（一）牙周病历
主诉：牙龈出血数日余
现病史：数日来患者自觉刷牙出血较频繁，一年前曾因此症状在当地医院就医。当时医生诊断为“慢性牙周炎;并建议患者进行牙周基础治疗，患者在接受此治疗后，出血症状大为好转。时隔一年此症状再次出现且伴随咬物不适，现在我院就医。
既往史：高血压10年服药可控（140mmhg-80mmhg）
检查：口腔卫生状况差牙面大量软垢色素沉着牙石（++）探针出血（+）龈沟出血指数2—4 探诊深度3—5mm 龈缘及牙龈红肿圆钝质软牙龈退缩至龈下2—
3mm 探及釉牙骨质界附着水平丧失2—3mm
右上7颊合面深大龋坏达髓角探及大量腐质探痛（+-）叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测疼痛持续8S X-ray：龋坏深大髓角根周膜见增宽影像根
尖未见明显异常
右下67缺失牙槽脊形态良好粘膜厚度无异常邻间隙尚可
左上2近中腭面龋坏达牙本质浅层探少量腐质叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测同对照牙X—ray:近中腭面见一0.2*0.2cm2 低密度影像
左下3舌侧倾斜邻牙间隙过大见食物滞留
左下67合面磨耗严重探敏感叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测一过性敏感左上4远中合面见牙色充填体探及边缘裂隙叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测同对照牙X—ray：远中合面见一高密度充填影像累及髓腔根周膜及根尖区
尚无明显异常
左上5未见明显龋坏探及颊测近中牙周袋深度4mm 中4mm 远中5mm 叩痛（+—）松动（3）龈退缩至龈下3mm 附着丧失5mm X—ray:牙槽骨吸收至根长2/3
初步诊断：慢性牙周炎
下牙列缺损
右上7慢性牙髓炎
左上2中龋
左下67重度磨耗
左下3错颌畸形
左上4经治牙
左上5重度牙周炎
治疗计划：1、牙周基础治疗
2、右上7牙髓治疗（根管治疗）+桩冠或嵌体修复术
3、右下67义齿（种植，半固定，可摘局义）修复术
4、左上24充填术必要时行牙髓治疗(根管治疗术)
5、左下67酌情脱敏治疗，必要牙髓治疗
6、左下3定期观察，酌情处置
7、左上5拔除术择期义齿（种植，固定）修复术
处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜患者知情后要求先行牙周基础治疗其他择期处置
2、口腔卫生宣教
3、全口龈上超声波洁治3%双氧水冲洗锡粒子抛光上药（碘甘油或者盐酸米诺环
素）
4、牙周维护治疗
医嘱：一周后复查酌情行龈下刮治术，不适随诊
（二）慢性牙髓炎
主诉：左上后牙夜间痛1天，求治
现病史：一天来，左上后牙进食凉热水疼痛同时伴咬物不适。自述多年前因该患牙有洞曾在当地医院就诊，当时大夫诊断为“深龋”并在患者知情后予以充填治疗，术后患
者并无不适感。昨日突有此症状未曾就诊，遂于今日来我院就医。
既往史：高血压史10年，服用硝苯地平类降压药，可控（140mmHg—80mmHg）
检查：左下5近中合面见大面积牙色充填体，探及边缘裂隙叩痛（+—）不松动颊侧牙龈退缩至龈下2mm 冷测疼痛持续8S X—ray：近中合面见大面积密度增高影，
深大髓腔，根周膜见增宽影根尖未见明显异常
初步诊断：左下5慢性牙髓炎
治疗计划：左下5牙髓治疗（根管治疗术）+桩冠或嵌体修复术
处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜，患者知情后同意并签字
2、左下5粘膜行0.5%碘伏棉签消毒后，0.7ml碧蓝局麻下，去除旧充填物，降合，
去腐，漏髓见出血少许，慢球修正髓腔形态，通根*1，3%双氧水冲洗，干燥，电
测WL：15mm 15#—30#K锉及H锉制备根管*1 G钻预备根管上端三分之一处，
冲洗并干燥后，封CP棉捻，暂封王暂封。
医嘱：不适随诊
（三）急性根尖周炎
主诉：右上后牙咬物疼痛一周求治。
现病史：一周来右上后牙咬物疼痛，未诉凉热水疼痛。自述数年前因患牙有洞疼痛未予处理，之后疼痛症状减退一直未就医，近来出现咬物疼痛影像进食先来我院就诊。
既往史：无特殊
检查：右上6，近中颌面深大龋坏达髓腔，龋坏面积3*4*3平方毫米，探及近中髓角探无反映叩（++）松动（1）颊测牙龈红肿颊侧前庭沟黏膜移行处隆起触及波动感触痛（+）冷测无反应X—ray：近中合面见大面积密度减低影深达髓腔根周膜见增宽影像根尖见3*4mm2 密度减低区
初步诊断：右上6急性根尖周炎
治疗计划：右上6牙髓治疗（根管治疗术）+桩冠修复或者嵌体修复术
处置：1、告知患者病情治疗计划费用及风险等相关事宜患者知情后同意并签字
2、右上6降合去腐扩大并修正髓腔洞形见根管口*4 15#K锉通根*4其中MB2不
通见大量黄色稀薄液体溢出根管口3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗根管测得
WL：MB1=15mm MB=? DB=16mm P=18mm CP棉球开放。
3、0.5%碘伏棉签消毒颊侧半球形膨隆低处并涂抹表麻膏常规手术刀至该处直达骨
面见大量黄白色稀薄液体溢出棉签挤压辅助排溢上引流条
4、医嘱，隔日去引流，继续通MB2根管。
不适随诊。
（四）急性冠周炎
主诉：右下后牙牙龈肿痛一周，求治
现病史：一周来右下后牙牙龈肿痛，伴吞咽困难张口受限。患者自行服用甲硝锉类消炎镇痛药效果不佳，未曾就医现来我院就诊。
既往史：有无全身疾病（心脑血管等重要脏器官病变），有无拔牙记录，是否有过牙周洁治检查：面型左右基本对称双侧颞下颌关节基本对称扪及双侧髁突滑动基本一致未闻及弹响音开口度两横指开口型无明显异常
右下8近中阻生（阻生分类）中位探及盲袋近中端见大量食物残渣叩痛（-）不松动颊侧牙龈红肿颊侧前庭沟转折处扁平未见饱满状未扪及波动感触痛（+
—）无对合牙冷测同对照牙
X—ray：近中低位影像距离下牙槽神经管2mm 右下7（邻近牙有无龋坏）远中牙颈部见一0.2*0.3cm2 小面积低密度影像
初步诊断：右下8急性冠周炎
治疗计划：右下8局部处理，炎症退却后择期拔除
处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜患者知情后同意并签字
2、右下8探针剥离盲袋近中端3%双氧水冲洗盲袋形成回流直至流出清凉液体，上
碘甘油或者盐酸米诺环素
3、医嘱：口服消炎镇痛药
建议择期拔除
（五）微创拔牙
主诉：今日要求拔除右下智牙
现病史：今日要求拔除右下智牙，三日前因牙龈肿痛曾在本院就医当时诊断为“右下智牙冠周炎”在患者知情同意后予以局部处理并建议患者炎症退却后尽早拔除，今日患者
自觉症状明显好转遂于今日来我院要求拔除患牙
既往史：同前
查：龈红肿明显消退其他无明显异常
治疗计划：右下8拔除术（微创拔牙术或普通拔牙术）
处置：1、告知今日处置方案费用风险及常规事宜患者选择微创拔牙术并签署拔牙知情同意书
2、测量血压(140mmHg—80mmHg) 手术室人员设备消毒后嘱患者氯已定含漱液漱
口，0.5%碘伏棉签粘膜消毒0.7ml碧蓝传导阻滞麻醉下分离牙龈种植机分割各
阻力微创牙铤挺松患牙根完整搔刮复位填塞明胶海绵不可吸收肠线缝合4
针纱压止血冰袋冷敷患侧面颊部
3、常规医嘱：口服消炎药三日
7—10日后拆除缝线
不适随诊
（六）龋病
主诉：右上前牙凉热水不适一月，求治
现病史：近一月来，右上前牙进食酸甜食物及凉热水有不适感未诉夜间疼痛及咬物疼痛遂于今日来我院就诊
既往史：有无全身疾病（心脑脾肺肾等重要脏器官病变）有无补牙记录拔牙记录等
检查：右上3牙颈部缺损达牙本质浅层探敏感无腐质叩痛(—) 不松动龈未见明显异常冷测一过性敏感
右上4合面见一0.3*0.2cm2龋坏达牙本质浅层探少量腐质叩痛（—）不松动龈
未见明显异常冷测同对照牙
右上5近中合面见一0.4*0.5cm2 深大龋坏深达牙本质中层探大量腐质叩痛（-）不
松动龈未见明显异常冷测同对照牙
X—ray：右上5近中合面见一0.4*0.5cm2密度减低影近髓
初步诊断：右上3牙齿楔状缺损
右上4中龋
右上5深龋
治疗计划：右上345充填术必要时行牙髓治疗（根管治疗术）
处置：1、告知患者病情治疗计划费用（树脂类别）风险及常规注意事宜患者知情后同意并选择KEER树脂充填签字.术前牙齿比色选择KEERA2树脂。
2、右上3牙颈部倒锥钻制备倒凹排龈35%格鲁玛酸蚀剂酸蚀冲洗干燥涂布
3mespe粘结剂光照KEER树脂充填光照调合抛光
3、右上4合面去腐净修正洞型消毒窝洞酸蚀涂布粘结剂光照KEERA2树脂充
填窝洞光照调合抛光
4、右上5去腐净修正洞型消毒窝洞上豆瓣成型片光固化型氢氧化钙垫底酸蚀
涂布粘结剂光照充填KEERA2树脂光照调合抛光
常规医嘱，不适随诊
（七）冷光美白
主诉：牙齿发黄影响美观，求治
现病史：今日患者来我院要求解决牙齿发黄问题患者自述牙齿发黄已影响其社交工作及日常生活心理压力巨大，并且多次就医因外院大夫建议磨除牙齿做烤瓷冠修复，患
者考虑不想磨除自身牙齿从而多次拒医。现来我院就诊迫切想解决此问题！
既往史:有无全身疾病（心脑脾肺肾等重要脏器官病变）有无补牙记录有无拔牙记录洁治记录等
检查：全口牙齿色泽暗黄，釉质发育过薄/过厚，釉质矿化尚可/过度矿化探及牙冠表面浅在沟痕叩痛（—）不松动牙龈未见明显异常
初步诊断：轻度氟牙症
(四环素牙)
（外源性色素沉着）治疗计划：冷光美白术
处置：1、告知患者病情治疗计划费用等常规事宜患者知情后选择Beyond 冷光美白治疗术并签署冷光美白知情同意书
2、术前比色术中比色术后比色
3、三次比色与患者进行对比，患者对治疗效果满意
4、常规医嘱：每1—2年美白一次每天使用美白牙膏
建议使用家用型美白凝胶
（八）急性牙髓炎
主诉：左下后牙自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧
头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查：左下6 合面深龋洞，探（++），叩（+），不松动，龈未见明显异常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛，热诊持续性痛。X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周
正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
初步诊断：左下6 急性牙髓炎治疗计划：左下6牙髓治疗（根管治疗术）+桩冠修复术或者嵌体修复术
处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜患者知情后同意并签字
2、左下6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，3%双氧水
冲洗，干燥，初步测得WL：MB=16mm DB=17mm P=19mm初步根管制
备冲洗干燥后封CP棉球暂封。
常规医嘱，一周后复诊
（九）牙外伤
主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时
现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查：右上2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，叩诊（+），不松动牙龈未见撕裂及其他异常冷测疼痛
拍片示：右上2未见根折影像及其他异常
诊断：右上2冠折
治疗计划：右上2一次性根管治疗术+桩冠修复
处理：1、告知患者病情治疗计划费用及常规注意事宜患者知情后同意并签字
2、右上2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根
管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE
暂封。调合。
常规医嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
（十）种植专科
姓名性别：职业：出生年月：
家庭住址：电话：
通讯地址：邮编：
单位电话：联系人：电话：
1．全身健康状况
●是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、艾滋病、消化系统疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、肺病、神经系统疾病、骨质疏松症
●是否做过颌面部放疗是/否
●是否有夜磨牙习惯是/否
●是否吸烟是/否
●是否经常饮酒是/否
2．什么原因导致牙缺失？龋齿/牙周病/外伤/…
●最近一次拔牙距今_____个月
●曾否作义齿修复？是/否
3．选择种植义齿是为了……（请在您同意项目后面画√）
●希望把义齿做成固定的
●改善义齿固位效果
●改善义齿美观效果
●改善义齿发音
签字：__________________ 时间：_____________________
检查记录
放射检查：
I 期手术报告
手术观察：
牙龈厚度：牙槽骨吸收程度：
骨强度：植入种植体的扭力（NCM）：
他：牙槽嵴宽度：
种植体类型：【种植体植入数量和部位】（如与计划不同注明原因）
II 期手术报告
牙龈厚度：
种植体稳定性(PTV 值)：
种植体颈部骨吸收：
种植义齿修复治疗记录
检查记录
种植义齿修复复查记录
种植义齿修复复查记录
种植义齿修复复查记录
人工种植牙基本常识
一、人工种植牙的治疗过程
人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种植牙与传统义齿比较，具有很多优点。它外形逼真、美观；稳定性好，咀嚼功能大大优于传统活动假牙；无需磨削缺牙区旁边的正常牙，最大程度地保护了患者的健康牙齿；体积小，最大限度地减少假牙对发音的影响；舒适卫生；即不怕冷，又不畏酸；使用方便。
种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再
在人工牙根上制作假牙。人工种植牙术前必须经过严格的检查，包括口腔检查、X线检查等，制定严密的治疗计划。手术是在牙槽骨内制备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体放入。一般经过3~6个月的愈合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上，口腔种植治疗即可完成（因颌骨的骨质情况、年龄、选用的种植体系统等不同而略有差别）。在复杂的情况下，如骨质差需植骨的病例，则需更多愈合时间。同时对一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改为永久性修复。
一般情况下，种植手术相当于拔牙手术。手术在无菌条件进行，用局部麻醉止痛。手术后部分病例会出现轻度的疼痛和肿胀，口服药物可有效的控制。二、种植成功之因素
人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少数出现失败仍不可避免。以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当；意外创伤；不良的愈合能力；吸烟；新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复。目前人工牙种植10年成功率大于90%（活动托牙和固定义齿约为70%）。以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命，如不能自行做好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好；咀嚼时过度受力（例如咀嚼骨头、硬壳类食物等）；病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病）。
三、人工种植牙之时机
人工牙种植体可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一个月植入，有些病例则要求在拔牙后三个月以后再植入，这要根据具体情况，由医生评估后做出决定。一般来说，在条件允许的情况下，要求越早种植越好，以防齿槽骨废用性萎缩，过多吸收缺失。所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨询种植医师，以便尽早种植，减少骨的吸收。
四、人工种植牙之适应症
不论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可采用人工牙种植修复。人工牙种植修复通常要求病人年龄大于16岁，健康状况能容许接受一般的外科手术。
五、人工种植牙之禁忌症
对一些患有全身疾病的患者，如血友病、再生障碍性贫血、白血病、风心病、代谢障碍性疾病等等，不可采用人工牙种植修复。其他病例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人工牙种植。
人工种植牙知情同意书
一、我已仔细阅读医院提供的“医院口腔科人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。医生已向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在我决定并请求用种植方式来支持修复我的失牙。
二、我已将自己的健康状况如实告之医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。我理解对于任何患者，成功的牙种植修复除了正确的治疗方案选择、精细的手术操作外，还与患者自身牙龈和骨愈合能力有关。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。我知道定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的长期成功机会极为重要。根据医师的判断，如果种植体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拔除种植体。根据医生的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。
三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片、录像，以收集资料用于学术研究和交流。
四、我理解在术中、术后可能出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。
五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用：
（一）缺牙区（）共缺牙___颗，拟植种植体___颗，修复义齿___颗。（二）种植系统：
1、Frialit—2；
2、Frialit—Xive；
3、Replace；
4、BLB；
5、_______
（三）收费：I期手术_____元；II期手术_____元；上部修复_______元。
（以上费用不包括药费、挂号费、X线片费、贵金属材料费）
六、医院承诺提供以下保障：
1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。
2）上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。
七、备注：______________________________________________________
病案统计、查询系统用户权限管理制度 一、病案系统范围 本制度所指系统为本院所用的嘉和电子病历系统和今创病案管理系统 二、用户权限管理 （一）用户类型 1. 系统管理员：信息中心可以为各系统使用申请人建立账号及分配权限 2. 各级用户：根据所属岗位的特性，各级用户拥有系统使用的不同权限 （二）用户权限 1. 嘉和电子病历系统：各临床科室具有编辑病历权限；各行政职能科室具有少量基础数据的查询权限；病案统计科医疗统计人员具有所有医疗数据报表、各种病案信息统计查询权限； 2. 今创病案管理系统：只病案统计科医疗统计人员及编码人员使用。 （三）用户建立 1. 建立的原则 （1）不同类型用户的建立应遵循满足其工作需要的原则，而用户的权限分配则应以保障数据直报的高效、准确、安全为原则。 （2）通过对用户进行角色划分，分配用户权限，合理限制对各病案信息的修改、查看权限，将原始病历信息编写和统计后加工信息利用分开。 （3）系统内所有账户信息均必须采用真实信息，即实名制登记。 2. 建立的程序 （1）用户申请 医院各级人员如需使用病案系统，可由个人填报申请表，经科室负责人或分管领导签字批准后，向信息中心递交申请。 （2）用户创建 信息中心在接收到经批准后的用户申请表后，系统管理员根据用户申请的内容和实际的工作范围，为其建立用户账号并授予相应的角色，申请表上填写处理结果后留存。 三、用户安全 （一）系统安全
1. 用户必须遵守国家法律、单位规章制度，不得私自对外散布、传播本系统内部信息； 2. 信息中心设置系统必须在安全环境中才可运行； 3. 禁止在运行病案系统的计算机上安装、运行含有病毒、恶意代码、木马的程序，不得运行黑客程序及进修黑客操作； （二）账户安全 1. 用户账号必须由本人操作，不得借用给无权限人员操作； 2. 如有用户调离岗位时，应及时向系统管理员报告，请其注销或修改原账户信息。
医疗机构病历管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
病历管理规定 一、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 二、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 三、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 四、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 五、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 七、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 八、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门或者省级卫生计生行政部门指定的机构按照规定妥善保管。 病历的借阅与复制 一、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 二、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 四、病案管理工作人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡
附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号： 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填一项） 三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他 四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称） 五、既往病史：□无□一般消化道炎症□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
六、暴露信息 是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是 □否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。购买地点和进食场所至少填写一项 1、食品分类： 1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品 2、加工活包装方式： 1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装) 5、其他 3、进食或购买场所类型： 1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店 4、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、 零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他 七、生物标本采集 是否采集生物标本：□是 □否 八、病例附件 九、填报机构信息 医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人： 填写日期： 年 月 日
病案首页与信息质量 1缺陷与影响 1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。 1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。如13 岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。 1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。 1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很
大，对病案的真实性表示怀疑。 1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性 1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3 日确诊率失去了统计学意义。 1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。 1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14 项质量指标统计、专科前三位病种14 项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。 1．2．4 出院情况填写不确切：一些肿瘤再次入院放疗、化疗，分娩、骨折术后取钢板等，出院情况未按规定填“其他”，而是填了“治愈”或“好转”，不仅使治愈和好转率的统计不准确，还影响了病人与非病人统计的准确性。 1．2．5 疾病诊断完整性差：不能准确描述，或诊断简单、笼统、不确切，不能满足疾病分类条件，无法与国际疾病分类的要求吻合。由于疾病分类编码的依据不足，干扰、误导编码，造成误编、漏编、错
入院记录 住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降 主诉 腰痛伴左下肢麻木1年半 现病史 缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）； 2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。 入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。 既往史 有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。 过敏史 否认有药物，食物过敏史。 其他情况（个人史、婚育史、家庭史等） 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。 专科情况 一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。 感觉：双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。 JOA：19分VAS：4分。
一、单选题（每题1分，共50分。下列各题四个选项中，只有一个选项是正确的，请将正确选项涂写到答题卡相应位置上，答在试卷上不得分。） 1．我国现代病案管理始于（A）年。 P11 A．1921年 B．1922年 C．1920年 D．1923年 2．我国病案库房保存的标准为（A）p63 A．温度标准为14~20度，相对湿度为45%~60%。 B．湿度标准为14~20度，相对湿度50%~70%。 C．温度标准为20~25度，相对湿度为45%~60%。 D．温度标准为20~25度，相对温度为45%~60%。 3．我国医疗机构现在执行的是哪一年卫生部颁发的修订后的国家病案首页填写标准（B ）。P88 A．2000年 B．2001年C．2002年 D．1990年 4．无菌手术切口感染率对于二、三级医院的分级管理标准值为（A） p174 A．≤0.5% B．<1% C．>0.5% D．≤1% 5．合格病案评分标准是（A ）分。P141 A．≥75分 B．>60分 C．≥70分 D．≥65分 6．以下哪种随诊多用于医院的医技科室，对已经作出的诊断进一步核实，以辨明诊断正确度。P109 A A．诊断性随诊 B．观察疗效性随诊 C．预防性随诊 D．保健性随诊 7．以下哪个指标不是反映治疗质量的指标？（ C ） p162 A．治愈率 B．好转率C．死亡率 D．病死率 8．我国自（ C ）年将ICD-10作为新的国家疾病分类与代码标准。P228 A．1987年 B．1995年C．2002年 D．2001年 9．我国统一使用的手术操作分类编码是（A）。 P285 A．ICD-9-CM-3 B．ICD-10-CM-3 C．ICPM D．ICD-9-CM 10．人类历史每一个病案室位于美国波士顿的麻省综合医院，建于哪一年？P10 B A．1899年B．1897年 C．1900年 D．1888年 11．2002年4月4日国务院颁发的（C），第8条明确规定：医疗机构应当国务院卫生行政部门的规定要求，书写并妥善保管病历资料。 P15 A．《医疗机构病历管理规定》 B．《医师法》 C．《医疗事故处理条例》 D．《医院工作制度》 12．我国医院病床与病案管理人员的合理配比不应少于（A）。P17 A．50：1 B．40：1 C．100：1 D．60：1
新病案首页需要确定的信息 1、病人出院转归情况（新病历首页以删除）是否保留，出院转归 涉及到医院治愈率、好转率等统计；此外还涉及到疾病分类转 归、疾病分类（损伤）等等。 2、住院病房能否按类别划分。如：一般病房、加护病房等，做到 全省统一模式，避免医院自行增加，造成平台信息汇总不一致。 3、病人确诊时间（新病历首页以删除）是否保留，涉及到出院3 日确诊率。 4、抢救人次（新病历首页以删除）是否保留，涉及抢救成功率。 5、住院病人卡“是否择期手术”是否保留。 6、新病案首页中没有妇婴信息，妇婴是否以老版本为主。
7、诊断符合情况、手术符合情况等是否保留。涉及到入出院、手 术前手术后等指标统计。特别是入出院诊断符合率是医院等 级评审的准入指标之一，新首页“入院病情”能否作为入 出院诊断符合统计。 8、是否随诊是否保留。涉及到四卡六薄中随诊登记薄。 9、出院卡片录入中剔除了确诊时间、诊断符合情况、手术符合情 况等。 10、出院卡片中费用分类问题是否按新病历首页费用10大类进行 分类。以前是按床位、护理、西药、中药、化验、诊疗、手术、检查、其他，卫生部出院病人调查表也是以此进行分类。 11、新首页手术级别分类。是由病案人员自己填写还是提供相对应
手术编码对应库。 12、原首页中输血情况是否保留，涉及到输血情况统计等，如成份输血率。 13、择期手术情况统计较为重要，能否增加“是否择期手术”一栏。 14、现各医院开展临床路径工作，控制指标有：平均住院天、住院费用、药物费用、非预期再手术率。除了“非预期再手术率”，其它病案首页管理系统均可获取，新首页能否增加“非预期再手术率是否”。
住院病历包括哪些内容 题要 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 现实中，若发生了医疗事故的话，则此时需要医院一方实际提供患者的住院▲病历，因为病历通常都是保管在医疗机构的，此时适用的是举证责任倒置。那大家知道住院病历具体包括了哪些内容吗？小编整理了相关资料，马上为你做详细解答。 ▲一、住院病历包括哪些内容 根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历，二者应当标注页码。 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案 的，其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手
术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。 ▲二、住院病历是怎么分类的 病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的 证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。 ▲1、从内容上说，病历资料分两大类。客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。
江西省病案统计管理系统项目 技术方案 2013年09月29日 目录 一、项目背景与目的 (2) 1.1建设背景 (2) 1.2建设目的 (3) 二、需求分析 (4) 2.1业务流程 (4) 2.2医院端需求分析 (5) 2.2.1 业务需求 (5) 2.2.2 功能需求 (6) 2.3省厅端需求分析 (9) 2.3.1 业务需求 (9) 2.3.2功能需求 (10) 三、系统技术方案 (12) 3.1 系统部署方案 (12)
3.2.1 日志录入与查询 (13) 3.2.2 病案首页报表设计、发布 (13) 3.2.3 病案首页数据录入 (13) 3.2.4 报表统计 (14) 3.2.5 归档借阅 (14) 3.2.6 字典对照 (15) 3.2.7 系统管理 (15) 3.2.8 数据上传 (15) 3.3 省厅端系统方案 (15) 3.3.1 系统机构、用户 (15) 3.3.2 数据交换 (16) 3.3.3 数据质量控制 (16) 3.3.4 数据分析 (17) 3.3.5 系统升级 (17) 3.3.6 代码管理 (18) 3.3.7 系统管理 (19) 四、系统开发要求 (20) 4.1 系统技术要求 (20) 4.2 运行平台要求 (21)
4.4 系统质量要求 (21) 五、项目实施要求 (23) 5.1 总体要求 (23) 5.2 项目工期要求 (23) 5.3 项目团队要求 (24) 5.4 项目实施过程管理要求 (25) 5.4.1 系统开发阶段要求 (25) 5.4.2 试运行阶段要求 (26) 5.4.3 部署实施阶段要求 (26) 5.5 培训要求 (26) 5.6 售后服务要求 (27) 一、项目背景与目的 1.1建设背景 病案统计管理系统是医院信息系统建设中的重要组成部分，也是实现医药卫生信息共享与利用的重要基础, 是医院建立原始记录数据库的重要手段，是准确、及时完成各项统计报告任务的主要工具。目前医院的统计病案数据库越来越庞大，数据涵盖了医院门诊日志、病人病案首页、医院统计报表等大量信息，是医院、政府、社会的宝贵
正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量病案首页上的信息是一份病案内容的高度凝缩，是做好病案统计、病案借 阅、参考及再利用的向导。对病案首页，卫生部有专门规定，并于2011年进行第3次修订。本市要求各级医院自2012年1月开始执行卫生部的新规定。正确理解新医案首页各信息栏的内涵，无疑是做好这项工作的首要前提。。 标签：病案首页；信息项；信息输入；质量 病案首页是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况以及患者接受诊疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页提取的信息是医疗统计数据最主要的来源[1]。正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。但在实际工作中，病案首页存在误填、漏填的问题，特别是2012年新病案首页实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，填写不正确的情况时有发生。本文针对2012年本院临床医生在填写新病案首页中常见问题进行归纳和分析，并采取针对性措施加以改进，进而提高本院新病案首页信息填写质量。 1 病案首页填写主要存在的问题 1.1 自然情况 患者自然情况信息漏填居多，如关于患者地址方面的信息。从填写情况来看，漏项很多，绝大多数只有户口地址，有的甚至户口地址也空缺；在填写的户口地址中大多缺乏街道地址。通过患者的自然信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。另外，病案管理系统对街道地址的录入具有强制性，否则首页信息就无法保存，地址缺项也给病案录入工作带来了困难[2]。 1.2 职业 患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写“不详”的比例较高，使职业分类失去意义。 1.3 入院病情 新的病案首页取消以往存在的“病情转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”信息，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度[3]。本院是妇产专科医院，其中，妇科疾病的入院情况比较容易理解和判断。产科的情况则需要根据实际情况区别待之。如主要诊断为胎头下降阻滞，入院情况应填数字，有的医生填“1”，有些医生填“4”，即入院后新发生的疾病。数据“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视[3]。因此，这个选择是错误的。产科分娩过程可能出现的各种情况，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二产程延长，活跃期是否停滞，是否需要分娩阵痛，保胎过程能否成功等，这些情况都存有不确定性，即使发生也实属正常。因此，我们认为相比之下填写“2”、“3”更为符合实际，很多医生虽然选择“2”和“3”，但也并不十分清楚其中的含义，只是权衡之下做出的选择。 1.4 手术级别 手术级别的填写为医院加强分级手术管理提供了数据来源。填写中常见的错误：一是没有根据具体情况填写，如子宫下段剖腹产的手术级别在正常情况下是“二级”，但伴随子宫肌瘤的剖腹产、中央前置胎盘、畸形妊娠子宫的剖腹产等属于复杂的剖腹产手术[4]，手术难度会加大，手术级别应更高。同样妇科的子宫肌瘤手术等也存在同样的问题，不同部位的肌瘤核除手术及术式的不同，手术级
优秀医生事迹材料 优秀医生事迹材料 第一篇： 优秀医生事迹材料 由于组织的信任和关心，我被调到刚刚成立的维扬区疾控中心工作。7年多来，我始终牢记全心全意为人民服务的宗旨，以实际行动忠实地实践“科学发展观”重要思想，认认真真学习，踏踏实实工作，兢兢业业奋斗在传染病防治工作一线。以保护广大群众身体健康为己任，以较强的政治责任感、强烈的事业心和求实创新精神，忠实履行一名疾控人员的工作职责，在 平凡的岗位上作出了一定的成绩，在默默无私的奉献中找到了自己的人生价值。××*年，我被单位评为优秀医生光荣称号。 一、解放思想与时俱进始终保持过硬的政治思想素质 一直以来，我始终坚持政治理论的学习，以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，以实际工作忠实地实践“三个代表”重要思想，认真落实科学发展观，不断提高自身的政治素质。我始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，严格要求自己，保持不骄不躁的工作作
风，忠实履行工作职责，并得到了服务对象的称。作为传防科副科长，我以身作则，吃苦在前，在科内起到网模范带头作用，尽心竭力带领和团结同事做好各项工作。 二、勤奋好学精益求精始终保持不断进取的学风 多年来，我始终坚持把业务学习与工作实践相结合，在学习中提高自己的工作能力，在工作中实践所学的知识。利用业余时间，通过自身的不懈努力，获得了江苏职工医科大学预防医学大专学历，并取得了疾病控制中级职称。作为一名疾控技术人员，我利用培训、自学等多种形式和途径不断丰富、更新自身的业务知识，来应对日新月异的疾控工作。通过自学、摸索，我掌握了网络的一些基本知识，在领导的信任下，我兼任单位的网络管理员。单位的电脑、网络出了故障，我总是随叫随到，不辞辛苦，尽力帮助解决。 三、爱岗敬业忠于职守始终奋斗在传染病防治工作一线 作为疾控中心理问题，及时与他们沟通，使他们进一步了解自己的病情，消除对疾病的担忧与惧怕，使患者从痛苦和沮丧中摆脱出来，树立战胜疾病的信心。给他们送去党和政府的温暖和关爱，帮助他们解决生活中遇到的困难，赢得了他们的信任。在结核病防治工作中，我主动承担责任，发挥个人主观能动性，积极探索新的工作方法
医院病案统计科未来发 展规划 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
喀什地区第一人民医院 信息科发展规划 一、病案管理 （一）、成立门诊病历室 门诊病案的管理已经提到当今病案管理最重要的位置上来.在高水平的大型综合性医院和专科医院尤其如此。我院要发展必须，不断增强为患者服务的意识，扩大为患者服务的范围。 门诊病案与住院病案都是病人疾病信息的全部真实记录，门诊病案既是住院病案的开始，又是住院病案的连续。将门诊病历交于患者保管，患者易将门诊病历丢失，造成门诊病历内容连续性中断，不便于长期随访治疗。 创建门诊病案的优点： 一是门诊病历资料保存完整，便于医疗机构的教学和科研工作，也便于医疗机构保全证据，避免了发生医疗纠纷时因患者隐匿病历或否认曾领取病历而导致医院不能举证；二是医疗机构为每一位患者建立门诊病历档案，便于长期随访观察，可以减少重复性的辅助检查，有利于降低医疗费;三是患者有可能认为自己在该医疗机构就医得到了重视和尊重，获得满足感，从而与该医疗机构建立比较稳固的就医关系，有利于医疗机构稳定病源。 如医院领导决策成立门诊病案室，则具体工作如下： 1、门诊实行电子病历前 做法：严格遵照《规定》第八条和第九条之规定，设立门诊病历档案室，负责保管门诊病历，指定专人负责传递病历和归档化验单（检验报告）、医学影像资料等，并在患者每次诊疗活动结束后24h内收回病历。
2、医院门诊如采用电子病历 做法：可将病历打印两份，一分病历交由患者，另一份病历由患者签字送门诊病案室保管。患者下次就诊时，可从电脑上提取信息，可减少送递病历等大量工作量。 （二）、住院病历管理 1、建立病历示踪系统 在全院使用条形码的基础上，建立病历示踪系统，使病历进入病案室后，从病案归档、调阅的每一个环节，均使用计算机感应终端扫描条形码一次，以准确记录病历的调阅时间和经手人，每当打开电脑，病案室的管理人员就可以清楚地知道病历在哪个科室，哪位医生手中，是从哪里转过去的，中间有没有经过其他环节等等，防止病历丢失。 病案示踪系统还可以自动统计每年病历的使用量。 2、病案借阅管理 现阶段乃至以后较长时间内，应用病历的部门会越来越多，院内各临床科室、医务部、住院处、经管办、药剂科，以及医院将会成立的各类研究所，特别是针对医院开展的新技术、新项目，病历的利用率会大幅度增加，针对此种情况，病历的借阅管理提出了更高的要求。信息科要不断学习新的管理办法真正发挥作用。 3、病案库房管理 ①因病案库房场地严重不足，申请一处面积大的空间，能满足至少10年病历容量的要求。
优秀病历范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
离线工具操作说明 离线工具网络报表分析版的子系统，主要用来完成各种报表数据的处理。这些数据处理包括报表填写、数据收集、运算审核、汇总上报和统计分析等，只需安装离线工具便可完成各种报表收集统计工作。在线填报是直接对服务器的数据操作，运行速度会有一定的影响，离线工具不直接对服务器操作，运行速度快，日常主要是用于上报数据量大报表，如人力表和出院病人调查表。另外，离线工具还有统计分析功能，如人力资源分析，可查看按性别、年龄及职称分卫生人员数等统计报表。 本文主要介绍如果下载、安装、卸载离线工具，以及如何装入任务，注销任务，上报数据等内容。 一、下载离线工具 1、登录在线《国家卫生统计信息网络直报系统》 （https://www.doczj.com/doc/347081197.html,/i/oem/wsb/index.jsp），点击“离线工具”，如图所示： 2、弹出文件下载窗口，点击“保存”，存放在桌面或者其他路径下，如图所示：
3、下载后的安装文件为“netreport_wsb.exe”如图所示： 二、安装离线工具 1、双击安装文件“netreport_wsb.exe”，弹出离线工具安装向导界面，如图所示 2、点击”下一步“，弹出许可协议内容，选择“同意”，如图所示:
3、选择目标位置，可以选择其他盘，这里按默认路径放在C盘 4、点击“下一步” 5、选择附加任务。可以选择可用的任务，这里默认安装全部任务
6、准备安装，点击“安装” 7、安装完毕，默认运行离线工具 8、弹出离线填报系统界面，如图所示：
桌面快捷方式，如图所示： 三、升级离线工具任务 当点开某一任务，系统会自动检查并更新任务。例如点开“季报”弹出更新窗口，如图 所示： 示：
医疗病历分型标准 病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型 A型：一般病例－－ 凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者 B型：一般急诊病例－－ 凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者 C型：疑难重症病例 凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者 D型危重病例 凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者 病例医疗缺陷的分度及种类 一、分度标准 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度 1. 重度： 严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者 2 .中度 影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。 3 . 轻度： 虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。 病例（案）医疗质量评定标准 单项否决的重度缺陷 1. 整份病历首页未填写（无首页）。 2. 无入院记录。 3. 入院记录未在24小时内完成。 4. 无首次病志。 5. 首次病志未在8小时之内完成。 6. 无手术记录。 7. 手术记录未在术后24小时内完成。 8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。 9. 无出院记录。 10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。 11. 无麻醉记录。
病案首页信息的作用 病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。 1病案首页信息化管理的现实意义 病案首页蕴涵了大量的信息内容，在病人基本情况和病人住院医疗情况这两部分中，可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。 2病案首页信息化在医疗质量管理中的作用 病人入出院日期、手术日期、住院天数、出院情况是产生病人手术前住院天数、住院者平均住院天数数据的基础来源，缩短手术前住院天数、住院者平均住院天数可以降低医疗费用，减轻患者经济负担，同时，手术前住院天数、住院病人平均住院天数是诊断、治疗是否及时、正确、有效的综合反映。 门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理八项诊断符合情况诊断质量指标中是反映医院医疗质量的一个重要方面，符合率的高低代表了一个医疗单位的诊断技术水平和医疗质量；同一疾病反复住院的次数、相隔时间的长短，一方面说明该疾病是易发病、复发率高；其次，又反映和提示了治疗是否彻底；出院主诊断是病人在住院期间的最后诊断，要求临床医师从本次医疗过程中的多项临床诊断中根据疾病对机体危害的程度、花费的医疗资源、住院时间最长等原则按主次顺序填写。主要诊断的疾病名称，关系到该疾病的发病率及流行病学和死亡疾病的调查，是疾病分类的基础。医疗的目的是减少病人痛苦，治愈疾病。如果在治疗过程中给病人增加了不应有的损害、痛苦，显然是医疗质量不高的表现；医院感染名称的填写是构成医院感染发生率的数据基础同时也是衡量一所医院管理工作的重要指标之一。 病案首页有较为详细的医疗消费数据，是确定住院病种标准费用的重要参考
内科 完整住院病历范文
内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
资料1 1、病案管理学的研究对象病案管理，病案部门组织，病案教学规律，病案管理专业技术、方法和专业标准 2、病案学涉及多人相关专业，不属于期相关专业的是卫生经济学。 3、一份高质量的病案内容包含了对病情的分析，国内外对该疾病的认识，对该病的检查，对该病的医疗措施。 4、病案所具有的信息作用主要是指直接提供医疗服务的资料。 5、病案的医疗作用主要是备忘。 6、病案对临床研究与临流行病学研究具有备考作用。 7、对医院管理者制宁管理目标、评价管理质量具有重要意义的内容是住院病种的变化，住院天数的变化，医疗付费的多少，医疗质量的高低。 8、病案在医疗付款方面新的作用是凭证作用。 9、1983年开始的以“相关疾病诊断分组”的简称是DRGS。 10、我国病案记录最早产生于西汉。 11、根椐考古，已知的商代时期医学文安记载体是甲骨。 12我国最早的医学文字记录出现在3500年前。 13、一般认为我国现代病案管理的起始时间是1921年。 14、住院病案工作流程应始于住院登处。 15、理想的保管病案体系是单一编号+尾号编号+颜色编码+条形码。 16、不属于病案质量控制范畴在是医疗收费的合理性。 17、在发达国家，早期的医疗质量监控实施的方式是对医师资格认证、医电子邮件某项医疗准入授权以及对同行检查。 18、病案质量控制方法通常采用的步骤是制订标准，执行标准、检查执行情况、反馈。 19、在现在医院病案管量的历史上，世界公认的第一个病案室设在美国波士顿麻省综合医院。 20、北京市崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班，时间是1985年。 21、病案管理专业列入《中华人民共和国普通中等专业目录》的时间是1993年。 22、我国第一次全国性的病案统计会议召开的时间、地点是1981年南京。 23、我国病案学会以中华病案学会的名义加入国际病案学会的时间是1992年。 24、国际上，第一个病案学术组织成立于1928年。 25、国际病案学术会义每四年一次，正式成立国际逆风案组织联合会的时间是1968年。 26、医院病案委员会建立的依据是《医院评审文件》。 27、发达国家对于病床与病案管理人员的配备比例为10：1--15：1 28、关于病案库房的设置每10000份住院病案需占用库房地面10~12㎡；一般100~500床位的医院病案活跃库房的面积不少于150~300㎡；500~1000床位以上医院病案库房的建筑面积不少于500~1000㎡。 29、病案科应设有供医务人员讨论、分析、参阅病案的阅览室，其总面积为25~50㎡. 30、病案科管理实施为法包括：确定目标并选择行动方向，设计分组目标的方案，把计划变为行动的必要结果，以批判的态度检查、评估结果。 31、病案库房的建筑原则是适用、经济、美观。 32、关于病案库房防护措施“库房应小面少，且有良好的密封性，既保证空气可流通，不至于潮湿空气滞留，又防止室处热、湿空气流入。” 33、病案室地下库房应具有的特点有安全、防光、防尘、怛温、冬暧下凉。 34、病案库房与周围的建筑之间的防火间距面积应不少于30~35㎡ 35、能用来造纸的化学成份中的纤维的长度与宽度平均比值大于30. 36、可能用于传真和计算机打印的病案资料用纸是干法静电复印纸。 37、导致缩微胶片老化的因素包括：片基老化、明胶的化学分解、影像变色、明胶酶解。 38、带基变脆是影响磁性记录载体病案耐久的原因之一。
DOC.NO. EWELL-HIS-FA-12-12 (Ewell病案统计管理系统介绍.doc) Importance (重要) Ewell病案统计管理系统介绍 （Ewell Medical Information System ） Version. 1.21 2013.5.1 Written By Ewelltech 红河医卫科技有限责任公司2012 All Rights Reserved
Ewell病案统计管理系统介绍 Ewell 病案统计管理系统是红河医卫科技有限责任公司（Honghe Ewell Technology Co.,Ltd）基于国家卫生和计划生育委员会最新版报表和上报格式需求，在云南省医疗卫生信息化建设“十二五”规划和云南省医疗卫生信息化顶层设计的大背景下，结合用户实际经验的积累，开发出的全新的病案统计管理软件。 该系统真正实现病案统计管理系统与医院的HIS系统、电子病历等的无缝接口，可从中快速获取病案首页及附页上的信息，并能对医院内所发生的各种医疗过程信息进行收集、处理、统计、分析，准确、高效地完成卫生和计生委要求的病案统计报表。 该系统采用了开放性、系统性及模块化的设计理念，在病案统计管理系统的基础上还可拓展医疗质量分析统计、HQMS上报系统、基于医院内部管理使用的DRGs分析统计功能等模块，以准确提供病案附页、等级医院评审实施细则第七章以及HQMS（医院质量监测网络直报）中要求的统计及数据，完全满足今后10年内大卫生信息化平台建设中对病案统计、医疗质量分析统计，医疗质量运行监测的要求。
系统具有如下八大优点： （一）强大灵活的数据标准接口及交互功能。该系统与医院管理系统紧密结合(所有内容均可从HIS中自动取出)，可以与国内的大部分HIS接口，全面遵循HL7标准，完全取代了病案统计人员以往的手工填报方式。 图-1 系统接口及交互功能 （二）准确高效的网络直报及内部管理功能。该系统满足卫生部2013年3月卫统四表最新格式，满足病案室日常业务管理，包括病历归档、查阅、借阅、催收、示踪等。