重症患者的出血和凝血障碍
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目的要求
1.了解止血和凝血病理生理
2.掌握血管壁、血小板、获得性凝血异常等病
种的
临床表现和诊断、治疗
3.熟悉DIC的病因、发病机制、
临床表现、诊断、治疗
凝血的生理学?生理的凝血机制
▲ “内源性”与“外源性”双途径论
▲ “启动”与“放大”双阶段论
▲ “细胞表面模式”论
?生理的抗凝机制
▲人体三大天然抗凝物质
▲内皮细胞的抗凝机制
?纤维蛋白溶解系统
经典理论 —
“内源”与“外源”双途径论
现代理论 —
“启动”与“放大”双阶段论
生理的抗凝机制
?天然的三大抗凝物质
▲蛋白C（PC）
▲抗凝血酶（AT）
▲组织因子途径活化抑制物（TPAI）?其它抗凝物质
?血管内皮细胞（VEC）的抗凝作用
蛋白C
?由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活Ⅴa和Ⅷa。APC还具有抑制Ⅹa与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用
抗凝血酶
?一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子的激活具有抑制作用。
但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上
组织因子途径活化抑制因子
?由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先与Ⅹa结合形成Ⅹa-TFPI复合物，然后再与Ⅶa-TF 复合物结合为Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性
纤维蛋白溶解系统
内皮细胞的保护作用
内皮细胞的保护作用
Procoagulant Anticoagulant
凝血系统的实验室检查
?血小板计数：正常对照参考值100～300×109/L
?出血时间（BT）：正常对照参考值1～3min（Duke法）或1～6min （Ivy法），主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数＜100×109/L将导致BT延长；＜30×109/L 导致BT无限延长?活化凝血时间（ACT）：正常参考值1.14～2.05min，为内源性凝血途径状态的筛选试验，延长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期
?激活的部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值31.5～43.5s，为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加导致APTT 延长；缩短可见于高凝早期
凝血系统的实验室检查
?凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间比值（PTR）和国际标准化比值（INR）：是为反映外源性凝血途径的试验。PT正常参考值11～14s（Quick一期法）。为使结果更准确，采用受检者与正常对照的比值，称为PTR，正常参考值为0.82～1.15。为进一步达到国际统一，又引入国际敏感度指数（ISI）对PTR进行修正，即
INR=PTRISI，正常参考值与PTR接近。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述三项试验延长，而高凝则导致缩短；
?凝血酶时间（TT）：是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间，正常参考值为16～18sec。纤维蛋白原含量不足（＜
100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使TT延长；
凝血系统的实验室检查
?纤维蛋白原含量（Fig、Fbg）：正常参考值为2.0～4.0g/L，下降提示消耗增加。敏感性较低，较严重的消耗方导致其下降；?纤维蛋白原降解产物（FDP）：ELISA法正常参考值＜10mg/L。
包括纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，对反映纤溶的特异性较差；
?D-二聚体（D-dimmer）：胶乳凝集法阴性，ELISA法正常参考值＜400μg/L。D-二聚体只来自纤维蛋白降解产物，对诊断继发性纤溶疾病有特异性高，并对鉴别原发性纤溶有重要价值；
?血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。3P试验可检出＞50μg/ml的纤维蛋白单体，故具有较高的敏感性
获得性凝血病的定义及意义
?定义：
▲继发于其它病症的凝血紊乱
?获得性凝血病的临床意义
▲凝血病伴随许多病理过程，成为影响重症病人预后潜在的，甚至决定性的因素；
▲目前已知，凝血系统与炎症反应系统在基因上具有同源性。由于炎症反应是机体抗病的基本反应，故凝血系统激活几乎存在于所有病症，但其临床意义则取决于不同病症和病况
获得性凝血病的分类
?稀释性凝血病
因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质
?功能性凝血病
因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人
?消耗性凝血病
因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病
稀释性凝血病
?在严重失血的病人，如果仅给予普通液体和红细胞复苏，而没有给予足够的凝血物质，便可发生稀释性凝血病。?凝血障碍的表现取决于凝血物质缺乏的严重程度，并与相关检查呈线性关系：
▲血小板﹤100×109，出血时间延长；
﹤30×109，出血时间将无限延长，并可发生自发性出血
功能性凝血病
?凝血物质数量和质量基本正常，但特殊的病理环境导致血小板和凝血因子功能障碍。
?作为酶触反应，血小板和凝血因子行使正常功能需要有适宜的环境（温度、酸碱度），故引发功
能性凝血病的主要原因有：
?低温（＜35℃）：见于长时间暴露在低温环境下、休克、输入大量低温液体；
?酸中毒：见于休克和大量输血。
班级：_______________姓名：_______________学号：_______________ 重症医学科出科试题 考试时间：90分钟考试范围：xxxxx △注意事项： 1.填写答题卡请使用2B铅笔填涂 2.提前5分钟收答题卡 一、串多选多 (本大题共21小题，共21分。每组题由一个题干与若干试题组成，每题备选项数目不定，正确答案为一个或多个，请选出全部正确答案。) 患者女性，32岁，因“车祸致蛛网膜下腔出血1天”入院，神志朦胧，血压、呼吸等生命体征尚稳定，未手术。入院后2天，患者留置胃管引流血性液。 1.(01) 患者消化道出血的原因是 A. 胃溃疡 1
B. 十二指肠球部溃疡 C. 胃癌 D. 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 E. 应激性溃疡出血 F. 腹部脏器迟发型出血 2.(02) 符合应激性溃疡表现的是 A. 一般为多发性病灶 B. 多伴有高胃酸分泌 C. 胃窦部好发 D. 胃体、胃底部好发 E. 不容易腐蚀血管 F. 可自行愈合，不需特殊处理 3.(03) 如果该患者出血量增多可出现 A. 低血压 B. 蛛网膜下腔出血增多 C. 少尿 D. 意识改变 2
E. 外周血管阻力减少 F. 心率加快 4.(04) 如对该患者进行胃液pH监测，预防应激性溃疡有较好作用的胃液pH是 A. <4.0 B. <3.0 C. <2.0 D. >4.0 E. >3.0 5.(05) 能提示该患者还存在活动性出血的是 A. 反复呕吐血性物 B. 肠鸣音活跃 C. 监测血色素下降 D. 排黑便间隔延长 E. 心率增快 F. 输液后尿量无增加 6.(06) 如该患者查血红蛋白75g/L，血压90/50mmHg，心率116次/分，下述处 理错误的是 A. 快速补液 B. 使用H+质子泵抑制剂 C. 插三腔二囊管 D. 输注浓缩红细胞 E. 使用胃黏膜保护剂 F. 使用止血药物 患者男性，65岁，既往有高血压心脏病史，因上消化道大出血入院，经输血输液后，测中心静脉压22cmH2O，血压70/50mmHg。 3
【编者按】凝血障碍的定义为血液凝结成块能力受损的病理状态。但是，对于临床医生来说，该病的定义也包括血栓状态及性质。同时，由于止血途径的多样性，这两种概念同时出现在临床治疗中。一些临床医生认为，如果患者存在轻度凝血异常，那么即使没有出血症状，也可诊断为凝血障碍。 本综述旨在阐述上述凝血障碍概念在临床中的意义。此类疾病是重症监护病房（ICU）患者常见病，需要一个合理的临床病理方式来保证准确的诊断及合适的治疗方案。另一方面，部分凝血障碍治疗方案的证据缺失也是一个棘手的问题。 本综述将重点阐述那些已经有充分根据的凝血障碍治疗领域，同时，也会指出那些证据相对不足的领域。而人们在后者尚难以达到治疗方案的共识。 鉴别诊断 因为很多疾病或不同类型的凝血障碍可能有相似的实验室检查结果，所以，临床上病史采集及体格检查就显得尤为重要。例如，弥散性血管内凝血与晚期肝功能衰竭在凝血实验室指标上难以区别，可是两者诊断明确后的治疗方案却大相径庭。另一方面，一些实验室指标也有重要的鉴别诊断价值，如外周血涂片检查。 而一旦临床医师确定了患者出现凝血障碍的原因不是由某种药物所引起的，就需要继续评估出血类型，其中包括血小板紊乱引起的广泛瘀斑和粘膜出血、表皮下广泛出血、主要大血管受损引起的快速出血。 凝血障碍治疗（大出血治疗） 在重症监护凝血障碍的过程中，临床医师应尽量避免因血液制品的不适当使用而引起的检查结果异常，除非患者有临床出血症状或需要手术治疗，该原则另当别论。 在使用血液制品治疗大出血方面，临床治疗尚缺乏足够的证据。十几年前，血液制品首次应用于大出血治疗，但是迄今仍没有临床随机对照实验来证实其真正的治疗效果有多少。后来，由于输血途径感染及血液制品供给受限，临床规范了血液制品的使用情况。 虽然一些回顾性研究指出给予患者新鲜冰冻血浆可以提高其生存率，但是这些研究因研究偏移、数据问题及缺乏必要的临床随机对照实验，而受到质疑。 尽管现在仍缺乏足够的证据来证实术后出血、胃肠道出血或产科出血与创伤应激后凝血紊乱机制相关，但是临床早已广泛的采用早期冰冻血浆治疗法。但是，这种输血治疗仍存在一定的危险，有研究指出该治疗可能引起肺损伤，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。值得注意时，常用的冰冻血浆与红细胞输入比例为1:1 或1:2，但是严格来说，我们并不知道二者的适宜比例。北美和欧洲临床医师在大出血的输血方案上存在分歧，北美的冰冻血浆使用率一直在上升，一些欧洲医生则坚持在合理的检查基础上使用凝血因子浓缩剂。 另一方面，其他临床医师认为在大出血治疗中应补充纤维蛋白原及氨甲环酸，并在必要的时候进行红细胞输注及静脉补液。 纤维蛋白原是正常凝血的重要成分之一，最终形成纤维蛋白。现在临床上多认为对于大出血应大量补充纤维蛋白原，尽管缺失临床随机对照试验，指南还是推荐给予创伤后出血患者每升1.5-2.0g 纤维蛋白原，而不是每升1g。但是，该种方式相比冰冻血液是否能提高生存率，仍缺乏足够的证据。
重症医学科出科考试题 姓名：得分： 一、单项选择题（每题1分；共30分） 1、男性， 26岁。与其父吵架后服敌敌畏60ml， 30分钟后被家人送到医院，神志清楚，治疗过程中最重要的措施是( ) A．静脉注射安定 B．应用阿托品 C．应用解磷定 D．彻底洗胃 2、呼吸呈蒜味的毒物是（） A.阿托品 B.安定 C.酒糟 D.有机磷农药 3、女性，22岁，口服不详农药60ml后，呕吐，流涎，走路不稳，视物模糊，呼吸困难，口中有大蒜样气味。最重要的实验室检查是( ) A．血液胆碱酯酶活力 B．血电解质 C．尿中磷分解产物检测 D．肝、肾功能检查 4、男，46岁，以昏迷，尿失禁半小时被送入医院。多汗，流涎、血压150／90mmhg，双瞳孔缩小，直径1mm，全身肌颤动，双肺可闻及湿啰音，心率78次／分，律齐，无杂音。患者最可能的诊断是（） A．有机磷农药中毒 B．一氧化碳中毒; C．安眠药中毒 D．蛛网膜下腔出血 5、治疗急性有机磷农药中毒致肺水肿的主要药物是（） A．西地兰 B．阿托品 C．解磷定 D．安定 6、男，60岁，煤气中毒一天后来院，深昏迷，休克、尿少、血COHb 60％，此急性一氧化碳中毒的病情属（） A．轻度中毒 B．中度中毒 C．重度中毒 D．极度中毒 7、对诊断一氧化碳中毒最具有意义的是（） A．意识障碍 B．口唇呈樱桃红色 C．头痛、头晕 D．恶心、呕吐 8、对于AECOPD患者进行行创机械通气的适应证．不恰当的是（） A.危及生命的低氧血症（Pa02< 50 mmHg或氧合指Pa02 /Fi02）<200 mmHg B.PaC02升高伴酸中毒(pH< 7.32) C.无创通气治疗失败的呼吸衰竭患者 D.严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/min、矛盾呼吸等） 9、肺源性心脏病形成肺动脉高压的最主要因素为（） A. 肺部毛细血管床减少 B.血容量增多 C.肺部毛细血管微栓子形成 D.缺氧以及二氧化碳潴留引起的肺小动脉痉挛 10、可引起胸痛的胸壁疾病是（） A肺癌 B肋间神经炎 C 自发性气胸 D胸膜肿瘤 11、不属于疼痛性质的是（） A刺痛 B刀割样痛 C烧灼痛 D牵涉痛 12、发生急性心肌梗死时最先出现的症状是（）
创伤是重症医学科收治范围，处理好创伤中的止血问题是重症医学科治疗的主要任务，所以奉献这篇文章，供大家在工作中参考。 未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因?恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学?大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率?创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)于2007年发布严重创伤出血处理的指南,2010年进行更新,2013年再次进行更新,并作为欧洲“止血运动(STOP the Bleeding Campaign)”的内容? 该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)?1B (强烈推荐,中等质量证据)?1C(强烈推荐,低或很低质量证据)?2A (弱推荐,高质量证据)?2B (弱推荐,中等质量证据)?2C (弱推荐,低或很低质量证据)?具体内容如下? 1 早期复苏和防止进一步出血 (1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间?(1A) (2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带?(1B) (3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量?(1C) 2 诊断和监测出血 (1)临床医生应根据患者的生理指标?损伤的解剖类型?损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度?(1C) (2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施?(1B) (3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估? (1B) (4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体?(1B) (5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施?(1A) (6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估?(1B) (7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标?(1B) (8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估?监测出血和休克程度的敏感指标?(1B) (9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期?重复和联合检测凝血酶原时间(PT)?部分凝血活酶时间(APTT)?纤维蛋白原和血小板?(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗?(1C) 3 组织氧合?输液和低体温 (1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在 80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)? (1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg?(1C) (2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗?
危重病人常见护理诊断及措施
1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关 2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关 2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关 5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关 6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关 7、体温过高与感染、组织灌注不足有关 8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等 骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】 1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关 2、体液不足与损伤、失血过多有关 3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关 4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关 5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等 普外科【常见护理诊断/问题】 1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关 2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关 3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关 4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关 5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关 6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关 7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关 8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等 神经外科【常见护理诊断/问题】 1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关 2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关 3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关 4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关 5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关 6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关 7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
创伤性凝血病的诊疗 创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下，人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。 一、发病机制 创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应 6 大因素相关，并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。一般认为，组织损伤是创伤性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的发展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。 ⑴组织损伤：血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子，通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。 ⑵休克：休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。研究表明，组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能，同时休克过程中，活化蛋白C 增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝，导致纤溶亢进，这可能是由于活化蛋白C消耗纤溶酶原激活物抑制剂或因凝血酶激活的纤溶抑制物活性降低所导致。 ⑶血液稀释：出血致凝血因子直接丢失能够迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原及血小板。当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时，可导致血液稀释，进一步加剧凝血病；同时，补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能。 ⑷低体温：低体温是指体表温度<35℃，在创伤时很多原因可以导致低体温发生。低体温主要是通过抑制von Willebrand因子与血小板糖蛋白结合来影响血小板活化和黏附作用，同时也可降低凝血因子酶类的代谢率。Johnston等发现在没有稀释的情况下，体温在35℃时所有凝血因子均降低。在此温度时FXI和FXII只有65%的功能，在32℃时它们的活性分别降低到17%和32%。
创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南【第四版】 这是继2007、2010、2013年版后第四个创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南版本，由critical care杂志于2016年4月中旬发布，现将推荐意见整理如下： 1、早期复苏与防止进一步出血 缩短时间 推荐1：我们推荐严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治（1B）；我们推荐尽量缩短发生创伤至控制出血的时间（1A）。 止血带的使用 推荐2：开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（1B）通气 推荐3：我们推荐避免创伤患者发生低氧血症（1A）；我们推荐对创伤患者实施正常通气量（1B）；如果存在即将发生脑疝的迹象，我们建议过度通气（2C） 2、诊断与出血监测 初次评估 推荐4：我们建议临床医生联合使用患者生理指标、损伤解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应对患者出血程度进行综合评估（1C） 紧急干预 推荐5：对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始复苏无效则应立即采取控制出血的措施（1B） 进一步评估 推荐6：对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估（1B）影像学 推荐7：对于怀疑有躯干损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（FAST或增强CT）以明确有无胸腹腔游离液体（1B） 干预 推荐8：我们推荐对于严重的胸腔、腹腔、腹膜后出血的患者并且血流动力学不稳定时需要立即进行干预（1A） 二次评估 推荐9：对于血流动力学稳定的患者，我们推荐进行CT评估（1B） 血红蛋白（Hb） 推荐10：我们推荐将低初始水平Hb作为严重出血相关凝血病的一个指标（1B）；我们推荐重复测量Hb作为出血的化验标志物，因为初始在正常范围的Hb值可能会掩盖出血（1B） 血乳酸与碱缺失
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(全文) 未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)发布严重创伤出血处理的指南。 该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)1B (强烈推荐,中等质量证据)1C(强烈推荐,低或很低质量证据)2A (弱推荐,高质量证据)2B (弱推荐,中等质量证据)2C (弱推荐,低或很低质量证据) 1 早期复苏和防止进一步出血 (1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间(1A) (2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带(1B) (3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量(1C)
2 诊断和监测出血 (1)临床医生应根据患者的生理指标损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度(1C) (2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施(1B) (3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估(1B) (4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体(1B) (5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施(1A) (6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估(1B) (7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标(1B) (8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估(1B) (9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期重复和联合检测凝血酶原时间(PT)部分凝血活酶时间(APTT)(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗(1C)
重症医学专科资质培训·标准教材·2009 重症病人的凝血紊乱 （获得性凝血病） 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 2 凝血的生理学 ? 生理的凝血机制 ▲ “内源性”与“外源性”双途径论 ▲ “启动”与“放大”双阶段论 ▲ “细胞表面模式”论 ? 生理的抗凝机制 ▲ 人体三大天然抗凝物质 ▲ 内皮细胞的抗凝机制 ? 纤维蛋白溶解系统 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 3 经典理论 — “内源”与“外源”双途径论 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 4 现代理论— “启动”与“放大”双阶段论
重症医学专科资质培训·标准教材·2009 5 生理的抗凝机制?天然的三大抗凝物质 ▲蛋白C（PC） ▲抗凝血酶（AT） ▲组织因子途径活化抑制物（TPAI）?其它抗凝物质 ?血管内皮细胞（VEC）的抗凝作用 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 6 蛋白C 由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活Ⅴa和Ⅷa。APC还具有抑制Ⅹa与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用。 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 7 抗凝血酶 一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子的激活具有抑制作用。但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上。 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 8 组织因子途径活化抑制因子 由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先与Ⅹa结合形成Ⅹa-TFPI复合物，然后再与Ⅶa-TF复合物结合为Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性。
受到限制。 512清除抗体清除抗体的途径是中和自身抗体,抑制或清除合成抗体的细胞克隆。 51211免疫抑制剂泼尼松1~2mg/(kg#d)单药或联合环磷酰胺(CTX)(2mg/kg)是最主要的免疫抑制治疗方法。皮质激素单药治疗可获得54%~69%的良好反应率。对于皮质激素单药治疗无效,可联合CTX治疗,60%~ 70%的病例可获得缓解。由于33%的AH自身抗体具有自发消除的可能,故不主张在儿童、产后和药物相关性AH患者中采用免疫抑制剂治疗,推荐在自身免疫病(如SLE和RA等)相关的AH患者中采用泼尼松联合治疗,以期最大程度抑制抗体产生[6]。恶性肿瘤相关的AH患者采用免疫抑制剂治疗时,需注意其免疫抑制和骨髓抑制副反应,特别 是既往或正在接受化疗的患者[3]。其他用于抑制AH患者F?抗体产生的免疫抑制剂尚有环孢素A和硫唑嘌呤等。51212静注免疫球蛋白(I V I G)Sch w arz等[7]报道大剂量免疫球蛋白对23%~37%低滴度抗体的AH患者获得完全缓解或部分缓解。免疫球蛋白抗独特型抗体与F?抗体独特型决定区域相互反应可能是其作用机制。故I V IG并非对所有患者均有效,所以不应作为AH一线用药。 51213抗CD20单抗)))R itux i m ab R it ux i m ab与体内B 细胞CD20抗原靶向结合,能够迅速去除循环中的B细胞,减少F?抗体产生。但是R itux i m ab单用于AH治疗资料有限,病例数量少,尚不能肯定其确切疗效。 51214免疫耐受治疗(I TT)ITT用于根除抑制物,特别是高反应性抑制物,是目前最佳的长期治疗手段,对70%~ 85%的AH患者能永久根除抗体。常用的治疗方案包括: (1)F?50U/kg,每日1次,同时口服泼尼松;(2)F?25 U/kg,隔日1次;(3)F?100U/kg,每周1次,可以同时使用I V I G或CTX。总之,AH临床少见,但病情凶险,病死率高,应引起临床医生高度重视,及时诊断,及时治疗,最大限度减少患者死亡。 参考文献 [1]R i zza CR,Spooner R,G i angrande P.T reat m ent of hae m oph ili a i n t h eU n i ted K i ngdo m1981)1986[J].H ae m oph ili a,2001,7(4): 349-359. [2]Del gado J,J i m enez-Yus t e V,H ernandez-N avarro F,et a.l A cqu i red hae m oph ili a:revie w and m eta-analys i s f ocuser on therapy and p rognosti c fact ors[J].Br J H ae m at o,l2003,121(1):21-35. [3]S ails S,W an J Y.Inh i b itors agai ns t factor?i n pati en t s w it h cancer-anal ys i s of41pati en t s[J].C ancer,2001,91:1067- 1074. [4]Gri bb le J,Garvey M B.Porci ne factor?provi des cli n ical benefit t o pati en ts w it h h i gh l evels of i nh i b itors to hum an and porci ne factor ?[J].H ae m oph ilia,2000,6:482-486. [5]M orris on AE,Ludla m CA.A cqu i red he m oph ili a and its treat m en t [J].Br J H ae m at o,l1995,89:231-236. [ 6]Baudo F,D e C at a l do F.A cqu ired h ae m oph ilia:a critical b leed i ng synd ro m e[J].H ae m ot ologica,2004,89(1):96-100. [7]Schw arz RS,Gab ri elDA,A l edort L M,et a.l A pros pecti ve study of treat m en t of acqu ired f act or?i nh i b it or w it h h i gh-dose i n trave-nou s ga mm a-globuli n[J].B lood,1995,86:797-804. 2008-07-13收稿本文编辑:刘瑾文章编号:1005-2194(2008)10-0828-03 危重症患者凝血功能异常的诊治刘彦琴 作者单位:沈阳军区总医院血液科,沈阳110031 电子信箱:gu il b@https://www.doczj.com/doc/337761647.html, 中图分类号:R5文献标志码:A 刘彦琴,女,教授,副 主任医师。1983年毕业 于第四军医大学。现任沈 阳军区总医院血液科副主 任医师。任辽宁省中西医 结合血液专业委员会常务 委员。近年来发表论文 30余篇,参编专著4部。 2000年获军队医疗成果 二等奖。并担任5中国实 用内科杂志6等杂志编 委。主要研究方向再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤及D I C的诊治。 关键词:弥散性血管内凝血;止血 K ey w ords:disse m i nated i n travascu l ar coagu l a ti on;hemo- stasis 危重症患者常见病症有严重创伤及感染,并可出现严重全身炎症反应综合征(S I R S)进而发展为多器官功能障碍综合征(M OD S)及多器官功能衰竭(M OF)。凝血系统紊乱对M OD S而言不仅是M ODS的表现,而且为重要的触发因素。严重感染不仅从多个方面影响机体凝血功能,造成凝血功能紊乱,如激活外源性凝血途径、生理性抗凝物质减少、纤溶系统受抑,而且凝血过程生成的多种凝血因子又促进炎症的发生,监测抗凝物质对判断脓毒症预后有一定意义,因此凝血系统紊乱对M ODS影响越来越受到关注。许多创伤和感染患者普遍存在凝血系统紊乱,表现为1~2项凝血指标异常、维生素K依赖的凝血因子缺乏、单纯性血小板减少等凝血异常及弥散性血管内凝血(D I C),其中对危重症患者预后影响最大,处理起来最难的是D IC。本文将主要阐述危重患者凝血系统紊乱实验室检查及处理。 1危重症患者抗凝治疗 危重症患者抗凝治疗的目的主要是预防深静脉血栓形 828C h i nese Jou rnal of Practical I n tern alM ed i cine Oct.2008Vo.l28No.10
急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度相关性分析 发表时间：2020-02-25T16:29:18.650Z 来源：《医药前沿》2019年36期作者：朱广兵 [导读] 探究急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度的相关性。 （江苏省太仓市第一人民医院江苏苏州 215400） 【摘要】目的：探究急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度的相关性。方法：选取我院在2017年6月—2019年1月收治的68例重症创伤患者作为此次研究对象，分为极危重组、危重组以及非危重组，在患者入院24h之内，对PLT、D-D、FIB、APTT以及PT指标进行检测。结果：三组凝血功能相关指标对比差异较大，存在统计学意义（P<0.05）。结论：PLT、FIB指标与病情严重程度呈负相关，D-D、 APTT、PT指标与病情严重程度呈正相关；死亡组PLT、FIB指标明显降低，D-D、APTT、PT指标明显升高。 【关键词】急性重症创伤；凝血功能障碍；病情严重程度；预后 【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）36-0100-02 作为急诊常见疾病，凝血功能障碍是急性重症创伤患者的主要症状，也是导致患者死亡的重要原因，及早的发现与治疗能够提高治疗成功率，所以探究凝血功能指标与患者疾病严重程度和预后之间的联系有着重要的意义[1]。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院在2017年6月－2019年1月收治的68例重症创伤患者，其中有46例男性患者，22例女性患者，年龄最小18岁，年龄最大64岁，平均年龄为（35.26±4.23）岁。有32例患者为交通事故，20例患者为高处坠落，其他创伤原因的患者有16例。纳入标准：（1）具有明确外伤史；（2）受伤后在24h内入院治疗；（3）GCS评分不低于3分；（4）APACHE Ⅱ不低于6分。排除标准：（1）先天凝血障碍；（2）严重脏器功能不全；（3）使用活化蛋白C、抗血小板、抗凝等药物；（4）酗酒、肿瘤史。按照患者损伤严重程度将这68例患者分为极危重组、危重组以及非危重组，分别有患者25例、31例、12例，同时按照患者预后情况将这68例患者分为死亡组和存活组，分别有患者12例、56例。 1.2 方法 患者被送入急诊室之后第一时间开放静脉通路，采取综合治疗方法，针对存在手术指征的患者立即采取手术治疗，并对患者使用抗生素预防感染、脱水以及神经营养等常规治疗。 1.3 观察指标 在患者入院24h之内，对PLT、D-D、FIB、APTT及PT指标进行检测。 1.4 统计学方法 数据采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 极危重组、危重组、非危重组凝血功能相关指标对比 极危重组患者、危重组患者、非危重组患者指标相关指标对比，其中损伤严重程度越大的PLT、FIB指标越低，D-D、APTT、PT指标越高，三组凝血功能相关指标对比差异较大，存在统计学意义（P＜0.05）。对比结果见表1。 表1 极危重组、危重组、非危重组凝血功能相关指标对比 3.讨论 研究表明，有30%左右的急重症患者存在凝血功能障碍，严重威胁着患者生命健康安全。在急性重症创伤患者中，合并凝血功能障碍患者的死亡率，是没有凝血功能障碍患者的3倍多[3-4]。通常患者机体在受到重创的情况下，会将外源性凝血途径开启，加强机体止血功
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020） 急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。目前，对于急危重症患者的凝血功能障碍的处理尚缺乏高质量的临床证据指导，同时也没有形成统一的诊疗标准，从而给临床工作带来挑战。因此，本共识旨在通过回顾相关文献和指南、整合专家意见，制定急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识，不涉及急性血栓性疾病和创伤性凝血病的诊治。 一、常见病因和机制专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。 1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。目前把血小板计数< 100×10^9/L定义为血小板减少。造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。当血小板计数< 50×10^9/L时出血风险将明显增加。在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU 的患者在治疗过程中，有14% ～44% 出现了血小板减少。 1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见
原因。随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究显示当地9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物。常用口服抗凝药物包括维生素K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药(direct oralanticoagulant, DOAC)。VKA（如华法林）通过抑制维生素K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝血作用；DOAC 主要包括Ⅱa因子抑制剂( 如达比加群) 和Ⅹa因子抑制剂( 利伐沙班、阿哌沙班)，通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。口服抗凝药物存在出血风险，使用华法林预防房颤血栓形成的出血风险大约为1.0～3.8%/人·年，DOAC 治疗深静脉血栓栓塞症的大出血风险约为1.2 ～ 2.2%/( 人·年)。 1.3 脓毒症导致的凝血功能障碍免疫和凝血之间存在密切联系，炎症和相关凝血系统异常是脓毒症的主要机制。脓毒症患者凝血紊乱可导致弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，在脓毒症患者凝血功能紊乱进展至显性DIC之前即可出现血小板减少和凝血酶原时间(prothrombin time, PT) 延长。研究显示脓毒症患者中大约30%可合并DIC，进而造成多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。国际血栓与止血协会于2017 年提议使用“脓毒症相关凝血功能障碍(sepsis-induced coagulopathy, SIC)”的概念用以描述这种DIC前期的凝血功能改变。其发生的机制可能包括：(1) 损伤相关分子模式的释放：脓毒症可诱导细胞损伤及死亡，从而释放细胞内成分，如组蛋白、染色体DNA、线粒体DNA、核小体、高迁移率族蛋白B1 及热休克蛋白等，激活凝血系统并诱导DIC 发生；(2) 中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps, NETs)的形成：NETs 是中性粒细胞合成并释放用以对抗病原微生物的成分，本身
严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南（第四版） 严重创伤是现代社会威胁健康的主要问题之一，而难以控制的创伤后出血是导致死亡的首要原因，近1/3创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍，显著增加了多器官功能衰竭的发生率和病死率。因此临床医生需要可信的循证建议来指导创伤出血的管理，逆转危重病情、改善这此类患者的转归。 2005年来自欧洲多个学科的专家成立“欧洲创伤出血高级救治多学科特别工作组”，该工作组2007年发布了首个《严重创伤出血及凝血病管理指南》；随着新药物、诊治技术等发展，近期该工作组对Medline/Pubmed数据库近3年来的相关文献检索，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）对原指南进行了更新，同时采用选题小组讨论方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，指南制定推荐意见的级别由强到弱为１A（强烈推荐，高质量证据）、１B（强烈推荐，中等质量证据）、１C（强烈推荐，低或很低质量证据）、２A（弱推荐，高质量证据）、２B（弱推荐，中等质量证据）、２C（弱推荐，低或很低质量证据）。新版指南相关内容2016年4月发表在《Critital Care》杂志上。具体内容如下： 1.早期复苏与预防再出血 1.1缩短时间 推荐１：严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治(１B)；推荐尽量缩短从发生创伤至控制出血的时间间隔(１A)。 1.2止血带的使用 推荐２：开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐辅助使用止血带(１B)。 1.3通气 推荐３：避免创伤患者发生低氧血症(１A)，推荐对创伤患者机械通气时实施正常通气量(１B)，如果存在即将发生脑疝的迹象，建议过度通气(２C)。2.出血的诊断与监测 2.1初次评估
浅谈创伤后凝血功能障碍 本人有幸在院领导及科主任的安排下参加了2011年重症医学学术会议，会议涉及面为全科重症的抢救，尤其为创伤后的患者病理生理改变及救治的方法。不禁让我想起半月前我科抢救的一名高空坠落伤患者，在整个救治过程中的不足。在此，我将在会议中所学的和领悟的知识于大家分享。 一、创伤后的死亡原因 1.严重的颅脑外伤。 2.大出血。 3.脓毒血症or 全身多脏器功能衰竭。 二、创伤后的凝血功能障碍是失血的主要原因。 其原因为多因素，大致如下： 1.组织因子过度激活。 2.凝血因子耗竭。 原因：出血后启动凝血机制，消耗凝血因子。 3.大量输血（成分血）稀释。 原因：单纯补充红细胞血液，止血作用有限，且院内基本为库存血，，其中无凝血底物，并加用枸橼酸盐和稀释性生理盐水。 故单独输红细胞（无血浆的情况下）会进一步引起或加重创伤后凝血功能障碍。 4.低温。 原因：低灌注；低氧耗；麻醉剂；冷液输注；躯干暴露。且
大量输血本身就是低体温的重要原因之一。 重度低温提示预后不良。 5.酸中毒 原因：低血容量；低组织灌注；乳酸酸中毒；高氯血症。可导致纤维蛋白原下降血小板减低。 6.弥漫性血管内凝血。 其为创伤后凝血功能障碍（其为消耗性凝血病）的一种表现。 创伤后的凝血功能障碍各项指标类似于DIC，但不是DIC，可发展成DIC。 三、如何早期识别创伤性凝血病的高危因素。 首先要排除肝素的影响，符合下列一条或一条以上： 1.APTT值大于正常的1.5倍以上。 2.PT值大于正常的1.5倍以上。 3.凝血因子减少25%。 4.纤维蛋白原小于1.0g/L。 以上为传统的指标（化学性指标）。近年来在军队医院血栓弹力图（物理性指标）适用较广泛。 四、如何防治创伤后大出血。 1.严重创伤救治主要是控制出血。 2.原发病的救治（损伤控制性复苏） （1）迅速控制出血（脏器损伤）。 （2）减少医源性损害。