颅脑外伤患者的麻醉管理指南（全文）
中华医学会麻醉学分会
目录
颅脑外伤定义和分类
颅脑外伤的病理生理
颅脑外伤的麻醉管理
总结
颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20％，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
一、颅脑外伤定义和分类
1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。
2、分类
（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。
（2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
二、颅脑外伤的病理生理
1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。
2、循环系统由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的
低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QR间期等异常表现。
3、呼吸系统颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。
4、体温发热可进一步加重脑损伤。
三、颅脑外伤的麻醉管理
麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围手术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。
（一）、术前评估
患者评估
1、神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法（Glasgow Coma Sale, GCS ）：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。根据Glasgow评分，TBI可分为：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正常，GCS=15。②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。
2、其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。
3、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括：
A、血压：低血压——收缩压＜90mmHg；
高血压——收缩压＞160mmHg或平均动脉压＞110mmHg。
B、呼吸氧合：低氧血症PaO2＜60mmHg，氧饱合度＜90％；
低碳酸血症——PaCO2＜35mmHg；
高碳酸血症——PaCO2＞45mmHg。
C 、出血：贫血——血红蛋白＜100g/L。
D、电解质：低钠血症——血钠浓度＜142mEq/L。
E、血糖：高糖血症——血糖＞10mmol/L；
低血糖——血糖＜4.6mmol/L。
F、渗透压：高渗透压——血浆渗透压＜290mOsm/KgH2O。
G、酸碱平衡：酸中毒——Ph＜7.35；
碱中毒——Ph＞7.45。
H、体温：发热——体温＞37.5℃；
低体温——体温＜35.5℃。
4、气道评估：详见下文“气道管理和机械通气”部分。
（二）术中管理
1、气道管理和机械通气GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气笾插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。对于轻度或中度的TBI患
者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时，也可能需要气管插管。
（1）气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，增加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、通气或插管失败的风险。原因包括：患者在受伤之前摄入食物或液体，吞下从口腔或鼻腔的伤处流出的鲜血，应激导致的胃排空延缓等。因此，在建立气道前，麻醉医生必须对患者的气道进行仔细评估以防止上述不良事件的发生。
（2）气道建立：根据患者的气道和全身情况，正确选择建立气道的路径和方式。
A、快速顺序诱导：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”，约10％患者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。在诱导用药与气管插管之间避免任何通气，从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起的反流误吸。然而，TBI患者氧消耗增加，或者因面部创伤或躁动导致预吸氧困难时，传统的Sillick手法可导致患者氧饱和度的快速下降。在这种情况下，麻醉医生可以在诱导阶段进行正压通气，以确保患者的氧合。
B、对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者，可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管。对于存在严重颌面部创伤或咽喉部创伤的患者，需要进行气管切开。
C、对于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周围有瘀斑的患者，麻醉医生应高度警惕患者可能存在颅底骨折。当怀凝患者存在颅底骨折或严重颌面部骨折时，麻醉医生禁止行经鼻气管插管。
（3）机械通气：建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气。管理目标为：维持 PaCO233.5～37.5mmHg(4.5～5kPa)，PaO2＞
95 mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度为：PaO2＞
60mmHg(8.0kPa)。目前研究证实，TBI患者创伤区域脑组织内CBF的急剧下降，过度通气（PaCO2＜25mmHg）可加重患者局灶性脑缺血的程度，因此不主张在TBI患者中采用过度通气。在对TBI患者实施过度通气（PaCO233.5～37.5mmHg，4.5～5kPa）时，医护人员必须同时进行脑血流和脑灌注监测，以警惕脑缺血的发生。对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。
2、监测
（1）一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。如果患者血流动力学不稳定或者对容量治疗及血管活性药物无效，应该进行有创的心或无创的心排出量监测。
（2）神经功能监测
A、ICP监测：适用于所有重度TBI患者（GCS=3～8）及CT显示脑外伤、颅内血肿或具有颅高压征象的患者。如果重度TBI患者没有CT影
像学的变化，但具有年龄超过40岁、运动征阳性或收压＜90mmHg等高危因素，也应该继续ICP监测。监测探头置于脑室内最精确，其次为脑实质，蛛网膜下腔、硬膜下及硬膜外腔。
B、脑氧监测：包括颈静脉球混合血氧饱和度（SjvO2）及脑组织氧张力（PbtO2）。SjvO2可连续监测全脑的氧供情况，SjvO2＜50％持续15min以上与不良的神经功能预后相关。PbtO2通过置于脑组织中的有创探头监测局部脑组织的氧供，PbtO2＜15mmHg提示可能存在脑缺氧的风险。
C、脑血流监测：包括经颅多普勒起声（TCD）和近红外质谱（RIRS）。TCD主要用于TBI患者脑血管痉挛、ICP恶性升高、脑灌注压（CPP）降低、颈内动脉内膜剥脱及脑循环停止的诊断。NIRS除了能够监测脑血流，与SjvO2类似也能够监测脑氧供情况，但其精确度较差，临床应用有限。
D、电生理监测：EEC用于监测昏迷深度、瘫痪或使用肌松剂患者的癫痫大发作或亚临床小发作及诊断脑死亡。感觉诱发电位（SEP）以评价TBI 患者残存的神经功能，但其临床意义有限。
E、脑温度监测：TBI后，脑组织温度较体温高3℃。升高的脑组织温度是已知的继发性脑损伤诱因之一。目前，无创和有创的脑组织体温探头在临床上均有应用。
3、控制循环稳定
（1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～50 mmHg，收缩压＞90mmHg。测定有创动脉血压的压力换能器应放置在乳突水平，以反映
脑循环的情况。应当避免采用过于积极的手段（如：液体复苏和升压药）来维持CPP＞70mmHg，后者将增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率。围手术期低血压(收缩压＜90mmHg)可增加TBI患者术后的死亡率，因此麻醉医生必须严格控制患者的术中血压。
（2）液体复苏：使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正常的血浆渗透浓度和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。4％白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关，应当避免使用。
（3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压＞90mmHg。
4、血糖控制TBI患者高血糖（血糖＞200mm/dl，11.1mmol/L）与创伤后高死亡率以及神经功能的不良预后密切相关。引起围手术期高血糖的独立危险因素包括：严重的颅脑损伤。、年龄＞65岁、术前存在高血糖、硬膜下血肿、全身麻醉和手术后应激反应。目前推荐维持围手术期血糖在110～180ml/dl(6～10mmol/L)，并且避免血糖的剧烈波动。
5、体温控制大脑温度过高与TBI患者术后神经功能不良转归密切相关。围手术期应当避免患者发热，并需要对发热给予有效的降温处理。对动物实验提出低温具有神经保护作用，大脑温度每降低1℃，理论上可降低脑代谢5％～7％。然而，多中心临床度验发现，与正常体温组患者相比，低体温TBI患进死亡率并无改善。目前，无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗。
6、麻醉药物的选择建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测，滴定法给予麻醉药物，维持血流协力学的平稳。以TBI患者颅内的病理改变和全身状况作为麻醉药物的选择依据。
（1）吸入麻醉：①高浓度卤代吸入麻醉药具有降低CMRO2、扩张脑血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反应的作用。建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC。②N2O可增加CMRO2和CBF，且枪弹伤或颅骨多发骨折的患者吸入N2O可增加颅内积气的风险，因此不推荐使用。
（2）静脉麻醉药：①丙泊酚具有降低CMRO2、CBF和ICP、保留脑血管自主调节的作用，可用于控制ICP。丙泊酚的使用不改善TBI患者的死亡率和6个月后的神经功能恢复。全凭静脉（TILVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者术后的快速神经功能评价。②当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况下使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压。不推荐予防性给予巴比妥类药物诱导EEG的暴发抑制。③氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用。
（3）肌肉松驰剂：足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP。
①琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高。预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生。对于存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。②罗库溴胺（0.6～1.0mg/kg）起效迅速，方便麻醉医生快速建立气道，对血流动力学影响小。③泮库溴铵可阻滞迷走神经，引起高短暂太和心动过速。④对于准备术后拔除气管导管的患者，应该常规给予肌松监测和必要的药物拮抗。
7、颅内压的控制出现颅内高压时，可采取以下措施。
（1）过度通气：避免长时间的过度通气（PaCO228～33.5mmHg，4.5～5.5kPa）时，并同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生。
（2）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25～1g/kg，酌情重复给药，但不推荐持续输注。其副作用包括：利尿、急性肾损伤，电解质紊乱和ICP 反跳性升高。为了避免肾毒性，当血浆渗透压超过320mOmsm/L时应该停止使用甘露醇。高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用，适用于合并低血容量的TBI患者。建议：3％高张盐水负荷量250～300ml或者7.5％高张盐水100～250ml持续输注，并定期监测血钠。若血钠＞
155mEq/L，应停止使用高张盐水。
（3）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。
（4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高30°可改善静脉回流，降低ICP。
（5）脑脊液引流：可采用单次或持续脑室外穿刺引流。
三、术后管理
1、营养患者伤后7天接受劳养支持治疗能够明显改善患者预后。
2、感染围手术期预防性使用抗生素能够降低患者肺炎的发生率，但并不降低死亡率或减少住院天数。早期气管切开能够减少机械通气的时间，但并不改变死亡率有肺炎发生率。
3、下肢深静脉血栓预防采用充气长袜对下肢进行间断性加压有效，但下肢受伤患者禁用。预防使用低分子肝素会增加颅内出血的风险，对其治疗方案尚未明确。
四、总结
颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。
麻醉患者护理指南 麻醉患者护理是医院内一项重要而细致的工作，它需要医护人员对患者的状态进行全面观察和照料，以确保患者在麻醉过程中的安全和舒适。本文将为大家介绍一些关键的麻醉患者护理指南，帮助我们更好地理解和管理麻醉患者的护理工作。 一、患者麻醉前准备 1. 获取患者相关信息：在麻醉前，护理人员应与患者进行沟通，了解患者的病情、既往病史、过敏史等相关信息。同时还需记录患者的身体状况、血压、心率等基本生命体征，为后续护理工作提供依据。 2. 安排患者的饮食和排泄：根据麻醉时间的安排，合理安排患者的饮食和排泄。需要特别注意的是，麻醉前禁食禁水的时间，以免对患者的健康和麻醉手术造成不良影响。 3. 术前准备与消毒：在麻醉前，为了确保手术操作的安全和卫生，医护人员需要对手术器械、麻醉设备以及患者的相关部位进行准备和消毒。注意遵守手卫生和消毒流程，保证操作的无菌环境。 二、麻醉过程中的护理 1. 监测患者生命体征：麻醉过程中，医护人员需要持续监测患者的血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及血氧饱和度等重要指标。如发现异常情况，及时采取相应的处理与调整对策。
2. 维持气道通畅：麻醉过程中必须保持患者的气道通畅，确保患者 呼吸顺畅。可采取一些适当的方法，如头后仰、气管插管等，根据患 者情况和医生指导进行操作和护理。 3. 观察镇痛效果：麻醉后，观察患者的镇痛效果，如出现镇痛不良 或不适等情况，需及时向医生反馈并进行及时处理。合理使用镇痛药物，帮助患者缓解疼痛，提高术后恢复的舒适度。 4. 防止并发症：在麻醉过程中，要密切观察患者的生命体征和各种 可能出现的并发症。如出现意识丧失、心律失常、过敏反应等情况， 应立刻向医生报告，并采取相应的处理措施。 三、术后麻醉患者护理 1. 观察术后恢复：术后，医护人员需要持续观察患者的恢复情况， 包括意识状态、呼吸、循环系统等各项指标。通过观察和记录，判断 患者的术后恢复情况，及时解除麻醉相关的并发症。 2. 建立交流和援助：醒来后的患者可能出现意识模糊、恐惧、焦虑 等情绪。护理人员应与患者进行交流，建立良好的沟通和信任，减少 患者的不适感，提供必要的援助和支持。 3. 安全转运：在术后恢复期间，如需将患者转运至其他部门或病房，医护人员需保障患者的安全和舒适。合理安排转运时间和方式，配备 所需的辅助设备，遵循规范的转运流程，减少不必要的刺激和风险。
脑外伤的麻醉处理方法 贾广发（合江健欣兴康医院；四川泸州646200）我们在日常生活中，总会遇到 各种各样的意外情况，例如由外物对我们的脑部造成的创伤，情况严重的话，会 对我们的脑组织造成非常严重的后果，这种损伤也是我们常说的脑外伤。脑外伤 情况出现后，会对我们的脑部造成不同程度的功能性障碍，而且可能是永久性的，而这个损伤程度也和脑部受到损伤的地方是特定的某个脑组织还是广泛性的一个 伤害有密切关联，脑外伤出现后其有一个动态的变化过程，治疗越晚对于脑组织 的损害就越严重，所以出现脑外伤后需要立即判断损伤的程度及部位，然后尽快 的进行手术治疗，从而将脑外伤的损害程度在手术之后降到最低。对于脑外伤的 手术来说，手术前需要进行相关的麻醉处理，麻醉处理方法的选择正确，不仅有 利于手术的进行，也有利于后期患者的恢复。下面本文就来简单叙述对于脑外伤 的麻醉处理方法。一麻醉方法对于脑外伤的麻醉处理方法，麻醉选择需要根据 患者当时的身体状态、患者受伤的部位和受伤的程度以及将要进行脑外伤手术的 方法等多方面来进行综合考虑，另外，在进行麻醉处理前也要对手术中可能发生 的情况，如患者的呼吸状态是否会改变、循环系统的变化等来预先估计，从而选 择对患者更为适合的一类麻醉处理方式。一般在手术前可以给患者输入适当剂量 的阿托品或者苯巴比妥钠等药物，之后再根据患者的情况来进行下一步的麻醉处 理操作的选择。若是即将手术的患者手术前意识能够保持清晰，头脑清醒，可以 在一定程度上配合医生的手术的时候，可以选择对患者进行局部的麻醉，然后再 进行下一步的手术操作，对昏迷程度较深或者反应较为迟钝的成人患者，也可以 进行局部麻醉后再进行手术操作。如果患者昏迷程度不深，有浅意识，但是比较 躁动不安，难以配合医生手术的情况下，则需要对此类患者进行全麻的处理，全 麻的话可以使用药物让患者冬眠，或者使用强化麻醉等操作，这样可以保证患者 在手术中不会乱动而影响医生对手术操作的进行。对于年龄较小的小孩来说，就 算其手术前意识清醒，一般在手术中都难以对医生进行配合，尤其是年龄在6岁 以下的小孩，在手术中都难以做到配合，因此，对于此类的患者，可以对其先使 用基础的麻醉，再加之局部的麻醉操作，可以避免此类患者在手术中产生抗拒动作，有利于手术的进行，而大于6岁的小孩，若是做不到配合手术的情况下，需 要在麻醉时进行药物冬眠强化或者可以使用吸入性麻醉的方法进行麻醉，以保证 手术时患者的身体能保持平稳不动。二麻醉注意事项对于脑外伤即将手术的患 者来说，其麻醉处理及管理都遵循一个基本的原则，那就是整个过程中要保证对 患者的氧气供应，使患者的循环功能可以得到稳定并且持续，从而避免患者在手 术时出现颅内压升高的可能。若是脑外伤患者受颅脑受损严重的话，在麻醉处理 中有必要对患者进行清醒插管，保证患者的氧气供应。还有些患者本身的循环功 能比较正常，但是就是颅内压增高的比较严重，这种情况下麻醉处理时一般可以 将镇静药、非去极化肌松药以及静脉麻醉药等进行结合使用，阿片类镇痛药可以 对颅内压达到轻度降低的效果，而静脉麻醉药除了氯氨酮以外其他的都可以对颅 内压做到不同程度的降压效果，尤其是硫喷妥钠的降压效果最为明显，降压效果 次为明显的还有依托咪脂、咪唑安定以及异丙酚等一些。在对患者进行气管插管 或者进行气管吸引操作的时候，可能会使患者出现躁动的情况，这时患者出现颅 内压增高的变化也是极其明显的，增高变化快，等患者插管完成或者气管吸引完 成后，其颅内压又会慢慢的降下去，虽然这种情况出现只在插管或气管吸引的那 一次，但对于颅内压长期存在增高情况的患者来说，插管时颅内压的增高对患者
重型颅脑损伤急诊手术的麻醉处理 【摘要】本文讨论的是重型颅脑受伤患者的急诊手术中的麻醉处理办法。共有40例重型颅脑损伤的患者进行了全身麻醉处理，在迅速的诱导插管以后，对静脉注射异丙酚3～7 mg/（kg·h）或者芬太尼2～5 μg/（kg·h）即可保持患者在麻醉状态，间断把维库溴铵注入到静脉，从而让患者的呼吸得到有效控制并使呼吸系统保持正常。所有40例患者在诱导期都较为平稳，没有出现严重低血压、躁动等情况，接入插管呼吸机以后，患者的动脉血氧饱和度均在97﹪以上，手术期间没有死亡病例出现。全部患者进入重症监护室时都带有气管导管，手术后有11例气管切开，术后有6例由于多器官功能衰竭而死亡。作者认为，选择适合的麻醉方法、麻醉药物和强化麻醉检测等，是控制患者颅内高压、预防脑水肿和减小手术麻醉风险的有力措施。 【关键词】麻醉手术；急诊；重型颅脑损伤 2010年9月到2011年4月期间，吉林省神经精神病医院共收治重型颅脑损伤患者40例，麻醉处理的体会如下。 1资料与方法 11一般资料本组患者40例，男25例，女15例，年龄35～61岁；ASAII～Ⅲ级。从高处下落受伤14例，交通事故受伤26例；硬膜外血肿15例，硬膜下血肿14例，脑内血肿5例，多发血肿6例。有15例患者并发有脑挫伤，8例患者形成脑疝，兼有肢体骨折的有7例，有3例患者多根肋骨骨折，5例患者腹腔内脏器受到不同程度伤害，脊柱和骨盆骨折的患者各有2例。 12处理方法在全身麻醉以后进行快速诱导气管插管，酌情降低麻醉药的使用剂量。诱导用药如下：咪唑安定005～006 mg/kg，异丙酚11～19 mg/kg，芬太尼42～58 mg/kg，诱导开始以后立即着手压迫环状软骨，在插管成功以后放开，用微量泵从静脉注射异丙酚4～7 mg/（kg·h）、芬太尼2～5 μg/（kg·h）来保持麻醉状态，间歇静脉注入维库溴铵来控制患者呼吸，保持适当通气状态使动脉血CO2压力在25～31 mmHg区间，SpO2含量高于92﹪。 2结果 全部患者在诱导期生命体征状态平稳，没有出现如低血压、呛咳及躁动等情况，36例患者在气管插管呼吸机后，SpO2数值在96﹪～99﹪间，4例进行麻醉诱导以前误吸的患者，在插管后气道压力增高到32 cmH2O，用生理盐水进行冲洗、注射地塞米松和氨茶碱20 min后哮鸣音消失，患者气道压力下降10～15 h2O，SpO2从75﹪升高到95﹪。没有患者在麻醉手术期间内死亡，所有病例都带气管导管进入重症监护室，手术后有11例气管切开，并有6例患者因为多脏器功能衰竭和并发症死亡。
颅内肿瘤手术的麻醉 病例一 一般情况 患儿，女，11岁，46kg。患儿因头痛、头晕半年，乏力伴行走不稳4个月，喷射性呕吐半个月余就诊，患儿慢性起病，上述症状逐渐加重。查体：神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，肌力、肌张力正常，病理征（-），指鼻试验、闭目难立征（+），步态不稳，双肺呼吸音清，心音有力，偶闻期前收缩，未及杂音，近3个月体重减轻9kg。头颅MR示：第四脑室占位性病变，髓母细胞瘤可能性大，幕上脑积水并间质脑水肿。ECG可见偶发单个室早，余无特殊。诊断为后颅窝占位，完善术前准备择期手术。 麻醉过程 患儿入手术室后HR80次/分，BP120/65mmHg，SpO2 100%。静脉滴注舒芬太尼15μg，注射2%利多卡因40mg，丙泊酚100mg，罗库溴铵25mg，戊乙奎醚0.5mg，面罩给氧加压通气，胸廓起伏良好，肌松完全后经口气管内插管，6.5mm（ID），插管深度18cm，听诊双侧呼吸音对称后胶布妥善固定导管，转换为机械通气模式，设置压力控制模式PC16mmHg，I∶E= 1∶2，RR 16～22次/分，控制PETCO2在28～35mmHg范围内。行桡动脉和股静脉穿刺置管，连续监测ABP。术中持续泵入丙泊酚6mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.20～0.25μg/（kg·min）维持麻醉，术中严密监护，根据手术进程和血气分析结果调整患儿的
电解质平衡和血液管理，体征大致平稳。手术历时4.5小时，出血约400ml，术中补充晶体液1300ml，胶体液500ml，输入RBC 2U，FFP100ml。术毕前查血气示：pH7.38；PCO236mmHg；21.0mmol/L；BE- 4mmol/L；HCT28%；电解质大致正常。患儿体征大致平稳，手术医师考虑手术时间长、创伤大，患儿带管送至ICU继续观察治疗。给予患儿术后镇痛，PCA配方：舒芬太尼90μg，生理盐水100ml，昂丹司琼8mg，泵速 2ml/h。随访患儿，术后第2天拔除气管内导管，神经系统功能恢复较为满意，PCA镇痛效果可，未见严重恶心呕吐等并发症。 病例二 一般情况 患儿，男，6岁，22kg。患儿无明显诱因出现头晕、头痛一周伴进食后呕吐入院。患儿既往因反复牙龈出血就诊，诊断为A型血友病，无关节腔出血史及家族史。查体：患儿精神差、嗜睡，瞳孔等大等圆，对光反射佳，肌力、肌张力未见明显异常，病理反射未引出，心肺听诊无特殊，口鼻等黏膜未见明显出血倾向。查头颅CT示：小脑蚓部占位，蔓延至第四脑室，梗阻性脑积水，双侧侧脑室后角低密度灶，大脑镰致密。血常规检查三系大致正常，凝血检查提示部分凝血活酶时间（APTT）延长为68秒，Ⅷ因子活性50%。完善入院检查并请血液科会诊后拟于全麻下手术。 麻醉过程 患儿于术前1小时补充Ⅷ因子，入室后HR102次/分，BP105/
2017版中国麻醉学指南与专家共识 摘要： 一、引言 二、中国麻醉学指南与专家共识的发展历程 三、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容 1.基本原则与理念 2.临床麻醉 3.疼痛治疗 4.重症监护 5.复苏与急救 6.麻醉科建设与管理 四、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的意义与影响 五、结语 正文： 一、引言 随着医学科技的发展，麻醉学在临床治疗中的地位日益重要。为了提高我国麻醉学的临床水平，规范麻醉诊疗行为，保障患者安全与舒适，我国于2017 年发布了《中国麻醉学指南与专家共识》。本文将对这一版本的指南与共识进行详细解读。 二、中国麻醉学指南与专家共识的发展历程 自20 世纪80 年代以来，我国麻醉学发展迅速，取得了一系列显著成
果。从1997 年开始，我国开始制定麻醉学指南与专家共识，以规范临床诊疗行为，提高麻醉质量。至今，我国已发布了多个版本的麻醉学指南与专家共识，为临床麻醉工作提供了重要参考。 三、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容 1.基本原则与理念 本部分内容强调了麻醉学的基本原则，包括：个体化、微创化、精准化、舒适化、快速康复等。同时，要求麻醉医师遵循人文关怀理念，关注患者心理需求，提高医疗服务质量。 2.临床麻醉 本部分详细阐述了临床麻醉的各个环节，包括：麻醉前评估、麻醉方法选择、麻醉药物使用、麻醉监测、麻醉管理、麻醉后复苏等。对于各类手术的麻醉处理，也给出了具体建议。 3.疼痛治疗 本部分介绍了疼痛治疗的原理、方法与技术，以及各类疼痛疾病的诊疗策略。同时，强调了疼痛治疗中的患者教育与心理干预，以提高患者的生活质量。 4.重症监护 本部分内容包括：重症监护室的设置与设备、患者评估与监测、常见危重症的诊疗规范、复苏与急救技术等。旨在提高我国重症监护水平，降低患者死亡率。 5.复苏与急救 本部分重点介绍了心肺复苏、创伤复苏、急性中毒救治等急救技术，以
急性脑梗死患者的麻醉管理与围术期管理指南 一、合并急性脑梗死患者的术前评估、术前准备与围术期再发脑梗死的风险判断 （一）术前评估 急性脑梗死是神经病学急症，术前首先要评估患者的神经功能缺损情况。采用我国现行的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）”，对于急性期脑梗死治疗和预后的判断均具有重要意义。CSS量表共包括8个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。其中意识维度分为两项提问、两项指令、强烈局部刺激3个条目，其余每个维度均为1个条目。每个条目根据实际情况赋值0~6分。合计总分最高45分，最低0分；据此将脑梗死分为轻度（0~15分）、中度（16~30分）、重度（31~45分）。 除对神经功能缺损评估外，术前气道评估非常重要。脑梗死意识不清或延髓麻痹患者多存在呼吸道部分梗阻，随着猝发的应激反应，胃肠蠕动减慢。合并脑梗死患者可被视为胃排空障碍，有发生误吸的风险。术前应行腹部B超以及腹部X线检查以判断胃排空情况。意识严重障碍或脑干直接受损的患者呼吸动力也有障碍，严重脑损伤还可导致神经源性肺水肿。术前应进行肺功能检查、动脉血气检查以评估患者肺功能。术前行12导联心电图（ECG）、超声心动图、24小时动态心电图检查以评估心率、心脏节律、可能的心肌缺血等。 （二）术前准备 1·对急性脑梗死患者，择期或限期手术应推迟至1个月后，等待缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复。 2·对于急性脑梗死患者行颅脑CT、MRI和颈动脉多普勒超声检查，以确定梗死部位，并排除颅内出血或硬膜下血肿。 3·对颈动脉狭窄超过70%的患者需行颈动脉内膜剥脱术预防治疗。 4·术前应对冠心病、房颤进行积极治疗。对新近出现的房颤，应使其逆转为正常窦性节律，对慢性房颤应控制其心室率不超过100次/分。 5·对于应用阿司匹林和抗血小板治疗者，于术前3~5天停药，改用低分子肝素治疗。（三）围术期再发脑梗死的风险判断 患者自身疾病以及围术期治疗措施不当，均有可能造成围术期脑梗死的再次发作。围术期脑梗死的高发因素包括：高龄、动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、肥胖等。 高血压是导致脑梗死的重要因素，会增加二次脑梗死的风险。正常情况下脑血管有自主调节能力，在脑灌注压力为50~150mmHg之间均可保证脑血流的稳定供应。当脑梗死后，脑血管的自主调节能力丧失，脑血流的供应依靠血压。血压过低，可加重脑梗死或诱发二次脑梗死，过高则可能引起颅内出血。 1型或2型糖尿病患者患脑梗死的概率是非糖尿病患者的两倍。同样，糖尿病患者脑梗死后的严重程度和死亡率也更高。尽管高血糖恶化脑梗死的预后，低血糖同样可以引起接受降糖治疗的糖尿病患者发生急性脑梗死。而且，糖尿病患者常见的自主神经病变也可引起术中严重的低血压。 高龄增加脑梗死的发生，年龄每增加10岁，脑梗死发生率增加两倍。肥胖患者易于发生脑梗死，较常人增加1,5~2倍。有症状的冠状动脉疾病患者发生脑梗死的概率较高，同时它还影响脑梗死后的死亡率。房颤是心源性脑梗死的首位原因。对于伴有房颤的高龄患者，发生
临床诊疗指南麻醉 一、引言 麻醉是医疗中常用的一项技术，旨在通过静脉药物或气体的应用，使患者进入无痛、昏迷以及肌肉松弛的状态，以便进行外科手术、检查或其他治疗操作。临床诊疗指南麻醉旨在提供科学、准确的麻醉操作指导，并确保患者在手术过程中安全、舒适地度过。 二、患者评估与选择 在进行麻醉操作前，医生需要对患者进行全面的评估，了解患者的身体状况、病史以及过敏史等信息。根据患者的具体情况，选择适合的麻醉方法，包括全身麻醉、局部麻醉或混合麻醉等。 三、麻醉操作准备 在进行麻醉操作之前，医生需要进行充分的准备工作。这包括备齐所需的药品和设备、检查麻醉设备的正常运行状态，以及确认患者的身份和手术部位等。同时，医生还需要与团队成员进行充分沟通，明确各自的责任和角色。 四、麻醉诱导与维持 麻醉诱导是指将患者从清醒的状态转入麻醉状态的过程。医生需要根据患者的具体情况，选择合适的药物进行麻醉诱导，并监测患者的生命体征以确保安全。麻醉维持是指在手术过程中维持患者的麻醉状态，医生需要根据手术的需要进行相应的调整。
五、麻醉监测与管理 麻醉监测是麻醉操作的重要环节，通过不断监测患者的生命体征， 医生可以及时了解患者的情况并作出必要的调整。麻醉管理包括了解 和控制麻醉深度，确保患者处于合适的麻醉状态，以及在手术过程中 预防和处理可能出现的并发症。 六、麻醉恢复与后续管理 手术结束后，患者需要逐渐恢复清醒，医生需要密切监测患者的生 命体征，并对可能出现的并发症进行及时处理。在恢复期间，医生还 需要提供适当的镇痛和抗恶心药物，以确保患者的舒适度。 七、麻醉安全管理 麻醉操作的安全管理是保障患者安全的重要环节。医院需要建立完 善的麻醉管理制度，包括规范的操作流程、标准化的培训和考核，以 及有效的安全监测和报告系统。此外，医生还需要具备扎实的麻醉知 识和丰富的临床经验，以便应对突发状况并保证患者的安全。 八、结论 临床诊疗指南麻醉为医生提供了准确、科学的麻醉操作指导，旨在 确保患者在手术过程中的安全和舒适。医生需要充分了解患者的病情，进行全面的评估和选择合适的麻醉方法。在手术过程中，医生需要密 切监测患者的情况并作出必要的调整。同时，麻醉操作的安全管理也 是保障患者安全的重要环节。通过遵循临床诊疗指南麻醉，医生可以 提高麻醉操作的质量和安全性，为患者提供更好的医疗服务。
常见神经外科手术麻醉处理 颅脑手术的麻醉管理包括使患者镇静、遗忘和制动，控制ICP和维持脑灌注压，以及创造适宜的手术条件，故颅脑手术麻醉要求：①诱导和维持平稳。②保持气道通畅。③降低颅内压。④维持水和电解质平衡。⑤尽快使患者清醒，拔除气管导管，以便神经系统的评估。 一、术前准备和麻醉前用药 （一）术前准备 1.呼吸系统 控制急慢性呼吸道感染，观察颅底病变是否对呼吸造成影响，记录呼吸频率、幅度、形式，有无呼吸道梗阻表现。常规进行血气分析，了解有无低氧血症或高碳酸血症以及酸碱平衡失调。对术前已出现呼吸困难者，要分清病因，如系颅内高压引起，应降低颅内压，并调整头位保持呼吸道通畅，必要时尽快行气管内插管和人工辅助呼吸。如患者昏迷、脑损伤严重或伴有颅内出血，估计术后难以在短期内清醒，宜尽早行气管切开术。脑外伤误吸患者，在气管插管或切开后尽早清理呼吸道，进行呼吸道冲洗，抗感染治疗，以减少术后呼吸系统并发症。 2.循环系统 尽可能控制血压，治疗心律失常，改善心功能。有无长期应用脱水剂所造成的血容量不足，维持正常血容量。一般闭合性脑损伤、颅
内肿瘤患者极少出现低血压休克，但颅脑外伤合并严重的其他损伤如肝、脾破裂、大骨折等常会出现低血容量性休克，应及时输液、输血。急诊患者术前尽可能纠正血容量。 3.水、电解质和酸碱平衡 颅内肿瘤，可能长期限制液体，进食差，应用脱水剂及类固醇激素而造成水、电解质紊乱，术前应常规行动脉血气分析及血电解质检查，并尽可能纠正。长期颅内压增高、频繁呕吐、不能进食者，在脱水治疗同时，补充电解质，配合输液、输血、血浆或白蛋白，特别注意纠正低钾血症，改善全身状况后再行手术。 4.内分泌系统 糖尿病可并发酮症酸中毒、高钾血症和低钠血症，并存症主要包括冠状动脉、脑血管和外周血管病变。也可产生心肌缺血、体位性低血压、胃肠蠕动减弱和膀胱张力下降等。术前应纠正酮症酸中毒或高渗性昏迷。手术应尽可能安排在早晨第一例手术，术前应维持血糖水平在6.8～11mmol/L之间，糖尿病患者胃排空延迟，应预防误吸。②垂体疾病常见有垂体腺瘤引起功能亢进，表现肢端肥大症；垂体卒中等引起垂体功能减退；以及神经垂体分泌抗利尿激素不足引起的尿崩症。肢端肥大症患者由于口唇、舌、会厌、声带等软组织过度生长，引起气管插管困难和声门下气管狭窄。术前必须认真评估气道，面罩通气与气管插管常会遇到困难，需做好纤维支气管镜或逆行气管插管的准备。垂体功能低下者围术期必须给予糖皮质激素治疗。尿崩症患
2017版中国麻醉学指南与专家共识 【最新版】 目录 1.中国麻醉学指南与专家共识的背景和意义 2.2017 版中国麻醉学指南的主要内容 3.2017 版中国麻醉学指南的更新和亮点 4.2017 版中国麻醉学指南的推广和应用 正文 中国麻醉学指南与专家共识的背景和意义 麻醉学是一门涉及手术、急救和其他医疗过程中疼痛管理与生命体征监测的学科。随着我国医疗技术的不断发展，麻醉学在保障患者安全和提高手术成功率方面扮演着越来越重要的角色。为了规范麻醉学的临床实践，提高麻醉质量，我国自 2006 年开始制定并实施中国麻醉学指南。 2017 版中国麻醉学指南的主要内容 2017 版中国麻醉学指南在原有基础上进行了修订和完善，主要包括 以下方面： 1.麻醉前评估和准备：对患者的病史、生理状态、心理状况等进行全面评估，确保患者处于最佳的麻醉状态。 2.麻醉方法：根据患者的具体情况和手术需求，选择最合适的麻醉方法，如局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、全身麻醉等。 3.麻醉监测与管理：麻醉过程中对患者的生命体征进行实时监测，并根据需要进行调整，确保患者安全。 4.麻醉并发症的预防与处理：对可能出现的麻醉并发症进行预防，并在发生时采取相应的处理措施。
5.麻醉术后管理：对患者进行术后疼痛管理，并关注患者的恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题。 2017 版中国麻醉学指南的更新和亮点 2017 版中国麻醉学指南在以下几个方面进行了更新和完善： 1.增加了对患者生理和心理状况评估的内容，提高了患者麻醉安全意识。 2.对麻醉方法的选择进行了细化，提高了麻醉操作的规范性。 3.扩大了麻醉监测与管理的内容，提高了患者麻醉过程中的安全保障。 4.增加了麻醉并发症的预防与处理，提高了麻醉质量。 5.强调了麻醉术后管理，提高了患者术后恢复的质量。 2017 版中国麻醉学指南的推广和应用 2017 版中国麻醉学指南的发布对于提高我国麻醉质量具有重要意义。各级医疗机构应积极推广和应用该指南，加强麻醉学科建设，提高麻醉医师的业务水平，确保患者安全。
颅脑外伤病人的临床特点和麻醉处理 ⒈临床特点 ⑴伴有意识改变的创伤病人应考虑是否存在脑损伤，必要时应采取Glasgow昏迷评分评价意识状态。 ⑵脑外伤手术的主要目的是清除颅内血肿。除伤及延髓、呼吸中枢衰竭或濒死者，单纯颅脑外伤一般不发生休克。因此，成人脑外伤后若出现低血压应首先考虑有无伴有其他部位、尤其是胸腹腔脏器损伤所致内出血。 ⑶严重头部外伤的主要死因是颅内血肿、颅内高压、脑组织缺氧和水肿。颅内压(ICP)、脑血流量(CBF)和脑代谢率(CMRO2)是脑部损伤时麻醉必须考虑的三大要素。脑灌注压(CPP)= MAP-ICP，因此保持MAP大于80mmHg，同时防止ICP升高是保证脑部血液灌注的关键。近年来采用监测颈静脉球氧饱和度(SjO2)可间接反映脑的灌注。 ⒉麻醉处理 ⑴颅脑外伤患者麻醉管理的基本原则：保证氧供，维持循环功能稳定及避免增高ICP。早期救治包括给氧、降低ICP、控制气道、过度通气等。对需要补充血容量的病人，宜选用血液制品或血浆代用品等，胶体类溶液优于晶体溶液，可以减少脑含水量和ICP增加。 ⑵呼吸管理：除轻微颅脑外伤或简单和表浅的手术外，不论病人清醒与否，均应行气管插管术，以便控制通气和预防误吸。清醒气管插管引起的反应可能导致ICP明显升高，应尽可能避免。深昏迷病人可能不需使用全麻药，仅用肌松药便可行气管插管，甚至施行手术。 ⑶血压调控：脑损伤常因脑出血或水肿而并发ICP升高，控制颅内高压措施包括限制液体入量(伴有低容量性休克除外)、利尿、巴比妥类镇静、过度通气。高血压多为ICP增高的反应，不需处理。如用降压药治疗可能导致脑灌注下降，从而引起脑缺氧，适得其反。颅骨瓣打开后，脑减压过程中，可能导致血压骤降，应提前做好输血准备，维持充足血容量。 ⑷麻醉用药和注意事项：①静脉麻醉药（氯胺酮除外）、镇痛药和镇静药均可降低CBF 和CMRO2，宜选用；氯胺酮不单独用于脑损伤患者（严重颅脑损伤禁用），可谨慎地与其他静脉麻醉药联合应用；②ICP明显增高的脑损伤患者不宜选用氧化亚氮（N2O），可能存在颅内气腔的患者（如冲击伤或复合性颅骨骨折患者）禁用N2O；③可释放组胺的肌肉松弛剂（如箭毒、阿曲库铵）应少量分次用药，尽管琥珀胆碱有增加颅内压的作用，但当需要快速肌松时仍可选用；④严重颅脑损伤并伴有颅内高压的患者宜全凭静脉麻醉，或在打开颅骨切开硬脊膜后复合吸入麻醉；⑤麻醉手术中尽量避免血压波动，维持循环稳定。诱导期应防低血压，苏醒期注意避免咳嗽和急性高血压。
第十四篇创伤病人麻醉常规 一、麻醉前应了解以下情况 A（airway）：气道是否通畅，通过呼吸的声音和听诊来判断； B（breathing）：氧合和通气是否充分，监测脉搏氧饱和度、血气分析和胸部摄片； C（circulation）：判断是否有休克，休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷，病人可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困难； D（disability）：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形以及运动和感觉功能受损；了解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以估计是否存在颅脑外伤，并进行Glasgow评分； E（exposure）：完全去除病人的衣物，进行详细的体格检查，观察病人全身是否存在创伤，高度关注脾破裂和气胸；进行快速的诊断性检查如摄片和B超。 另外，还应了解病人最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊化验及检查结果。 二、紧急处理包括动、静脉穿刺置管，输血补液，供氧及其它麻醉前准备，但重点是以下几项。 2.气道处理：任何创伤病人必须注意呼吸的情况、气管的位置及双侧 呼吸音，如遇以下情况应作紧急处理 （1）意识丧失后舌根下坠所致的上呼吸道梗阻； （2）因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；
（3）因口腔外伤如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻。 处理原则是解除气道梗阻，建立通畅的呼吸道，以便充分供氧，具体如下： （1）对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置口咽或鼻咽通气道等措施； （2）深昏迷病人或下颌骨骨折者应作气管插管； （3）当存在口腔解剖变异，声门暴露困难或喉头水肿而不能插管者应做气管切开，情况紧急时可用粗针头做环甲膜穿刺。 2. 急诊气胸处理 （1）张力性气胸常表现为呼吸浅速，纵隔、气管移位，气胸侧呼吸音减弱或消失。一旦怀疑或确立诊断应立即用粗针行胸腔穿刺，穿刺点在锁骨中线第二肋间，然后用水封瓶引流。应注意若病人已有闭合性气胸却未能及时发现并处理，则全麻诱导后由于正压通气将发展为张力性气胸，造成致命并发症，此时，麻醉医生应该迅速采取措施，将闭合性气胸变为开放性气胸，切勿因等待胸外科医生而耽误抢救时间； （2）大量血胸表现为呼吸音降低，气管、纵膈移位，常伴有低血压、心动过速和呼吸困难，应作胸腔引流。若引流量大于1500ml 或出血持续超过200ml/hr，则有剖胸探查指征； （3）连枷胸注意呼吸困难，经给氧、镇痛仍有低氧血症则应
脑外伤病人的麻醉（讨论话题） 『hillpeng』 男，32岁，体重约75kg酒后1h骑摩托车被车撞到后神志不清。急诊入院，查BP:140／ 90mmHg,HR :106bpm,RR:11bpm呼吸深大，口角有残余呕吐物，酒精味浓；牙关紧闭；腹部膨隆，有於斑；躁动。CT：左颞部硬膜下有6＊4cm出血，脑室有出血。家属介绍有静脉吸毒史半年。 经统计硬膜下经处理后的病死率为42－63％，所以这种常见病人的麻醉我们仍然需要探讨，要提高病人的生存率是我们要做的有哪些？结合病例讨论 1.麻醉的选择 2.诱导，维持方法 3.脑保护 『pzi』 1.麻醉药物的选择，原则上应该符合以下的标准：（１）诱导快，半衰期短；（２）镇痛作用强，无术中知晓；（３）不增加颅内压和脑代谢；（４）不影响脑血流及其对ＣＯ２的反应；（５）不影响血脑屏障功能，无神经毒；（６）临床剂量呼吸抑制轻；（７）停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；（８）无残余药物作用。实际应用中，有咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚可以根据情况选用。吸入麻药可以考虑异氟醚和七氟醚。麻醉镇痛药最常用的是芬太尼。肌松药的合理应用有利于呼吸管理、颅内压控制、降低代谢和消除应激反应。但要注意其禁忌症。 ２.麻醉方法的选择。本例应该选择气管内插管全麻安全。因为饱胃病人，应该慢诱导清醒插管为妥，插管前吸引口腔呕吐物。快诱导插管应该由有经验的麻醉医师而且在有助手的情况下实施比较安全。麻醉的维持可采用静脉持续泵注异丙酚加芬太尼及肌松药。按需决定剂量。 ３.脑保护：主要是药物治疗，包括（１）巴比妥类药物；（２）吸入麻醉药：如异氟醚；（３）浅低温；（４）控制高血糖；（５）钙通道阻滞剂；（…６）激素类固醇；（７）颅内高压的药物治疗：甘露醇、高张盐水、速尿、激素类的应用等。 『ggniu』 术前仔细查体，查胸腹联透、腹穿，除外闭合性血\气胸、腹腔脏器破裂以及胸腹联合伤；查血气、血像；下胃管，尽量吸出胃内容物，持续胃肠减压。若有气胸的话先行胸腔闭式引流。另：腹部淤斑的颜色？静脉吸毒为何种药物？患者有无“熊猫眼”？ 1、如果经气道评估非困难气道，麻醉选择快诱插管全麻。 2、诱导选择咪唑安定或异丙酚、芬太尼、非去极化肌松药。一般来说吸毒的病人芬太尼用量较大，而急性酒精中毒者对麻醉的耐受都较低，实际操作中观察看吧。插管后行气管内吸引，若有误吸可行气管内冲洗。维持可以选用静吸复合，异氟醚佳。吸毒者吸入性麻醉药的用量可能较大。注意选择对肝脏、心血管系统影响较小的药物。术中若出现不明原因低血压、心动过速、大汗可能是出现戒断症状，可试给与吗啡。术毕禁用纳络酮拮抗，以免诱发急性戒断症状。 3、降颅压、改善脑灌注、降低脑代谢、清自由基、防止再灌注损伤。另外该患者为减速性脑损伤，注意有无对冲伤，尤其是脑干受累表现。激素的使用现在好像有争议，使用激素并不降低重度颅脑损伤的死亡率，而且激素的降颅压作用在使用后48H才开始凸显。 『lzhdo』 我的意见: 1 术前查体，检查是否合并其它脏器损伤，进行全面评估。 2 麻醉方法可选静吸复合麻醉 3 麻醉诱导：该病人的麻醉诱导是个大问题。饱胃，昏迷，牙关紧闭，诱导过程中有可能出现误吸、通气障碍等现象。没有慢诱导基础，毫无疑问只能快诱导，麻醉前留置胃管，充分吸引胃内容物，再结合诱导中按压环状软骨，是一种解决饱胃病人的办法。问题是酒后
创伤病人的麻醉处理 创伤病人的麻醉处理 目前在西方国家，创伤已成为儿童和青壮年死亡的首要原因，是所有年龄死亡原因的第三位。在我国创伤为所有死亡原因的第四位。创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后死亡率是年轻人的5倍。 创伤死亡分三个阶段：50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类病人很难得到抢救；30%死于受伤后几小时(称为黄金时间)，为早期死亡，主要发生于剧烈的，但可逆转的损伤，如气道损伤、闭合性颅脑损伤、肝脾破裂、血气胸或其它引起严重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染、ARDS或多器官功能衰竭致死。 正确的诊断和麻醉处理对改善严重创伤病人的预后极其关键。创伤病人麻醉的内容包括：术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室或ICU病房继续监护治疗。一、创伤病人的特点与病理生理变化 1.创伤病人病情特点 创伤病人的病情复杂多变。严重创伤多为复合伤。据统计，
胸部损伤者约有80%合并头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合并四肢骨损伤。复合伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。单纯胸部损伤的死亡率约为10%，合并其它部位损伤的死亡率增至15~20%。近年来老年病人也逐渐增多，因常并存心、肺疾病，给麻醉处理增添复杂性，并发症和死亡率增高。 创伤病人的病情危重紧急。严重创伤常伴有失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达9%。大血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。对严重创伤病人须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。对严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救，初检后抓紧手术时机处理主要损伤，待病情初步稳定后再做全面检查。 创伤病人疼痛剧烈。多处严重创伤病人均伴有严重疼痛。疼痛不仅增加病人的痛苦，还加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。 创伤病人多合并饱胃。严重创伤后因疼痛、休克等引起的强烈应急反应，使得胃排空时间延长，对创伤病人饱胃程度的判断，进食到受伤前的时间间隔比最后进食时间重要。 2.病理生理变化 严重创伤病人急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量性休克。休克是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。在整个病理过程中缺血和缺氧是最关
浅谈脑外伤的麻醉处理问题 脑外伤病人是医院中比较常见的，一般病情比较复杂，合并症比较多，脑外伤可以引起很多全身性并发症，在脑外伤的救治过程中，实施麻醉工作极为重要。本文浅谈在脑外伤的处理过程中，如何进行麻醉。 标签：脑外伤;麻醉;处理 脑外伤病在医院的临床中比较常见，它的死率和致残率很高，导致原因主要有：其一，交通事故。一般为机动车致伤，由于车速快，受伤机制可有加速伤、减速伤和挥鞭性损伤。了解了它的致病原因和发病特点后，现结合我院近年来脑外伤救治过程中的临床经验，谈如何进行麻醉处理。 一、麻醉前的抢救和准备工作 院前抢救此类病人通常伤情严重。现场抢救十分重要。抢救及时方法得当。可降低死亡率、致残率。减少并发症，提高伤者的生活质量。减轻伤者的家庭负担及社会负担。具体措施如下：其一，伤口止血，止血的方法有局部压迫止血、动脉压迫止血及止血带止血三种。可应用随身携带的急救包、干净毛巾等止血。其二，保持呼吸道通畅。充分供氧。对于昏迷伤者。最为重要的是保持伤者的呼吸道通畅。伤者应侧卧。要随时观察伤者。一旦出现呕吐。应及时清除呕吐物。防止误吸。如有呼吸停止，应就地行人工呼吸。如有条件最好行气管内插管控制呼吸。它能确保呼吸道通畅，是提供良好氧合的一种最安全有效的方法。其三，对于有脊柱伤或怀疑有脊伤者。搬动必须平稳。防止出现脊柱弯曲。严禁背、抱或二人抬。必要时可用木板床抬送，四肢骨折可用夹板外固定。其四，有条件可进行输血、输液、纠正低血容量。降低颅内压等治疗。其五，在维持基本生命支持的同时。及时将患者送到附近医院进行抢救。 二、脑外伤病人的麻醉选择 颅脑外伤治疗应该在入院就开始，包括预防缺氧，高碳酸血症，低血压及颅内块物膨胀所引起的继发性损害。所有患者均选用气管内全麻手术治疗，患者入手术室后保持呼吸道通畅，常规吸氧5～10分钟，随即采用地西泮0．1～0．2mg ／kg、芬太尼5～10ug／kg、硫喷妥钠4～8mg／kg、司可林2mg／kg快速诱导插管。严重脑外伤病情危重，大多数伤员均有不同程度昏迷，呼吸、循环不稳定，麻醉前对昏迷程度评分和全身伤情检查很重要，保持呼吸道通畅，预防缺氧，避免颅内压升高引起继发性脑损害。麻醉前病人昏迷程度评分(Glasgow评分法)与预后有很大关系。若病人的昏迷评分低于7分，应立即控制气道，过度通气及给甘露醇。全部病人均施行手术治疗。不论病人的神志清醒与否，一律选用气管内全麻为宜。此类病人对全麻药十分敏感，深昏迷病人可不用全麻药，仅用肌松药作气管内插管。10％40％病人有多发性损伤，故可引起低血压，术前应该纠正失血引起的休克，为了考虑颅内压及脑含水量的问题，扩溶最好用白蛋白，代血浆或血液等优于晶体液病人。评分低达3～5分者表示有严重脑外伤。采用静吸复合全麻，其优点是供氧充分，镇痛效果好，对呼吸、循环影响较小，便于术中管理，麻醉诱导以芬太尼，异丙酚、琥珀胆碱快速诱导，气管插管顺利，控制呼吸。异丙酚可以降低颅内压、脑需氧量和脑血流量，有明显脑保护作用。深昏迷者可免用诱导剂，在表麻下气管插管，插管时间最好不超过2min，避免脑缺氧，麻醉维持用芬太尼、异丙酚，维库溴铵静注，加异氟醚吸入。 三、脑外伤必备麻醉药物的说明
麻醉药物管理指南 一、引言 麻醉是手术和治疗中必不可少的部分，但麻醉药物的管理和使用需要严格遵守标准化流程，以确保患者的安全和手术的成功。本文旨在介绍麻醉药物管理的基本流程和注意事项，以供医院内相关人员参考。 二、麻醉药物的分类 麻醉药物可以根据作用机理和药物种类进行分类，主要分为以下几类： 1.静脉麻醉药物：常见的有芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚等。 2.氧气和吸入麻醉药物：常见的有笑气、异氟醚等。 3.神经肌肉阻滞药物：常见的有琥珀胆碱、罗库溴铵等。 4.麻醉辅助药物：常见的有阿托品、普鲁卡因等。 三、麻醉药物管理的流程 1.麻醉药物的存储和使用：麻醉药物的存储需要在特定的区域进行，并且需要有专人负责管理。在使用麻醉药物前，需要仔细核对药品的名称、剂量和有效期等信息。 2.麻醉药物的配制和质控：麻醉药物的配制需要按照规定的程序和剂量进行，并且需要在药品使用前进行质量检查，确保药品的质量和安全性。 3.麻醉药物的监测和记录：在麻醉过程中，需要对患者
的生命体征进行监测和记录，以及对药物使用的情况进行记录，以便随时调整麻醉药物的剂量和方案。 4.麻醉药物的处置和回收：麻醉药物的处置需要按照规定的程序进行，包括药物的回收、销毁和记录等。 四、麻醉药物管理的注意事项 1.在使用麻醉药物前，需要对患者的病情和身体情况进行评估，以确定最适合的麻醉药物和使用方案。 2.在麻醉过程中，需要对患者的生命体征进行严密监测，如血压、心率、呼吸等，及时调整麻醉药物的剂量和方案。 3.麻醉药物的使用需要在专业医生的指导下进行，确保安全和有效性。 4.麻醉药物的管理需要遵循标准化流程和相关法律法规，以确保患者的安全和医院的合规性。 5.在使用麻醉药物前，需要对患者进行详细的告知和沟通，让患者了解麻醉的风险和注意事项，并签署知情同意书。 五、结论 麻醉药物管理是医院内重要的专业性工作，需要严格遵守标准化流程和注意事项，以确保患者的安全和手术的成功。在医院内，需要加强对麻醉药物管理的培训和指导，提高医务人员的专业水平和工作质量，为患者提供更好的医疗服务。
创伤病人的临床麻醉处理 摘要】目的：探讨骨折、腹伤等创伤病人手术的麻醉临床处理方案。方法：选 取2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉。结果：全麻诱导药的综合选择使得麻醉诱导达到最佳效果，麻醉诱导维持期 间患者生命体征正常，患者麻醉短期清醒，满意度较高。结论：静脉浅麻醉诱导 采用合适的药物能控制术后的并发症，对于创伤病人的麻醉维持临床应根据病症 出现的症状选择合适的麻醉药物。 【关键词】创伤；麻醉 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）07-0054-01 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但 应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用 抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药[1]。2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导麻醉，总结临床资料， 报告如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料 2015年8月～2015年12月，我院收治的因创伤伴有多发骨折、躯干损伤、 腹伤的病人共20例，临床经检查及麻醉评估，采用吸入及浅静脉全麻方式诱导 麻醉，其中男性12例，女性8例，年龄25～60岁，平均41岁。体重57～85kg，平均体重65±5kg，其中，22例患者经检查采用氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导，分析效果。 1.2 方法 吸入全麻。绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循环较轻。异氟醚在2MAC时才使心排出量降低。Sldn等 通过对创伤性休克病人的麻醉观察，发现氟烷一氧化亚氮麻醉的死亡率和并发症 发生率，较神经安定麻醉为低。氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉 方法。氧化亚氮也常与安氟醚、异氟醚或吗啡、芬太尼等合用。 22例患者临床采用氯胺酮联合芬太尼静脉全麻诱导，氯胺酮具有兴奋循环作用，静脉注射2.2mg/kg后5min，心率增快33%；动脉压上升23%；心排出量增 加41%。注药后30min。动脉压略有降低。明显优于氟烷、安氟醚及异氟醚。氯 胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度 升高[2]。氯胺酮兴奋循环主要是通过兴奋交感神经作用，增加内源性儿茶酚胺， 它对心脏本身实际上有负性变力性作用，因此用于交感神经反应已削弱的危重病人，就显示出循环抑制效应。氯胺酮用于低血容量性休克病人发生严重循环抑制 与心脏停搏者。芬太尼诱导和维持持续输注0.5～1μg/(kg·min)，复合其他麻醉镇静、催眠药，可以用于麻醉诱导插管，芬太尼不影响容量血管与静脉回流，对心 房压、心室压及左室舒张末期压亦无明显影响，即使用量增至20μg/kg，动脉压 仅降低10%，若再加大剂量，动脉压并不继续下降。 2.结果 20例创伤手术患者麻醉副作用小，效果理想，对于年两较高的创伤术后患者
2023严重脑外伤患者的围手术期管理（全文） 关键信息 •“高质量”的围手术期TBI护理是基于不同医学专业（急诊医学、麻醉学、重症监护、神经外科和神经放射学）之间持续而明确的协作/沟通。 •在气道管理（气管插管）、呼吸循环稳定和放射成像之后，在轮辐中心做出的最重要的决定之一是患者是否需要转移到中枢中心（即是否需要急诊行神经外科手术）。 •在做出转移决定后，必须：1.组织好转运工作。2. 检查/纠正可能的凝血障碍。3.预防/治疗颅内高压。 •满足手术指征的颅内血肿形成（颅脑CT证实）并伴有颅内压增高/脑疝征象的严重TBI患者需要尽快手术。在这方面重点在于：1.识别与颅内压升高/脑疝相关的神经系统恶化相关的体征。2.缓解神经外科手术等待阶段的颅内高压。 •接受急诊神经外科手术的严重创伤性脑损伤患者其手术阶段对于术后有创神经监测的选择通常非常重要。此时神经外科医生、麻醉医生和重症监护医生之间的明确沟通和合作显得至关重要。
摘要：创伤性脑损伤（TBI）是全球死亡和致残的主要原因。头部外伤的患者往往需要急诊行神经外科手术。TBI围手术期阶段非常重要，因为在这一阶段的许多治疗措施会对长期的神经系统预后产生深远影响。这篇实用而简洁的叙述性综述的主要内容包括：1）对收治于spoke center（即没有神经外科的医院）并因此需要转移到hub center（中枢中心，即有神经外科的医院）的严重TBI患者管理；2）患颅内高压/脑疝的严重TBI患者神经外科手术等待期的管理；以及3）术后即刻以神经监测为导向的围术期管理。本综述中提出的建议主要适用于高收入国家收治的严重TBI患者。 关键词：脑外伤，创伤性；颅内高压；神经外科。 创伤性脑损伤（TBI）被定义为外伤引起的脑功能改变或明显的脑病理学变化，是全球死亡和残疾的主要原因。许多头部受伤的患者需要进行神经外科手术干预以清除致命性的创伤后血肿或扩大颅内空间而减轻脑水肿导致的压力增加（即颅骨切除减压术[DC]）。在这方面及时的干预可以挽救生命并改善神经系统相关预后。严重脑外伤患者（即格拉斯哥昏迷评分量表，GCS<9）的围手术期管理在实现这一目标方面发挥着重要作用。这篇实用而简洁的叙述性综述的主要内容包括：1）对收治于spoke center （即没有神经外科的医院）并因此需要转移到hub center（即有神经外科的医院）且存在脑外科病变的严重TBI患者的围术期管理；2）等待行神经外科手术的严重TBI患者围术期管理；以及3）术后即刻以神经监测为