筹待遇。 参保人在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制，可以享受普通门诊统筹待遇，不需办理选点手续。 ※社区卫生服务机构、指定基层医疗机构可在广州保险管理网查询。
广州市补充医疗保险参保登记须知(自由职业者篇) 2011-03-18 17:12:17 一、补充医疗保险费的征缴标准 每人每月的缴费标准为：缴费基数×缴费比例 缴费基数：上年度本市单位职工月平均工资 缴费比例：0.5% 二、灵活就业人员参保登记须知 （一）参保形式 灵活就业人员在参加住院和特殊门诊医疗保险的基础上，可以个人身份参加补充医疗保险。（二）征缴办法 1、补充医疗保险费由参保个人户口所属的区社会保险经办机构负责核定应缴金额，所属区的地税部门负责征收。 2、灵活就业人员的补充医疗保险费由个人缴交。 3、社会保险经办机构当月核定次月的补充医疗保险费应缴金额，灵活就业人员在核定的次月缴费。 （三）灵活就业人员补充医疗保险关系的建立和变更 灵活就业人员可向户口所属的社保经办机构申请参加补充医疗保险。 1、新参保灵活就业人员参加补充医疗保险关系的建立 灵活就业人员在首次办理参保登记时，可连同住院保险和其他险种一并向户口所属社保经办机构申请参加，并领取个人《社会保险费征收核定单》。 新参保登记须提供本人身份证、户口本原件及复印件。 2、原已参保灵活就业人员补充医疗保险关系的建立 原已参加其他社会保险的灵活就业人员，向户口所属社保经办机构提供本人身份证原件及复印件，并递交《灵活就业人员参加社会保险申请表》一式两份，申请增加补充医疗保险。
3、灵活就业人员停止补充医疗保险，向户口所属社保经办机构提供本人身份证原件及复印件，并递交《社会保险增减人员申报表》一式两份。 （四）补充医疗保险欠费的补缴 欠缴补充医疗保险费的灵活就业人员，到所属区的地税部门补缴补充医疗保险欠费。（五）注意事项 没有办理停止参加补充医疗保险手续的灵活就业人员，将被视为继续参加补充医疗保险，地税部门将继续向其征收补充医疗保险费。 三、领取失业保险金期间参加了基本医疗保险的失业人员，自愿参加补充医疗保险的，参照灵活就业人员参加补充医疗保险的办法办理参保手续；当其停止领取失业保险金时，社会保险经办机构将自动为其停止参加补充医疗保险。停止领取失业保险金后无固定就业单位的人员，如自愿继续参加补充医疗保险的，须以灵活就业人员身份，在参加住院保险的基础上，重新办理补充医疗保险参保手续。 四、退休人员的补充医疗保险关系 （一）费用来源：个人不需缴费。退休人员享受补充医疗保险待遇所需费用从本市重大疾病医疗补助金中列支。 （二）补充医疗保险关系的建立和变更： 1、退休人员无须办理补充医疗保险参保登记和缴费手续。 2007年1月1日前已退休并符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，2007年1月社保经办机构自动为其参保并视作缴费。 自2007年2月1日起所有符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，同时享受补充医疗保险待遇。 2．停止基本医疗保险关系的退休人员，则自动停止补充医疗保险关系。 3、退休人员死亡，补充医疗保险关系随之终止。 印刷版本：2007年第一版
广州市职工社会医疗保险就医指南 2015年第2版 （总第14版） 广州市医疗保险服务管理局 2015年7月编印
前言 本指南适用于广州市职工社会医疗保险（以下简称职工医保）参保人。 一、医保凭证 广州市社会保障卡（以下简称社保卡）与广州市社会医疗保险卡（以下简称医保卡）均可作为参保人就医、办理社会医疗保险有关业务的凭证，统称广州市社会医疗保险凭证（简称医保凭证）。 （一）领卡后的注意事项 核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码等信息。如信息有误，请尽快到地税、社保等相应经办机构办理资料变更事宜，其后到市社会保障（市民）卡中心指定服务网点（社保卡）或制卡银行任一网点（医保卡）办理重制卡业务。 （二）社保卡或医保卡的使用 1.参保人在我市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医时须出示有效的医保凭证，在出示有效的医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。 2.社保卡或医保卡挂失 社保卡挂失、补卡等相关业务，可到市社会保障（市民）卡
中心指定服务网点办理（详细可查询社保卡服务网站https://www.doczj.com/doc/4b12798378.html,，或参阅《广州市社会保障卡使用手册》）。 医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，到相应医保服务银行广州市区内相应协议银行任一营业网点办理。15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡；因变更个人参保资料的重制卡业务，应先变更资料后，再到制卡银行任一网点办理重制卡业务。 社保卡或医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。 3. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账或费用报销。 4. （1）社保（医保）卡银行服务电话：光大银行：38731553、38730437；农业银行：87611191、83058224；广州银行：4008396699；广发银行：82621611、82632000；中国银行：95566；交通银行：95559；工商银行：95588；建设银行：95533；招商银行：38999789、38999419 ；广州农商银行：95313 . （2）上述银行各区领卡网点和咨询电话可在广州医保网—“办事指南”—“社保卡业务”下查看，网址： https://www.doczj.com/doc/4b12798378.html,/files/html/output/bszn/ylbx/sbkyw/column 1.html （3）广州市社会保障（市民）卡中心统一服务电话：12343. （三）个人账户 1.个人账户划拨标准 参加职工医保的人员建立个人账户。个人账户按月划入标准
广州市社会医疗保险条例 (2013年4月24日广州市第十四届人民代表大会常务委员会第十四次会议通过2013年7月31日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第三次会议批准 根据2015年5月20日广州市第十四届人民代表大会常务委员会第三十九次会议通过并经2015年12月3日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第二十一次会议批准的《广州市人民代表大会常务委员会关于因行政区划调整修改〈广州市建筑条例〉等六十六件地方性法规的决定》第一次修正 根据2018年9月29日广州市第十五届人民代表大会常务委员会第十七次会议通过并经2018年11月29日广东省第十三届人民代表大会常务委员会第七次会议批准的《广州市人民代表大会常务委员会关于修改〈广州市水务管理条例〉等六项地方性法规的决定》第二次修正) 第一章总则 第一条为规范社会医疗保险关系，维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律的有关规定，结合本市实际，制定本条例。 第二条本条例适用于本市行政区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。 第三条本市建立与经济社会发展水平及参保人员基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体化、可持续的社会医疗保险制度。 第四条本市建立、完善包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，满足参保人员多层次的医疗保障需求。 第五条市、区人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入，提高参保人员的社会医疗保障水平。
市、区人民政府应当扩大社会保险经办机构服务网点的覆盖面，建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。 第六条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，并组织实施本条例。 市发展改革、财政、卫生、民政、税务、教育、科技和信息化、公安、物价、食品药品、审计等有关行政管理部门应当按照各自职责协同实施本条例。 第七条本市社会保险经办机构负责社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常服务和对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理及业务指导等工作。 本市社会保险费征收机构负责社会医疗保险费的征收工作。 第八条街道办事处、镇人民政府、各类学校应当按照本条例第二十五条第二款和第三款的规定，协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。 第九条各级人民政府、社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、街道办事处、村民委员会、居民委员会应当加强对社会医疗保险知识的宣传，提高全民参加社会医疗保险的积极性，逐步实现社会医疗保险全覆盖。 本市报纸、广播、电视、互联网等媒体应当配合社会保险行政主管部门和社会保险经办机构开展社会医疗保险的公益宣传。 第十条本市社会保险监督委员会下设社会医疗保险公众咨询监督委员会，由人大代表、政协委员、医疗卫生专家、社会保险专家和参保人员、用人单位、工会组织的代表组成，运作经费由市财政予以保障。 市社会保险行政主管部门组织拟订本市社会医疗保险政策、规章时，应当征求社会医疗保险公众咨询监督委员会的意见，采纳其提出的合理意见。 社会医疗保险公众咨询监督委员会及其组成人员有权对社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会医疗保险基金财政专户管理机构、定点医疗机构和定点零售药店等单位执行社会医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督，并有权向有关行政管理部门提出工作建议。