安管表8
建设工程项目安全达标（第二阶段）评价表
说明：1、本表为主体结构工程形象进度至二层时；基础、单层建筑、构筑物至±3米以上，市政基础设施工程开工一个月后或完成工程总量的15%时（自评分后）申报，并附评分表。
2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等级、
不合格不得申报。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查
3、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份。
安管表9—1
建设工程项目结构施工封顶（第三阶段）安全评价表
说明：1、结构施工评价是指房屋建筑封顶；10层以上每完成10层分别评价一次；市政基础施工每3个月评价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。
2、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份
安管表9—2
建设工程项目结构施工封顶（第四阶段）安全评价表
说明：1、工程项目进入外装饰阶段需进行一次安全评价，即多层在外装修层高1/2时，高层在2/3时进行评价，到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。
2、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份
安管表7
建设工程项目施工准备阶段（第一阶段）安全评价检查表
注：本表一式三份，施工单位、监理公司、安全监督站各存一份。
说明
一、本表在工程项目办理安全前提条件审查手续后，基础工程浇砼前，由施工企业安全管理部门，项目部依据安全文明施工条件自查、填表，项目经理，公司领导签署自评意见后，监理公司现场检查，并评定等级，再由监理公司主管安全领导签署意见，该成绩为安全评价第一阶段成绩。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查。
二、等级评定，表内10个单项，每个单项按标准做好，则在合格栏内打“√”，不合格，则在不合格栏内打“√”，单项内有一子项不合格，该单项不合格，10个单项有3项不合格，总评价为不合格。
三、10项安全生产条件准备的有关要求：
1、工地周围按规定标准围蔽，有封闭式大门，门头书写企业或工程名称。
2、按临时施工用电方案和三相五线制要求配电，线路架设规范，使用标准电箱，外电防护已做好。
3、按标准搭设临时办公室、宿舍，并硬地化。
4、按规定设置洗车槽，按标准搭设临时办公室、宿舍、厨房、厕所、仓库并硬地化。
5、工地进出口、道路，材料堆放场加工场按规定硬地化。
6、主要道路硬地化，其标准是C15砼。
7、五牌一图齐全，挂放位置适当，要有现场安全标志布置总平面图，有关制度操作规程应悬挂的已悬挂好。
8、建立安全生产、文明施工档案，各种内业管理资料本（表格）已准备齐全。
9、机械设备，机具安全性能完好，应检测的已检测，安全可靠，有完善的操作规程，操作人员上岗证齐全。
10、按规定配备好防护用具（如安全帽、安全网等）根据施工现场实际制定消防方案，配备消防器材。
二○○年度 洛阳市建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 洛阳市建设委员会监制
填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食堂及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
二○○年度 洛阳市建设工程项目安全生产评价表（结构、装饰施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 洛阳市建设委员会监制
填表说明 1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
安管表8 建设工程项目安全达标（第二阶段）评价表
说明：1、本表为主体结构工程形象进度至二层时；基础、单层建筑、构筑物至±3米以上，市政基础设施工程开工一个月后或完成工程总量的15%时（自评分后）申报，并附评分表。 2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等级、 不合格不得申报。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查 3、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份。 安管表9—1 建设工程项目结构施工封顶（第三阶段）安全评价表
说明：1、结构施工评价是指房屋建筑封顶；10层以上每完成10层分别评价一次；市政基础施工每3个月评价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。 2、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份 安管表9—2 建设工程项目结构施工封顶（第四阶段）安全评价表
说明：1、工程项目进入外装饰阶段需进行一次安全评价，即多层在外装修层高1/2时，高层在2/3时进行评价，到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。 2、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份 安管表7 建设工程项目施工准备阶段（第一阶段）安全评价检查表
注：本表一式三份，施工单位、监理公司、安全监督站各存一份。 说明 一、本表在工程项目办理安全前提条件审查手续后，基础工程浇砼前，由施工企业安全管理部门，项目部依据安全文明施工条件自查、填表，项目经理，公司领导签署自评意见后，监理公司现场检查，并评定等级，再由监理公司主管安全领导签署意见，该成绩为安全评价第一阶段成绩。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查。 二、等级评定，表内10个单项，每个单项按标准做好，则在合格栏内打“√”，不合格，则在不合格栏内打“√”，单项内有一子项不合格，该单项不合格，10个单项有3项不合格，总评价为不合格。 三、10项安全生产条件准备的有关要求： 1、工地周围按规定标准围蔽，有封闭式大门，门头书写企业或工程名称。 2、按临时施工用电方案和三相五线制要求配电，线路架设规范，使用标准电箱，外电防护已做好。
基建项目安全文明施工检查评价标准表式 （2014年版）
中国南方电网有限责任公司基建部组编
编委会 主任祁达才 副主任于俊岭李庆江 委员刘冬根袁太平谢文景邹晖付冠辉邹庆林清蔡希鹏杨俊海冯庆燎何光军 评审组 组长刘冬根 副组长袁太平 成员梁煜牟宁磨其宁包崇杰罗杨陈运阳王首魁赵凌张忠桀陆俊张怀岗陈保刚黄世立李犇 张宝平马頔吴泷王文华黎勇跃林惊涛陈升林 赖凯琪刘子玲李维利龙江冯锐祥李光哲张力游 黄云乐许祺徐敏杨凯毕云武 编写工作组 组长刘冬 根副组长
袁太平 成员梁煜康勇全张明伦陈保刚杜凯明赵 凌王菁牟宁杨永春杨杰刘文龙 徐斌冼成亨张忠桀温泉峰梁伟强李文超 主编单位中国南方电网有限责任公司基建部，广州、深圳供电局，调峰调频公司参编单位广东、广西、云南、贵州、海南电网公司，超高压公司，广东、广西、云南、 贵州、海南送变电工程公司，深圳市粤网电力建设进展有限公 司、深圳市威彦达电力工程监理有限公司、广州市电力工程有 限公司。
使用讲明 一、修编情况 为进一步加强公司基建项目现场安全文明施工治理，在《基建工程安全文明施工检查评价标准表式》 （2011年版）运用经验的基础上，通过吸纳先进的治理思想，按照 “4M1E”综合夯实的原则对表格进行优化，形成了《基建项目安全文明施工检查评价标准表式》（2014年版）。 二、表格组成本表式分通用、主网、配网、蓄能四个部分， 涵盖人、机、料、法、环，共56张表格。 三、现场运用差不多原则 1、检查评价单位（机构）应自工程开工至竣工验收完成期间开展检查评价工作（配网可按标段为单位进行检查）。
2、各检查评价单位（机构）可依照项目现场实际情况，随机抽取检查表 格对项目进行检查评价。 3、检查表的抽取差不多原则：依照现场已开展的施工作业、投入的人力和施工机械（具）抽取相应表单进行检查评价。 （一）检查周期业主每月至少开展一次检查评价，监理、施工 承包商可依照现场施工情况不定期进行自检。 （二）检查表格应用方法 1、检查人员对各检查评价表式中的已检项，在“□”打“√”，合格 项为“1”，不合格项为“0”，并在“备注”栏内对不合格项进行简要讲 明。 2、检查人员应在各检查评价表式中的“整改要求”栏，对检查发觉的安
建筑施工现场安全质量标准化阶段性评 定流程 一、办理依据： 1、《湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法（湘建建[2010]239号）》； 2、《关于开展建筑施工现场安全质量标准化达标验收工作的通知（长建安监[2010]30号）》。 三、需提交的资料： 1、《建筑施工安全检查评分汇总表》（《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011)中表3.0.1）； 2、《建筑施工现场安全质量标准化阶段性评定表》一式三份。 四、办理流程： 1、施工单位将申报资料报综合科（312室）； 2、达标验收组现场检查评分； 施工单位自查，监理单位初查后满足条件的，由长沙市安监站确定检查时间，施工单位通知监理、业主代表、三号线质安科参与检查。 3、达标验收组将现场检查评分结果录入湖南省建筑工程监管信息平台； 4、评定为不合格的项目，施工单位认真整改，2周后重新申报。 五、办理时限：3个工作日。 六、办理部门及联系电话： 综合科（312室）：84775105；
达标验收一组（318室）： 84775102； 达标验收二组（218室）：84775195。 七、相关资料、表格下载： 1、《湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法（湘建建[2010]239号）》； 湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法 湘建建〔2010〕239号 各市州建设局（建委、规划建设局），衡阳市、邵阳市建工局，省质安监总站： 为推进全省建筑工程安全质量标准化建设，加强建筑施工现场安全质量标准化达标验收工作，我厅制定了《湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法》，现印发给你们，请认真组织学习并贯彻实施。 二O一O年九月七日 湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法 第一条为推进全省建筑工程安全质量标准化建设，加强建筑施工现场安全质量标准化达标验收工作，根据《建设工程安全生产管理条例》《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》等法规文件规定，制定本办法。
湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法 湘建建…2010?239号 各市州建设局（建委、规划建设局），衡阳市、邵阳市建工局，省质安监总站： 为推进全省建筑工程安全质量标准化建设，加强建筑施工现场安全质量标准化达标验收工作，我厅制定了《湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法》，现印发给你们，请认真组织学习并贯彻实施。 二O一O年九月七日湖南省建筑施工现场安全质量标准化达标验收办法 第一条为推进全省建筑工程安全质量标准化建设，加强建筑施工现场安全质量标准化达标验收工作，根据《建设工程安全生产管理条例》《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》等法规文件规定，制定本办法。 第二条本省行政区域内所有在建房屋建筑与市政基础设施工 程项目（包括外省入湘建筑施工企业承建项目），按照本办法规定，实行施工现场安全质量标准化达标验收。 第三条本办法所称建筑施工现场安全质量标准化达标验收，是
指建设工程安全生产监督机构（以下简称“安全监督机构”）依照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99），对建筑施工安全生产情况进行检查评分和综合评价，综合评价为合格以上的即通过安全质量标准化达标验收。 第四条各级安全监督机构要组建成立建筑施工现场安全质量 标准化达标验收小组（以下简称“达标验收组”），负责所监督工程施工现场安全质量标准化验收评定工作。各级达标验收组的组织形式、人员资格和具体工作办法等应报上级安全监督机构达标验收组。湖南省建设工程质量安全监督管理总站（以下简称“省质安监总站”）达标验收组组建后应报湖南省建筑施工安全质量标准化工作技术指导委员会审定，并报经湖南省建筑施工安全质量标准化工作领导小组同意。 第五条达标验收组由不少于3人组成，设组长1名。达标验收组成员必须具备大专以上工程类学历、中级以上工程类别技术职称、5年以上监督工作经验，且通过省质安监总站组织的相关业务知识培训考核。 因工作需要或其他原因，市州达标验收组发生人员变动时，应及时向省质安监总站达标验收组书面报告人员变动情况，并附新成员相关资格证明材料。 第六条建筑施工现场安全质量标准达标验收工作应结合工程 项目特点，分基础施工、主体施工和装修施工实行阶段性动态评定。阶段性动态评定全部合格的工程项目，确认为建筑施工现场安全质量
编号： 二0一五年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： ********************************** 安全报监编号： 施工单位： ********************************** 填报日期：年月日 河南省建设厅监制
填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交流、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。“文明施工”重点评价现场围档、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。 3、各分项目检查评分表均采用JGJ59—2011标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项目时，汇总表总得分按JGJ59—2011评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
工程名称******************* ***************工程地址********************** 建设单位*******************负责人电话 监理单位*******************负责人******电话 施工单位*******************负责人******电话 分包单位/ 负责人/ 电话/ 项目负责人*****项目负责人证书及 安全考核证书号 *****电话 安全负责人*****安全考核证书号*****电话 项目监理负责 人 *****电话工程造价2167375.24 建筑面积990.18m2 结构砌体结构层数地上二层开工时间2015、7、16 计划竣工 时间 2016、5、22 安全评价内容 内容序号评价内容 标 准 扣分标准 施工单位 自评分 监理单位 评分 1 工程报监 情况 10 1、未办理报监手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 10 2 安全管理20 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法19.7 3 文明施工20 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法19.5 4 施工用电20 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法19.5 5 基坑支护15 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法/ 6 施工机具10 执行JGJ59—2011扣分标准及评分方法9.8 7 安全帽 安全戴 安全网 5 1、安全帽、安全带、安全网不符合标 准每发现一处，扣1分。 2、不戴安全帽或不正确佩戴安全帽的 有一人，扣1分 4.8 合计100 98
安全评价报告信息公开表 项目概况项目名称上海炼星加油站有限公司危险化学品经营安全评价报告 项目地址上海市嘉定区华江路230弄59号 项目所属行业加油站 评价类型 安全现状评价 项目简介 上海炼星加油站有限公司成立于成立于1999年2月，通城加油站主要是对社会车辆进行汽油、柴油（0#柴油）加油业务。炼星 北站设有5台埋地单层油罐：2台50m3柴油罐、1台50m3汽油罐、2 台40m3汽油罐，油罐总容积180m3，为一级加油站； 位于京沪高速江桥匝道内，周围为京沪高速道路和空地。炼星北站东面隔开空地为家旺景苑，北面隔开空地为永和生活广场，西 侧为沪宁违章事故停车场，南面为京沪高速。炼星北站入口和出口 分开设置，朝向南侧的京沪高速； 存在的主要危险有害因素：火灾、爆炸，中毒，车辆伤害，触电，物体打击等。 评价机构及项目组情况评价机构上海谊超化工咨询有限公司 机构资质证书号APJ-(沪）-301 资质有效期至2019年11月25日 项目组组长张志平 1200000000200628工业企业管理 项目组成员 陆勇斌 1500000000302130环境工程 雷梅 1500000000200243安全工程 张建华 0800000000100330化学工程与工艺基础化工 王冬 1600000000200508 机械制造 工艺及设备 陈淑云 1200000000300282 电气工程及其自动化、给排 水 技术负责人郭改珍 过程控制负责人魏玉金 报告编制人张志平 报告审核人吴小重 评价现场现场勘验人员张志平、郭改珍 现场勘验时间 2018.12.24 2019.4.8 现场勘验图像影像见附图 评价 结论 危险化学品经营安全条件符合要求 审批结果审批部门 上海市嘉定区 应急管理局 审批通过时间2019年9月5日
程名称施工单位 开工时间形象进度分包单位 项目负责人电话安全负责人电话 安全评价内容 内容标准分施工单位 自评分 监理单位 评分 内容标准分 施工单位 评分 监理单位 评分 安全管理10 施工用电10 文明施工20 物料提升机 与外用电梯 10 脚手架10 塔吊10 模板工程10 起重吊装 5 三宝、四口 及防护 10 施工机具 5 标准分100 企业自评总分监理单位总评分 施工单位 自我评价 意见 负责人(签字) (盖章) 年月日
监理单位 评价结论 项目监理负责人(签字): (盖章) 年月日 建设行政主 管部门或其 授权的建设 工程安全监 督管理机构 (部门)审查 备案情况 负责人(签字) : (盖章) 年月日
编号： 二O O 年度 洛阳市建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 洛阳市建设委员会监制
填表说明 1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59- 99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。
编号 二0 年度 XX省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程项目： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 填表说明
1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
编号 二0 年度 XX省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程项目：XX县瑞贝卡和天下小区二期9#楼 安全报监编号： 施工单位：XX市第一建筑工程集团XX 填报日期： XX省建设厅监制
填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
新建项目安全预评价报 告 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
目录 附录1 企业法人营业执照 附录2 项目立项答复 附录3 总平面布置图
1总论 1.1评价目的 安全预评价目的是贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，为建设项目设计、施工、运行提供科学依据，以利于提高建设项目本质安全程度。 运用科学评价方法，依据国家法律、法规、标准、规范分析预测建设项目存在的主要危险、有害因素进行分析，提出合理可行的安全技术设计和安全管理的建议。 为企业工程、装置的安全运行与日常的安全生产管理科学化、标准化提供依据。为安全生产监督管理部门对企业安全生产的监督管理提供依据。为初步设计及安全专篇提供依据。 1.2评价依据 本评价主要依据国家相关法律、法规、标准、规范，企业提供的文件、资料以及现场实地考查的结果。依据的主要法律、法规、标准、规范如下： 1.2.1法律、法规、部门规章 (1)《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第70号） (2)《中华人民共和国消防法》（中华人民共和国主席令第6号2008年修改） (3)《中华人民共和国劳动法》（中华人民共和国主席令第28号） (4)《中华人民共和国环境保护法》（中华人民共和国主席令第22号） (5)《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席令第60号） (6)《中华人民共和国气象法》（中华人民共和国主席令第23号） (7)《中华人民共和国突发事件应对法》（中华人民共和国主席令第69号） (8)《中华人民共和国节约能源法》（中华人民共和国主席令第77号）
附件1 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 河南省住房和城乡建设厅监制
填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
附件2 河南省建设工程项目安全生产评价表 （结构、装饰施工阶段） 工程名称： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 河南省住房和城乡建设厅监制
填表说明 1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）、区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、工程超过十层时，每十层加评一次。 7、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各一份。
安全施工基本状况 及企业自评等级自评等级 负责人（签字）施工单位（盖章） 年月日 监理单位意见 项目监理负责人（签字）监理单位（盖章） 年月日 建设单位意见 负责人（签字）建设单位（盖章） 年月日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督 管理机构（部门） 综合评价结论负责人（签字）（盖章） 年月日 安全报监编号:鹤建安(20 )第号 二○一年度 河南省建设工程项目安全生产综合评定表 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 安监部门： 填表时间：年月日 河南省建设厅监制
填表说明 1、此表在工程竣工验收交付使用前，由竣工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）。 2.“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）填写。 3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。 4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 5、本表填写时一式五份，评定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各存一份。 工程名称 工程地点 施工单位公司分公司（处）项目部层次、高度结构工程造价 开工日期竣工日期安全报监编号项目负责人姓 名及安全考核 证号 安全负责人姓名 及安全考核证号 监督起止时间监理单位 监理负责人 姓名及证书号 各次评价检查得分及简要情况 序号内容 应得 分 实得 分 简要情况 1 基础施工阶段100 2 结构施工阶段100 3 装饰装修施工阶段100 4 （）阶段检查情况100 5 （）阶段检查情况100 6 （）阶段检查情况100 （）阶段检查情况100 7 综合平均得分100 其它简要情况及评价意见 创建安全文明工地情况 工地受检及奖罚情况 伤亡事故情况 各阶段隐患整改情况 其它
编号 二0 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程项目： 安全报监编号： 施工单位： 填报日期： 填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
编号
二0 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程项目：襄城县瑞贝卡和天下小区二期9#楼 安全报监编号： 施工单位：郑州市第一建筑工程集团有限公司 填报日期： 河南省建设厅监制 填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并把评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场防火等。 3、各分项安全评分表均采用JGJ59-11标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-11平分方法进行换算；多人对以项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
建设工程项目安全达标（第二阶段）评价表 说明：1、本表为主体结构工程形象进度至二层时；基础、单层建筑、构筑物至±3米以上，市政基础设施工程开工一个月后或完成工程总量的15%时（自评分后）申报，并附评分表。 2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等级、 不合格不得申报。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查
说明：1、结构施工评价是指房屋建筑封顶；10层以上每完成10层分别评价一次；市政基础施工每3个月评价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。
说明：1、工程项目进入外装饰阶段需进行一次安全评价，即多层在外装修层高1/2时，高层在2/3时进行评价，到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。
建设工程项目施工准备阶段（第一阶段）安全评价检查表
说明 一、本表在工程项目办理安全前提条件审查手续后，基础工程浇砼前，由施工企业安全管理部门，项目部依据安全文明施工条件自查、填表，项目经理，公司领导签署自评意见后，监理公司现场检查，并评定等级，再由监理公司主管安全领导签署意见，该成绩为安全评价第一阶段成绩。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查。 二、等级评定，表内10个单项，每个单项按标准做好，则在合格栏内打“√”，不合格，则在不合格栏内打“√”，单项内有一子项不合格，该单项不合格，10个单项有3项不合格，总评价为不合格。 三、10项安全生产条件准备的有关要求： 1、工地周围按规定标准围蔽，有封闭式大门，门头书写企业或工程名称。 2、按临时施工用电方案和三相五线制要求配电，线路架设规范，使用标准电箱，外电防护已做好。 3、按标准搭设临时办公室、宿舍，并硬地化。 4、按规定设置洗车槽，按标准搭设临时办公室、宿舍、厨房、厕所、仓库并硬地化。 5、工地进出口、道路，材料堆放场加工场按规定硬地化。 6、主要道路硬地化，其标准是C15砼。 7、五牌一图齐全，挂放位置适当，要有现场安全标志布置总平面图，有关制度操作规程应悬挂的已悬挂好。 8、建立安全生产、文明施工档案，各种内业管理资料本（表格）已准备齐全。 9、机械设备，机具安全性能完好，应检测的已检测，安全可靠，有完善的操作规程，操作人员上岗证齐全。 10、按规定配备好防护用具（如安全帽、安全网等）根据施工现场实际制定消防方案，配备消防器材。
建设工程项目安全达标（第二阶段）评价表 工程名称 时代花园一期 施工单位 广东省电白建筑工程总公司 项目经理 许绍川 电 话 133******** 安全员 陈金海 电 话 139******** 开工时间 2013.5.28 形 象 进 度 主体施工至二层 自检评分 安全 申 报 时 间 2013.7.20 文明 施工 达 情 标 自 检 况 自检分项评分： 安全管理 脚 手 架 基坑支护 模板工程 三宝四口 施工用电 井 架 施工电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 文明施工 施 申 工 报 单 意 位 见 安全负责人： （章） 年 月 日 项目 总监 意见 复评分 验收负责人： 年 月 日 安全 文明施工 监理 公司 意见 签名： 年 月 日 安监 站备 案意 见 年 月 日 说明：1、本表为主体结构工程形象进度至二层时；基础、单层建筑、构筑物至±3米以上，市政基础设施工 程开工一个月后或完成工程总量的15%时（自评分后）申报，并附评分表。 2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等级、 不合格不得申报。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查 3、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份。
建设工程项目结构施工封顶（第五阶段）安全评价表 工程名称 时代花园一期 施工单位 广东省电白建筑工程总公司 项目经理 许绍川 电 话 133******** 安全员 陈金海 电 话 139******** 开工时间 2013.5.28 形 象 进 度 主体封顶 自检 评分 安全 申 报 时 间 2014.01. 03 文明 施工 达 情 标 自 检 况 自检分项评分： 安全管理 脚 手 架 基坑支护 模板工程 三宝四口 施工用电 井 架 施工电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 文明施工 施 申 工 报 单 意 位 见 安全负责人： （章） 年 月 日 项目 总监 意见 复评分 验收负责人： 年 月 日 安全 文明施工 安监 站备 案意 见 年 月 日 说明：1、结构施工评价是指房屋建筑封顶；10层以上每完成10层分别评价一次；市政基础施工每3个月评 价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。 2、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份
建设工程项目施工准备阶段（第一阶段）安全评价检查表
建设工程项目安全达标（第二阶段）评价表 说明：1、本表为主体结构工程形象进度至二层时；基础、单层建筑、构筑物至±3米以上，市政基础设施工程开工一个月后或完成工程总量的15%时（自评分后）申报，并附评分表。 2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等级、 不合格不得申报。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查
建设工程项目结构施工封顶（第三阶段）安全评价表 说明：1、结构施工评价是指房屋建筑封顶；10层以上每完成10层分别评价一次；市政基础施工每3个月评价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。
建设工程项目装修施工（第四阶段）安全评价表 说明：1、工程项目进入外装饰阶段需进行一次安全评价，即多层在外装修层高1/2时，高层在2/3时进行评价，到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。
说明 一、本表在工程项目办理安全前提条件审查手续后，基础工程浇砼前，由施工企业安全管理部门，项目部依据安全文明施工条件自查、填表，项目经理，公司领导签署自评意见后，监理公司现场检查，并评定等级，再由监理公司主管安全领导签署意见，该成绩为安全评价第一阶段成绩。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查。 二、等级评定，表内10个单项，每个单项按标准做好，则在合格栏内打“√”，不合格，则在不合格栏内打“√”，单项内有一子项不合格，该单项不合格，10个单项有3项不合格，总评价为不合格。 三、10项安全生产条件准备的有关要求： 1、工地周围按规定标准围蔽，有封闭式大门，门头书写企业或工程名称。 2、按临时施工用电方案和三相五线制要求配电，线路架设规范，使用标准电箱，外电防护已做好。 3、按标准搭设临时办公室、宿舍，并硬地化。 4、按规定设置洗车槽，按标准搭设临时办公室、宿舍、厨房、厕所、仓库并硬地化。 5、工地进出口、道路，材料堆放场加工场按规定硬地化。 6、主要道路硬地化，其标准是C15砼。 7、五牌一图齐全，挂放位置适当，要有现场安全标志布置总平面图，有关制度操作规程应悬挂的已悬挂好。 8、建立安全生产、文明施工档案，各种内业管理资料本（表格）已准备齐全。 9、机械设备，机具安全性能完好，应检测的已检测，安全可靠，有完善的操作规程，操作人员上岗证齐全。 10、按规定配备好防护用具（如安全帽、安全网等）根据施工现场实际制定消防方案，配备消防器材。
二O O 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （基础施工阶段） 工程名称： 安全报监编号：鹤建安（200 ）第号 施工单位： 填报日期： 河南省建设厅监制
填表说明 1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、现场放火等。 3、各分项检查评比表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99平分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
二O O 年度 河南省建设工程项目安全生产评价表 （结构施工阶段） 工程名称： 安全报监编号：鹤建安字（200 ）第号 施工单位： 填报日期： 河南省建设厅监制
填表说明 1、建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报当地或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案。 2、各分项检查评分表均采用JCJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JCJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。 3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。 4、监理单位在做出评价结论时， 除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。 5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各一份。
工程名称建筑面积㎡结构层数工程地址结构层数 建设单位项目经理 监理单位形象进度 施工单位联系电话 项目自评 总计 得分 (100) 分 项目及评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 基坑 模板 “三 宝” “四 口” 施工 用电 物料提 升机与 外用电梯 塔吊 起重 吊装 施工 机具 (10)分 (20) 分 (10)分 (10) 分 (10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分 企 业 自 查 意 见 负责人（签字）：施工企业(盖章) 年月日 监 理 单 位 评 价 意 见 总监理（签字）： 监理单位(盖章) 年月日 监 督 站 评 价 意 见 监督员（签字）： 监督单位(盖章) 年月日 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；四川省建设工程施工安全监督站监制
工程名称建筑面积㎡结构层数工程地址结构层数 建设单位项目经理 监理单位形象进度 施工单位联系电话 项目自评 总计 得分 (100) 分 项目及评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 基坑 模板 “三 宝” “四 口” 施工 用电 物料提 升机与 外用电梯 塔吊 起重 吊装 施工 机具 (10)分 (20) 分 (10)分 (10) 分 (10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分 企 业 自 查 意 见 负责人（签字）：施工企业(盖章) 年月日 监 理 单 位 评 价 意 见 总监理（签字）： 监理单位(盖章) 年月日 监 督 站 评 价 意 见 监督员（签字）： 监督单位(盖章) 年月日 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；四川省建设工程施工安全监督站监制
工程名称建筑面积㎡结构层数工程地址结构层数 建设单位项目经理 监理单位形象进度 施工单位联系电话 项目自评 总计 得分 (100) 分 项目及评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 基坑 模板 “三 宝” “四 口” 施工 用电 物料提 升机与 外用电梯 塔吊 起重 吊装 施工 机具 (10)分 (20) 分 (10)分 (10) 分 (10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分 企 业 自 查 意 见 负责人（签字）：施工企业(盖章) 年月日 监 理 单 位 评 价 意 见 总监理（签字）： 监理单位(盖章) 年月日 监 督 站 评 价 意 见 监督员（签字）： 监督单位(盖章) 年月日 注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；四川省建设工程施工安全监督站监制