第二十一篇腹部外科手术麻醉常规
、腹部外科麻醉的特点
1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等操作时所
需肌松要求最高；
2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与内脏的神
经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓；
3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕吐、腹泻
或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕；
4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营养不良，
应在术前加以纠正；
5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于肝硬化基
础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能；
6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓塞等，病
情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。
术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。
二、腹部外科手术的麻醉选择
（一）全身麻醉
1.优点
（1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证；
（2）确保呼吸道通畅和控制呼吸；
（3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。
2.缺点
（1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。
（2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动
（二）蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹部以下，手术时间2〜3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。
（三）联合麻醉
即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。
1.优点
（1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适；
（2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物
的不良反应；
（3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和
康复也有帮助。
2.缺点
（1）联合麻醉比单独实施硬膜外阻滞或全麻时更容易出现低血压，因此
血管活性药物如麻黄碱、苯福林的用量明显增加；
（2）操作复杂，比较费时。
三、腹部手术的术中管理
麻醉监测
应依据手术大小、病情轻重等选择恰当的监护项目。
1.一般腹部中、小手术，采用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，可监测无创
血压、ECG、SpO2；
2.大手术，但病人一般情况良好，实施全麻或联合麻醉者，应进行直接动
脉内测压、ECG、SpO2、PetCO2、尿量监测；
3.大手术，预计术中出血量较多，或病人一般情况较差者，应增加CVP和
体温监测等。
麻醉管理
1.补充液体丧失，防治血容量不足
（1）腹部外科术中液体丧失的主要途径有肠道和肠系膜水肿、腹腔创面蒸发和胃肠减压等，应根据创面大小、手术时间长短及胃管中引流液的多寡补充LR溶液；
（2）术前液体丧失和术中出血应及时补给；
（3）肝硬化、肝功能不全的病人术中可丧失大量腹水，内含有丰富的蛋白质，因此需要补充25%白蛋白和血浆；
（4）术中出现顽固性低血压，不能用麻醉过深或硬膜外阻滞解释，
应及时监测CVP,排除血容量不足。
2.维持肌肉松弛，给外科操作创造良好的条件
（1）联合麻醉下进行腹部手术理应有较好的肌松效果。术中应及时追加足量的局麻药，防止阻滞平面逐渐变窄甚至阻滞效果脱节。经过长时间的腹部手术后，肠管水肿、扩张，体积增加，可造成关腹困难，可在关腹前静脉给予琥珀胆碱；
（2）全身麻醉同样可在手术结束时遇到腹肌紧张，关腹困难，可静脉给予琥珀胆碱，也可给予中、短效非去极化肌松药维库溴铵、阿曲库铵或美维松。
3.消除不良神经反射，保证手术安全
（1）术中牵拉胆囊或刺激胆管（或结肠、子宫和输卵管等）可能出现迷走神经反射，造成心动过缓。应当重视的是，术中牵拉胆囊或胆管时也正是硬膜外阻滞的作用高峰时间，同时又有腹腔拉钩压迫下腔静脉造成回心血量减少，若术前存在血容量不足未能满意纠正，就很容易引起血压降低，心率减慢，严重者甚至造成心跳骤停。因此，进腹后补足血容量，并按需给予麻黄碱维持血压常能预防牵拉胆囊或胆管时的血流动力学扰乱，必要时还可追加阿托品0.3〜0.5 mg；
（2）牵拉小肠和肠系膜可引起血压下降、心动过速和颜面潮红，一般认为由于PG F1释放入血所致。静注0.1〜0.2 mg苯福林常有良好的效果；
（3）术中刺激膈肌（胃扩张、手术操作、拉钩或敷料等）可引起呃逆，妨碍手术操作。处理应首先解除刺激，如吸除胃内容物等。全
麻时应加深麻醉，同时追加肌松药。
4.饱胃病人的处理
5.维护呼吸功能
6.保持体温应使用血液加温器，减少术中热量丧失。
四、常见腹部手术的麻醉
阻塞性黄疸
1.阻塞性黄疸的病人常有凝血功能减退，肌松药的代谢异常，术后容易出
现肾功能不全；
2.麻醉常选择硬膜外阻滞、全麻或联合麻醉，阻塞性黄疸的病人硬膜外局
麻药耐量较小，应注意控制剂量；
3.术中可补充VitKI，如病人有出血倾向，可补充新鲜冰冻血浆（FFP）；
4.防治术后肾功能不全的主要措施是避免术中低血压和低血容量，若血容
量已经补足，而依然尿少时可给予甘露醇或速尿。
脾脏切除
1.目前因血吸虫病而切除脾脏的手术已经罕见。多数病人患有血液病，表
现为贫血、血小板减少，有出血倾向，病人往往已经长期服用肾上腺皮质激素；
2.择期脾脏切除术常选择联合麻醉，但有血小板减少、出血倾向的病人宜
选用全麻；急诊脾破裂手术也以选择全麻为宜；
3.脾脏手术应有直接动脉内测压，同时应建立通畅的静脉，防止术
4.血小板低于20000/mm3的病人应准备好血小板悬液，待脾脏切除后输
入。
部分肝切除
1.适应证有原发性和转移性肝癌、肝血管瘤等，我国以原发性肝癌多见，
病人一般有乙型肝炎病史，伴有不同程度的肝硬化，手术危险取决于肝功能状况和肿瘤生长的部位；
2.一般选择联合麻醉，穿刺T8-9或T9-10硬膜外间隙，全麻诱导（见联合麻
醉）常用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵，气管插管后在硬膜外阻滞基础上维持用吸入麻醉药，N2O-O2和非去极化肌松药，术毕可早期清醒拔管；
3.常规直接动脉内测压。应做好大量输血的准备，特别是第八段肝癌切除
术，应监测中心静脉压；
4.为减少术中出血，维持中心静脉压在较低水平（4〜6 cmH2O）；
5.少数病人术中需阻断下腔静脉（无血切肝或取癌栓），此时会出现严重
低血压，需要快速补液、辅以血管活性药物苯福林、多巴胺等。
6.肝门阻断和大出血可使肝功能减退，大量输血后容易引起枸橼酸中毒、
低钙，需要补充钙剂。
门体循环分流术
1.病人为肝硬化、门脉高压症患者，以往曾有上消化道出血史，可能伴有
肝功能不全、腹水和黄疸；
2.一般选择联合麻醉，麻醉用药无特殊。术中出血较多，应有足够
粗的静脉通路，术中需要直接动脉内测压和CVP监测。术中补液
以LR液为主；
3.机械通气应保证足够的氧合和正常的二氧化碳分压，避免低碳酸血症；
4.少数病人术前有大量腹水，进腹后腹水引流一般不会引起明显的血流动
力学扰乱。但术中由于腹水继续生成和丢失，会引起低血容量、低血压和少尿，应及时补充胶体液（25%白蛋白、血浆）；
5.少尿常由低血容量和低血压引起，因此术中应及时补足血容量。若少尿
仍未纠正，可超量补液使CVP达到18〜20 cmH2O,然后静脉给予甘露醇或速尿；
胰十二指肠切除术
1.病人多为恶性肿瘤患者，常伴有阻塞性黄疸；
2.可选择联合麻醉和全麻，手术时间冗长，术中液体丧失甚多，需注意补
充。术中应注意保持病人体温，防止体温过低。
腹腔镜手术
1.常规选择全身麻醉，控制呼吸；
2.人工气腹对呼吸、循环功能有较大的干扰，主要表现为功能残气量减少，
气道阻力和气道压力增加，通气/血流比例失调，下腔静脉回流受阻。如气体注入腹膜外，可以引起气胸、皮下气肿、心包气肿和纵膈气肿。人工气腹还增加反流、误吸发生率；
3.术中应监测ECG、无创血压、SpO2、PetCO2、气道阻力、潮气量
4. 建立人工气腹后应及时调整呼吸支持参数，可减少潮气量，增加
呼吸频率。
腹腔镜手术的麻醉 【腹腔镜术的病理生理学】腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。 一、腹腔镜通气和呼吸功能的 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。 2、PaCO2的增高 在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。 如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的
第一部分：麻醉科诊疗规范及操作常规一择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药 1. 麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类、病人情况 和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉。 2. 麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包 括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备。 (1) 麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行ASA 分级（详见附录一），对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。 麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用 药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法， 用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处 理作出估计。 （2）麻醉前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚， 并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。 （3）麻醉前病人的准备：术前禁食 6 小时，婴幼儿禁食 4 小时，拟全麻患者及剖腹产患者行术前留置导尿，余患者入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。（详见附录二）麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg 或阿托品0.1mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前 给吗啡0.2mg/kg ，均在术前30min 肌注。
麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减： ①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下应减量； ②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量； ③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药； ④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大； ⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。 麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和 抢救用药等。 3 ．麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械, 常规配制抢救药物（麻黄碱，阿托品），准备麻醉药物，充分估计术中可能发生的麻 醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免损伤。麻醉期间坚守岗 位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负 责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级 医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢 复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交 接班，并予以记录。大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应携带必要 的抢救设备和药品。 4. 术后48h 内随访病人，记录麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼 吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等，记 录病人去向（病房、PACU或ICU），检查术后镇痛效果、有无并发症、后遗症，如有应作相应处理，以免造成不良后果，其随访情况记录在
麻醉操作规范 一、临床麻醉工作程序 科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量,确保病人安全的重要保证.麻醉医生必须一丝不苟、精益求精地执行工作程序，与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。 1、麻醉科接到手术通知单后，由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。 2、麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备 ①麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行 ASA分级，对病情进行评估,预测麻醉和手术的危险程度。麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历,检查病人,拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计. ②麻醉前谈话和签字：为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续,谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字,作为病案必备项目。 ③麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，入手术室前先行排尿,并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。 麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0。006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0。2mg/kg，均在术前30min肌注.麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳,颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药:④小儿全麻前,抗胆碱药剂量应稍大;⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。 麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。 3、麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品,充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉,严格无菌操作，避免损伤。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。 ①大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，并携带必要的抢救设备和药品。 ②主麻医师职责：负责麻醉实施,应直接对病人负责.对病情全面了解并制订麻醉方案，选择何种麻醉方法、药品、器械，在麻醉过程中全面了解手术进程并积极配合。密切观察病人术中变化并对可能发生的情况在应急措施上和预防上提出主导意见，与副麻互相协作进行处理.全麻醉过程中不得换班，做到自始至终。 ③副麻医师职责：当好主麻醉医师助手。在主麻指导下做好配合下作，按照主麻意见主动协助麻醉的实施.担任一部分病情观察与监测工作，必要时与巡回护士配合进行治疗急救工作.负责麻醉记录.协助进行麻醉前准备和麻
各种麻醉方法和技术操作规范 基础麻醉 麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。 【适应证】 1、需要手术而又难以合作的儿童。 2、精神非常紧张、不能自控的病人。 3、因各种原因而失去自控能力者。 【基本操作原则】 1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记录。 2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行。 3、主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。 4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，
应有麻醉医师观察病人。 【常用药物】 氯胺酮3-5mg/kg，肌内注射。用于儿童。咪达唑 仑常用于成人，0.07-0.15mg/kg，肌内注射。如进入手术室，0.01-0.03 mg/kg，静脉注射。 局部麻醉 一、局部麻醉的一般原则 1、局部麻醉一般由手术者实施。因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，应具有处理意外事件的能力。 2、麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下施行。 3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。 4、麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和
避免刺激引起的全身反应。 5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质的兴奋性。 二、局部麻醉方法和临床应用 （一）表面麻醉 局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用。 【适应证】 眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。不同部位选择不同药物浓度，如：角膜选用低浓度的药物。 【给药方法】 用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉作用，需多次给药，一般2-3次，每次间隔5分钟。2﹪-4﹪利多卡因，1﹪-2﹪丁卡因。 【不良反应】 局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。（二）
第二十一篇腹部外科手术麻醉常规 、腹部外科麻醉的特点 1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等操作时所 需肌松要求最高； 2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与内脏的神 经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓； 3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕吐、腹泻 或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕； 4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营养不良， 应在术前加以纠正； 5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于肝硬化基 础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能； 6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓塞等，病 情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。 术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。 二、腹部外科手术的麻醉选择 （一）全身麻醉
1.优点 （1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证； （2）确保呼吸道通畅和控制呼吸； （3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。 2.缺点 （1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。 （2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动 （二）蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹部以下，手术时间2〜3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。 （三）联合麻醉 即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。 1.优点 （1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适； （2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物 的不良反应； （3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和 康复也有帮助。 2.缺点 （1）联合麻醉比单独实施硬膜外阻滞或全麻时更容易出现低血压，因此
清醒气管内插管操作常规 1、适用于麻醉诱导时不能保持呼吸道通畅和饱胃的急诊病人。 2、操作前给予镇静药并详细向病人介绍配合要点，力争得到病人的充分合作。 3、以2%^多卡因2ml行环甲韧带穿刺进行充分的气管上端及声门、会厌的表面麻醉。 4、以2%^多卡因喷射舌根、硬腭及咽部，每1〜2分钟一次共2〜3 次，然后将喉镜伸入显露会厌，并于会厌背面、腹面及声门上方各喷 射2〜3次。 5、插管技术同《气管内插管操作常规》。
气管内插管操作常规 1、根据病人情况，选一合适气管插管，并同时挑选大一号和小一号之两根导管备用。 2、显露声门时，喉镜切勿以门齿为支点上撬。不得将舌尖和下唇挤压在喉镜和牙齿之间。 3、显露声门后，右手持气管导管轻柔地插入，遇有因导管较粗进入 有困难时，当及早更换导管，不得暴力强行通过。 4、遇有插管困难，显露喉头逾2分钟者当暂停操作，行加压氧吸入片刻，再继续插管，两次插管未入即请上级医师协助进行。借助管蕊时，当气管插管前端进入声门后，即应拔除管蕊，然后将导管推入气管。插管后，放入牙垫，方可退出喉镜。适度充胀气囊，听两肺呼吸音，而后确切地固定导管和牙垫。
全麻维持期操作常规 麻醉维持可采用吸入复合，静-吸复合和静脉复合等方法。 1、熟悉各种全麻药品的药理作用，作用时效和副作用以及使用剂量和使用方法。熟练掌握麻醉机的性能和操作方法。 2、密切观察心电、血压、呼吸、SpO和EtCQ的变化，每5分钟记录一次，情况不稳定时要缩短记录时间。 3、保持呼吸道通畅，发现有梗阻现象应立即查找原因并迅速排出。 应按EtCQ和SpQ调节通气参数。使用呼吸机时呼吸频率10〜14次/ 分，潮气量8〜10ml/kg。 4、术中密切注意麻醉深度是否满足手术要求，按病人体征及麻药浓度和剂量综合判断，以能满足手术需要的最浅麻醉为安全。老年、小儿、休克、病重患者，静脉全麻药、吸入麻醉药和肌松药应适当减量。 5、气管插管病人，维持肌松以非去极化肌松药为好，最好使用肌松监测。 6、仔细观察术中出血和尿量，依据生理指标，调整输血、输液的种 类和速度，必要时监测CVP 气管插管拔管常规 1、必须具备拔管指征方可拔出气管插管：Bp P平稳；呛咳吞咽反射恢复；潮气量足够；SpO不低于术前3〜5%或接近术前水平；呼之能应或完全清醒。吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。 2、先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10〜20秒，再将口
腹部手术的麻醉 一、病理生理特点 1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起循环紊乱。 （1）液体丢失的原因： ①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道静脉曲张、胆道出血、憩室及痔。 ②呕吐：注间呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。 ③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。 ④发烧：引起不显性失水增加。 ⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。 （2）液体丢失的临床征象： ①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。 ②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。 ③尿量明显减少。 （3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电解质异常。 2、酸碱平衡失调： （1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。 （2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。 （3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。 （4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然。 3、腹腔脏器受植物神经支配，受到手术挤压、牵拉时可发生神经反射性血压、心率及呼吸改变。 4、呕吐、反流及误吸： （1）腹部手术的病人胃排空延迟，特别是急诊手术胃排空时间明显长于4-6小时，加之术前准备不充分，易引起呕吐、反流及误吸。 （2）预防原则： ①确保胃内容物不流出； ②胃内容物的彻底清除； ③密闭气道，使胃内容物不能流入呼吸将重点放在心脏病问题 ④减少胃酸分泌，中和胃酸。 （3）预防方法： ①胃肠减压。 ②食道阻塞法。 ③口服三硅酸镁合剂中和胃酸。 ④给予H2受体阻滞剂，减少胃酸分泌。 ⑤全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。病人意识丧失后用力下压病人喉头，使食道关闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物极多者可行清醒插管。 ⑥椎管内麻醉时病人意识存在，对防止误吸具有帮助。但如果使用过多的镇静剂使意识消失、呼吸抑制，或阻滞平面过广、反流物过多时也无法排除误吸的危险。 5、脾切除、肝叶切除、粘连较多的肿瘤、再次手术、腹腔感染、放疗后、激素治疗后的病人术中出血可能较多，应做好输血、输液准备。 6、腹内巨大肿瘤、腹胀、腹水、肥胖、头低位可影响病人的通气功能。 二、麻醉处理的一般原则
胃肠外科腔镜麻醉 一、系统生理、病理生理 (一)胃肠外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术，腹腔内脏器官的主要生理功能是消化、吸收、代谢；清除有毒物质和致病微生物；参与机体免疫功能；分泌多种激素调节消化系统和全身生理机能。因此，消化器官疾病必然导致相应的生理功能紊乱及全身营养状态恶化。为保证手术麻醉的安全性，减少术后并发症，麻醉前应根据病人病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。 (二)胃肠道每日分泌大量含有相当数量电解质的消化液，一旦发生肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；或因呕吐、腹泻等，必然导致大量体液丢失，细胞内、外液的水和电解质锐减，酸碱平衡紊乱及肾功能损害。纠正上述紊乱是消化道手术麻醉前准备的重要内容之一。 (三)消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张，可继发大出血。除表现呕血、便血外，胃肠道可贮留大量血液，失血量难以估计。麻醉前应根据血红蛋白，血细胞比积、尿量，尿比重，血压，脉率，脉压，中心静脉压等指标补充血容量和细胞外液量，并作好大量输血的准备。 (四)腹部外科以急腹症为多见，如胃肠道穿孔，腹膜炎，外伤等，病情危重，需急诊手术。麻醉前往往无充裕时间进行综合性治疗。急腹症手术麻醉的危险性、意外以及并发症的发生率，均比择期手术为高。因此，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估计和准备，选择适合于病人的麻醉方法和麻醉前用药，以保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症麻醉的关键所在。 (五)肥胖，严重腹胀，大量腹水，巨大腹内肿瘤病人，当术中排出大量腹水，搬动和摘除巨大肿瘤时，腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变化。因此，麻醉医师应依据病情做好防治，并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。 (六)腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽动，不仅影响手术操作，且易导致血流动力学剧变和病人痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题。 (七)呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡原因。胃液、血液、胆汁、肠内容物都有被误吸的可能。一旦发生，可导致急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎或肺不张等严重后果，麻醉时应采取有效的预防措施。 (八)腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。 腹腔镜临床应用有近40年的历史，最初用于妇科疾病的诊断，腹腔镜下胆囊切除术的开展使其临床应用范围迅速增加，逐步扩展到胃肠、肝胆、脾、肾脏等手术。妇产科腹腔镜除用于诊断外，也可用于手术治疗，包括输卵管妊娠胚胎清除术、输卵管切除术、卵巢巧克力囊肿囊液抽吸、腹腔和盆腔粘连松解、输卵管伞端成形术、输卵管造口及吻合术、输卵管通液、卵巢肿瘤切除术、浆膜下子宫肌瘤剔除术和子宫切除术、以及绝育术等。随着操作
腹部外科手术的麻醉 1 胃肠道手术的麻醉 （1）麻醉前准备 ① 胃肠道疾病，特别是恶性肿瘤病人，术前多有营养不良、贫血、低蛋白血症、浮肿、电解质异常和肾功能损害。麻醉前应尽力予以调整，以提高病人对手术、麻醉的耐受性，减少术后并发症。 ① 消化道溃疡和肿瘤出血病人多并存贫血，如为择期手术，血红蛋白应纠正到100g/L以上，血浆总蛋白到60g/L以上，必要时应予小量多次输血或补充白蛋白。 ① 消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症，上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中应适当补充钙和镁。 ① 为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的病人术前应常规洗胃；胃肠道手术宜常规行胃肠减压。 ① 醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对饱胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射。 （2）麻醉处理 ① 胃十二指肠手术：硬膜外阻滞可经胸8~9或胸9~10间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面以胸4~腰l为宜。为清除内脏牵拉反应，进腹前可适量给予氟芬或杜氟合剂，或哌替啶及东莨菪碱。上腹部手术的阻滞平面不宜超过胸3，否则胸式呼吸被抑制，膈肌代偿性活动增强，可影响手术操作。此时，如再使用较大量镇痛镇静药，可显著影响呼吸功能而发生缺氧和二氧化碳蓄积，甚至发生意外。因此，麻醉中除应严格控制阻滞平面外，应加强呼吸监测和管理。腹部手术选用全麻时，宜选择麻醉诱导快，肌松良好，清醒快的麻醉药物。肌松药的选择及用药时间应合理掌握，需保证进腹探查．深部操作，冲洗腹腔及缝合腹膜时有足够的肌肉松弛，注意药物间的相互协同作用，加强呼吸、循环、尿量、体液等变化
腹腔镜诊疗常规与操作规范 腹腔镜是一种微创手术技术，它通过腹壁上的小孔，将腹腔镜插入人体腹腔，通过显示器来观察腹部内部器官的状况，利用手术器具进行手术操作。该技术相比传统的手术方式具有术后恢复快、创伤小、疼痛轻、病人出院快等优点，逐渐成为各大医院常用的诊疗方法之一。在使用腹腔镜进行诊疗过程中，需要遵守相关操作规范和常规。 一、诊疗常规 1. 患者术前准备 患者在手术前需要进行相关检查，如抽血检查、心肺功能检查、电解质检查等，以保证手术安全。在手术前一天，患者需要忌口、洗净患部，避免饮食、药物等对手术产生影响。手术当天，患者不可进食，只可喝少量清水。术前患者需要如实告知医生自身的病情、用药情况以及过敏史等，以确保手术安全。 2. 麻醉方式选择 腹腔镜手术常采用全身麻醉，也可以采用局部麻醉。麻醉方式的选择需要根据患者的情况、手术部位、手术时间和手术难度等进行综合考虑，确保手术安全。 3. 手术操作规范 腹腔镜手术需要进行非常精细的操作，任何一个环节出现问题都可能导致手术失败或产生并发症。手术操作过程需要进行杂乱器械计数、手术用物清点等步骤，防止手术失误。 4. 术后观察 术后患者需要住院观察，观察病情变化、手术部位有无异常出血等。如出现异常情况，及时进行处理。 二、操作规范 1. 术前准备 手术前需要进行严格的准备工作，包括术前会诊、手术部位的准备、手术器械的准备等。医生需要根据患者的具体情况做好手术方案，并向患者进行宣教。 2. 术中操作 a. 空气压力调整
腹腔镜手术需要使用二氧化碳进行腹腔气囊充气，需要调整腹腔内的气压。一般情况下，腹腔内的气压需要控制在8-12mmHg之间。 b. 显影剂的使用 术中需要使用显影剂来帮助医生观察操作部位。常用的显影剂有生理盐水、甘露醇等。显影剂的用量需要根据手术部位和手术目的来调整，一般需要根据医生的指导进行注入。 c. 神经保护 手术过程中需要保护周围神经，尽量不要损伤神经。需要熟悉手术操作部位的解剖结构，保护周围组织和器官。 d. 减少创伤 腹腔镜手术的创伤相对较小，但是在手术过程中依然需要做好棉球计数、手术用品清点等工作，减少不必要的伤害和污染。 3. 术后处理 腹腔镜手术后需要在术后恢复室进行观察，需要注意术后温度、呼吸、心率等生命体征。术后需要注意患者的禁食禁饮和疼痛管理。手术环节结束后，需要清点手术用品和棉球等，确保手术操作数量正确。 腹腔镜治疗已经成为目前临床医学领域的一项重要技术，需要严格按照操作规范和诊疗常规进行操作。医护人员需要提高自身的医疗素质，在严格的术前准备、手术环节控制、术后观察等方面做好工作，确保手术操作的安全和成功。
麻醉科诊疗规范与操作常规 人民医院 麻醉技术操作规范与诊疗常规 术前访视诊疗常规 择期手术应在手术前一天由麻醉师到病房探视病人,急诊手术视具体情况在手术室进行访视与签署麻醉同意书。具体内容如下: 一、全面仔细阅读病历: 包括心电图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查,对病情、诊断与手术麻醉风险有一个总体了解。 二、了解手术方案与对麻醉得特殊要求。 三、访视病人: (一)、首先向患者行自我介绍,向患者解释麻醉医师职责,建立密切与谐得医患关系。 (二)、与患者交谈,进一步了解病情及重要过去史。 (三)、按照一定得顺序全面询问病史:必须包括主拆、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族麻醉史、用药史及过敏史。 (四)、体格检查:应对与麻醉有关得各部位进行全面仔细得体检。 (五)、交代术前禁食、禁水,术前用药,更衣,小便等情况。 (六)、与患者说明麻醉得基本过程与入室后将要进行得各种操作,术后与麻醉相关得感觉与注意事项,特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情与手术得要求决定而且术中可能根据病情与手术变化而改变麻醉方法。 (七)、向患家属或患者讲述真实得病情,治疗、麻醉方案、可能得麻醉病发症、可能使用得麻醉方法。讲明术后镇痛得必要性、优缺点、可能得价格、并说明镇痛装置未列入医保项目。(八)、住院医师请家属签署麻醉同意书,讲解所列内容得含义。 四、就有关情况与外科医生进行沟通。 五、完成麻醉前会诊记录,具体内容包括:
(一)、麻醉前会诊记录时间(精确到分钟)。 (二)、病人疾病名称、拟施行手术名称、既往史。 (三)、体格检查、辅助检查结果,特别就是与麻醉有关得体格检查阳性体征、与麻醉有关得辅助检查阳性结果。 (四)、ASA 分级,拟施行麻醉方式,就是否向病人及家属交代麻醉风险性与就是否签署麻醉同意书。 (五)、对病人与麻醉有关得体格检查阳性体征、与麻醉有关得辅助检查阳性结果进行分析,就进一步处理提出建议。 麻醉前病情评估诊疗常规 一、麻醉前病情分级:参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 Ⅰ级:正常健康。 Ⅱ级:有轻度系统疾病。 Ⅲ级:有严重系统性疾病,日常活动受限,但未完全丧失工作能力。 Ⅳ级:有严重系统性疾病,已丧失工作能力,且面临生命威胁。 Ⅴ级:不论手术与否,生命难以维持24小时得濒死病人。 急症手术在每级前加注“急”或(E)。 Ⅰ、Ⅱ级病人得一般性麻醉耐受力良好,经过平稳,Ⅲ级病人麻醉有一定危险性,应做好充分麻醉前准备与并发症防治,Ⅳ级、Ⅴ级病人得危险性较大,应做好积极抢救,围麻醉期随时都有发生意外得可能,术前必须向手术医师与家属详细交代清楚。 二、常见伴随疾病得评估与准备 (一)、高血压病 1、高血压病人得麻醉风险取决于就是否继发重要脏器得损害及损害程度,包括脑、心脏、冠脉供血与肾功能等改变。 2、高血压病病人术中,术后可能发生高血压,低血压,心力衰竭,心脑血管意外等并发症。合并糖尿病与肥胖者麻醉手术得危险性更大。 3、术前经内科治疗,应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下,改善其她重要脏器功能及水电解质平衡后,方可进行手术麻醉。 4、急症手术前亦应调控好血压及全身状态后,方可施行麻醉。 (二)、心脏病
老年人腹部手术的麻醉处理 老年人接受腹部外科手术时，其麻醉方式的选择应根据老年人解剖生理特点、全身状况、重要脏器的功能情况、手术部位和手术时间长短等综合考虑，以选择合适的、对内环境和生理状况干扰最少的方式为宜。 一、麻醉选择 （一）腹横肌平面阻滞 腹横肌平面阻滞（transversusabdominis plane block，TAPB）是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药以阻滞前腹壁 的神经提供良好的腹壁镇痛，可用于腹壁肿块切除、切口疝、腹股沟疝手术的麻醉，也可联合全身麻醉以减少术中全麻药的用量，并提供一定程度的术后镇痛。但老年人对局麻药的耐量降低，需根据患者的具体情况恰当定量，并注意局麻药毒性反应。 （二）椎管内阻滞 椎管内麻醉包括硬膜外阻滞，脊麻或硬膜外阻滞联合腰麻（CESA）等，因痛觉阻滞完善，腹肌松弛满意；对呼吸、循环、肝、肾功能影响小；交感神经被部分阻滞，肠管应激，减轻心脏收缩，使得手术野显露较好；持续硬膜外阻滞作用不受手术时间限制，并可用于术后镇痛，气道反射存在，降低误吸的危险性，是腹部手术较理想的麻醉方法。椎管内麻醉能够有效地抑制麻醉本身和手术带来的前后负荷，减
少术后肺部的并发症。另外，椎管内麻醉在达到胸腰水平抑制交感神经后，促进胃肠蠕动，缩短术后肠麻痹的时间，减少术后肠梗阻的发生率，有利于肠道功能的尽早恢复。然而，椎管内麻醉在老年人中的治疗阈值较窄，老年人迷走张力较高，当椎管内阻滞过度抑制交感神经时，其较年轻人更易于发生心率极度过缓、血压降低，甚至循环衰竭和心搏骤停。因此，椎管内麻醉应谨慎地应用于老年人的下腹部手术，并小量多次追加药物以达到预期的平面，以减轻对呼吸和循环的影响。 1.硬膜外阻滞 老年患者硬膜外阻滞的特点包括：①年龄对局麻药在硬膜外间隙扩散有一定影响，20～30岁每阻滞1个神经节段约需2%利多卡因 1.5ml，而从20到40岁硬膜外阻滞所需药量随年龄增加而逐渐减少，至70～80岁每阻滞1个神经节段所需的药量较20～30年龄段几乎减少一半，这是由于老年人椎间孔狭窄致药液经椎间孔向椎旁间隙扩散减少，及老年人的硬膜变薄使药液易透过硬膜等因素所致老年人的硬膜外间隙较成人狭窄、椎管比较狭小，因此老年人对局麻药的用量减少；②老年人的脊椎韧带已经产生钙化和纤维性变，椎管穿刺可能较年轻人困难，直入法难以成功时，旁入法可以达到目的；③老年人硬膜外麻醉时血流动力学改变比全麻明显。尤其是患有高血压老年患者施行中胸段硬膜外阻滞时更易出现低血压，注药前需先开放静脉输液，平卧后注入极小量试验剂量，以后分次小量追加维持量，直至获得满意的阻滞平面，适当延长给药间隔时间。术中要求麻醉效果确切、氧
腹部外科手术的麻醉 腹部外科手术的麻醉是医学领域中的一个重要话题，它涉及到手术过程中患者的疼痛管理和术后康复。麻醉的有效管理对手术的成功和患者的安全至关重要。本文将介绍腹部外科手术的麻醉的常见方式和相关技术，以及其对患者的影响和注意事项。 一、麻醉的目的和分类 腹部外科手术的麻醉的主要目的是在手术期间有效地控制患者的疼痛，使其处于无意识的状态，避免因手术刺激而引起的病人不适和痛苦。根据麻醉的方式和影响范围，腹部外科手术的麻醉可以分为全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉。 1. 全身麻醉 全身麻醉是通过将药物直接注射入血液中，使患者完全失去意识和疼痛感觉的一种麻醉方式。它适用于大多数腹部外科手术，尤其是需要开腹的手术。全身麻醉可以通过静脉麻醉、气管插管和呼吸机辅助等技术来实现。 2. 椎管内麻醉 椎管内麻醉是将麻醉药物注射到蛛网膜下腔或硬膜外空间，以达到麻醉的目的。椎管内麻醉适用于较小的腹部手术，如腹部疝修补和阑尾切除等。它的优点是能够快速开始和结束，恢复迅速。 3. 局部麻醉
局部麻醉是通过将麻醉药局部注射到手术切口周围的组织中，以产 生麻醉效果。局部麻醉适用于一些较小的腹部手术，如剖腹产术后止痛。它的优点是能够减少全身麻醉所带来的风险和副作用。 二、腹部外科手术麻醉的操作步骤 腹部外科手术的麻醉的操作步骤主要包括术前准备、麻醉诱导、麻 醉维持和麻醉恢复。 1. 术前准备 术前准备是为了确保手术的安全和患者的福利。麻醉医生需要与患 者进行详细的面诊和评估，了解其病情和身体状况。还需要评估患者 对麻醉药物和手术刺激的耐受性，并根据评估结果选择合适的麻醉方式。 2. 麻醉诱导 麻醉诱导是指通过给予麻醉药物使患者进入无意识状态的过程。麻 醉诱导需要根据患者的年龄、体重、病情和手术时间等因素确定麻醉 药物的剂量和途径。常见的麻醉药物有丙泊酚、芬太尼和气管插管等。 3. 麻醉维持 麻醉维持是指在手术期间持续给予麻醉药物，以维持患者的麻醉效 果和无意识状态。麻醉医生需要根据手术的特点和持续时间，调整麻 醉药物的剂量和浓度。同时，麻醉医生还需要监测患者的生命体征， 保证手术的安全和顺利进行。
腹腔镜手术的麻醉 腹腔镜手术技术越来越被外科医生和手术患者接受。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有 创伤小、恢复常规饮食早、住院时间短的特点，尽管其手术时间较长、手术费用及并发症发 生率较高。对于麻醉医生而言，腹腔镜手术所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患者 的病理生理造成的干扰。 1腹腔镜手术的常见并发症 腹腔镜手术的最常见并发症是皮下气肿，其他还有纵隔、胸腔、心包积气，气体栓塞，意外 的气管导管滑入支气管，血管损伤及内脏器官损伤等。据统计，腹腔镜胆囊切除术的死亡率 约0.01%，还有1%患者需改行开腹手术，其他脏器穿孔发生率约0.2%，总胆管损伤0.2%～0.6%，大出血0.2%～0.9%。总体而言，腹腔镜胆囊手术较轻的手术并发症多于开腹手术，但 全身并发症如术后肺部感染等要低于后者。 1.1 皮下气肿 发生率约0.4%～2%。多数是因为建立人工气腹时，穿刺针没有穿通腹膜而是在腹壁组织中，注入的气体进入腹壁各层之间的空隙所致。还有的是反复穿刺，损伤腹壁，过高的腹内压迫 使CO2沿损伤处扩散；充气速度过快；手术时间过长等。对于术中出现PaCO2显著升高而增大潮气量仍不能很快使其恢复者，均应怀疑CO2皮下气肿。 1.2 纵隔、胸腔、心包积气 脐带残存结构可能导致腹腔与胸腔、心包腔相通或其间结构薄弱，可能导致腹腔二氧化碳进 入胸腔、纵隔和心包，或腹膜外气肿延至纵隔。大范围纵隔气肿或心包积气时后果严重，表 现为呼吸气促，甚至休克或心跳骤停，应立即停止手术，穿刺排气。 气胸的原因有二:经胸腹腔之间薄弱处漏入胸腔和肺大疱破裂。前者因胸膜吸收二氧化碳的速度快，往往不需特殊处理；而肺大疱破裂的气胸，因肺泡破裂口的存在，需行胸腔闭式引流。 1.3 气栓 腹腔镜手术严重的并发症之一。一般发生在人工气腹建立时，多为注气针误入血管所致。二 氧化碳溶解和弥散性能好，小的气栓能很快经吸收而消失，但若为惰性气体则后果严重。 少量气栓(0.5ml/kg气体)可引起心脏多普勒声音改变和肺动脉压力升高，大量气栓(2ml/kg)可 发生心动过速、心律失常、低血压、中心静脉压升高、心脏听诊有“磨坊”样音、发绀、右心 扩大的心电图改变等。经中心静脉导管抽出气体可诊断气栓。 发现气栓后应立即停止充气或气腹放气；采取头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉；用氧化 亚氮麻醉者停吸氧化亚氮改用纯氧；增加通气量；循环功能支持；必要时插右心导管或肺动 脉导管抽气，可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。 2腹腔镜手术的适应证和禁忌证 除了颅内高压、脑室腹腔分流术后等少量疾病不宜采用腹腔镜手术外，其余均可使用腔镜微 创技术。研究表明，呼吸功能不全的患者应用腹腔镜手术可减少术后呼吸系统并发症，尽管 术中管理困难加大。若能在气腹时限制腹压，进行母、胎监测，保证母体充分供氧和正常的 二氧化碳张力，积极预防仰卧位综合征和栓塞，即使对患胆道疾病需手术治疗的三期妊娠的 患者，仍可安全的进行腹腔镜胆囊手术。但对肾功能不全的患者，由于腹内压增高对肾血流 不利，为防止术后肾功能不全恶化，应加强对血流动力学管理，并避免使用有肾毒性的麻醉 药物。
带你了解外科手术的麻醉 外科手术麻醉是外科手术中重要组成部分，在外科手术中，麻醉发挥重要辅助作用。从临床实践角度而言，外科手术麻醉将会在保证患者机体安全情况下，通过降低患者外部感知力，消除患者疼痛感的方式，为手术提供稳定操作环境。基于此，本文以下内容主要从外科手术角度出发，对外科手术麻醉相关内容进行分析，带领大家简明扼要地了解外科手术麻醉。 一、外科手术麻醉重要性 麻醉是外科手术中必不可少的一个环节，是外科手术得以顺利进行的重要保证。在外科手术中，麻醉方式、效果将会对手术整体质量及患者身体健康产生重要影响。就当下外科手术麻醉现有临床表现与反馈而言，外科手术麻醉主要作用有以下几点： 首先，基于麻醉主要作用形式，外科手术中麻醉存在的基本作用在于消除术中个体疼动感，降低个体术中各类不适感觉。其次，因外科手术需借助手术工具对人体进行治疗，因此，通过麻醉可以有效保证手术人员人身安全。再次，通过麻醉可以很好地保证患者身体安全。最后，通过麻醉，让患者处于安定状态，进而为手术创造良好操作环境。就目前而言，麻醉学已经成为一门独立学科，不仅包括临床麻醉学还包含疼痛诊疗学等其他与之相关的医学学科。麻醉在外科手术中已经承担重要手术任务。 二、外科手术常见麻醉类型 （一）椎管内麻醉 椎管内麻醉中，麻醉师通过将药物注射到椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，让机体脊神经根受到阻滞，进而达到局部麻醉效果。根据药物注入位置不同，椎管内麻醉又可分为蛛网膜下腔麻醉（又称脊麻或腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉四种。
1.蛛网膜下腔麻醉 药物注入蛛网膜下腔，并对椎管内脊神经产生阻滞作用，进而达到局部麻醉 效果。因其位置位于腰部，通常又被称为腰麻。 2.硬膜外阻滞 药物注入硬脊膜外腔，并对节段性脊神经产生阻滞作用，进而达到麻醉效果。在临床实践中，此种麻醉方法又可分为单次硬膜外阻滞麻醉与联系硬膜外阻滞麻 醉两种。 3.骶管阻滞麻醉 骶管阻滞麻醉属于硬膜外阻滞的一种。操作中，药物经由骶管裂孔被注入骶 管腔内，对骶部脊神经产生阻滞作用。因骶管内神经分布十分丰富，所以此种麻 醉方法的毒性反应发生率略高于硬膜外阻滞，通常情况下会被应用于外科直肠手术、肛门、会阴等部手术当中。 4.腰硬联合麻醉 腰硬联合麻醉是蛛网膜下腔麻醉与硬膜外阻滞麻醉的结合方法，是当下临床 外科下肢、下腹部手术应用最为广泛的一种麻醉方式。联合麻醉显示出腰麻起效 迅速，镇痛剂运动神经阻滞完善的优点，同时也发挥出硬膜外麻醉经导管间断给 药以满足长时间手术需要。并且，此种麻醉方式对老年人同时合并其他系统疾病 患者及高危产妇安全性高，尤其对较严重合并症的高龄老年患者进行髋或下肢手 术十分有利，较其他麻醉方法具有明显优势。 （二）静脉麻醉 静脉麻醉是在静脉注射药物形式下，通过机体血液循环作用于中枢神经系统 进而达到全麻效果的方法。期间，因静脉麻醉主要借助各类药物特点，在综合下 达到麻醉效果，所以静脉麻醉又被称之为静脉复合麻醉。该方法因具有无污染、 诱导迅速、对呼吸道无刺激等优势，所以通常被应用于不作气管插管的短小手术、全麻诱导气管插管和全麻维持当中。
腹腔镜手术麻醉 一、临床病例 【病例1】 患者，男，70岁，60kg。诊断为胆囊结石，拟行腹腔镜胆囊切除术。患者有长期慢性支气管炎病史和长期吸烟史。患者平时不愿意进行活动，上3～4层楼梯有气促表现。入院后，血常规，生化和凝血检查和心电图检查无明显异常。但麻醉医师术前访视时患者诉近2日咳稀白痰较多，但无明显咳嗽和喘息。查体：体温36.5℃，呼吸22次/分，心率90次/分，血压：18.62/10.64kPa（140/80mmHg）。双肺听诊无明显的干湿啰音。 1）腹腔镜胆囊切除术较传统开腹手术的优点在于什么？ 2）该患者的术前检查和准备应注意什么？ 3）该患者应选用什么麻醉方法？ 【病例2】 患者，女，40岁，70kg，体重指数（BMI）28kg/ m2。腹腔镜下行左侧卵巢囊肿+子宫肌瘤剔除术。入手术室后生命体征平稳。常规诱导插管后，设置潮气量为600ml，呼吸频率12次/分。手术开始前气道峰压是1.96kPa（20cmH2O）。气腹和头低脚高位后，气道峰压迅速上升为3.43kPa （35cmH2O）。麻醉医师将潮气量减为400ml以降低气道压。约半小时后，患者出现较显著的心率和血压升高，而脉搏
氧饱和度则渐降低。查动脉血气：pH 7.27，PO2 7.71kPa（58mmHg），PCO28.65kPa （65mmHg）。手术结束后，患者脱氧后脉搏氧饱和度迅速下降到80%以下，无法拔除气管导管。听诊时右肺呼吸音难以闻及。 1）妇科腹腔镜手术中体位对患者的呼吸，循环有何影响？ 2）术中高碳酸血症的常见原因有哪些？ 3）术中血氧饱和度下降的可能原因有哪些？ 4）术后无法拔除气管导管的原因是什么？如何治疗？ 【病例3】 患者，女，18岁，52kg。平素身体良好。诊断为慢性阑尾炎，拟行腹腔镜阑尾切除术。实施气腹约3分钟后，PETCO2突然显著升高。此时，气腹压力显示是5.32kPa（40mmHg）。患者术后出现频繁的恶心，呕吐。 1）腹腔镜手术期间PETCO2突然显著升高的原因是什么？ 2）腹腔镜手术后常见的并发症和治疗有哪些？ 二、腹腔镜手术的定义和优缺点 腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚实的基础，加上医师越来越娴熟的操作，
胃肠外科手术患者的健康指导 (一)胃肠外科手术患者术前健康指导 入手术室前患者应该做哪些准备？ (1)做好肠道准备：术前1〜2天开始进食流质饮食；术前一晚进行清洁灌肠，排空肠道，减少肠腔内细菌的数量，预防术后感染，也可防止术后发生腹胀和便秘。若是直肠或结肠手术,术前应口服肠道抗菌药物和导泻剂，术前清理肠道。 (2)术前配合医生留置胃管。 (3)下消化道手术患者，注意保持肛周清洁。 入手术室前患者家属应该做哪些准备？ 术前遵照医嘱帮助患者准备合理的饮食。其他可参照常规手术前准备。 胃肠手术患者术前为什么要留置胃管？ (1)用于术前、术中持续胃肠减压，防止胃肠膨胀，有利于手术视野的显露和手术操作。 (2)预防全身麻醉时并发吸入性肺炎。 (3)用于营养支持及胃肠给药。 (二)胃肠外科手术患者术中健康指导 胃肠外科手术麻醉的特点有哪些？ ①一般腹部手术常规选择全身麻醉，有严重并发症或老年患者，
尤其是创伤大的直肠癌、胃癌或结肠癌根治术者宜选用气管插管全身麻醉；肛门和会阴部手术选择局麻或硬膜外麻醉，如肛瘦、痔疮引流术等。②围术期患者多伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱等问题，故术中需要适当补液。③术中在手术操作的刺激下会出现内脏牵拉反射，如盆腔反射、迷走神经反射、副交感反射，从而会引起血压下降、恶心、呕吐、心率降低，甚至心搏骤停。④为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的患者术前应常规洗胃；胃肠道手术的患者宜常规行胃肠减压。 胃肠外科常见的手术体位有哪些？ (1)平卧位：适用于大部分胃肠外科手术。①患者平卧于手术床上，双手外展小于90。，放置于搁手架上并用约束带固定。②膝下垫软枕并用约束带固定。③能尾部、足跟部贴压疮贴防护。 (2)截石位：适用于左半结肠及直肠手术。①手臂：使用搁手架使手臂外展，角度小于90°,远端高于近端。②腿部： “坐姿躺下”原则，即身体与大腿呈90°、大腿与小腿呈90。，将两腿套上棉裤，腿放在支腿架上，将膝关节放正，不要压迫腓骨小头，防止腓总神经损伤，并用约束带固定。③臀部：根据手术需要，臀部置于床沿或略出床沿，臀部垫高约IOCn1,使术野充分暴露，便于操作。 胃肠外科常见的手术切口有哪些？ (1)腹部正中切口：此切口位于腹白线上，无腹肌、大血管和神经经过，故组织损伤少、操作简便，可迅速进入腹腔，但血供较差，