广州市城镇居民基本医疗保险就医指南
（第三版）
一、居民医保卡
广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“居民医保卡”）作为本市居民医疗保险参保人就医及办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局”）统一管理。居民医保卡不设个人医疗账户，但具备普通储蓄卡金融功能，还可用于居民医保零星医疗费报销资金的注入及缴交居民医保费。
居民医保卡使用提示：
1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示居民医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。
符合计划生育政策规定的参保人因门诊产前检查办理选点、生育及终止妊娠办理住院登记时，应同时出示计生部门审批有效的计划生育服务证原件及复印件。
居民医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件就医。
2.居民医保卡遗失的，应及时向制卡银行挂失；居民医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。
3.居民医保卡作为享受医保待遇的凭证之一，由参保人自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。
二、居民医保待遇
参保人按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病和普通门（急）诊医保待遇。
就医流程如下：
＊首次进行普通门（急）诊、门慢、门特、产前门诊检查就医，请按规定办理相关手续。
（一）享受居民医保待遇的起始时间
（二）居民医保基金不予支付的情形
年度内未缴纳居民医保费的，不能享受相应年度的医保待
遇。已缴交居民医保费的，有以下情形之一的，其当次治疗发生的医疗费用，居民医疗保险基金（以下简称
“基金”）不予支付：
1．未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的；
2．在非选定的定点医疗机构或非指定专科医疗机构发生的普通门（急）诊费用；
3．自杀、自残的（精神病除外）；
4．斗欧、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
5．明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；
6．在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；
7．国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
（三）普通门（急）诊待遇标准
参保人因病需门（急）诊治疗的，需到开通了我市医保信息系统可进行门（急）诊费用记帐结算的选定定点医疗机构就诊，发生的属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付。基金支付比例及个人自付比例如下：
未成年人及中小学生选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）以及1家其他定点医疗机构作为选定医疗机构；非从业居民和老年居民选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）作为选定医疗机构。
未成年人及中小学生在指定的医疗机构进行相应专科疾病普通门（急）诊治疗的，属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付。具体名单可到广州医保管理网（https://www.doczj.com/doc/ca9251179.html,）上查询。
*参保人在非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门（急）诊医疗费用，基金不予支付。但是，中小学生寒暑假期间、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习等期间在当地公立医疗机构急诊发生的属于基金支付范围的门诊药费，可到广州市医保局各直属分局办理零星报销，由基金按标准支付。
*基金每月最高支付限额为：未成年人及中小学生300元/人·月；非从业居民和老年居民100元/人·月。
*自2010社保年度（2010年7月1日-2011年6月30日，以下简称“新年度”）起，普通门诊选点、改点业务按如下方式办理：
1．首次申办门诊选点的，按规定在门诊选定医院直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上小一寸照片一张，具体要求可到医院前台或医保办咨询。
2．参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。
3．参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医院门诊就医的，如需选择到其他医院门诊就医，在新选定医院办理选点手续。
4．新年度已选定门诊医院的，原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、转学升学、病情需要或选定医院资格变化等情形，可携带相关资料到市医保局任一直属分局办理变更手续。
（四）指定慢性病门诊待遇标准
目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
参保人患有上述慢性病的，在指定定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为100元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保
险待遇。基金支付比例如下：
（五）门诊特定项目待遇标准
1．类别、就医地点、确诊与登记
*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。
*家庭病床治疗期间转本院住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
2．起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额
*年度最高支付限额以上的费用，医保基金不予支付。
*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。
（六）产前门诊检查待遇标准
参保人在符合计划生育政策规定的生育期内，可在本市生育保险定点医疗机构中选定一家进行产前门诊检查。居民医保基金支付产前门诊检查的具体项目，参照《关于广州市企业职工生育保险医疗费结算办法和补充通知》（穗劳社医〔2001〕2号）规