[收稿日期] 2009-08-08;修回日期 2009-08-14[基金项目] 国家自然科学基金重点项目(39830350)
[作者简介] 郎景和(1940-),男,满族,吉林珲春市人,中国医学科学院教授,研究方向为妇科肿瘤与子宫内膜异位症;E -m ai:l l angj h@hot
m ai.l co m
关于子宫内膜异位症的再认识及其意义
郎景和
(中国医学科学院北京协和医院,北京100730)
[摘要] 子宫内膜异位症是严重影响育龄妇女健康及生育的常见病、多发病。课题组在该病的基础与临床研究过程中,形成了独到的病因学观点。即认为,内异症是由异常的子宫在位内膜组织随经血逆流至盆腹腔,在异地完成粘附、侵袭、血管形成之病理过程,而形成病灶。致病的关键系子宫在位内膜本身,而在位内膜干/祖细胞或其微环境的改变可能是根本原因。此外,内异症还表现出类肿瘤特质。上述病因学研究结果推进了临床诊疗技术和水平。近年来在位内膜标志物的检测和局部治疗更反映了 源头 诊疗的新观念。对内异症发病机制的再认识和新观念,直接影响了临床问题解决的新方向。[关键词] 子宫内膜异位症;发病机制;诊断;治疗
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1009-1742(2009)10-0137-06
子宫内膜异位症(以下简称内异症)在育龄妇女中有10%~15%的发病率,且有明显上升趋势,
有 现代病 之称。80%内异症患伴者有盆腔疼痛,50%合并不育,是严重影响中青年妇女健康和生活质量的多发病、常见病。但内异症发病机制复杂、病变广泛、形态多样、极具侵袭和复发性,有诸多棘手的问题亟待解决。在过去的二十余年里,课题组对内异症进行了较为深入的基础与临床研究,形成了独到的发病机制观念及普遍推行的临床诊治规范。现就对其的再认识论述如下。
1 对内异症发病机制的再认识
1885年,Von Rok itansky 首次描述该病。1921
年,Sa mpson 提出了经血逆流种植学说,成为主导理论。亦有上皮化生学说、远处转移学说、苗勒管残迹学说等,但都未臻完善。特别是经血逆流见于90%的育龄妇女,几乎是生理现象,而罹患内异症的却只有10%~15%,故Sa m pson 学说遭到质疑。对此,学者们又提出遗传、炎症、免疫、激素等因素在发病中的作用,争论不辍。课题组对内异症的病因学研
究,在科学诠释、模型建立和临床循证的原则指导下逐步形成新的认识和思路。1.1 内异症发病的 3A 模式
在内异症病灶的形成过程中,经血逆流种植应达到四个 必须 :a .经输卵管逆流入盆腔的经血中必须含有子宫内膜组织;b .内膜碎片中的腺上皮和间质细胞必须是 活的 ;c .这些细胞必须有能力种植在盆腔组织器官上;d .盆腔内异症病灶的解剖分布与经输卵管播散的方式必须一致(见图1)。而且,逆流之内膜需突破 三道防线 :腹水中的炎症因子、腹腔中的免疫细胞和腹膜的细胞外基质。课题组经相关组织病理和分子生物学研究,总结出了内异症形成 三步曲 :粘附、侵袭、血管形成,可将其称为 3A 程序(attachm ent-agg rassion -ang i o genesis)。粘附是异位内膜 入侵 盆腹腔腹膜或其他脏器表面的第一步,继而突破细胞外基质,血管形成是其种植后生长的必要条件[1]
。亦即所谓 生根、生长、生病 的 三生 过程。 3A 程序还可明晰解释及描述内异症临床病理表现,即早期的红色病变、典型黑色病变及后期白色病变。
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2009年第11卷第10期
图1 子宫内膜异位症病灶的盆腹腔分布图
F ig.1 T he sche m atic for abdo m i nal and
pe l v i c d istr i but i on of endo m etr i osis
1.2 在位内膜决定论
在针对内异症病因的研究中,课题组近十年来的基础研究聚焦于子宫在位内膜,并率先明确提出 在位内膜决定论 [2]。即不同人(罹患或不患内异症)逆流经血中的内膜碎片能否在 异地 粘附、侵袭、生长,在位内膜的差异是根本原因,是发生内异症的决定因素。研究结果表明,内异症患者的在位内膜在组织形态和超微结构方面显现出更活跃的功能、更强的血管增生、迁徙和侵袭能力,具体表现在分泌细胞增加、微绒毛明显增多变长、胞浆中细胞器明显增多。大量的分子生物学、蛋白组学和动物模型的研究结果也显示,与正常子宫内膜相比,内异症患者的在位内膜在血管生成、细胞侵袭转移、以及凋亡等方面存在诸多基因差异和蛋白表达异常,如血管内皮生长因子(VEGF),血小板反应素(TSP-1), gre m li n-1,基质金属蛋白酶(MMP-9)及其抑制剂(TI M P-1),Bax,Fas和Fas-L表达增强或减弱[3~8]。此外,内异症患者在位内膜的腺体、间质和血管内皮细胞ER 表达普遍增强,体外实验中也表现出对雌激素刺激的超敏效应[9,10]。更为有趣的是,内异症患者的在位内膜中某些免疫和炎症反应的趋化因子表达增加,如T淋巴细胞分泌的受激活调节因子(RANTES)、单核趋化蛋白(MCP-1)、TPTC-1和I L-8等[11~14]。这些因子募集并激活巨噬细胞、趋化和激活中性粒细胞并刺激异位内膜细胞增殖,刺激大量细胞因子释放,而这些细胞因子又进一步参与到异位内膜的增殖、粘附、侵袭和血管形成的进程中,形成正反馈的连锁反应循环。可见,异常的在位内膜逆流入盆腹腔后,通过自分泌和旁分泌机制,表现出主动改造周围环境以利其生长的强大能力。
如此证明,具有内在差异的在位子宫内膜是内异症形成中的决定因素,而激素影响、免疫反应和局部微环境是附加因素,抑或是只是继发表现,而决定 内膜命运 的关键系子宫在位内膜本身。
1.3 在位内膜干细胞的作用
随着整个医学及生物学界对干细胞研究的深入,近来对子宫内膜干细胞的研究开始受到关注。作为对 在位内膜论 的发展和补充,课题组新近开始研究在位内膜干细胞在内异症起因中的作用,即在位子宫内膜基底层的干/祖细胞发生改变或异常脱落,进而逆流入盆腔,在局部微环境的刺激诱导下进入增殖、分化程序最终发展成子宫内膜异位病灶[15]。
课题组利用抑制性消减杂交和基因芯片技术的研究发现,gre m lin-1mRNA和蛋白在内异症患者在位内膜血管内皮细胞中的表达特异性增强。已知gre m li n-1蛋白功能相符,它参与多种组织中干/组细胞分化的调节,维持干/祖细胞的未分化状态[6,16]。该结果提示异位症发病可能与在位内膜干/祖细胞或其调控因素异常有关。此外,课题组利用激光捕获显微切割技术N est-PCR和STR分析技术,用HUMAR和PGK1基因的非随机化失活原理,对在位内膜和异位症病灶的单个腺体和周围间质进行克隆性分析发现,子宫内膜的单个腺体来源于一个克隆,在一定范围内的多个子宫内膜腺体源于同一克隆;盆腔腹膜和卵巢内膜异位病灶的单个腺体亦来源于同一个克隆,但不同腺体可以源于不同克隆;而腹壁内膜异位病灶和深部异位结节则常常源于一个克隆。结果显示在位子宫内膜和异位内膜均具有单克隆特性,佐证了内异症的干细胞起源假说。从临床病理的角度,内异症多样的病理类型,亦或许恰恰展现了在位内膜干细胞相同起源―差异环境―不同表现的异位生长过程[17]。传统的Sa m pson经血逆流学说、上皮化生学说、苗勒管残迹学说以及远处转移学说,似乎亦能在该理论中得到整合和融通。
关于内异症的在位内膜干细胞起源假说,课题组即行的后续研究主要集中在以下几方面:a.对在
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位内膜干细胞的分离鉴定,寻找特异性标志物,意于通过检测异常脱落的内膜干细胞协助临床诊断;
b.对内异症患者和非内异症者在位内膜干细胞的分子生物学特性和表型进行比较分析,寻找病因;
c.对内异症患者在位内膜干细胞所在的微环境进行研究。由此,则可以认为在位内膜干细胞的微环境发生病理改变,最终导致本应锚定于基底层的干细胞发生异常脱落,进而播散、种植、生长。
1.4 内异症的类肿瘤特性
早在1925年,Sa m pson就最先描述了内异症恶变,并提出判断癌组织是否源于异位内膜组织的依据[18];1953年,Sco tt对其进行了补充,共同形成了现在临床上广泛接受的内异症恶变诊断标准[19]。北京协和医院报道1848例开腹或腹腔镜诊断的内异症患者中有1.1%合并卵巢上皮性癌,主要为子宫内膜样癌(55%)和透明细胞癌(35%);国外同类文献报道的发病率相当(0.7%~1.2%),恶变的主要病理类型相同[20]。但由于癌组织生长旺盛可能破坏原发的内异症和交界部位病灶组织,病理取材不充分或病理报告不完全都可能导致与癌瘤并发的内异症被遗漏,故实际上内异症恶变率很可能被低估了。
另一方面,人们发现卵巢癌患者中合并内异症的情况亦非少见,卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌患者中合并内异症者更高达20%~40%。由此提出子宫内膜异位症相关卵巢癌(EAOC)的概念。EAOC以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主(70%~ 90%),该类卵巢癌患者通常发病年龄较轻、期别较早、预后较好。与之对应的是卵巢外内异症相关癌瘤(E OE AC),以腺癌为主,也可见肉瘤[21,22]。这类病例尽管非常少见,但通常于内异症根治性手术后发病,恶变与进展均已不再依赖于子宫和雌激素,治疗极为棘手[23]。
1988年,La G renade和S ilverberg首先提出卵巢不典型内异症的概念,并提出了不典型内异症的镜下特点和病理诊断标准[24]。卵巢内异症中,不典型内异症可高达12%~35%;而60%~80%的EAOC可合并不典型内异症。北京协和医院报告显示,不典型内异症无论从组织细胞学形态,还是基因改变的延续性方面,都呈现出更显著的恶变潜能,是典型内异症至癌变过程中的中间过渡状态,或者 癌前状态 [25]。
由此,又可以认为内异症是一种类肿瘤样疾病,可以经历癌前的 不典型 过程,以至最终恶变。
2 对内异症发病机制再认识的意义
内异症的病理类型多样,临床表现复杂多变,极具侵袭和复发性,具有恶变潜能,使临床诊疗时时陷入困顿,成为难治之症。尽管现已初步建立内异症的临床诊疗策略,但时下仍旧面临疼痛与不育治疗效果不佳的问题,内异症术后或停药后复发率高的问题,深部内异症的处理问题,内异症恶变的问题,以及内异症早期诊断的问题[26~28]。这些问题的解决最终有赖于对发病机制的洞悉,而内异症的临床基础研究热点始终是围绕亟待解决的临床问题展开的。
1998年的魁北克国际内异症学术会议提出,内异症是遗传性疾病、炎症性疾病、免疫性疾病、出血引起的疾病、器官(子宫)依赖性疾病、激素(雌激素)依赖性疾病。十年过去,现在更倾向于认为它是一种子宫内膜疾病、干细胞疾病、类肿瘤疾病(见图2)。迄今,内异症的诊断和治疗逐渐集中到对于子宫内膜的认识和干预。利用分子生物学、基因芯片、蛋白质组学等技术发现内异症患者在位内膜中发现多种差异基因和蛋白,已开发针对在位内膜的内异症检测标志物,如Jefout等报道在位子宫内膜神经元标志物PGP9.5,其诊断内异症的敏感性和特异性均在90%以上[29];课题组研究发现的在位内膜差异蛋白和基因也已将用于诊断试剂盒的开发,并已获专利批准[4,6,16,30~32];可称得上是 源头诊断 。此外,课题组对左炔诺酮宫内缓释系统的临床观察表明,它能有效控制内异症和子宫腺肌症相关的疼痛症状,并延缓疼痛和病灶复发,可能与其抑制在位内膜增生和促进凋亡的作用有关[33~35];亦可视作 源头治疗 。与此同时,基于对 3A 发病模式认识的深入,以抗血管形成为目标的 靶向治疗 在课题组的动物模型中已得到初步肯定,相关药物临床试验亦被纳入考虑[36~38]。由于对内异症类肿瘤特性的认识,内异症恶变的问题也日渐得到重视,并已针对其形成相关临床处置原则[28]:不主张长时间的实验性药物治疗,强调腹腔镜诊断和术中常规病理组织送检的必要性和重要性,对于内异症应早诊断早治疗,重视内异症病人的术后或停药后随访,及时发现恶变征象。
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2009年第11卷第10期
图2 子宫内膜异位症病因学观点: 3A 模式 在位内膜决定论 在位内膜干细胞起源
F ig.2 T he sche m atic d i agra m for hypothesis of endo m tr i osis e ti o l ogy:
3A model–eu top ic endo m etrial deter m inan t–ste m ce ll or i g i nation
3 结语
内异症的基础和临床研究已有长足发展,近年尤著。国际内异症专题学术会议自1986年开始,每2~3年举办一次,至2008年已历十届,我国学者自1998年第六届魁北克会议起参会交流[38~40]。我国于2001年起举办四年一次的全国子宫内膜异位症学术研讨会会议,至今年即将要召开第三次大会[41,42]。中华医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组于2006年成立[43]。迄今,内异症的基础理论研究和临床诊治实践都有了令人欣喜的进展,但仍有诸多问题未能解决,还要应对随着新的诊疗手段和药物使用出现的新问题。是挑战,也是契机,更需要课题组从临床到基础更加深入全面地思索与探究。
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2009年第11卷第10期
Reconsi deration of endo m etri osis and its cli nical si gnificance
La ng Ji nghe
(P ek ing Union M edical Colle g eH os p ital,Chinese Acade m y o f M edical
S ciences,B eijing100730,China)
[Abstract] Endo m etriosis(E M)is one of the most co mm on diseases wh ich severe ly affect the hea lth and reproducti v e function for w o m en of childbeari n g age.Though the basic and cli n ica l research in past decades,w e have f o r m ed our unique and syste m ic opinion about the eti o logy of E M.The abnor m al endo m etrial tissue in E M pa tients flo w s bac kw ard to abdo m i n al and pe l v ic cav ity,co m pletes three step procedure of attachm ent aggressi o n an giogenesi s,and u lti m ate l y develops i n to E M.In all vari a ble i n fluenc i n g factors,incl u di n g i m m une,i n fla mm ati o n or localm icro env iro m en,t the character of eu top i c endo m etri u m deter m i n es the fate of the backw ard fl o w ing endo m e trial tissue,live or die;for w o m en,being ill or no.t By further deeply exploring,the ste m ce ll or its m icro env iro m ent i n eutop ic endo m etri u m m ight play the key ro le.Besi d es,E M is consi d ered as a tumo r like disorder.Our se ries o f conceptions about E M pathogenesis cou l d be summ arized as 3A m ode,l eutop ic endo m etria l deter m i nant theory,and ste m cell ori g inati o n hypo thesi s.A ll in a l,l the study about develop m entm echan i s m of E M ulti m ate l y w ill help to find out the m o re efficient and sensiti v e m ethod for diagnosis,and exp loit m uch effecti v e m easure of treat m ent as w el.l
[Key w ords] Endo m etriosis;pathogenesis;d iagnosis;treat m ent
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子宫内膜异位症 分享| 发布时间：2013年12月25日点击数：4137 次字体：小大具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。 EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。 该病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女多见。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT 是激素依赖性疾病。 EMT虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。 一、发病机制 本病的发病机制尚未完全阐明，关于异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。 1．种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔EMT。但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT的90%左右，是种植学说的典型例证。 2．淋巴及静脉播散子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的EMT可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。 3．体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血逆流、炎症、机械性刺激、异位妊娠或长期持续的卵巢甾体激素刺激下，易发生化生而成为异位症的子宫内膜。 4．免疫学说免疫异常对异位内膜细胞的种植、粘附、增生具有直接和间接的作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能减弱，粘附分子作用增强，协同促进异位内膜的移植。以巨噬细胞为主的多种免疫细胞可释放多种细胞因子，促进异位内膜的种植、存活和增殖。EMT 患者的细胞免疫和体液免疫功能均有明显变化，患者外周血和腹水中的自然杀伤细胞（NK）的细胞毒活性明显降低。病变越严重者，NK细胞活性降低亦越明显。雌激素水平越高，NK 细胞活性则越低。血清及腹水中，免疫球蛋白IgG、IgA及补体C3、C4水平均增高，还出现抗子宫内膜抗体和抗卵巢抗体等多种自身抗体。因此，个体的自身免疫能力对异位内膜细胞的抑制作用，对本病的发生起关键作用。 5．在位内膜决定论中国学者提出的“在位内膜决定论”揭示了在位子宫内膜在EMT 发病中的重要作用，在位内膜的组织病理学、生物化学、分子生物学及遗传学等特质，与EMT的发生发展密切相关。其“黏附-侵袭-血管形成”过程，所谓的“三A程序”，可以解释EMT的病理过程，又可以表达临床所见的不同病变。 二、病理 EMT最常见的发生部位为靠近卵巢的盆腔腹膜及盆腔器官的表面。根据其发生部位不同，可分为腹膜EMT、卵巢EMT、子宫腺肌病等。 1．腹膜EMT 腹膜和脏器浆膜面的病灶呈多种形态。无色素沉着型为早期细微的病变，具有多种表现形式，呈斑点状或小泡状突起，单个或数个呈簇，有红色火焰样病灶，白色透
2015年子宫内膜异位症诊治指南 一．指南主要结构 1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现 2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查 3.预后评估：临床分期及内异症生育指数4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等）二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下 1. 发病机制《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括：●经血逆流种植理论●基因表达和调控异常●免疫炎症反应●性激素受体表达异常●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑●在位内膜决定论●体腔上皮化生学说●血管及淋巴转移学说●干细胞理论【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中发病机制这一大项全部为新增内容。 2. 临床表现《2007版诊治规范》中主要包括：（1）.疼痛；（2）.不孕；（3）.月经异常；（4）.盆腔包块；（5）.特殊部位内异症临床表现；《2015版诊治指南》中主要包括：（1）.疼痛；（2）.侵犯特殊器官的内异症症状；（3）.不孕；（4）.盆腔结节及包块；（5）.其他表现；【解读】与2007版指南相
比，2015年内异症指南提示内异症特殊临床表现累及肾脏和输尿管时可有高血压的症状。●可疑膀胱或肠道EMS，术前应行膀胱镜或肠镜检查，除外器官本身病变，特别是恶性肿瘤！●内异症临床典型症状为疼痛，特殊症状可有消化道表现、泌尿道表现、呼吸道表现、瘢痕部位表现。（侵犯特殊器官的EMS常伴有其他症状） 3. DIE诊断《2007年诊治规范》中的诊断描述主要包括：（1）症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕；（2）妇科及辅助检查：影像学，血清CA125；（3）腹腔镜检查；《2015年诊治指南》中的诊断描述主要包括：（1）临床症状和体征；（2）影像学检查；（3）腹腔镜检查；（4）血清CA125；（5）膀胱镜或肠镜检查；【解读】2015年内异症指南增加DIE诊断内容与确诊依据，重点体现为影像学检查、病理组织学确诊等。●影像学检查：经阴道/直肠超声、CT 或MRI检查●血清CA125早期诊断意义不大，重度、明显炎症、囊肿破裂以及ADS时升高●确诊必要条件依靠病理诊断：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴炎症反应及纤维化。 4. 预后评估《2015年诊治指南》增加内异症评估与预后评分●内异症生育指数（EFI）评分：预测EMS不孕Lap术后自然妊娠情况。EFI评分前提是男方精液正常、卵巢储备良好且不合并ADS。内异症ASRM分期评分表（分）●ASRM（美国生殖医学学会）
子宫内膜异位症考试试题 一、A1型题（本大题9小题．每题1.0分，共9.0分。每一道考试题下面有A、 B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。） 第1题 子宫内膜异位症主要的临床表现为 A痛经 B月经失调 C不孕 D性交痛 E腹痛、腹泻或便秘 【正确答案】：A 【本题分数】：1.0分 第2题 子宫内膜异位症最多见于 A直肠子宫陷凹
B宫颈 C腹膜 D输卵管 E卵巢 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第3题 关于子宫内膜异位症引起不孕的原因下列哪项是错误的A自身免疫反应干扰受精和着床 B盆腔的广泛粘连及输卵管蠕动减弱 C黄体功能不足 D子宫后位 E LUFS 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分 第4题 关于子宫腺肌病，下列哪项是正确的
A多数合并子宫内膜异位症 B多发生于初产妇 C病灶中子宫内膜对卵巢激素敏感 D假孕疗法有效 E月经量增多、经期延长、继发痛经，子宫均匀增大，质较硬 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第5题 42岁经产妇，近2年痛经进行性加重，伴经量多。子宫后倾，如鸭卵大，质硬，最可能的诊断是： A子宫内膜结核 B子宫肌瘤 C功能性痛经 D子宫腺肌病 E子宫内膜癌 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分
【答案解析】 [解题思路] D本题主要考核子宫内膜异位症的诊断。子宫腺肌病多发生在40岁以上的经产妇，根据本题所述患者的临床表现有继发性痛经、进行性加重、经量增多、查体：子宫呈均匀性增大、质硬，最可能的诊断是子宫腺肌病。 第6题 下列哪项是诊断子宫内膜异位症的最直接依据 A进行性痛经 B CAl25测定值升高 C超声检查 D腹腔镜检查并做组织活检 E子宫后方触及痛性结节 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分 第7题 下列药物治疗子宫内膜异位症最有效的是 A雄激素 B雌激素
子宫膜异位症的临床分期及分型的进展（一） 疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要的作用。目前尚无一种完善的异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史﹑病变浸润的深度﹑症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。 人们一直试图对异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。目前我国多采用美国生育学会（American Fertility Society，AFS）提出的“修正子宫膜异位症分期法（r-AFS）”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变围和浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。 一、分期系统的历史回顾和分类 异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。各种分类系统参考的标准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入，很多系统都进行了调整和改进。有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。 迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EMs 认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。
段华教授深度解读《2015年子宫内膜异位症诊治指南》新内容和新观点（一） 2015-11-09中国妇产科在线中国妇产科在线 cogonline面向妇产科医院、专家、医师、企业和广大患者，提供专业信息传播服务的专业学术门户网站。致力于为中国的妇产科医生提供一个开放，自由和专业的网络交流、学习平台，以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展编者按 子宫内膜异位症在妇科临床作为一个常见、多发的疾病来讲，对于女性的危害是非常严重的，我们可以用“猖盛”不衰，危害不减这样的术语来形容它。特别是最近一些年来随着我们对此症认识的不断的统一，也使我们对它的诊治逐渐趋于规范，前一版指南是2007年制定的，对于我们现在来讲可以说是年代已久，在这几年当中随着基础医学的研究和临床技术的进展，有很多新的研究结果和研究内容不断的丰富完善我们以往的指南。所以在这样的一个前提背景之下呢，由郎景和郎院士牵头带领大家制订了2015版指南。 段华教授 专家简介
1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现 2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查 3.预后评估：临床分期及内异症生育指数 4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等） 二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下 1. 发病机制 《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括： ●经血逆流种植理论 ●基因表达和调控异常 ●免疫炎症反应 ●性激素受体表达异常 ●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑ ●在位内膜决定论 ●体腔上皮化生学说
百度文库- 让每个人平等地提升自我！ 11 子宫内膜异位症分析说明 具有生长功能的子宫内膜组织(腺体 和间质)出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症(EMT)，简称内异症。
百度文库- 让每个人平等地提升自我！ 22 EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主 要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。
百度文库- 让每个人平等地提升自我！ 33 该病一般仅见于生育年龄妇女，以 25～45岁妇女多见。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT是激素依赖性疾病。 EMT虽为良性病变，但具有类似恶性
百度文库- 让每个人平等地提升自我！ 肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。 44
百度文库- 让每个人平等地提升自我！ 55 一、发病机制 本病的发病机制尚未完全阐明，关于 异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。 1.种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继
百度文库- 让每个人平等地提升自我！ 续生长和蔓延，形成盆腔EMT。但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT 的90%左右，是种植学说的典型例证。 2.淋巴及静脉播散子宫内膜可通过66
医源性子宫内膜异位症 医源性疾病主要是指因医务人员的措施不适当引起的疾病。医源性子宫内膜异位症主要与种植学说相关，指因医源性穿刺、破裂、手术局部创伤，手术切口未予保护，操作粗糙，未按操作规程，经期妇科检查等引起疾病发生或播散。具体如下。 1 经期妇科检查 虽属“小事件”但若对月经史询问不清，尤对后位后屈子宫等，检查子宫时，挤压易致经血经输卵管逆流至盆腔或留置在输卵管，引起相应病变。 2 穿刺 目前，仍存在一些医师不详细询问病史便进行妇科检查，更对超声检查不重视，不会读片或不亲自阅看超声图像，仅依赖超声医师报告的结论，对肿块性质分辨不清，对肿块的诊断更是采用老观念而行肿块穿刺、抽吸囊液。众所周知，卵巢子宫内膜样囊肿（卵巢巧克力囊肿）的囊液黏稠，细小针头难以抽吸，即使采用输血针头样粗的穿刺针也难以吸净，更不能抽吸完全。但不论针头粗细，拔除后，由于囊内压相对较高，均有囊液会自穿刺口溢出，易致子宫内膜在其他部位种植，致疾病扩散，也是造成粘连及相应盆腔疼痛、影响生育、包裹性积液
等一系列问题的原因。穿刺针通过腹壁也可在腹膜、腹壁各层内种植形成医源性腹壁子宫内膜异位症病灶。此外羊膜腔穿刺，甚至取卵等均应注意医源性问题。 3 开腹或腹腔镜手术 术时切口等未保护，均可能因牵拉、挤压使子宫内膜在盆腹腔、腹壁、肠道、浅表膀胱浆膜层等部位种植，或收集标本袋在盛装标本或取出腹壁时有泄漏，或剥离时囊肿破裂，囊内液外溢，手术中未冲洗干净或使用冲洗液少，均有形成医源性疾病的危险，使临床上原有病灶复发或医源性播散后形成新病灶，有时两者难以区分。 4 人工流产术 釆用负压吸引时，如取出吸管时未解除负压强行拨出吸刮管，宫颈管外突然转为正压，而宫腔处于明显负压状态，瞬时宫腔内由负压突然转为正压，易致宫内血液和子宫内膜组织、蜕膜等经输卵管进入输卵管或流入盆腔，日后形成输卵管或盆腔子宫内膜异位症。诊刮或宫腔操作时使用有齿宫颈抓钳等，对宫颈造成损伤，日后可能形成宫颈子宫内膜异位症，也不能忽视。 5 输卵管子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展(一) 疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要 的作用。目前尚无一种完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。 人们一直试图对内异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。目前我国多采用 美国生育学会(American Fertility Society , AFS)提出的修正子宫内膜异位症分期法 (r-AFS) ”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和= 浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。 、分期系统的历史回顾和分类 内异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。各种分类系统参考的标 准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入，很多系统都进行了调整和改进。有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。 迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EMs 认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。 1.以卵巢出血性囊肿（即巧克力囊肿）及其产生的粘连为基础1921年由Sampson提出, 将EMs 分为卵泡、黄体、基质和内膜期。它实际上是一种分型，而非现代意义上的分期。但其是EMs现代化研究的开端。
子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展（一） 疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要的作用。目前尚无一种完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史﹑病变浸润的深度﹑症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。 人们一直试图对内异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。目前我国多采用美国生育学会（American Fertility Society，AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法（r-AFS）”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。 一、分期系统的历史回顾和分类 内异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。各种分类系统参考的标准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入，很多系统都进行了调整和改进。有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。 迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EMs 认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。
[收稿日期] 2009-08-08;修回日期 2009-08-14[基金项目] 国家自然科学基金重点项目(39830350) [作者简介] 郎景和(1940-),男,满族,吉林珲春市人,中国医学科学院教授,研究方向为妇科肿瘤与子宫内膜异位症;E -m ai:l l angj h@hot m ai.l co m 关于子宫内膜异位症的再认识及其意义 郎景和 (中国医学科学院北京协和医院,北京100730) [摘要] 子宫内膜异位症是严重影响育龄妇女健康及生育的常见病、多发病。课题组在该病的基础与临床研究过程中,形成了独到的病因学观点。即认为,内异症是由异常的子宫在位内膜组织随经血逆流至盆腹腔,在异地完成粘附、侵袭、血管形成之病理过程,而形成病灶。致病的关键系子宫在位内膜本身,而在位内膜干/祖细胞或其微环境的改变可能是根本原因。此外,内异症还表现出类肿瘤特质。上述病因学研究结果推进了临床诊疗技术和水平。近年来在位内膜标志物的检测和局部治疗更反映了 源头 诊疗的新观念。对内异症发病机制的再认识和新观念,直接影响了临床问题解决的新方向。[关键词] 子宫内膜异位症;发病机制;诊断;治疗 [中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1009-1742(2009)10-0137-06 子宫内膜异位症(以下简称内异症)在育龄妇女中有10%~15%的发病率,且有明显上升趋势, 有 现代病 之称。80%内异症患伴者有盆腔疼痛,50%合并不育,是严重影响中青年妇女健康和生活质量的多发病、常见病。但内异症发病机制复杂、病变广泛、形态多样、极具侵袭和复发性,有诸多棘手的问题亟待解决。在过去的二十余年里,课题组对内异症进行了较为深入的基础与临床研究,形成了独到的发病机制观念及普遍推行的临床诊治规范。现就对其的再认识论述如下。 1 对内异症发病机制的再认识 1885年,Von Rok itansky 首次描述该病。1921 年,Sa mpson 提出了经血逆流种植学说,成为主导理论。亦有上皮化生学说、远处转移学说、苗勒管残迹学说等,但都未臻完善。特别是经血逆流见于90%的育龄妇女,几乎是生理现象,而罹患内异症的却只有10%~15%,故Sa m pson 学说遭到质疑。对此,学者们又提出遗传、炎症、免疫、激素等因素在发病中的作用,争论不辍。课题组对内异症的病因学研 究,在科学诠释、模型建立和临床循证的原则指导下逐步形成新的认识和思路。1.1 内异症发病的 3A 模式 在内异症病灶的形成过程中,经血逆流种植应达到四个 必须 :a .经输卵管逆流入盆腔的经血中必须含有子宫内膜组织;b .内膜碎片中的腺上皮和间质细胞必须是 活的 ;c .这些细胞必须有能力种植在盆腔组织器官上;d .盆腔内异症病灶的解剖分布与经输卵管播散的方式必须一致(见图1)。而且,逆流之内膜需突破 三道防线 :腹水中的炎症因子、腹腔中的免疫细胞和腹膜的细胞外基质。课题组经相关组织病理和分子生物学研究,总结出了内异症形成 三步曲 :粘附、侵袭、血管形成,可将其称为 3A 程序(attachm ent-agg rassion -ang i o genesis)。粘附是异位内膜 入侵 盆腹腔腹膜或其他脏器表面的第一步,继而突破细胞外基质,血管形成是其种植后生长的必要条件[1] 。亦即所谓 生根、生长、生病 的 三生 过程。 3A 程序还可明晰解释及描述内异症临床病理表现,即早期的红色病变、典型黑色病变及后期白色病变。 137 2009年第11卷第10期
子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版) 《中华妇产科杂志》2015年第3期161~169 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。 一、发病机制 以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。 相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。 内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。 二、临床病理类型 1、腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis)指 盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。 2、卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿 (ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。 Ⅰ型：囊肿直径多＜2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。 Ⅱ型：又分为A、B、C 3种。 ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离； ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离； ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。 3、深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)指病灶浸 润深度≥5 mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。 4、其他部位的内异症：其他部位的内异症(other endometriosis)包括瘢痕内异症(腹壁切口 及会阴切口)以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。 三、临床表现 1、内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有 不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是
子宫内膜异位症是卵巢癌的癌前病变？ 子宫内膜异位症（EM）是内膜腺体和机制细胞种植在不正常的位置而形成的一种女性常见妇科疾病，具有雌激素依赖和炎症特征。约 10% 生育期女性可受累，是不孕和痛经的主要原因。虽然 EM 是良性妇科改变，但它与卵巢癌（OC）间的关系却时有报道，至今尚未达成共识：是否 EM 是 OC 的癌前病变？ 中国复旦大学附属妇产科医院胡卫国医师在 Fertil Steril 杂志上发文，对 EM 和 OC 间的关联进行评估，阐述了二者关联研究的知识断裂点以及解决这些问题的方法。 EM和 OC 流行病学差异 OC 是发达国家第二常见妇科肿瘤，是女性生殖系统致死率最高的肿瘤。虽然根治性手术和化疗不断进展，但总生存在过去 30 年里变化不大。 发达国家 OC 发病风险更高，风险因素包括初潮过早、家族史、肥胖、绝经后内分泌治疗、BRCA1/2 突变携带者，由于初潮过早、绝经过晚、不孕或未生育导致的持续排卵和持续月经。超 90% OC 起源自表皮，常见卵巢上皮癌亚型为浆液性、透明细胞、子宫内膜样、粘液样、转化性和混合性。 卵巢上皮癌包括 I 型和 II 型，I 型包括了低级别浆液性癌、透明细胞癌、子宫内膜样癌和粘液性癌，来源于交界性浆液性肿瘤或异位子宫内膜，多为早期和低级别，相对惰性，存在ARID1A、BCL2、BRAF 等异常。II 型比较常见，包括大部分高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌，可能起源于纤毛上皮，75% 为进展期、侵袭性强，95% 存在 TP53 突变、BRCA 异常表达。 EM 的发病机制不清，目前最流行的是逆行月经理论；尚无发病数据，约 10% 左右。风险因素除了与 OC 相似外，还有其独特的风险因素：月经周期短、月经持续时间长、吸烟等。子宫内膜异位症相关卵巢癌（EAOC, Endometriosis associated ovarian cancer） 1925 年 Sampson 首次提出 EAOC 的组织病理学标准：明确显示肿瘤附近有子宫内膜异位；癌症来源于异位子宫内膜，而非其它来源肿瘤侵犯子宫内膜；存在子宫内膜样基质包绕特征性腺体。Scott 后来对标准进行补充：有异位子宫内膜向癌症转化的组织学证据。由于诊断标准全部依赖组织学证据，过于严苛，很难满足。形态学数据虽然能够说明一些事情，但远远不够。 1. 临床流行性报告 EM 发生率存在较大异质性，约10%，这说明其增加所有组织类型 OC 发生率的风险均较小。数据显示，假设发生率为 10%，透明细胞 OC 和子宫内膜样癌患者 EM 发生率更高，约 35% 和27%，浆液性 OC 和粘液性 OC 患者 EM 发生率角低，约 5% 和 4%。小规模的研究倾向于报告较高的阳性结果，尚不清楚这些较高的发生率是真正升高还是由偏倚、人口特质或是机会性事件所致。 OC 发生的中位年龄是 56 岁，而典型 EM 发生于生育期，已报道的 EAOC 中位年龄明显低于无 EM 的 OC 患者，但高于仅患 EM 的女性。已发表的病例对照和双臂队列研究未能显示二者的关联，研究均未就 EM 类型、否有子宫腺肌症或子宫纤维瘤、治疗方式、治疗 EM 疼痛、肉眼可见子宫内膜异位完全切除对患者进行分层。 2. 分子遗传学研究 癌症标志性特征是由癌症细胞本质具有侵袭性所决定的。假如将异位子宫内膜损害看作是伤口的反复损伤与修复，最终导致纤维化。换言之，其众多分子异常来自于组织修复机制的进化。
子宫内膜异位症是什么原因引起的 子宫内膜异位症是女人不yun的常见疾病，给女性朋友带来了诸多烦恼与痛苦，许多患者不理解为什么自己会得上子宫内膜异位症?子宫内膜异位症是什么原因引起的?目前对子宫内膜异位症发病的机理有多种说法，如子宫内膜种植学说、机体的免疫功能、遗传因素、环境因素等，子宫内膜异位症严重影响女性的工作和生活建议患者及早拥异位妇善-坊帖治疗。 子宫内膜异位症的发病原因 1.种植学说 经血逆流，内膜种植。月经期，经血从宫口、阴道排出人体外是顺流而下，但是有小部分经血或因其他原因夹杂着脱落的子宫内膜碎片，由输卵管道流进入腹腔，种植在盆腔脏器的表层形成子宫内膜异位病灶，这是主要原因。 2.化生内膜 浆膜上皮，化生内膜。人体在胚胎发育时期，卵巢表面上皮、腹膜、阴道直肠膈、脐部均由体腔上皮化生而来，这些组织在性腺激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化，形成另一种组织，同样可以化生为子宫内膜，因为不在宫腔，就成了异位的内膜。 3.良性转移 血液淋巴，良性转移。这是一种较为罕见的发病原因。出现在肺部、脑膜、心包、四肢及其他远端的子宫内膜异位症，是通过血液循
环或淋巴系统将子宫内膜碎屑转移停留在某脏器或组织上而发病。 4.医源性的内膜移植 这是一种人为造成的使子宫内膜移植到某些部位，多见于剖宫产术、早期中期妊娠行刮宫术、分娩时行会阴侧切术、人工流产术等过程中。因宫腔血液中含有内膜而被种植于腹腔、腹壁、会阴等处。 5.免疫防御功能缺陷 随经血逆流至腹腔的子宫内膜，如同一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞及体液围歼消除，假如体内免疫功能缺陷，就会发展成为子宫内膜异位症。 6.内分泌功能失调 异位的子宫内膜，无论来源如何，其生长变化均与卵巢内分泌有关，雌激素能促进生长，孕激素能使其抑制，临床发现大多数患者，孕激素缺乏，因此助长了本病的发生发展。 7.遗传与体质的因素 有家族病史的人患此病居多。体质因素中如肥胖、超重、身长过高等亦有一定关系。
子宫内膜异位症(1) 在正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕。在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量"月经"而引起种种临床现象。 概述 子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面及宫体肌层以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。子宫内膜异位症的临床表现有时与病变程度很不相符，临床表现很严重的患者，其病变可能是轻度的或局限的，而病变广泛甚至盆腔解剖结构严重变形的患者，其临床表现却很少。据统计，约70%的子宫内膜异位症患者有典型的继发痛经、性交不快或性交痛、不育及月经改变。当子宫内膜异位症发生于其它特殊部位时，可出现许多其它令人迷惑的临床表现。而大多数子宫内膜异位症患者的主要症状是继发性痛经，伴下腹部和背部进行性疼痛，常可放射至腿部。疼痛常于月经前1-2天开始。相当于异位子宫内膜出血时，月经开始达到最高峰。大多数患者在行经期疼痛可缓解。但在晚期患者中，尤其是当盆腔有广泛和显著粘连时疼痛可持续存在。典型的继发痛经患者年龄多在30-45岁之间。有的子宫内膜异位病灶导致子宫后倾。固定的患者常有性感不快、性交痛，甚至性交困难，约三分之一原因不明的不孕与子宫内膜异位症有关。子宫内膜异位症患者的不孕率可高达40%。重度子宫内膜异位患者不孕的原因可能与解剖结构的改变有关。轻度子宫内膜异位症患者不孕的原因决非单纯解剖因素所致，现多认为与腹腔内微环境因素、卵巢功能异常等有关。子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，定义为子宫内膜组织生长在子宫腔以外引起的病症。 病因病理 一、内在性子宫内膜异位症内膜由基底部向肌层生长，局限于子宫，故又名子宫腺肌病。异位的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁，由于内膜侵入引起纤维组织及肌纤维的反应性增生，使子宫一致性胀大，但很少有超过足月胎儿头大者。不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见，由于局限在子宫一部分，往往使子宫不规则增大，酷似子宫肌瘤。切面可见增生的肌组织亦似肌瘤呈漩涡样结构，但无肌瘤所具有与周围正常肌纤维分开的包膜样组织。病灶中间有软化区，偶可见到散在的含有少量陈旧积血的小空腔。镜检所见的内膜腺体与子宫内膜腺体相同，其周围由内膜间质所包绕。异位内膜随月经周期而改变，但分泌期改变不明显，表示异位的内膜腺体受孕激素影响较小。当受孕时，异位内膜的间质细胞可呈明显蜕膜样变，已如上述。相关整本阅读https://www.doczj.com/doc/3d350284.html,/ebook/bdff44f5bb4cf7ec4afed0fb.html 二、间质性子宫内膜异位症为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型，较少见，即异位的内膜仅有内膜间质组织，或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过腺体成分。一般子宫一致性增大，异位细胞散布于肌层或集中在某一区域，色黄，常具有弹性橡皮样硬度，较肌瘤软，在切面往往可以看到索状小虫样突起，就可以确立诊断。异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块，多发性，表面光滑，蒂宽与子宫肌壁有较大面积的直接连系，并可由宫壁向宫腔或沿子宫血管向阔韧带内突出。向宫腔突出者致成月经过多甚或绝经后流血；向阔韧带突出者可经妇科双合诊查出。间质性子宫内膜异位症可有肺播散，甚至在切除子宫数年后还能发生。由于这种特点，有人认为间质性子宫内膜异位症是低底恶性的肉瘤。 三、外在性子宫内膜异位症内膜侵犯子宫以外的组织（包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜）或器官，常累及多个器官或组织。 卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位，占80%。其次为子宫直肠窝之腹膜，包
子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等。内异症是生育年龄妇女的多发病，发病率有明显上升趋势；其特点表现为(1)症 状与体征及疾病的严重性不成比例，(2)病变广泛、形态多样，(3)极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连，(4)具有激 素依赖性，易于复发。 一、内异症的临床病理类型 1．腹膜型内异症：腹膜型内异症(peritoneal endometriosis，PEM)是指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变)。 2．卵巢型内异症：卵巢型内异症(ovarian endometriosis，OEM)可形成囊肿，称为子宫内膜异位囊肿(内异症囊肿)；根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：I型：囊肿直径<2 cm，囊壁有粘连、解剖层次不清，手术不易剥离。Ⅱ型：又分为3个亚型，ⅡA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达卵巢内异症囊肿壁。常合并功能性囊肿，手术易剥离。Ⅱ B：内膜种植灶已累及卵巢内异症囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。II C：内膜种植灶穿透卵巢内异 症囊肿壁并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房腔。囊肿与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。 3．深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)是指病灶浸润深度I>5 mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况，一种为假性阴道直肠隔内异症，即子宫直肠陷凹的粘连封闭，病灶位于粘连下方；另一种为真性直肠阴道隔内异症，即病灶位于腹膜外，在直肠阴道隔内，子宫直肠陷凹无明显解剖异常。 4．其他部位的内异症：其他部位的内异症(other endometriosis，OtEM)可累及消化、泌尿、呼吸系统，可形成瘢痕内异症及其他少见的远处内异症等。 二、内异症的临床表现、妇科检查及辅助检查 1．临床表现：(1)疼痛：70％～80％的内异症患者均有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括痛经(典型者为继发性痛经，并渐进性加重)、非经期腹痛[慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)]、性交痛以及排便痛等；卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。(2)不孕：约50％的内异症患者合并不孕。(3)月经异常。(4)盆腔包块。特殊部位的内异症则表现为各种症状并常伴有周期性变化，也可合并盆腔内异症的临床表现。例如，(1)消化道内异症：大便次数增多或便秘、便血、排便痛等。(2)泌尿道内异症：尿频、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。(3)呼吸道内异症：经期咯血及气胸。 (4)瘢痕内异症：剖宫产等手术后腹壁切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；会阴切口或切口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。 2．妇科检查：典型病例子宫常为后位、活动度差；宫骶韧带、子宫直肠陷凹或后穹隆触痛结节；可同时存在附件囊 性、不活动包块。 3．辅助检查：(1)CA。：血清CA。水平多表现为轻、中度升高。(2)影像学检查：B超检查主要对卵巢内异症囊肿 诊断有意义，典型的卵巢内异症囊肿B超影像为附件区无回声包块，内有强光点。MRI对卵
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库 11 子宫内膜异位症分析说明 具有生长功能的子宫内膜组织(腺体 和间质)出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症(EMT)，简称内异症。
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库 22 EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主 要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库 33 该病一般仅见于生育年龄妇女，以 25～45岁妇女多见。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT是激素依赖性疾病。 EMT虽为良性病变，但具有类似恶性
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库 肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。 44
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库 55 一、发病机制 本病的发病机制尚未完全阐明，关于 异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。 1.种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索- 百度文库 续生长和蔓延，形成盆腔EMT。但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT 的90%左右，是种植学说的典型例证。 2.淋巴及静脉播散子宫内膜可通过66
子宫内膜异位症的药 物治疗
子宫内膜异位症的药物治疗 子宫内膜异位症的药物治疗 子宫内膜异位症的药物治疗有达那唑 (Danazol)，内美通或孕三烯酮(Gestrinone，三烯高诺酮)，促性腺激素释放激素类似物或激动剂 (Gonadotropin-releasing -hormone analogus ,GnRH-a)，孕激素类药物及口服避孕药物等。本期专家观点特邀钟绍涛，为您详解子宫内膜异位症的药物治疗，帮助您早日战胜疾病。 ·子宫内膜异位症的药物治疗之达那唑 ·子宫内膜异位症的药物治疗之内美通 ·子宫内膜异位症的药物治疗之GnRH ·子宫内膜异位症的药物治疗之孕激素 ·子宫内膜异位症的药物治疗之雌激素 查找专家免费咨询直接通话预约加号咨询正规医院子宫内膜异位症专家(共380位)：
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达那唑为17-ａ－乙炔睾酮的衍生物，因此，有一定的雄激素作用。 达那唑可阻止垂体促卵泡激素和促黄体生成激素的释放，从而抑制卵泡发育和排卵，血雌孕激素水平显著下降，不利于异位子宫内膜的生长和发育。 达那唑使用后，血雄激素水平上升，同时，因血浆性激素结合球蛋白含量下降，使游离雄激素水平明显上升，也是其治疗异位症的重要机理之一。达那唑对子宫内膜有直接的抑制作用。长期使用达那唑后，异位子宫内膜萎缩，甚至死亡。 研究还表明，达那唑能调节机体的免疫功能，抑制机体抗子宫内膜抗体的产生，停药后利于妊娠。自月经期第1天～5天内开始服用，每次200mg，每天2次～3次，以闭
疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要的作用。目前尚无一种完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史﹑病变浸润的深度﹑症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。 人们一直试图对内异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。目前我国多采用美国生育学会（American Fertility Society，AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法（r-AFS）”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。 一、分期系统的历史回顾和分类 内异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。各种分类系统参考的标准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入，很多系统
都进行了调整和改进。有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。 迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EMs 认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。 1.以卵巢出血性囊肿（即巧克力囊肿）及其产生的粘连为基础 1921年由Sampson提出，将EMs分为卵泡、黄体、基质和内膜期。它实际上是一种分型，而非现代意义上的分期。但其是EMs现代化研究的开端。 2.以切除病灶的组织学类型为基础主要由Wieks 在1949年提出的方案为基础，强调和反映了EMs与恶性肿瘤侵袭性和进展性的相似性。 3.以症状演变为基础 1954年Sturgis等以盆腔疼痛这一EMs主要症状的转化为据将EMs分为早期、活性期和无活性期。 4.以解剖为基础以1951年Huffman分期和1961年Riva 分期为代表，分期的根据是EMs病灶的大小、数量和范围。首次提出对有生育要求的患者采用保守治疗并试图提出药物治疗的适应症。 5.以盆腔检查和剖腹所见为基础 Beecham于1966年提出，简便易行，但与临床相关性较差。