外科学--腹腔镜外科
一、腹腔镜发展历程 阶段 用途 举例
全腹腔镜式手术 适用于单纯切除或单纯重建类手术
如腹腔镜胆囊切除术、胃底折叠术 腹腔镜辅助式手术 用于较为复杂的切除+重建类且能将标本提出体外的肠道手术
如腹腔镜辅助的小肠、结肠切除术 手助腹腔镜式手术 用于腹部外科最富挑战性的肝、胆、胰、脾、肾手术
如手助腹腔镜肝、肤、肾切除术或胆肠吻合术 非气腹技术 气腹禁忌时有补充应
用价值，对于高难度
的腹腔镜手术，其在
降低手术难度、减少手术费用、增加手术
安全性等方面分别具
有独特和重要的应用
价值
如非气腹腹腔镜胆囊切除术
二、腹腔镜外科应用准则1．概述 腹部外科是基础，腹腔镜外科是发展方向。据预测，21世纪腹腔镜手术无论是种类，还是数量都将替代一半以上的开腹手术，成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。
2．应用准则(1)辨证地选择手术指征。(2)正确认识中转开腹手术。
(3)综合考虑病人利益和经济效益。
三、腹腔镜在腹部外科的临床应用（一）腹腔镜探查诊断术
急腹症方面 腹腔镜探查不仅能对那些根据临床表现和基本辅助检查而不能明确
病情（病因、部位、病变程度）者及时准确地做出诊断，而且还能
进行相应的治疗处理
腹部创伤方面 仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动性出血或脏器损伤，以及保
守治疗过程中病情反复而血流动力学仍稳定的腹部外伤患者。对严
重的复合性损伤、生命体征不稳定者则属禁忌
慢性腹痛方面 不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫
查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依
据
腹腔肿瘤方面腹腔镜探查，特别是联合应用腹腔镜超声诊断技术，对于那些经过临床评估已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤患者，比起传统的“开关术”，无疑将大幅减轻病人的创伤；在检查腹腔内隐匿性转移灶方面也独具优势，不仅可以直接进行组织活检而大幅提高肿瘤分期精确水平，而且可以选择合适的患者以直接实施腹腔镜短路手术、埋置化疗泵等姑息性治疗
（二）腹腔镜胆囊切除术(LC)
适应证(1)有症状的胞囊疾病（结石、息肉、胆囊炎）
(2)无功能的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎、“陶瓷样”胆囊）
(3)伴有糖尿病的无症状性胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎）
禁忌证(l)确无症状且无糖尿病等全身伴随疾病的胆囊结石
(2)高度怀疑的胆囊癌
(3)伴有严重腹腔内感染、重度肝硬化门脉高压症
(4)伴有胆管结石而不能同期处理或伴有Mirrizzi综合征
(5)伴有严重出血性疾病、重要脏器功能严重障碍．
(6)3个月以内或6个月以上的妊娠
(7)不能耐受麻醉
并发症术中并发症
胆管损伤发生率0.36%，动脉出血发生，腹
腔内脏器损伤的发生
中转开腹率
2%-3%，其中因严重并发症导致的被迫中转
开腹者约占30%
术后并发症胆瘘，出血，残余结石，胰腺炎
优越性①创伤小、痛苦轻、康复快；②机体应激、免疫及代谢方面影响小
局限性①失去立体视觉而变成平面视觉；②失去手指直接触觉而变成遥控长杆器械操作
（三）腹部奎镜阑尾切除术(LA)手术指征1．怀疑阑尾炎的右下腹痛患者：特别是尚未生育的女性在腹腔镜探查全腹腔时，除非明确发现其他引起腹痛的病灶（如胆骥炎、梅克尔憩室炎等）者不应切除阑尾外，一般发现阑尾异常均应实施LA。
2．肥胖的阑尾炎患者：此类患者开腹手术切口较大且术后切口易裂开，感染的机会较大，而LA则可在不增加戳口创伤的情况下避免切口裂开，能够有效地减少切口感染等并发症的发生。
3．需要与妇产科、内科疾病鉴别的右下腹痛患者。
4．经常出差或需要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者，该类病人通常工作忙碌，一般需要术后尽快康复，尽早恢复工作。LA 恰恰可满足这些患者的特殊需求。
5．对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情，是单纯性、化脓性、坏疽性，还是伴阑尾周围脓肿等，均应本着安全、有效的治疗原则，并根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。
6．阑尾根部一般以结扎后施行夹闭较妥，阑尾残端点式电灼即可，不需荷包式包埋。
（四）腹腔镜胆总管切开探查术1．直接冲洗胆总管直径正常，胆管内结石小于3mm者，可顺着插入胆总管一十二指肠的导丝将输尿管导管插至结石上方，静脉给予胰高血糖素后，快速推注生理盐水，多可将结石冲人十二指肠。
2．经胆囊管取石胆总管增宽，结石介于3-8mm且没有结石嵌顿，无临床症状，胆囊管较粗者-最好选择腹腔镜经胆囊管纤细胆道镜取石术。先沿导丝引入球囊导管而将胆囊管扩张至8mm并持续支撑5分钟，然后选择8-10F的纤细胆道镜导人2.2mm的取石篮，取净胆管内结石。
3．胆总管切开取石胆总管内结石大于8mm，结石数目少于5枚者，宜选择腹腔镜胆总管切开术，术中径胆道镜取石、T型管引流。
4．经内镜Oddi括约肌切开取石或开腹手术胆总管结石嵌顿、结石数目过多、胆总管下端狭窄等，则应选择在LC术前或术后采用EST取石或开腹手术。
（五）腹腔镜胃肠手术 良性疾病的腹腔镜
手术治疗 原需开胸者转为经 腹腔镜手术 腹腔镜胃肠重建减 肥手术治疗肥胖症 腹腔镜诊治胃肠道 恶性肿瘤
(l)胃肠穿孔修补
术
(2)选择性迷走神
经切断术
(3)肠粘连松解术 (4)胃肠憩室切除术
(5)胃管状造痿术 (6)胃及小肠良性
肿瘤
切除术
(7)胃大部切除术
(l)食管裂孔疝修补术、胃底折叠术 (2)食管贲门肌切开术 (1)腹腔镜绵胃成形术
(2)腹腔镜胃肠、肠肠短路术
(1)早期癌行根治性切
除术 (2)晚期癌行探查活检并评估肿瘤分期，必要 时加行姑息性手术
腹腔镜胃肠手术局限性(1)技术难度较大。(2)手术耗材昂贵。(3)手术时间较长。(4)多数手术因标本较大而取出困难。
（六）腹腔镜结直肠手术1．应用指征(1)良性结直肠疾病的腹腔镜手术治疗：癌前病变、直肠脱垂、肠炎性疾病。(2)结直肠癌的腹腔镜诊治：早期癌行根治性切除术；中晚期癌行探查分期，必要时加行姑息性手术对症治疗。
2．手术方式(1)腹腔镜辅助式手术：均在气腹下经腹腔镜完成游离肠段、清扫区域淋巴结，再经辅助切口提出断肠吻合后还纳腹腔。重新在气腹下以腹腔镜缝合技术或用疝修补钛钉闭合肠系膜裂孔。(2)
非气腹腹腔镜辅助式手术：需要一个7-10cm 的辅助切口供安置密封袖套。(3)非气腹手助腹腔镜式手术：在术初即做辅助切口并以此作为术者的主操作口，充分利用腹腔镜提供的优良光照，以及传统的开腹手术器械和技术在直视下施术，助手们则参看腹腔镜影像以协助手术。除了狭小间隙或远离辅助切口的部位需用腹腔镜手术器械外，其余大多数操作（游离肠段、清扫区域淋巴结、取出标本、体外断肠吻合、缝闭肠系膜裂孑L ）均可经主操作口完成。
（七）腹腔镜肝脏手术 肝囊肿开窗引流术 ①主要适应于肝表面的较大单发性囊肿或多囊肝，无全身其他
脏器严重疾病者；囊肿伴有感染或出血而经保守治疗无效时可
行囊肿开窗引流并置引流管
②不适于肝实质内的囊肿
③参对囊液清亮者开窗后可不置引流管，若为血性、疑有胆汁漏或
伴有感染，应置双套管吸引，位于膈面的囊肿可将大网膜置于囊腔
内以促进囊液吸收
肝脓肿引流术
①肝脓肿的首选治疗方法为全身大剂量抗生素加B 超引导下脓
肿穿刺引流，大部分病人可治愈
②但当肝脓肿穿刺引流不畅或肝囊肿合并感染、肝脓肿患者病情危
重而无法耐受剖腹手术时则应选择腹腔镜肝脓肿引流术
肝包虫病内囊摘除术
①腹腔镜肝包虫病内囊摘除术仅适用于肝表面的包囊虫，但因囊
液溢人腹腔易导致过敏性休克及腹腔内种植，应严格掌握适应证 ②合并感染出血者则应剖腹手术
腹腔镜肝脏肿瘤切除术
①由于腹腔镜下难以阻断肝门，不易控制出血，视野受限，所以
腹腔镜肝脏肿瘤切除术的适应证须严格掌握为肝左外叶、左内叶
及右下缘的良性肿瘤，直径不宜超过7-10cm ，病人肝、心、肺、
肾等重要脏器功能正常，上腹部无手术史 ②近年来随着手助腹腔镜技术、非气腹腹腔镜技术的不断发展，以及
腹腔镜术中超声、微波固化、钉合切割器(ENDO-GIA)、超声刀、水
刀、氢气刀等高科技手段的日益成熟与应用，腹腔镜切除肝转移癌、
原发性肝癌已逐步成为可能
肝癌微波固化术①主要应用于因肝硬化较重而难以耐受肝切除术，以及多发性肿瘤（包括转移性肝癌）而无法切除者
②该方法具有操作简便、出血少、效果确切等优点
肝癌冷冻治疗术适用于肝表面的小肿瘤，或体质较弱而难以承受肝脏手术打击者
肝癌射频消融术①主要用于结直肠癌病人肝转移灶的射频消融治疗
②工作温度为SO℃-1OO℃，消融直径在3cm左右
③展望腹腔镜肝脏外科的未来，手助腹腔镜技术和非气腹腹腔镜技术将大有作为
④二者在应急处理和避免肝静脉破裂后气体栓塞方面优点突出
（八）腹腔镜脾脏手术1．腹腔镜脾切除术手术指征如下。(l)需行脾切除治疗的血液系统疾病及自身免疫性疾病：原发性血小板减少性紫癜(lTP)、自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、遗传性球形红细胞增多症、霍奇金病、瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症。(2)脾脏肿瘤：脾错构瘤、脾脏多发性囊肿、炎性假瘤、脾血管瘤等良性占位性病变，以及淋巴瘤、白血病、脾转移瘤等恶性病变。(3)脾外伤：对于不能修补并保留脾脏且出血较少而慢的脾破裂可行急诊腹腔镜脾切除术。(4)感染性疾病：包括脾脓肿及HIV感染者。
2．腹腔镜脾囊肿手术(1)脾囊肿开窗术：用于脾脏表面的孤立性较大囊肿。(2)脾部分切除、囊肿摘除或开窗引流术：用于良性非寄生虫性脾囊肿。(3)大网膜填塞术：用于较大的脾囊肿。
3．腹腔镜诊治脾外伤手术指征：有左季肋部外伤史、腹穿抽出不凝血、B超检查怀疑脾破裂、患者生命体征平稳或血压经短暂抗休克治疗后可恢复正常。
4．腹腔镜游走脾固定术对由于悬韧带松弛或发育不良导致脾脏的高游走性者，为避免脾扭转或脾梗死的危险，可采取脾固定术，使脾脏复位并固定于左上腹。
5．腹腔镜诊治脾动脉瘤适应证为瘤体直径≥3cm且有左上腹或上腹部疼痛症状。
（九）腹腔镜胰腺手术1．腹腔镜胰腺癌分期①螺旋CT、超声等影像学检查已广泛应用于胰腺肿瘤的诊断分期，但对胰腺肿瘤可切除性的预测远不如腹腔镜探查准确，尤其是直径仅为1-2mm的微小转移灶，所以腹腔镜评价胰腺癌的重要性越来越受到重视。②可全面探查腹腔内各部位，包括腹膜、肝和肝门及其周围组织、胃结肠韧带、小网膜、大肠和小肠及其系膜、盆腔壁层腹膜、腹腔淋巴结及胰腺原发肿瘤病灶，腹腔镜探查结合腹腔镜超声更能提高其检查的准确性，必要时还可行针吸或切取活检。
2．腹腔镜胰腺癌姑息性手术(l)胆道梗阻的处理①开腹手术常增加早期死亡率和住院时间。②应用内镜放置胆道支架，虽可减少术后逆行性胆道感染等并发症，但其他并发症相对增高，且术后生存期也难超过24周。③理想的姑息性治疗既应有外科手术治疗的优点，又能尽可能减少病人的创伤。④腹腔镜胆囊空肠吻合术被认为是目前创伤最小的内引流术。⑤应用缝合器实施此术简单易行，手术时间不长，出血少，围手术期的并发症少、死亡率低，住院时间短（4-5天），恢复正常活动较快。⑥手术方式为腹腔镜胆囊空肠侧侧吻合术或胆囊空肠Roux-en-Y吻合术。⑦对复杂的胆道梗阻病人，尤其是胰腺癌已广泛播散者行腹腔镜胆囊造瘘术更为简便易行，且适合于严重衰弱而不能耐受大手术的患者。
(2)胃十二指肠梗阻的处理①腹腔镜胃空肠吻合术多采用线形钉合器行胃空肠侧侧吻合术，亦有行腹腔镜胃空肠Roux-en-Y吻合术者，但技术难度较大，手术时间较长。②胰腺癌者如若胆道梗阻与胃十二指肠梗阻并存，可同时行腹腔镜胆囊空肠吻合与胃空肠吻合术。
3．腹腔镜胰腺肿瘤切除术(1)腹腔镜胰体，尾切除术：主要适用于尾部的胰腺癌、慢性胰腺炎、胰腺体尾部囊肿、胰腺体尾部囊腺瘤、胃泌索瘤、胰岛素瘤。(2)腹腔镜胰岛素瘤摘除术：可供选择的患者主要是位于胰腺表浅或前壁及胰体、尾部单发的胰岛素瘤。位于胰背面、胰头部、多发、恶性的胰岛细胞瘤则为腹腔镜手术的禁忌证。
4．腹腔镜胰腺假性囊肿引流术(1)手术方法为囊肿胃吻合术、囊肿空肠吻合术、囊肿十二指肠吻合术，但后二者较少应用。(2)腹腔镜胰腺假性囊肿胃吻合术和囊肿空肠吻合术的并发症主要为出血、胰瘘。
外科学--腹腔镜外科 一、腹腔镜发展历程 阶段 用途 举例 全腹腔镜式手术 适用于单纯切除或单纯重建类手术 如腹腔镜胆囊切除术、胃底折叠术 腹腔镜辅助式手术 用于较为复杂的切除+重建类且能将标本提出体外的肠道手术 如腹腔镜辅助的小肠、结肠切除术 手助腹腔镜式手术 用于腹部外科最富挑战性的肝、胆、胰、脾、肾手术 如手助腹腔镜肝、肤、肾切除术或胆肠吻合术 非气腹技术 气腹禁忌时有补充应 用价值，对于高难度 的腹腔镜手术，其在 降低手术难度、减少手术费用、增加手术 安全性等方面分别具 有独特和重要的应用 价值 如非气腹腹腔镜胆囊切除术 二、腹腔镜外科应用准则1．概述 腹部外科是基础，腹腔镜外科是发展方向。据预测，21世纪腹腔镜手术无论是种类，还是数量都将替代一半以上的开腹手术，成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。 2．应用准则(1)辨证地选择手术指征。(2)正确认识中转开腹手术。 (3)综合考虑病人利益和经济效益。 三、腹腔镜在腹部外科的临床应用（一）腹腔镜探查诊断术 急腹症方面 腹腔镜探查不仅能对那些根据临床表现和基本辅助检查而不能明确 病情（病因、部位、病变程度）者及时准确地做出诊断，而且还能 进行相应的治疗处理 腹部创伤方面 仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动性出血或脏器损伤，以及保 守治疗过程中病情反复而血流动力学仍稳定的腹部外伤患者。对严 重的复合性损伤、生命体征不稳定者则属禁忌 慢性腹痛方面 不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫 查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依 据
腹腔肿瘤方面腹腔镜探查，特别是联合应用腹腔镜超声诊断技术，对于那些经过临床评估已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤患者，比起传统的“开关术”，无疑将大幅减轻病人的创伤；在检查腹腔内隐匿性转移灶方面也独具优势，不仅可以直接进行组织活检而大幅提高肿瘤分期精确水平，而且可以选择合适的患者以直接实施腹腔镜短路手术、埋置化疗泵等姑息性治疗 （二）腹腔镜胆囊切除术(LC) 适应证(1)有症状的胞囊疾病（结石、息肉、胆囊炎） (2)无功能的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎、“陶瓷样”胆囊） (3)伴有糖尿病的无症状性胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎） 禁忌证(l)确无症状且无糖尿病等全身伴随疾病的胆囊结石 (2)高度怀疑的胆囊癌 (3)伴有严重腹腔内感染、重度肝硬化门脉高压症 (4)伴有胆管结石而不能同期处理或伴有Mirrizzi综合征 (5)伴有严重出血性疾病、重要脏器功能严重障碍． (6)3个月以内或6个月以上的妊娠 (7)不能耐受麻醉 并发症术中并发症 胆管损伤发生率0.36%，动脉出血发生，腹 腔内脏器损伤的发生 中转开腹率 2%-3%，其中因严重并发症导致的被迫中转 开腹者约占30% 术后并发症胆瘘，出血，残余结石，胰腺炎 优越性①创伤小、痛苦轻、康复快；②机体应激、免疫及代谢方面影响小 局限性①失去立体视觉而变成平面视觉；②失去手指直接触觉而变成遥控长杆器械操作
单孔腹腔镜手术概述 单孔腹腔镜是在多孔腹腔镜发展的基础上,基于更加微创、更加美容的医患关系需求应运而生的手术技术;其通常仅在患者脐部切开2~3cm的小口,置入特殊封闭圈或直接放置三枚普通穿刺套管,导入腹腔镜及操作设备完成与开腹及多孔腹腔镜同样的各脏器手术; 单孔腹腔镜是脱胎于一般抢镜手术,从之前的多孔转变为经脐单孔,它的基 本原则及操作技术没有根本上没有变化,数量庞大而且训练有素的腹腔镜外科医师通过适当训练便可掌握;术中、术后的处置比以往要简便安全很多; “单孔腹腔镜手术是目前国际最前沿微微创技术,具有美容效果明显、术后疼痛轻、住院时间短等优点被称为“微创手术”的腹腔镜手术,是通过在肚皮上打3--4个孔的方式进行手术操作,只是缩小了体表外的伤口,体内的创伤和器官丢失仍然存在;而最新的微微创手术,是将体外伤口缩小至肚脐上的一个孔,体内则最大限度保留器官的完整,进一步降低体内外的创伤;因为损伤小、术后恢复快,同时大大降低了手术费用; 单孔手术的新基准创新式单孔技术现在也可以用于标准介入治疗;单孔手术可应用于普外科、妇科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科;无论从技术上还是从成本上,该创新型的完整系统都开拓了广阔的前景;深圳亚新代理的狼牌单孔腹腔镜系统的可重复使用性避免了更多的额外费用; 与开腹手术相比,单孔腹腔镜手术在术后引流、切口感染发生率、切口裂开风险、胃肠粘连梗阻等方面均占有优势;并且操作难度低,具有一定操作上的优势; 通常手术体位为仰卧式,仰卧下肢分开呈“大”字位或截石体位;脐部切口通常选择纵切口,切开皮肤、白线和腹膜进入腹腔,在切口内放入专用的封闭圈,腹腔镜和操作器械经封闭圈器械通道进入腹腔内,目前若干国外公司已有多种类型的专用产品; 在单孔腹腔镜手术中,缝合和打结的难度很大,所以要尽量减少手工缝合机会,一定要在缝合时采取单手打结法或套扎打结等方法予以克服; 未经扩大的脐部切口直接用吸收线缝合,然后以3-0可吸收线缝合皮肤,可以免除术后拆线过程; 术后注意事项和恢复过程类似于多孔法,只是引流管均从脐部引出,引流效 果要重点检查; 单孔腹腔镜是集微创、美容、更加人性合理的现代医疗理念而产生的微创医疗新生物,是外科手术不断进步的体现,随着它的不断成熟,将愈加展现他的独特魅力;
外科学基础知识点 外科学是医学领域中的一个重要分支，涉及到广泛的外科手术技术 和相关的基础知识。了解外科学的基础知识点对于从事外科工作的医 生和医学生来说至关重要。本文将介绍一些外科学的基础知识点，包 括外科手术的类型、手术器械和注意事项等。 一、外科手术的类型 外科手术是治疗外科疾病的主要方法之一。根据手术的目的和操作 部位，外科手术可以分为以下几类： 1.腹腔镜手术：腹腔镜手术是通过腹部小切口，利用腹腔镜和相关 器械进行操作的手术。它具有创伤小、恢复快等优点，在胆囊切除、 子宫肌瘤切除等疾病治疗中得到广泛应用。 2.开放手术：开放手术是通过较大的切口进行手术操作。它适用于 复杂疾病的治疗，如心脏手术、肝脏切除等。 3.微创手术：微创手术是介于腹腔镜手术和开放手术之间的一种手 术方式。它通过较小的切口，并借助显微镜和各种微创器械进行操作。微创手术适用于肿瘤切除、关节镜手术等。 4.介入手术：介入手术是通过导管等介入设备，通过体内或体外的 手段进行治疗。介入手术具有创伤小、恢复快等优点，在血管疾病治 疗中应用广泛。 二、手术器械
手术器械是外科手术中不可或缺的工具。常见的外科手术器械包括： 1.手术刀：手术刀是外科手术中最基本的器械之一，用于切割组织 和解剖器官。 2.各种夹钳：夹钳用于夹取血管、分离组织等操作。 3.缝合针线：缝合针线用于缝合切口或组织，并进行伤口的愈合。 4.凿子和锤子：凿子和锤子通常在骨科手术中使用，用于矫正骨骼 畸形或进行骨折复位。 5.各种吻合器：吻合器用于连接血管或组织，促进愈合。 除了上述常见的手术器械，还有许多特殊用途的器械根据手术类型 和手术需求而定。 三、手术注意事项 进行外科手术时，除了技术要求高超外，还需要注意以下几个方面： 1.术前准备：术前准备包括患者的全面评估、手术计划的制定、手 术所需设备和药物的准备等。术前准备的充分与否将直接影响手术的 安全性和成功率。 2.手术操作：手术操作需要医生具备良好的手眼协调能力和敏锐的 观察力，遵循正确的操作步骤和规范。手术过程中要注意耐心和细致，确保手术操作的准确和安全。
为加强普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科腹腔镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科腹腔镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛腹腔镜微创技术(TEM)等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化腹腔镜诊疗技术参照《消化腹腔镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 (一)医疗机构开展普通外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 (二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或者专业组，每年收治普通外科患者不少于 500 例，完成普通外科手术不少于 200 例。 2.手术室条件要求。 (1)符合国家相关规定。
(2)有满足普通外科腹腔镜诊疗工作需要的腹腔镜设 备和相关器械、耗材。 (3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或者专业医师，有满足普通外科腹腔镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科腹腔镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综 合处理和抢救能力。 (三)有经过普通外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训 具备普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和 其他专业技术人员。 (四) 有腹腔镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 (五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手 术管理的普通外科腹腔镜手术(附件 1)的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5 年，普通外科病房开放床位数不少于 60 张，近 5 年累计完成普通外科腹腔镜手术不少于 1000 例，其中开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于 100 例，技术水平在本地区处于率先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科腹腔镜
?腹腔镜外科医师的规范化培训 伍冀湘 2005-12-13 13:05:08 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期 自1987年法国里昂医生 Phillips Mouret成功实施第一例腹腔镜胆囊切除手术以来，腹腔镜外科手术就以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容特点等优势被全世界外科医生认可。她就像一个刚刚出生而又具备旺盛生命力的婴儿，迅速茁壮长大，引起了现代外科学领域的一场深刻变革，正在形成具有鲜明特点的专门学科，被认为是外科发展史上又一里程碑。腹腔镜外科时代的到来也引发了人们的许多思考，特别是如何进行腹腔镜外科医师规范化培训问题一直受到大家的密切关注。国内不少医疗机构相继成立了腹腔镜手术培训基地，但与发达国家和地区相比，我国相当一部分腹腔镜医师缺乏规范化的技术培训，本文就这方面问题进行讨论。 1 腹腔镜外科医师培训的必要性 腹腔镜手术操作与传统开腹手术操作显著不同，腹腔镜手术是通过观察监视器的图像画面来完成手术，所使用摄像系统产生的图像仅仅是二维平面图像，缺乏立体感;而开腹手术是通过肉眼直视来完成手术。传统外科医师在最初接触腹腔镜技术时会有明显不适应，有以下主要几点。 1.1 手眼不配合由于监视器荧屏的图像与真正手术部位的距离、方向与周围脏器的关系不大一致，故大脑对监视器荧屏所显示的图像会产生不适应、判断不准确，操作时就会出现手眼不协调、器械不听指挥现象。 1.2 辨认失误和动作不到位二维平面图像所显示的各组织脏器间的关系不像肉眼直视下的解剖关系那样有立体感，加上镜头与组之间距离的变化，会使图像与实际组织器官的大小比例发生变化，使手术者不能准确地辨认和难以正确地判断，造成了操作上的困难。 1.3 手术中缺乏手感和直视识别传统外科医师在开腹手术时可以通过手的解摸及肉眼直视来对组织器官及病变进行辨认，而全腹腔镜技术只能靠器械和图像来辨认，给手术带来很大困难。近些年发展起来的手助腹腔镜技术虽能部分弥补不能直接用手触摸的缺点，但毕竟加大了对切口的创伤。 1.4 设备的特殊性腹腔镜是现代高科技与传统外科技术结合发展的产物，外科医师对各种腹腔镜设备的性能和原理要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程，才能掌握应用。 1.5 器械的特殊性随着腹腔镜技术的发展，一整套完整的腹腔镜手术器械应运而生。腹腔镜器械有其特殊性:加长了手术器械的长度，要求操作更具稳定性;操作手柄的不同，不同生产厂家各不相同;器械的精细程度及力度不同 。 1.6 操作技术上的不同外科手术无论其难易，都离不开切开、结扎、缝合、止血四大外科基本技术，腹腔镜的四大基本技术与传统外科有着明显的不同，通过腹壁支点来完成这些
腹腔镜的学习[有兴趣的请跟我一起学习] 腹腔镜是医学发展不可缺少的一个过程，我被医院派出学习，这个帖子里我会对腹腔镜的学习给出一些资料!同时对爱爱医论坛以及网上的资料给予汇集，也希望有经验的同行们赐教！ 腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3～10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目. 百度里的介绍 https://www.doczj.com/doc/3d19247857.html,/view/466124.htm?fr=ala0_1 关于腹腔镜的书籍 腹腔镜诊治技术.pdf文件胡三元编注 https://www.doczj.com/doc/3d19247857.html,/bbs/viewthread.php?tid=1335557 https://www.doczj.com/doc/3d19247857.html,/bbs/viewthread.php?tid=1259590 <妇科腹腔镜手术学图谱>罗光楠主编 https://www.doczj.com/doc/3d19247857.html,/bbs/viewthread.php?tid=1072631 《妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧》（第二版） https://www.doczj.com/doc/3d19247857.html,/bbs/viewthread.php?tid=1047448 妇科悬吊式腹腔镜手术（李银凤主编）下载 https://www.doczj.com/doc/3d19247857.html,/bbs/viewthread.php?tid=1539395 普外腹腔镜手术学张能维，陆少美主编 https://www.doczj.com/doc/3d19247857.html,/bbs/viewthread.php?tid=1296235 腹腔镜手术图谱：解剖与进路——临床手术技巧丛书 作者：（美）怀德（Gary G.Wind）著，曹华，李桂心，黄雄飞译 https://www.doczj.com/doc/3d19247857.html,/bbs/viewthread.php?tid=1241143 《电视腹腔镜手术入门》邵如庆等著 https://www.doczj.com/doc/3d19247857.html,/bbs/viewthread.php?tid=1069652 腹腔镜外科手术彩色图谱 2004 胡三元，亓玉忠主编 https://www.doczj.com/doc/3d19247857.html,/bbs/viewthread.php?tid=1733071
腹腔镜手术操作基本功 王秋生北京大学人民医院普通外科教授，硕士生导师 一、造气腹技术 有闭合式与开放式之分。闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1.0～1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织,用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起,两把巾钳呈八字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方,依次穿经筋膜和壁层腹膜，使针的侧孔进入游离腹腔,按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。开放式造气腹则需要根据患者的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右,依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜,先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔黏连,再用小拉钩提起腹壁,以7号丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜,置入缠有湿纱布的10mm套管后，收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口,连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。 二、穿刺套管安置技术 最好选择小钝头圆锥形穿刺器,造成戳口出血的几率最小。其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。用两把巾钳提起脐周腹壁,尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。 三、腹腔镜牵引暴露技术 包括术前服用泻药排空胃肠道,术中调节体位使肠管远离手术野,使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、7字形拉钩等,再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。我院2006年研制的7字形拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等,用一胶皮管固定于手术单起弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。 四、腹腔镜电外科分离止血技术 与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加,因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大,出血后的处理难度也相应增大,所以,腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则，以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。电刀是最为常用的电外科设备,配以电钩、电铲、电凝棒、双极电凝钳等工具，可以满足大多数腹腔镜手术的需求。少量多次、循层递进是克服电刀烟雾大、热损伤范围广等缺点的基本原则与有效方法。日渐广泛应用的还有超声刀、PK刀、力确刀、低温(40℃～70℃)等离子射频刀、热凝刀、水刀、微波刀、氩气刀、以及综合电刀等。本着安全最大化原则,建议处理有名血管前尽可能先夹闭或结扎,处理时尽量遵循梯度凝固原则。 五、腹腔镜施夹技术 腹腔镜施夹闭合管状组织结构简便易行、安全可靠,技术要点为夹子垂直于管状结构、直视下看到夹子出头、闭合时适当放松管状结构的绷紧度、最近端施夹用8分力、次近端施夹用10分力。在闭合炎性水肿增粗的管状结构时最好先结扎再施夹。腹腔镜手术用的夹子既有不可吸收的钛夹,也有可吸收的生物夹。施夹钳分为一次性和可重复用两种,大多为10mm直径,也有5mm直径的。 六、腹腔镜钉合吻合技术 腹腔镜钉合切割器(12mm直径)主要用来闭合离断胃肠或重要管状组织结构(如脾蒂、肾蒂等),以及侧侧吻合或功能性端端吻合。一定要根据组织厚度选择相应钉腿长度的钉匣,在完成数排相互交错、均匀分布的钛钉线中间推进刀片切割离断。管状吻合器与传统开腹手术相同,常用于腹腔镜结直肠手术、胃食管手术和减肥手术等。此外,腹腔镜疝修补钉合器现已有三种,B形钉、螺旋钉和Q钉,主要用于腹腔镜腹股沟疝修补术、腹腔镜切口疝修补术和腹腔镜食管裂孔疝修补术。 七、腹腔镜缝合打结技术 此乃腹腔镜手术的高级基本功之一。与传统开腹手术相比，增加了进出针线、体内拾针、失去立体视觉不易绕线等许多方面的技术难度。目前,用于腹腔镜手术的打结法包括我们1991年以来设计的10种“中国结”在内共约30种。在16年的腹腔镜缝合打结实践中,我们体会到腹腔镜手术所用持针器以带传统锁扣装置的枪式针持最符合人体工程学原理(操作时最省力、最稳准),掌握2种体外打结法和1～2种体内打结法可以应对大多数复杂的腹腔镜手术,缝合线尾预制一个套马结、连续缝合间断打结并用器械挫线替代剪线的方法,既可避免缝线脱失,又可大大节约时间,绕线较短或器械交角较小时针持夹住针尖可以大大降低绕线难度。对腹腔镜缝合打结技术依赖性较大的腹腔镜手术主要有腹腔镜胆总管切开探查术、腹腔镜食管裂孔疝修补胃底折叠术、腹腔镜Heller-Dor手术、腹腔镜胆总管囊肿切除胆肠吻合术、腹腔镜近端胃大部切
腹腔镜外科习题及答案 A1型题 1.现代腹腔镜外科正在经历的三部曲是（） A.全腹腔镜式→腹腔镜辅助式→手助腹腔镜式 B.手助腹腔镜式→腹腔镜辅助式→全腹腔镜式 C.手助腹腔镜式→全腹腔镜式→腹腔镜辅助式 D.腹腔镜辅助式→全腹腔镜式→手助腹腔镜式 E.全腹腔镜式→手助腹腔镜式→腹腔镜辅助式 2.下列对腹腔镜外科的描述中，不正确的是（） A.利用腹腔镜和电视摄影机，将腹腔内情况显示在电视屏幕上，以专用手术器械通过穿刺套管进行诊断和治疗的一门技术 B.需在腹腔内注人二氧化碳，形成人工气腹，为观察和操作提供空间 C.腹腔镜已完全可取代传统的外科手术 D.以开放手术为基础，以开放手术为后盾，与传统腹部外科相辅相成 E.利用特制拉钩插入腹腔或钢丝穿人皮下，借助机械力把腹壁提起，称免气腹法 3.下列对腹腔镜手术操作注意事项的描述中，不正确的是（） A.手术时须保持有效的气腹，腹内压应保持在12～15cmH2O B.腹腔镜与手术器械的方向宜一致 C.一般来讲，穿刺孔间的距离应足够大，以免腹腔镜与手术器械相互干扰 D.主要操作套管之间应呈90° E.手术器械以腹壁为支点，操作方向和常规手术相反 4.腹腔镜手术CO2气腹的最严重并发症是（） A.皮下气肿 B.高碳酸血症和酸中毒 C.心律失常 D.气体栓塞 E.下肢静脉血栓形成 5.腹腔镜操作中引起脏器损伤最常见的原因是（） A.电刀损伤
B.分离损伤 C.撕剥损伤 D.钳夹损伤 E.牵拉损伤 6.下列腹腔镜手术中穿刺建立气腹的注意事项中，不正确的是（） A.术前留置胃管和尿管，防止胃及膀胱过度膨胀引起损伤 B.选择合适的、性能良好的气腹针和套管针 C.无腹部手术史者可采用脐上缘、脐下缘切口穿刺 D.有腹部手术史者尽可能远离原切口5cm以上穿刺 E.穿刺皮肤切口应稍小于穿刺套管的直径，以防漏气 7.下列情况中，不宜实施腹腔镜手术的是（） A.糖尿病患者 B.既往曾行剖宫产手术，现准备行胆囊切除者 C.年龄＞60岁者 D.凝血功能障碍未纠正者 E.特发性血小板减少性紫瘢准备行脾切除者 8.腹腔镜在腹部外科的应用范围中，不包括（） A.腹腔镜探查诊断术 B.腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查术 C.腹腔镜胃肠、阑尾、结直肠手术 D.腹腔镜肝、胰、脾手术 E.腹腔镜下腹主动脉瘤切除手术 9.下列选项中，哪项不符合腹腔镜外科的应用准则（） A.充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值 B.先选单纯切除或重建类手术，再选切除、重建并存类手术 C.手术指征的掌握应综合患者的病情及术者的临床技能 D.中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败 E.要考虑患者的利益，不考虑经济效益 10.下列对腹腔镜手术中转开腹的描述中，错误的是（）
分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。 腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。 （1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。 腹腔镜模拟训练应包括以下内容: ①手眼协调训练：在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确; ②定向适应训练：在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力; ③组织分离训练：在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练; ④施夹和缝合打结训练：腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练; ⑤模拟胆囊切除训练：可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。 （2）动物实验：在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。 （3）临床实践：经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。 临床实践通常包括三个阶段： ①观摩临床手术：这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程; ②临床助手阶段：一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作; ③临床手术阶段：在完成10〜20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。
腹腔镜手术的十项基本原则 1．镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。 2．平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。 3．上肢等长原则：手术台上的各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。 4．三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。 5．60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。 6．自下而上原则：由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。 7．梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的
断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。 8．血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。 9．阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。 10．全面优化原则：即充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序。 外科腹腔镜手术技巧与方法 (2011-11-1607:56:32) 转载▼ 标签：分类：妇科微创腹腔镜 宫腔镜阴式盆底 施夹 通道 分离 腹腔镜
镜外科手术基本技术 一.病人的体位 腹腔镜手术术野主要靠病人体位和气腹来暴露，一般原则是变动病人的体位抬高靶器官使其周围脏器因重力作用而远离，从而暴露术野。 上腹部手术病人需采用头高脚低位，倾斜10°~20°,肠管在重力作用下，移向下腹部盆腔，术野暴露和操作，如腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胃大部切除、脾切除、肝部分切除等，根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。下腹部手术病人一般需采用头低脚高位，手术台向头侧倾斜10°'30役有利于腹内内脏移至上腹部，盆腔空虚，利于术野显露和操作，通常适用于疝修补、阑尾切除术等。根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。 病人有时还可以取Lyold-Davis体位，双下肢分开，膝部稍屈曲，双腿放在支架上，适于做腹腔镜直肠癌前切除。这种体位也适用于行上腹部及屮状腺的腹腔镜手术，术者站在病人两腿之间比站在一侧操作起来更舒适，助手站在两侧, 便于协助操作。 二、气腹的建立 腹内充气方法的两种：闭合充气法和开放充气法。 闭合充气法：闭合充气法中气腹针充气法是最常用的方法。穿刺点的选择原则要求插入腹腔镜后便于观察腹腔内手术部位和探查腹内其他部位、穿刺点血管少、穿刺点没有和腹壁粘连的肠管。一般多取脐的上缘或下缘为穿刺点。 穿刺时病人仰卧，用两把巾钳在穿刺点的两侧对应钳夹筋膜和皮肤，充分提起腹壁，使腹壁和脏器间有足够的空间，在穿刺点做一纵行（沿腹口线）或弧形（脐上缘或脐下缘）做lcm小切口，用右手拇指和示指轻捏气腹针，进针时腕部用力捻动插入，穿破腹膜后有一落空感。进针过程中不要用力过猛，以防针突入腹腔过深而损伤肠管。要证实气腹针有否刺入腹腔，一是可用注射器抽吸少量水, 接上气腹针，水被吸入，说明已刺入腹腔；二是将充气导管和气腹针连接好后，低流量充气，若腹内圧在3mmHg左右，也说明已刺入腹腔；三是充气时，注意腹部是否均匀对称膨胀，对称说明已刺入腹腔，不对称则未刺入腹腔。 开放式充气法：开放充气法是在穿刺点做一个2cm左右的小切口，并逐层切开至切透腹膜，然后用两把巾钳在切口两侧提起腹壁，用10mm钝头套管轻轻插入腹腔后，两侧缝线打结，使套管和腹壁固定，同时也防止气体漏出，钝头套管上也设置有进气开关。使用钝头套管充气法可避免意外性腹腔肠管的损伤，钝头套管乂称Hasson套管，这种方法因是在直视下放管，比较安全，因此，只要手法正确，儿乎不存在肠损伤的危险。一般多用于腹内有粘连的病人。 三、穿刺套管的置管技术和定位
腹腔镜发展史 引言 腹腔镜作为一种先进的微创手术技术，自问世以来，已经在临床上得到广泛应用。它通过将腹腔内的器官放大显像，使医生能够进行更加精确的操作，减少了创伤和恢复时间。本文将带领读者回顾腹腔镜发展的历程，了解它是如何逐步成为现代医学中不可或缺的重要工具的。 第一阶段：手术内窥镜的诞生 腹腔镜的起源可以追溯到19世纪末，当时医生们开始尝试使用望远镜来观察人体内部。1901年，德国医生Kelling首次将望远镜引入腹腔内，进行了一系列的实验手术。随后，他将这一技术命名为“腹腔镜”，并在1902年首次公开演示了腹腔镜手术。 第二阶段：腹腔镜手术的发展 在20世纪上半叶，腹腔镜手术经历了一系列的改进和发展。1929年，法国医生Jacobaeus提出了腹腔镜下肺活检的方法，为腹腔镜手术的应用拓宽了范围。随后，医学界开始逐渐认识到腹腔镜手术的潜力，并开始探索更多的应用领域。 第三阶段：腹腔镜手术的普及 20世纪70年代，随着光纤技术的发展和显像设备的改进，腹腔镜手术进入了一个新的发展阶段。这一时期，腹腔镜手术的应用范围
逐渐扩大，涉及到胆囊切除、阑尾切除、子宫切除等众多常见手术。腹腔镜手术的优势逐渐被人们认可，成为了主要的手术选择之一。 第四阶段：微创外科的崛起 随着技术的进步和经验的积累，腹腔镜手术的操作越来越精确和高效。在21世纪初，微创外科手术逐渐成为了主流。腹腔镜手术不仅应用于常见的手术，还开始涉及到肝脏切除、胰腺切除等复杂手术。同时，一些新的技术和设备也不断涌现，如机器人辅助腹腔镜手术等。 第五阶段：腹腔镜手术的未来 腹腔镜手术在过去的几十年里取得了巨大的发展，但仍然存在一些挑战和限制。未来，随着技术的不断创新和进步，腹腔镜手术可能会进一步发展。例如，虚拟现实技术的应用可能使医生能够更好地感知手术场景，进一步提高手术的精确性和安全性。 结论 腹腔镜作为一种重要的微创手术技术，在过去的一个多世纪里经历了不断的发展和完善。它已经成为现代医学中不可或缺的工具之一，为患者提供了更安全、更有效的治疗方法。随着技术的不断进步，腹腔镜手术有望在未来发展出更多的应用和创新，为医学进步贡献更大的力量。
腹腔镜外科 [单项选择题] 1、腹腔镜胆囊切除，导致胆管损伤的原因是（） A.误认胆总管为胆囊管 B.误认右侧副肝管为胆囊管 C.胆囊管过度牵引 D.钛夹位置不对，阻塞胆总管 E.以上均是 参考答案：E [单项选择题] 2、腹腔镜胰腺手术主要应用于（） A.不能切除者的腹腔镜姑息性手术 B.胰腺肿瘤切除 C.胰腺癌的腹腔镜分期 D.引流胰腺假性囊肿 E.以上均正确 参考答案：E [单项选择题] 3、腹部肿瘤腹腔镜分期的突出优点为（） A.诊断、治疗一体化 B.创伤小，痛苦轻 C.可避免不必要的开腹 D.可直观直接地获取诊断依据 E.以上均正确 参考答案：E [单项选择题] 4、下述哪些胃十二指肠手术可使用腹腔镜完成（） A.胃十二指肠溃疡穿孔修补术 B.高选择性迷走神经切断术 C.胃空肠吻合术 D.胃癌根治术 E.以上均可 参考答案：E
[单项选择题] 5、二氧化碳气腹引起高碳酸血症和酸碱平衡紊乱与哪些因素有关（） A.气腹压的作用 B.二氧化碳经腹膜吸收入血 C.二氧化碳蓄积作用 D.手术时间长 E.以上都是 参考答案：E [单项选择题] 6、气腹针穿刺的常见并发症是（） A.胃损伤 B.血管损伤 C.胆管损伤 D.肝损伤 E.小肠损伤 参考答案：B [单项选择题] 7、与开腹手术比较，下列哪项是腹腔镜胆囊切除术的特殊并发症（） A.腹腔出血 B.胆道损伤 C.切口感染 D.胆瘘 E.气体栓塞 参考答案：E [单项选择题] 8、下列患者不宜实施腹腔镜手术的是（） A.糖尿病患者 B.既往曾行剖宫产手术，现准备行胆囊切除术的患者 C.年龄>60岁的患者 D.有凝血功能障碍而凝血功能未纠正的患者 E.特发性血小板减少性紫癜准备行脾切除的患者 参考答案：D [单项选择题] 9、下列情况不适合行腹腔镜手术的是（）
腹腔镜外科真题精选 [单项选择题] 1、腹腔镜结直肠手术的术式有（） A.腹腔镜辅助式 B.非气腹腹腔镜辅助式 C.手助腹腔镜式 D.非气腹手助腹腔镜式 E.以上均正确 参考答案：E [单项选择题] 2、腹腔镜的图像显示系统，不包括（）. A.窥镜 B.冷光源 C.导光束 D.气腹针、气腹机、CO 气瓶 2 E.摄像机和显示器 参考答案：D [单项选择题] 3、与高频电刀相比，以下超声刀的优点，正确的是（）. A.切割精确，凝固效果好，不会产生高热及伤及邻近组织 B.对直径<3mm的血管，可直接凝固切断，缩短了手术时间 C.极少产生烟雾和焦痂，术野清晰，无电流通过机体，不发生传导性组织损伤 D.对各种监护仪器不产生干扰，可在装有心脏起搏器的患者手术中安全使用 E.以上都是 参考答案：E [单项选择题] 4、腹腔镜手术CO 气腹的最严重并发症为（）. 2 A.皮下气肿 B.高碳酸血症和酸中毒 C.心律失常 D.气体栓塞 E.下肢静脉血栓形成 参考答案：D
[单项选择题] 5、下列情况中，不宜实施腹腔镜手术的是（）. A.糖尿病患者 B.既往曾行剖宫产手术，现准备行胆囊切除者 C.年龄>60岁者 D.凝血功能障碍未纠正者 E.特发性血小板减少性紫癜准备行脾切除者 参考答案：D [单项选择题] 6、下列哪项不是腹腔镜脾脏切除的手术适应证（）. A.特发性血小板减少性紫癜者 B.脾良性占位性病变者 C.脾恶性肿瘤者 D.脾损伤者 E.门静脉高压症伴脾功能亢进，轻、中度脾大者 参考答案：C [单项选择题] 7、腹腔镜操作中引起脏器损伤最常见的原因是（）. A.电刀损伤 B.分离损伤 C.撕剥损伤 D.钳夹损伤 E.牵拉损伤 参考答案：A [单项选择题] 8、腹腔镜胰腺手术主要应用于（）. A.不能切除者的腹腔镜姑息性手术 B.胰腺肿瘤切除 C.胰腺癌的腹腔镜分期 D.引流胰腺假性囊肿 E.以上均正确 参考答案：E [单项选择题] 9、有关气腹并发症，错误的是（）.
2021腹腔镜胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识 （全文） 胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）及胰体尾切除术（distal pancreatectomy, DP）作为治疗壶腹周围及胰体尾肿瘤的经典术式，具有手术难度大、技术要求高及术后并发症多等特点，是腹部外科极具代表性及挑战性的术式之一。随着手术理念、技术及缝合材料的更新、进步与优化，PD术后围手术期死亡率已降至3%以下，但术后并发症特别是胰瘘的发生率仍高达10%~30%。目前有关胰腺断端处理及消化道重建的术式虽已达上百种，但仍未能显著降低临床相关胰瘘的发生率。近年来，随着腹腔镜与机器人技术的推广，胰腺外科手术正走进微创时代，技术普及、材料选择及术式优化对降低腹腔镜胰腺术后胰瘘等并发症发生率至关重要。在此背景下，中华医学会外科学分会参考近年文献并结合循证医学证据，在《胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》［1］的基础上制定本共识，旨在为腹腔镜胰腺外科手术的缝线选择、胰腺断端处理及消化道重建提供参考与指导。 1 腹腔镜胰腺外科手术缝合基本要求与技术要点 腹腔镜胰腺外科手术缝合的基本技术要求与开放手术类似，由于腹腔镜特殊的足侧视角、“筷子效应”和缺乏触觉反馈等客观因素的影响，熟练掌握腹腔镜胰腺外科手术缝合技术需有较长时段的学习曲线，是开展腹腔镜胰
腺外科手术的瓶颈和难点。胰瘘作为胰腺术后最为常见的并发症，与胰腺质地、胰管直径和术中出血等因素具有相关性，同时术者缝合技术及缝合材料的选择对术后胰瘘也具有重要的影响。外科医生在日常各类腹腔镜手术中需不断积累经验，通过反复观看手术视频、模拟训练等方式不断提高腹腔镜缝合技术水平，缩短学习曲线。此外，3D高清腹腔镜系统成像清晰、立体感强，有助于术者更快掌握腹腔镜缝合技术。 术者可据自身操作习惯、熟练程度以及病人胰腺情况选择连续、间断或“U”型等缝合方式。其中单股缝线（如Prolene、PDS Ⅱ、PDS Plus）连续缝合可使张力均匀分散，减少死腔，避免间断缝合打结用力不均所致的胰腺组织切割损伤；“U”型缝合有助于减少胰腺残端出血和小胰管的渗漏。所有缝合操作均应强调精准、确切和轻柔，尽量减少对胰腺组织的切割和血供的影响。胰肠吻合质量的关键因素包括对合整齐、张力适当、血运良好以及缝合材料的恰当选择。 建议：腹腔镜胰腺外科手术缝合的基本技术要求与开放手术类似，术者可据操作习惯、熟练程度以及病人胰腺情况选择连续、间断或“U”型等缝合方式。 2 常用缝线的理化特性及其在腹腔镜胰腺外科手术缝合中的应用 腹腔镜胰腺外科手术缝合材料的使用原则与开放手术一致，除便于使用外还需考虑不同缝线的理化特性及其在胰液、胆汁或消化液作用下可能发生的改变。近年来研究结果表明，胰腺外科手术中缝合材料的选择与术后并发症具有相关性，缝线的选择与应用越来越受到重视。各种缝线理化特性
第一章腹腔镜胃肠外科发展简史 追求以尽可能微小的创伤治疗疾病，是外科发展的理想目标，无数前辈为此付出了艰辛努力。现代外科的手术模式和技术不断发展，医疗设备和器械逐代更新，使创伤不断减小而疗效逐渐提升，“微创外科”观念已深入人心成为常规医疗服务。古老的肠胃外科领域也因微创外科的发展而焕发生机。主要体现为30年腹腔镜胃肠外科的迅速发展，从最初的探索性尝试，到现在成为常规模式。若从更久远的医学历史着眼，腹腔镜胃肠外科发展至今，是一个漫长而曲折的过程，并将以更快的速度继续进展。 一、内腔镜的诞生与发展 微创外科的基本思想早在几千年前就已经提出，但在最近一百年才得以迅速发展。腔镜的应用是目前微创外科发展的主要支柱，而其发展史最早可追溯到古希腊时代。希波克拉底曾这样写道：“患者仰卧，然后用一个窥器观察其直肠里的病变。”（图1-1），这可能是历史上最早的利用器械直接观察人体内部器官的记载，而到公元1世纪，各式各样的阴道窥器已经被广泛应用。 1805年，德国妇产科医生Bozzini P（图1-2）用一根金属管在蜡烛的反光下观察人体前尿道，可被视为最早的膀胱镜。4年后，年仅36岁的Bozzini P死于伤寒，以致他没能将这种原始的膀胱镜进一步改进。尽管如此，他仍然被认为是内镜之父。在法兰克福大教堂的外墙上，Bozzini P的墓志铭用拉丁文写着：“纪念已故的Philip Bozzini医学博士，他，一个德国人，第一次看到人体中空脏器的内部。恶性发热使他离开了我们，但正因为他的贡献治愈了许多人。” 1853年，法国外科医生Desormeauxn AJ（图1-3）发明了可直接窥视的膀胱镜（图1-4），这种膀胱镜带有反光镜和简单透镜系统，使用酒精和松节油燃烧产生的灯焰作为光源，检查时容易烫伤患者。带有光学透射系统的膀胱镜则是在1877年由奥地利人Max Nitze（图1-5）发明。尽管图像效果并不理想，但这是历史上第一次将光学透射系统引入内腔镜，1879年Nitze和同在维也纳的仪器制造商Joseph Leiter合作，在Nitze膀胱镜基础上，制成了第一台间接膀胱镜，基本解决了膀胱镜的视野问题，被称之为Nitze-Leiter膀胱镜（图1-6）。以后这种膀胱镜被广泛应用于临床，用于检查尿道膀胱疾患，后被一些医生用于经某些人体非天然孔道（如耻骨上膀胱穿刺）检查人体内脏器，成为现代腹腔镜的雏形。 1880年，发明家Thomas Alva Edison（图1-7）发明了白炽灯，这种散热较少的光源更适合用于检查人体内部器官。1895年Casper制成了第一个具有实用价值的可做输尿管插管的膀胱镜，1908年出现了经尿道碎石器，一个崭新的外壳领域——内腔镜外科（Endoscopic Surgery）就这样逐渐诞生了。 20世纪，随着现代科技与制造工艺的飞速发展，大量的新技术、新成果应用于腔镜的设计及制造。1952年，Fourestier N等发明了新的光学传递系统，结束了腔镜的“内光源”时代，消除了灼伤局部组织之虞，即现在被各种内镜广泛采用的“冷光源”，自此腔镜及腔镜外科得到空前的繁荣发展。1954年英国的Hopkins HH（图1-8）将可屈性光导纤维引入内镜，获得了现在我们能考到的人体腔内鲜明逼真的镜下图像。1926年Baird JL发明了电视，次年Farnsworth 发明了可采集管状视野的摄像系统。1959年Fourestier将一根光导纤维连接于摄像机与内腔镜之间，取得了第一幅彩色的内脏器官镜下图像。20世纪70年代，随着电子技术的发展，摄像镜头逐渐小型化。1973年，小型摄像镜头（2英寸×2英寸×8英寸，1英寸=2.54cm）开始直接与内腔镜连接。视频摄录系统的逐渐完善，不仅大大方便了腔镜操作，改善了视野，也为以后多人参与腔镜治疗（腹腔镜）提供了可能。 二、腹腔镜的诞生与发展 19世纪末至20世纪初，麻醉和无菌术已经逐步完善和推广，外科发展的注意力逐渐转移到如何在保证治疗效果的前提下，尽可能缩小手术损伤。小切口手术一度风行于外科界，
普通外科学(医学高级)-腹腔镜外科 1、腹腔镜结直肠手术的术式有（） A.腹腔镜辅助式 B.非气腹腹腔镜辅助式 C.手助腹腔镜式 D.非气腹手助腹腔镜式 E.以上均正确 2、以下对腹腔镜外科的论述，不正确的是（）. A.是利用腹腔镜和电视摄影机，将腹腔内情况显示在电视屏幕上，以专用的手术器械通过穿刺套管进行诊断和治疗的一门技术 B.需在腹腔内注入二氧化碳，形成人工气腹为观察和操作提供空间 C.腹腔镜已完全可取代传统的外科手术 D.以开放手术为基础，以开放手术为后盾，与传统腹部外科相辅相成 E.利用特制拉钩插入腹腔或钢丝穿入皮下，借助机械力把腹壁提起，称免气腹法 3、腹腔镜的图像显示系统，不包括（）. A.窥镜 B.冷光源 C.导光束
D.气腹针、气腹机、CO2气瓶 E.摄像机和显示器 4、腹腔镜手术在使用高频电刀时的注意事项，以下正确的是（）. A.使用前仔细检查电极的绝缘性，通电时间不可过长，非切割状态下避免通电 B.负极板应贴肌肉丰富、距手术部位较近处，以使电流通过最短途径安返主机 C.选用最低设置的电切及电凝输出功率，能满足手术使用即可 D.作用电极不能与其他器械的金属部分相接触，在适当的时候使用双极电凝 E.以上都是 5、与高频电刀相比，以下超声刀的优点，正确的是（）. A.切割精确，凝固效果好，不会产生高热及伤及邻近组织 B.对直径60岁者 D.凝血功能障碍未纠正者 E.特发性血小板减少性紫癜准备行脾切除者 10、下列腹腔镜在腹部外科的临床应用范围，不包括（）. A.腹腔镜探查诊断术 B.腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查术
C.腹腔镜胃肠、阑尾、结直肠手术 D.腹腔镜肝、胰、脾手术 E.腹腔镜下腹主动脉瘤切除手术 11、下列哪项不是腹腔镜脾脏切除的手术适应证（）. A.特发性血小板减少性紫癜者 B.脾良性占位性病变者 C.脾恶性肿瘤者 D.脾损伤者 E.门静脉高压症伴脾功能亢进，轻、中度脾大者 12、腹腔镜胆囊切除，在分离胆囊管和胆囊动脉的方法中，下列不正确的是（）. A.显露Ca10t三角时，切忌把胆囊颈向上推，以免使胆囊管和胆总管成一直线 B.显露Ca10t三角时，若胃部充气明显，可以放置胃管，改善手术视野 C.为避免损伤胆总管，安全的方法是从近胆囊颈的地方分离胆囊管和胆囊动脉 D.为避免残留过长的胆囊管，分离时须寻找胆囊管和胆总管的T形交界 E.切断胆囊管和胆囊动脉的顺序并无定论，视术中显露及操作难易程