?专题笔谈?
作者单位:116011大连医科大学附属第一医院呼吸科
肺血栓栓塞症的介入治疗
黄伟 张中和
肺血栓栓塞症(肺栓塞)是一种严重危害人群健康的疾病。大面积肺栓塞(Massive PE )是引起肺栓塞死亡的重要原因。近年来肺栓塞在药物溶栓和抗凝方面有很大的进展,但仍有部分病例因溶栓、抗凝禁忌而不能接受治疗,是肺栓塞治疗领域里的一个难题。
很早以前人们就意识到:栓子堵塞肺动脉或其分支是肺栓塞的病理基础,去除栓子可能是肺栓塞最直接的治疗手段。1960年G reen field 等
[1]
首次报道了利用右心导管真空抽
吸实验动物狗肺动脉内的血栓栓子,并于1971年将此项技术成功的用于2例急性大面积肺栓塞病例[2]。从此开始了肺栓塞介入治疗的临床应用研究。
肺栓塞介入治疗大致分为3个阶段,20世纪90年代前导管介入取栓的方法主要是真空抽吸,即沿用G reen field 等所用的技术,利用真空导管产生的负压将栓子吸出。由于真空抽吸方法简便、容易掌握及费用低廉等优点,目前国内外应用仍较多。进入20世纪90年代后,通过导管机械性破碎栓子及联合应用溶栓药物,逐渐成为肺栓塞介入治疗的主要方法。近年来随着导管技术的进步,肺动脉血栓的取栓方法亦趋向多样化。如用于肺栓塞的导管就有Rheolytic 导管、
Amplatz 导管、Angiojet 导管、Hydro 2laser 导管(HY )、Clot 2Buster
系统(C B )和球囊导管等。
一、肺栓塞介入治疗的适应证与并发症
目前肺栓塞的介入治疗已逐渐成为肺栓塞的主要治疗方法之一。肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓
[3]
,即刻减少栓子的负荷,改善肺循环血流动力学,较
快恢复肺的循环灌注和气体交换,使患者度过危急期,特别适用于新近的、有明显血流动力学改变的大块肺栓塞。肺栓塞介入治疗主要适应于:(1)严重危及生命,必须立即抢救的急性大面积肺栓塞。主要指心跳骤停、休克、晕厥、昏迷,或迅速出现严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病例。
(2)急性肺栓塞伴有进展性低血压的病例。(3)溶栓禁忌证
或经溶栓治疗无效的病例。(4)开胸手术禁忌或术后再发及不能接受手术的病例。(5)高龄既往有心肺疾病的病例。
(6)无条件开展开胸手术的单位。
值得强调的是大面积肺栓塞应尽可能通过肺动脉造影确诊,以免患者承担不必要的治疗与风险。而慢性栓塞性肺动脉高压由于栓子已经与血管壁粘连和机化,一般不适合介入治疗,多主张行肺动脉血栓内膜剥除术。
肺栓塞介入治疗最严重的并发症是手术中死亡,早期报道导管介入与开胸手术两者的死亡率分别约为27%和
30%～40%。其他的有室性心律失常(与导管进入右心室有
关);穿破肺动脉及致命性的血管内膜出血以及“肺再灌注损伤”等。
二、介入治疗方案的选择
目前肺栓塞介入治疗的趋势多为机械碎栓、取栓与局部溶栓联合应用。由于裂解后的栓子随血流进入肺动脉远端,其栓塞肺动脉的截面积较前减少,降低了肺循环负荷。而且因碎裂栓子的“楔状效应”而使溶栓更为有效。我们曾对36例急性肺动脉栓塞患者分别予肺栓塞介入治疗和全身静脉溶栓,结果显示:两组治疗后动脉氧分压(PaO 2)和肺泡2动脉氧分压差(P A 2a O 2)均有非常显著的改善;介入治疗组PaO 2上升高于静脉溶栓组,AaDO 2降低两组相似,介入治疗组肺动脉造影改善率较静脉溶栓组高,分别为8214%、7313%,但两组间差异无显著性,表明肺栓塞介入治疗效果优于或至少与静脉溶栓效果相似。
G oldhaber [4]将导管取栓术分成三类:剥脱法取栓术(Fragmentation Thrombectomy ),流解取栓术(Rheolytic Thrombectomy )和真空吸引取栓术(Aspiration Thrombectomy )。
11剥脱法取栓术:主要有:(1)可旋转的猪尾导管由5F
导管和可弯曲的515F 鞘管组成,靠近导管的顶端已由导丝形成椭圆形的洞,通过可旋转猪尾导管的机械运动打碎栓子。(2)Amplatz 取栓装置8F 导管,前端装有空气涡轮机驱动的叶轮,转速为150000r/min ,可将大的血栓粉碎成微粒。
(3)球囊血管成型术利用血管成型球囊压碎肺动脉内的血
栓。
21流解取栓术:(1)Angiojet 快速取栓装置5F 导管顶端
为高速电解离盐水喷嘴,枪内有精巧的驱动装置,可在枪端产生极强的文丘里(Venturi )效应,粉碎并将血栓带回管内。
(2)水激光(Hydro 2laser )导管,机制与Angiojet 取栓相似,产生
电解盐水喷射流,裂解血栓。
31真空吸引取栓术:(1)Meyerovitz 氏装置:通过一个较
大的鞘管置入6F 或8F 的无侧孔冠脉导引管,用大容量注射器产生的负压抽吸血栓。(2)G reen field 取栓导管:使用上述机械性破碎血栓方法之后,应联合应用局部溶栓。参照下列溶栓药物及剂量,选择其一,链激酶(SK )100000I U 、尿激酶
(UK )200000I U 或rt 2PA 20mg 。加入30～50ml 生理盐水中,
使用注射泵或用注射器,经导管30min 注入患侧肺动脉内。
三、腔静脉滤器的应用
下腔静脉滤器由G reen field等[5]1973年开始使用。目前已被用于有高度血栓倾向患者的初级预防,包括严重外伤、内脏肿瘤和髋部或膝部手术的患者。在高危的深静脉血栓患者中应用静脉滤器可以减少致命性肺栓塞的发生。目前已能在床边利用超声引导置入滤器。
置入滤器的目的是预防静脉内的大块栓子脱落,而不能对已经形成的血栓产生任何治疗作用,因此放置滤器后应尽早充分抗凝。肺栓塞因抗凝禁忌而放置滤器,是为防止大块血栓脱落的权宜之计,应注意血栓继续生长超过滤器,而再发生肺栓塞的危险。部分专家认为静脉解剖异常、妊娠及血栓位于置入点附近等均是放置滤器的禁忌证。
除下腔静脉滤器外,目前应用的还有可收复的“临时性滤器”和放置于上腔静脉的“上腔静脉滤器”。
放置腔静脉滤器的主要适应证是:(1)抗凝治疗禁忌或有出血并发症;(2)高危的近端静脉血栓及急性大面积肺栓塞;(3)虽经充分抗凝而反复发生的急性肺栓塞;(4)近端静脉大块血栓的溶栓治疗前;(5)静脉血栓的反复脱落致使栓塞性肺动脉高压。
常用的腔静脉滤器有G reen field式、鸟巢式(BNF)、Vena T ech2LG M(VTF)、S im on2Nitiole等。腔静脉滤器按其置入的方式又分为经颈入路式和经股入路式两种。因滤器施放的方向不同,术前应加注意。通常下腔静脉滤器应放置于双侧肾静脉水平之上,以免滤器捕获血栓后引起肾静脉回流障碍和血栓形成,造成急性肾功能不全。
置入滤器后如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝,应根据国际标准化比率(I NR)或凝血酶原时间(PT)调节华法林剂量,参考标准为I NR达到215(210～310)或PT延长115～215倍。
四、肺栓塞介入治疗规程
大连医科大学推荐方案:(1)根据适应证选择病例。(2)超声多普勒探查下肢血栓,选择穿刺的部位,应明确穿刺部位的深静脉是否有血栓,尽量避免穿刺患侧深静脉。(3)测量肺动脉压力。(4)右心导管肺动脉造影,明确栓子部位。
(5)通过导管对栓塞部位取栓,对大块栓子进行碎栓后取栓。
(6)肺动脉溶栓。取栓后经导管内缓慢注入溶栓药物(尿激酶:一侧200000I U;rt2PA:一侧20mg)30min注入。(7)复查肺动脉造影。(8)置入下腔静脉滤器。根据适应证放置下腔静脉滤器。对髂总静脉、下腔静脉血栓的患者,或大块血栓脱落危险性极大的患者,建议在肺动脉导管操作之前,先放置静脉滤器。(9)下肢深静脉取栓。在下腔静脉滤器的保护下行静脉取栓术,或留置导管溶栓。(10)全身抗凝。参照肝素、华发林治疗方案,有抗凝禁忌者,应及时纠正原因,尽早抗凝。抗凝不充分时,应严密监测深部静脉血栓和滤器俘获栓子阻塞滤器情况的发生,及时给予处理。(11)复查肺动脉造影或螺旋CT肺动脉造影(CT A)。肺动脉介入治疗后应在24h后造影复查肺动脉再通情况。(12)全身溶栓。根据复查的肺动脉造影结果决定是否进一步全身溶栓。溶栓方案参照《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[6]。
介入治疗危重肺栓塞的效果确切,联合肺血管造影、肺动脉取栓、导管内溶栓及放置腔静脉滤器等技术为一体,即肺栓塞的诊断、治疗、预防可以经一根导管进行操作。近年来美国胸科医师协会(ACCP)[7]及欧洲心脏病协会(ESC)[8]在各自制定的肺栓塞诊治指南中,对介入治疗的应用亦持肯定态度。
肺栓塞介入治疗有着良好的应用前景,并有着特定的适用范围。应当说抗凝、溶栓、介入和手术治疗是肺栓塞治疗方案的四个重要组成部分。尽管国内部分医院开展了肺栓塞介入治疗的临床应用研究,毕竟这项技术在我国的应用与研究起步较晚,当前重点应该是制定肺栓塞介入治疗的规范操作规程,在此基础上探讨各种技术的优劣,进行大样本的临床试验研究,为该项技术的推广奠定基础。
参考文献
1G reen field LJ,K immell G O,M cCurdy WC1T ransvenous rem oval of pulm onary emboli by Vacuum2cup catheter technic1J Surg Res,1960, 9:3471
2G reen field LJ,Bruce T A,Nichols NB1T ransvenous pulm onary embolectomy by catheter device1Ann Surg,1971,174:88128861
3Verstraete M,M iller G AH,Bounameaux H,et al1Intravenous and intrapulm onary recombinant tissue2type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulm onary embolism1Circulation,1988,77: 35323601
4G oldhaber SZ1Integration of catheter thrombectomy into our armamentarium to treat acute pulm onary embolism1Chest,1998,114: 1237212381
5G reen field LJ,M cCurdy JR,Brown PP,et al1A new intracaval filter permitting continued flow and res olution of emboli1Surgery,1973,73: 5991
6中华医学会呼吸病学分会1肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)1中华结核和呼吸杂志,2001,24:25922641
7Hyers T M,Agnelli G,Hull RD,et al1Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease1Chest,2001,119:17621931
8T ask F orce Report1G uildelines on diagnosis and management of acute pulm onary embolism1Eur Heart J,2000,21:1301213361
(收稿日期:2001208230)
(本文编辑:韩锟)
1．肺栓塞不包括 A．肺血栓栓塞症 B．脂肪栓塞综合征 C．羊水栓塞 D．空气栓塞 E．深部静脉血栓形成 正确答案:E 2．肺血栓栓塞症是 A．肺栓塞最常见的类型 B．来自动脉系统或左心的血栓栓塞肺动脉或其分支C．以呼吸功能亢进为主要临床表现 D．有冠状动脉循环功能障碍 E．可引起心肌梗死 正确答案:A 3．肺血栓栓塞症危险因素 A．和羊水栓塞有一样的危险因素 B．包括任何可以导致动脉血液淤滞的因素 C．包括原发性和继发型两类 D．原发性危险因素由先天发育不良引起 E．继发型因素不能单独存在 正确答案:C 4．引起肺血栓栓塞症的血栓几乎不来自 A．下腔静脉径路
B．上腔静脉径路 C．左心腔 D．右心腔 E．下肢深静脉 正确答案:C 5．肺动脉栓塞更易发生于 A．右侧和下肺叶 B．左侧和下肺叶 C．右侧和上肺叶 D．左侧和上肺叶 E．全肺 正确答案:A 6．以下哪项对肺血栓栓塞症发病过程和预后没有重要影响A．栓子大小和数量 B．是否同时存在其他心肺疾病 C．个体反应的差异 D．血栓溶解的快慢 E．患者的肺活量 正确答案:E 7．以下哪项不是肺血栓栓塞症常见症状 A．不明原因呼吸困难 B．晕厥 C．咳嗽
D．心绞痛 E．胸痛 正确答案:D 8．以下哪项不是肺血栓栓塞症体征 A．发绀 B．肺部湿啰音 C．心动过速 D．颈静脉充盈或异常波动 E．频发提前收缩 正确答案:E 9．疑诊肺血栓栓塞症时不需要进行的检查是A．X线胸片 B．心电图 C．肺活检 D．血浆D-二聚体 E．下肢深静脉超声 正确答案:C 10．冠心病导致心梗与肺栓塞的区别 A．心电图改变 B．胸闷 C．胸痛 D．心电图心肌缺血样改变 E．心肌酶水平标志性变化 正确答案:E
达比加群酯治疗深静脉血栓和肺栓塞新适应症在中国获批 为中国医患提供与华法林同样有效、而且可显著减少 出血事件的简便治疗新选择。?在所有新型口服抗凝药物中，达比加群酯是唯一在DVT和/或PE患者中进行了长达36个 月与华法林比较研究的新型口服抗凝药，可使DVT/PE 高复发风险患者长期获益。勃林格殷格翰日前宣布，国家食品药品监督管理总局 ( CFDA )已批准新型口服抗凝药物达比加 群酯(泰毕全?)新适应症：治疗急性深静脉血栓形成(DVT) 和/或肺栓塞(PE) 以及预防相关死亡；预防复发性深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE)以及相关死亡。 目前DVT/PE 患者的常用标准抗凝治疗方案为急性期肝素桥 接华法林长期治疗，但华法林治疗需要频繁验血监测INR 调 整剂量，使用起来十分不便。新型口服抗凝药无需监测、无需调整剂量，多项国际临床研究结果表明，达比加群酯治疗 DVT/PE 疗效不劣于华法林，而出血风险低于华法林。 在所有新型口服抗凝药物中，达比加群酯拥有最长时间的深 静脉血栓和肺栓塞临床试验治疗经验，是唯一在DVT 和/或PE患者中进行了长达36个月与华法林比较研究的新型口服 抗凝药，可使DVT/PE 高复发风险患者长期获益。 达比加群酯此次新适应症在中国获批基于四项国际性临床 研究的结果，这些研究评价了其在治疗DVT 和PE 中的有
效性与安全性。 RE-COVER 研究和RE-COVER II 研究均属于全球性III 期、随机、双盲、平行分组试验，评估达比加群酯相较于华法林应用于急性DVT 和PE 的疗效和安全性。两项试验总共纳入 5107 名患者（包括中国患者），主要疗效结果是复发性、伴有症状的静脉血栓栓塞（VTE ）及相关死亡，安全性终点之 是在6 个月治疗期间观察到的大出血事件。RE-COVER 与 RE-COVER II试验汇总分析显示：达比加群酯150mg （每日 次）用于急性DVT 和/或PE 治疗的疗效与华法林相似； 与华法林相比，达比加群酯150mg （每日二次）治疗急性 DVT 和/或PE 患者显著降低大出血和/或临床相关非大出血 事件的发生风险。 RE-MEDY 和RE-SONATE 两项研究是在以往接受过抗凝治疗的患者中进行的随机化、平行分组、双盲研究。华法林对照研究RE-MEDY 入组了已接受3~12 个月治疗并且具有 VTE 高复发风险的患者（包括中国患者），1430 例随机服用华法林、1426 例服用达比加群酯；安慰剂对照研究 RE-SONATE 入组了已接受6~18 个月规范抗凝治疗的患者，随机分为两组，两项研究 681 例服用达比加群酯、662 例服用安慰剂 结果显示：达比加 群酯可有效地长期预防首次 DVT/PE 发生之后的静脉血栓复发，且具有良好的安全性。 在RE-MEDY 研究中，达比加群酯预防静脉血栓栓塞的效果
肺栓塞是由什么原因引起 的 Final approval draft on November 22, 2020
肺栓塞是由什么原因引起的 1、血栓：最常见的肺栓子为血栓。约70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动 脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。 2、其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌 栓、心脏赘生物等均可引起。 3、静脉血栓形成的条件。 1）血流淤滞。2）静脉血管壁损伤。3）高凝状态。 （一）血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。 （二）心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。几遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。 （三）肿瘤在我国为第二位原因，占35％，远较国外6％为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。 （四）妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发 症。 （五）其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激 活抑制剂的增加。 大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，栓塞的部位为右肺多于左肺，下叶多于上叶，但少见栓塞在右或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。血栓栓子机化差时，通过心脏途径中易形成碎片栓塞在小血管。若纤溶机制不能完全溶解血栓，24小时后栓子表面即逐渐为内皮样细胞被覆，2～3周后牢固贴于动脉壁，血管重建。早期栓子退缩，血流再通的冲刷作用，覆盖于栓子表面的纤维素、血小板凝集物及溶栓过程，都可以产生新栓子进一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范围，支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当与否决定。肺梗塞的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死，但很少发现炎症，原来没有肺部感染或栓子为非感染性时，极少产生空洞。梗塞区肺表面活性物质丧失可导致肺不张，胸膜表面常见渗出，1/3 为血性。若能存活，梗塞区最后形成瘢痕。
肺血栓栓塞症溶栓治疗 【摘要】目的观察阿替普酶治疗肺血栓栓塞症的临床疗效。方法10例急性大面积肺血栓栓塞患者，在给予基础治疗的同时给予阿替普酶溶栓治疗，100mg，静脉滴注2h，随后予依诺肝素4000IU，皮下注射，1次/12h，共7d，第4天起口服华法林，3～5mg/d，连续2d 监测凝血酶原时间(PT)，国际标准化比值(INR)达2.5(2.0～3.0)时，停用低分子肝素，连续口服华法林6个月。结果10例患者中，显效8例，有效2例。所有患者无严重出血倾向。结论阿替普酶用于急性肺血栓栓塞患者的溶栓治疗，安全有效，不良反应少，但临床疗效的评估需扩大观察样本。 【关键词】肺血栓栓塞症溶栓治疗阿替普酶 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。对急性大面积血栓患者，溶栓治疗疗效优于单纯抗凝。溶栓治疗可迅速溶解血栓，解除肺动脉栓塞，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低右心室前负荷，逆转右心功能衰竭。早期溶栓治疗不仅减少大面积肺血栓栓塞患者的病死率，而且可以改善生活质量和远期预后。 1临床资料 1.1一般资料2002年6月～2009年2月本院急诊科收治的10例大面积肺血栓栓塞患者，其中男6例，女4例，年龄34～65岁，中位年龄40岁，起病到入院时间4～28h。 1.2入选标准①CT肺血管造影证实肺栓塞，且为大面积或次大面
积(超过3个肺段)。②超声心动图发现肺动脉高压，右心室扩大，肺动脉内血栓。③无溶栓禁忌证。 绝对禁忌证：有活动性内出血(2周内)，有颅内出血或颅、脊柱手术史者(2个月内)。相对禁忌证：2周内有大手术、外伤、分娩、器官活检、不能压迫部位的血管穿刺史，2个月内有缺血性脑卒中病史，有出血素质者，年龄>70岁、体质过度虚弱者，未控制的严重高血压、夹层动脉瘤(血压>180/110mmHg)，严重肝肾功能不全、感染性心内膜炎、心房颤动、左心室血栓、糖尿病合并视网膜病变者。 1.3临床表现呼吸困难10例，大汗淋漓3例，胸痛2例，一过性晕厥1例，休克1例，咯血1例。辅助检查：10例均急诊行D二聚体检测，均>500μg/L，有8例显著升高。12导联心电图检查，提示SIQⅢTⅢ者2例，ST段压低或T波倒置3例，完全性右束支传导阻滞3例，心律失常4例。血气分析提示PO2＜80mmHg、PO2＜60mmHg 者8例。均伴有过度换气或低碳酸血症。胸部X线片示患侧膈肌抬高、肺纹理减少3例。 1.4治疗方法与结果一般治疗：所有患者均卧床休息、经鼻导管或面罩吸氧，有严重胸痛时注射吗啡止痛(休克者除外)，注射阿托品降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，抗心衰、抗休克，酌情使用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性药物，防止用力大便引起栓子脱落。溶栓前常规查血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血气分析、心电图，监测呼吸、心电、血压、血氧饱和度。静脉溶栓治疗：阿替普酶(rtPA)100mg，静脉滴注2h。抗凝治疗：凝血活酶时
下肢深静脉血栓和肺栓塞 下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是人工膝关节置换术后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为，在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为DVT并不延长术后康复时间，也不影响术后康复效果，不必进行预防性抗凝，以减少失血和出血并发症。我们认为这种说法过于乐观，DVT可以形成危及生命的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。有报告指出有症状的PE发生率在0.5%～3%，无症状的PE更是高达10%～20%，少数不作预防的患者因PE而死亡，并有尸检结果证实。 小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24小时内形成，但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程大约需要3~4周，这时候PE的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡，如果不做尸检，通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。 深静脉血栓形成的必要条件有三，即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856年Virchow提出上述三大要素，任何单一因素不足以致病，必须有多种因素的组合和叠加，才可导致深静脉血栓形成。人工膝关节置换术患者与上述三大要素关系密切，分述如下： ⑴静脉壁损伤术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤，而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤，导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集，局部血栓形成。 ⑵静脉瘀血止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血，血流速度缓慢，有利于血栓的堆积，不利于纤溶。 ⑶血液高凝状态手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放，凝血因子的激活、血小板活性的增强，使血液处于高凝状态，同时术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。 DVT的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C （activated protein C）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。 DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。 Homans征阳性有助于DVT诊断。将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。单纯依靠症状、体征诊断DVT是不可靠的，通常需要借助辅助检
下肢深静脉血栓形成并发症 本病的并发症主要有以下几种： 1、肺栓塞 肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程，其诊断率低，误诊率和病死率高，据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人，英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人,因肺栓塞致死的住院患者2万人左右，有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡，有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%，肺栓塞典型症状为呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，三大体征为肺啰音，肺动脉瓣区第二音亢进，奔马律，因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要，目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入，下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械,通过特殊的输送装置放入下腔静脉,以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,造成致死性肺栓塞，但安置滤器可发生滤器移位，阻塞，出血等并发症,且费用较高,故临床上要严格掌握其适应症，以下情况可考虑安置滤器:①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症，②抗凝治疗仍有肺栓塞者，③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术，④首次肺栓塞后残留DVT，⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成，下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。 2、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道，颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型，血红蛋白，血小板及凝血功能;药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)维持在正常值的2~2.5倍为宜，溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点，皮肤，牙龈等部位，观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛，黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血，严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗，对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血，鼻腔出血，皮肤粘膜出血，出现黑便等嘱病人不用硬，尖物剔牙，挖鼻孔，耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;选用软毛牙刷刷牙,动作轻柔,以免引起不必要的创伤;饮食宜清淡宜消化,以免食物损伤消化道,多次富含纤维素的食物,保持大便通畅。 3、血栓形成后综合征 是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征，血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿，疼痛，肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张，色素沉着，皮下组织纤维
肺栓塞病因发病机制、病理生理、临表现、诊断、治疗（天津大港区医院300270） 肺栓塞的临床和病理综合征，它是来自静脉系统或右心内的血栓及其他异物流入肺动脉，引起一系列病理生理变化。PE的栓子99%为血栓性状[1]，其病理、病理生理、临床表现与血栓的大小形状及堵塞肺血管床的部位和范围有关，因而表现不同的临床类型，即猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、不可解释的呼吸困难型和慢性栓塞性肺动脉高压型[2] 我国目前尚无准确肺栓塞流行病学资料，过去认为我国肺栓塞发病少,但目前随着强化临床医师对肺栓塞诊断意识，提高警觉性并随着诊断技术提高，以及科技因素影响包括目前有创检查及治疗日益普及从而诱发肺栓塞使得明确诊断肺栓塞病例明显增多。在美国每年有万65万人患肺动脉栓塞[3],其中1小时内死亡占10%,73%的病例不能及时诊断,不经治疗的肺栓塞患者病死率可高达20%--30%,病死率居第3位[4],仅次于肿瘤和心肌梗塞,而经过治疗者病死率可降至2--8%[5]，故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。 下面对肺栓塞病因与发病机制、病理生理、临床表现及诊断治疗几方面进行综述 一、肺栓塞病因与发病机制： 肺栓塞栓子主要是血栓。血栓形成有三个因素，即血流淤滞、高凝状态及血管内皮损伤。在老年人、长期卧床、外科手术、妊娠、心脏病心衰等具有血流淤滞，利于血液凝固，形成血栓。高凝状态存在于外科手术后、妊娠、恶性肿瘤、口服避孕药等状况可有促凝物质进入血液，血小板增多，凝血因子增多。抗凝血酶III减少或纤维蛋白溶解活力减弱等。血管内皮损伤亦为重要因素，内皮细胞释放前列环素有抗血小板聚集作用还释放组织型纤溶酶原激活物，促进纤溶一旦内皮损伤，促进血液凝固，形成血栓。肺栓塞的栓子多来源于下肢，多为深静脉血栓，据报道下肢血栓79.1%，盆腔静脉为11.5%，右心8.2%，下腔静脉5.3%,其他0.4%[6]．肺栓塞后发生肺梗塞不多10%--30%，主要因为肺含有氧气,双重血液供应,既有肺动脉供血又有支气管动脉供血,肺动脉栓塞后仍有支气管动脉供血,它们之间有吻合支,栓塞后吻合支扩大,从而减少肺梗塞发生,但原有心肺疾患较易发生.肺栓塞病因研究中，30岁以下的年轻患者中,基础病是结缔组织病和下肢静脉病变,还有近1/3无明显诱因;在60岁以上老年组中,肺栓塞最多见原因是心血管病,其次恶性肿瘤、下肢静脉病变；40--60岁的患者中，除下肢静脉病变、手术、恶性肿瘤等因素外骨折、糖尿病、肾病及乘飞机也是常见危险因素[7]
?专题笔谈? 作者单位:116011大连医科大学附属第一医院呼吸科 肺血栓栓塞症的介入治疗 黄伟 张中和 肺血栓栓塞症(肺栓塞)是一种严重危害人群健康的疾病。大面积肺栓塞(Massive PE )是引起肺栓塞死亡的重要原因。近年来肺栓塞在药物溶栓和抗凝方面有很大的进展,但仍有部分病例因溶栓、抗凝禁忌而不能接受治疗,是肺栓塞治疗领域里的一个难题。 很早以前人们就意识到:栓子堵塞肺动脉或其分支是肺栓塞的病理基础,去除栓子可能是肺栓塞最直接的治疗手段。1960年G reen field 等 [1] 首次报道了利用右心导管真空抽 吸实验动物狗肺动脉内的血栓栓子,并于1971年将此项技术成功的用于2例急性大面积肺栓塞病例[2]。从此开始了肺栓塞介入治疗的临床应用研究。 肺栓塞介入治疗大致分为3个阶段,20世纪90年代前导管介入取栓的方法主要是真空抽吸,即沿用G reen field 等所用的技术,利用真空导管产生的负压将栓子吸出。由于真空抽吸方法简便、容易掌握及费用低廉等优点,目前国内外应用仍较多。进入20世纪90年代后,通过导管机械性破碎栓子及联合应用溶栓药物,逐渐成为肺栓塞介入治疗的主要方法。近年来随着导管技术的进步,肺动脉血栓的取栓方法亦趋向多样化。如用于肺栓塞的导管就有Rheolytic 导管、 Amplatz 导管、Angiojet 导管、Hydro 2laser 导管(HY )、Clot 2Buster 系统(C B )和球囊导管等。 一、肺栓塞介入治疗的适应证与并发症 目前肺栓塞的介入治疗已逐渐成为肺栓塞的主要治疗方法之一。肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓 [3] ,即刻减少栓子的负荷,改善肺循环血流动力学,较 快恢复肺的循环灌注和气体交换,使患者度过危急期,特别适用于新近的、有明显血流动力学改变的大块肺栓塞。肺栓塞介入治疗主要适应于:(1)严重危及生命,必须立即抢救的急性大面积肺栓塞。主要指心跳骤停、休克、晕厥、昏迷,或迅速出现严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病例。 (2)急性肺栓塞伴有进展性低血压的病例。(3)溶栓禁忌证 或经溶栓治疗无效的病例。(4)开胸手术禁忌或术后再发及不能接受手术的病例。(5)高龄既往有心肺疾病的病例。 (6)无条件开展开胸手术的单位。 值得强调的是大面积肺栓塞应尽可能通过肺动脉造影确诊,以免患者承担不必要的治疗与风险。而慢性栓塞性肺动脉高压由于栓子已经与血管壁粘连和机化,一般不适合介入治疗,多主张行肺动脉血栓内膜剥除术。 肺栓塞介入治疗最严重的并发症是手术中死亡,早期报道导管介入与开胸手术两者的死亡率分别约为27%和 30%～40%。其他的有室性心律失常(与导管进入右心室有 关);穿破肺动脉及致命性的血管内膜出血以及“肺再灌注损伤”等。 二、介入治疗方案的选择 目前肺栓塞介入治疗的趋势多为机械碎栓、取栓与局部溶栓联合应用。由于裂解后的栓子随血流进入肺动脉远端,其栓塞肺动脉的截面积较前减少,降低了肺循环负荷。而且因碎裂栓子的“楔状效应”而使溶栓更为有效。我们曾对36例急性肺动脉栓塞患者分别予肺栓塞介入治疗和全身静脉溶栓,结果显示:两组治疗后动脉氧分压(PaO 2)和肺泡2动脉氧分压差(P A 2a O 2)均有非常显著的改善;介入治疗组PaO 2上升高于静脉溶栓组,AaDO 2降低两组相似,介入治疗组肺动脉造影改善率较静脉溶栓组高,分别为8214%、7313%,但两组间差异无显著性,表明肺栓塞介入治疗效果优于或至少与静脉溶栓效果相似。 G oldhaber [4]将导管取栓术分成三类:剥脱法取栓术(Fragmentation Thrombectomy ),流解取栓术(Rheolytic Thrombectomy )和真空吸引取栓术(Aspiration Thrombectomy )。 11剥脱法取栓术:主要有:(1)可旋转的猪尾导管由5F 导管和可弯曲的515F 鞘管组成,靠近导管的顶端已由导丝形成椭圆形的洞,通过可旋转猪尾导管的机械运动打碎栓子。(2)Amplatz 取栓装置8F 导管,前端装有空气涡轮机驱动的叶轮,转速为150000r/min ,可将大的血栓粉碎成微粒。 (3)球囊血管成型术利用血管成型球囊压碎肺动脉内的血 栓。 21流解取栓术:(1)Angiojet 快速取栓装置5F 导管顶端 为高速电解离盐水喷嘴,枪内有精巧的驱动装置,可在枪端产生极强的文丘里(Venturi )效应,粉碎并将血栓带回管内。 (2)水激光(Hydro 2laser )导管,机制与Angiojet 取栓相似,产生 电解盐水喷射流,裂解血栓。 31真空吸引取栓术:(1)Meyerovitz 氏装置:通过一个较 大的鞘管置入6F 或8F 的无侧孔冠脉导引管,用大容量注射器产生的负压抽吸血栓。(2)G reen field 取栓导管:使用上述机械性破碎血栓方法之后,应联合应用局部溶栓。参照下列溶栓药物及剂量,选择其一,链激酶(SK )100000I U 、尿激酶 (UK )200000I U 或rt 2PA 20mg 。加入30～50ml 生理盐水中, 使用注射泵或用注射器,经导管30min 注入患侧肺动脉内。 三、腔静脉滤器的应用
预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。 一、预防 外科、骨科、妇产科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 1.基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。 2.物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 二、大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞治疗措施 1大手术后深静脉血栓形成的治疗措施 DVT 的治疗目的可以归纳为3 个方面(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治疗方法。（1）抗凝疗法。 （2）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及t PA。 2对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rt
深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范 山东省千佛山医院护理部 静脉血栓栓塞症（(venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。 一、深静脉血栓-肺栓塞预防 1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括 (1)患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、高脂血症、肥胖（BMI ＞30 kg /㎡）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩 (2)外科因素：手术、创伤 (3)内科因素：恶性肿瘤、慢性心衰、心房纤颤、肾病综合征、静脉曲张、炎性肠病、危重疾病、脑卒中、骨髓异常增生综合征、以及其他急性内科疾病(4)治疗相关因素：肿瘤化疗/放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、低温治疗 2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估 (1)内科长期卧床、肥胖、昏迷、肢体瘫痪或制动、恶性肿瘤、ICU等重症病人入院24h内完成。 (2)外科术后或创伤后6h内，尤其骨科、泌尿外科、普外科、产科、妇科。
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读 肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。本指南有以下几个方面值得重点关注。 一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合 新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一
步明确推荐级别。整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。 二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲 1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。同时强调，推荐联合 D-二聚检测筛查急性PTE。临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊相关检查。 2、诊断：指南对疑诊和确诊相关检查方法分门别类，推荐根据血流动力学状态选取不同的诊断策略。血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确有无PTE。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按PTE 进行治疗。建议行下肢CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗，临床情况稳定后行确诊相关检查。血流动力学稳定的PTE疑
第八章肺血栓栓塞症 关于肺血栓栓塞，下述哪一项是正确的？C A、肺血栓栓塞是临床综合征的总称 B、肺梗死是支气管动脉发生栓塞引起组织缺血所致 C、肺血栓栓塞症主要症状是胸痛、呼吸困难和咯血 D、肺血栓栓塞发病率低，但死亡率高 E、由于肺血栓栓塞临床表现多很典型，其漏诊率和误诊率较低 诊断深静脉血栓形成的敏感性和特异性最高的辅助检查是E A、下肢静脉超声 B、磁共振显像(MRI) C、肢体阻抗容积图(IPG) D、放射性核素静脉造影 E、静脉造影 以下哪项指标是肺血栓栓塞症病人的溶栓适应证?A A、肺血栓栓塞症病人，动脉血压低于正常 B、肺血栓栓塞症疑似病例 C、肺血栓栓塞症病人，血压正常 D、肺血栓栓塞症病人，右心室运动功能正常 E、肺血栓栓塞症病人，8日前有胃出血 肺血栓栓塞症最常见的体征为E A、血压下降
B、心动过速 C、发热 D、胸腔积液 E、呼吸急促 关于静脉血栓栓塞症的继发性危险因素有E A、口服避孕药 B、骨折 C、恶性肿瘤 D、手术 E、以上都是 男性，50岁。患肺血栓栓塞症2日，血压14．7／11．5kPa(110／86mmHg),应该用何种药物治疗?C A、尿激酶溶栓 B、阿司匹林 C、低分子肝素 D、多巴酚丁胺 E、6-氨基己酸 某病人，5月前曾进行链激酶治疗心肌梗死，现出现大面积肺血栓栓塞症，应该如何治疗?B A、继续使用链激酶溶栓 B、用尿激酶溶栓 C、严禁用仟何的溶栓药
D、严禁用任何的升压药 E、立刻使用负荷量的华法林(warfarlin) 用溶栓药治疗肺血栓栓塞症后，规范性肝素治疗应开始在凝血酶原时间恢复到正常值的D A、0．5倍 B、1倍 C、1．5倍 D、2倍 E、2．5倍 某疑似肺血栓栓塞症病人，右下肢疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。下肢周径的测量点为 A、髌骨上缘15cm，髌骨下缘10cm B B、髌骨上缘10cm，髌骨下缘15cm C、髌骨上缘15cm，髌骨下缘15cm D、髌骨上缘10cm，髌骨下缘10cm E、髌骨上缘5cm，髌骨下缘15cm 以下哪种治疗肺血栓栓塞症的药物最容易出现过敏反应A A、链激酶 B、尿激酶 C、重组组织型纤溶酶激活物(rt-PA) D、肝素 E、华法林(warfarlin)
下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的预防的常规措施 神经外二科 静脉血栓形成公认的三大因素： 1、静脉血流滞缓 2、静脉壁损伤 3、血液高凝状态。 高危人群： 1）吸烟、年龄>40岁 2）手术时间>60分钟 3）先前有DVT或肺栓塞 4）恶性肿瘤、化疗病人 5）下肢、下腹、骨盆骨科手术 6）广泛多发损伤，严重骨折 7）肥胖、静脉曲张、糖尿病 8）妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗 9）心衰、心梗、脑卒中 10）长时间制动、卧床者，如术后、偏瘫、截瘫病人 一．预防 长期卧床的病人是下肢深静脉血栓形成的高发人群，故凡是手术、骨折需卧床者及产后妇女，需采取积极的预防措施，以降低其发生率。 1）卧床期间要定时更换体位，每1~2h/次，避免膝下垫枕过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。 2）卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。 3）尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。 4）需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
5）低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥腻食品。 6）保持大便通畅，多食纤维素丰富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香蕉，必要时用开塞露、麻仁软胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。 7）戒烟——烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。 8）勿使用过紧衣物：如腰带、紧张内衣，避免血液瘀滞。 9）应用弹力袜及气压治疗仪；也可以抬高双下肢，以利于静脉回流。 10）高危病人（血液呈高凝状态）应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。 ?（1）.右旋糖酐预防作用在于： ?①削弱血小板活动，降低粘稠性； ?②改变纤维凝块结构； ?③增加血栓易溶性； ?④有扩容作用，能改善血循环。 ?可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。 ?（2.）抗血小板粘聚药物 ?一般用潘生丁25mg，每日3次，肠溶阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较好。 二．下肢血栓形成的治疗 1）下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床四周，患肢抬高30°，非急性期可室内轻体力活动。 ①绝对卧床——在床上进行一切活动，如进食、大小便等，并要避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身及按摩挤压肿胀的肢体等。这些行为均可使下肢静脉血栓脱落，从而增加肺动脉栓塞的机会。 ②抬高患肢——是为了增加静脉回流，效果显著。 2）药物治疗观察：非手术疗法应用溶栓、抗凝、祛聚药物，它们的共同副作用都是出血，因此要严密观察患者有无出血倾向。如注射点青紫、鼻衄、齿衄、尿血，黑便 等。注射部位一般选取腹壁皮下注射。 3）病情观察： ①观察并记录病人生命体征、神志及患肢皮温、色泽、动脉搏动的情况。
2018 版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（1）——概述篇 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR ）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。 流行病学 PTE 和DVT 密切相关，大部分关于PTE 流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE 的研究。 发病率：在全球范围内PTE 和DVT 均有很高的发病率。我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10?30 倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26 %止升到2008年的 1.45 %。 病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。 PTE 7d全因病死率为1.9%?2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%?6.6%, VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE 患者病死率显著〉单纯DVT的患者。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE 的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2008 年的8.7%。最新的注册登
肺血栓栓塞症 一、概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺梗死（pulmonary infarction):肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI。 深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)：是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，是引起PTE的血栓主要来源。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)：PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压chronic thromboembolic pulmonar Hypertension CTEPH)指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发生,出现血栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭. 二、危险因素 原发性危险因素 继发性危险因素 三、病理 肺动脉主要分支受阻，肺动脉扩张，右心扩大； 肺梗死的特征肺泡出血和肺泡壁坏死肺组织水肿不张可累及胸膜； 可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，慢性肺源性心脏病。 四、病理生理 血液动力学改变血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压， 急性右心衰竭。可诱发心绞痛,可左心排出量降低，血压下降,循环 衰竭导致死亡。 气体交换障碍通气/血流比例失调,支气管痉挛,损伤肺换气功能,致呼吸功能 不全,出现低氧血症和代偿性过渡通气。 肺梗死: 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而 发生坏死，称为PI。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压：指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发 生,出现血栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力明显增加，肺 血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭。. 五、 呼吸生理的变化：反射性支气管痉挛；多种活性物质的释放，气道收缩呼吸困难 损伤肺换气功能，通气血流比值失调，低氧血症； 血液动力学改变：血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，急性右心衰竭。左心排出量降低，血压下降； 神经体液介质的变化：刺激肺的各种神经受体及肺血管和气道受体，加重呼吸困难。 六、临床表现 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气，胸痛，晕厥，烦躁不安、惊恐、濒死感，咯血，咳嗽，心悸体征：
肺血栓栓塞症 [单项选择题] 1、呼吸困难伴一侧胸痛见于（） A.心包积液 B.阻塞性肺气肿 C.支气管哮喘 D.肺间质纤维化 E.肺栓塞 参考答案：E [单项选择题] 2、最常合并肺栓塞的是（） A.冠状动脉造影术 B.肾盂肾炎 C.房间隔缺损 D.浅静脉血栓性静脉炎 E.脓毒性流产 参考答案：E [单项选择题] 3、男性，60岁，下肢水肿5年，右下肢水肿较剧，无高血压和糖尿病病史。昨晚在看电视时突感呼吸困难，活动后加重，不伴咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（） A.肺动脉血栓栓塞 B.肺动脉血栓形成 C.肺动脉脂肪栓塞 D.肺血流量增加 E.肺动脉狭窄 参考答案：A [单项选择题] 4、男性，20岁，突发左胸痛伴呼吸困难。左肺叩诊鼓音，呼吸音消失（） A.肺动脉栓塞 B.急性心肌梗死 C.肺炎球菌肺炎 D.结核性胸膜炎
E.自发性气胸 参考答案：E [单项选择题] 5、男性，60岁，劳累后感胸骨后持续疼痛，向左肩、臂放射，心电图示V1～V5导联ST段弓背向上型抬高（） A.肺动脉栓塞 B.急性心肌梗死 C.肺炎球菌肺炎 D.结核性胸膜炎 E.自发性气胸 参考答案：B [单项选择题] 6、可发生Ⅰ型呼吸衰竭（） A.右中叶综合征 B.肺栓塞 C.肺炎球菌肺炎 D.慢性阻塞性肺疾病 E.原发性肺结核 参考答案：B [单项选择题] 7、可发生Ⅱ型呼吸衰竭（） A.右中叶综合征 B.肺栓塞 C.肺炎球菌肺炎 D.慢性阻塞性肺疾病 E.原发性肺结核 参考答案：D [单项选择题] 8、可发生肺脓肿（） A.右中叶综合征 B.肺栓塞 C.肺炎球菌肺炎 D.慢性阻塞性肺疾病 E.原发性肺结核 参考答案：C
深静脉血栓的预防措施 一．严密观察早期症状 1.典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深； 2.早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况； 3.为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。 二．做好健康宣教 1.针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 2.创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流； 保暖，室温应保持在25℃左右，室温过低会导致血管痉挛； 3.创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发 4.低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。 高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 三.促进血液回流 1.体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼行走练习、踮脚运动 抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 2.梯度加压弹力袜(GCS)：安全简便、费用低廉，一线方案，有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉，梯度压力形式为18、14、8、10、8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138% 3.间断充气加压：最佳的压力梯度是踝部45mmHg 小腿30mmHg 大腿20 mmHg；使血流速度增加240% ；可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 4.避免血管内膜的损伤：提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；避免静脉注射对血管有刺激性的药物；持续静脉滴注不要超过48小时 四．防止血液的高凝状态 1.有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体 2.静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。 3.平衡膳食：选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量>1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。 4.药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。