类风湿性关节炎（尪痹）中医诊疗方案
一、定义
类风湿关节炎是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，多见于中年女性，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎、关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。发病原因不明，可能与遗传、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医可诊断为“尪痹”。
二、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准；参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．1-94)。
尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。
2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准。
（1）晨僵至少1小时(≥6周)。
（2）3个或3个以上关节区的关节炎(≥6周)。
（3）腕、掌指关节或近端指间关节炎(≥6周)。
（4）对称性关节炎(≥6周)。
（5）皮下结节。
（6）手X线改变。
（7）类风湿因子阳性。
有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。
（二）证候诊断
1.风湿痹阻证：肢体关节肌肉疼痛，重着，痛处游走不定，或
见关节肿胀，屈伸不利，阴天加重，得热则舒，遇寒加重，恶风胃寒，舌质淡红，苔白或薄白、白腻或白滑，脉弦缓或弦紧或浮紧。
2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，皮色不红，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，阴雨天加重，肢体沉重，口淡不渴，舌质淡暗，苔白或白腻或白滑，脉弦缓或沉紧或弦紧。
3.湿热阻痹证：关节红肿热痛，晨僵，有重着感，步履艰难，烦闷不安，发热，汗出，口渴或渴不欲饮，小便黄，大便干，舌质红，苔黄厚、腻，脉弦滑或滑数或濡数。
4.痰瘀痹阻证：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，皮下硬结，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，舌质紫暗、有瘀点或瘀斑，苔腻，脉沉细涩或弦涩。
5.气血两虚证：关节疼痛，活动后加重，倦怠乏力，头晕汗出，畏风，面黄少华，肢体麻木酸痛，或见关节变形、肌肉萎缩，头目昏眩，食少便溏，筋惕肉瞤，舌淡暗，苔少，脉沉细无力。
6.肝肾亏虚证：关节疼痛或酸痛，屈伸不利，晨僵，关节畸形，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干、潮热。舌质红，苔少，脉沉细涩。
7.肾虚寒凝证：腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，不耐劳作，喜暖怕冷，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等处关节疼痛、肿胀，僵挛变形，难以屈伸，晨起全身关节（或最疼痛的关节）发僵发硬，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形，脊柱僵直，舌苔白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦。
三、检查
（一）实验室检查：血常规、血沉、ASO、RF、C-反应蛋白（CRP）、ANA+ENA七项、AKA、APF、抗CCP抗体、HLA-DR4；
（二）影像学表现：
1．骨质侵蚀：关节缘、软骨下骨质、关节皮质小的穿凿样骨质吸收，2-5mm，半月形，边缘清楚，膝关节以胫骨侧缘及中间缘明显，腕骨以头状骨，月状骨，三角骨多见。
2.骨质疏松：多见于腕骨、近端中节指骨骨干、膝关节。
3.骨髓水肿：MRI骨髓水肿表现：T1WI低信号，增强扫描轻微强化；T2WI高信号，STIR高信号。
4.节隙变窄：早期轻度、晚期消失，病变进展呈纤维化或骨性僵直，常见于近端指间关节、亦见于掌指关节（2、3指）、桡腕、腕、跖趾关节、膝关节以一侧或中间隙变窄明显，两侧不对称。
5.关节隙增宽：关节渗液 T1WI中低信号，T2WI高信号，增强不强化。
6．周围结构异常：滑膜增厚：厚度﹥2mm；滑膜强化；血管翳：T 1WI中等信号，增强后强化，T2WI高信号，STIR不均质高信号；肌腱炎：指伸肌腱、小指伸肌腱、屈指肌腱，正常时T1、T2WI低信号，肌腱水肿、炎症时T2WI高信号。
四、中医治疗方案
（一）辩证分型治疗---辩证选择口服中药汤剂、中成药（制剂）1.风湿痹阻型：
治法：祛风除湿，散寒通络
方药：尪痹I号方加减（羌活胜湿汤加减）
羌活15克、独活15克、桂枝10克、秦艽15克、海风藤30克、当归10克、川芎15克、乳香6克、细辛6克、黄芪30克、甘草10克、鸡血藤30克、姜黄15克、威灵仙30克
加减：风偏胜者加防风15克，荆芥12克，寒胜者加附子10克，湿胜者加防己12克、薏苡仁30克、苍术30克。
中成药（制剂）：。
2.寒湿痹阻型：
治法：散寒利湿、祛风通络
方药：尪痹II号方加减（乌头汤加减）
制川乌6克先煎(或制附片10克)、桂枝10克、细辛3克、秦艽15克、防风12克、白芍15克、生黄芪30克、白术30克、当归10克、生苡仁15克、羌活10克、防己10克、生甘草10克。
加减：关节肿胀者加白芥子9克；恶寒无汗者加麻黄6克、痛甚者加制乳香10克、制没药10克、乌梢蛇10克、露蜂房5克；关节僵硬、屈伸不利者加丹参30克、海风藤30克、伸筋草30克。
中成药（制剂）：。
3.湿热阻痹型：
治法：清热利湿，宣痹和络
方药：尪痹Ⅲ号方加减（宣痹汤加减）
生苡仁30克、防己10克、滑石粉15克、连翘12克、苍术15克、黄柏10克、忍冬藤30克、萆薢10克、羌活10克、赤芍15克、青风藤15克、秦艽15克，土茯苓30克，蚕沙10克、赤小豆20克，地龙20克。
加减：本证是RA的主要证型之一，多见于疾病的活动期，伴发热者加生石膏（先煎）15克、青蒿15克、羚羊角15克、丹皮20克；口渴者加石斛20克、芦根30克，关节痛甚者加全蝎3克、蜂房10克，屈伸不利加木瓜15克、伸筋草30克。
中成药（制剂）：。
4.痰瘀痹阻型：
治法：活血化瘀、祛痰宣络
方药：尪痹Ⅳ号方加减
炙乳香6克、炙没药6克、地龙15克、制南星9克、白芥子9克、当归15克、赤芍15克、川芎15克、桃仁15克、红花15克、清半夏10克，全蝎3克、蜈蚣3条、羌活15克、陈皮12克、秦艽
15克
加减：关节肿胀，局部发热者可加虎杖15克、山慈菇9克；关节不温者，可加干姜6克、细辛3克；皮下结节者，加夏枯草15克、贝母10克、牡蛎20克；关节肿痛日久，加用破血散瘀搜风之品，如炮山甲9克、露蜂房5克、乌稍蛇10克等。
中成药（制剂）：。
5.气血两虚型：
治法：补益气血、宣痹通络
方药：尪痹V号方加减（圣愈汤加减）
黄芪20-30克、当归15-20克、白术15-20克、山药15-20克、白芍12-15克、川芎15-20克、鸡血藤20-30克、夜交藤20-30克、地龙15-20克、乌梢蛇15-30克，羌活15克、防风15克、党参20克、熟地20克、桂枝12克、细辛6克、甘草10克。
加减：寒盛者加附子10克，川乌10克，湿盛者加苍术15克，薏苡仁30克，荆芥10克，血瘀者加地龙20克、丹参15克，纳呆食少者加焦三仙各15克、鸡内金15克。
中成药（制剂）：。
6.肝肾亏虚型：
关节疼痛或酸痛，屈伸不利，晨僵，关节畸形，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干、潮热。舌质红，苔少，脉沉细涩。
治法：补益肝肾，通络止痛
方药：尪痹Ⅵ号方加减（独活寄生汤加减）
独活15克，防风15克，秦艽15克，寄生20克，杜仲15克，牛膝30克，
当归20克，川芎15克，白芍20克，生地20克，党参15克，茯苓20克，桂枝12克，甘草10克
加减：五心烦热者加鳖甲15克、青蒿20克、知母12克，关节疼
痛者加乌蛇20克、清风藤30克、没药10克。
中成药（制剂）：。
7.肾虚寒凝型：
治法：温补肾阳，祛寒利湿
方药：尪痹Ⅶ号加减
续断12-20g、补骨脂9-12g、熟地黄12-24g 、淫羊藿9-12g、制附子6-12g（先煎）、骨碎补10-20g、桂枝9-15g、赤白芍各9-12g、知母12g、独活10-12g、防风10g、麻黄3-6g、苍术6-10g、威灵仙12-15g、伸筋草30g、牛膝15-30g、干姜10-15g、土鳖虫10-15g、透骨草20g、
加减：上肢关节病重者，加姜黄15g、羌活15g；淤血症状明显者加红花12-15g、皂角刺5-10g、乳香10g、没药10g；腰腿痛明显者，加桑寄生30g、续断、补骨脂加量；肢体关节蜷挛僵直加薏苡仁30-40g、木瓜12-15g、白僵蚕10g；脊柱僵直变形、屈曲受限者加狗脊30-40g、鹿角胶10g（烊化）、羌活15g；关节疼痛重者可加重附子用量，并可加制草乌10g、制川乌10g。
中成药（制剂）：。
(二)辨证选择静脉滴注中药注射液
1．各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注，例如注射用鹿瓜多肽等。
2．根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。
(三)针灸疗法
体针：上肢取穴肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷；下肢取穴环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等，或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，属寒者可加灸法，属热者可加用火针刺法。每日1次，每次留
针30分，或点刺放血。
上述各种治疗方法根据病情需要，同时配合激光点灼、中药穴位注射治疗。
（四）中医外治疗法
1.中药熏蒸
（1）中药熏蒸方：
Ⅰ号方（祛风散寒）：制川乌20克、生黄芪50克、川芎30克、鸡血藤30克、地鳖虫10克、苍术15克、桂枝15克、红花15克、秦艽20克，防风20克、细辛6克；
Ⅱ号方（清热利湿）：防己30克、连翘20克、苍术15克、黄柏20克、忍冬藤30克、赤芍15克、青风藤30克、秦艽20克，土茯苓30克，，地龙20克。
Ⅲ号方（补气养血）：黄芪30克、当归20克、白术20克、白芍15克、川芎20克、鸡血藤30克、夜交藤20-30克、防风15克、党参20克、熟地20克、桂枝15克。
Ⅳ号方（补益肝肾）：独活20克，防风20克，秦艽20克，寄生20克，杜仲15克，牛膝30克。
（2）熏蒸方法：将药物放入中药薰蒸仪雾化器中，加入适量水，在加热器中加热出现汽雾时开始治疗，窗口对准病人患病关节部位，调节加热温度。一般在40℃左右，以患者自觉舒适为度。每次30-40分钟，治疗结束时需休息2小时以上。每日一次，15天为一疗程.
2.穴位药物敷贴
（1）取穴：肾俞、三阴交、曲泉、足三里、关元、阿是穴；
（2）药物选择：附子、公丁香、肉桂、吴茱萸、生川乌、生南星、细辛各20克，冰片5克，上药研细粉过120目筛，装瓶备用；
（3）敷贴方法：取适量药粉加用少量白醋拌和制成一元硬币大小的薄饼敷贴上述穴位上，薄膜纸封盖,透气胶布固定；隔日或多日1
次,每次敷药时间依皮肤反应而定,平均约4-10天。
3.醋离子导入疗法
用100ml醋均匀洒在作用极布导子上，放置病患部位，接阴极，作用极接阳极，对置法20分钟，每日或隔日1次，20次为1个疗程。4．激光穴位照射疗法
（1）取穴：取穴与循经取穴相结合，据不同病变部位相应取穴。
上肢: 曲池、外关、合谷等穴及局部肿胀痛疼部位；
下肢: 鹤顶、犊鼻、阳陵泉、足三里等穴及局部肿胀部位
（2）照射方法：予激光治疗仪直接照射穴位。用北京三顿电子技术有限责任公司生产SUNDON- 300I 型半导体激光治疗仪，波长810nm，先连续方式输出功率350- 400mW, 每靶穴位3 分钟; 然后, 再脉冲方式输出功率800mW,通断时间2- 6 秒, 点击靶穴以局部有烧灼反应为度。隔日1 次,15 次为一疗程。
（五）电子微创针镜疗法
1.适应症
电子针镜技术有两大用途：一是检查诊断作用：通过检查明确诊断，了解关节病损范围和功能状况，以便进一步确定治疗方案；二是微创治疗作用。该技术的具体适应症为：
（1）诊断明确---符合类风湿性关节炎的中西医疾病诊断标准；
（2）中年龄12-60岁；
（3）病程6个月以上；
（4）膝关节出现关节纤维性强直，常规药物治疗疗效不佳。2.禁忌证
（1）局部感染：电子针镜入路有可能导致感染波及关节；
（2）关节活动明显受限：严重的关节骨性僵直，关节腔狭窄，无法进行检查；
（3）凝血机制异常、严重高血压和心脏病患者。
3.技术操作步骤
（1）操作要点
①首先是进行微创扩张松解术：通过微型刀械剥离、松解局部粘连及挛缩结缔组织；
②第二是进行微创针镜治疗：持续药物灌洗、直视条件下的松解和剥离、各类缓释剂的置入。
（2）膝关节腔清理术操作步骤
①患者体位：患者取平卧位，暴露手术部位，患侧膝关节屈曲45°；
②消毒麻醉：常规碘伏消毒膝关节局部皮肤、铺无菌洞巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉；
③治疗步骤：取髌骨外上方与股骨外髁交界处为手术第一入路，用手术刀切开定点处皮肤，用直刀开通通路，进入电子针镜，连接液体管，灌注生理盐水60～100ml；然后取髌骨内下方或髌韧带交界处的关节间隙为手术第二入路，切一小口，插入拨针，其方向对准髁间窝，直达关节腔，进行充分剥离增生纤维；如有滑膜增生，插入刨削器，将滑膜切除，排尽冲洗液；取出关节镜及拨针，缝合切口，无菌纱布加压包扎。
④术后处理：抗生素静点，预防感染。抬高患肢，早期练习股四头肌收缩活动，防止下肢静脉血栓形成。7天拆线，逐渐练习膝关节伸、屈活动，扶拐下地活动，逐渐负重。
（六）护理
1．常规护理
（1）情志护理
患病之后，患者容易产生紧张、恐惧、焦急等情绪，对治疗和康复十分不利，甚至加重病情。因此，告知病人情绪对疾病的影响，使
其了解自己疾病的发生发展规律，分析治疗中的有利因素，交流同种疾病治疗的有效信息，使其正确对待疾病，增强治疗信心，保持心情舒畅，有利于调动体内正气。
（2）康复指导
1）急性期：指导患者保持关节在功能位，以防关节畸形。平卧硬板床，不要枕高枕或不枕，膝下放一小平枕，使关节处于伸展位，不要用摇床或枕头支起膝部，以免屈曲姿势造成关节挛缩而致残。足底放护足板，以避免足下垂。
2）缓解期：指导患者进行功能锻炼。
①告知患者进行功能锻炼的重要性。
②指导患者每天定时做全身与局部相结合的主动运动，如转颈、挺胸、攥拳、伸腰、摆腿，摇动关节等动作及打太极拳等医疗体育活动。避免肌肉萎缩及关节强直废用。
③指导患者自我按摩，根据不同情况选择理疗方法，以促进局部血液循环。
④指导患者在坐、立、行或卧位时保持正确的体位或姿势。
⑤必要时协助患者行走。根据需要提供适当的辅助工具，如手杖、扶车等。
3）增强自理能力
①鼓励患者自理，只在必要时给予帮助。
②将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少患者寻找东西时的体力消耗。
③教会患者自理技巧，进行日常生活活动锻炼，如穿衣、清洁卫生、进食、入厕、行走等，尤其对已发生肢体残障者更为重要。
（3）健康教育
帮助患者了解疾病的性质、病程、治疗方案及自我保健措施。使其积极配合治疗，进行自我保健；避免各种诱因如寒冷、潮湿、过度
疲劳、精神刺激、感染等；强调休息与治疗性锻炼的重要性，指导日常活动锻炼、肌肉力量锻炼、疼痛管理、关节保护及适当的体育活动。指导服药方法和注意事项，坚持服药。定期复查。
2．辨证施护
（1）风湿痹阻证
①一般护理：以祛风除湿，散寒通络为主。注意观察疼痛的性质，部位，程度，疼痛剧烈的患者，以卧床休息为主，受损关节保持功能位，注意保暖，预防受风受寒。
②饮食护理：宜食祛风除湿、通络止痛的食品，如鳝鱼、薏苡仁、
木瓜、樱桃等。食疗方：薏仁粥、葱豉汤。
③特色治疗护理：针灸：上肢取穴肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷；下肢取穴环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等，或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。同时配合激光点灼、中药穴位注射治疗。
（2）寒湿痹阻证
①一般护理：治疗与护理均宜散寒祛湿。中药汤剂宜温服，服药后以热薏苡仁粥助药力，嘱患者应防湿，勿冒雨涉水或久着湿衣。夏季尽量少游泳，不宜用竹席、直接吹电扇与空调等，以免诱发关节炎。服用乌头、雷公藤等含毒药物时，应注意观察服药后有无毒性反应。如出现黄疸、纳差、泛恶或唇舌发麻、头晕、心悸、呼吸困难、血压下降等症状时，应立即停药，报告医师及时处理。
②饮食护理：可选用一些温热性的食物, 如猪、羊、牛骨头煮汤, 及姜、桂皮、木瓜、药酒等，以助散寒祛湿之功效。
③特色治疗护理：特色治疗护理：局部用温热疗法：炙法、蒸法、热敷、拔火罐、坎离砂热慰及理疗。针刺肾俞、大肠俞、腰阳关及局部穴位。脉冲电针疗法取风府穴、太溪等。电针强度要以患者中等耐受量，20-30分钟/次，隔日治疗1次，10天为一个疗程，每次疗程间
歇休息7天。
（3）湿热阻痹型
①一般护理：治疗与护理均宜清热利湿。汤药宜温服。病房要保暖、向阳。适时增减衣被，注意防潮，避免复感外邪。
②饮食护理：饮食宜高营养、高维生素、清淡可口，易于消化。忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物。发热重者，可给半流质，采取舒适卧位，以减轻疼痛。可食百合、薏苡仁、木瓜粥及西瓜、冬瓜、绿豆、玉米须等具有清热利湿功用的食物。
③特色治疗护理：针刺可取大椎、曲池加局部穴位以清热通络。（4）痰瘀痹阻型
①一般护理：治疗与护理均宜活血化瘀、通经活络。嘱患者保持心情舒畅, 鼓励患者适当加强功能锻炼。
②饮食护理：可应用活血化瘀类药膳等食物，忌食油腻。
③特色治疗护理：针刺血海、膈腧、足三里及局部穴位。脉冲电针疗法取三阴交、内关等。电针强度要以患者中等耐受量，20-30分钟/次，隔日治疗1次，10天为一个疗程。
（5）气血两虚型：
①一般护理：病程较长或生活不能自理者，应做好情志护理。长期卧床者，保持床单位、皮肤清洁、干燥，定时翻身，以防褥疮的发生。
②饮食护理：宜食红枣、薏苡仁山药粥，多食甲鱼肉、鸭肉、鸡肉、鹅肉、猪肉、牛肉、羊骨髓、胡桃、桂圆、芝麻等一些补益食品等补益气血。
③特色治疗护理：疼痛剧烈时，应限制活动；疼痛缓解后，局部可行按揉或进行肢体功能锻炼，或遵医嘱配合理疗，以促进局部血液循环。
（6）肝肾亏虚型
①一般护理：局部注意保暖，并在关节处加保护套，勿持重物，可使用辅助工具，减少活动，注意休息，预防跌倒，不能穿拖鞋。
②饮食护理：宜食补益肝肾的食品，如甲鱼，山药、枸杞子、鸭肉、鹅肉、芝麻、黑豆等。食疗方：山药芝麻糊、枸杞鸭汤等。
③特色治疗护理：急性期多卧床休息，恢复期适量活动，防止劳累，遵医嘱穴位贴敷：取肾俞、脾俞、足三里等穴。
（7）肾虚寒凝型
①一般护理：中药汤剂宜温服。注意肢体保暖，可在疼痛处加用护套。阴雨寒冷季节勿外出活动，天晴时可多晒太阳，也可局部热敷。夜间痛剧者，可遵医嘱予止痛剂。
②饮食护理：宜进食温热性食物。可加适量姜、胡椒粉等调料以助驱散风寒之邪，忌食生冷瓜果。
③特色治疗护理：局部用温热疗法：炙法、蒸法、热敷等。或遵医嘱穴位贴敷：肾俞、三阴交、曲泉、足三里、关元、阿是穴等；
五、西医治疗方案
（一）药物治疗
治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。
1.NSAIDs ：通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。
2.DMARDs ：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。
（1）甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）口服、肌注或静注均有效。常用剂量为7.5~25毫克/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑
制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。
（2）柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250~500毫克开始，之后每周增加500毫克，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
（3）来氟米特（leflunomide, LEF）：剂量为10~20毫克/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
（4）抗疟药（antimalarials ）：羟氯喹（100毫克片）。该药起效慢，服用后3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。用法为：羟氯喹200~400毫克 /日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。
（5）环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。3.糖皮质激素：能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松
10毫克或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。
关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
4.植物药制剂
（1）雷公藤：雷公藤多甙30~60毫克 /日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。
（2）青藤碱：青藤碱20毫克，饭前口服，每次1~4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。
（3）白芍总甙：常用剂量为600毫克，每日2~3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。
（二）手术治疗
关节严重畸形者，可行手术治疗。
六、疗效评价标准
（一）中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原则：试行》的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；
（二）疾病活动度评价：参照国际DAS28评分评价疾病活动度：
（三）疾病疗效评价：参照2002年ACR 20、50、70标准。