伊春空难调查报告
2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统深入开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场，指导协调抢险救援和善后工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经国务院批准，2010年8月27日，成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。
事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)航空器情况。
E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造，2008年11月10日出厂，
于2008年12月4日获得中国民用航空局(以下简称民航局)颁发的适航证。飞机客舱为公务舱和经济舱两舱布局，公务舱6个座位，经济舱92个座位。飞机安装了两台由美国通用电气公司制造的发动机。至事发当日，飞机总飞行时间5109.6小时，总飞行起落次数4712次。
该飞机处于适航状态，当日飞行过程中没有故障，飞机各系统及发动机工作正常，燃油品质合格，实际起飞重量和实际重心在许可范围内。当日航班飞机上共有96人，其中机组5人，旅客91人，所有人员均正常接受安全检查，无免检旅客，随身行李和托运行李未发现漏检和携带危险品情况。
(二)机组情况。
飞行机组2人。机长齐全军，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航线运输驾驶员执照；副驾驶朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商业驾驶员执照。两人的飞行驾驶执照均合法有效，均持有一级体检合格证。两人均为第一次执行伊春林都机场飞行任务，值勤时间符合规章要求，身体状况良好，岗前8小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录。
客舱机组3人。乘务长卢璐、乘务员周宾浩、安全员廉世坚均持有合法有效证件。
(三)有关航空公司情况。
河南航空有限公司(以下简称河南航空)的前身为2007年5月成立的鲲鹏航空有限公司(以下简称鲲鹏航空)。2009年3月，鲲鹏航空将主运营基地由西安迁至郑州，同年9月更名为河南航空，12月20日获得民航中南地区管理局颁发的运行合格证，主要经营支线客、货运输。
河南航空为中外合资企业，注册资本5亿元人民币，实收资本1亿元人民币，股东为深圳航空有限责任公司(以下简称深圳航空)和在巴巴多斯注册的2家外资企业平山公司(PING SHAN SRL)、山岳公司(SHAN YUE SRL)，其中深圳航空持
股51%，平山公司、山岳公司分别持股25%和24%，法定代表人张沛。事故发生前，河南航空执管5架E190机型飞机，除郑州主运营基地外，还设有南宁、哈尔滨2 个飞行基地。河南航空为深圳航空的子公司，实际运行、经营主要依托
于深圳航空，其主要管理人员由深圳航空委派，经营班子的绩效由深圳航空进行考核，公司骨干人员、空勤人员的劳动合同与深圳航空签订。
深圳航空成立于2000年9月，其前身为成立于1992年11月的深圳航空公司，注册资本3亿元人民币，主要股东为广东广控集团有限公司、广东发展银行、中国国际航空公司(后为中国国际航空股份有限公司，以下简称国航股份)、深圳市投资管理公司，分别持股40%、25%、25%、10%。2002年后，深圳航空股权发生多次转让。2006年7月6日，深圳航空股权变更登记为深圳市汇润投资有限
公司(以下简称汇润投资)持股65%、国航股份持股25%、全程物流(深圳)有限公司(以下简称全程物流)持股10%。2009年11月和2010年3月，深圳航空原主要负责人因涉嫌经济犯罪被公安机关立案调查。2010年4月19日，深圳航空现有股东向公司增资，深圳航空股权变更登记为国航股份持股51%、全程物流持股25%、汇润投资持股24%。2010年5月，国航股份控股深圳航空后，选派干部赴深圳航空担任主要负责人。
(四)机场及当日气象情况。
伊春林都机场(以下简称伊春机场)位于黑龙江省伊春市东北部，跑道长
2300米，宽45米，可起降A320、B737-700及以下机型，机场代码为ZYLD，于2009年8月26日通过民航东北地区管理局组织的机场行业验收和机场开放使用许可审查，获得机场使用许可证，次日正式开放使用。
事发当日，伊春机场2名管制员身体状况良好，值勤时间符合规章要求，岗前8小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录，无不安全事件记录。机场导航、助航设施设备工作正常，通信设备工作正常，机场道面、跑道、围界等正常，未发现鸟情。
伊春机场地处山谷交会漫滩处，事发当晚，机场近地面相对湿度接近90%，
特别是晚17时至21时气温快速下降，形成辐射冷却降温，有利于水汽快速凝结，且地面风速不超过2米/秒，不利于水汽扩散，具备快速形成辐射雾的基本条件。辐射雾具有显著的局地性特征，特别是近地面雾气较浓，对低空飞行会产生不利影响。根据机场气象台发布的当晚天气实况，晚19时能见度大于10公里，21时降至8000米，21时08分机场气象台发布特殊天气预报，能见度已降至2800米，呈快速下降趋势。
(五)航线审批情况。
2009年10月26日，河南航空向民航河南监管局申请并取得使用E190机型飞机执行哈尔滨至伊春航线的运行许可。2010年7月15日，河南航空向民航东北地区管理局申请并取得执行哈尔滨至伊春航线的经营许可。
2010年8月10日，河南航空正式开通哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班，至事故发生前已执行7个航班。
(六)有关民航管理机构情况。
民航中南地区管理局为河南航空运行合格证主管管理局，负责河南航空运行合格审定、飞行训练机构合格审定、飞行员和乘务员的资格管理等事宜并实施监管。民航河南监管局具体负责对河南航空整体运行状况进行监管。
民航东北地区管理局为河南航空在东北地区运营航线的辖区管理局，负责河南航空在本辖区航线经营许可及实施监督管理等。民航黑龙江监管局具体负责对河南航空在本辖区航线的安全运行进行监管。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过。
2010年8月24日20时51分，飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。
21时10分，飞机巡航高度6300米，距伊春机场169公里，飞行机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员向飞行机组通报能见度为2800米。
“本场刚起的雾，五边上雾有点浓……
21时16分，机场管制员提醒飞行机组：
主要是五边。”
21时23分至21时26分，飞行机组陆续完成30号跑道部分进近简令和下降、进近检查单，确认甚高频全向信标/测距仪(VOR/DME)进近的最低下降高度为440米。
21时28分19秒，机场管制员再次提醒飞行机组：“现在垂直好，但是水平能见度太差了。”
21时28分38秒，飞机飞越机场上空，机场管制员看到了飞机。
21时29分51秒，机长对副驾驶说：“山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了。”
21时33分06秒，飞机进入程序转弯后20秒，副驾驶说：“跑道挺亮。”
21时33分50秒，飞行机组完成程序转弯，报告跑道能见，机场管制员发布着陆许可，并提醒飞行机组最低下降高度440米。
21时36分34秒，副驾驶报告：“就要穿这个雾了。”经事后调查，此后飞机进入辐射雾中。
21时36分49秒，飞行机组脱开自动驾驶仪，改用人工方式飞行。
21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道。
21时37分52秒，机长询问副驾驶：“高度什么样了？”副驾驶报告：“一海里，三百二，刚好。”经事后调查，此时飞机实际距伊春机场1.6海里，高度335米，比标准进近垂直剖面低47米。
21时37分59秒，副驾驶提醒机长：“下降率减小一点吧。”
21时38分05秒至21时38分08秒，飞机无线电高度自动语音连续提示：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10英尺)，随后飞机撞地。经事后调查，飞机自进入辐射雾中直至撞地，飞行机组始终未能看见机场跑道，未建立着陆所必须的目视参考，未采取复飞措施。
21时38分10秒，机场塔台在应急频率上接收到飞机机载应急定位发射机(ELT)发射的告警信号。
21时38分42秒，机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光。
21时38分52秒至21时51分08秒，机场管制员持续呼叫飞机，没有得到应答。
经调查查明，飞机在距离伊春机场30号跑道入口外跑道延长线1110米处首次与地面树梢产生刮擦，在1080米处飞机主轮与地面接触并继续滑行，持续与地面猛烈撞击，在870米处两台发动机触地，部分机体分解，主机身最后停止于690米处。
在与地面的撞击过程中，飞机机翼油箱破裂导致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地势向飞机机头、机身方向流淌并起火，飞机客舱内迅速充满浓烟，飞机机身除尾部外严重烧毁。幸存人员分别通过飞机左后舱门、驾驶舱左侧滑动窗和机身壁板
的两处裂口逃生，其余舱门及应急出口因严重撞击变形或浓烟阻隔无法打开。机长没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。
飞机失事时间为2010年8月24日21时38分08秒，失事地点位于黑龙江省伊春市林都机场30号跑道入口外跑道延长线上690米处。失事点坐标：北纬47°44'52"，东经129°02'34"。
(二)事故应急处置情况。
事发当日，伊春机场值班经理行使机场应急救援总指挥的职责。21时38分42秒，伊春机场塔台电话告知值班经理与飞机失去联系，并在飞机着陆方向看到火光。21时40分56秒，值班经理通过对讲机向机场消防、救护下达“启动一级应急救援，向30号跑道方向立即展开搜索救援”指令。随后，值班经理带上值班医生立即乘坐现场指挥车，沿着机场巡场路赶赴事故现场，途中请求伊春市急救中心增援。机场消防站接到指令后出动2台消防车到达事故现场开展救援工作。伊春市政府在接到相关报告后也立即向有关部门下达指令，要求动员全市救援力量立即赶赴机场进行救援，伊春市消防支队和急救中心随后到达现场加入救援行动。整个现场救援行动投入救援人员约1000名、消防车和救护车各20台，至次日凌晨1时基本结束，搜寻到42具遇难者遗体，54名伤者(其中重伤37人、轻伤17人)被转运至伊春市内医院救治，其中2名严重烧伤的重伤员在后期救治过程中经抢救无效死亡。伊春市政府抽调干部与河南航空善后人员共同组成“一对一”工作组，接待遇难人员和受伤人员家属；伊春市公安部门在黑龙江省公安厅的指导、支持下，迅速开展遇难者身份鉴定工作；卫生部及黑龙江省卫生厅共调集90余名专家和医护人员赴伊春市参加伤员救治，伊春市卫生部门对每个伤员组织专门治疗小组并安排专人护理。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标
准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下，仍然实施进近。
2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。
3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。
(二)间接原因。
1.河南航空安全管理薄弱。
(1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。
(2)飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。
(3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训，没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报，违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定，影响了乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处
置能力。
2.深圳航空对河南航空投入不足、管理不力。
(1)2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。
(2)2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。
3.有关民航管理机构监管不到位。
(1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可，不了解、不掌握该航线的具体运行情况；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
(2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严，未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定，缺少1名乘务员的问题；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
(3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时，批复电报落款日期在前、领导签发日期在后，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。
4.民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。
2009年7月27日，民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。
(三)事故性质。
经调查认定，河南航空有限公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及单位的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议。
1.齐全军，中共党员，河南航空E190机型机长。作为事故当班机长，未履行《民用航空法》关于机长法定职责的有关规定，违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，穿越最低下降高度实施着陆，在撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续实施着陆，导致飞机撞地，对事故的发生负有直接责任；飞机撞地后，没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。建议依法吊销其飞行驾驶员执照，给予开除公职、开除党籍的处分，依法追究其刑事责任。
2.朱建州，河南航空E190机型副驾驶。作为事故航班副驾驶，在最后进近阶段报错飞机高度/位置信息，在不能看见跑道的情况下飞机穿越最低下降高度并继续下降时，没有提醒机长保持最低下降高度平飞或复飞，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。
3.谭明，中共党员，时任河南航空运行控制中心经理。主要负责公司运行调
度，监控、协调现场保障工作和运行控制中心的全面工作等；2011年4月，被免去河南航空运行控制中心经理职务。未能合理调配事故航班机组人员，造成该机组成员均为第一次执行伊春机场飞行任务。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
4.李征，时任河南航空飞行技术管理部经理，主要负责飞行员的飞行技术管理等工作；2010年12月，被免去河南航空飞行技术管理部经理职务。飞行技术管理薄弱，未能发现并纠正机长齐全军长期存在的关键技术问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降级处分。
5.周勇，中共党员，河南航空飞行部经理，主要负责公司飞行员管理等工作。对飞行人员的安全教育、安全整顿等工作跟踪督促落实不够。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
6.杨卓，中共党员，河南航空安全监察标准部经理，主要负责公司安全管理、运行标准等工作，对公司存在的安全问题和隐患监督检查不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
7.刘娟，时任河南航空客舱部经理，主要负责客舱安全、服务以及乘务员训练管理等工作。未能采取有效措施解决公司乘务员应急培训中存在的问题，影响了乘务员应急训练质量和应急处置能力。对此负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
8.戚燕军，中共党员，时任河南航空总飞行师，主管河南航空飞行员的训练和技术管理；2011年6月，被免去河南航空总飞行师职务。飞行技术管理薄弱，未能发现并纠正机长齐全军长期存在的关键技术问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予开除、党内严重警告处分。
9.朱南，中共党员，时任河南航空副总经理，分管河南航空的运行管理工作；2011年6月，被免去河南航空副总经理职务。履行职责不到位，检查督促不力，未能有效解决公司运行安全、技术管理等方面存在的问题和隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予开除、党内严重警告处分。
10.李强，中共党员，时任河南航空总经理，全面负责公司经营管理和安全
生产，是公司安全生产第一责任人；事故发生后，被免去河南航空总经理职务。工作失职，未能有效解决公司安全运行和人员培训、飞行技术管理等方面的问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予开除、留党察看一年的处分。
11.张沛，中共党员，深圳航空副总裁、河南航空董事长。履行职责不到位，对河南航空安全管理督促指导不力，对公司安全生产资金投入不足的问题协调沟通不够。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
12.冯刚，2010年5月任深圳航空总裁、党委副书记，主持公司的全面工作，是公司安全生产第一责任人。对河南航空安全管理中存在的问题督促整改不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予警告处分。
13.师波，中共党员，民航河南监管局飞标处处长、河南航空主任运行监察员。履行监察职责不到位，对河南航空飞行技术管理薄弱及客舱乘务员培训不符合要求等问题，监察、督促整改不力；违反民航中南地区管理局相关程序规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线运行许可，且对该航线的运行情况失察；在河南航空主运行基地变更补充运行合格审定中，未发现客舱乘务员配备不足的问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
14.李庆忠，民航河南监管局副局长、党委委员，分管飞标处、航务处、市
场处、空防处等；2010年7月10日开始主持全局工作，分管飞标处和航务处等。履行监察职责不到位，在河南航空哈尔滨至伊春航线审批后，对该航线的运行情况失察；对河南航空存在的飞行技术管理薄弱等安全管理问题督促整改不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
15.郭建业，民航中南地区管理局副局长、党委常委，2010年7月前任民航河南监管局局长、党委书记。任民航河南监管局局长、党委书记期间，履行职责不到位，对河南航空存在的安全管理问题监察不力；违反民航中南地区管理局相
关程序规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，签字同意该航线的运行许可。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
16.王玉潮，中共党员，时任民航中南地区管理局飞标处处长。对民航河南
监管局违反程序规定审定批准河南航空哈尔滨至伊春航线运行许可、对河南航空哈尔滨至伊春航线运行监察不力、对该航线运行情况失察等问题，指导、管理、监督不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
17.梁世杰，时任民航中南地区管理局副局长兼总飞行师、党委常委，分管飞标处、航空安全办公室等。对民航河南监管局违反程序规定审定批准河南航空哈尔滨至伊春航线运行许可、对河南航空哈尔滨至伊春航线运行监察不力、对该航线运行情况失察等问题，指导、管理、监督不到位；作为河南航空主运行基地变更补充合格审定小组组长，把关不严，未能发现该公司客舱乘务员配备不足的问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
18.牟全海，中共党员，民航东北地区管理局运输管理处副处长，负责东北
地区航线经营许可等工作。未正确履行职责，审批、颁发河南航空哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
19.高宗禄，时任民航东北地区管理局局长、党委副书记。管理监督不到位，对工作人员审批、颁发河南航空哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
事故发生后，民航局空管局和中南空管局已给予中南空管局气象中心信息室副主任朱娜降级处分、时任中南空管局气象中心信息室主任吴志强撤职处分、时任中南空管局气象中心主任郑炳智降级处分、中南空管局副局长吴晓宏记过处分、时任中南空管局局长张建警告处分。建议对朱娜追加处理。
朱娜，中共党员，中南空管局气象中心信息室副主任，负责部门的现场运行和人员培训，担任气象数据库的系统管理员，负责气象数据库系统的运行维护工
作。在中南空管局气象数据库系统中输错伊春机场代码，导致伊春机场特殊天气报告没有最终传输到河南航空，使河南航空运控部门无法对机组进行必要的提醒和建议。对此负有直接责任，建议解聘其中南空管局气象中心信息室副主任职务。
(二)对有关责任单位的处理建议。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款。
事故发生后，民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚，河南航空重组完成后，必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。
五、事故防范措施建议
(一)切实落实航空企业安全生产主体责任。
航空企业要切实落实安全生产主体责任，牢固树立“安全第一”的思想，正确把握安全与发展、安全与效益的关系，确保企业发展速度规模与安全保障能力相适应。航空企业主要负责人要认真履行安全生产第一责任人的责任，全面加强安全管理，建立健全安全管理体系，确保安全投入、设施设备、教育培训落实到位。河南航空作为具有运行合格证的独立承运人，要结合公司战略重组，充实注册资本，完善公司治理，加大安全生产投入，加强安全管理，确保公司安全运行。
(二)加强飞行人员管理和机组资源管理。
河南航空及各航空企业要按照有关法律法规和民航规章要求，严格执行机长放飞标准，切实加强对飞行人员法律法规和规章标准的教育，强化飞行人员安全责任意识，增强严格执行规章、标准和操作程序的自觉性，树立严谨细致的飞行作风；要进一步加强飞行技术管理，严格执行技术检查标准，严密实施日常飞行技术监控，针对技术检查和飞行运行中发现的问题，及时制定有效的改进措施，
强化针对性训练，提高飞行操作水平；要加强机组资源管理，从机组搭配派遣开始实施控制，综合考虑机组人员技术能力及性格特点等因素，合理搭配机组力量，提高机组协调配合能力。
(三)提高客舱乘务员应急处置能力。
河南航空及各航空企业要高度重视客舱乘务员应急处置能力的培养和提高。要严格按照民航规章的要求配置客舱乘务员人数，严格按照民航规章和航空公司《客舱乘务员训练大纲》组织实施乘务员培训，完善培训教材，改进培训方法，确保培训机构设施设备及教员符合航空公司培训大纲的要求，切实保证乘务员的应急处置能力。
(四)加大对航空企业安全生产的行政监管力度。
相关民航管理机构要认真履行监管职责，加大对航空企业的行政监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，严格执行国家安全生产法律法规和标准规范，完善规章制度，健全安全机制，保证安全投入，确保航空安全。要进一步优化对航空企业运行的监管机制，运用系统安全监管方式，加强对航空企业运行的日常监管。要进一步加强对飞行员队伍的监管，深入开展飞行技术普查，严格飞行技术标准，不断提高飞行员队伍的安全意识、法规意识和飞行技术水平。要严格把好安全行政许可审批关，严格审批标准，规范审批程序，保证从业单位和人员达到应具备的条件。要加大督促整改力度，对航空企业存在的安全隐患，要及时督促整改到位，对不整改或整改后仍不符合规定条件的航空企业，该取消许可的要取消许可，该停航的要停航；对不及时采取措施治理重大事故隐患，造成严重后果的，要加大责任追究力度，依法严肃处理。
(五)健全法规标准，完善管理制度，提高管理效能。
民航局要进一步明确和细化对航空企业的经营许可和安全审定相关工作程
序和专业规范，制定、完善相关规章制度，规范民航管理机构之间有关航线运行、经营许可的信息传递，加强安全监管队伍建设，充实安全监管力量，提高行业管
理和安全监管的科学性和有效性。
河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24” 特别重大飞机坠毁事故调查报告 2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统深入开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场，指导协调抢险救援和善后工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，2010年8月27日，成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限 公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。 事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）航空器情况。 E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造，2008年11月10日出厂，于2008年12月4日获得中国民用航空局（以下简称民航局）颁发的适航证。飞机客舱为公务舱和经济舱两舱布局，公务舱6个座位，经济舱92个座位。飞机安装了两台由美国通用电气公司制造的发动机。至事发当日，飞机总飞行时间5109.6小时，总飞行起落次数4712次。
调查报告 一、标题 运营商：大西洋东南公司 航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍：美国 注册号：N256AS 事故等级：重大飞行事故 二、概述： 事故通知：坠机点附近的居民 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB） 运营商：大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍：美国 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞
机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果： 事故等级：重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。
大韩航空801号班机空难调查报告 组员分工： 封面、目录、标题、概述、正文：刘畅刘俊慈 分析、结论：王雯曾麟雅朱梦娇 安全建议：李瑶 目录
调查报告 一、标题 经营人名称：大韩航空公司 航空器型号：B747-300 国籍：韩国 注册号：HL7468 事故等级：特别重大飞行事故 二、事故概述： 事故通知：美国关岛机场空管人员 事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB） 发布报告的部门和日期：13-JAN-2000 经营人名称：大韩航空公司 航空器国籍：韩国 航空器的制造厂商、型号及注册号：波音、747-300、HL7468 失事地点：美国关岛尼米兹山 失事时间：1997年8月6日1时42分 任务名称和性质：执行由韩国金浦国际机场飞往美国关岛安东尼奥汪帕特国际机场航班任务、国际公共乘客运输 人员伤亡：
人员受伤未受伤死亡人数0 14 3 机组人员0 23 214 乘客0 第三方 航空器损失情况：坠毁事故等级：特别重大飞行事故 三、正文． 飞行经过：当地时间8月6日凌晨1时，801次航班进行降落前准备。由于当时关岛空域下起大雨，能见度低，于是飞行员决定进行手动降落。1时40分左右，机组被允许降落6L跑道。1时42分，飞机在降落过程中误判机场位置，机组人员误以为客机已经飞过头还是看不到机场位置，打算拉高重飞，但其实飞机尚差5公里才到海拔78米高的跑道，故撞上了尼米兹山山腰201米处。 人员伤亡情况：死亡228人，重伤26人，未伤0人 航空器损坏情况：坠毁 其他损坏：事发地点的输油管道在坠机时被撞断 人员情况：机组17人，其中，机长朴容哲，42岁，韩国空军飞行员出身。飞行记录为8932小时，驾驶747客机6年多，英语很好。事发几月前，刚从韩航总裁手中获颁飞行安全奖。 航空器情况：据事发时已服役12年8个月，飞行状况良好 气象资料：当时关岛空域下起大雨，能见度低。 助航设备：仪表着陆系统中的下滑道（Glide slope）信标因为故障关闭 通信：机场附近受部队基地信号干扰 机场情况：机场的最低安全高度警告系统（Minimum Safe Altitude Warning，简称M-SAW）由于经常被机场附近的错误讯号干扰造成误报，因此被工程人员一再修正导致有效作用范围离机场越来越远，而无法涵盖靠近机场的周边范围。机场跑道的测距仪（Distance Measurement Equipment，简称DME）永远都是设在跑道的端点，虽然这是大部分机场的设计，但关岛机场6L跑道的距离量度仪表却是设在跑道的末端5公里外的山上。 残骸及碰撞情况：机身破裂，从机翼内外泄的航空燃油被引燃，大火持续燃烧了8小时。残骸分布于尼米兹山山腰201米处。 救援情况：航空管制人员花了很多的时间才发现班机有可能是发生意外开始动员救难部队，导致营救工作进行的很缓慢。由于事发地点的输油管道在坠机时被撞断并阻挡了道路，因此救援车辆很难进入坠机地点。 四、安全措施： 、对航空公司提出的改进措施，由航空公司实施：1． a 培训机组，加强机组之间的沟通和监督。训练在各种情况下的飞机，起飞和降落的安全性，考虑到天气因素和不同机场的设备因素等。 b 确保每次航班航图的有效性，如有变更航图，必须立即更改并告知机组成员。失事飞机由于使用错误的航图，在下降时，比过期航图的下降安全高度虽然高了一些，但依然比现有的航图的安全高度低。 c 合理安排飞行时数，不要让机组人员过于疲劳，没有休息时间。失事飞机的机组成员原本一直执行日间航班，而执行夜间航班时，机长觉得十分疲惫，想要睡觉。 由于韩国的等级文化，机组其他成员不敢质疑机长的决定。
中国民航空难全记录（1982-2010）1.1982年中国民航三叉戟（TRD）桂林阳朔撞山空难时间:1982年4月26日 地点:广西阳朔 飞机状况:三叉戟(Trident 2E)/1975年原英国德.哈维兰公司(现在的英国宇航公司)制造 飞机注册号:B-266/中国民航广州管理局 机上人员:机组8人,旅客104人执行航班:3303航班广州--桂林 伤亡情况:全部遇难 2.1982年中国民航IL-18广州事故 时间:1982年12月24日 地点:广州白云机场 飞机状况:IL-18B/前苏联伊留申航空设计局1959年制造 飞机注册号:B-202 机上人员:机组11人,旅客58人 执行航班:长沙--广州 伤亡情况:旅客25人遇难 3.1983年中国民航三叉戟（TRD）桂林地面撞机事故 时间:1983年9月14日 地点:广西桂林 飞机状况:三叉戟(Trident 2E)/1975年原英国德.哈维兰公司(现在的英国宇航公司)制造 飞机注册号:B-264/中国民航广州管理局 机上人员:机组6人,旅客100人 执行航班:桂林--北京 伤亡情况:旅客11人遇难 4.1985年中国民航AN-24济南复飞坠地空难
时间:1985年1月18日 地点:山东济南 飞机状况:AN-24B/前苏联安东诺夫航空设计局1972年制造 飞机注册号:B-434/中国民航上海管理局 机上人员:机组7人,旅客34人 执行航班:5109南京--济南 伤亡情况:机组7人,旅客31人遇难 5.1988年中国西南航空IL-18重庆空难 时间:1988年1月18日 地点:重庆飞机状况:IL-18D/前苏联伊留申航空设计局1967年制造 飞机注册号:B-222/中国西南航空重庆公司 机上人员:机组10人,旅客98人 执行航班:北京--重庆 伤亡情况:全部遇难 5.1988年中国民航三叉戟（TRD）香港着陆冲入海中意外 时间:1988年8月31日 地点:香港 飞机状况:三叉戟(Trident 2E)/1973年原英国德.哈维兰公司(现在的英国宇航公司)制造飞机注册号:B-2218/中国民航广州管理局 机上人员:机组11人,旅客78人 执行航班:中国民航CA301广州--香港 伤亡情况:机组6人,旅客1人共7人遇难 6.1988年山西航空IL-14超载坠机意外 时间:1988年10月7日 地点:山西临汾
《伊春“8·24”特大飞机坠毁事故调查报告》学习体会本月，我部门召开会议宣读了有关2010年8月24日发生的河南航空伊春空难的调查报告，报告里说明了事故原因与各关联部门的处理意见。 “8.24”空难是一起中国的航空大难，它终止了中国连续2102天的安全飞行记录，同时也引发了民航界对安全的反思。空难后，全国各航空公司都对此次空难进行研究总结，民航业内广泛进行安全调查，深度整顿。我们公司更是加强了对航空安全的要求，细化规范，严格管理，深刻落实规章程序。而正在接受培训的我们更是多次对伊春空难带来的教训进行学习，深刻自省。 此次空难的直接原因虽然是机长和机组的问题，但是更揭示了我国民航从上到下安全意识的不健全这一隐含问题。此次空难机组的安全意识、规章意识和机组配合意识等方面都存在不足，在技术理论知识方面也有所欠缺，在实况天气不够落地标准的情况下，没有按照规定执行，强行着陆，才导致这一惨剧的发生。而且公司的运行控制部门也没有充分发挥其运行控制的作用，在天气很差的情况下，没有与机组很好的沟通磋商，也是导致空难发生的一大原因。 民航责任大于天，这就要求所有航空人员时刻牢记我们的使命，时刻保持着风险意识，决不能因一时的顺利而麻痹大意，更不能因各种目的而枉顾规章程序，枉顾人们的安全。未来20年民航事业将以前所未有的速度高速发展，我国的民航事业更是发展迅速，飞机的数量
将以几倍的速度增长，面对如此飞快的发展，民航业也面临着前所未有的机遇与挑战。正如伊春空难给我们的教训，在航空业飞快发展的同时，要更加严格保障航空安全。 俗话说 “千里之堤 溃于蚁穴”。作为河北航空航班保障的一线人员，安全的职责要高于一切。我们应该保证所提供各类资料、通告的完整性和及时性，正确使用情报FOC系统保障航线信息，按时制作导航数据库。一方面我们要苦练基本功，平常看似简单的业务基本功，我们都要认真对待。这些经验和准备，在应对突发事件时显得尤为重要。比如航班如果备降，我们要在限定时间内做出备降航路，维护飞行刨面，以及时维护处飞行刨面；如果为了保证航班正点而临时调换飞机，我们必须及时进行资料包的分发和回收；其他部门有临时提出需要，也要求我们能够及时有效的做出应对。 另外一方面，我们要加强团队配合和互相监督，增强班组综合实力。一个人做了事，不仅需要有其他同事负责检查，而且更要禁得住检查。在互相监督补充中杜绝人为因素导致的错误，发挥同事之间的检查监督作用。 总之，作为情报人员我们必须吸取“8.24”重大飞行事故的教训，在日常工作中，不断跟进业务知识，提高自身素质；增强合作意识，做到1+1大于2；严格落实各类操作规章制度，按章办事，杜绝安全漏洞。
中国民航空难全纪录 （机场经营发展部） 1.1982年中国民航三叉戟（TRD）桂林阳朔撞山空难 时间:1982年4月26日 地点:广西阳朔 飞机状况:三叉戟(Trident 2E)/1975年原英国德.哈维兰公司(现在的英国宇航公司)制造 飞机注册号:B-266/中国民航广州管理局 机上人员:机组8人,旅客104人 执行航班:3303航班广州—桂林 伤亡情况:全部遇难 2.1982年中国民航IL-18广州事故 时间:1982年12月24日 地点:广州白云机场 飞机状况:IL-18B/前苏联伊留申航空设计局1959年制造 飞机注册号:B-202 机上人员:机组11人,旅客58人 执行航班:长沙—广州 伤亡情况:旅客25人遇难 3.1983年中国民航三叉戟（TRD）桂林地面撞机事故 时间:1983年9月14日 地点:广西桂林 飞机状况:三叉戟(Trident 2E)/1975年原英国德.哈维兰公司(现在的英国宇航公司)制造 飞机注册号:B-264/中国民航广州管理局 机上人员:机组6人,旅客100人 执行航班:桂林—北京 伤亡情况:旅客11人遇难
4.1985年中国民航AN-24济南复飞坠地空难 时间:1985年1月18日 地点:山东济南 飞机状况:AN-24B/前苏联安东诺夫航空设计局1972年制造 飞机注册号:B-434/中国民航上海管理局 机上人员:机组7人,旅客34人 执行航班:5109南京—济南 伤亡情况:机组7人，旅客31人遇难 5.1988年中国西南航空IL-18重庆空难 时间:1988年1月18日 地点:重庆 飞机状况:IL-18D/前苏联伊留申航空设计局1967年制造 飞机注册号:B-222/中国西南航空重庆公司 机上人员:机组10人,旅客98人 执行航班:北京—重庆 伤亡情况:全部遇难 6.1988年中国民航三叉戟（TRD）香港着陆冲入海中意外 时间:1988年8月31日 地点:香港 飞机状况:三叉戟(Trident 2E)/1973年原英国德.哈维兰公司(现在的英国宇航公司)制造 飞机注册号:B-2218/中国民航广州管理局 机上人员:机组11人,旅客78人 执行航班:中国民航CA301广州—香港 伤亡情况:机组6人,旅客1人共7人遇难 7.1988年山西航空IL-14超载坠机意外 时间:1988年10月7日 地点:山西临汾 飞机状况:IL14P/前苏联伊留申航空设计局1956年制造 飞机注册号:B-4218/山西航空公司
案例： xx52号航班空难 一： 概述 哥伦比亚航空052号班机是从哥伦比亚首都波哥大的艾多拉杜国际机场起飞至美国纽约的肯尼迪JFK国际机场，经停麦德林的José María Córdova 国际机场。 1990年1月25日，这架波音707-321B照常飞行。结果，由于燃料耗尽，沟通不良等原因，坠毁于纽约长岛的Cove Neck。生还者只有85名，其余的73名乘客及机组员罹难。 二： 事件过程 2.1机组人员配备 机长英语不好，使所有与空管的联络交给没有很多经验的副驾驶。机上还有一位资深的空勤工程师但对B707也只有4个月经验。 2.2机场周边环境 美国东北岸大湖区出现低压云系并向东移动，与另外两个云系会合，使整个纽约笼罩在云系中，还存在浓雾。 天气状况恶劣，接近机场最低起降标准，导致大量班机或延误或取消。 2.3管制中心情况 华盛顿空管主管人员要求纽约机场的管制员提高班机降落的标准，让他们接受高于安全值的航班数量，要求每小时降落33架航班。
在已知风速大并且存在风切变的恶劣天气情况下由于国外很多航班已经起飞，所以主管还是命令管制指挥飞机进场，使很多飞机到机场上空只能盘旋等待。 2.4事故过程1990年1月25日晚7点40分，阿维安卡52航班飞行在南新泽西海岸上空 11277.7米的高空。机上的总油量可以维持航线飞行并有近2个小时的返航余量，在正常情况下飞机降落至纽约肯尼迪机场仅需不到半小时的时间，这一缓冲保护措施可以说十分安全。 然而，此后发生了一系列耽搁。 晚8点整，由于大雾只有一条跑道能够使用，周边大面积停电。肯尼迪机场管制人员通知52航班，他们必须在机场上空盘旋待命。经过一段时间，主燃油将耗尽，所以机长命令副驾驶询问空管是否可以备降波士顿机场，但空管询问后由于分心没有回应。这之后第二次询问波士顿情况，管制回应可以备降，不过只需再盘旋30分钟，所以机长没有选择备降，但同时也被航管中心引导至离JFK更近的另一个盘旋的地点卡梅隆。 晚8点45分，52航班的副驾驶员向肯尼迪机场报告他们的“燃料快用完了”。 管制员收到了这一信息，但在晚9点24分之前，没有批准飞机降落。在此之间， 阿维安卡机组成员再没有向肯尼迪机场传递任何情况十分危急的信息。 随着时间逐渐流逝，飞机座舱中的机组成员开始相互紧张地通知管制员他们的燃料供给出现了危机。这时，燃料只剩下足以让他们飞到波士顿国际机场。纽约的管制员问他们还能盘旋多久，副机长回说“……大概还能再飞5分钟”，接着，副机长问是否可以在波士顿降落，在空中等了这么久，飞机已经无法控制了；于是管制员让他们降落在22L跑道，并说明1500英尺有风切警告。 此时，进近管制员进行了交接班，不过交接过程中并没有提到哥伦比亚052号已经出现燃料不足，所以没有使新的管制员引起重视。这之后，进近管制员
法航空难调查报告 篇一：根本原因分析—法航447空难案例 法航aF447空难事故根本原因分析及措施 王玉刚20XX年法航447空难事故是近年来发生的一起神秘空难事故，事故造成法航空客飞机坠毁，228人罹难，因法航aF447航班所采用空客a330型客机被称现代历史上最安全机型之一，飞机上有非常先进自动驾驶设备，而且飞机失事前几分钟与控制中心几无联系，在不知不觉中失踪坠毁，随着飞机黑匣子找并被破解，空难原因也逐渐被挖掘出来，由技术故障和人为失误共同导致，人操作失误是重要原因之一。 一、事故描述12年6月1日法航447空难三周年纪念日，近日事故调查组又公布了新调查结:20XX年6月1日一架由巴西里约热内卢飞往法国巴黎447航班，在大西洋上空坠落，机上216名乘客及12名机组人员全数罹难，该次航班使用法国空客车公司a330-203客机，是法国航空成立来伤亡惨重空难，也是法国空客车公司a330型客机投入营运首次空难，遇难乘客当大多巴西和法国人，飞机上9名中国同胞也不幸遇难，该航班机长杜波依斯58岁，1988年加入法国航空公司，有近11000小时安全飞行经验，事故一出全世界对灾难背后原因高度关注，黑匣子没有找之前，法国航空公司对空难原因做出各种猜测:有天气原因、机械故障、炸弹袭击等等飞机坠毁，真相究竟呢？
原来是机长离岗两副手配合失误。据黑匣子记录显示，进入风暴区前资深副驾驶罗伯特进入驾驶舱上左座，换机长出去休息，右座副驾驶博南注意气象雷达设置不正确，重新调整发现风暴强度比预想要强得多，而且难避让，此时机外温度异常高，表明空气对流程度极其剧烈，造成飞机爬升性能下降，不足上升更高高度(:法航空难调查报告)，空速管(一种让气流通过来测量空速的输气管)遭遇暴风冻结，飞机除冰失效，自动驾驶仪脱离，右座副驾驶博南接管了飞机控制，并立即拉杆爬升(尽管爬升性能不足)因右座博南拉杆，飞机上升2500英尺；但速度下降了166km/h，失速警报被触发，两人都未作出任何回应，左座一度曾注意速度变化，并提醒右座博南注意，右座博南答应下降，事实上仍拉杆爬升，很快空速管恢复了工作，机组开始得正确空速信息，左座多次要求下降，右座博南减小了拉杆力，飞机空速逐渐恢复，仍缓慢拉升，失速警报解除，右座博南仍保持一定拉杆，飞机完全恢复操控之后，右座博南再次增大拉杆，重新触发失速警报，尽管右座博南试图拉回正常复飞姿态，此时发动机、机翼效能已不足以继续让飞机爬升达更大高度，飞机又开始下降，左座也对飞机反应莫名其妙因，根本不了解右座博南操纵输入，左座重新接管飞机之后，仍忽视了一直响的失速警报，继续拉杆而飞机此时已经失速转高速下坠，空速管失效险情出现1分半钟机长回驾驶舱选择了坐前面观察指导而未回左座接管，飞机继续下坠，由于没有实际操控，机长不知道有人仍拉杆，也没有想去问初级问题，更无法理解仪表异常读数了，失速警报度短暂解除三人简单讨论了当前情况，没有人提是失速导致下
河南航空黑龙江伊春“8.24”飞机 坠毁事故应急救援案例 2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统深入开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场，指导协调抢险救援和善后工作。 一、基本情况 （一）航空器情况。 E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造，2008年11月10日出厂，于2008年12月4日获得中国民用航空局（以下简称民航局）颁发的适航证。飞机客舱为公务舱和经济舱两舱布局，公务舱6个座位，经济舱92个座位。飞机安装了两台由美国通用电气公司制造的发动机。至事发当日，飞机总飞行时间5109.6小时，总飞行起落次数4712次。 该飞机处于适航状态，当日飞行过程中没有故障，飞机各系统及发动机工作正常，燃油品质合格，实际起飞重量和实际重心在许可范围内。当日航班飞机上共有96人，其中机组5人，旅客91人，所有人员均正常接受安全检查，无免检旅客，随身行李和托运行李未发现漏检和携带危险品情况。 （二）机组情况。 飞行机组2人。机长齐全军，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航线运输驾驶员执照；副驾驶朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商业驾驶员执照。两人的飞行驾驶执照均合法有效，均持有一级体检合格证。两人均为第一次执行伊春林都机场飞行任务，值勤时间符合规章要求，身体状况良好，岗前8小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录。 客舱机组3人。乘务长卢璐、乘务员周宾浩、安全员廉世坚均持有合法有效证件。
秘鲁航空603号航班事故调查报告失事时间：1996年10月2日凌晨01时10分 失事地点：秘鲁利马 航班类型：国际公共乘客运输、秘鲁航空603号 运营商：秘鲁航空 运载人数：机组人员9人，乘客61人 事故概述：1996年10月2日凌晨0点40分，秘鲁航空 603号班机从迈阿密机场起飞，开往智利的圣地亚哥，起飞之后没有多久，机组员便发现他们的仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。正副驾驶企图启动自动驾驶，但由于机上三台仪表显示的数据都截然不同无法启动，机组员立刻进入并要求返回机场。机组员认为机上的飞行仪器是不可信赖的，机组员不停的收到由飞行管理电脑发出矛盾的紧急讯号，有些信号是对的而有些则不对。机组员相信他们在安全的海拔高度，所以他们决定小心的准备开始下降到可以降落到机场的高度。那时是半夜，飞机在水面之上，机组员看不到任何一个参考的物体可以用来确认他们实际的海拔高度，或者是帮助他们下降。此外，虽然机组员感受到飞机正在失速，而且飞机亦发出失速警告，但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度，加上他们已对机上的多个互相矛盾的警告不信任而置之不理(可是当时失速的警告却是正确
的)。结果飞机的飞行高度正以极快的速度下降，但高度表却没有任何相对应的改变。虽然当时高度计指着9700英尺，但实际高度比这个更低。飞机在大约在发出紧急信号的25分钟之后撞击水面。所有的9位机组员和61位乘客都随飞机坠海而死。 事故后果： 一、调查中查明的事实： 1、调查人员通过对飞机坠落海域范围的分析发现飞机在 坠海时是完整的，机上所有人员都是怀着极度的恐惧和 害怕亲眼看着飞机失事。 2、通过对座舱数据记录器的分析发现飞机在起飞不久之 后仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方 向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。 3、调查员通过使用遥控载具惊讶地发现正驾驶史莱佛的 静压孔完全用胶布给封死了。 4、通过人证调查发现当晚在秘鲁航空603号班机起飞前 维修工人在清洁整架飞机时用胶布贴住保护静压孔，但
《河南航空有限公司黑龙江伊春“824”特别重大飞机坠毁事故》有感42人殒命，54人受伤。酿成如此惨案的伊春“8·24”坠机事故是继2002年“4·15”釜山空难及“5·7”大连空难、2004年“11·24”包头空难之后，中国又一起航空大难。中国民航2102天安全飞行的纪录戛然而止，一时间举国震惊。 伊春空难给我国的整个民航界带来了巨大影响，在界内无疑是掀起了一阵巨浪。各航空公司纷纷召开紧急安全会议，开展反思检讨活动。空难后紧接着的民航业内安全调查，深度整顿，那一阵紧张的气氛绕在整个中国民航上空，而且对航空安全的要求进一步加深，全国各航空公司都对此次空难进行研究总结，我们公司更是加强了对航空安全的要求，细化规范，严格管理，深刻落实规章程序。而正在接受培训的我们更是多次对伊春空难带来的教训进行学习，深刻自省。 这次的空难表现出的不仅仅是飞行员的问题，更揭示了我国民航从上到下安全意识的不健全。在我们还为中国民航保持2012天安全飞行这一世界罕有的记录而沾沾自喜时，却不知灾难已悄然而至。 此次空难机组的安全意识、规章意识和机组配合意识等方面都存在不足，在技术理论知识方面也有所欠缺，在实况天气不够落地标准的情况下，没有按照规定执行，强行着陆，才导致这一惨剧的发生。而且公司的运行控制部门也没有充分发挥其运行控制的作用，在天气很差的情况下，没有与机组很好的沟通磋商，也是导致空难发生的一大原因。 民航承载着国家巨大资产安全，承载着无数人民群众生命财产安全，这就要求我们所有航空人员时刻牢记我们的使命，时刻保持着风险意识，决不能因一时的顺利而麻痹大意，更不能因各种目的而枉顾规章程序，枉顾人们的安全。民航业是一个高投入、高风险、高回报的朝阳事业，未来20年民航事业将以前所未有的速度高速发展，我国的民航事业更是发展迅速，飞机的数量将以几倍几倍的速度增长。面对如此飞快的发展，民航业也面临着前所未有的机遇与挑战。正如伊春空难给我们的教训，在航空业飞快发展的同时，要更加严格保障航空安全。 我们必须高标准要求自己，严把质量关，时刻警醒，严格按照法规手册的要求做好自己的工作，不因为一时的懒散大意而造成不可弥补的缺憾。
分析报告 一、标题 运营商：大西洋东南公司 航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍：美国 注册号：N256AS 事故等级：重大飞行事故 二、概述： 事故通知：坠机点附近的居民 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍：美国 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人
事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果： 事故等级：重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚
特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。 （2）人员伤亡情况：飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤，有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的
伊春空难调查报告 篇一：伊春空难全记录 致命航班伊春空难过程全还原 Vd8387次航班为什么坠毁伊春？存在短暂黄金逃生时间，何以死亡率接近50%？□本刊记者宫靖徐超张瑞丹张艳玲于达维梁冬梅|文 36米多长的客机残骸，像一条腐败变黑的大鱼，瘫在平缓的坡地上。这架飞机已经永远无法抵达数百米外的终点——黑龙江伊春林都机场的水泥跑道。 8月24日20时45分，河南航空公司(下称河南航空)一架巴西产E-190支线飞机，从哈尔滨太平机场起飞。近50分钟后，搭乘96人的飞机开始在伊春机场降落。约21时36分，飞机失事。飞机原计划在伊春降落后半小时再次起飞，返回哈尔滨。但飞机提前触地，经过多次剧烈颠簸后断为两截，机身起火，数分钟后发生连续爆炸。42人遇难，54名幸存者均不同程度受伤，其中7人重伤。五名机组人员中，机长齐全军和机组安全员廉世坚幸存，另三人遇难。这注定成为中国民航史上悲惨一幕。中国民航系统上一次空难即包头空难，距今已过去五年零九个月，在此期间，中国民航在世界各大国民航中以安全事故少而闻名。 失事飞机的黑匣子很快被找到，但按照惯例，准确的事故原因需要较长时间才能确定并公布。飞机本身是否存在致命缺陷，目前尚未有结
论。 而根据幸存者的描述和航空专家的分析，伊春机场不具备盲降系统，河南航空仍然开通了夜间航班。在飞机准备降落的时间段，机场气象条件恶劣、能见度不够，而机组并未选择返航或备降方案。 8月25日即飞机失事次日，河南航空宣布免去现任总经理李强的职务，任命曹波为代理总经理。8月26日下午，在伊春市区举行的新闻通告会上，河南航空监事会主席刘航深深鞠躬，“代表公司向遇难者哀悼，向受伤旅客表示歉意，向全社会道歉。”台下多名记者发现，刘航眼角湿润。 最后五分钟 “飞机这东西，在跑道上是个好东西，只要离了跑道，就跟纸糊的一样” 空难发生之前的下午，伊春市境内曾有小雨。晚21时刚过，被小兴安岭森林环抱的伊春市林都机场，开始出现雾气。约21时31分，预定21时45分降落的Vd8387次航班出现在机场上空。此时，伊春市市长王爱文已进入机场站坪等待迎接贵宾。 王爱文调任伊春市长前，曾任前劳动保障部就业司副司长、规划财务司司长。在本次航班上，乘坐有20名人力资源和社会保障系统官员，他们由人社部(人力资源和社会保障部)副部长孙宝树带队，计划在伊春市召开“全国部分省市人力资源和社会保障事业发展?十二五?规划座谈会”。 此时，机场方面对灯光和跑道的检查都已完毕，只待飞机着陆。多名
中国南方航空公司“11．24”空难事故 1992年11月24日，中国南方航空公司波音737—300型252号飞机执行广州——桂林航班任务，7时52分左右，在桂林地区阳朔县土岭镇白屯桥村撞山失事，机上141人全部遇难，飞机粉碎性裂解，受国务院委托，由民航总局牵头，与全国安全生产委员会、全国总工会、广西壮族自治区和桂林市人民政府组成联合调查组进行调查。根据国际民航公约附件十三的规定，还邀请了美国交通运输安全委员会、美国联邦航空局、波音公司、CFMI发动机制造厂的专家作为观察员。 252号飞机07时17分从广州起飞，航线飞行高度7000米。07时41分进入桂林指挥区。07时42分，飞机报告预达桂林时间07时55分。07时46分，飞机报告高度4500米，距桂林机场25海里。07时50分45秒，飞机请求高度2100米通场加入三边，塔台回答“可以”。07时50分49秒，飞机回答明白，此后便失去联系。根据飞机记录器判断，失事时间大约在07时52分04秒。 根据调查情况，机组的技术状况是胜任该次飞行任务的，身体也处于良好状态。72小时之内没有生病、服药、饮酒，也没有其他问题。 查阅有关技术资料，从11月20日起，该机右发自动油门反应迟缓，
虽经检修，但未能彻底排除。 撞击点海拔520米。从撞击痕迹判断，飞机是呈接近90°的右坡度侧着撞山的，机头朝向230°~250°，飞机粉碎，散落物在撞击方向的前面和右侧。当时现场失火，地面杂草被烧，但一些树木烧得不严重。 残骸搜集工作比较困难。由于是撞击后粉碎性裂解，大部分残骸已找不到或流失，只找回一小部分，其中有驾驶舱挡风玻璃和机身结构小碎片，以及一些发动机零件。 数据记录器找到，但保护壳体被撞裂，记录磁带断开，断口处有被烧焦痕迹；话音记录器没有找到。 调查组沿飞机失事前的航迹，走访了11个点的近40名目击者，他们对飞机失事前的状况的描述各有所异，不便引以为证。 当天广州至桂林航路为层积云和高积云，云底高1500米，没有危险天气现象；桂林机场8点钟天气实况为：8／8层积云，云底高1900米，能见度大于10公里，无降雨和其他天气现象。 经调查，失事前飞行指挥相通讯导航设备运转正常。
伊春空难调查报告 2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统深入开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场，指导协调抢险救援和善后工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经国务院批准，2010年8月27日，成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。 事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)航空器情况。 E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造，2008年11月10日出厂，
中国空难 1982年4月26日下午中国民航266号客机在广西恭城县上空失事。 1982年12月24日，一架伊尔-18B在从长沙飞往广州时，在广州白云国际机场失火，机上人员：旅客58人，机组人员11人，其中旅客25人罹难。 1983年9月14日，一架三叉戟型号飞机在桂林奇峰岭军民两用机场滑行过程中,与一架空军轰六飞机相撞。机上人员：机组6人旅客100人，其中旅客11人遇难。 1985年1月18日，济南复飞坠地空难。飞机进行复飞操作时处置不当，因失速坠地。机上人员：机组7人旅客34人，其中机组7人,旅客31人遇难。 1988年1月18日，中国西南航空公司伊尔-18-222号飞机执行北京—重庆航班任务时在重庆机场附近坠毁，108人遇难。 1988年8月31日，三叉戟香港着陆冲入海中意外。飞机偏离跑道中心线，即将落地前右机翼外侧与引导灯柱相撞，右起落架机轮与机场护堤相撞。机上人员：机组11人，旅客78人，其中机组6人,旅客1人共7人遇难。 1988年10月7日，山西航空IL14临汾坠机意外。飞机机械故障,但14个固定座位却挤上了44名旅客,严重超载。机上人员：机组4人，旅客42人，造成机组4人，旅客38人，地面2人共44人遇难。
1989年8月15日，东方航空AN24虹桥起飞意外。在上海机场起飞离地过程中,右发动机突然停车。机上人员：机组8人，旅客32人，其中机组6人，旅客28人共34人遇难。 中国飞机失事记录盘点我国飞机失事记录中国空难事件（图） 1989年9月28日，中国民航飞行学院四分院（今绵阳分院）一架TB—20型8914号飞机在四川绵阳机场训练飞行，起飞上升过程中不幸失事。4名机组成员中有3人遇难，1人受重伤，飞机报废，造成一等飞行事故。 1990年10月2日，北京亚运会期间，一架从厦门飞往广州的厦门航空公司的波音737飞机在起飞后遭到劫持，在白云机场迫降时，接连撞上停在机场跑道上的一架波音707和一架波音757，最终导致128人死亡，三架飞机报废。 1992年7月31日，中国通用航空公司由南京飞往厦门的GP7552航班2755号雅克-42型飞机起飞滑跑途中冲出跑道，在距机场约600米处失事。107人死亡，19人受伤。
特种设备事故报告和调查报告 关于《特种设备事故报告和调查报告》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。故报告、调查和处理工作。 第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 事故调查和处理工作必须坚持实事求是、客观公正、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，提出处理和整改措施，并对事故责任单位和责任人员依法追究责任。 第五条任何单位和个人不得阻挠和干涉特种设备事故报告、调查和处理工作。 对事故报告、调查和处理中的违法行为，任何单位和个人有权向各级质量技术监督部门或者有关部门举报。接到举报的部门应当依法及时处理。 第二章事故定义、分级和界定 第六条本规定所称特种设备事故，是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用(含移动式压力容器、气瓶充装)、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。 第七条按照《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。 第八条下列情形不属于特种设备事故： (一)因自然灾害、战争等不可抗力引发的;
(二)通过人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪活动或者自杀的; (三)特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息等情形的。 第九条因交通事故、火灾事故引发的与特种设备相关的事故，由质量技术监督部门配合有关部门进行调查处理。经调查，该事故的发生与特种设备本身或者相关作业人员无关的，不作为特种设备事故。 非承压锅炉、非压力容器发生事故，不属于特种设备事故。但经本级人民政府指定，质量技术监督部门可以参照本规定组织进行事故调查处理。 房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场(厂)内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故，不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。 第三章事故报告 第十条发生特种设备事故后，事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告;事故发生单位的负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告。 第十一条接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实有关情况，依照《特种设备安全监察条例》的规定，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以越级上报事故情况。 对于特别重大事故、重大事故，由国家质检总局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理等有关部门。对较大事故、一般事故，由接到事故报告的质量技术监督部门及时通报同级有关部门。 对事故发生地与事故发生单位所在地不在同一行政区域的，事故发生地质量技术监督部门应当及时通知事故发生单位所在地质量技术监督部门。事故发生单位所在地质量技术监督
一、标题 运营商：亚当航空公司 航空器型号：波音737-4Q8 注册号：PK-KKW 事故等级：特别重大飞行事故 二、事故概述： 事故通知：空管 事故调查组织：印尼国家运输安全局（NTSC） 美国国家运输安全委员会（NTSB） 运营商：亚当航空公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音737-4Q8客机，登记为PK-KKW。 国籍：印尼 失事时间：2007年1月1日14时53分 失事地点：拉威西岛帕雷帕雷镇南方8公里岸外，约300米的海域航班类型：国公共乘客运输、KI574航班 运载人数：飞行员2人、乘务员4人、乘客96人 事故概述：2007年1月1日下午12时59分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。有96名乘客（85个成年人、7名儿童和4个婴儿），主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。当时，该地区有暴风雨，虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。
这架飞机于拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。由于飞机惯性系统导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间14时53分，于拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。 事故后果： 事故等级：特别重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）出事的飞机是一架波音737-4Q8，登记编号PK-KKW，制造于1990年。飞机于出事前飞行了45,371小时，并于2005 年12月25日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。（2）当天的当地时间12时55分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达 万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。但飞机于当地时间14时53分，于拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消 失。而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行高