·综 述·
急性高容量血液稀释的研究进展
郑州大学第一附属医院麻醉科(450052) 滕如阳(综 述) 张 卫(审 校)
摘要:急性高容量血液稀释与等容量血液稀释相比,操作简单、费用低廉、且减少污染机会,能维持术中血液动力学
及内稳态的稳定,且具有血液保护功能,是等容量血液稀释较好的替代方法。本文综述了急性高容量血液稀释的实施、
对机体的影响等方面的进展情况。
关键词 急性 高容量血液稀释 等容量血液稀释 血液保护
高容量血液稀释(hypervolemic hemodilution,HHD):为不丧
失血液的前提下,体内输入晶体/胶体液,以降低红细胞压积,
血液稀释后其血容量高于稀释前。其优点为病人不会发生低
血压等低血容量循环病变,与等容量血液稀释(normovolemic
hemodilution,NHD)相比,不仅具有同样的扩容效应,而且操作
易于推广,是等容量血液稀释较好的替代方法[1],本文就近年
来AHHD的研究情况作一综述。
1 AHHD的实施
AHHD的实施极其简便,术前快速输注一定量的晶体液或
胶体液而不采集自体血,术中的出血用等量的胶体液来补充,
而尿液及术野蒸发的水分均用等量的晶体液来补充,从而使血
容量始终保持于术前的超容状态。至于实施AHHD时,采用
何种晶体液或胶体液、输注速度以及容量,文献报道不一致。
Mielke[1]等研究AHHD的扩容效应时以100ml/min的速度输
注6%HES(200/0.5)15ml/kg,使Hct达0.33±0.05。其病例
剔除标准是:血红蛋白<110g/L,临床上心肺功能明显受限,未
经治疗的高血压,凝血功能不全。实施过程中以35%~40%
O2和60%~65%N2O、异氟醚1.0%~1.5%vol(呼气末)维持
麻醉。Van Daele[2]在研究AHHD对心功能及血液动力学的影
响时分三步进行,每一步均在10min内输入明胶和乳酸林格液
各500ml,AHHD过程中以70%O2和30%N2O、安氟醚0.4%
vol (呼气末)维持麻醉。在AHHD过程中使用吸入麻醉药可有
效减轻容量负担过重现象,还有学者使用血管扩张药[3]、椎管
内阻滞[4]预防高血容量对血液动力学的不良影响。
2 AHHD对机体的影响
2.1 血流动力学变化及其对心肺功能的影响:对AHHD
的主要顾虑是血容量急剧增加引起的血液动力学的变化以及
对心肺功能的影响。van Daele[2]应用经食道超声(TEE)监测
AHHD过程中左心室大小及功能,发现AHHD可出现左室舒
张末容积增加,而致SV增加,从而增加CO,而心率、血压无明
显变化,与Sickman u等[5]的结果一致;无局部心肌运动异常
(表明心肌缺血)出现,尽管PCWP增加,无肺部或通气障碍,表
明麻醉期间,无心脏病的患者,可很好的耐受AHHD。急性高
容量血液稀释AHHD已广泛用于各种成年人大手术,如颅内
手术[6]、食管癌和贲门癌手术[7]、以及肝癌手术患者[8
],即使是
老年肝癌患者[4,8],也是安全可行的。文献表明,就血液动力学
变化而言,年龄并不是影响AHHD实施安全性的重要因素。
董庆龙[9]研究了不同输注速率6%HES进行AHHD对血
液动力学和流变学的影响,发现扩容效能主要决定于输注量而
不是速率,输注速率可使扩容速度加快,心率不变,血压无明显
升高,CI、CVP、PCWP增高,结果与van Daele[2]一致,而加深麻
醉或应用扩血管药,可有效降低快速输注HES对血液动力学
的影响。葛宁花[7]报道老年患者术前行扩容治疗并不至于引
起肺水肿,只有超过机体的防御能力,同时伴有左心功能不全
时,才有可能发生肺水肿[10]。因此,麻醉期间对无心脏病的患
者(包括老年人)实施AHHD对心肺功能无不利影响。
2.2 对氧供、氧耗及酸碱平衡的影响:Edwards[11]等研究
表明血液稀释后,血液粘稠度降低,静脉回流增加,心排血量增
加和外周阻力降低可改善器官和组织供氧,代偿血液携氧能力
的降低,避免组织器官缺氧的发生。Habler[12]研究表明,只要
Hct不低于20%时,组织器官的氧供维持不变,PH、PaO2、Pa-
CO2、SpO2保持不变,血乳酸无明显改变。动物实验表明[13]:
只有达到极深度(=9.50%)HD时,DO2才会出现明显降低,动
脉血乳酸明显增加。Entholzner[14]与Goto[15]在人和动物的研
究中发现,应用HES后血液Hct和Hb浓度下降,血浆胶体渗
透压升高,血浆粘稠度和红细胞聚集性降低,使血液流动性增
强,从而有效改善微循环灌注和组织供氧。董庆龙[9]、郭晓
丽[16]都证实了这一点。因此一定程度的AHHD对组织的氧供
氧耗无不利影响,对酸碱平衡无明显影响。
2.3 AHHD对免疫和凝血功能的影响:肖素华[17]研究发
现AHHD后IL-2浓度明显升高;彭云水[18]的研究表明AH-
HD可提高肿瘤病人围术期CD3、CD4的水平,而IL-2主要由
CD4T淋巴细胞产生,两种结果是一致的,充分说明了AHHD
有助于改善肿瘤病人围术期的免疫功能。其机制可能是术前
AHHD,使有效循环血量大大增加,降低了循环中皮质醇和儿
茶酚胺血浆浓度,同时循环血量的增加,提高了对麻醉的耐受
力,使循环的稳定性提高,有利于减轻应激反应。因有资料表
明,血浆中应激物质如皮质醇含量的增加,可使循环中的淋巴
细胞重新分布到淋巴组织,且以T淋巴细胞为主,并且使淋巴
细胞对有丝分裂原的反应性明显降低;儿茶酚胺血浆浓度升
高,可使滞留于淋巴组织的淋巴细胞增多[19,20]。
术前AHHD对凝血功能方面的影响仍存在争议。Franz
等[21]应用流式细胞术观察不同分子量和取代级的羟乙基淀粉
对血小板膜糖蛋白CD41a和CD62P表达水平的影响,结果显
示HES450/0.7、HES200/0.66和HES70/0.55可通过减少血
小板表面CD41a的表达而抑制血小板
凝血功能。而单闯[22]研
究结果表明,术前以HES行急性高容量血液稀释能明显促进
血小板活化,增强血小板的凝血功能。Frese A[23]体外研究也
显示HES的血液稀释效应可诱导血小板的活化反应。
2.4 AHHD对脑、肝、肾功能的影响:血液稀释对大脑功
能的影响:血液稀释后可引起CO增加,血粘滞度下降和血管
扩张,使脑血流量(CBF)增加,足以代偿氧合血红蛋白的稀释
·42·河南外科学杂志2005年1月第11卷第1期HENAN JOURNAL OF SURGERY Jan.2005,Vol.11,No.1.引起的血氧浓度(CaO2)下降,使氧输送DO2基本不变,大脑功
能保持稳定[24]。肝、肾对缺氧的耐受力较强,其功能改变与流
经器官的血流量直接相关,在保证有效循环血量的前提下,使
血液稀释降低血液粘滞度,增加血流量,促进微循环,可导致
肝、肾能最大限度地发挥其代偿功能。在Gabriele等[25]的动物
实验中,Hct从0.30降至0.20时,肝表面氧分压值、肝静脉和
门静脉的pH值及肝的乳酸摄取量均无明显改变,而Vance
等[26]的动物实验表明Hct从0.33降至0.08,血浆乳酸浓度及
动脉酮体率均无明显改变。因此,在推荐剂量内15ml/kgHES,
血液达到轻、中度稀释,可有效地改善微循环的血液灌注,组织
血流量和氧供明显增加[27],不会对肝、肾功能产生不利影响。
3 AHHD的血液保护功能
应用HES行术前AHHD可有效提高病人对失血的耐受
性,使异体输血量明显减少[7],是一种简单、可行的节约用血方
法。15ml/kgHES实施AHHD,一般达到轻、中度血液稀释的目
的。但由于AHHD后的机体高容量状态,毛细血管静水压升
高,有使组织液生成增加的趋势,可影响进一步的稀释效果。
因而有的学者认为AHHD仅在失血量<10%血容量时有
效[26],而ANHD在失血量达到20%时仍然有效,AHHD并不
能完全替代ANHD。也有学者指出[28],尽管就减少异体输血
而言,AHHD不能完全替代ANHD,但当失血量不足血容量
40%时,AHHD优于ANHD。因此,对于AHHD的最大血液保
护效力还有待进一步研究。
4 结 论
术前采用15ml/kgHES行一定程度(血容量增加约20%)
的AHHD能维持血液动力学及内稳态的稳定,通过增加心室
舒张末容积和降低血液粘滞度使CO增加,可改善血液的流动
性而增加器官组织的血流量和氧供;可避免手术时异体血的不
必要输注,有利于节约用血;可减轻应激反应,改善肿瘤病人围
术期细胞免疫功能;可安全用于无心肺疾患成年人(包括老年
人)各种大手术。
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