胸外科围手术期肺保护中国专家共识
(2019版)
胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）
王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会
通信作者：王天佑，Email：wangtianyou2005@https://www.doczj.com/doc/ca13429992.html,
关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科
引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.201907056
2009 年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。围手术期肺保护是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。2019 版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。
1 围手术期肺保护的概念
围手术期肺保护的概念延用 2009 版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1, 4]。
围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。肺泡是人体与外界进行气体交换的场所，肺泡表面活性物质是维持肺泡张力和通气的重要因素。胸外科围手术期可能造成肺损伤的各种因素，如手术创伤、应激反应、麻醉药物、单肺通气、缺血-再灌注损伤、输血相关肺损伤以及容量超负荷等，作用的靶组织也主要是肺泡及其周围组织，引起肺泡表面活性物质减少、肺泡萎陷、通透性增加、水肿、炎症、肺间质病变，进而影响气体交换功能。所以，肺保护要强调对肺泡结构和功能的保护。同时，各种损伤因素也可能造成呼吸道的高张力、高阻力和高反应性状态，甚至呼吸道阻塞，因此呼吸道管理也是肺保护的重要组成部分。围手术期肺血管相关并发症中，以肺栓塞最为常见，近年来已有很多的研讨和共识见于相关专门文章，在此不做讨论。
2 围手术期常见肺部并发症及其危险因素
2.1 围手术期常见肺部并发症
研究显示，术后肺部并发症是胸部手术围手术期主要风险之一，发病率高达15%～40%，其中肺炎 19.5%、肺不张 8.4%、7 d 以上持续肺漏气 7%～15%、胸腔积液 6.8%、肺水肿 5.5%、痰潴留 4.7%、呼吸衰竭 0.5%～3.7%、ARDS
0.3%[5-8]，导致住院时间延长 1～2 周[9]。
2.2 围手术期肺部并发症的主要危险因素
胸外科围手术期肺部并发症的主要危险因素包括患者基础状况相关因素和手术相关危险因素两个方面。
2.2.1 术前危险因素
术前危险因素主要是患者基础状况和合并疾病等，主要包括以下 9 个方面。
2.2.1.1 吸烟
吸烟者发生肺部并发症的相对危险是非吸烟者的 1.4～4.3 倍。即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也是增加肺部并发症的危险因素[9]。术前戒烟 4 周以上可减少术后并发症的发生[10]。若吸烟指数≥800 年支，即使术前戒烟 2 周，吸烟仍是术后并发症发生的危险因素[11-12]。与不吸烟者相比，吸烟者在肺部手术后住院时间明显延长[13]，肺部并发症相关的死亡率也显著增高[14]。
2.2.1.2 健康状况和其他危险因素
美国麻醉医师协会病情评估分级（ASA 分级）是预测术后肺部并发症的重要因素之一。分级大于Ⅱ级的患者术后肺部并发症风险显著升高[15]。术前营养不良、血浆白蛋白低者发生肺部并发症的几率明显增加[16]。糖尿病是下呼吸道感染及其感染严重程度的独立危险因素[17]。贫血及心、肝、肾等脏器功能不全也可增加肺部并发症发生的风险[15]。
2.2.1.3 肺部基础疾病
伴随的肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、结核及其它病变引起的间质性肺炎及特发性肺间质纤维化等，可增加术后肺部并发症发生的风险。诊断 COPD 的金标准是肺功能检查，术前应对气流受限及运动耐量下降的 COPD 患者进行积极治疗，而对于择期手术患者，如果 COPD 急性加重，则应延期手术。哮喘患者术后肺部并发症发生率约为 30%，明显高于无哮喘患者[18]。慢性支气管炎和哮喘患者中，气道高反应性（airway high response，AHR）会增加术后肺部并发症发生的风险。
2.2.1.4 年龄
年龄>70 岁[19]或 75 岁[20]是术后肺部并发症发生的危险因素。
2.2.1.5 肥胖
尽管多数研究并未发现肥胖和术后肺部并发症之间存在相关性[21]，肥胖通常仍被认为是一个危险因素，低氧血症和高碳酸血症在肥胖患者中较为常见，睡眠呼吸暂停综合征是其典型病例。
2.2.1.6 长期卧床
长期卧床可造成以下影响：（1）上呼吸道黏膜和腺体萎缩，加温、湿化作用减弱；（2）呼吸道免疫功能和自我屏障功能降低；（3）呼吸肌肌力减弱，咳嗽排痰能力减弱；（4）小气道狭窄、塌陷，分泌物潴留；（5）咽喉部黏膜退化、感觉迟钝，吞咽反射减弱，误吸风险增加；（6）两肺后基底部坠积性水肿、坠积性肺炎风险增加。
2.2.1.7 呼吸道存在致病性定植菌
呼吸道存在致病性气道定植菌与术后肺炎发生密切相关，高龄、长期吸氧和重度 COPD 是其存在的主要危险因素[12]。
2.2.1.8 肺功能下降
肺功能降低是术后肺部并症发生的主要因素。第一秒用力呼气容积（FEV1）和一氧化碳弥散量（DLCO）被广泛认可并作为预测开胸手术术后并发症发生的重要指标[22-23]。近期研究表明这两个指标在微创肺手术的术后并发症风险预测中同样也具有重要意义[24]。此外，有研究发现气流受限（FEV1/FVC<70%）是肺部手术术后发生呼吸衰竭的独立危险因素[25]。
2.2.1.9 既往治疗病史
术前长期应用激素、新辅助放/化疗以及既往有胸部手术史及外伤史等[26]可增加肺部并发症的风险。而新辅助靶向治疗和免疫治疗是否增加手术风险，目前尚无定论。
2.2.2 术中危险因素
术中危险因素包括麻醉或手术操作导致的直接及间接创伤等，主要涉及医疗干预措施，需要进行相应的流程优化，采取有效的保护措施。
2.2.2.1 麻醉相关危险因素
麻醉类型、药物选择和操作方式均可影响术后肺部并发症的发生。全身麻醉、大潮气量和/或高气道压机械通气、吸入高浓度氧气、术中液体超负荷和术中红细胞输注等都是术后肺部并发症的相关危险因素[27-28] 。全身麻醉比局部麻醉更易导致术后肺部并发症[29-30]；全身麻醉可引起肺弹性回缩力增加、呼吸肌活动能力改变、小气道关闭导致的气体陷闭、膈肌抬高、胸部横向截面积减小及胸腹部血流量增加等肺部机械力学的改变，从而导致功能残气量下降，进而引起肺不张、通气/血流比值失调[31-32]。气管插管可破坏呼吸屏障，甚至可诱发支气管痉挛[33]；大潮气量、高气道压机械通气时可引起肺气压伤、容积伤和生物伤[34]。吸入麻醉药物会减弱肺缺氧性肺血管收缩反应，从而改变通气/血流的比值[35]；麻醉药物中的阿片类镇痛药对呼吸中枢有抑制作用尤其是对小儿外科患者[36-37]；肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少，影响呼吸功能[38-39]。在麻醉中吸入高浓度氧气会影响肺表面活性物质的性能[40]，也可导致吸收性肺不张和功能残气量（FRC）的降低[41-42]。术中液体超负荷、液体输注速度太快和红细胞输注可引起术后急性肺损伤[43-45]。
2.2.2.2 手术相关危险因素
手术部位、方式、时间和手术操作均可影响术后肺部并发症的发生。非心脏手术中，胸部及上腹部，特别是胸腹联合手术术后肺部并发症风险较大[46]。肺切除术中切除肺组织越多，肺功能损伤越大。胸部手术时间长会增加术后肺部并发症的风险，手术时间>3 h 时，肺部并发症的风险明显升高[46-48]。纵隔淋巴结清扫可能造成迷走神经、喉返神经及其分支或膈神经损伤。术中对肺组织的挤压和牵拉，造成不同程度的肺组织损伤。胸部手术还可因术中大出血和大量输血，膈神经、喉返神经和迷走神经损伤等造成急性肺损伤，诱发支气管痉挛，影响肺的通气和换气功能。
2.2.3 术后危险因素
术后危险因素主要包括体液平衡、疼痛、排痰、下床活动和术后其他并发症的处理等，主要与术后管理关系密切。
2.2.
3.1 体液平衡
胸外科术后，特别是全肺切除术后，需严格管理液体摄入，同时防止补液过少，影响正常组织灌注，导致急性肾损伤。
2.2.
3.2 疼痛
（1）镇痛不完善将影响休息和睡眠，造成免疫力和和体力下降；同时，疼痛使患者不敢深呼吸和用力咳嗽，影响呼吸道分泌物的排出。（2）镇痛过度可能降低呼吸道的敏感性，抑制咳嗽反射，容易发生误吸和吸入性肺炎（特别是在发生呕吐时）。
2.2.
3.3 排痰不充分
痰液粘稠、咳嗽反射减弱或患者因疼痛或力量不足等导致咳痰能力下降，以及呼吸道纤毛运动障碍和支气管痉挛等因素，可导致排痰不充分，痰液阻塞呼吸道，易诱发肺不张、气道感染甚至呼吸衰竭。
2.2.
3.4 下床活动延迟
术后早期未能下床活动，易引起肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症。
2.2.
3.5 血糖控制不佳
糖尿病患者围手术期肺部并发症增加。研究表明，术后胰岛素抵抗与术后肺部并发症的发病率和死亡率相关[49]。积极控制血糖可以明显减少相关并发症[50]，术后应将血糖控制在 216 mg/dL（12 mmol/L）以下[51]。同时也要警惕，低血糖也是一个非常危险的因素。
2.2.
3.6 误吸
术后可因麻醉药物或插管损伤抑制呼吸道的保护性反射，以及患者的胃食管反流或术后呕吐，造成胃内容物误吸，引起呼吸道梗阻、痉挛、缺氧和吸入性肺炎（化学性损伤及继发感染）。食管癌手术因胸胃的运动能力和排空能力下降造成胃潴留或胃扩张，喉返神经或喉上神经损伤造成声带麻痹和咽喉部的廓清能力下降, 更易发生误吸。同时声带麻痹的患者咳嗽排痰能力下降, 不易咳出吸入肺内的胃内容物[52]。
2.2.
3.7 胸腔积气、积液等因素
少量的胸腔积气和积液通常对通气功能影响不大，中等量甚至大量的积气、积液则限制呼吸运动的幅度，影响通气功能。敷料包扎过紧等也会限制呼吸运动幅度。
2.2.
3.8 术后使用呼吸机辅助通气
术后因各种原因需呼吸机辅助通气，特别是长时间应用机械通气的患者，肺部并发症明显增加。
3 围手术期肺保护的策略与措施
围手术期肺保护的目的是维护肺功能，防止肺部并发症的发生，使患者安全渡过围手术期，保障手术效果。围手术期肺保护措施应从术前开始，并贯穿于术中和术后。
3.1 术前评估
3.1.1 认真询问病史
术前需强调全面细致地了解病史，尤其注意以下情况：（1）咳嗽、咳痰、咯血的性质、特点和规律，包括痰的量、色、气味，痰是否黏稠、是否易于咳出，改变体位是否有助于排痰；（2）有无发热、胸痛；（3）如有呼吸困难，应区分是吸气性、呼气性或混合性。静息时存在的呼吸困难常提示心肺功能代偿差，对麻醉和手术的耐受性差；（4）有无哮喘病史及哮喘发作的诱因；（5）抗生素、支气管扩张剂和糖皮质激素的使用情况；（6）吸烟患者需了解其日吸烟量、吸烟年限以及术前戒烟时间；（7）是否从事有害工种，如煤矿、石棉等；（8）体重变化[53]。
3.1.2 详细的体格检查
术前体格检查应特别注意以下方面：（1）体型与外貌：有无肥胖、脊柱侧凸和桶状胸，有无口唇、甲床紫绀。如有胸壁不对称，可能有气胸、胸腔积液或肺实变。（2）呼吸运动：静息状态时呼吸频率>25 次/min 常是呼吸衰竭的早期表现；呼气费力则提示有气道梗阻；反常呼吸运动则提示膈肌麻痹。（3）胸部听诊：阻塞性肺病患者呼气相延长、呼吸音低；位置不固定、咳嗽后消失的的湿啰音常提示痰液潴留，位置固定的湿啰音提示支气管扩张症或肺脓肿；音调较高的哮鸣音多见于小气道痉挛。
3.1.3 术前肺功能评估
肺功能检查（pulmonary function test，PFT）是最早用于术前肺功能评估的方法之一。可以反映患者通气功能、气道阻塞情况以及弥散功能。该检查有助于帮助手术医生了解肺部疾病的性质、严重程度及病变是否可逆，以进一步预测手术疗效和肺部并发症的发生情况，也助于选择胸部手术类型和手术范围。因此，开胸患者以及年龄>60 岁并伴有肺部疾病和吸烟史的非开胸患者，需例行肺功能检查。在肺功能检查的各项指标中，FEV1 是预测肺切除手术风险的独立危险因素[54]。肺功能检查结果异常，尤其是 FEV1 较低患者，其术后肺部并发症发生风险较高，应充分完善术前检查，评估手术风险，并采取相应措施尽量提高患者肺功能，降低术后并发症风险[53]。
肺功能检查有异常的情况下，可以进一步行运动测试，如心肺功能运动试验（CPET）、爬楼梯试验和 6 分钟步行试验。CPET 是运动负荷测试，能够反映患者氧转运能力，提供患者更准确的心肺有氧代谢能力的信息。运动测试的结果往往跟静态肺功能没有直接的相关性，通过峰值耗氧量、运动前后血氧饱和度和心率的变化等指标反映患者氧转运能力。术前 1 周内的爬楼试验可以较好地反映术后并发症的风险以及患者的预后。表现较差的患者应进一步接受规范
《中国淹溺性心脏停搏心肺复苏专家共识》（2020）要点 淹溺又称溺水，指是人淹没与浸润于水或其他液体介质中并受到伤害的状况；淹溺的严重情况为溺死，淹溺性心搏骤停或心脏停搏(DCA)是淹溺最严重的临床过程。据不完全统计，我国每年有5万余人死于淹溺，而在青少年意外伤害致死的事故中，平均每年有近3万名儿童死于淹溺，淹溺已成为其第一死因；故淹溺是急诊重要的理化损伤综合征之一。 1 相关定义与术语 1.1 淹溺 淹溺又称溺水，指是人淹没与浸润于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。 1.2 水中获救 指游泳期间经历一定程度的危难，但意识仍清醒的，患者可能得到其他人的帮助，只表现短暂、轻微的症状，如咳嗽，但很快好转，常被留在岸边休息，一般不被送至 医院进一步诊断、治疗。 1.3 淹溺性心搏骤停或心脏停搏(DCA) 是淹溺最严重的临床过程，指人淹没于水或其他液体介质中，发生呼吸停止和（或）心搏停止的临床急症，其特点是发生突然、抢救困难、病死率高，但可以预防，常于游泳、船只沉没、潜水、意外及自杀等情况下发生。 1.4 溺死 淹溺的严重情况为溺死，是一种“致死”性的事件，溺死通常描述溺水后24h 内死亡患者，即溺水后在复苏现场、急诊科或医院内经历心脏停搏并复苏无
效宣布死亡的溺水事件。 1.5 溺死相关死亡 如果死亡发生在溺水24h后，可定义为溺死相关死亡。 1.6 溺水者 在溺水相关死亡之前，患者常被称为溺水者。 1.7 近乎溺死或溺闭 描述溺水后存活超过24h，并需积极救治一种以上溺水相关并发症的患者，并发症可能包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征、神经性并发症等。不过，目前溺死、溺死相关死亡、近乎溺死或溺闭等定义还存在争议，因为溺死与近乎溺死通常不能依据时间（24h）来区分。 1.8 CA 是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。 1.9 CPR 是应对CA，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以求达到心脏自主循环恢复（ROSC）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。 2 DCA前期的“三预”方针 2.1 DCA前期的预防 2.1.1 水域的管理 2.1.2 水岸急救体系的建立 2.1.3 开展淹溺预防宣教并采取必要措施 2.2 DCA前期的预识
胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识中国医师协会胸外科医师分会“胸外科围手术期肺部并发症”研讨会肺部并发症是胸外科围手术期最常见的并发症，严重影响术后病人的康复，并可造成一定病死率。为了在胸外科临床进一步贯彻“快速康复”理念，提高胸外科围手术期肺部并发症防治水平，中国医师协会胸外科医师分会组织全国各地知名胸外科专家就其有关问题进行了深入探讨，并达成以下共识，供同道们参考。一、关于“围手术期肺保护”的概念会上提出的：“围手术期肺保护”属于广义的肺保护范畴，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护病人肺功能，促进其早日康复。这是快速康复胸外科的重要措施。二、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素（一）围手术期常见肺部并发症常见的包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、ＡＲＤＳ、呼吸衰竭、肺栓塞，基础慢性肺疾患加重等。（二）围手术期肺部并发症的危险因素胸外科手术后肺部并发症的主要危险因素包括病人相关和手术相关危险因素两方面。前者包括吸烟、总体健康状况不良、病人术前基础肺部疾病、ＣＯＰＤ、年龄、肥胖、长期卧床和糖尿病。后者包括手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作手术操作、手术时间、体液平衡和镇痛。三、围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿术中和术后。（一）术前评估１．认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。尤其应注意咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、治疗史等情况。２．详细的体格检查包括体型与外貌，呼吸情况（频率、模式），胸部听诊，肺部叩诊和其他（如心脏听诊等）。３．术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆、可预测手术的疗效和术后肺部并发症（表１）口］，有助于选择胸部手术类型、手术范围（表２、３）［２］。开胸手术ＤＯｈ１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉ缱１．１００１－４４９７．２００９．０４．００２?肺夕卜科?以及年龄＞６０岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查。表１术前肺功能与术后肺部并发症危险性的相关性（孟４－ｓ）指标中度危险高度危险Ｆ、，ｃ（用力肺活量）＜预计值的５０％＜１５ｍｌ／ｋｇｌＥＶｌ（第１秒用力呼气肺活量）＜２Ｌ（１ＦＥＶｌ／ＦＶＣ＜预计值的７０％（预计值的３５％１７邙２５％．７５％（最大呼气峰流速）＜
《《中国心肺复苏专家共识》之腹部提压心肺复苏临床操作指南》 （2019）要点 心搏骤停(cardiac arrest，CA)因其突发性、致命性而成为人类共同面临的“死敌”，全世界都为其倾注了大量的劳力财力。近年来，《2016中国心肺复苏专家共识》强调的中国心肺复苏生存环——即心搏骤停前期的预防预识预警的“三预”方针、心搏骤停中期的标准化多元化个体化的“三化”方法、心搏骤停后期的复生超生延生的“三生”方略，是针对心肺复苏(CPR)本质规律认识提供的解决方案。如何贯彻心肺复苏生存环理念，在围心搏骤停期对因地制宜、因人而异、因病而为地开展心肺复苏工作有着重要的指导意义。缘于实施传统的标准心肺复苏(STD-CPR)时受到胸外按压禁忌证限制，同时在实施STD-CPR过程中30%～80%并发肋骨或胸骨骨折、骨软骨交界分离，甚而导致肺损伤、胸膜及心脏损伤，从而限制了对CA 患者高质量STD-CPR的实施，影响了CA患者的CPR成功率，如此种种，腹部提压心肺复苏法(AACD-CPR)应运而生。 1 适应证 AACD-CPR适应证包括：开放性胸外伤或心脏贯通伤、胸部挤压伤伴CA且无开胸手术条件；胸部重度烧伤及严重剥脱性皮炎伴CA；大面积胸壁不稳定(连枷胸)、胸壁肿瘤、胸廓畸形伴CA；大量胸腔积液及严重胸膜病变伴CA；张力性及交通性气胸、严重肺大泡和重度肺实变伴CA；复杂
先天性心脏病、严重心包积液、心包填塞以及某些人工瓣膜置换术者(胸外按压加压于置换瓣环可导致心脏创伤)；主动脉缩窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂继发CA；纵隔感染或纵隔肿瘤伴CA；食管破裂、气管破裂伴CA；胸椎、胸廓畸形，颈椎、胸椎损伤伴CA；11 STD-CPR过程中出现胸肋骨骨折者。AACD-CPR禁忌证为腹部外伤、腹主动脉瘤、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹腔巨大肿物等。 2 操作方法 经过多年临床摸索与实践，我们总结出标准化、多元化、个体化的AACD-CPR临床操作方法，即采用腹部提压心肺复苏仪(LW-1000)吸附于CA患者中上腹部，以100次/min的频率连续交替对腹部实施向上提拉(提拉拉力10～30kg)和向下按压(按压压力40～50kg)，达到同步建立人工循环和通气的AACD-CPR，系统流程图如图1所示。 2.1 AACD-CPR标准化操作方法 腹部提压心肺复苏标准化操作方法包括：跪在患者一侧(身体中线与患者肚脐和剑突的中点一致)，双手抓紧手柄(图2A)；启动仪器，将仪器放置患者的中上腹部自动吸附；吸附完毕后，根据指示以100次/min的速率进行腹部提压；下压力度：40～50 kg，上提力度：10～30 kg；提压过程中肘关节不可弯曲(图2B、C)；提压时面板要与患者平行，使用过程
2016 中国心肺复苏专家共识 人类这一具有生命的机体，自从存在的那一天起，就拉开了与死亡进行抗争的大幕。而作为抢救心搏骤停（，）这一直接威胁人们生命急症的主要手段——心肺复苏术（，）就成了能使临危患者「起死回生」的主角。 在我国，心血管疾病患者已接近3 亿，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，并仍然呈逐年增长的趋势。近年来，我国的发生率也明显增加，并成为青壮年人群的主要杀手，目前每年约有54.4 万人发生，发病率已渐近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区，患者神经功能良好的出院生存率仅为1% 左右。 是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。引发常见的心律失常类型包括心室纤颤（, ）、无脉性室性心动过速（，）、心室停顿以及无脉性电活动（，），后者并称为电- 机械分离。 本质上是一种临床综合征，是多种疾病或疾病状态的终末表现，也可以是某些疾病的首发症状，常常是心源性猝死的直接首要因素。发作突然，约10 s 左右即可出现意识丧失，如在4～6 黄金时段及时救治可获存活，贻误者将出现生物学死亡，且罕见自发逆转者。就是应对，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以期达到心脏自主循环恢复（，）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。因此，大力提升临床急救的施救能力，切实实施高质量的，也就成为了抢救成功的关键和根本保证。 已经证实，大部分发生在院外，部分患者发作前会有先兆，及早识别发作，发作时第一反应者及时实施，获得自动体外除颤仪（，）及时除颤，当地有高效、专业的急诊医疗服务体系（，）是决定患者存活的关键。 我国仍是发展中国家，幅员辽阔，地区间发展水平差距较大，医疗资源有限且分布不均，要从根本上提高我国患者的整体抢救成功率，必须构建具有中国特色的科学和高效的综合防治体系。这一防治体系贯穿前预防，抢救的全程直至复苏后处理的完整过程。强调前要以「预」字为纲，变被动抢救为主动防控；突出抢救中以「化」字为主，使科学技术与临床实践紧密结合，准确把握患者和技术共性标准和个性特点，辨证施救与科学化解；后则以「生」字为重，尽显敬畏生命、拓展生命的发展观，优化后管理的全过程，使生命得以恢复和延续。 从古人的唤醒和刺激复苏法，到口对口人工呼吸法、胸外按压人工循环法及体外心脏电除颤法三大要素构成的现代复苏术，均是人类对死亡发生机制逐步认识的结果，随着时代进步与医学科技的发展，人们对死亡的认知与复苏方法的认识相向而行永无止境。 为规范和指导我国的理论探索与临床实践，突出具有中国特色的整体方略与目标，提高临床医疗水平，中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会汇集国内领域专家，基于国际指南的科学共识，结合我国国情和具体实践，涵盖了前期的预防、预识、预警的「三预」方针，中期的标准化、多元化、个体化的「三化」方法与后期复生、超生、延生的「三生」方略，共同制定了《2016 中国心肺复苏专家共识》，作为指导我国综合防治体系构建和临床实践的行动指南，为政府部门机构、医院、企事业单位、学校、社团、公益组织、各级管理人员、广大医务工作者、公务人员、教师、市民及群众等单位、团体和个人，提供有关科学的专业指引和参考。 前期的「三预」方针 前期是指患者未发生心搏、呼吸骤停前的时段。狭义的理解是指发生前极短暂的先兆症状时间，往往只有数分钟至数小时。这里定义的前期应该涵盖患者真正出现前的整个时间过程，这期间从个人到家庭、社区和医疗卫生服务系统乃至整个社会，每个相关要素的构
成人体外心肺复苏专家共识 各种原因导致的心脏骤停（cardiac arrest，CA）对救治的时效性要求高，总体预后不佳。传统心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）是心脏骤停治疗的基本手段。但CCPR时心输出量仅为CA前心输出量的25%~40%，仅能够为心脏和脑分别提供CA 前血流灌注的10%~30%和30%~40%，通过CCPR治疗的CA患者仅有47%能够恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation, ROSC)，出院存活率仅为8%~10.9%。因此，如何进一步提高心脏骤停患者的出院生存率和神经功能转归，是全球心肺复苏领域临床和科研的热点。 体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, vaECMO）、提供暂时的循环及氧合支持的技术。与CCPR 相比，ECPR治疗的CA患者ROSC可达到95%，出院生存率及出院患者的良好神经功能恢复率明显提高。ECPR目前在国内部分医院已经得到应用，但规范性和经验积累还有限，笔者在参考国内外相关指南的基础上，结合我国的实际情况，制定本专家共识，为更好地指导急诊ECPR 的规范开展提供参考。 1 ECPR的历史和现状
胸外科围手术期肺保护的专家共识肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是指肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。 肺脏是体内惟一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器;同时肺脏也是一个开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。这使得肺脏易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、心肺转流以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证。 “快速康复外科”是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键所在。近年来，中华医学会胸心血管外科分会和中国医师协会胸外科医师分会在组织开展围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，经有关专家多次讨论，对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考。 围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素 一、围手术期常见肺部并发症
术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。在围手术期，患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重等。研究显示，上腹部术后肺部并发症的发病率高达35%，其中肺炎占16.6%、支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞各占1.7%。术后肺炎通常为院早期研究显示，哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者。 4(年龄:随着年龄的增大，肺实质发生改变，纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。 5(肥胖:肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著降低，通气/血流比例失调;同时，肥胖患者由于胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪过多，膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，因而常存在低氧血症和高碳酸血症，典型病例可见于睡眠暂停综合征患者。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系。 6(长期卧床:长期卧床可导致上呼吸道黏膜及腺体萎缩，减弱了对吸入气体的加温湿化作用，从而可损害下呼吸道的防御功能;咽喉部淋巴腺萎缩，气道免疫功能减退，使呼吸道的自我屏障功能减退;呼吸肌肌力减退，使咳嗽无力，小气道狭窄并易塌陷，导致分泌物潴留;咽喉部黏膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随年龄增大而减退，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道引起肺炎。长期卧床还可导致两肺后基底部发生坠积性水肿和坠积性肺炎。 7(糖尿病:研究表明，肺组织也是糖尿病损害的靶器官。糖尿病可导致肺弹性降低、肺通气功能障碍、肺弥散功能降低。2型糖尿病患者年龄越大、病程越长、微血管并发症越多时肺弥散功能受损的可能性越大。此外，糖尿病还会影响到肺局部防御功能。糖尿病合并自主神经病变患者气道防御反射和黏液纤毛清除作用减弱。糖尿病是下呼吸道感染以及其感染严重程度的独立危险因素。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版） 王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会 通信作者：王天佑，Email：wangtianyou2005@https://www.doczj.com/doc/ca13429992.html, 关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科 引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.201907056 2009 年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。围手术期肺保护是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。2019 版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。 1 围手术期肺保护的概念 围手术期肺保护的概念延用 2009 版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1, 4]。 围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。肺泡是人体与外界进行气体交换的场所，肺泡表面活性物质是维持肺泡张力和通气的重要因素。胸外科围手术期可能造成肺损伤的各种因素，如手术创伤、应激反应、麻醉药物、单肺通气、缺血-再灌注损伤、输血相关肺损伤以及容量超负荷等，作用的靶组织也主要是肺泡及其周围组织，引起肺泡表面活性物质减少、肺泡萎陷、通透性增加、水肿、炎症、肺间质病变，进而影响气体交换功能。所以，肺保护要强调对肺泡结构和功能的保护。同时，各种损伤因素也可能造成呼吸道的高张力、高阻力和高反应性状态，甚至呼吸道阻塞，因此呼吸道管理也是肺保护的重要组成部分。围手术期肺血管相关并发症中，以肺栓塞最为常见，近年来已有很多的研讨和共识见于相关专门文章，在此不做讨论。 2 围手术期常见肺部并发症及其危险因素 2.1 围手术期常见肺部并发症 研究显示，术后肺部并发症是胸部手术围手术期主要风险之一，发病率高达15%～40%，其中肺炎 19.5%、肺不张 8.4%、7 d 以上持续肺漏气 7%～15%、胸腔积液 6.8%、肺水肿 5.5%、痰潴留 4.7%、呼吸衰竭 0.5%～3.7%、ARDS 0.3%[5-8]，导致住院时间延长 1～2 周[9]。 2.2 围手术期肺部并发症的主要危险因素
胸外科围手术期肺保护中国专家共识 (2019版)
胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版） 王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会 通信作者：王天佑，Email：wangtianyou2005@https://www.doczj.com/doc/ca13429992.html, 关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科 引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.201907056 2009 年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。围手术期肺保护是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。2019 版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。 1 围手术期肺保护的概念 围手术期肺保护的概念延用 2009 版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1, 4]。 围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。肺泡是人体与外界进行气体交换的场所，肺泡表面活性物质是维持肺泡张力和通气的重要因素。胸外科围手术期可能造成肺损伤的各种因素，如手术创伤、应激反应、麻醉药物、单肺通气、缺血-再灌注损伤、输血相关肺损伤以及容量超负荷等，作用的靶组织也主要是肺泡及其周围组织，引起肺泡表面活性物质减少、肺泡萎陷、通透性增加、水肿、炎症、肺间质病变，进而影响气体交换功能。所以，肺保护要强调对肺泡结构和功能的保护。同时，各种损伤因素也可能造成呼吸道的高张力、高阻力和高反应性状态，甚至呼吸道阻塞，因此呼吸道管理也是肺保护的重要组成部分。围手术期肺血管相关并发症中，以肺栓塞最为常见，近年来已有很多的研讨和共识见于相关专门文章，在此不做讨论。 2 围手术期常见肺部并发症及其危险因素 2.1 围手术期常见肺部并发症 研究显示，术后肺部并发症是胸部手术围手术期主要风险之一，发病率高达15%～40%，其中肺炎 19.5%、肺不张 8.4%、7 d 以上持续肺漏气 7%～15%、胸腔积液 6.8%、肺水肿 5.5%、痰潴留 4.7%、呼吸衰竭 0.5%～3.7%、ARDS 0.3%[5-8]，导致住院时间延长 1～2 周[9]。 2.2 围手术期肺部并发症的主要危险因素 胸外科围手术期肺部并发症的主要危险因素包括患者基础状况相关因素和手术相关危险因素两个方面。
《成人体外心肺复苏专家共识》要点 各种原因导致的心脏骤停（cardiac arrest，CA）对救治的时效性要求高，总体预后不佳。传统心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）是心脏骤停治疗的基本手段。但CCPR时心输出量仅为CA前心输出量的25%～40%，仅能够为心脏和脑分别提供CA前血流灌注的10%～30%和30%～40%，通过CCPR治疗的CA患者仅有47%能够恢复自主循环(ROSC)，出院存活率仅为8%～10.9%。因此，如何进一步提高心脏骤停患者的出院生存率和神经功能转归，是全球心肺复苏领域临床和科研的热点。 体外心肺复苏（ECPR）是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合（vaECMO）、提供暂时的循环及氧合支持的技术。与CCPR相比，ECPR治疗的CA患者ROSC可达到95%，出院生存率及出院患者的良好神经功能恢复率明显提高。 1 ECPR的历史和现状 [推荐意见1]：对于可逆病因导致的心脏骤停患者，经传统心肺复苏治疗不能恢复自主循环或反复心脏骤停不能维持自主心律的患者，如果患者和医院的条件允许，可考虑及时使用体外心肺复苏辅助循环及氧合。
2 ECPR的病理生理机制 [推荐意见2]：体外心肺复苏提高患者存活率的机制包括增加全身组织器官血流及氧供，减轻组织缺血缺氧损伤，促进心脏功能恢复，保护脑功能等。 3 ECPR的适应证及禁忌证 目前认同度较高的ECPR的适应证包括：(1)年龄18～75周岁；(2)CA 发生时有目击者，并有旁观者进行CCPR，从患者CA到开始持续不间断高质量CCPR时间间隔不超过15min；(3)导致CA的病因为心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等可逆病因； (4)CCPR 进行20 min无ROSC、血流动力学不稳定或出现ROSC但自主心律不能维持；(5)CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。 如果患者存在如下情况，不建议选择ECPR治疗。 （1）心脏骤停前意识状态严重受损；(2)多脏器功能障碍；(3)创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；(4)有明确的拒绝心肺复苏的意愿；(5)左心室血栓；(6)严重的主动脉瓣关闭不全。相对禁忌证包括：(1)主动脉夹层伴心包积液；(2)严重的周围动脉疾病；(3) 严重
中国心肺复苏指南（初稿）- 急救与重症监护- 好医生论 坛 中国心肺复苏指南（初稿） China Guideline for Cardiopulmonary Resuscitation（a preliminary draft） 中国心肺复苏指南学术委员会编写 中国医学救援协会、中国医师协会急救复苏专业委员会、中国灾害防御协会救援医学会制定 前言 1．心脏骤停与心肺复苏 心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。 成人发生SCA最常见原因为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等非心脏性原因。小儿发生SCA的主要原因为非心脏性的，包括呼吸疾病（如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染、婴儿猝死综合征），中
毒（包括药物过量），神经系统疾病等。 SCA表现为4种类型，即心室纤颤（ventricular fibrillation，VF），无脉室速，无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA）和心室停搏，其中VF最为常见。如能得到及时有效救治，VF的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为1%左右。 针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。包括通过胸部按压建立暂时的人工循环，通过电除颤转复VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸。CPR可分为基础生命支持（basic life support，BLS）和高级生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。BLS 主要是指徒手实施CPR，包括ABCD 4个步骤，即开放气道（A，airway），人工呼吸（B，breathing），胸部按压（C，compression）及自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）电除颤（D，defibrillation）。ACLS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。 早期识别与启动紧急医疗救援服务系统（emergency medical service，EMS），早期CPR，早期除颤和早期ACLS
2019心肺复苏指南(中文版) 2010 心肺复苏指南（中文版）《201 0`AHA CPR＆ECC 指南》新亮点《201 0`心肺复苏与心血管急救指南》已经公开发表，该指南框架结构与《2005`心肺复苏与心血管急救指南》基本相似。 经过五年的应用实施，有相应的调整！几个最主要变化是： 1 ．生存链： 由 2005 年的四早生存链改为五个链环： （1 ）尽早识别与激活 EMSS；（2）尽早实施 CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的 CPR；（3）快速除颤： 如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）综合的心脏骤停后处理。 2．几个数字的变化： （1 ）胸外按压频率由 2005 年的 1 00 次/分改为至少 1 00 次/分（2）按压深度由 2005 年的 4-5cm 改为至少 5cm （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（30： 2）（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的 CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对 ABC 改变为CAB即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调 CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或 PEA 者常规使用阿托品（7）维持 ROSC 的血氧饱和度在 94%-98% （8）血糖超过 1
0mmol/L 即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过 5s 3．整合修改了 BLS 和 ACLS 程序图 201 0 新亮点： 《201 0`心肺复苏＆心血管急救指南》《201 0`AHA CPR＆ECC 指南》《201 0`AHA CPR＆ECC 指南》成人 CPR 操作主要变化如下： 突出强调高质量的胸外按压保证胸外按压的频率和深度，最大限度地减少中断，避免过度通气，保证胸廓完全回弹提高抢救成功率的主要因素 1 、将重点继续放在高质量的 CPR 上 2、按压频率至少 1 00 次/分（区别于大约 1 00 次/分） 3、胸骨下陷深度至少 5 ㎝ 4、按压后保证胸骨完全回弹 5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气 CPR 操作顺序的变化： A-B-CC-A-B ★201 0（新）： C-A-B 即： C 胸外按压A 开放气道B 人工呼吸●2005（旧）： A-B-C 即： A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外按压生存链的变化★201 0（新）： 1 、立即识别心脏骤停，激活急救系统 2、尽早实施CPR，突出胸外按压 3、快速除颤 4、有效地高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗●2005（旧）：
胸外科围手术期肺保护的专家共识 肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是指肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。 肺脏是体内惟一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是一个开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。这使得肺脏易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、心肺转流以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证。 “快速康复外科”是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键所在。近年来，中华医学会胸心血管外科分会和中国医师协会胸外科医师分会在组织开展围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，经有关专家多次讨论，对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考。 围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素 一、围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。在围手术
一、前言 心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。我国SCD的发生率为每年41. 84/10万（0.04%），以13亿人口推算，我国每年SCD的发生54.4万例[1]。随着工业化程度的提高、冠心病发生率的增加，我国SCD的发生率将有增加的趋势。但即使在美国SCD抢救成活率仍小于5%。高质量心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）对于SCA的救治至关重要。为此，中华医学会心血管病学分会专家组在系统性回顾循证医学证据的基础上，经认真讨论并参考《2010年美国心脏学会心肺复苏和心血管急症救治指南》和《欧洲复苏委员会心肺复苏指南》制定了本共识，以规范我国CPR技术，提高CPR的成功率。 二、CPR概述 CPR是一系列提高SCA后生存机会的救命措施，主要包括基础生命支持（basic life support，BLS）和高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）。成人、儿童和婴儿基础生命支持关键步骤总结见表1。由于施救者、患者和可利用资源的差异，最佳CPR方法可能不同，但CPR的关键是如何尽早和有效地实施。成功的CPR需要一整套协调的措施，各个环节紧密衔接，即组成5环生存链（ch ain of survival），如图1示。生存链每个环节的成功依赖于前面环节的效果。2010年美国心脏学会（A HA）指南强调先进行胸外按压（C），再行保持气道通畅（A）和人工呼吸（B）的操作，即CPR的程序是C -A-B[2]。但如果明确是由于窒息而造成SCA，应进行传统CPR程序即A-B-C。 表1 成人、儿童和婴儿基础生命支持关键步骤总结 建议 内容 成人 儿童 婴儿 识别和呼救 突然倒地且意识丧失（所有年龄） 无呼吸或濒死叹息样呼吸 对所有年龄，10秒内未触及脉搏（仅限医务人员） 呼叫急救系统 CPR程序 C-A-B 足够的按压速度 每分钟至少100次 足够的按压幅度 至少5厘米或胸廓前后径的1/3 至少胸廓前后径的1/3 至少胸廓前后径的1/3 足够的胸廓回弹 保证每次按压后胸廓充分回弹 减少按压中断 尽可能将每次中断控制在10秒以内 保持气道通畅 仰头抬颏法（怀疑有颈椎外伤时：双下颌上提法） 按压-通气比 （人工气道建立之前） 30:2 1或2名施救者 30:2（单人施救者）；15:2（2名施救者） 施救者未经培训或不熟练 单纯胸外按压 气管插管通气（仅医务人员） 每分钟8至10次呼吸；与胸外按压不同步；每次通气大约1秒；可见胸部抬起 除颤 尽快使用除颤器/自动体外除颤器（AED）除颤；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始行CPR 注：不包括新生儿，因为新生儿的SCA原因几乎都是窒息，仍为A-B-C[3]。
胸部疾病围术期肺保护的护理 发表时间：2012-10-26T14:42:21.187Z 来源：《医药前沿》2012年第19期供稿作者：梁翠琼 [导读] 探讨胸部疾病围术期肺保护措施对预后的影响。 梁翠琼（佛山市第一人民医院胸外科广东佛山 528000） 【摘要】目的探讨胸部疾病围术期肺保护措施对预后的影响。方法总结我院胸外科2011年5月至2012年5月对58例术前肺依从性不理想的患者进行围术期肺保护的护理方法。结果全组患者术后预后良好，痊愈出院。结论有效的肺保护措施可提高患者肺的依从性，提高术后的生活质量。 【关健词】胸部疾病围术期肺保护护理 胸部疾病围术期肺损伤和如何进行肺保护日益受到重视。虽然诱发围术期肺损伤有多种因素，如患者自身的相关危险因素：长期吸烟史、年老、体弱、COPD、哮喘、肥胖、长期卧床等，以及手术的相关危险因素：手术切口的选择、麻醉类型、手术持续时间长、术后镇痛不完善等，但肺损伤的转归各不相同，这与围术期的肺保护密切相关[1]。 1 临床资料 本组58例，男43例，女15例，年龄49-75岁，平均年龄62岁；肺癌39例，肺气肿诱发气胸14例，食管癌5例；术前有长期吸烟史21例，COPD 14例，哮喘2例，70岁以上8例；术前肺功能评估：FEV1<60%，最大通气量<55%，PaO2<60mmHg，PaCO＞45m mHg，全组病例术中均采用气管插管全身麻醉方式。 2 肺保护的护理 保护措施贯穿整个围手术期，要达到维护肺功能，让病人安度围手术期的目标。 2.1 术前保护 2.1.1 健康教育针对不同个体、不同健康状况、不同心理状态及受教育程度进行指导，通过解释疾病发生的原因，引导患者认识术后康复的重要性。对长期吸烟史的患者反复强调吸烟的危害性，告知吸烟会刺激支气管分泌物增加，妨碍纤毛清洁功能，使支气管上皮纤毛活动减少或消失，加重肺部感染[2] ，严重影响术后肺功能康复，因此护士要耐心说服吸烟者术前必须严格戒烟2周以上，从而提高手术的成功率。 2.1.2 呼吸功能锻炼①指导患者使用呼吸功能锻炼仪训练深呼吸运动，每天训练四次，每次5-10分钟，要求吸气时间逐渐延长，潮气量逐渐增加。由主管护士每天检查患者的锻炼方法是否正确，评价训练效果。②指导有效咳嗽和排痰方法，以防止术后肺不张、肺部感染等，达到改善肺泡换气功能的目的。呼吸功能锻炼能使受损的肺功能尽早恢复,肺膨胀良好,改善肺通气-灌注比例,咳嗽、咳痰有力,有效减少术后并发症[3]。 2.1.3 廓清气道术前三天使用糖皮质激素、支气管扩张剂雾化吸入，每天3次，同时适当静脉使用祛痰药清理呼吸道。 2.1.4 营养支持营养不良可降低机体抗病能力及免疫功能，感染性并发症发病率上升[4]，因此术前做好饮食指导，给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，必要时给予静脉营养支持。 2.2 术后保护 在临床上对呼吸道的管理常采取“湿、翻、拍、咳”等综合护理措施，使呼吸道分泌物及时排出，减轻呼吸困难症状，改善呼吸功能，达到肺保护的目的。 2.2.1 术后监测与体位:密切监测生命体征，使用多功能心电监测以提高工作效率。麻醉清醒、血压稳定后即协助采取半卧位以利胸腔引流和肺复张。术后第一天鼓励和协助下床活动。 2.2.2 吸氧术后麻醉清醒拔除气管插管后，予中流量（3-4L/ min）持续吸氧3-4天。对合并有慢性支气管和肺气肿的病人,给予低流量(2 L/min)吸氧,以防高浓度吸氧对呼吸中枢的抑制作用[5]。合理应用氧疗,可以防止肺部并发症，能够保证有效通气[6]。 2.2.3 雾化吸入糖皮质激素雾化吸入，每天3次。糖皮质激素类药物,经气道内雾化吸入为局部给药,既避免了全身用药的不良反应,又促进了局部炎症的吸收[7]。 2.2.4 肺功能锻炼：术后肺康复性训练应建立在患者术前充分训练的基础上，并作为一项康复运动对待。术后第1天，协助患者取坐位，每次20min，每天3～4次，给予叩背的同时指导和帮助患者进行深呼吸及有效咳嗽运动；术后第2～3天起，协助患者下床活动，同时进行呼吸功能恢复的训练，达到完全康复之目的。 2.2.5 床边纤维支气管镜吸痰：全麻患者由于气管插管对支气管粘膜刺激和麻醉药物对呼吸道上皮细胞介质的影响以及术前吸烟患者由于香烟对呼吸道功能的影响可导致术后出现大量痰液，如不能有效清除，可能因此出现低氧血症、肺感染等，术后第一天给予床边纤维支气管镜吸痰，可为以后肺功能的保护奠定基础。 2.2.6 保持呼吸道通畅：术后应用大剂量的沐舒坦270mg-960mg／d静脉点滴，三天后改小剂量，同时雾化吸入。鼓励和协助深呼吸和有效咳嗽。 2.2.7 术后镇痛：术毕在切口后方用甲强龙+耐乐品（盐酸罗哌卡因注射液）行肋间神经阻滞（INB：Intercostal Nerve Block）联合患者自控静脉镇痛泵（PCIA：Pantient-Controlled Intravenous Analgesia），术后2～3天拔除镇痛泵。有效的镇痛能使患者更好的休息和配合咳嗽咳痰。 2.2.8 并发症的观察：低氧血症易致肺水肿，胸腔积液、积气会引起肺不张等肺部并发症，因此，术后24小时内持续监测病人血氧饱和度及观察病人口唇有无紫绀，有否胸闷、憋气，特别注意患者痰液的性质，有否痰中带血丝或血块。保持胸腔引流管密封、无菌、通畅，固定，防止血、气胸等肺部并发症发生。 3 讨论 胸部疾病手术创伤较大，对围术期的护理要求较高，本组病例术前充分宣教，严格进行肺功能训练，廓清气道，加强营养；术后保持呼吸道通畅，重视术后镇痛和呼吸功能康复训练，使患者顺利康复，无一例并发症发生，取得较好的预期效果，达到治疗的目标。 4 小结 围术期规范的肺保护措施和健康教育是手术成功的保证，有效的呼吸道管理是患者顺利痊愈的关键。
近期，中华医学会科学普及分会、中华医学会灾难医学分会、中华医学会急诊医学分会、中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会、中国老年保健协会心肺复苏专业委员会、中国健康管理协会健康文化委员会及中华精准健康传播团和中国心肺复苏科学普及团等组成的中国公众卫生健康指南编写委员会发布了《中国公众心肺复苏卫生健康指南》。 指南指出，当有人突然倒下，目击者（或第一反应人）立即识别并进行高质量的心肺复苏（按压、通气和电除颤）是成功救命的关键。指南建议： 一、心跳骤停预警：重视“三痛”某些心跳骤停发生前会有一些 警示信号，那就是“三痛”，即胸痛、腹痛、头痛。 1、胸痛：是一种常见而又能危及生命的疾病症状，造成胸痛的原因复杂多样，包括冠心病、肺栓塞和心肌梗死等能诱发心跳骤停的一些心血管疾病； 2、腹痛：腹腔血管及脏器疾病易诱发心跳骤停，同时它也是某些心肌梗死患者的起病表现。 3、剧烈头痛：常常是脑出血、脑梗死等脑部血管疾病的主要起病表现，这种情况下极易发生心跳骤停。 中、壮年则应该谨防心脏病和过劳死，而老年人出现心跳骤停多是因为慢性疾病没有有效控制或者急性加重，对老年人应该防控慢性病。 二、心跳骤停预判：把握“三停” 公众在第一时间识别心跳骤停的发生尤为重要。在确保周围环境安全的前提下，关键点主要是“三停”，即意识停止、呼吸停止、心跳停止。 1、意识停止：常用的方法为用力拍打呼叫，观察患者是否有反应。 2、呼吸停止：如果没有意识，要迅速判断患者的呼吸情况。、 常用方法：用手指置于患者鼻前感受是否有气流，侧头平视患者胸廓，观察是否有起伏。 3、心跳停止：判断心跳骤停最为重要。
常用方法：用手指触摸气管正中部旁开两指的凹陷处，有无脉搏搏动，判断时间6-10 s。 一般情况下，我们发现有人突然跌倒或没有反应，可用力拍打他或他的双肩，大声询问“喂，你怎么啦？”如果患者还是没有反应，且呼吸停止（胸廓没有起伏）或异常超过5秒钟，我们就可以认定为心跳骤停。 三、救治心跳骤停：突出“三法” 公众需要掌握使用“三法”：即胸外按压CPR、腹部提压CPR、海姆立克急救法。 1、胸外按压心肺复苏： 姿势：在患者胸骨下半部，即两乳头连线中点，用左手掌跟紧贴患者的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂伸直。 按压：用上身力量连续用力按压30次，按压频率为100～120次/min，按压深度为胸骨下陷5～6cm，按压后保证胸骨完全回弹，胸外按压时最大限度地减少中断。 持续心肺复苏，胸外按压与人工呼吸比为30:2，以此法周而复始进行，直至复苏。如果不愿意进行人工呼吸，也可持续胸外按压。 2、腹部提压CPR：是基于胸外按压CPR使用禁忌症而诞生的、避免按压导致胸肋骨骨折的心肺复苏方法。 3、海姆立克急救法：够为气道阻塞（食物嵌顿或窒息）的人员进行现场急救的有效方法。 姿势：其操作方法为急救者首先以前腿弓，后腿登的姿势站稳，然后使患者坐在自己弓起的大腿上，并让其身体略前倾。然后将双臂分别从患者两腋下前伸并环抱患者。 发力：左手握拳，右手从前方握住左手手腕，使左拳虎口贴在患者胸部下方，肚脐上方的上腹部中央，形成“合围”之势，然后突然用力收紧双臂，用左拳虎口向患者上腹部内上方猛烈施压，迫使其上腹部下陷。 四、心跳骤停防控：牢记“三步”