冠心病病人的麻醉
随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。
一、麻醉和术前病情估计
（一）心功能估计
根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症
状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、
心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获
得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。
（二）心脏危险指数
Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联
系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人
的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。
其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心
脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，
心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。值得注意的是在总计数值53分中有28分如表1中的3，5，6，7项通过适当的术前准备或暂缓手
术等待病情获得改善后才可能可减少麻醉和手术危险性。
(三)心电图、运动试验和动态心电图
1．常规心电图心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病人休息时常规心
电图至少有15％在正常范围。但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变（房早、室早
或房颤）、传导异常和心肌缺血表现（T波平坦或倒置及ST段压低）等，不仅可作为术前准
备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别由于代谢、电解质紊乱以及其他系统病变
引起心电图改变的参考。
2．运动试验运动增加心率、每搏量、心肌收缩性和血压，引起心肌氧需量增加。
因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。最大心率与收缩压乘积（RPP）可粗略反应病人围手术期的耐受程度。在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率
的85％即出现明显ST段压低，围手术期心脏并发症发生率高达24.3％。而病人运动可达预计快速心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅 6.6％。心电图运动试验时出现ST段压低，反应心内膜下心肌缺血，而ST段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁
运动异常。血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。运动试验心电图阳性归纳为ST 段压低大于1mm 伴典型心前区疼痛或ST段压低大于 2 mm,常可帮助临床冠心病的诊断，但试验阴性并不能完全排除冠心病的可能，尤其是存在典型冠心病病史者。若病人存在左心室肥厚、二尖瓣脱垂、预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性。若病人无法达到预计快速心率，运动耐受差，血压下降，以及服用β－阻滞剂会引起判断困难和假阴性。此外，危重病人和血管外科病人由于无法达到必要的运动量而使应用受限。
3．动态心电图连续心电图监测不仅用于术前24小时动态电电图检查，判断是否存
在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常。且可应用于术中和术后连续监测。一般认为此项检查心肌缺血敏感性可达92％，特殊性88％，阴性预示值99％，由于是非创伤性检查，故较多采用。
（四）超声心动图
常规超声心动图可观察心脏搏动时声波反射和心室腔二维图形，了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时不协调、瓣膜功能、跨瓣压差程度及左心室射血分
数（LVEF）等。若LVEF小于35％常提示心功能差，围手术期心肌梗死发生率增高，充血
性心衰机会也增多。围手术期采用经食管超声多普勒，可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血，心功能不全，且可评估外科手术效果。
（五）冠状动脉造影
冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。进行冠状动脉造影指征有：①药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞
痛发作症状严重；②近期心绞痛症状加重；③运动试验心电图阳性；④双嘧达莫－铊闪烁照相存在可逆性缺损；⑤超声心动图应激试验有异常，指示缺血。通过冠状动脉造影可判断病
人是否需作冠动脉搭桥手术。
（六）高危、中危和低危病人
1．病情危险性分析
1）高危①近期心肌梗死病史（心梗后7－30天）伴严重或不稳定心绞痛；②失代偿
充血性心力衰竭；③严重心律失常（III度房室传导阻滞、严重有症状的心律失常、室上性
心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变。
2）中危①心绞痛不严重；②有心肌梗死病史;③曾有充血性心衰史或目前存在代偿
性心衰；④糖尿病（需治疗）。
3）低危①老年；②心电图异常（左心室肥厚、束支传导阻滞、ST－T异常）；③非窦性节律（房颤）；④有脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。
2．手术危险性分析
1）高危预计心脏意外危险非致命性心梗，心源性死亡发生率大于5％。如①老年病人急诊大手术；②主动脉或其他大血管手术；③周围血管手术；④预计长时间的外科操作，
伴大量液体和／或血液丧失。
2）中危心脏意外危险发生率小于5％。如①颈动脉内膜剥脱术；②头、颈部手术；③胸、腹腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。
3）低危心脏意外危险发生率小于1％。如①内窥镜操作；②体表手术；③白内障手术；④乳房手术。
（七）心脏病人非心脏手术术前病情估计指南
1、是否急诊？
2、5年内有否进行冠状动脉搭桥手术？
3、2年内是否进行冠状动脉造影？
4、有否冠状动脉综合征或较明显的临床危险因素？包括：不稳定冠心病、失代偿心
衰、心律失常或严重心瓣膜病，应推迟选择性手术，并积极治疗，病情改善后再手术。
5、病人有否中等度临床危险因素？
6、虽有中等度临床危险因素，但心脏储备功能尚好，几乎不可能发生心梗或死亡。
7、没有明显的临床危险因素，心脏储备功能尚好，一般而言，施行非心脏手术是安
全的。
8、无创检查结果可决定能否施行外科手术。
上述指南有助于判断高危病人是否应取消或推迟手术，或在施行非心脏手术后再作冠状
动脉搭桥手术或进ICU。
二、麻醉准备
（一）择期手术病人
1．关于心血管用药术前应对心脏病人常用的药物进行调整。抗心律失常药、抗高
血压药应继续应用至手术日。突然停用β肾上腺素受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药（甲
基多巴、可乐定）、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。因
此，原则上均不能随便停药，同时使症状好转，心肌缺血和心律失常改善，控制血压在180／110mmHg以下。
2．维持水和电解质平衡心脏病人由于服用利尿药或进食有限，易发生低血钾，术
前应注意补钾，维持血钾在 3.5mmol/L 以上。
（二）急症手术病人
尽可能完成上述一些准备，同时在有限的时间内，进行心电图、血气和电解质检查，处
理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭，常用去乙酰毛花甙C（西地兰）等，支持心功能和纠正水和电解质紊乱，特别应纠正低血钾。
三、麻醉选择和应用
（一）椎管内阻滞
心脏病人进行非心脏手术椎管内阻滞是否优于全麻一直有争论，有人认为椎管内阻滞病人，可基本保持清醒，但有证明曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞下手术再次心肌
梗死发生率小于1%，而全麻下手术为2%-8%，并在全髋置换病人得到同样证明。究其原
因可能此项麻醉术中出血减少，降低血栓形成和栓塞机会，对肺功能影响较小以及术后良好
镇痛。骶麻对循环动力学无显著影响，阻滞完全可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。
蛛网膜下腔阻滞，若阻滞平面控制欠妥，对血流动力学影响大，会引起血压急剧下降，用于心脏病人有一定危险，因此仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在T10左右，但蛛网膜下腔阻滞用药量小，阻滞完全是其优点。连续硬膜外阻滞可分次小量经导管注入局
麻药液，阻滞范围可以适当控制，对血压影响也较缓和。先心病晚期妊娠剖宫产也可选用连
续硬膜外阻滞。术后可保留导管进行镇痛，效果确切，并有利于减少术后心、肺并发症。
（二）全身麻醉
对病情严重、心功能储备差、手术复杂、术中会引起显著的血流动力学不稳定以及预计
手术时间冗长的病人均主张采用气管内全麻，可维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气，理想的全麻诱导应该是迅速，平稳而无兴奋，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，
尽量减小对血流动力影响。麻醉医师熟悉麻醉麻醉药对循环功能的影响，主要原则是避免麻醉药引起心肌抑制：①吸入麻醉药随MAC增加,可使心率减慢,心肌收缩性降低,心排血量减少。②静脉麻醉药如硫喷妥钠，使外周阻力降低，心率增快和心肌收缩性减弱。异丙酚与硫
喷妥钠相似，但心率变化不明显，咪唑安定使血压和外周阻力降低，氯胺酮兴奋交感神经，
心率增快和血压升高，因而氧消耗增加，依托咪酯用0.2~0.3mg/kg诱导剂量，心率、外
周阻力和心排血量的变化不明显。③肌松药中潘库溴铵使心率增快,但与芬太尼合用时可保
持心率和血压平稳。琥珀胆碱可致心律失常，阿曲库铵2~3倍ED95可致心率增快，而用
维库溴铵或顺式阿曲库铵则心率无明显变化。此外，为了缓和气管插管的应激反应，可加适量芬太尼2~5μg/kg,或按需用艾司洛尔0.25~0.5mg/kg,或用拉贝洛尔5mg,以及利多卡因1mg/kg,防止心动过速和血压升高。麻醉维持可采用静吸复合麻醉，调节适当的麻醉深度，
吸入全麻药浓度一般不超过1MAC，以免导致心肌抑制。关于异氟醚引起冠脉窃血的问题
尚无证据，一般以选择异氟醚较好。同时可间断或持续输注咪唑安定和/或异丙酚，既维持
一定深度麻醉，又可保持血流动力学稳定。
（二）瓣膜性心脏病
瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况，由于血容量不足，麻醉诱导会发生严重的低血压。房颤病人，术前洋地黄用量不足，麻醉前心室率过速可加用地高辛0.125-0.25mg 或去乙酰毛花苷0.2mg静注。血压正常可试用美托洛尔
6.25-12.5mg或维拉帕米 2.5mg稀释后缓慢静注，控制心室率于70-80bpm。若用维拉帕米后心室率获得控制并转为窦性节律，可按需输注维拉帕米0.6-1.2ug/kg/min，维持疗效。麻醉前即刻若病人出现肺水肿先兆，常与病人过度焦虑有关，伴心室率增快，外周血管收缩，除加用适量的洋地黄类药外，立即静注吗啡10 mg 、面罩加压供氧、必要时可采用硝酸甘
油和上述治疗药物。待情况稍稳定立即开始全麻诱导，硫喷妥钠、氟烷会抑制心肌而加重已
存在的低心排应慎重使用。术中注意调整输血补液量，预防术后肺水肿。二尖瓣关闭不全麻醉的危险性比二尖瓣狭窄为小。病人左室容量负荷过重，一般心脏作功增加有限。麻醉手术期间如果血压上升，心率缓慢则返流量增加，因此宜控制血压略低于原来水平，心率
80-90bpm，以减少返流量。主动脉瓣狭窄或关闭不全，血流动力学变化大致与二尖瓣狭窄
或关闭不全类似，但往往比后者严重。但由于主动脉瓣狭窄，左心室排血障碍，左室向心性
肥厚，心室顺应性降低，心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治，因此要格外慎重。瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉要点见表3，可作为麻醉期间拟达到的目标。
（三）慢性缩窄性心包炎
心脏活动受限，心排血量常降低，血压偏低，脉压窄，常有呼吸困难，静脉压升高、肝
肿大、胸腹水等。病情严重者应先解决缩窄之心包才能进行常规择期手术。慢性缩窄性心包炎病人麻醉的主要危险是动脉压下降，心率减慢和心肌抑制，特别是麻醉诱导期。当然如果作心包剥脱术，在解除缩窄后应注意容量负荷过大和心脏后负荷的增加，因为这会引起刚解除缩窄的心肌负荷过重而发生心功能不全和肺水肿。
（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病
是目前心脏病人进行非心脏手术最多见的病例，常用的麻醉药与麻醉方法并不影响这类
病人手术的最终结局。关键问题是如何应用、合理掌握，对临床随时可发生的问题有能力及
时正确的判断与处理。冠心病病人进行非心脏手术死亡率为一般病人的2-3倍，最常见的原因是围手术期心肌梗死，其次是严重的心律失常和心力衰竭，平静时心电图正常并不能否定此病存在。以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术手术，主要由于围手术期
间复发机会多，且一旦再发后死亡率仍可达50%。但近年来临床资料发现非心脏手术病人，
即使以往或6个月内有过心肌梗死史，围手术期心脏并发症与死亡率未必显著增加，一般
认为心肌梗死后有下列情况者问题较严重：①多次心肌梗死；②心衰症状与体征；③左心室舒张末压>2.4kPa(18mmHg)；④心脏指数<2.2L/min/m2；⑤左心室射血分数<40%；⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍；⑦体能差。由于目前对急性心肌梗死已进行紧急溶栓
治疗和冠状血管成形术。因此，以往提出再梗死的危险性同样可能不再适用于无上述严重问
题的大多数病人。为此心肌梗死后普通外科择期手术可延迟至梗死后6个月；急诊手术病情危及生命当需进行，应采用全面血流动力学监测，尽量维持循环动力稳定、缓和应激反应和保持心肌氧供需平衡；恶性肿瘤估计可切除，如病人属低危一般梗死后4-6周就可考虑进行外科手术，仅在高危病人则作心导管，超声心动图或心脏核素检查后再作出决定是否需
要预先作经皮冠状动脉成型术，或同时作冠状动脉主动脉旁路吻合术。
（二）高血压
原因：①病人精神紧张、术前用药量不足，入手术室时血压增高，尤其是高血压病人，
术前降压治疗不满意；②全身麻醉深度不够或部位麻醉止痛不全；③气管插管或外科操作引
起强烈的交感应激反应；④早期缺氧、二氧化碳蓄积；⑤输血、输液过量等。处理：①针对
原因预防为主；②调整速麻醉深度，保证完全止痛，全凭静脉麻醉时，常有麻醉深度不足，
止痛不全，理应及时加用吸入全麻药，部位阻滞不完善时，应按需辅以镇痛药；③保持良好
的通气，使动脉血气、PH在正常范围；④经上述处理血压仍高且伴心率快速时可静注普萘
洛尔0.25-0.5mg,需要时可重复，总量一般不超过2mg；或静注拉贝洛尔5mg，效果不明显时可追加10mg；亦可用短效β受体阻滞药艾司洛尔0.25-0.5mg/kg并可按需重复，尤
适用于交感、肾上腺能应激引起的血压升高。如果舒张压升高为主则可采用肼苯达嗪或双氢
肼苯达嗪静注，初量5mg，必要时可追加10mg，由于具有直接血管扩张作用可降低外周
血管阻力。此药起效较缓，持续时间较长。乌拉地尔（Urapidil）具有外周和中枢双重的作
用机制，在外周阻断突触后α受体，扩张血管；同时作用于中枢5-HT1A受体，降低延髓心
血管中枢的反馈调节而起降压作用。此药降压作用缓和，降低血压的同时对心率影响甚小，
自限性降压，极少将血压降至较低水平，无血压反跳，使用相对比较安全，静注初量25mg，需要时5min重复，或以9-30mg/h静滴维持。尼卡地平(佩尔地平)是钙通道阻滞剂,也可用于降压,单次静注10～20μg/kg,也可用１～６μg/kg持续输注，血压可降低。
（三）心功能不全
主要指左心衰竭和心排血量减少伴急性肺水肿，常见于严重高血压、冠心病病人；至于右心衰竭为主相对少见，以中心静脉压升高为主要表现，但临床症状与体征常不够明确而容
易忽略。心脏病病人进行非心脏手术，麻醉处理得当一般发生机会不多。治疗原则以改善心
肌收缩力、降低心室射血阻力、减轻肺充血、改善氧合和预防严重的心律失常。一般采用强
心、利尿和改善心脏负荷等措施。具体步骤：①建立良好的通气，充分氧供，使用气道持续
正压或呼气末正压，一般为0.5-1.0Kpa；②静注吗啡10mg（非全麻病人）；③心率快呈室上性心动过速或快速房颤等可应用洋地黄类药，如近期未服用过此类药时采用地高辛
0.5mg静注，以后隔2-4h追加0.25mg；或用去乙酰毛花苷C0.4-0.6mg，以后隔1-2h 追加0.2mg；④肺水肿伴可疑容量过荷时静注呋塞米（速尿）10-20mg；⑤应用增强心肌
收缩力的药物，异丙肾上腺素适用于心率过缓、心排出量低下的病人。每100ml液体内加0.1-0.2mg，开始以1-2.5ug/min滴注，依据效应及是否出现室性早搏而调节用量。肾上
腺素同样可增加心肌收缩力和心率，对外周血管小量时扩张（β作用），较大量时血管收缩（α作用），适用于心机能损害、动脉压降低和心排血量不足病人，常用1-5ug/min试探，依据效应调节用量。多巴胺除增加心肌收缩力和心率外，小剂量2-4ug/(kgmin)使肾血管阻力降低，肾小球滤过率增加，外周血管阻力降低或不变；用量超过10ug/(kgmin)时外周α受体作用占优势，引起外周和肺血管阻力均增高；⑥应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷
和心肌耗氧量。硝普钠可使动静脉血管均扩张，作用迅速，效果确切，开始20-50ug/min，依据效应逐渐调节直至达到理想的血流动力学改善，逾量会发生血压显著下降，尤其血容量不足的病人。硝酸甘油扩张静脉、降低心脏前负荷为主，由于较少引起动脉舒张压下降，特
别适用于冠心病人，可舌下含0.3-0.6mg，2-3min显效，持续约30min；或每分钟0.2-1.0ug/kg静脉滴注；硝酸甘油贴片则可起预防和维持治疗作用。酚妥拉明以扩张动脉
为主，能兴奋心脏β受体，出现正性肌力作用和心率加速。常以每分钟 1.5-2.0ug/kg静滴，超量会引起心动过速及低血压。临床上心功能不全常属多种因素的综合表现，应按具体情况选用或联合选用上述各种方法与药物。治疗时必须注意血管内容量是否适当、足够，低血容量常常也是循环功能不全的重要原因，特别是外科手术病人，不得忽视。
（四）心律失常
心律失常是麻醉期间常见并发症，手术前有心律失常，麻醉和手术期间常易再发；反之，经过适当的麻醉处理也常可使之消失。①窦性心动过速，心率达120-160bpm，主要不是本身异常而反映其他原因。首先应纠治原因如低血容量、发热、焦虑、低氧血症、充血性心
衰、全麻过浅、部位麻醉止痛不全或范围不够等。药物治疗直接减慢心率常非恰当之举，应
该纠正基本原因。当窦性心动过速发生心肌缺血，损害心脏功能时则在心电图和动脉压监测
下缓慢静注短效艾司洛尔0.25-0.5mg/kg静注必要时行连续输注每分钟50~300ug/kg。
②窦性心动过缓，首先解除原因，循环良好，心率在50bpm以上可不必处理；若心率慢伴
血压下降，可用阿托品0.2-0.3mg静注，并加用麻黄碱5-6mg静注；或用多巴胺0.5-1.0mg 静注。窦房结功能低下伴有症状，术前应考虑装起搏器。③室上性心动过速可使用各种方法
刺激迷走神经，常可终止室上性心动过速，或用去氧肾上腺素0.1-0.2mg静注使血压升高，亦可酌用洋地黄类药，尤其是联合地高辛和β阻滞药可显著降低术中和术后室上性心律失
常。钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫卓（硫氮卓酮）亦有效，若同时用β阻滞药会增加心肌抑制作用。若病人血压低、升压药作用不显著，上述药物作用效果不良时可采用电复律或
超速心脏起搏。④室性早搏，偶然发生可不必治疗，若每分钟早搏超过4-5bpm、多源性、连续3次以上、或早搏发生在前一个QRS综合波接近T波峰值时则应处理，室性早搏由于
洋地黄类药逾量引起可用苯妥英钠100mg静注，以后每5分钟一次，直至早搏消失，或证明无效。通常室性早搏首选利多卡因50-75mg 静注，隔20min可重复一次，维持用
1-4mg/min持续静脉输注,直到控制室早或总量15mg/kg。β受体阻滞药艾司洛尔单独应
用并不一定有效，但在围术期由于交感肾上腺能活动增加而引起定性早搏则特别有效。溴苄胺（Bratylium）静注负荷量 5 mg/kg，然后用1-10mg/min静脉滴注维持，特别当室早
对利多卡因或普鲁卡因酰胺无效时可能有效，但伴低血压病人应慎用或禁用。室性早搏病人
除注意血钾外，血镁也要注意，低镁使钠钾泵活动受限而增加钙交换，细胞内钙升高，降低细胞内K＋。慢性缺Mg2+常见于用利尿药、嗜酒、胃肠道吸收差等情况，此时血镁并不
反映细胞内镁。因此，临床上对洋地黄中毒心律失常、顽固性室性心律失常，用利多卡因和
普鲁卡因酰胺无效时，即使血镁正常，仍可试用镁治疗。可用硫酸镁2g、2-3min静注，然后10g/10h静滴；控制良好则再10g/5h维持，以恢复细胞内Mg2＋。常见副反应为低血压，用小量Ca2＋即可逆转。
六、手术后处理
心脏病人进行非心脏手术，术后处理也非常重要，应注意以下几方面：①确保呼吸道通畅，加强气道管理，必要时进行呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。②维持血流动力学稳定，除了低血压之外，术后因疼痛或低氧等原因，常易发生高血压和心动过速，加重心肌缺血，甚至可并发心肌梗死。因此，必须加强监护，及时处理，如合理应用硝酸甘油或β受体阻滞药及抗高血压药物。③补足血容量，避免脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。④维
持体温正常，避免低温和寒战。⑤正确进行术后镇痛，确保病人基本无痛，但也应注意避免镇痛、镇静药过量。
（四）心律失常
心律失常是麻醉期间常见并发症，手术前有心律失常，麻醉和手术期间常易再发；反之，经过适当的麻醉处理也常可使之消失。①窦性心动过速，心率达120-160bpm，主要不是本身异常而反映其他原因。首先应纠治原因如低血容量、发热、焦虑、低氧血症、充血性心
衰、全麻过浅、部位麻醉止痛不全或范围不够等。药物治疗直接减慢心率常非恰当之举，应
该纠正基本原因。当窦性心动过速发生心肌缺血，损害心脏功能时则在心电图和动脉压监测
下缓慢静注短效艾司洛尔0.25-0.5mg/kg静注必要时行连续输注每分钟50~300ug/kg。
②窦性心动过缓，首先解除原因，循环良好，心率在50bpm以上可不必处理；若心率慢伴
血压下降，可用阿托品0.2-0.3mg静注，并加用麻黄碱5-6mg静注；或用多巴胺0.5-1.0mg 静注。窦房结功能低下伴有症状，术前应考虑装起搏器。③室上性心动过速可使用各种方法
刺激迷走神经，常可终止室上性心动过速，或用去氧肾上腺素0.1-0.2mg静注使血压升高，亦可酌用洋地黄类药，尤其是联合地高辛和β阻滞药可显著降低术中和术后室上性心律失
常。钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫卓（硫氮卓酮）亦有效，若同时用β阻滞药会增加心肌抑制作用。若病人血压低、升压药作用不显著，上述药物作用效果不良时可采用电复律或
超速心脏起搏。④室性早搏，偶然发生可不必治疗，若每分钟早搏超过4-5bpm、多源性、连续3次以上、或早搏发生在前一个QRS综合波接近T波峰值时则应处理，室性早搏由于
洋地黄类药逾量引起可用苯妥英钠100mg静注，以后每5分钟一次，直至早搏消失，或证明无效。通常室性早搏首选利多卡因50-75mg 静注，隔20min可重复一次，维持用
1-4mg/min持续静脉输注,直到控制室早或总量15mg/kg。β受体阻滞药艾司洛尔单独应
用并不一定有效，但在围术期由于交感肾上腺能活动增加而引起定性早搏则特别有效。溴苄胺（Bratylium）静注负荷量 5 mg/kg，然后用1-10mg/min静脉滴注维持，特别当室早
对利多卡因或普鲁卡因酰胺无效时可能有效，但伴低血压病人应慎用或禁用。室性早搏病人除注意血钾外，血镁也要注意，低镁使钠钾泵活动受限而增加钙交换，细胞内钙升高，降低细胞内K＋。慢性缺Mg2+常见于用利尿药、嗜酒、胃肠道吸收差等情况，此时血镁并不
反映细胞内镁。因此，临床上对洋地黄中毒心律失常、顽固性室性心律失常，用利多卡因和
普鲁卡因酰胺无效时，即使血镁正常，仍可试用镁治疗。可用硫酸镁2g、2-3min静注，然后10g/10h静滴；控制良好则再10g/5h维持，以恢复细胞内Mg2＋。常见副反应为低血压，用小量Ca2＋即可逆转。
六、手术后处理
心脏病人进行非心脏手术，术后处理也非常重要，应注意以下几方面：①确保呼吸道通
畅，加强气道管理，必要时进行呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。②维持血流动力学稳定，除了低血压之外，术后因疼痛或低氧等原因，常易发生高血压和心动过速，加重心肌缺血，甚至可并发心肌梗死。因此，必须加强监护，及时处理，如合理应用硝酸甘油或β受体阻滞药及抗高血压药物。③补足血容量，避免脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。④维
持体温正常，避免低温和寒战。⑤正确进行术后镇痛，确保病人基本无痛，但也应注意避免镇痛、镇静药过量。
创伤病人的临床麻醉处理 发表时间：2016-08-08T15:34:03.903Z 来源：《心理医生》2016年7期作者：刘智勇 [导读] 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧。 刘智勇 （黑龙江省双鸭山煤炭总医院麻醉科黑龙江双鸭山 155100） 【摘要】目的：探讨骨折、腹伤等创伤病人手术的麻醉临床处理方案。方法：选取2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉。结果：全麻诱导药的综合选择使得麻醉诱导达到最佳效果，麻醉诱导维持期间患者生命体征正常，患者麻醉短期清醒，满意度较高。结论：静脉浅麻醉诱导采用合适的药物能控制术后的并发症，对于创伤病人的麻醉维持临床应根据病症出现的症状选择合适的麻醉药物。【关键词】创伤；麻醉 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）07-0054-01 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药[1]。2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉，总结临床资料，报告如下：1.资料与方法 1.1 一般资料 2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉，其中男性12例，女性8例，年龄25～60岁，平均 41岁。体重57～85kg，平均体重65±5kg，其中，22例患者经检查采用氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导，分析效果。 1.2 方法 吸入全麻。绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循环较轻。异氟醚在2MAC时才使心排出量降低。Sldn等通过对创伤性休克病人的麻醉观察，发现氟烷一氧化亚氮麻醉的死亡率和并发症发生率，较神经安定麻醉为低。氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法。氧化亚氮也常与安氟醚、异氟醚或吗啡、芬太尼等合用。22例患者临床采用氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导，氯胺酮具有兴奋循环作用，静脉注射2.2mg/kg后5min，心率增快33%；动脉压上升23%；心排出量增加41%。注药后30min。动脉压略有降低。明显优于氟烷、安氟醚及异氟醚。氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度升高[2]。氯胺酮兴奋循环主要是通过兴奋交感神经作用，增加内源性儿茶酚胺，它对心脏本身实际上有负性变力性作用，因此用于交感神经反应已削弱的危重病人，就显示出循环抑制效应。氯胺酮用于低血容量性休克病人发生严重循环抑制与心脏停搏者。芬太尼诱导和维持持续输注0.5～1μg/(kg·min)，复合其他麻醉镇静、催眠药，可以用于麻醉诱导插管，芬太尼不影响容量血管与静脉回流，对心房压、心室压及左室舒张末期压亦无明显影响，即使用量增至20μg/kg，动脉压仅降低10%，若再加大剂量，动脉压并不继续下降。 2.结果 20例创伤手术患者麻醉副作用小，效果理想，对于年两较高的创伤术后患者短时间内恢复认知，对于40岁年龄以上者进行动脉压升降有效评估，能均有不同程度升高后而恢复正常，药物联合麻醉诱导具有相互抑制作用，在较小剂量下达到最佳的麻醉效果，麻醉用药后动脉压降低值10%并无持续下降，单一用药标准呈升高状态，表示前后对比值差距大，有明显区别（P＜0.05)，有统计学意义。 3.讨论 对于创伤病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉医师有更多时间处理循环方面的问题[3]。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症。有人认为长时间麻醉的固定体位，可致身体的低垂部位淤滞血液，例如侧卧位时，上侧肺的V/Q比值增大，下侧者减少，由此可致下侧肺萎陷或肺不张。另外长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用全麻辅助局麻或阻滞麻醉，例如胸、腹合并上肢组织损伤时，宜在浅全麻的基础上，同时施行臂丛阻滞以完成上肢手术。 胸、腹部严重创伤病人可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液静脉持续滴注维持，并结合肌松药和其它镇痛药，或氧化亚氮一氧维持，肌松药可选用对循环影响轻微的泮库溴铵。氯胺酮有颅内压和眼内压升高的缺点，应慎用或避免用于脑外伤和眼外伤病人。大多数静脉全麻药是作为全麻诱导药。硫贲妥钠可直接抑制心肌和扩张外周血管。静脉注射硫贲妥钠5mg/kg可使狗的心肌收缩力降低20%，不宜用于休克病人，尤忌大量或快速推注。地西泮用量限制在0.3mg/kg以下，对血流动力学影响轻微，用于休克病人较硫贲妥钠安全。劳拉西泮对低血容量病人的心血管扰乱小，优于地西泮。羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用。即使用于全身情况很差病人，也易保持循环稳定。依托咪酯及异丙酚虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用，但较硫贲妥钠轻。因之地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及异丙酚均可用于休克病人麻醉诱导或辅助用药。 氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导作为有效的麻醉维持诱导药物，合适剂量的选择可适应不同的手术类型，对其刺激抑制作用降低到最小值，达到手术镇痛的效果，两种药物有相互抑制的效果在最小剂量下达到最佳的麻醉效果。本组研究的20例创伤手术患者，临床均作氯胺酮、瑞芬太尼复合用于麻醉诱导、麻醉维持，患者麻醉维持效果好，生命体征正常，体外循环手术刺激小，减少应激反应，药物作用对脑电图影响达到最低，麻醉药物临床值得推广与借鉴。 【参考文献】 [1]孟令仁.严重创伤急危病人的麻醉处理分析[J].中国卫生标准管理，2014,5(19):109-110. [2]?连广宇，徐海生，郑美等.老年病人临床麻醉126例的处理体会[J].当代医药论丛，2011,9(12):41.
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共 识（2017） 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术
期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的 心脏风险分级 惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于 5%].' 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。* 术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
小儿先心病麻醉 近年来，先天性心脏病（CHD）患儿的存活率有了引人注目地提高，这归因于诊断方法、对先心病病理生理的理解、麻醉、监测和外科技术的改进以及医药设备的进步。婴幼儿心脏手术可由于先心病病变的多样化以及手术操作的不同而较为复杂，其麻醉管理也可由于先天性心脏缺损在严重程度、解剖结构以及病理生理等方面的差异而具特殊性。 一、术前评估和准备 婴幼儿心脏病手术麻醉的安全实施和手术的成功与否，很大程度上取决于对心脏和非心脏畸形的认识以及术前必要的处理，在制定小儿先心病麻醉计划时，还应充分考虑小儿的生理与心理特性。 （一）术前评估 麻醉医师在术前访视时应对每一位先心病心脏手术患儿进行充分的评估，包括了解既往史、用药史（过去、目前），复习心脏检查资料，包括超声心动图、心导管检查和心血管造影资料等，作必要的体格检查并解答家属对麻醉的疑问。 术前评估重要的目的是识别先心病患儿最可能发生的问题，提示CHD严重损伤的指标有：动脉血氧饱和度＜75%；Qp:Qs＞2:1；左室流出道压力阶差＞50mmHg；右室流出道压力阶差＞50mmHg；PVR＞6 wood单位；红细胞增多，Hct＞60%。如患儿有其中任何一条，围术期即可能存在血流动力学的高危问题，如存在两条以上，在设计麻醉计划时应特别注意。如果患儿无上述情况，麻醉中血流动力学的问题相对较少。 （二）术前准备 1、术前禁食术前禁食的目的在于减少胃内容物返流误吸入肺的危险。近年来的研究表明，术前禁饮的时间可适当放宽至麻醉诱导前2～3小时，但固体食物仍应禁食6～8小时。术前禁食原则的这一变化，不但可减轻患儿的口渴和饥饿感，也降低了可能发生的低血容量和血液浓缩的危险。 2、术前补液由于脱水可能会引起血流动力学的潜在危险，特别是红细胞增多者，可因血液粘滞度增高而增加心脏作功。因此在紫绀型先心病患儿，如Hb
冠心病麻醉处理的若干问题 中国医学科学院阜外心血管病医院李立环 冠心病人的麻醉前用药 理想的麻醉前用药应使病人 ?入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 ?心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% ?无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状 麻醉前用药处方： ?适量的镇静或安定药 ?参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 ?不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 ?术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量 ?血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 ?心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考 ?心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量 ?如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量 ?心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump ?术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管 ?off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量 ?术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量 ?美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著 ?阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔 ?尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药 ?地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化 冠心病人围术期循环动力学的管理 原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素： ?心肌氧耗的影响因素： –心肌收缩力 –心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响
冠心病病人的麻醉 随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、麻醉和术前病情估计 （一）心功能估计 根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症 状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、 心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获 得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。 （二）心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联 系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人 的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。 其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心 脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基
本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病病人的麻醉
冠心病病人的麻醉 随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、麻醉和术前病情估计 （一）心功能估计 根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。 （二）心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman 等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。其后，Zeldin等作了前瞻
性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。值得注意的是在总计数值53分中有28分如表1中的3，5，6，7项通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后才可能可减少麻醉和手术危险性。 (三)心电图、运动试验和动态心电图 1．常规心电图心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病人休息时常规心电图至少有15％在正常范围。但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变（房早、室早或房颤）、传导异常和心肌缺血表现（T波平坦或倒置及ST段压低）等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别由于代谢、电解质紊乱以及其他系统病变引起心电图改变的参考。 2．运动试验运动增加心率、每搏量、心肌收缩性和血压，引起心肌氧需量增加。因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。最大心率与收缩压乘积（RPP）可粗略反应病人围手术期的耐受程度。在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率的85％即出现明显ST段压低，围手术期心脏并发症发生率高达24.3％。而病人运动可达预计快速心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6％。心电图运动试验时出现ST段压低，反应心内膜下心肌缺血，而ST段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁运动异常。血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。运动试验心电图阳
据统计，除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位。急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高2~3倍。对此要有足够的重视。 第一创伤病人的特点 一. 情况紧急 严重创伤病人来院后，必须争分夺秒组织抢救，争取手术时机，抢救中强调快而不乱。 二情况危重 严重创伤均伴有失血失液，常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。 三病情复杂 严重创伤多为复合伤。老年人多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性。也增加了发生并发症的机会。 四患者需要良好的止痛镇静。 五饱胃 创伤病人多为非空腹。疼痛.恐惧.休克.药物的应用均可使胃排空延长。有人强调指出，急诊病人一律按饱胃对待。 第二创伤后的病理生理 一创伤后失血和血容量减少 任何创伤都有失血，失血的多少与创伤的类型和程度有关。 1.有效循环血量急剧减少。 2.静脉回流减少。 3.代偿性血管收缩。 4.心率增快，血压下降。 二心血管改变 长时间的休克，心肌缺氧，可影响心肌收缩力，甚至出现心律失常，心衰，以致心搏骤停。 三肾脏改变 创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展，但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率仍高达60%左右。正常时肾血流量占心排血量的1/4。低血流量时肾血流明显降低。 四创伤失血后的高血糖 创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化，严重创伤失血后，常发现血糖增高和乳酸血症。抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制，不宜应用大量葡萄糖液。 第二创伤病人的术前评估与准备 一伤情评估 除了解损伤部位的情况外，更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。 闭合性损伤无伤口，但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺挫伤。颅脑闭合伤等。 有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤。 检查病人时要按下述顺序检查，以免漏诊。 1.颈部 2.胸部 3.心血管
缺血性心脏病病人的麻醉管理 广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021 胡彦艳 缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既 往无心肌梗塞病人的50倍。所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。 1 缺血性心脏病的发病原因 缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求 之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。1．1冠脉供血不足 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占 缺血性心脏病的90%左右。主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因 舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红 细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。 1.2 心肌耗氧量增加 1．2．1 心率 当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。另
外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。 1．2．2 心肌壁张力 根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。因此任何使室内压或心室扩张的因 素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。故控 制血压是减轻心肌缺血的重要措施。但血压过低又会影响冠脉的血流。如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。 1．2．3 心肌收缩性 任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴 奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。 1.3 综合因素 缺血性心脏病的发生主要是以上的原因，另外还有肌纤维 的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。 2 缺血性心脏病的检查和监测 2.1 心电图 常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法， ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等，可直观预测围术期心肌缺血。心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应
第十四篇创伤病人麻醉常规 一、麻醉前应了解以下情况 A（airway）：气道是否通畅，通过呼吸的声音和听诊来判断； B（breathing）：氧合和通气是否充分，监测脉搏氧饱和度、血气分析和胸部摄片； C（circulation）：判断是否有休克，休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷，病人可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困难； D（disability）：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形以及运动和感觉功能受损；了解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以估计是否存在颅脑外伤，并进行Glasgow评分； E（exposure）：完全去除病人的衣物，进行详细的体格检查，观察病人全身是否存在创伤，高度关注脾破裂和气胸；进行快速的诊断性检查如摄片和B超。 另外，还应了解病人最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊化验及检查结果。 二、紧急处理包括动、静脉穿刺置管，输血补液，供氧及其它麻醉前准备，但重点是以下几项。 2.气道处理：任何创伤病人必须注意呼吸的情况、气管的位置及双侧 呼吸音，如遇以下情况应作紧急处理 （1）意识丧失后舌根下坠所致的上呼吸道梗阻； （2）因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；
（3）因口腔外伤如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻。 处理原则是解除气道梗阻，建立通畅的呼吸道，以便充分供氧，具体如下： （1）对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置口咽或鼻咽通气道等措施； （2）深昏迷病人或下颌骨骨折者应作气管插管； （3）当存在口腔解剖变异，声门暴露困难或喉头水肿而不能插管者应做气管切开，情况紧急时可用粗针头做环甲膜穿刺。 2. 急诊气胸处理 （1）张力性气胸常表现为呼吸浅速，纵隔、气管移位，气胸侧呼吸音减弱或消失。一旦怀疑或确立诊断应立即用粗针行胸腔穿刺，穿刺点在锁骨中线第二肋间，然后用水封瓶引流。应注意若病人已有闭合性气胸却未能及时发现并处理，则全麻诱导后由于正压通气将发展为张力性气胸，造成致命并发症，此时，麻醉医生应该迅速采取措施，将闭合性气胸变为开放性气胸，切勿因等待胸外科医生而耽误抢救时间； （2）大量血胸表现为呼吸音降低，气管、纵膈移位，常伴有低血压、心动过速和呼吸困难，应作胸腔引流。若引流量大于1500ml 或出血持续超过200ml/hr，则有剖胸探查指征； （3）连枷胸注意呼吸困难，经给氧、镇痛仍有低氧血症则应
创伤患者的麻醉处理 发表时间：2012-08-02T16:51:02.720Z 来源：《中外健康文摘》2012年第17期供稿作者：施凡[导读] 麻醉前必须尽可能了解创伤范围、出血程度、循环呼吸情况、输血补液量、原来身体状况等。 施凡 (黑龙江省森工总医院150040) 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0156-02 1 麻醉前病情估计和紧急处理 麻醉前必须尽可能了解创伤范围、出血程度、循环呼吸情况、输血补液量、原来身体状况等。 1.1 出血程度估计 休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷、烦躁不安、呼吸增快，CVP低于0.59kPa(6cmH2O)和少尿，有时存在严重发绀。这些体征表明病人失血量已达40%以上，除特殊病情外，一般临床症状和体征能反映失血程度，但对老年或原有贫血者，经长时间转运或用过镇静剂的病人，虽然出血程度较轻，也可能出现相似体征，此外有些病人虽然血容量正常，但由于脊髓外伤、心包填塞或气胸则症状和体征严重。又如胸腹钝挫伤病人，若出现低血压、苍白和心率增快，肯定有大量出血。应根据创面大小、深度、创伤部位、创伤时间估计出血量。 1.2 外伤情况 麻醉诱导前，常规检查是否存在胸外伤、胸腹联合外伤、腹外伤、内出血等，上颌骨或下颌骨骨折和口腔外伤情况。手术前必须对颈椎、胸腹、四肢作X线摄片以排除可能存在创伤，若病人有昏迷病史应作头颅CT检查以排除颅脑外伤、脑出血可能性。 2 麻醉处理 2.1 麻醉选择原则 2.1.1 根据创伤部位、手术性质、手术方法和病人情况选用局部麻醉、神经阻滞或全麻。 2.1.2 对一些创伤范围小、失血少、抢救复苏满意的病人及单纯四肢外伤可选用神经阻滞或硬膜外麻醉。对于休克或低血容量者忌用椎管内麻醉。 2.1.3 对于严重外伤，头部、躯干、胸腹部外伤及复合伤应选择全麻。 2.2 麻醉方法 局麻或神经阻滞方法适合四肢外伤病人。由于麻醉作用局限，对全身各系统无明显影响，又可保持清醒，不需行气管内插管。大量失血性休克病人不适合神经阻滞(含椎管内麻醉)，因交感神经阻滞会使血管广泛扩张，明显加重低血压。如无条件行全身麻醉时，应待休克纠正后再行这类麻醉，病人才较为安全。 2.3 全身麻醉 2.3.1 麻醉诱导 (1)极少数严重外伤病人精神反应迟钝，若咽喉反射仍存在，仅可行咽喉气管表麻，不用任何麻醉药物行气管插管。 (2)大多数创伤病人应根据病人血流动力学变化使用小剂量、低浓度麻醉药行气管插管。但特别注意的是对于某些严重低血容量病人，麻醉诱导中、后可引起血压剧降，从而致心搏骤停。 (3)颈椎外伤、脊髓外伤应尽量减少移动，以免加重损伤。 (4)尽可能选择对循环影响较小的麻醉药物。 2.3.2 常用药物 (1)氯胺酮：该药兴奋交感神经具有升高血压、加快脉搏作用，被广泛应用于创伤和休克病人。但近来研究证明，氯胺酮对心肌也有一定抑制作用。动物实验证明，氯胺酮所引起的CO、MAP及SVR下降程度与硫贲妥钠抑制程度几乎相等，因此对于危重创伤、严重休克病人而言并不是最理想的药物，使用时宜小剂量应用，常用0.5～1mg/kg静注。颅内高压、高血压及心功能损害病人禁止使用。 (2)安定、咪唑安定、芬太尼：安定0.1～0.2mg/kg；咪唑安定0.1～0.2mg/kg；芬太尼3～6μg/kg静注。安定和咪唑安定除具有中枢镇静作用外，还能使全身动、静脉和冠状动脉轻度扩张，可使左室舒张末期压、心室壁张力和心肌耗氧量降低。因此严重低血容量伴有心血管功能不稳定的创伤病人应选用安定或咪唑安定麻醉。芬太尼除大剂量可致心率明显减慢外，对心血管无明显影响，适合休克和严重心功能不全病人麻醉，具有良好镇痛作用。 (3)硫贲妥钠：能降低大脑氧耗，降低颅内压和脑血流量。适合颅脑外伤病例，但该药对心肌有抑制作用，又能使周围静脉扩张，因此严重创伤所致低血容量、心血管功能不全病人应禁用。创伤病例应用时，应小剂量、低浓度使用，注射速度缓慢，以免导致病人心血管抑制而发生心搏骤停意外。 (4)依托咪酯：它对循环功能抑制较轻微，适合严重创伤休克病人麻醉，但应小剂量使用。对于连续使用后导致肾上腺皮质功能低下或抑制一学说，目前尚无定论。 (5)异丙酚：和硫贲妥钠作用相似，对心血管有抑制作用，心功能降低、低血压、低血容量病人在未纠正前不宜应用，心功能不全者慎用或禁用。 (6)神经安定镇痛术：芬太尼、哌替啶无不良影响，主要是氟哌啶具有扩张周围血管，增加组织灌注和改善微循环作用，适合严重创伤及危重病人，但仍注意其降低血压(轻度)方面的不利影响，血压较低者不宜使用。 (7)肌松药：目前多主张使用中短效非去极化剂，如维库溴铵和泮库溴铵，不宜使用琥珀胆碱，因它对创伤病人有一定的缺点：①使眼内压、颅内压和胃内压升高。②肌细胞内钾离子向血浆中释放，引起高血钾而产生心律失常。如严重大面积组织损伤或灼伤伴有高血钾病人可能引起心跳骤停。大多数创伤病例常易在10～30天内发生电解质紊乱和高血钾。 (8)吸入麻醉药：临床上常选用N2O和异氟醚，前者作用快，镇痛良好，对心血管抑制小；后者代谢率较低，对心血管影响也较小，但宜低浓度吸入，高浓度吸入同样可致严重循环抑制。吸入麻醉诱导能很快使创伤低血容量病人进入麻醉状态，并具有一定肌松作用能保证插管迅速成功，特别对声门和咽部外伤病人不适宜用肌松剂和静脉快速诱导。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识 （2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本
原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
新生儿先天性心脏病手术的麻醉处理 复旦大学附属儿科医院麻醉科汤顺荣叶菁王丽红 目的：探讨新生儿先天性心脏病手术的麻醉处理。方法和结果：全组85例，男56例，女29例。日龄3～30天。体重1.8～5.4Kg。病种包括室间隔缺损伴肺动脉高压20例，其中6例同时伴有主动脉缩窄，行室缺修补和主动脉弓成形；动脉导管未闭18例，其中4例同时伴有主动脉缩窄，行动脉导管结扎和主动脉弓成形；完全性肺静脉异位引流14例，行心内畸形纠治术；严重肺动脉瓣狭窄11例行肺动脉瓣切开、流出道扩大补片或Blalok-Taussig(B-T)分流；完全性大血管转位16例，11例行Swith手术、5例行B-T分流以及三尖瓣闭锁或肺动脉瓣闭锁6例，均行B-T分流。应用芬太尼、维可溴胺和吸入异氟烷行静吸复合麻醉，麻醉诱导后行动、静脉穿刺插管，以监测动、静脉压力和输注液体及血管活性药物，常用的血管活性药物包括多巴胺和/或多巴酚丁胺3～5ug∕kg∕min、米力农0.5ug ∕kg∕min，部分病例加用盐酸肾上腺素0.03～0.05ug∕kg∕min。全组除6例完全性大血管转位行Swith手术后因吻合口出血或因循环功能不全而死亡外，其余病例均痊愈出院。无麻醉死亡。结论：本组部分动脉导管未闭病例系早产儿，体重低，而动脉导管较粗，约3～5mm，术前已经存在严重的充血性心力衰竭，通常在NICU病房已给予气管插管和在机械通气治疗中，此类病儿搬动和转运较为困难，手术通常在NICU病房内进行，术中须严密监测心率和脉搏氧饱和度，任何缺氧均可引起心率减慢和氧饱和度下降。完全性肺静脉异位引流、三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁和重度肺动脉瓣狭窄等严重的右向左分流的病人，循环代偿功能较差，较小剂量的芬太尼即可引起心率和血压的急剧下降，脉搏氧饱和度也随之下降。而室缺伴肺动脉高压以及动脉导管未闭等大分流量的左向右分流的病人，对麻醉的耐受性较好。