一例腔镜下阑尾切除术的病例讨论时间：2016年09月23日
地点：手术室办公室
参加人员：手术室全体人员
主持人：郑绘
主讲人：邢巧林
目的：阑尾切除术是我们手术室常规手术，这就要求每一位护士熟练掌握整个洗手及巡回的配合，那么掌握其各方面的知识，今天我们就对腔镜下阑尾切除术来进行一次病例讨论。
护士长：下面请邢巧林介绍一下病史：
•患者余星，女，5岁，因“腹部疼痛不适4小时”为主诉入院；
• 2.现病史：患者于4小时前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈持续性阵发性加剧，伴恶心，未见显呕出物，伴发热，
自觉疼痛难忍，遂急诊入院，行B超检查提示：右下腹不均质
回声，考虑尾炎超声改变，门诊拟“急性阑尾炎”收住入院。
病程中患者未进食，大小便自解。
• 3.查体：神志清楚,发育正常,营养良好,体位自主,无皮肤黄疸,无淋巴结肿大, 两肺呼吸音正常,心律齐,心率:70次/分，无病
理性杂音,腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩
击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。
• 4.专科检查：腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝
肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。
• 5.辅助检查：B超提示：右下腹不均质回声，考虑阑尾炎超声改变。
•于2016-09-20 10：00在全麻下行LA,术中补液500ml，手术顺利于11：45安返病房。
护士长：谁介绍一下阑尾的解剖？
汪芳：我来说一下：
解剖：阑尾的位置位于右髂窝部，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，长约5~10cm，直径0.5~0.7cm。起自盲肠根部，三条结肠带的会合点，远端游离于右下腹腔。
阑尾的血供：
阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。
阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。
阑尾的血供：
阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。
阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。
阑尾神经：
1、属于内脏神经支配（通过交感神经丛与脊髓第10、11胸节相连）。
2、内脏神经疼痛特点为：范围弥漫，定位不准确、牵涉到其它部位。故阑尾炎早前疼痛可能开始于上腹部或脐周围。
3、当阑尾炎严重涉及壁层腹膜时疼痛转移到右下腹。
4、故阑尾炎转移性右下腹疼痛特点存在由内脏神经疼痛向躯体神经疼痛转化过程。
阑尾的组织结构：
类似结肠的组织结构，分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层
郑绘：谁介绍一下阑尾手术的适应症？讲不全不要紧，等会邢巧林接着介绍。
崔龙霞；我说一下：
适应症：1、单纯性阑尾炎或亚急性阑尾炎
2、急性阑尾炎时间不超过24h，B超检查无包裹性肿块
3、部分化脓性或坏疽性阑尾炎
4、腹腔镜诊断
相对适应症：1、穿孔性阑尾炎伴有盆腔积液
2、体征虽不明显，B超及查体未发现包块，非全腹膜炎
禁忌症
1、阑尾炎患者查体及B超发现有下腹有包块者
2、弥漫性腹膜炎患者及盲肠蜂窝织炎患者
3、阑尾类癌
4、阑尾变异阑尾根部不能显露和怀疑阑尾癌患者
邢巧林：我来说一下手术配合：
七、手术护理配合：
巡回配合：1、协助病人过床，建立静脉通道。
2、配合麻醉师摆合适体位。
3、与洗手护士一起清点手术器械。
4、术中正确连接各种管线，及时添加术中所需物品。
5、保持输液通畅，密切观察病人生命体征的变化。
6、关闭腹腔之前，与洗手护士再次清点纱布、纱球、缝针、器
械的数目。
7、填写各种记录单，登记手术标本。
8、协助送病人。
洗手护士配合：1、提前洗手上台，整理器械台，与巡回护士清点器械。
2、协助铺单，递腹腔镜器械、气腹管、吸管、各仪器连接线，协助套好摄像头
3、递2把巾钳提起皮肤，递气腹针建立气腹，递尖刀片，在于
脐水平右侧腹直肌外缘上方1~2cm处(A孔)和脐与耻骨联合
中点左侧1cm处(B孔)作切口，递10mm 与5mm Trocar分别
插入A孔与B孔
4、递分离钳于A、B孔置入探查腹腔，确定阑尾炎症程度，排
除其他病变；提起阑尾，显露回盲部，展开阑尾系膜
5、分离阑尾系膜、阑尾动脉，结扎阑尾动脉、阑尾系膜，递电
凝钩用于沿阑尾切断阑尾系膜及阑尾动脉至根部
6、于阑尾根部0.3~0.5cm处结扎阑尾，距结扎远端约0.5cm先
剪开阑尾横径之2/3，再将电凝钩伸入阑尾残腔内电灼后，
再完全剪断阑尾，用抓钳将阑尾从A孔取出，吸出积液、积
脓、冲洗术区并吸出冲洗液。
7、进一步检查术区无出血、渗血、无副损伤后，彻底排出腹腔
内CO2气体，拔出手术器械，回收整理好，递酒精棉球消毒
切口皮肤，缝合皮肤。
8、术后清洗整理手术器械
王谊爱
：我补充一点，，二是术前查看各项化验检查结果，以便于麻醉术式选择及术中注意，及时幼儿的安全。
张梅
：象这类手术一般选择上肢建立静脉通道，在全麻插管前要先将此侧上肢固定于托手架上，外展小于90度，防止在全麻状态下损伤臀丛神经。
P1 ：术前担忧恐惧
P2：疼痛
P3：术中有生命体征改变的可能
P4：潜在性皮肤受损的危险
P5:有感染的危险
PIO
P1 ：术前担忧恐惧：与环境陌生缺乏麻醉和手术的知识担心疾病预后有关。
预期目标：焦虑减轻。
Ⅰ1 术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。
Ⅰ2 仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。
Ⅰ3 介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。
Ⅰ4 患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患者身边，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激.
O1 ：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手术。
P2 疼痛与胆囊炎症及手术损伤有关
预期目标：疼痛减轻。
I1 做好心理护理
I2 分散患者对疼痛的注意力
I3 牵拉腹腔时做好解释工作，术后教会病人如何使用镇痛泵
O 2患者无明显痛觉
P3：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮术中失血有关
预期目标：术中生命体征平稳。
Ⅰ1术前应快速输入400～500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。
Ⅰ2术中密切观察心率血压变化，如因手术操作所致的循环紊乱，应暂停手术，待情况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托品预防和治疗。
Ⅰ3保持呼吸道通畅, 防止缺氧引起的二氧化碳储积和心血管意外。O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。
P4：潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀术中体位有关。预期目标：皮肤完整。
Ⅰ1术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。
Ⅰ2术前检查高频电刀的性能完好方可使用。
Ⅰ3将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。电切负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患者的接积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。
Ⅰ4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫单不慎潮湿立即加铺干燥的垫单.、
Ⅰ5 术中使用支架约束带的部位以上及受压时间长的骨隆突起部位，因加以软垫或气垫保护。
Ⅰ6术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤口引流管，防止牵拉伤口及引流管脱出。
O4：患者术后皮肤完整，无受压，胸腔引流管通畅，妥善固定。
P5:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人机体抵抗力下降有关。
预期目标：无感染发生。
Ⅰ1术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。
Ⅰ2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度22℃左右，湿度50%～60%，术中注意保暖。
Ⅰ3手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术护理记录单的背面，与病历一起存档。
Ⅰ4严格执行无菌操作，防止污染，切取肿瘤的器件放置一边，更换另外常规器件更换手套。
O5：患者术后切口愈合良好，无感染发生。
郑绘：下次的病例讨论要全体同事认真准备，积极参加，取得新的进步。
腹腔镜胆囊切除术护理教学查房 查房目的： 1.掌握胆囊局部解剖。 2.熟悉腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证。 3.掌握"腹腔镜胆囊切除术”的手术配合一一洗手护士配合要点。 4.掌握"腹腔镜胆囊切除术"的手术配合一一巡回护士配合要点。 5.掌握“腹腔镜胆囊切除术”术中护理问题及护理措施。 查房重点： 1.与手术患者沟通的方式和技巧。 2.胆囊局部解剖。 3.腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证。 4.“腹腔镜胆囊切除术”的手术配合一一洗手护士配合。 5."腹腔镜胆囊切除术"的手术配合一一巡回护士配合。 6."腹腔镜胆囊切除术"术中护理问题及护理措施。 思考题： 1•胆囊的生理功能有哪些？ 2.胆囊的相邻器官有哪些?胆囊三角是指什么？ 3.腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证有哪些？ 4.腹腔镜胆囊切除手术方法有哪些？ 5.腹腔镜胆囊切除术导致手术切口感染的原因是什么?预防措施有哪些？ 护士长：各位老师，大家好！今天，我们进行一例“腹腔镜胆囊切除术”手术配合进行护理查房。希望通过今天的教学查房，能够使我们更加深入的了解有关腹腔镜胆囊切除术的相关知识，进一步提高我们对此类手术的配合水平，提高我们的护理质量。下面先请洗手护士汇报病历资料。 洗手护士：汇报病历资料。
患者王某，女性，64岁。诊断：胆石症。主因右上腹疼痛伴间断性恶心、呕吐20天于20XX年10月5日入院。 入院体查：T37C,P76次1分，R18次1分，BP155∕90mmHg,神清，全身皮肤黏膜无黄染，结膜无苍白，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 外科检查：腹平坦，软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及；叩诊呈鼓音，MUrPhy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音正常。 辅助检查：上腹CT示：胆囊颈部结石。实验室检查：白细胞12.84X10/L,红细胞439X102L,血红蛋白139g∕L,血小板226X10/L。 施行手术：于20XX年10月7日在麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。 护士长：好的。胆囊切除术是肝胆外科最为常见的手术。1882年德国医生卡尔.朗根布鲁赫(CarlLangenbUCh)完成世界上首例胆囊切除术。100年后，法国里昂的PhiIipeMouret医生在1987年3月成功应用腹腔镜完成了世界医学史上首例腹腔镜胆囊切除术(LaParoSCOPiCChoIeCySteCtomy,LC)。1991年2月，荀祖武医生在我国首先开展了腹腔镜胆囊切除术。由于创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，目前腹腔镜技术已经成为胆囊良性疾病外科治疗的'‘金标准二甲老师，请问胆囊的功能是什么？ 护士A：胆囊的主要功能是浓缩和储存胆汁，进餐后胆囊收，Oddi括约肌松弛，胆汁排入十二指肠，参与食物消化。 护士长：洗手护士，请你说一说胆囊的局部解剖。 洗手护士：胆囊位于肝脏下缘胆囊隐窝内，呈梨形，长8〜12cm,宽3~5cm,容量为30〜60ml。胆囊分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈和胆囊管四部分。胆囊底圆钝，充盈时底部一般伸过肝下缘，其体表投影相当于右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交叉点，当胆囊炎发作时，压迫此处可引起闭气性疼痛，称MUrPhy征阳性。此处的平滑肌层薄，是穿孔的好发部位。胆囊体向后逐渐变细并弯曲延续为胆囊颈。在胆囊颈与胆囊管之间有一膨起的部分,胆囊结石常易存留于此处，并使之扩张成为袋状，称为哈德门氏袋(Hartmann,SPOLICh建议删除英文)，是容易导致术中解剖不清发生胆总管损伤的部位。胆囊管与肝总管汇合形成胆总管。 护士长：请问胆囊三角是指什么? 护士B：胆囊三角(Calot)是指由胆囊管、肝总管及肝脏下缘三者构成的三角形区域。该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉(70%~80%)经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。胆
普通外科中医护理查房（腹腔镜胆囊切除术病人的护理） 查房者：XX 责任护士：周霞 查房患者：16床宋玉梅 诊断：西医：胆囊结石 中医：胁痛（肝郁气滞型） 查房目的：1.评估患者现存的护理问题，解决患者护理问题。 2.探讨中医特色护理在腹腔镜下胆囊切除的运用。 3.讨论、发现护理过程中的不足，不断整改，接受各位护士长的指导， 提高科室护理质量。 病史介绍： 一般资料：16床、宋玉梅，女，64岁、已婚，南县华阁镇老河街，无业在家务农，初中文化，有农村合作医疗，主管医生是陈志刚，住院号为 2014112201，发病季节为小雪后3天。 主诉：因反复右上腹疼痛30余年入院。 诊断：西医：胆囊结石 中医：胁痛（肝郁气滞型） 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认传染病史，否认输血、外伤、手术史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 家族史：否认家族性遗传病史。 护理评估：入院时体温36.0℃、脉搏70次/分、呼吸20次/分、血压120/68mmHg 体重55Kg。 体查望诊: 发育正常，神志清楚，体形适中，巩膜及皮肤无黄染，舌质淡红，舌苔薄黄。 闻诊：口中无异味，声音正常。 问诊：睡眠正常，二便正常，视力轻度远视，听力正常，无辅助用药，无烟酒不良嗜好。 切诊：腹部平，上腹无压痛反跳痛，肠鸣音弱，脉弦细。 患者家庭关系和睦，经济状况良好，生活可自理，但对疾病的认识不太了解。 阳性指标：B超示：胆囊结石，胆囊炎。 血液检查示：正常 心电图示：心动过缓。 胸部X片示：正常。 治疗护理经过：11-22 入院后完善相关检查，做好术前准备。 11-24 08:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 10:20返回病房，一级护理，禁食禁饮，予以低流量吸 氧，心电监护。 11-25 患者术后第一天，遵医嘱停心电监护，停吸氧，停禁食 禁饮改流质饮食。遵医嘱予以柴胡舒肝散水煎， 每日一剂，分两次温服，以达到疏肝理气的疗效。 予以耳穴压豆一次，取穴肝、脾、胃、大肠、小 肠，以促进肠蠕动恢复。
肝内胆管结石护理查房 ——马丽娟 护士长：今天我们查房的内容是关于34床任高宪，共同深入学习一下肝内胆管结石，看看我们平时护理工作中有哪些是我们应该着重观察和护理的，有哪些是我们平时工作重不了解的，没有做到的，学习后希望能加深印象，使我们的护理工作更加完善。现在我们先请马丽娟介绍病员的病史。 马丽娟：患者任高宪，男，70岁，因“反复右上腹不适36年，加重5天”于2012年11月28日8时入院，步入病房，腹软，中上腹压痛，查体：T36.7℃,P70次／分，R20次／分，BP121／68mmHg 。B超示胆囊结石，胆总管结石。MRCP示：梗阻性肝内外胆管扩张；左肝管结石并胆囊炎；胆囊结石。既往有糖尿病史。于2012年12月3日行肝左外叶切除术，胆囊切除术，胆道探查术。术毕回病房，胃管、T管、血浆引流管、尿管均引流通畅。处理：给予吸氧，心电监护，指脉氧监测，头孢米诺抗感染治疗，复方二氯醋酸二乙丙氨保肝，血凝酶止血，应用胰岛素有效控制血糖，手术后第一日给予喘可治平喘，预防肺部感染。请谢昕老师讲一下什么是肝内胆管结石及它的病理生理。 谢昕：肝内胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith）是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 病理生理 左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。 肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。 肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。马丽娟：谢老师给我们大家讲解的比较完善，下面请李碧英老师给我们讲解发病机制。 李碧英：肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。 感染是导致结石形成的首要因素，感染的原因常见原因胆道是寄生虫感染和复发性胆管炎，感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。 胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。 此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。 马丽娟：请李莉老师讲一下肝内胆管结石的发病特点。 李莉：1、发病年龄普遍为30-50岁，但如今很多20多岁的人很会患此病； 2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发 热非常厉害，周期发作； 3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；
一例腔镜下阑尾切除术的病例讨论时间：2016年09月23日 地点：手术室办公室 参加人员：手术室全体人员 主持人：郑绘 主讲人：邢巧林 目的：阑尾切除术是我们手术室常规手术，这就要求每一位护士熟练掌握整个洗手及巡回的配合，则掌握其各方面的知识，今天我们就对腔镜下阑尾切除术来进展一次病例讨论。 护士长：下面请邢巧林介绍一下病史： •患者余星，女，5岁，因"腹部疼痛不适4小时〞为主诉入院； • 2.现病史：患者于4小时前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈持续性阵发性加剧，伴恶心，未见显呕出物，伴发热， 自觉疼痛难忍，遂急诊入院，行B超检查提示：右下腹不均质 回声，考虑尾炎超声改变，门诊拟"急性阑尾炎〞收住入院。病 程中患者未进食，大小便自解。 • 3.查体：神志清楚,发育正常,营养良好,体位自主,无皮肤黄疸,无淋巴结肿大, 两肺呼吸音正常,心律齐,心率:70次/分，无病 理性杂音,腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩 击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。
• 4.专科检查：腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝 肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。 • 5.辅助检查：B超提示：右下腹不均质回声，考虑阑尾炎超声改变。 •于2016-09-20 10：00在全麻下行LA,术中补液500ml，手术顺利于11：45安返病房。 护士长：谁介绍一下阑尾的解剖？ 汪芳：我来说一下： 解剖：阑尾的位置位于右髂窝部，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，长约5~10cm，直径0.5~0.7cm。起自盲肠根部，三条结肠带的会合点，远端游离于右下腹腔。 阑尾的血供： 阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。 阑尾的血供： 阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。
上海市第七人民医院ICU护理教学查房记录 姓名刘芝英性别女年龄64 床号13 住院号247516 入院时间：2014-7-16 15：48 入院诊断：中医：西医：胆总管结石伴胆管炎、肝内胆管结石 查房日期：2014-7-23 查房地点：ICU医生办公室 主持人黄靖记录人黄靖 查房内容：1.现病史 2.护理体检（生命体征、中医四诊内容、心理社会评估）3.辨证分型 4.主要护理问题 5.护理措施（临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育） 6、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）7.主持人提问 8.护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）9。反馈 一、责任护士汇报（实习生：李朝华） 现病史： 刘芝英，女，64岁，患者入院前4天无明显诱因下出现右上腹痛，疼痛持续，伴有肩背部放射痛，伴有恶心、发热，患者既往有“胆囊炎”病史，门诊MRCP检查提示：“胆总管结石，肝内胆管结石”，拟“急性胆管炎，胆管结石“收治入院。 二、主查人进行护理体格检查（黄靖主管护师） 1.护理体检： （1）生命体征：T 37 o C P80次/分 R20次/分 BP120/70mmHg (2)体格检查 一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，步入病房，对答切题，自动体位，查体合作。 皮肤、粘膜及淋巴结：有皮肤巩膜黄染，无出血点、皮疹、无皮下结节及肿块，无肝掌、蜘蛛痣、溃疡，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结无肿大。 头面部：头颅无畸形、无压痛。双侧眼睑无水肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光调节反射灵敏。两耳听力正常，外耳廓无畸形，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔无脓性分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，伸舌居中。 颈部：颈部对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，无压痛，无血管杂音。 胸部：胸廓对称，呼吸节律规整，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆
腹腔镜下胆囊切除术护理教学查房 查房目标: 1.掌握胆囊的局部解剖。 2.掌握“腹腔镜下胆囊切除术”的手术配合--洗手护士配合要点。 3.掌握“腹腔镜下胆囊切除术”的手术配合--巡回护士配合要点。 拟提的问题: 1.“腹腔镜下胆囊切除术”的优势有哪些? 2.腹腔镜采用何种气体形成气腹?为什么使用此气体? 3.在使用腹腔镜过程中有哪些注意事项? 4.“腹腔镜下胆囊切除术”中转开腹时需要哪些准备? 护士长:各位同事，大家早上好!今天，我们进行一例“腹腔镜下胆囊切除术”手术配合护理查房，请大家结合手术病例一起复习一下胆囊的局部解剖，熟悉手术步骤，重点掌握手术配合及专科护理新知识，以提高该类手术护理配合质量。下面请洗手护士汇报病历 洗手护士:汇报病例资料 患者，女，38岁，诊断:慢性胆结石急性发作。以右上腹持续性疼痛，伴肩背部困痛，恶心、呕吐、食欲不振、发热1天收住入院。 人院体查:T 38.8℃，P 88次/分，R 18次/分，Bp 120/75mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，神志清醒，呼吸平稳，语声乏力;全身皮肤及黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。外科检查:被动体位，腹平坦，腹式呼吸受限，右上腹压痛(+)，反跳痛(+)，右上腹可扪及肿大的胆囊，Murphy氏征阳性，轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进. 辅助检查，白细胞16.83x109/L，中性粒细胞88.11%，红细胞4.1x1012L，血红蛋白120g/L。血清转氨酶及胆红素异常。 腹部彩超提示:胆囊增大约11cmx5cm，胆囊结石颈部嵌顿，胆囊壁水肿增厚，呈双边症 施行手术:全身麻醉下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 护士长:谢谢。掌握胆囊的局部解剖，是我们进行精准手术配合的前提和基础。下面请护士甲具体讲述一下胆囊的局部解剖知识 护士甲:胆管就是由左、右肝管、肝总管、胆总管组成。胆囊呈梨形长7~9cm，宽2.5~3.5cm，其容积为30~50ml，分为底、体、颈、管四部。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辨认此三角区的解剖结构有重要意义。 护士长:好的，解剖复习完后，请我们的洗手护士与巡回护士汇报一下手术配合及手术步骤洗手护士:我先说一下洗手护士的配合。(一)物品准备 (1)一般物品准备:LC敷料包、手术衣、中单包、LC器械、手套、无菌持物钳、一次性吸引器连接管，腹腔镜保护套、11号刀片等。 (2)特殊手术器械:电子镜1个、10mm戳卡1个、5mm戳卡2个、气腹管1条、单极电凝导线1条，5mm抓钳2把、5mm分离钳1把、剪刀1把、5mm单极电凝钩1把、电凝棒1根、生物夹2包、普通肽夹1包、生物夹钳1把、普通钛夹钳1把吸引器1个等。 (3)特殊仪器设备:腹腔镜设备、高频电刀。(二)麻醉方法:全身麻醉。 (三)手术体位:仰卧位，采取头高脚低、右高左低位。 (四)手术步骤
责任护士汇报病例： 3床，刘秀英，女，83岁。患者因上腹痛3天于2019 ·3·17入住外一科，疼痛呈持续性胀痛，以右上腹为重，伴恶心呕吐数次，呕吐 物为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解。伴寒战发热。肝胆胰脾彩超示：胆囊大小形态正常，壁毛糙，于腔内探及2.5*1.0cm强回声聚焦区，后伴声影。初步诊断胆囊结石伴急性胆囊炎。3.18 14:00MRCP检 查示：肝总管、胆囊管及胆总管不同程度扩张，胆囊体积增大，胆 总管下端见类圆形低信号充盈缺损，直径约1.5cm。 患者因胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石于2019/3/18 16:19在气管内插管全麻静脉复合麻醉下行胆囊切除术+胆管探查切开取石+T管引流术。于18:29由手术室转入我科治疗，患者神志清，双侧瞳孔 等大形圆，直径约2mm,对光反射灵敏。由手术室带入胃管一根接 负压器，T管、腹腔引流管各一根，尿管一根，一路静脉通路，各 管路持续通畅且固定良好，敷料清洁固定，腹带外固定。入科 T:36.3℃，P:101次/分,BP:92/57mmhg.spo2:99%。遵医嘱给予保肝、补液等对症治疗。 3月19日患者术后第一天，护士A接化验室刘素珍电话报告危 急值，血常规示：白细胞26.38x109/L,登记并上报宋春国副主任医师，遵医嘱给予抗炎处理。 病人存在的护理问题 1.疼痛：与术前疾病本身因素及术后创伤有关。 2.营养失调：低于机体需要量：与术前术后禁饮食有关。 3.知识缺乏：与疼痛及治疗知识不足有关。 4.潜在并发症：出血、胆漏、伤口感染、腹泻。 护士长：病人术后的护理常规
护士B：（1）密切观察病人神志、生命体征、尿量及黄疸的变化。（2）观察腹部症状、体征变化。记录腹腔引流管的性状和量。以判断有无胆汁渗漏及出血的发生。（3）观察伤口予平卧位6小时，如生命体征平稳可改半卧位，以利于引流；做好心理护理，消除患者 焦虑、紧张、不安、烦躁的情绪。（4）禁食期间，给予静脉输液。（5）维持水电解质平衡；（6）停留胃管，保持胃管通畅，观察引 流液性质并记录量，术后2-3天肠蠕动恢复正常，可拔除胃管，进 食流质，以后逐渐改为低值半流，注意病人进食后反应。 护士长：为什么术后6小时要取半卧位？ 护士C：取半卧位一是利于引流，再是减轻伤口张力，有利于伤口的愈合，再一个取半卧位，膈肌上抬，有利于呼吸。 护士长:病人疼痛护理评估项目即评估时机 护士D：项目（1）程度：1-3分轻度疼痛，4-6中度疼痛，7-10重 度疼痛（2）部位：头、颈、胸、腹、等（3）性质：跳痛、压迫痛、钝痛、刺痛、绞痛等（4）伴随症状:恶心呕吐、便秘、焦虑、大汗 淋漓等（5）疼痛规律：持续性的、间歇性的（6）治疗：药物；物理；引导 时机（1）疼痛评分≤3分的患者每周评估一次；4～6分每天评估一次；7～10分每班评估一次；病情变化随时评估，评分＞6分及时通知医生 （2）对药物治疗病人，静脉和肌肉注射止痛药物后30分钟内，口 服止痛药或物理治疗的病人60分钟内进行再次评估记录 （3）患者转科或出院时评估表在病区保存，转入新病区时重新评估并记录 护士长：T管，怎么护理？
时间：2016年11月10号 地点：__肝胆疝微创外科示教室___________ 主题：胆囊结石的护理 职称： __ _实习护士_________ 出席： 今天我们疾病查房主题是胆囊结石的护理，然后我们选取了病房里的3床李某某患者，下面是我们主要讲述胆囊结石的护理概况及针对该病人的常规护理。 一、概况： 胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，主要以胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石，是胆道系统的常见病、多发病。女性发病率高于男性。 二、病因： 1、胆道感染：胆汁淤积，细菌或寄生虫入侵等。 2、胆道异物：蛔虫、华支睾吸虫等虫卵或成虫的尸体。 3、胆道梗阻：结石、肿瘤等。 4、代谢因素：与脂代谢有关。 5、胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤积有利于结石形成。 6、其他：雌激素、遗传因素等。 三、临床表现： 胆囊结石在早期未梗阻时通常无明显临床表现，或仅有轻微的消化系统症状。胆囊内结石可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状。 1 胆绞痛：表现为右上腹或上腹部阵发性疼痛，可以向右肩部或背部放射，常发生在 进食油腻饮食后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，可以使症状加剧。 2 上腹隐痛：多数人会在进油腻食物、工作紧张等有饱胀不适、嗳气等误诊为胃病。 四、辅助检查
首选B超，其诊断胆囊结石的准确率接近100%。 CT、MRI也可显示胆囊结石，但不作为常规检查。 六、治疗原则 一、手术治疗 胆囊切除术是治疗胆囊结石的最佳选择。手术放式：包括LC、OC（开腹胆囊切除术）、OM（小切口胆囊切除术），首选LC。优点伤口小，恢复快、瘢痕小等。 二、非手术治疗 包括溶石治疗、体外冲击波碎石治疗等 七、病史资料 1、患者李某某，男性，25岁。门诊以“胆囊结石、慢性胆囊炎”收入院。 2、既往史：既往体质可，否认传染病史、其他手术史、输血史、过敏史、高血压、糖尿病史。 3、现病史：患者杨帆，男性，25岁，因“反复右上腹痛两个月”收入为院，入院查体：神清，精神软，皮肤、巩膜重度黄染，全身浅淋巴结未触及肿大腹平软，未见明显肌卫，右上腹部压痛存在，无反跳痛，，肝脾肋下未触及肿大，腹部未扪及包块。Muphy’s征（-），移动浊音阴性，肝区叩痛阳性，双肾区无叩痛。肠鸣音正常。 4、辅助检查：2016.10.26北仑人民医院CT：胆囊多发结石 6、初步诊断： 胆囊结石 下面我们针对护理问题讨论一下护理措施。 八、护理诊断和护理措施 护理诊断 疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、胆囊强烈收缩或胆管平滑肌及Oddi括约肌痉挛有关 营养失调：低于机体需要量与禁食有关
胆囊结石护理查房范文 胆囊结石是一种较为常见的疾病，给患者的身体健康带来了一定的风险。在进行护理查房时，我们需要关注患者的病情和护理需求，及时发现并解决问题，以促进患者康复。下面是一份胆囊结石护理查房范文，供大家参考。 查房日期：XXXX年XX月XX日 查房医生：XXX 一、患者基本情况 患者姓名：XXX 年龄：XX岁 性别：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日 主诉：右上腹疼痛X天 二、病史 患者于X年前发现右上腹疼痛，持续时长不一，伴有恶心、呕吐等症状。就诊于本院，经相关检查发现胆囊结石，于X年X月X日行胆囊切除术。术后恢复良好，无明显不适。近期疼痛加重，遂再次就诊。 三、体格检查 1. 一般情况：患者精神可，面色稍苍白，无畏寒、发热等症状。
2. 皮肤黄疸：未见明显黄疸。 3. 腹部检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，右上腹有明显压痛，未见腹肌紧张反应，未触及肿块。 四、病情观察与护理重点 1. 疼痛观察：询问患者疼痛性质、程度及持续时间，观察疼痛区域有无红肿，及时给予镇痛药物，如阿片类药物或非甾体消炎药。 2. 恶心、呕吐观察：询问患者恶心、呕吐的频率及程度，观察呕吐物性状，保持患者卧床休息，并嘱患者多饮水分。 3. 体温观察：定时测量患者体温，观察有无发热情况，如有发热应及时记录并通知医生。 4. 腹泻观察：观察患者排便情况，如出现腹泻应及时记录并采取相应护理措施，如禁食、忌口等。 5. 饮食护理：根据患者病情和医嘱，合理安排患者的饮食，避免食用高脂、辛辣食物，饮食宜清淡易消化。 五、辅助检查及处理 1. 血常规：监测患者的白细胞计数，观察有无感染情况。 2. 肝功能和胆红素：检查患者的肝功能和胆红素水平，判断有无胆道梗阻。 3. B超检查：定期进行B超检查，观察结石大小、数量及位置，判断是否需要进一步治疗。 六、护理措施与效果评价
护士长：今天我们查房的内容是讨论胆总管结石的有关知识及护理，首先来回忆一下结石的分类及夏柯氏三联征，请xx来回答 李娅：结石分三类；胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸 下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。 余川艳： 胆总管结石的护理 一、术前护理: 1饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。 2.术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。 3.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。 4.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。 二、护理诊断（术前） P1.疼痛：与胆绞痛有关 P2.焦虑: 与担心手术有关 P3知识缺乏：缺乏术前准备及本疾病的相关知识。
护理措施： P1疼痛：目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。 护理措施： 1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。 3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。 P2.焦虑: 目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。措施： 耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。 鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。 4. 经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。 O1：患者主诉腹痛缓解 O2患者积极接受手术治疗，康复愿望强烈 护理诊断（术后） P1. 生活自理能力缺陷——与手术及术后放置引流管有关 P2. 疼痛:与手术切口疼痛有关 P3. 有感染的危险：与手术创伤和术后留置引流有关
手术室护理查房(腹腔镜下胆囊切除术) 时间:2016 年 5月13 日 地点:手术室办公室 手术病例:腹腔镜胆囊切除术 参加人员:全科护士,该手术麻醉医生 一、外二科、11床、陈小红、女、47岁、高中文化,精神紧张、对疾病不 了解, 因右腹部疼痛1天,于5月11日步入院,神志清醒、面色如常、面部表情正常、形态自如、营养正常、口腔黏膜完整、舌象:舌质淡红、舌苔薄白。 查体:36.8摄氏度、P:80次/分、R20次/分、P:120/70mmHg,B 超提示:胆囊结石。已行血常规、定型、出凝血时间、大小便常规、心电图等检查,无特殊阳性检查结果、无传染病史、无手术史及无药物过敏史。于 5月13号上午8:00在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术前1日已至病房行术前宣教给予进行心理护理,讲解腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后3天一般可出院,1周后恢复正常工作生活,饮食护理,晚8点禁食、10点禁饮,做好皮肤护理穿宽松衣服,清洁脐部,取下金属、贵重物品如:耳环、戒指、项链,检查有无假牙等。 二、护理评估 1病史:右腹部胀痛反复发作10余年,加重伴放射至背部1天
2身心状况:患者紧张焦虑、无手术史、无传染病史及药物过敏史 三、护理诊断 1焦虑恐惧与担心治疗效果及愈后情况有关 2有灼伤的危险与使用变频电刀有关 3气体交换受损与喉头痉挛有关 4组织灌注不足与动脉结扎失败有关 5有感染的危险与胆汁漏入腹腔有关 6有窒息的危险与呕吐误吸有关 7潜在并发症胆总管损伤 穿刺损伤内脏 脏器电烧伤 四、护理目标 1插管时无喉头痉挛发生 2病人能采取有效方法应付焦虑 3病人积极配合,无并发症发生 五、护理措施 1、患者取平卧位,与其聊天,缓解紧张情绪,给予吸氧,建立静脉通道。
护士长：最近我们腹腔镜的手术逐渐增多，微创手术也渐渐开展起来，今天我们和王丽一起来学习一下腹腔镜下胆囊切除手术的手术配合。李君：各位同事大家好，微创手术的器械、物品和我们常规的手术有所不同，今天我们共同学习腹腔镜下胆囊切除手术的手术配合，今天所讲的内容主要包括以下几个方面。 1、疾病概况： 患者***，女，35岁，16床。诊断：胆囊结石，肾结石，患者10年前出现右上腹痛，呈阵发性隐痛，向右肩背部放射痛，为伴有呕吐，近半月来频繁发作，伴早晨恶心，无发热，黄疸，B超诊断为“胆囊结石肾结石”与2016年5月7日行腹腔镜下胆囊切除术。2、胆囊局部解剖关系 胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8~12cm，宽3~5cm，容量约为30~60cm，胆囊由胆囊管连接肝总管（左右肝管）和总胆管（十二指肠）连接，肝脏产生胆汁后经肝管排出，储存在胆囊内，食物进入小肠后刺激胆囊收缩将胆汁排入十二指肠帮助消化。 3、腹腔镜下胆囊切除的手术配合及注意事项 3.1 手术配合 3.1.1 消毒皮肤，贴手术薄膜。 3.1.2 连接腹腔镜摄像系统、二氧化碳气腹系统及电切割系统。 3.1.3 做第一切口：1）在脐孔内下缘用11号刀片（尖刀片）切开皮肤，2）用两把巾钳用提起腹壁，递气腹针插入，连接二氧化碳输入管。取头高脚低、向左倾斜30°体位，以利用重力因素使小肠向左
下腹部移动，显露胆囊。3）待腹腔内到达一定压力时，取出气腹针用大号穿刺套管插入，经穿刺套管插入观察镜、观察腹腔、胆囊情况。 3.1.4 在内镜观察下同法依次做2、3、4切口（有时也可为3个切口) 3.1.5 分离胆囊管及血管，显露胆囊三角；游离胆囊管及胆囊动脉；在胆囊管，胆囊动脉用钛夹施夹器分别上钛夹2~3个（现在常用LOA），用带电凝剪刀分别切断胆囊管与胆囊动脉。 3.1.6 切除胆囊，观察胆肝床区，用小纱布和和吸引器吸净液体，电凝器电凝止血。 3.1.7 取出胆囊，用抓钳夹胆囊颈部从脐部切口提出。 3.1.8 彻底检查手术野，冲洗腹腔，清单物品。 3.1.9 放出腹腔内二氧化碳，拔除穿刺套管，用3-0可吸收线缝合皮肤，小敷贴覆盖伤口。 3.2 注意事项 3.2.1 检查手术间内各种物品是否齐全，室内固定设备（电源、无影灯、吸引器装置等）是否完善、安全、适用。根据手术需要提前检查、调试好腹腔镜摄像系统、二氧化碳气腹系统、电切割系统。 3.2.2 正确连接电切割系统，电极板贴在缓则肌肉丰富部位，肢体用双层床单包裹，不得接触金属物，防止旁路电灼。 3.2.3 术中注意二氧化碳气腹系统，腹腔压力过小时及时调节并报告医生。 3.2.4 手术中会变换体位，注意观察患者皮肤防止受压和电灼。 3.2.5 切出的胆囊，给患者家属看后及时用10%甲醛溶液固定，术毕
慢性结石性胆囊炎护理查房 时间：2014年7月22日 地点：护士长办公室 主讲人：刘星宇 参加人员：全科护理人员 患者基本信息姓名：何国会床号：19床性别：女年龄：72岁 中医诊断：胁痛辨证分型：肝郁气滞证 西医诊断：1：急性胃肠炎 2：慢性结石性胆囊炎。 (一)：由责任护士简述病情 患者主因“腹痛、腹泻、纳差、乏力2+天”入院；入院前1+天，患者食用“李子”后出现腹痛、腹泻，每日10-15次，呈黄色水样便，质稀，日达1000ml，伴纳差，头晕、头痛、眼花，恶心、干呕，全身乏力，无寒战、发热、昏迷、抽搐、肛门坠胀、烧灼等伴随症状，在当地诊所口服药物治疗（具体用药不详）无好转，于2014.7.19收入急诊科住院。何刚主任指示：患者胆囊结石系充满型，现患者腹痛腹泻较前明显好转，于2014.7.20转入我科治疗。体温:36.5℃，脉搏:80次/分，呼吸:20次/分，血 压:140/90mmHg，发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，面容痛苦，查体合作。腹壁软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音5-7次/分，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。辅查：血常规：中性粒细胞百分比(NEU%) 85.6%; 淋巴细胞百分比(LYM%) 11.4%; 单核细胞百分比(MON%) 2.5%; 血小板数目(PLT) 99*10^9/L。肝肾功、尿淀粉酶正常，GLU 7.5mmol/L。心电图：正常。心脏彩超：左房长大，左室舒张功能降低，主动脉硬化，主动脉瓣轻度关闭不全，心包微量积液。
腹部彩超：胆囊充满型结石可能。胸片：双肺纹理增粗、增多，右下肺见纤维化影，主动脉增宽、迂曲，双侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。入院处理：积极完善相关检查，外科护理常规，二级护理，低脂饮食，于2014年7月22日行Lc术，术后腹部腹腔血浆引流管一根，术后处理：外科护理常规一级护理心电监护；禁食水；抗感染、止血、营养补液支持。现患者生命体征平稳，腹腔血浆引流管引流出少许淡红色液体，引流通畅，诉腹部胀痛不适，敷料清洁干燥，小便调，大便未行。 (二)：由李燕简述病因及临床表现 病因： 1 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 2 胆道梗阻：结石 3 代谢因素:主要与脂代谢有关 4 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成 (三)由责任护士简述主要护理诊断及护理措施 护理诊断： 一. 疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关 1帮患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 2低脂饮食 3观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果，医嘱可针刺中脘穴，足三里，胆囊穴。 4控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药
胆道疾病病人的护理查房 第一篇：胆道疾病病人的护理查房 胆道疾病病人的护理查房 护士长介绍本次查房目的：通过本次查房，让大家知晓本疾病的相关知识，能够和大家共同探索学习，以提高护理人员胆道疾病病人护理的水平，开展中医护理技术，以更好的服务患者，促进患者康复，进一步规范中医整体护理查房流程。 一．介绍病情及相关治疗 （一）一般资料 患者薛群,女,58岁，住院号:00007386 入院诊断： 1、胆囊结石伴急性胆囊炎 入院8小时前病人无明显诱因出现突发右上腹痛持续性疼痛，不伴呕吐、腹泻及发热，也无皮肤巩膜黄染，自行口服药物（具体不详）后症状无明显缓解，疼痛有所加重，但疼痛仍无放射，不伴呕吐、发热。来我院就诊，做超声提示肝囊肿、胆囊结石伴急性胆囊炎。门诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入我科。于2016年11月14日 13:25在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.肝囊肿3.急性肝功能不良。术中出血量约10毫升，输入1500毫升，其中输血0毫升。术后第一天，患者未诉特殊不适。查：生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，未见渗血渗液，皮肤巩膜无黄染，余查体无特殊。现治疗以抗炎、对症为主，嘱患者少量流质饮食，继观。2016-11-17 08:37患者诉肛门已排气排便。余查体无特殊，要求出院休养，嘱其出院后注意休。 （二）入院查体 T：36.2℃ P：93次/分 R：20次/分 BP：152/95mmHg 发育正常，营养中等，步入病房,急性病容,表情自如，被动体位，步态正常，神志清楚，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，右上腹压痛明显，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，无压痛，Murphy's征阴性。舌淡红，苔黄，脉弦细。辅助检查:腹部B超示：
胆道疾病病人的护理查房 护士长介绍本次查房目的： 通过本次查房，让大家知晓本疾病的相关知识，能够和大家共同探索学习，以提高护理人员胆道疾病病人护理的水平，开展中医护理技术，以更好的服务患者，促进患者康复，进一步规范中医整体护理查房流程。 一．介绍病情及相关治疗 （一）一般资料 患者薛群,女,58岁，住院号:00007386 入院诊断：1、胆囊结石伴 急性胆囊炎 入院8 小时前病人无明显诱因出现突发右上腹痛持续性疼痛，不伴呕吐、腹泻及发热，也无皮肤巩膜黄染，自行口服药物（具体不详）后症状无明显缓解，疼痛有所加重，但疼痛仍无放射，不伴呕吐、发热。来我院就诊，做超声提示肝囊肿、胆囊结石伴急性胆囊炎。门诊以" 胆囊结石伴急性胆囊炎"收入我科。于2016年11月14日13:25在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.肝囊肿3.急性肝功能不良。术中出血量约10 毫升，输入1500毫升，其中输血0毫升。术后第一天，患者未诉特殊不适。查：生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，未见渗血渗液，皮肤巩膜无黄染，余查体无特殊。现治疗以抗炎、对症为主，嘱患者少量流质饮食，继观。 2016-11-17 08:37患者诉肛门已排气排便。余查体无特殊，要求出院休养，嘱其出院后注
意休。 （二）入院查体 T: 362C P：93次/ 分R: 20 次/ 分BP: 152/95mmHg 发育正常，营养中等，步入病房,急性病容,表情自如，被动体位，步态正常，神志清楚，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，右上腹压 痛明显，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，无压痛，Murphy's 征阴性。舌淡红，苔黄，脉弦细。辅助检查:腹 部B 超示:多发性肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊多发性结石。 （三）既往史: 平素健康状况良好。无家族遗传病史。 过敏史: 否认药物、食物、磺胺类药物、青霉素、庆大霉素、头孢菌素、链霉素过敏史,预防接种史不详 （四）中医辩证 中医诊断: 胆胀（湿热蕴结证） 西医诊断: 胆囊结石伴急性胆囊炎 患者中年女性，起病急，病情平稳，病程短。因"右上腹疼痛8 小时" 入院，属中医胆结石，舌红苔黄腻，脉弦皆由于湿热蕴结煎熬胆液， 杂质结为砂石而致，砂石阻滞，气机不畅，不通则痛，脉弦主气机不畅，舌红苔黄腻主湿热，乃湿热蕴结之证
胆管结石病人的护理查房 第一篇：胆管结石病人的护理查房 护理查房 2013年1月3号主查人：黄涛内容：胆管结石病人的护理患者：赵军峰 主诉：腹痛，皮肤黄染，发热1周。● 病情介绍：患者赵军峰，男，37岁，已婚，系甘肃庆阳县人。患者1周前进食油腻食物后出现上腹部痛，呈胀痛，疼痛向肩背部放射，恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染，发热，体温37.6℃。于2013年12月30日来我院就诊。● 体格检查：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP110/70mmHg。查体全身皮肤巩膜黄染。无皮疹、皮下出血、无肝掌、蜘蛛痣。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰。心尖搏动未见异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心率80次/分。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹压痛，无反跳痛。听诊肠鸣音减弱。● 辅助检查： ⑴、影像学检查：CT、MRCP、B超、腹部平片。行MRCP示： 1、肝左叶肝内胆管、肝总管及胆总管稍扩张，胆总管中段低信号，多考虑为结石。 2、所示肝内外胆管壁欠光整，炎性改变的可能。 3、胆囊缺如。 ⑵、实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；血清胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低，粪便检查示粪中尿胆原减少。 ● 最后诊断： 1、胆总管结石 2、急性化脓性胆管炎 3、胆囊结石●胆管结石：为发生在肝、内外胆管的结石。 ●分类： ⑴、根据胆管结石发病的原因，分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。
⑵、根据结石所在部位分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。以肝管分叉部为界以上为肝内胆管结石、以下为肝外胆管结石。肝外胆管结石根据部位又分为：① 肝外左右肝管结石② 肝总管结石③ 胆囊结石④ 胆总管结石 根据分型该患者为：胆总管结石。 ●病因：胆管结石的主要原因包括胆汁瘀滞、细菌感染和脂类代谢异常。肝外胆管结石的形成还与胆道内异物，如虫卵和蛔虫的尸体亦可能形成结石。 ●临床表现：取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。 1、腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。 2、寒战、高热：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身中毒症状。多发于剧烈腹痛后，体温可达39—40℃，呈弛张热热型。 3、黄疸：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染，若梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全梗阻，则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。 4、消化道症状：多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。 ●处理原则：取出结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。 ●护理诊断/问题 1、疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。 2、体温过高与胆管结石导致急性胆管炎有关。 3、营养失调：低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关。 4、有皮肤完整性受损的危害与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。 5、焦虑与对疾病知识的缺乏和对手术的未知有关 6、潜在并发症：出血、感染等。
2014年1月份急诊科护理查房 大家下午好，今天我们一起进行本月的护理查房，内容是胆囊结石，请大家认 真听，必要时记录，通过这次共同学习希望大家能更好的掌握关于胆囊结石护 理知识并灵活应用于临床。希望大家认真听，听后仔细思考，踊跃发言。下面 由陈海燕老师给我们汇报病史：护士长及各位同事，大家下午好！今天我给大 家讲的是胆囊结石，首先通过此次查房主要达到以下查房目标：1、掌握胆囊 结石及胆囊炎病人的临床表现2 、掌握胆囊结石及胆囊炎病人的护理措施3、掌握胆囊结石及胆囊炎病人的健康宣教4、了解胆囊结石及胆囊炎的病理生理。 我主要从以下四方面进行：1、病例介绍；2、胆囊结石的相关知识介绍；3、护理问题和相关措施；4、健康宣教。下面我先为大家做一下病史介绍：患者 张学勤，女，59 岁，已婚，汉族，小学文化，经济条件一般，患者8 年前行 肾结石手术，有青霉素过敏史。因右上腹痛反复发作 5 年，再发两天，门诊 B超检查提示：胆囊结石，于2014年1月3日16:04分急诊入院。予二级护 理，低脂半流质饮食，完善各项术前准备后，于 1 月6日上午在全麻下行腹 腔镜下胆囊切除术，术后诊断：胆囊炎，胆囊结石。术后予一级护理，禁食， 鼻塞给氧 3 l/min ，予抗炎、止痛、补液对症治疗。现为术后第二日，精神 一般，呼吸规则，昨日停吸氧后无胸闷气急，SPO2：98% ，无恶心呕吐及腹 胀，腹平软，腹部切口无渗血液，诉切口疼痛，肠蠕动及肛门排气存在。现为 二级护理，半流质饮食，晨间进食米汤水100ml,晨测体温36.8 °C、脉搏76 次/分、血压120/78mmHg 家属陪护，夜间睡眠良好，情绪稳定，对治疗充满信 心。 二、胆囊结石相关知识 1 、解剖位置胆位于右季肋部肝右叶下面的胆囊窝内，其上面借结缔组织与肝结合，下面游离由腹膜覆被，并与十二指肠上曲和结肠右曲相接触。胆囊呈梨形，容量40--60 毫升，有贮存、浓缩胆汁以及调节胆道压力的作用。 2、胆道系统生理功能