骨科围手术期致死性肺栓塞的特点
作者：张建政，孙天胜刘智，李京生，刘树清，胥少汀作者单位：(北京军区总医院骨科，北京 100700)
【摘要】 [目的]探索骨科围手术期致死性肺栓塞特点，为骨科肺栓塞诊治提供临床依据。[方法]2000～2006年诊治致死性肺栓塞患者15例，回顾诊治过程，分析骨科肺栓塞高危因素、致病原因、发生时间、发病规律、诊治流程、治疗结果等，总结骨科围手术期致死性肺栓塞的特点。[结果]骨科围手术期肺栓塞特点：(1)髋周、脊柱脊髓等部位的骨折手术易诱发近端深静脉血栓形
成;(2)骨科围手术期肺栓塞预见性差，误诊率高;(3)骨科围手术期肺栓塞发病急、症状重，易猝死;(4)床边ECG、D-二聚体及心脏超声是致死性肺栓塞简单
实用的诊断依据;(5)及时溶栓抗凝治疗对于预后至关重要。[结论]骨科围手术期致死性肺栓塞发病隐匿，病情危重，及时气管插管，简化诊断步骤，缩短治疗时间，是降低骨科围手术期肺栓塞致残、致死率的有效策略。
【关键词】骨科手术; 肺栓塞; 诊治
Characteristics of fatal pulmonary embolism due to peri-operative
al.Department of Orthopedic Surgery,Beijing Army General
Hospital,Beijing 100700,China
Abstract：[Objective]To investigate the characteristics of fatal pulmonary embolism (PE) due to peri-operative orthopedic surgery and provide clinical recommendations for surgeons.[Method]Form September 2000 to September 2006,15 cases of fatal PE were treated.All cases were retrospectively analyzed,assessed and compared regard to
specific risk factors,diagnostic process,treatment results and preventive measures.[Result]Orthopedic surgery may lead to proximal deep vein thrombosis (DVT),especially in patients with spinal cord injury,lower extremity or pelvic fracture.Fatal PE is surprisingly common and is not necessarily heralded by dramatic symptoms or signs associated with DVT,but can lead to substantial morbidity and mortality.So the preventive，diagnostic and therapeutic strategy of PE of orthopedic surgery is different form chronic PE.[Conclusion]The
insidious but serious.Thrombolytic treatment can improve the survival rate for patients with acute pulmonary embolism.
Key words：orthopedic surgery; pulmonary embolism; strategy
随着临床医生对深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)认识水平的提高、诊断技术的进展，以及社会的老龄化，PE的发生率逐年增多[1～3]。骨科PE是围手术期灾难性并发症之一，回
顾2000年9月-2006年9月收治PE病例15例，总结骨科围手术期PE的特点，报告诊治过程的一些新体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本科6年间共收治病例11 586例，发生致死性肺栓塞 15例，男12例，
女3例，年龄34～78岁，平均63.6岁。基础疾病：Ⅱ型糖尿病7例;高血压6例;冠心病10例。3例术前下肢肿胀、疼痛，超声确诊单侧腓肠肌静脉丛DVT，下腔静脉和髂、股静脉血流通畅，余病例由于没有下肢肿胀，未常规超声检查。
原发疾病：髋部骨折2例，髋、膝骨性关节炎各1例，C7、T12爆裂骨折
完全性脊髓损伤各1例、L3爆裂骨折1例，股骨干、骨盆等多发骨折2例，股骨、胫骨干骨折各1例，腰椎管狭窄症1例，跟腱断裂1例，肿瘤脊柱、肋骨
转移2例。
1.2 可能的诱因
骨科15例中，有记录体位变化引起栓子脱落者共7例：1例双膝骨性关节炎，待行全膝置换术，术前排便时突发PE。1例甲状腺癌脊柱转移，有慢性PE
病史，低分子肝素抗凝，入院后12 h，下床时突发呼吸困难，1 h后死亡。术
中1例右胫骨平台骨折，调整血糖6 d于麻醉下抬高患肢驱血、上止血带1
min突发PE。术后3例，1例股骨干骨折带锁髓内针固定术后9 d下地时突发PE，1例全髋置换术后10 d翻身时突发PE。1例C7骨折行前路减压植骨融合
术后12 d，翻身臀部肌肉注射时突发PE。
1.3 临床表现
数分钟内突发胸痛、大汗淋漓、烦噪、呼吸困难、昏厥、休克者15例，呕吐、恶心、咯血2例，发热2例。体征：发绀、意识消失15例，呼吸≥35次/
分者7例，8例≥25次/分，心率≥100次/分者12例，收缩压<90 mmHg者12例。
1.4 辅助检查
ECG：SⅠQⅢTⅢ 6例，V1、V2T波倒置9例，电轴右偏11例，右束支传导阻滞5例;胸片：肺动脉段、右室突出8例，下肺浸润性阴影4例，局限性透亮影2例，胸腔积液2例。血气分析：PaO2 ≤60 mmHg和/或PaCO2 ≤35 mmHg
者13例，2例正常。D-二聚体(ELISA法)：共7例，术前平均1 239
ug/L(250～2 000 ug/L)，栓塞后平均为2 371 ug/L(500～4 000ug/L)。超声
心动图：右室扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流等13例，2例床旁经胸超声
检出右心及肺动脉内血栓。5例分别于栓塞后5～10 d行肺动脉CTA均有双肺
动脉主干远侧不规则充盈缺损，叶段肺动脉圆形或不规则充盈缺损。
2 治疗方法
2.1 呼吸、循环支持
尽快进行气管插管和有效胸外按压，低血压或休克者，静脉滴入多巴胺、
多巴酚丁胺等，维持收缩压≥90 mmHg。本组中5例在10 min、3例在20 min、4例在30 min气管插管，3例未插管。
2.2 抗凝
12例皮下注射低分子肝素40 mg，5例在7～10 d临床情况平稳，改用口
服华法林30 mg，此后依据国际标准化比率调整剂量。
2.3 溶栓
8例在2 h内溶栓治疗，其中5例使用尿激酶，50万u静脉注射，100万u 维持12 h;3例使用组织纤溶酶原激活物，持续静脉滴注，余7
例未溶栓。
3 结果
5例抢救成功，其中术中1例在手术室、术后2例在ICU，及时插管辅助呼吸，胸外按压，药物复苏等。复苏成功后经抗凝溶栓，2～7 d病情趋于稳定。
总结经验后，另2例术后在病房，由骨科医生20 min内及时插管，建立人工气道，复苏成功后转ICU溶栓。5例均注射低分子肝素7～10 d，继而华法林抗凝后出院。5例抢救成功者床边超声示：4例髂静脉和下腔静脉DVT，1例腓肠肌
静脉丛DVT，病情稳定后肺动脉CTA均为双侧多发肺动脉栓塞(图1、2)，平均
随访2年，均恢复术前生活工作，期间未再发DVT、PE，4例下肢活动后肿胀。10例抢救无效死亡，6例于2 h内由于心律失常而猝死，1例尸检示：股静脉
内DVT延伸至下腔静脉，右心室和肺动脉取出血栓(图3)以及肺梗死(图4);4
例抢救后呼吸机辅助呼吸，2例于1周内，2例分别于2周、1个月无自主呼吸
而放弃。
图1 CTPA示：右肺上叶肺动脉充盈缺损图2 CTPA三维重建示：右肺上叶肺动脉栓塞图3 右心室和肺动脉内血栓图4 左下肺叶梗死
4 讨论
4.1 髋周、脊柱脊髓等部位的骨折手术易并发PE
有关髋、膝关节置换术后PE的报道较多，但随着高能量损伤的增加，创伤骨折后PE的报道逐年增多[4]。由于创伤骨折、卧床制动、被动体位等，下肢
静脉窦血流处于滞缓、高凝状态，更为重要的是髋周或脊柱手术损伤局部血管
壁，使股静脉、髂静脉及下腔静脉等容易形成血栓。本组15例中7例(46%)为髋周疾患，6例(40%)为脊柱脊髓患者。Karavidas等[3]报道45%～60%股骨颈
骨折、50%～75%髋部骨折、50%～100%脊髓损伤并发DVT，而肺栓塞的栓子约90%来源于下肢或盆腔深静脉[5～7]。因此脊柱脊髓、骨盆、髋部及下肢骨折易并发PE，是创伤骨科患者主要的并发症之一。
4.2 骨科围手术期肺栓塞预见性差，误诊率高
本组中仅3例术前由于下肢肿胀、疼痛、腓肠肌压痛等，超声示患侧腓肠肌静脉丛DVT。而5例抢救成功者，4例检测到髂静脉和下腔静脉DVT，1例腓肠肌静脉丛DVT。1例尸检股静脉内DVT延伸至下腔静脉。因此骨科围手术期DVT没有想象中那么低。本科6年内收治病例中，致死性PE 发生率为0.13%，死亡率为67%，而Kyrle等[8]报告外科术后肺栓塞发生率为0.1%～1%，死亡率为15%～25%。骨科围手术期肺栓塞死亡率明显高于报道，可能的原因是骨科围手术期患者DVT多为近端DVT，没有临床症状或在出现症状之前，体位的变化
栓子脱落，栓塞肺动脉。因此骨科DVT、PE症状隐匿、误诊率高而危害极大。
4.3 骨科围手术期PE发病急、症状重，易猝死
本组病例均于数分钟内突发血流动力学不稳定，8例20 min内循环呼吸支持病例，5例抢救成功。4例30 min内插管，2例由于无自主呼吸放弃治疗，2例2 h内死亡。3例没有气管插管全部在2 h内死亡。因此气管插管、恢复通
气和增加外周器官的供血，提高复苏效果，为诊断和治疗提供时间保障。
4.4 早期诊断、及时溶栓是治疗的关键
肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但骨科PE病例不同于慢性PE，发病突然，多于1～3 h猝死，加之搬动可能增加栓子脱落，因此肺动脉造影不能作为常规检查手段。结合5例成功救治病例，床边ECG、D-二聚体及超声，可在
数十分钟内完成，是早期、安全、经济实用的诊断工具[9～11]。ECG排除心肌梗死，D-二聚体具有较好的阴性预测价值，本组7例患者栓塞前后D-二聚体分析虽然没有统计学差异(P=0.11),但均有不同程度的增加，是筛选PE的检测方法。床旁超声可直接检出右心及肺动脉内血栓或右心负荷过重、肺动脉高压等间接征象。5例稳定后肺动脉CTA均有双肺多发栓塞，符合临床诊断。
文献报道[12]致死性PE由于合并血流动力学不稳定，未经及时治疗，死亡率高达25%～30%，正确及时的治疗，病死率可降至2%～8%。由于骨科围手术期PE血流动力学不稳定，溶栓是重要而有效的措施。本组7例没有溶栓患者全部死亡，8例及时果断的溶栓，5例成活。虽然溶栓增加出血等并发症，但溶栓所带来的益处远大于随之伴发较低的潜在出血危险，而且出血可防可治。
PE是一种发病率、致残率及致死率极高的骨科围手术期并发症，也是学术界关注的焦点。一项实用、连贯、普及、简单的临床诊断、治疗策略可以更好地简化诊断步骤，缩短临床治疗时间，最终提高诊断效率、达到及时正确治疗的目的。
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(责任编辑：master)
围手术期处理 一、合并症的围手术期处理 1.心血管病患者的围手术期处理。 高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制3~4周后在实施手术。术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率>100者，术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上)者，术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔，尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者，术前可皮下注射阿托品~1mg增加心率。 2.脑血管病患者的围手术期处理。 近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。 3.肺功能障碍患者的围手术期处理。 高危患者，术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素，阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。 4.凝血功能异常患者的围手术期处理。 术前7天停用阿司匹林，术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板小于5×109 ，需要输注血小板，使血小板达到以上，脾亢所致者不建议输注。易栓患者术后需应用抗凝药物，间断气袋加压下肢。 5.肝功能不全患者的围手术期处理。 6.肾功能不全患者的围手术期处理 药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。 7.糖尿病患者的围手术期处理。 术前停服2-3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨，术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高（，尿糖+~++），如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素，可皮下注射，4~6小时一次。 8.营养不良患者的围手术期处理。 （轻34-28 中27-21 重<21）白蛋白低于30g/l,需应用肠内或肠外营养（）。 9.妊娠期患者的围手术期处理。 10.小儿患者的围手术期处理。 二、异常辅助检查的围手术期处理 11.危机值紧急处理流程。 口头医患沟通（告病危）、复查或紧急处理（医嘱）、上报上级医师、请ICU及专科会诊---书面医患沟通、完善病历、必要时转ICU或上级医院-----追踪复查处理效果（3日内）。 12.血红蛋白低怎么办。 分析贫血原因，输血输血反应动态监测，红细胞补充量：（110-血红蛋白量）÷
重大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防 静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venouｓｔhromｂosis，DVT) 和肺栓塞（pｕlｍoｎａry ｔhｒomboemboliｓm,PＴＥ)，临床上轻者无症状,严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病,在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来,我国医学界一直将PＴE视为少见病,以致造成大量的漏诊、误诊,许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高,在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达８0%左右。PTE 是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。 1、深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析 1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张,静脉血流减慢; 麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露;术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能;以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加,因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态, 有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢,从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。
由于解剖因素，左下肢DVＴ的发生率高。大于３5岁,肥胖以及术前长期住院,术后长期卧床的患者,常伴有静脉血流缓慢，故DVＴ的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生ＤVＴ的风险。 １.2肺栓塞(ｐｕｌmonnａｒy eｍｂｏlism,ＰＥ)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉,肺栓塞患者中约80％存在深静脉血栓(deep ｖein tｈｒomboｓis,DVＴ)。在致死性肺栓塞的病例中,下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的３倍。 ２、深静脉血栓及肺栓塞的临床表现 2．１深静脉血栓的临床表现:约50%~80％的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的ＤVＴ均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流 障碍所引起的,因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVＴ临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 ｃm)，Homa ｎｓ征（直腿伸踝试验) 阳性,Nｅuhoｆ征(腓肠肌压迫试验)阳性。
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼
对于防范骨科下肢大手术后PE(肺栓塞)、DVT(下肢深静脉血栓)的认识 发表时间：2010-08-18T16:25:58.030Z 来源：《中外健康文摘》2010年第14期供稿作者：李玉明 [导读] 通过骨科术后及股部术后骨科术后高危并发症的认识提高医疗质量，确保医疗安全 李玉明 (大连市金州区第三人民医院辽宁大连 116103) 【中图分类号】R725.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)14-0007-02 【摘要】目的通过骨科术后及股部术后骨科术后高危并发症的认识提高医疗质量，确保医疗安全。方法通过相关文献数据库，随机检索及本院术后病例分析（特别是髋、膝关节置换或髋部手术发生DVT、为40%-60%，脊髓损伤为60%-80%。结论随着我国城乡和家庭建筑事业的发展，现代机械化程度提高，严重关节创伤病例相对增多，加上老龄化人口增加，改善生活质量，近年来人工关节置换术广泛开展，由于人工关节假体及手术器械与配套设施的改进，专科技术的提高，手术成功率越来越高，但术后深静脉血栓的形成，继发肺栓塞引起手术失败，仍是人工关节置换术开展不可忽视的严重并发症，必须强化专科医生的认识并落实相关防范措施，确保医疗安全和以推动我国人工关节置换术的良性发展。 【关键词】防范全髋关节置换术，全膝人工关节置换术，深静脉血栓形成肺栓塞 讨论：对骨科手术，特别是人工关节置换术DVT、PE的高危并发症提出粗浅认识 （1）深静脉血栓形成（DVT）是指血栓在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉因回流障碍造成不同程度的慢性深静脉功能不全。最常见的是下肢及下腔静脉血栓形成，尤其是髋一股静脉血栓形成。 （2）指来自静脉系统或右心约血栓阻塞肺埃及或是分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病是骨科围手术期的重要死亡原因。 临床资料： 本院自2007.10月-2009.10月的人工髋关节手术68例，术后深静脉血栓形成10例，死亡1例，DVT发生率14.7%，死亡率为0.014%。本组病例男性38例，女性30例，年龄：40-85岁，平均66.5岁，跌倒伤37例，车祸28例，无菌坏死3例，住院天数14-29天，平均21天，手术前后健康教育，术后按计划早期功能锻炼，采取相应护理，术后药物治疗。 骨科手术后DVT的发生率与患者一般情况，骨科手术大小，手术时间无关系，出血量大小，以及诊断方法的不同等因素有关。 一、手术 （1）手术方式及部位 有学者已经对骨科手术后深静脉血栓的形成作过研究，发现髋部骨折手术，全髋关节置换、膝关节置换术后发生DVT发生率为45.83%，36.11%，42.85%，所以髋、膝手术后DVT高发：可能原因有：术中出血较多，深静脉牵拉，静脉壁受损为术后血栓提供了条件；关节腔肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻；由于髋关节位置较膝关节深，术中牵拉较重，所以DVT发生率较高。 （2）手术时间： 一些研究表明手术时间长短也可影响DVT的形成，主要因随手术时间延长，创面的暴露时间越长，炎症反应就越重，产生的炎性因子就越多，其次止血带使用时间延长或二次使用止血带，造成肢体长时间，血液淤滞，再者麻醉时间延长，手术创伤感染的机会增大等原因，增加DVT发生率。注（3） （3）延迟手术： 骨折后3-7天血液凝固性最高，但早期病人通常在创伤发生48h内采取手术，术后病人大部分处于血凝凝固状态高峰期，势必增加DVT 的发生率及危险性。注(5) （4）其他： ①止血带应用，手术阻断血流，使静脉血管内血流缓慢，甚至淤滞，而使血栓形成。 ②骨水泥应用：骨水泥凝固，产生热量，可损伤血管，内皮进而引发血栓，并骨水泥可激活凝血系统 ③输血：髋部及股部，膝部手术经常输入库存血以维持正常血溶量，虽经过滤但仍有血块及碎粒，故可诱发血栓形成。 二、麻醉：全麻发生率均高于硬膜外及蛛网膜下腔卧床。注[4] 三、长期卧床和制动：正常人卧床5天可造成全身血液缓慢，血细胞凝集力增强，血黏度增高，骨科长期石膏固定或持续骨牵引，疼痛而导致不愿活动，使下肢肌肉收缩减少，下肢肌肉萎缩，静脉回流失去泵作用，加肢体创作肿胀，压迫深静脉，致使导致血流凝滞，堆秋凝血因子激活，促使血栓形成。 四、解剖：左髋静脉行于左髋总动脉，左髋内动脉和;L5椎体之间。 五、大年龄：女性，肥胖也增加DVT形成机会 骨科手术后凝血过程持续激活达4周，发生DVT危险性可持续3月，全髋关节约抗凝预防时限更长。深静脉血栓形成，预防时间不少于7-10天，可能延长28-35天，越接近手术时间给药，效果越好，但术后危险也越高。 预防及治疗： （1）手术操作轻巧，精细，避免损伤静脉内膜，缩短手术时间 （2）规范使用止血带 （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 （4）鼓励患者早期功能康复锻炼 （5）可采用手术12h或术后12-24h，皮下注射低分子肝素或华结林 参考文献 [1]邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，中华骨科杂志2009.6.29.6. [2]吕厚山.人工关节外科学[M]北京，科学出版社，1998.180-190. [3]李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析[J].现代医疗卫生2007.4：521-522. [4]唐孝山，裴福兴，沈彬.麻醉对人工全髋置换术后深静脉血栓形成的影响[J].骨与关节操作杂志2002，17：201-202.
肺栓塞的抗凝治疗 抗凝治疗的作用：抗凝治疗属于血栓栓塞症的二级治疗，即阻止已形成血栓的延伸及新血栓的形成，并可能由于机体的内源性纤溶作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解。 开始治疗的时间：只要是疑诊（不必确诊）肺栓塞而又不存在强烈禁忌症即可开始肝素抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。 抗凝治疗的主要禁忌症：活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压以及近期手术史。当确诊有肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌症。 药物的选择：主要有普通肝素、低分子肝素、华法令。抗凝治疗必须开始于肝素或低分子肝素，长期维持治疗可改为华法令。在妊娠头三个月及产前6周不可用华法令，如需抗凝应选用肝素或低分子肝素。 抗凝过程中的实验室监测项目 ①血常规（包括血小板）——肝素治疗期间应当每3天复查血小板。 ②激活的部分凝血活酶时间（aPTT） ③凝血酶原时间（PT）——应当以国际标准化比率（INR）为准。抗凝开始之前应采血查上述三项指标的基础值。肝素抗凝效果以aPTT监测；华法令疗效以PT-INR监测；低分子肝素不必监测。 治疗方案 方案一：开始时静脉用普通肝素，然后过渡为口服华法令 方案二：开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令 方案三：整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素 非大面积肺栓塞时上述方案可任选。低分子肝素对大面积肺栓塞的疗效尚无足够资料比较。 注意： ①抗凝治疗必须以肝素或低分子肝素（速碧林）开始，长期治疗可改为华法令维持。 ②华法令必须与肝素或低分子肝素重叠5天以上，其后若连续2天INR ≥2.0方可停用肝素。 普通肝素（UFH）
适用情况：作为没有严重循环障碍的肺栓塞的首选治疗以及溶栓后的继续抗凝治疗。有溶拴禁忌症的病例仍可考虑用肝素。 作用机制：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合使ATⅢ活性增加100~1000倍，肝素-ATⅢ复合物再与因子Ⅱa（即凝血酶）、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa结合并灭活之。最重要的是抗-Ⅱa和抗-Ⅹa作用。 抗凝目标：使aPTT保持在基础值或正常对照值的1.5~2.5倍；或相当于肝素浓度0.2~0.4U/ml（鱼精蛋白滴定法）。 用法：首剂负荷量5000~10000 U或80 U/kg静脉注射，然后静脉输注18 U/kg/h（一般不低于1250 U/h），4小时后测aPTT，根据化验结果调整肝素的剂量，每4~6小时复查aPTT直到治疗水平，其后每日测aPTT 1次。静脉肝素的剂量调整可参考下表。 初始剂量80 U/kg 静脉注射，然后18U/kg/h 静脉输注 aPTT <35s (<1.2倍正常值) 80 U/kg 静脉注射，然后输注速度增 加4U/kg/h aPTT 35~45s (1.2~1.5倍正常值) 40 U/kg 静脉注射，然后输注速度增加2U/kg/h aPTT 46~70s (1.5~2.3倍正常 值) 剂量不变 aPTT 71~90s (2.3~3.0倍正常 值) 输注速度减少2U/kg/h aPTT >90s (>3倍正常值) 停用1小时，然后输注速度减少 3U/kg/h 在静脉注射负荷量以后也可使用皮下注射的方式，每日30000~40000 U，分2~3次使用，于注射后6~8小时采血查aPTT。但是在紧急情况下一般提倡使用静脉给药方式。 如果是溶栓后的继续抗凝治疗，则当aPTT回降至1.5倍以下再开始用，并且不用负荷量。 注意：需要强调足量抗凝的重要性。抗凝剂量不足不能阻止血栓的扩大，因而达不到治疗目的。虽然肝素剂量过大伴随出血的风险也增大，但是肝素抗凝治疗导致的出血更主要与病人的其他合并情况有关，如有创操作、凝血障碍、局部病变等。因此，假若肝素剂量的调整可能使aPTT偏离上述目标范围的话，宁可使aPTT略微超出2.5倍也不要低于1.5倍。 低分子肝素（LMWH）
骨科围手术期病人的护理 1、术后指导患者卧位屈髋屈膝活动，髋关节不超过( C )度 A、120 B、45 C、90 D、30 2、骨科手术皮肤准备需要超出上下关节的范围，而且手术( A )天前应开始准备 A、3 B、4 C、2 D、5 3、病人手术前( B )小时禁饮 A、8 B、4 C、2 D、6
4、术后要( B )小时测量体温1次 A、8 B、4 C、2 D、6 5、出现下列( D )症状时表明肢体血液循环障碍，应及时告诉医生 A、指(趾)甲苍白、按压不变色 B、患肢出现高度肿胀、皮肤发凉 C、肢端不能随意活动、稍加被动活动即感剧烈疼痛 D、以上均是 文案编辑词条 B 添加义项 ? 文案，原指放书的桌子，后来指在桌子上写字的人。现在指的是公司或企业中从事文字工作的职位，就是以文字来表现已经制定的创意策略。文案它不同于设计师用画面或其他手段的表现手法，它是一个与广告创意先后相继的表现的过程、发展的过程、深化的过程，多存在于广告公司，企业宣传，新闻策划等。 基本信息 中文名称 文案
外文名称 Copy 目录 1发展历程 2主要工作 3分类构成 4基本要求 5工作范围 6文案写法 7实际应用 折叠编辑本段发展历程 汉字"文案"(wén àn)是指古代官衙中掌管档案、负责起草文书的幕友,亦指官署中的公文、书信等;在现代，文案的称呼主要用在商业领域，其意义与中国古代所说的文案是有区别的。 在中国古代，文案亦作" 文按 "。公文案卷。《北堂书钞》卷六八引《汉杂事》:"先是公府掾多不视事，但以文案为务。"《晋书?桓温传》:"机务不可停废，常行文按宜为限日。" 唐戴叔伦《答崔载华》诗:"文案日成堆，愁眉拽不开。"《资治通鉴?晋孝武帝太元十四年》:"诸曹皆得良吏以掌文按。"《花月痕》第五一回:" 荷生觉得自己是替他掌文案。" 旧时衙门里草拟文牍、掌管档案的幕僚，其地位比一般属吏高。《老残游记》第四回:"像你老这样抚台央出文案老爷来请进去谈谈，这面子有多大!"夏衍《秋瑾传》序幕:"将这阮财富带回衙门去，要文案给他补一份状子。" 文案音译 文案英文:copywriter、copy、copywriting
骨科围手术期致死性肺栓塞的特点 作者：张建政，孙天胜刘智，李京生，刘树清，胥少汀作者单位：(北京军区总医院骨科，北京 100700) 【摘要】 [目的]探索骨科围手术期致死性肺栓塞特点，为骨科肺栓塞诊治提供临床依据。[方法]2000～2006年诊治致死性肺栓塞患者15例，回顾诊治过程，分析骨科肺栓塞高危因素、致病原因、发生时间、发病规律、诊治流程、治疗结果等，总结骨科围手术期致死性肺栓塞的特点。[结果]骨科围手术期肺栓塞特点：(1)髋周、脊柱脊髓等部位的骨折手术易诱发近端深静脉血栓形 成;(2)骨科围手术期肺栓塞预见性差，误诊率高;(3)骨科围手术期肺栓塞发病急、症状重，易猝死;(4)床边ECG、D-二聚体及心脏超声是致死性肺栓塞简单 实用的诊断依据;(5)及时溶栓抗凝治疗对于预后至关重要。[结论]骨科围手术期致死性肺栓塞发病隐匿，病情危重，及时气管插管，简化诊断步骤，缩短治疗时间，是降低骨科围手术期肺栓塞致残、致死率的有效策略。 【关键词】骨科手术; 肺栓塞; 诊治 Characteristics of fatal pulmonary embolism due to peri-operative al.Department of Orthopedic Surgery,Beijing Army General Hospital,Beijing 100700,China Abstract：[Objective]To investigate the characteristics of fatal pulmonary embolism (PE) due to peri-operative orthopedic surgery and provide clinical recommendations for surgeons.[Method]Form September 2000 to September 2006,15 cases of fatal PE were treated.All cases were retrospectively analyzed,assessed and compared regard to specific risk factors,diagnostic process,treatment results and preventive measures.[Result]Orthopedic surgery may lead to proximal deep vein thrombosis (DVT),especially in patients with spinal cord injury,lower extremity or pelvic fracture.Fatal PE is surprisingly common and is not necessarily heralded by dramatic symptoms or signs associated with DVT,but can lead to substantial morbidity and mortality.So the preventive，diagnostic and therapeutic strategy of PE of orthopedic surgery is different form chronic PE.[Conclusion]The insidious but serious.Thrombolytic treatment can improve the survival rate for patients with acute pulmonary embolism. Key words：orthopedic surgery; pulmonary embolism; strategy
手术后引起肺栓塞抢救成功2例 发表时间：2011-07-15T09:29:21.343Z 来源：《中外健康文摘》2011年第15期供稿作者：崔静坤张秀琴黄英华[导读] 病例1：子宫肌瘤行子宫次全切除术患者,术后第4天因去厕所小便时突然胸闷。 崔静坤张秀琴黄英华（吉林大学南岭校区医院吉林长春 130000）【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)15-0375-02 1 病历摘要 病例1：子宫肌瘤行子宫次全切除术患者,术后第4天因去厕所小便时突然胸闷、气促、呼吸困难，伴口唇发绀，继之出现心前区隐痛并向左肩、背部放散。当时查体：R 46，BP 120/90。面色苍白，口唇发绀，呼吸困难，无颈静脉怒张。右下肺可闻及湿性罗音，心率130次/分，律整，心尖部可闻及奔马律，P2亢进、分裂。监护仪血氧饱和度为85%。心电图示：窦性心动过速，不完全性右束支阻滞，T波： Ⅱ、Ⅲ、avF 、V1—6倒置，V3R—V5RST段上抬。次日查心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）262.00u/L↑, 肌酸激酶（CK）22 u/L，谷草转氨酶（AST）15 u/L。患者术后第6天突然出现右胸剧痛，阵咳、痰少，并痰中带血，伴中等度发热，心肌酶连查3天，其中LDH一直高于界限值，而CK、AST一直无异常，除外心肌梗塞。术后第7天，出现黄痰，体温达到39℃以上，床头胸片显示：两肺纹理增强，右肺门影浓，右下肺内带小片状阴影，边缘模糊，右膈肌升高于前4肋水平，病人临床诊断为肺栓塞合并肺炎。5周时复查胸影示：右第3前肋内带可见尖端向外、基底向肺门之三角形阴影，右横膈位于右锁骨中线第5肋间，右肋膈角稍钝。肺CT显示右肺下叶背段及基底段沿血管走行处见斑片状密度不均、边缘模糊影，临近胸膜增厚，符合肺栓塞诊断。心电图示：急性冠状动脉供血不足消失，ST、T改变恢复，7周后痊愈。 病例2：患者女性，因患右腹股沟斜疝入院行斜疝修补术。术后第4天因小便后突然出现呼吸困难，全身出汗，持续胸闷，无心前区疼痛，当时查体：血压80/60mmHg，双肺可闻及湿性罗音，心率120次/分，律整，左侧卧听诊可闻及奔马律，心电图示：窦性心律125次/分，不完全性右束支传导阻滞。T波：Ⅱ、Ⅲ、avF、V1—6倒置，V3R—V5RST段上抬，监测血氧饱和度低70%左右，心率快波动于104—125次/分。术后第4天上午查心肌酶：AST：75.00u/L↑，LDH:305.00u/L↑，CK:50.00u/L正常,血常规: 白细胞8.8×109/L，中性：0.87。术后第5、6天，心肌酶：AST↑,LDH↑,CK正常,复查心电图无明显Q波及急性心梗的动态演变图型。患者术后第6天出现咳嗽、发烧、咳黄痰、痰中带血丝，双肺可闻及湿性罗音，床头胸片显示：两肺叶可见小片状影，右肺门影增宽。符合肺栓塞、肺炎诊断。出院胸片显示，左侧膈影及左肋膈角模糊，4周后痊愈。 2 讨论 上述2例共同特点：均为术后第4天小便后突然胸闷、气短、呼吸困难、胸痛，即之发烧、咳嗽、痰中带血、面色苍白、口唇紫绀、肺部闻及干湿性罗音，心率快，心尖部闻及奔马律，P2亢进，心电：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，右房扩张。T波：Ⅱ、Ⅲ、avF 、V1—6倒置，V3R—V5RST段上抬，心肌酶LDH↑，但CK均正常，血氧饱和度下降，呈低氧血症状态。胸片、肺CT均显单侧或双侧片影（三角形影），抗凝治疗有效。结合病史及上述临床表现和心电、实验室等检查，以及监护血氧饱和度的变化，可支持本病的诊断。2例因诊断、抢救治疗及时而转危为安，预后良好。 一般认为原有静脉炎、长期卧床、盆腔及髋部手术、分娩后、肥胖、心力衰竭及肿瘤等病人是肺栓塞的好发人群。由于肺栓塞突发时的临床表现酷似心力衰竭或心肌梗死，易造成漏诊、误诊，所以在临床工作中只有在好发人群中提高对本病的警惕，才有可能早期发现，早期识别急性肺栓塞的高危患者是降低其死亡率的关键。床头快速、无创检查手段的联合应用可大大提高肺栓塞诊断的准确性，提高诊断率，及抢救成功率，减少漏诊及误诊的发生。 治疗的关键：溶栓和抗凝均为急性肺栓塞症的特异性治疗。2例病人均应用阿司匹林、肝素抗凝，并输入低分子右旋糖苷扩充血容量，使血液稀释、降低血浆粘度，采取仰卧位使静脉回流不受障碍；持续吸氧纠正低氧血症；应用足量抗生素抗感染及扩冠、营养心肌等综合治疗。
骨科围手术期一般护理常规 一、护理评估 1、术前评估： ①心理状况：评估病人对疾病的认知程度，有无紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、肢体活动、饮食、排泄、睡眠情况等。 ③专科评估：如：患肢（指）肿胀、感觉及末梢血运情况、阳性体征、疼痛情况等。 ④营养状况：有无贫血、消瘦、低蛋白血症等。 ⑤了解有无合并症：有无高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎等。 ⑥安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 2、术后评估： ①手术情况：手术方式、术中情况、麻醉情况等。 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及带入液体（血）、镇痛泵等。 ③专科评估：如：患肢（指）肿胀、感觉及末梢血运情况等。 ④重点评估：切口敷料情况、引流管情况、疼痛情况等。 ⑤营养状况：进（禁）食情况，有无恶心、呕吐等。 ⑥用药情况：药物名称、药物作用及不良反应等。 ⑦特殊检查结果：如病理及各种特殊检查结果等。 ⑧心理情况：有无焦虑、是否知晓病情等。 ⑨自理能力评估。 ⑩安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 二、术前护理： 1、心理护理： ①应建立良好的护患关系，鼓励病人说出对心理感受，给予心理支持。 ②向患者介绍治疗概况和手术成功的病例，帮助患者增强信心和安全感，保持心情舒畅。 ③告知术前术后注意点，帮助患者以良好的心态接受手术。
2、术前健康指导：指导患者戒烟酒、练习深呼吸、有效咳嗽、床上 排便等。 3、饮食指导：一般成人术前12小时开始禁食，4小时开始禁饮。 4、常规检查：协助医师完善患者必要的化验和检查，并知晓阳性 检查结果。 5、常规准备： ①手术前一日完成备皮、备血、术前访视、沐浴等。 ②手术当日晨排空大小便，更换衣服，去除身上的饰物。 ③医护人员根据需要留置胃管、尿管等。 ④测生命体征、核查手术部位、做好身份识别。生命体征如有异常 及时告知医生并记录。 ⑤注射术前针剂，待入手术室。 6、用药情况：药物名称、药物作用及不良反应等。 7、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。 三、术后护理： 1、体位：根据麻醉和手术部位安置合适体位。 2、病情观察： ①术后密切观察生命体征，记录按麻醉护理及病情变化要求。 ②密切观察切口情况，保持敷料清洁、干燥等。 ③做好各种管道的护理：及时标识、妥善固定、保持通畅，每日观察 记录引流液的颜色、性质和量，必要时根据医嘱冲洗。 ④严密观察和预防各种术后并发症：出现异常及时汇报医生并积极处 理、及时记录。 ⑤使用镇痛泵者应严密观察其效果，认真听取病人主诉。 3、用药情况：药物名称、药物作用及不良反应等。 4、饮食：应根据医嘱指导患者合理饮食。 5、活动、休息及功能锻炼： ①应根据疾病的不同制定个性化的功能锻炼指导方案。 ②做好基础护理和专科护理，督促和协助患者有效咳嗽、翻身、床上 大小便等。 6、心理护理：术后继续给予病人及其家属心理上的支持
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 中华外科杂志, 2016,54(05): 321-327. 中华医学会外科学分会 引言 随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。 外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。 为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础[1]，制定《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮 助。 第一部分：围手术期VTE的预防 一、概述 (一)普通外科患者VTE发生率 VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%[2]。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄>40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%[3]。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%[4]。日本相关调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%[5]。我国最近一项单中心对照研究数据表明，未使用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%[6]。VTE 发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低[7,8]。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关[9,10,11]。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低近2/3[12,13]。 (二)危险因素
围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共 识（全文） 目录 一、前言 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防 四、附件：GRADE分级标准 一、前言 围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50％患者形成DVT，其中20％出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞（VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常类型，通常所说的PE即指PTE。围手术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断 可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1、临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40％～50％有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大不小和肺循环状态，清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE 引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律
骨科围手术期护理 定义：围手术期——指病人入院后在术前、术中和术后的治疗时期，围手术期护理是手术治疗成功的关键。围手术期的护理旨在加强手术前到手术后整个诊治期间病人的身心护理，通过全面评估，充分做好术前准备，并采取有效措施维护机体功能，提高手术的安全性，减少术后并发症，促使病人康复。 手术前期：从病人决定接受手术到将病人送至手术台。 手术期：从病人被送上手术台到病人手术后被送入恢复室或病房。 手术后期：从病人被送到恢复室或病房至病人出院或继续追踪。 骨科手术种类很多： 骨创伤重建：骨折切开复位内固定术（钢板螺钉、髓内钉、外固定支架） 关节手术：关节融合、人工关节置换术、关节镜手术 脊柱手术：椎间盘摘除术、脊柱矫形术、椎管内减压探查、颈椎手术 显微外科：断肢再植术、神经血管探查修复术、 骨肿瘤：肿瘤切除、瘤段肢体截除、骨移植、截肢术 手术的类型大致分三类： 1．择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗效果） 2．限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早可影响治疗效果） 3．急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准备，如骨筋膜室综合症、开放性骨折合并大血管损伤。 <个别的不能准备如窒息> 争分夺秒。 一、术前的准备与护理： 从住院病人确定手术治疗时起，至进入手术室时为止，这一时期为手术前期,这一时期的护理，称作手术前护理 1、入院宣教 ●病房介绍 ●全身评估：心血管、肺、肝、肾、内分泌、血液、营养、免疫 ●术前检查：心电图、凝血功能、肝肾功能、等等 ●饮食营养 ●适应性锻炼：咳痰、床上二便、禁烟 护理重点： 评估和矫正可能增加手术危险性的心理和生理问题，给予病人有关手术的心理支持，指导适应术后变化的训练 2、术前准备： ●个人卫生准备 ●备血、药敏试验 ●体温观察 ●备皮： ●肠道准备：清洁灌肠、术前12小时禁食、4小时禁饮 ●术前晚镇静 3、手术日晨间护理： 3.1、生命体征测量 3.2、取出义齿、妥善保管随身物品 3.3、排空膀胱、或置尿管 3.4、术前用药：苯巴比妥钠、阿托品
外科手术后急性大面积肺栓塞的溶栓治疗效果分析 目的探究外科手术后急性大面积肺栓塞的溶栓治疗效果。方法选取2015年1月～2015年10月本院收治的外科手术后急性大面积肺栓塞患者10例，以治疗时间先后为依据，前5例分为对照组，后5例分为实验组。针对对照组，采用全量药物溶栓治疗方式，并给与100 mg的瑞替普酶。针对实验组，采用近半量药物溶栓治疗，并给与50 mg瑞替普酶。10例患者在后期均采用低分子肝素钙抗凝治疗，400单位/次为基准。结果采用全量药物溶栓治疗方式的对照组均出现大出血状况，在补血、补液基础上，4例患者病情有所好转，病情得到控制，其中1例患者死亡。采用近半量药物溶栓治疗方式的实验组均出现少量出血，且恢复状况良好。结论在治疗外科手术后急性大面积肺栓塞患者过程中，若利用药物溶栓治疗方式，需以患者手术创伤范围为依据，采用近半量药物溶栓治疗，有助于帮助患者缓解缺氧症状，避免患者大出血，尽早帮助患者恢复健康。 标签：外科手术；大面积肺栓塞；溶栓治疗 肺栓塞，亦被称之为肺血栓栓塞，指基于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，所诱发的肺循环障碍的临床与病理生理综合征。在此基础上，可进一步演变为肺出血等[1]。对于肺栓塞，其临床症状主要包括以下几方面的内容：①呼吸困难、胸痛、咯血，严重者会出现晕厥等症状。②呼吸与心率呈现出明显增快的趋势，胸片为肺部斑块状等，肺动脉增粗。③心率、血压以及血氧等有所下降[2]。本研究以本院收治的10例外科手术后急性大面积肺栓塞患者为对象，采用全量药物溶栓治疗与近半量药物溶栓治疗，得知近半量药物溶栓治疗效果显著，取得了一定成效，现将相关报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选取于2015年1月～2015年10月到本院参与治疗的外科手术后急性大面积肺栓塞患者10例，以治疗时间先后为依据，分为实验组与对照组。其中，针对5例对照组患者，由3例男性、2例女性组成，年龄20～60岁，且包括2例肝曲结肠癌根治术、2例胆囊切除术以及1例左乳腺癌根治术。针对5例实验组患者，由2例男性、3例女性组成，年龄23～61岁，且包括回盲部切除术2例、脾切除术1例以及胆囊切除术2例。 1.2方法对于对照组，通过全量药物溶栓治疗方式，并给与100 mg的瑞替普酶进行治疗。对于实验组，通过近半量药物溶栓治疗，并给与50 mg瑞替普酶进行治疗。与此同时，10例患者在后期均采用低分子肝素钙抗凝治疗，400单位/次为基准。 1.3临床症状在手术后的2～5 d，10例患者均出现呼吸困难的现象，且伴随着面色苍白、大汗、胸闷等，其心率、血压以及血氧等均有明显下降趋势。与此同时，10例患者血气分析示氧分压（PaO2）明显低于正常值，而二氧化碳分压（PaCO2）基本正常。
手术后急性肺栓塞的预防 ——附29例死亡病例分析 山东龙矿集团中心医院（265700）赵世民姜筱敏王贤广 摘要：目的总结分析手术后病人急性肺栓塞的预防中存在的问题。方法对近年来我院29例手术后急性肺栓塞病人的原发病和高危因素、手术情况、术后肺栓塞发病情况、预防中存在的问题进行了分析。结论目前在手术后急性肺栓塞的预防重视不够，有关的预防措施应用不到位是急性肺栓塞发病率及死亡率高的原因。 关键词手术后急性肺栓塞预防 Preventing Of Post-operrational Acute Pulmonary Embolism The analysis of 29 cases of post-operational acute pulmonary embolism. Z hao Shimin,Jiang Xiaomion,Wang Xianguang. The Central Hospital of Longkou Mining Administration Bureau Shandong Longkou (265700) [Abstract] Objective To analysis and conclude the problem of preventing post-operational acute pulmonary embolism. Methods Data from 29 cases of post-operational acute pulmonary embolism,including primary disease ,high risk factors ,process of operation, the coming on of post-operational acute pulmonary embolism,and the problem of prevention . Results There is inadequate attention on the prevention of post-operational acute pulmonary embolism. Failing of bring the prevention measures into effect is the reason of the high incidence rate and mortality rate of post-operational acute pulmonary embolism. [Key words] Post-operation; Acute pulmonary embolism; Prevention 急性肺栓塞（PE）是临床的急症，发病率较高，死亡率高，目前虽然临床上已对此较前有了较深的认识，但是在实践中仍未得到足够的重视，特别是手术后的病人，在急性肺栓塞的预防方面还存在一定的差距，致使一部分手术后的高危病人发生急性肺栓塞。本文结合29例猝死型手术后急性肺栓塞病人，就术后急性肺栓塞的预防问题进行探讨。以提高对本病预防的重视。 临床资料 1.一般资料：所有病人均为1988年1月至2004年10月的住院病人，共计29例，均发生于手术后，其中直肠癌术后14例，前列腺增生症手术切除术后2例，胃癌术后1例，阑尾炎术后1例，子宫肌瘤行子宫切除术后3例，子宫脱垂Ⅱ°—Ⅲ°3例，行子宫前后壁修补术（其中两例同时子宫切除术），1例阴道前后壁膨出行阴道前后壁修补术，胆囊炎2例行胆囊切除术，股骨颈骨折2例，行骨科手术。此组病人中男性19例，女性10例，年龄38~80岁，平均60岁，此组病人中有高血压病者10例，糖尿病者6例，心肌缺血者9例。有1例（阑尾炎病人）患有左下肢静脉曲张，静脉炎。 手术前实验室检查，血常规检查其中红细胞>5.5×1012/L，血红蛋白>155g/L者15例，纤维蛋白原>4g/L者20例。 有25例病人在手术过程中使用了抑肽酶，有20例在术后使用了抗纤溶（止血芳酸等) 药物。只有5例病人在术后预防性使用了低分子右旋糖酐，未有一例病人预防性应用肝素类及其他抗凝类药物。 2.临床表现：本组病人发生急性肺栓塞最早于术后20小时（股骨颈手术），最晚者于术