临床药师会诊记录
临床药师会诊制度流程 Prepared on 22 November 2020
北京大学首钢医院药剂科 临床药师会诊制度 临床药师进行药物治疗学会诊（简称“药学会诊”）已经成为医疗机构临床药师日常工作的重要内容之一。为加强会诊工作中临床药师管理，规范会诊过程中临床药师行为，明确临床药师在会诊中的职责和责任，制订本制度。 1、药学会诊是指临床科室或医院其他部门因为患者疾病治疗原因要求临床药师 现场给予药物治疗学建议或药学帮助的情况，分为急诊会诊、普通会诊、全院会诊【1】及院外会诊。 2、药剂科指派具有一定专业技术职称和丰富临床经验的临床药师进行药学会诊 工作。 3、药剂科对参加药学会诊的临床药学人员实行内部资格认定和准入制度。 4、药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药 学会诊工作进行绩效考核，纳入《临床药师绩效管理制度》。 5、临床药师接收的药学会诊信息分为医政处/药剂科会诊通知和临床科室的会 诊请求，接收会诊信息的方式分为书面的《会诊单》和电话会诊请求。 6、临床药师参加药学会诊原则上参照《医院会诊制度》进行，即：急诊会诊在接到会诊通知后，应在10分钟内到场；普通会诊在接到会诊通知后，应在24小时内到达会诊科室进行会诊；
全院会诊按照要求到达会诊场所，院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。 7、会诊药师参加药学会诊应认真阅读病例，全面了解患者疾病状况和药物治疗情况，并实施药学查房。 8、会诊药师应根据患者的临床实际并针 对其用 药问题提出合理化意见。会诊结束后临床药师应认真填写《药学会诊记录》，附件。 9、会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决。 附件：《药学会诊记录》 【1】 全院会诊：是指病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医 疗纠纷或某些特殊患者等需要医院主管部门组织多学科会诊专家进行会诊的情况。 会诊记录 申请科室：申请时间：年月日时 北京大学首钢医院药剂科 药学会诊记录 急诊会诊□普通会诊□全院会诊□院外会诊□ 会诊药师： 记录日期： 档案编号：
临床药师会诊制度流程 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
北京大学首钢医院药剂科 临床药师会诊制度 临床药师进行药物治疗学会诊（简称“药学会诊”）已经成为医疗机构临床药师日常工作的重要内容之一。为加强会诊工作中临床药师管理，规范会诊过程中临床药师行为，明确临床药师在会诊中的职责和责任，制订本制度。 1、药学会诊是指临床科室或医院其他部门因为患者疾病治疗原因要求临床药师 现场给予药物治疗学建议或药学帮助的情况，分为急诊会诊、普通会诊、全院会诊【1】及院外会诊。 2、药剂科指派具有一定专业技术职称和丰富临床经验的临床药师进行药学会诊 工作。 3、药剂科对参加药学会诊的临床药学人员实行内部资格认定和准入制度。 4、药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药 学会诊工作进行绩效考核，纳入《临床药师绩效管理制度》。 5、临床药师接收的药学会诊信息分为医政处/药剂科会诊通知和临床科室的会 诊请求，接收会诊信息的方式分为书面的《会诊单》和电话会诊请求。 6、临床药师参加药学会诊原则上参照《医院会诊制度》进行，即：急诊会诊在接到会诊通知后，应在10分钟内到场；普通会诊在接到会诊通知后，应在24小时内到达会诊科室进行会诊；
全院会诊按照要求到达会诊场所，院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。 7、会诊药师参加药学会诊应认真阅读病例，全面了解患者疾病状况和药物治疗情况，并实施药学查房。 8、会诊药师应根据患者的临床实际并针 对其用 药问题提出合理化意见。会诊结束后临床药师应认真填写《药学会诊记录》，附件。 9、会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决。 附件：《药学会诊记录》 【1】 全院会诊：是指病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医 疗纠纷或某些特殊患者等需要医院主管部门组织多学科会诊专家进行会诊的情况。 会诊记录 申请科室：申请时间：年月日时 北京大学首钢医院药剂科 药学会诊记录 急诊会诊□普通会诊□全院会诊□院外会诊□ 会诊药师： 记录日期： 档案编号：
建立临床药师会诊实践与体会 发表时间：2012-08-01T17:39:52.097Z 来源：《中外健康文摘》2012年第16期供稿作者：华鹏1* 刘汝林2 王学昌1 [导读] 探讨临床药师会诊实践在培养临床药师综合素质方面的作用。 华鹏1* 刘汝林2 王学昌1 （1云南省第三人民医院云南昆明 650011；2昆明医学院附一院云南昆明 650011）【摘要】目的探讨临床药师会诊实践在培养临床药师综合素质方面的作用。方法回顾分析临床药师在参与临床实践活动中所会诊的病例。结果临床药师参与临床会诊有利于发挥药物治疗方面的优势，根据患者病情特点，提供用药方案，提高了临床药物治疗效果。结论临床会诊可发挥临床药师应有的作用，有利于临床药师综合素质的培养。 【关键词】临床药师会诊药学监护 1 分析药物间相互作用的临床症状 患者应用多种药物，药物间的相互作用引起临床症状异常时，要调整用药，避免进一步损害，同时改善患者的症状。例1，男，46岁，2010年11月23日因蛛网膜下腔出血入院，没有其他病史，血常规、肝肾功能正常。临床用药：尼莫地平4mg+5％葡萄糖注射液500mL，iv，qd；2010年11月24日，患者咳嗽，痰量增多，应用头孢哌酮／舒巴坦3g+0.9％氯化钠注射液100mL，ivgtt，ql2h；2010年12月4日，临床考虑混合真菌感染，加用氟康唑注射液0.2g，ivgtt，qd，临床症状好转；2010年12月5日，实验室检查示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)121U?L～，天冬氨酸氨基转移酶(AST)55U?L，一谷氨酰转肽酶(GGT)243U?L～，血尿素氮(BUN)2.1mmol?L～，血肌酐(Cr)35mmolL；给予甘草酸二铵(甘利欣)150 mg+5％葡萄糖注射液500mL静脉滴注，qd；2010年12月9日体温开始上升，超过38.5℃；2010年12月11日，血常规：白细胞计数(WBC)2.81×109?L～，中性粒细胞(N)0.627，红细胞(RBC)3.86×109?L～，血小板计数(PLT)269×109?L～。2010年12月11日，临床药师参加会诊，药师面临问题：对患者出现体温异常增高如何解释，与用药是否有关，如何进一步治疗。临床药师分析：尼莫地平注射液辅料中含有乙醇，头孢哌酮含有四硫四氮唑侧链，应用时，将抑制乙醛脱氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。另外氟康唑注射液在治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性。如肝功能出现持续异常，或出现肝毒性临床症状时，均需立即停用。根据患者现没有真菌感染的症状，建议临床停用加重肝损害的药物氟康唑注射液，考虑药物的相互作用，建议临床停用尼莫地平注射液，可改为口服尼莫地平片40mg，q6 h，另外停用甘草酸二铵，改用还原型谷胱甘肽治疗药物性肝损害。 2 对基础性疾病危重患者及时选择用药 患者有多种基础疾病，用药受到限制，及时选择有效、安全的药物，使病情好转。例2，女，74岁。2010年12月30日，以左颊面部肿痛4d、恶心、呕吐、黑便2d入院，患者肾病综合征6a，对磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶(复方新诺明)过敏。血常规：WBC4.2×109?L～，N0.844，RBC2.72×109?L～。肾功能：BUN 34.45mmol?L～，Cr580～umol?L～。临床对症治疗用药外，应用头孢哌酮／舒巴坦1.5g+0.9％氯化钠注射液100mL，bid，ivgtt，抗感染疗效不佳；2011年1月4日，患者出现兴奋、烦躁、幻觉，间断肢体不自主震颤，无意识障碍。2011年1月5日，胸部x线片示：右肺感染。抗感染药换为哌拉西林／他唑巴坦4.5g，bid，ivgtt。2011年1月7日，痰培养：嗜麦芽窄食假单胞菌、曲霉菌。嗜麦芽窄食假单胞菌对哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸、左氧氟沙星、头孢哌酮／舒巴坦敏感，临床继续应用哌拉西林／他唑巴坦；2011年1月14日，患者症状加重，胸部x线片示：右肺上叶、左肺下叶见斑片状磨玻璃影，双侧胸膜见新月状液体密度影。临床药师面临的问题：如何控制患者感染症状及如何对曲霉菌感染用药。临床药师分析，正常状态下吸入曲霉菌孢子不一定致病，只有免疫功能低下或长期慢性疾病的患者吸入曲霉菌才引起致病，特别在器官移植、白细胞减少、接受免疫抑制药、糖皮质类激素治疗的患者常见，患者出现神经系统改变，如谵语、幻觉、淡漠，甚至昏迷，头颅CT检查除外脑血管病，也是继发侵袭性真菌感染的临床表现。结合患者的病历及临床表现，临床医生应及时抗真菌治疗，报道先发抗真菌治疗是对已有真菌感染迹象，但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗，对高危患者可能有益[1]。建议临床应用醋酸卡泊芬净，该药不良反应相对较小，不存在多烯类药物的细胞毒性，急性肾衰竭患者无需调整剂量。卡泊芬净有可能在临床治疗中发挥重要作用。首日给予卡泊净芬70mg，随后50mg，qd，iv。2011年1月20日，透析后，BUN7.0mmol?L～，Cr132umol?L～。痰培养无致病菌生长，2011年1月23日，患者各项指征均好转，出院。 3 根据临床症状及时完善用药方案 临床用药单一、局限，临床药师应用充足的药物治疗资源，完善用药方案，达到应有的治疗效果。例3，男，76岁。类风湿关节炎病史20a，5a前诊断为肺气肿，2011年3月19日以慢性阻塞性肺疾病加重入院，患者应用左氧氟沙星、头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗，应用沙美特罗替卡松吸入剂，氨溴索30mg，qd，ivgtt。患者症状未见减轻；2011年4月6日，患者胸闷气喘，稍动即喘，双肺可闻及细哮呜音及湿哕音，血气分析：pH7.44，动脉血氧分压(PaO2)82mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)50mmHg。临床药师面临的问题：如何用药更好控制气喘症状。临床药师建议，加强抗感染治疗，可给予亚胺培南／西司他丁(泰能)1g，q8h，iv，大剂量氨溴索能够抗炎，缓解气道痉挛，减轻肺氧化损伤，祛痰，与常规药物合用能够明显提高临床控制率。给予氨溴索90mg，qd，iv，甲泼尼龙80mg，qd，ivgtt。同时加用胸腺肽注射液1.6mg，qd，ivgtt。2d后，患者症状好转，亚胺培南／西司他丁换为头孢哌酮／舒巴坦3g，ql2h；2011年4月11日，根据患者症状甲泼尼龙减量为40mg，qd，ivgtt；2011年4月15日，患者症状进一步好转，停用头孢哌酮／舒巴坦，甲泼尼龙改为20mg，qd，po；2011年4月20日，患者症状好转出院，甲泼龙逐渐减量。例4，男，78岁，陈旧性脑出血，泌尿系感染，2011年5月31日，尿培养出铜绿假单胞菌，阿米卡星耐药，头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、左氧氟沙星、美洛培南敏感。临床应用头孢哌酮／舒巴坦3g+0.9％氯化钠注射液100mL，ql2h。2011年6月9日，尿常规：红细胞(++)，白细胞(+++)。2011年6月13日，再次尿细菌培养，结果和上次一样。临床药师面临的问题：如何治疗铜绿假单胞菌感染，提高治疗效果。临床药师根据临床症状和患者用药的安全，建议美洛培南0.5g,q8h。2011年6月22日，患者尿常规正常，尿培养无细菌生长，患者症状好转出院[2]。 2006年卫生部、国家中医药管理局联合下发了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确规定临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计。我院按照该管理办法的规定，在之前的基础上建立了药师参与临床用药会诊的制度。经过3年多的发展，临床药学室逐渐从1名药师开始探索临床药学融入本院医疗的工作方式开始，发展至今已有6名专职临床药学的药师。本文对2010年1～12月临床药师参与会诊的病例进行统计分析，以总结经验，逐步提高临床药师会诊质量，现报道如下：
Pharmacy Information 药物资讯, 2018, 7(3), 52-56 Published Online May 2018 in Hans. https://www.doczj.com/doc/4410945340.html,/journal/pi https://https://www.doczj.com/doc/4410945340.html,/10.12677/pi.2018.73010 Analysis of One Case of Clinical Pharmacists Participating in the Zoledronic Acid Induced Pancytopenia Consultation Case Bin Cao*, Guowen Cao, Jie Pan Department of Pharmacy, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou Jiangsu Received: Apr. 30th, 2018; accepted: May 15th, 2018; published: May 22nd, 2018 Abstract Objective: To explore the methods and effects of clinical pharmacists participating in clinical treatment through clinical consultation. Methods: The pharmacist was invited to participate in a consultation with a case of patients with pancytopenia induced by zoledronic acid and to conduct a comprehensive analysis of their medications. Results: Clinical pharmacists played a certain role in assisting physicians in the treatment of drug-induced diseases. The opinions and recommenda-tions of the consultations were clinically approved. Conclusions: The participation of clinical pharmacists in clinical rounds and consultations not only improves the level of clinical diagnosis and treatment, but also ensures that patients perform safe, effective, and rational clinical drug use. Keywords Zoledronic Acid, Adverse Drug Reactions, Pancytopenia, Case Analysis 临床药师参与唑来膦酸致全血细胞 减少的会诊案例分析 曹斌*，曹国文，潘杰 苏州大学附属第二医院药剂科，江苏苏州 收稿日期：2018年4月30日；录用日期：2018年5月15日；发布日期：2018年5月22日 *通讯作者。
临床药师参与10例恙虫病会诊病例分析 目的：通过临床药师会诊的恙虫病病例分析，为药师会诊此类患者提供思路。方法：回顾性分析10例恙虫病患者的病历资料，分析患者用药史及临床特征。结果：患者均有发热，病程长，临床表现各异，均有焦痂，有多种抗生素暴露史；10例患者中9例调整抗感染方案后治愈出院，1例自动出院。结论：恙虫病表现多样，出现多器官损害，临床药师会诊时要认真阅读病例，仔细询问病史和用药史，细心查体，给出恰当的会诊方案。 标签：恙虫病病例；会诊；临床药师 恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的急性自然免疫源性疾病。临床特征为突然起病、高热，被恙螨幼虫叮咬处皮肤出现焦痂或溃疡，出现淋巴结肿大和皮疹[1]。并发多器官损害者临床表现复杂，误诊率高，可危及生命[2]。回顾分析我院临床药师参与会诊的2015年4月至2015年7月恙虫病患者的临床资料，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院临床药师参与会诊的2014年7月至2015年7月恙虫病患者10例，根据临床资料及回访记录情况进行回顾性分析。其中男6人，女4人，年龄36～65岁，发病前6周均有野外、草地活动史。10例患者均有发热和外院就诊经历，入住我院后分别在急诊科5例，泌尿外科1例，ICU 1例，内分泌科1例，消化内科2例。患者的特异性焦痂如图1所示。 焦痂分布在右肋缘下1例，耳后1例，腋下3例，腹股沟3例，右前臂1例，左前臂1例。患者因既往有肾结石手术病史、肺部感染、肝功能损害等而收入相应专科。淋巴结肿大5例。10例患者均有野外劳作史。实验室检查显示：WBC正常8例，升高2例，中性粒细胞（%）>75% 8例。肝功能检查显示：总胆红素升高2例，以直接胆红素升高为主，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高5例。1例出现口腔白斑，咽拭子涂片及培养为白色念珠菌。 10例患者因反复发热，外院及入院后就诊，会诊前均有头孢菌素、喹诺酮类、β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂等抗生素暴露史，有2例患者因出现休克考虑高热加重入住重症监护室，使用美罗培南及替考拉宁等。 1.2 恙虫病诊断标准 ①有野外、草地活动史；②发热伴焦痂及溃疡；③淋巴结肿大、皮疹[3]； ④外斐氏反应OXK>1：160。具备其中3项可作恙虫病诊断。
临床药师培训学习总结 随着医药卫生事业的发展，患者对医疗及药学服务需求的增加，如何合理地使用药物，使药物的应用更加安全、有效、经济已成为医务工作者及患者关注的问题。为加强药师素质适应医院药学的发展，***年**月医院批准我到***医院参加为期1年的心血管专业临床药师培训。****医院是卫生部第一批临床药师培训基地，临床药师的培训已做到了专业化、规范化、标准化，临床药学的发展也走在全国前列。我在这一年的培训时间里，首先参加了1个月的专业理论课程学习，系统学习了诊断学、医学伦理学、医学心理学、交流与沟通技巧等基础课程，然后进行了11个月的临床学习，主要在心内科，一年中有幸与1-5期临床药师带教培训的老师一起参加学习，并从这些充满朝气的优秀药学专业人员身上学到很多东西。下面将学习经过总结如下： 一、遵纪守法，树立为患者服务的思想 明确思想，端正学习态度，严格遵守医院及科室的各项规章制度，勤奋学习，踏实工作，不迟到、早退。临床药师是为医师、护士服务，为临床、为医院服务，更是为所有用药者，包括患者，提供优质服务的专业人员。只有这样才能真正体现出“以病人为中心”的医疗服务理念，尽自己的能力为患者解决实际问题。二、努力钻研业务，不断提高自己的专业水平 WHO 1957年在温哥华的一个咨询会上给出了明确的定位，将临床药师定位为：照护者、决策者、沟通者、领导者、管理者、终生学习者、教育者。要成为一名合格的临床药师需要不断地学习，提高自己的专业素质，并在工作中不断地实践和积累，巩固原有的药学知识，与时俱进。通过阅读专业期刊，参加有关药物知识讲座，掌握国内外最新的药物信息和用药动态，从各方面扩大自己的知识面，优化自己的知识结构。 当然，学习的方式是多种多样的，如参加各类学习班或者研讨会，让自己开阔眼界。在这段进修时间里，我尽量抓住每个学习的机会，从高血压冠心病的诊治用药策略到急慢性心力衰竭的治疗指南，从面对医生的各种新药推广会到国内外知名专家的专题讲座等，感觉都受益匪浅。不仅使自己增长了新的专业知识，还认识了一些新的临床药师朋友，一起分享临床药学工作中的心得。
临床药师参与会诊感染性休克的报道 发表时间：2013-07-23T09:54:07.230Z 来源：《医药前沿》2013年第17期供稿作者：丁鹏强 [导读] 感染性休克又称脓毒性休克，有感染史，尤其急性感染、有近期手术、创伤、器械检查及传染病史。 丁鹏强(东莞市康华医院药剂科广东东莞 523080) 【摘要】目的探讨临床药师如何在药物治疗中发挥作用。方法回顾性分析临床药师参与1例感染性休克患者药物治疗的经过。结果临床药师在临床中开展工作，可以从患者药物选择、药物不良反应等方面寻找切入点。结论临床药师在临床药物治疗中能起到积极作用。【关键词】临床药师感染性休克重度血小板减少症会诊 【中图分类号】R95 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）17-0330-02 感染性休克又称脓毒性休克，有感染史，尤其急性感染、有近期手术、创伤、器械检查及传染病史。广泛非损伤性组织破坏和体内毒性产物的吸收也易引起感染性休克[1]。现将笔者参与治疗的1例感染性休克伴重度血小板减少症患者的体会报道如下，就临床药师开展工作的切入点与同行们探讨。 1 临床资料 患者曾某，女性，80岁，因“摔伤致右髋骨肿痛，活动受限2天”于2012年4月12日14时入住骨科。入院时体格检查：T：37.1℃ P：104次/分R：22次/分,BP：90/60mmHg。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史。患者入院当日于16时突发血压下降，血压最低降至70/50mmHg，请内科会诊后，考虑为“低血压原因待查“转入内科治疗。转入内科后，实验室检查示：血常规，WBC:15.4*109/l， N:88%，PLT:42*109/l。肾功能，CR:240umol/l，BUN:6.93mmol/l,UA:630umol/l。血气分析，pH.T :7.38，pCO2:24.7mmHg， PO2:58.4mmHg，HCO3act:14.4mmol/l，HCO3std:16.9mmol/l；在内科行补液扩容治疗。患者于4月12日当晚23:55突发气促，烦躁不安，HR:145次/分,R:25次/ 分，BP:160/90mmHg，血氧饱和度85%，双肺可闻及大量哮鸣音，考虑为急性左心衰。立即予以速尿针80mg静推，硝普钠20mg微泵泵入，吗啡5mg静推，西地兰0.2mg静滴等治疗后，患者气促减轻，无烦躁，双肺哮鸣音消失。但患者尿量少，血压85/56mmHg。 患者于第二天即4月13日早上复查血常规、血生化及血气分析示；血常规，WBC：11.5*109/l，N：94%，PLT：15*109/l。肾功能，CR：320umol/l，BUN:29.08mmol/l,UA:558umol/l。血气分析， pH.T:7.36,pCO2:24.7mmHg，PO2:89.5mmHg， HCO3act:15.4mmol/l，HCO3std:17.4mmol/l。体格检查，T:38℃,HR:125次/分,BP:75/45mm Hg。结合患者的病史，综合各辅助检查及体格检查，考虑该患者诊断为“感染性休克”。4月12日晚的急性左心衰应该是由于感染性休克所诱发 [1]。由于具体感染部位尚不明确，应此治疗上改用泰能、氨曲南联用加强抗感染治疗。 患者于4月15日早上复查血常规、血生化检查示：血常规，WBC:10.6*109/l，N:87%，PLT:8*10E9/l。肾功能，CR:299umol/l，BUN:38.09mmol/l,UA:846umol/l。CRP :363.46mg/l。体格检查，T:38℃,HR:90次/分,BP:120/75mmHg。患者感染情况有所好转，血压也已经恢复正常。 4月16日早上患者再次复查血常规、血生化及咽拭子检查示：血常规，WBC:13.1*109/l，N:81%，PLT:8*109/l。肾功能， CR:211umol/l，BUN:35.86mmol/l,UA:813umol/l。CRP:104.12mg/l。咽拭子试验真菌阳性。体格检查，T:37℃,HR:70次/ 分,BP:115/70mmHg。患者的感染情况及肾功能均有所好转。由于患者咽拭子试验真菌阳性，因此给予氟康唑针抗真菌治疗。但血小板计数依然很低，因此预备配单采血小板1个治疗量给患者补充血小板。至4月22日早上查房，患者无发热、咳嗽、咳痰，精神食欲好，大小便正常。体格检查： T:36.6℃,HR:70次/分,BP:120/70mmHg。复查血常规及血生化示：血常规，WBC:15.3*109/l，N:89%， PLT:199*109/l。肾功能，CR:70umol/l，BUN:10.27mmol/l,UA:275umol/l。CRP:45.8mg/l。咽拭子试验真菌阴性。血培养无菌生长。患者炎症情况及肾功能均已有明显好转。患者血小板计数已恢复至正常范围，因此主管医生也取消了原定的配血小板治疗。由于担心长期使用广谱抗生素会诱发二重感染，因此主管医生于4月21日停用了泰能与氨曲南，改用阿米卡星针静滴，用量为400mg Qd。 该患者入院后主要治疗药物包括：亚胺培南西司他汀（泰能）针0.5g，ivgtt，q8h，氨曲南针 0.5g，ivgtt，q8h，以上两者后改为单用阿米卡星针400 mg，ivgtt，qd；氟康唑氯化钠针 100ml，ivgtt，qd。 但4月26日患者复查血常规示：WBC：21.1*109/l，N：95%，PLT：11*109/l。考虑患者的感染情况又有所加重，因此主管医生急请临床药师会诊该病例，探讨下一步治疗方案。 2 会诊意见 临床药师了解了该患者的病史资料后，认为根据患者病史、体格检查及相关辅助检查结果，患者诊断明确。目前下一步主要目标是控制患者感染情况、升高血小板，防止因低血小板血症而引发的自发性出血。临床药师提出的意见如下： 1）、患者住院期间已出现过肾功能不全病史，虽然患者4月22日的生化检查示，患者肾功能指标已基本恢复正常，但根据4月22日的生化检查单计算得出，患者的肌酐清除率为45.5 ml/min。属于中度肾功能损害。阿米卡星作为浓度依赖性抗生素，虽然每天一次大剂量使用可以减少肾毒性反应，但患者年事已高，合并有中度肾功能损害。因此建议先将阿米卡星针的用量减少至200mg qd，以减少对患者的肾功能损害。同时由于患者之前已经超剂量使用了阿米卡星针4日，因此建议主管医生急查肾功能五项，为下一步选择合适的抗生素提供理论依据。 2)、临床药师认为血小板降低常见的原因包括：①、血小板生成减少，如：再障，②、血小板消耗增多，如：DIC，③、血小板破坏增多，如：感染，④、血小板分布异常，如脾功能亢进[2]。综合患者的病史、体格检查及相关辅助检查分析后排除了上述的①、②、④这三个原因，结合4月24日患者血培养验出有大肠杆菌，应此综合考虑应该是由于败血症控制不佳引发的感染性休克而导致患者血小板进行性下降 [1]。因此建议主管医生等肾功五项结果出来后调整使用抗生素。 2.1 肾功能五项复查结果 主管医生当日急查肾功五项，报告单显示，患者又出现了肾功能损害，其中CR137umol/l ,BUN19.15mmol/l，胱抑素升高为3.55mg/l. 2.2 抗生素的选择 根据患者4月26日肾功五项报告单显示，不排除是由于使用了阿米卡星而加重了患者肾功能损害。同时自从使用阿米卡星4天以来，患
随着医院药学工作模式和服务职能的改变，以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出，临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作，确保药物使用的安全性、有效性和经济性，已成为医院药学的一项重要内容。但目前这项工作仍处于探索阶段，临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中，根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式，在实际应用过程中，对临床药学工作有很大的促进作用，现介绍如下。 1各类文档记录 1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息，以及需要解决的问题。一般采用活页形式的记录本，方便查房时以手持方式正反面书写，大小以能装入白大衣口袋为宜，以便随时进行其他操作。查房日志一般以日期为顺序，记录各床号病人的基本情况，是查房工作的原始记录。记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节，如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。另外，在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析，即临床思维，以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题，这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。查房日志是临床药师开展工作的基础，有快捷、及时的特点，在查房日志的基础上，可以建立其他标准化文档。 1.2药历药历是以查房日志为基础，针对某一个具体的病例，以治疗时间为顺序，以药学服务为中心内容而归纳整理的一份临床药学工作文件。它不是病历的重复书写，体现药师工作特色是药历书写的主线[1]，完整地写出有质量的药历有利于后期的学习和总结。本院以美国SOAP模式药历为参考，结合自身工作的特点，自拟了一份药历格式（见表1，因篇幅所限，主要将表头内容展示出来供读者参考，并非完整表格，以下同），主要包括药历首页、药物治疗日志和治疗药物总结。其中药历首页部分包括病人的体重、既往用药史、诊断、治疗原则等；药物治疗日志则以日期为顺序，记录病人每天的各类检查结果（包括实验室检查、影像检查、体格检查）以及用药信息与治疗结果，并对所用药物的适应证、用法用量、用药疗程等进行评价，对可能存在的药物不良反应进行分析，同时记录临床药师进行用药干预的过程。
临床药师的工作内容及作业流程 全程化药学服务的发展对临床药师提出更高的要求，临床药师的角色也在逐渐变得更加丰满和多元化，工作范畴也得以进一步扩展。由于老龄、慢性病、妇女和儿童等人群特殊健康要求的增加，各国政府日益重视初级卫生保健工作，临床药师将成为初级卫生保健的重要一员，药师除了关心医疗机构中的病人，也要服务于门诊所、家庭病床护理站等社区服务机构的病人。临床药师的工作内容在本书第七章“药学服务”、第十章“门急诊药房的药品调配”、第十一章“住院调剂室的药品调配”、第十九章“临床药学”、第二十一章“临床药理”和第二十五章“医院药学信息”等章节有详尽阐述。本节将结合临床药师主要岗位的工作内容探索其作业流程。 一、熟悉疾病诊疗操作规律 获准上岗的临床药师熟悉诊疗操作常规是必修课，可能早已熟记于心，但每个医疗单位、不同病房科室的诊疗流程既有统一规范又各具特点，约定成俗。临床药师上岗时首先要深入明辨，如有必要可再跟班作业一周，这期间熟悉疾病诊疗操作的规律。 1.熟悉诊疗作业制度：首诊负责制度，急诊制度，门诊急诊抢救室工作制度，病种疾病收治范围的规定，请示报告制度，值班交接班制度，入院、出院、转院、转科制度，检诊制度，医嘱制度，处方制度，查对制度，会诊制度，危重伤病员抢救制度，临床病例讨论制度，施行手术的制度，医疗、医药费用管理规定，预防和处理医疗纠纷办法和差错事故登记报告处理等制度。 2.了解、熟悉医疗网络数据传输及录入、导出过程，熟悉医疗网络生成医疗文书的方法，掌握医护工作站（终端）使用方法，熟悉医疗网络操作规程和制度。 二、病房岗位临床药师的作业流程 各医院可根据属性和规模配属病房岗位临床药师，各有分工，一般侧重于小儿用药、抗感染用药、心内科用药、疼痛治疗用药、抗凝用药、神经精神及肿瘤化疗用药等方面。住院临床药师重点编配于呼吸感染性疾病科、儿科、外科、肿瘤/骨髓移植料、精神科和其它内科病房。 临床药师8:00上班后浏览或打印一份该病区各病人的简要情况，其中包括病人姓名、床号、身份号、性别、年龄、主要疾病、用药及实验室检查的最新数据和结果，需要更详细的数据时，再随时从网络上调出查阅。通过这些资料临床药师可掌握该病区病人的基本情况，重点巡视病房的某些病人，交谈、了解情况和进行用药教育；对需要调整剂量的药品，可预先查阅资料或进行计算。临床药师每天8∶30或9∶00到病房查房，和主治医师(或上级医师)、住院医师及床位护士讨论每个病人的情况和处置。先由住院医师介绍病人基本情况并提出需讨论的某些问题，大家发言探讨，由主治或上级医师给出当天医嘱。查房后药师的干预措施（如更改剂量、换药或停药）应输入网络工作站或电脑以备统计工作量或供进一步研究用。如有需要，药师下午也可去病房。其余时间做资料查询或参加病例讨论、会诊。详细作业流程如表20-2。
临床药师会诊制度文件编码（TTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-0089）
北京大学首钢医院药剂科 临床药师会诊制度 临床药师进行药物治疗学会诊（简称“药学会诊”）已经成为医疗机构临床药师日常工作的重要内容之一。为加强会诊工作中临床药师管理，规范会诊过程中临床药师行为，明确临床药师在会诊中的职责和责任，制订本制度。
1、药学会诊是指临床科室或医院其他部门因为患者疾病治疗原因要求临床药师 现场给予药物治疗学建议或药学帮助的情况，分为急诊会诊、普通会诊、全院会诊【1】及院外会诊。 2、药剂科指派具有一定专业技术职称和丰富临床经验的临床药师进行药学会诊 工作。 3、药剂科对参加药学会诊的临床药学人员实行内部资格认定和准入制度。 4、药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药 学会诊工作进行绩效考核，纳入《临床药师绩效管理制度》。 5、临床药师接收的药学会诊信息分为医政处/药剂科会诊通知和临床科室的会 诊请求，接收会诊信息的方式分为书面的《会诊单》和电话会诊请求。
6、临床药师参加药学会诊原则上参照《医院会诊制度》进行，即：急诊会诊在接到会诊通知后，应在10分钟内到场；普通会诊在接到会诊通知后，应在24小时内到达会诊科室进行会诊；全院会诊按照要求到达会诊场所，院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。 7、会诊药师参加药学会诊应认真阅读病例，全面了解患者疾病状况和药物治疗情况，并实施药学查房。 8、会诊药师应根据患者的临床实际并针对其用药问题提出合理化意见。会诊结束后临床药师应认真填写《药学会诊记录》，附件。 9、会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决。 附件：《药学会诊记录》 【1】全院会诊：是指病情疑难复杂且需要多科共同协作
368例临床药师参与临床会诊记录的回顾性分析 发表时间：2012-10-24T13:53:39.263Z 来源：《医药前沿》2012年第17期供稿作者：戴月华季宏建 [导读] 只有这样，临床药师才能被临床医护所接受、认可。 戴月华季宏建（江苏省盐城市第三人民医院药学科江苏盐城 224001） 【摘要】目的分析我院临床药师参与临床会诊药物治疗实践的构成特点，为进一步提高临床会诊质量提供参考。方法采用回顾性分析方法，对2006年1月～2011年12月期间我院临床药师参与临床会诊记录进行统计分析，其中会诊意见采纳情况与患者预后相关性采用SPSS13.0进行分析。结果 368例会诊记录中诊断明确参与个体化治疗方案的制定较多192例；会诊意见全部被临床采纳的262例，部分采纳的96例；采纳后痊愈238例，好转100例；会诊意见采纳情况与患者预后相关性采用X2检验，P<0.05有统计学差异。临床会诊意见采纳或部分采纳往往患者预后较好。结论临床药师参与临床会诊在药物治疗实践中能够发挥积极的作用。 【关键词】临床药师临床会诊回顾性分析 【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）17-0378-02 临床会诊多为疑难、危重、多重耐药菌感染患者以及老年体弱伴有高血压、糖尿病等慢性病史患者，用药也较为复杂。临床专科医生对本科用药很熟悉，但是对药源性疾病的诊断，治疗药物监测，根据药效学/药动学（PK/PD）的特点及药物间相互作用的关系选择药物、确定剂量等方面存在一定的盲区。我院根据《医疗机构药事管理暂行规定》的有关要求，在2006年初建立了临床药师参与临床会诊的制度，使药师参与临床会诊常态化制度化，得到了临床医生的认可。药师参与临床会诊国内的报道多为实践和病例报道[1-3]，现将我院临床药师在2006年1月～2011年12月期间参与会诊的368例的病例记录进行统计分析，为进一步提高临床药师参与临床会诊的质量提供参考。 1 资料与方法 1.1一般资料 全部资料选自我院药学科临床药学室2006年1月～2011年12月期间临床药师参与临床会诊的记录。 1.2 方法 采用回顾性分析方法，对368例临床会诊的目的、科室分布、建议采纳情况以及患者的转归进行总结分析。 2 结果 2.1会诊目的 368例临床药师会诊中，主要目的为确定个体化给药方案和对症治疗方案，结果见表1。 表1 会诊目的统计表 2.3会诊意见采纳情况 临床药师在会诊时所提出的增加、更换、停止使用药物及TDM后药物剂量的调整，临床医生的医嘱中能够全部执行的定为全部采纳，医嘱中能够部分执行的定为部分采纳。全部采纳的262例，占71.2%，部分采纳的96例，占26.1%。 2.4会诊患者预后 患者病情好转，身体健康，肝肾功能指标正常，电解质、血常规指标正常即为痊愈，患者病情稳定，原发病已经控制即为好转；会诊后再行治疗，患者痊愈238例，占64.7%；好转100例，占27.2%。 2.5会诊意见采纳与患者预后相关性分析 会诊意见采纳或部分采纳的358例，采纳后痊愈或好转的338例；会诊意见未采纳10例，未采纳后痊愈或好转的6例，会诊意见采纳与患者预后相关性分析采用X2检验，X2=9.449，P=0.002，P<0.05；临床会诊意见采纳或部分采纳往往患者预后较好。 3 讨论 从会诊目的统计表可见，邀请临床药师会诊目的以制定个体化治疗方案为多，其中参与制定个体化抗感染治疗方案制定居首。主要原因有两方面：一方面由于本地区的抗菌药物每年的使用量非常大，临床不合理使用时有发生，导致致病菌的检出和耐药菌株的种类发生了很大变化。我院临床药师根据本院的常见检出致病菌种类和药敏试验进行统计分析，在会诊病人病原检查结果未出来前，提出抗感染治疗方案，供临床医生参考；另一方面由于我院在呼吸内科、神经内科、内分泌科设立专科临床药师，专科临床药师在专科用药及多重耐药铜
会诊记录本 科室: 年份： 自治区第一济困医院
目录 1. 会诊制度 2. 科室会诊工作年度计划 3. 多学科综合诊疗会诊记录 4．科室会诊工作年度总结 5. 会诊登记表
会诊制度 一、会诊包括院内会诊、院际会诊。 二、院内会诊 （一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。 （二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，可申请医务部组织院内大会诊： 1．临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2．拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例； 3．出现严重并发症的病例； 4．已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。 （三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师或高年资住院医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。 （四）常规会诊一般须经主管医师提出，上级医师或科主任同意后方可实施。 （五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务部递交《院内会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。 （六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”；被邀请科室应安排并及时通知会诊医师到位。 （七）常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场（在30分钟内完成会诊）；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。 （八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。 （九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。 （十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。 （十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂
北京大学首钢医院药剂科 临床药师会诊制度 临床药师进行药物治疗学会诊（简称“药学会诊”）已经成为医疗机构临床药师日常工作的重要内容之一。为加强会诊工作中临床药师管理，规范会诊过程中临床药师行为，明确临床药师在会诊中的职责和责任，制订本制度。 1、药学会诊是指临床科室或医院其他部门因为患者疾病治疗原因要求临床药 师 现场给予药物治疗学建议或药学帮助的情况，分为急诊会诊、普通会诊、全院会诊【1】及院外会诊。 2、药剂科指派具有一定专业技术职称和丰富临床经验的临床药师进行药学会 诊 工作。 3、药剂科对参加药学会诊的临床药学人员实行内部资格认定和准入制度。 4、药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药学会诊工作进行绩效考核，纳入《临床药师绩效管理制度》。 5、临床药师接收的药学会诊信息分为医政处/药剂科会诊通知和临床科室的会
诊请求，接收会诊信息的方式分为书面的《会诊单》和电话会诊请求。 6、临床药师参加药学会诊原则上参照《医院会诊制度》进行，即：急诊会诊在接到会诊通知后，应在10分钟内到场；普通会诊在接到会诊通知后，应在24小时内到达会诊科室进行会诊；全院会诊按照要求到达会诊场所，院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。 7、会诊药师参加药学会诊应认真阅读病例，全面了解患者疾病状况和药物治疗情况，并实施药学查房。 8、会诊药师应根据患者的临床实际并针对其用药问题提出合理化意见。会诊结束后临床药师应认真填写《药学会诊记录》，附件。 9、会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决。 附件：《药学会诊记录》 【1】全院会诊：是指病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等需要医院主管部门组织多学科会诊专家进行会诊的情况。