颌面美容
近年来先天性缺陷婴儿比例的增多，特别是唇腭裂婴儿，越来越引起社会的关注。资料表明，我国唇腭裂的发生率为１‰～２‰［１］。以１‰的发生率计算，我国每年约２５０００例唇腭裂畸形的新生儿出生。唇腭裂患儿对自身畸形和周边的社会反应等都比较敏感，也均可影响患儿的正常心理发育，对他们心理障碍的预防和治疗己成为唇腭裂序列治疗的重要组成部分。而家庭特别是父母的心理状态是影响患儿心理、社会行为和人格的重要因素。有研究使用ＳＣＬ－９０症状自评量表的研究结果表明唇腭裂患儿的父母心理健康状况较差，尤以患儿母亲较为突出［２－３］。唇腭裂患儿家长的焦虑在早期便可诱发孩子的不安全感，家长的心理状态不但决定了患儿能否及时获得治疗的问题，甚者可能导致患儿畸形人格的形成。
本研究通过与正常儿童母亲的对照研究，采用生活事件量表、状态特质焦虑问卷、表Ⅳ和特质应对方式问卷评估唇腭裂患儿母亲的心理状态，并探讨其负性心理状态的影响因素，以期为医治唇腭裂患儿的医师们和患儿父母提供在心理层面有针对性的“医治”方法，从而达到对唇腭裂患儿综合治疗和护理身体和心理的目的。
1资料和方法
１．１研究对象：选取２００９～２０１０年第四军医大学口腔医院颌面外科拟行一期手术的唇腭裂患儿的母亲１１０例作为研究组，年龄１９～４３岁，平均（２９．７７±６．０４）岁。对照组为８０例正常幼儿的母亲，年龄２０～４２岁，平均（２８．４４±３．２）岁。
·论著·
唇腭裂患儿母亲心理状况对照研究110例
赵雯，黄志平，刘旭峰，张杰
（第四军医大学口腔医学院修复科陕西西安710032）
[摘要]目的：为进一步了解和分析唇腭裂患儿母亲的心理健康状况，为对其进行心理支持和治疗提供依据。方法：采用生活事件量表（LES）、特质焦虑量表(T-A I)、特质应对方式问卷(N C)和C型行为量表(C B)对唇腭裂患儿110例母亲及正常儿童的80例母亲的心理状态进行定性和定量分析。结果：综合测评结果显示，研究组与对照组相比，LES负性事件紧张总值、C B的焦虑、抑郁因子均高于正常对照组，且差异性具有统计学意义(P＜0.01)；而LES正性事件紧张总值、T-A I和C B的理智、乐观和社会支持因子得分均显低于对照组，且具有显著统计学差异(P＜0.01)。结论：唇腭裂患儿母亲心理焦虑较严重，但并非单一由唇腭裂患儿出现的事件而导致；唇腭裂患儿母亲社会支持较低，应注重加强社会、家庭支持对患儿母亲的心理护理，从而提高其应激能力，这对患儿的治疗和康复有着重要意义。
[关键词]唇腭裂；母亲；心理状况
[中图分类号]R782[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）03-0397-03
Comparative study on psychological state of mothers whose children with cleft lip
and palate
ZHAO Wen1,HUANG Zhi-ping2,LIU Xu-feng2,ZHANG Jie2,WANG Zhong-shan1,CHE Lei1
(1.Department of Prosthodontics,School of Stomatology,The Fourth Military Medical University,Xi'an710032,Shaanxi,
China;2.Department of Psychology,The Fourth Military Medical University)
Abstract:Objective To observe and analysize the mental status of mothers of children with cleft lip and palate,then to provide reference for psychological support and treatment for them.Methods The qualitative and quantitative analysis for mental status of110mothers of children with cleft lip and palate and80mothers of healthy children through life event scale(LES),trait anxiety scale(T-AI),trait coping style questionnaire(NC)and C Mode behavior scale(CB).Results The negative event tension value of LES,anxious and depressed factor of CB of experimental group were high than those of controul group.The differences were statistical significant(P＜0.01);The value of senses,optimistic and social support and the value of positive event tension of LES of experimental group were significantly lower than those of controul group(P＜0.01).Conclusion The mental anxiety of mothers of children with cleft lip and palate was very serious.However,it was not noly because of their children's diease;The social support of the mothers of children with cleft lip and palate were very poor.Thus,the social and family support for those mothers should be paied more attention to increase their stress capability and those were very important for the children's treatment and convalescence.
Key words:cleft lip and palate;mother;mental status
表3
特质应对方式问卷研究组和对照组评分比较
(x ±s ，分)
表1生活事件量表研究组和对照组评分比较
(x ±s ，分)
调查项目
生活时间总刺激量负性事件刺激量正性事件刺激量
研究组２６．２５±２９．４８９１９．７４±２５．４８０６．５１±７．８８１
对照组２６．０１±２８．７３８１０．９１±１８．４４７１５．１０±１６．３９２
ｔ值
０．０５４２．７６９－４．３３７
Ｐ值
０．９５７０．００６０．０００
调查项目Ｔ－ＡＩ
研究组４５．５５±７．５９５
对照组３９．４９±７．１０５
ｔ值
５．５８５
Ｐ值
０．０００
调查项目ＮＣＰＣ
研究组
３２．５１±７．３２１２４．７１±８．２２０
对照组２９．３３±９．０４９２４．６１±５．０２３
ｔ值
２．５９１０．１００
Ｐ值
０．００８０．９２０
１．２研究工具
１．２．１生活事件量表（ＬｉｆｅＥｖｅｎｔＳｃａｌｅ，ＬＥＳ）：ＬＥＳ是自评量表，含有４８条我国较常见的生活事件，包括３方面的问题：①家庭生活方面，共２８条；②工作学习方面，共１３条；③涉及其他方面，共７条；另设有两条空白项目，供填写者填写已经经历，但表中并未列出的某些事件。调查对象填写时，根据自身的实际感受而不是按常理或伦理道德观念去判断那些经历过的事件对本人来说是好事或坏事？影响程度如何？影响持续的时间有多长？生活事件对受试者影响程度分为５级，从毫无影响到影响极重分别记０、ｌ、２、３、４分；影响持续事件分为３个月内、半年内、１年内、１年以上共４个等级，分别记为ｌ、
２、３、４分。ＬＥＳ的计算方法为，某事件刺激量＝该事件影响程度分×该事件持续时间×该事件发生次数；正性事件刺激量＝全部好事刺激量之和；负性事件刺激量＝全部坏事刺激量之和；生活事件总刺激量＝正性事件刺激量＋负性事件刺激量。
１．２．２特质焦虑量表（Ｔ－ＡＩ）：是状态特质焦虑问卷的其中一个分量表，共２０项描述题组成。Ｔ－ＡＩ用于评定人们经常的情绪体验，可广泛应用于评定内科、外科、心身疾病及精神患者的焦虑情绪。Ｔ－ＡＩ每一项进行１～４级评分：①１分：几乎没有；②２分：有些；③３分：经常；④４分：几乎总是如此。由受试者根据自己的体验选圈最合适的分值。计算Ｔ－ＡＩ量表的累加分，最小值２０，最大值为８０，反映特质焦虑的程度。１．２．３特质应对方式问卷：特质应对问卷通常在生活事件问卷之后使用，但也可以作为一种独立的心理变量进行测试，被试对每一个条目做出１～５级选择回答后，其中消极应对ＮＣ和积极应对ＰＣ各有１０个条目，两组分别累加分。１．２．４Ｃ型行为量表（ＣａｎｃｅｒＢｅｈａｖｉｏｒｓ，ＣＢ）：Ｂａｌｔｒｕｓｃｈ（１９８８）首先提Ｃ型行为，指出其主要特征包含：①童年形成压抑、内心痛苦不向外表达及克制的性格。②行为特征：过分合作、协调；姑息；谦虚，不过分自信，过分忍耐；回避矛盾，调和
行为，愤怒不向外发泄而压抑；屈服于外界权势，压抑自己的情绪；焦虑应激反应较强。③伴有生理、免疫方面的某些改变。其基本特征为：压抑、愤怒不能发泄、抑郁、焦虑克制等。１．３研究方法：采取一对一会谈的方式与家长们交流，然后详细说明调查的意义及填写４种量表的方法，请患儿母亲以实事求是的态度一次性独立完成量表，并填写一般情况问卷，一次评定时间约４０ｍｉｎ。共发放２５０份问卷，回收１９４份，回收率７７．６％。剔除不合格问卷，剩余有效问卷１９０份，有效率９７．９％。１．４统计方法：使用ＳＰＳＳ１４．０统计软件，采用ｔ检验方法统计，以Ｐ＜０．０５为统计学显著差异水平。2结果
２．１生活事情量表评分：ＬＥＳ生活事件总刺激量越高反应个体承受的精神压力越大，负性事件刺激量分值越高对心身健康的影响就越大。研究组中负性事件刺激量显著高于对照组，而研究组中正性事件刺激量显著低于对照组，且两组正、负生活事件刺激量差异都具有统计学意义（Ｐ＜０．０１），见表１。２．２特质焦虑量表和特质应对方式评分：在特质焦虑量表（Ｔ－ＡＩ）中研究组得分低于对照组得分，且两者差异具有统计学意义（ｔ＝５．５８５，Ｐ＜０．０１）。从特质应对方式问卷结果看，研究组消极应对（ＮＣ）得分低于对照组，且两组差异具有统计学意义（ｔ＝２．５９１，Ｐ＜０．０１）。而研究组和对照组在积极应对（ＰＣ）上得分差异不显著（ｔ＝０．１００，Ｐ＞０．０１），如图１。２．３Ｃ型行为量表评分：在Ｃ型行为量表中，研究组与对照组在焦虑、抑郁、理智、乐观和社会支持因子得分上差异显著，且具有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；其中研究组中的焦虑和抑郁两个因子得分高于对照组，理智、乐观和社会支持因子得分低于对照组（见表２）。3讨论
３．１唇腭裂患儿母亲的心理健康状况：Ｄｙｔｒｙｃｈ等研究显示
表2特质焦虑量表研究组和对照组评分比较
(x ±s ，分)
颌面美
容
表4调查问卷五研究组和对照组评分比较
(x ±s ，分)对于唇腭裂患儿的出生，对父母是个“心理打击”（ｍｅｎｔａｌｓｈｏｃｋ），并随之产生失落、沮丧、焦虑等心理症状，该现象被命名为“打击综合征”（ｓｈｏｃｋｓｙｎｄｒｏｍｅ）［４］。唇腭裂畸形越严重，打击综合征也越严重。本研究结果显示，与对照组相比，唇腭裂患儿母亲在负性事件刺激量的得分，在Ｃ型行为量表中焦虑、
抑郁因子中得分均一致高于对照组，可见唇腭裂患儿母亲在对自己孩子存在唇腭裂这件事实上，处于一种较高的焦虑心理状态。这一结论与田少华等研究结果一致，在唇腭裂患者出生后早期，其家长普遍处于一种负性精神状态，其中，母亲较严重［５］。而唇腭裂患儿母亲在特质焦虑量表得分和特质应对方式问卷得分均显著高于对照组（Ｐ＜０．０１），说明唇腭裂患儿母亲在患儿出生前已存在长期的焦虑状态，即当前研究组的母亲出现远比对照组更为焦虑的情况，并非单一由唇腭裂患儿出现的事件而导致的。
另外，患儿母亲在正性事件刺激量得分和在Ｃ型行为量表中理智、乐观因子得分显著低于对照组，也说明在这种“心理打击”之下，唇腭裂患儿母亲的心理状态在发生改变，因而在看待正性事件上都处于悲观情绪之中，缺乏乐观态度，以致在理智层面显得有些偏差。
３．２唇腭裂患儿母亲的心理健康分析：在表４社会支持因子结果中，研究组在社会支持因子得分显著低于对照组得分，且差异具有统计学意义。这说明作为唇腭裂患儿的母亲，在面对自身孩子存在患有唇腭裂事实上，比正常儿童母亲缺少来自家庭方面上的一种心理支持，这也就加剧了作为唇腭裂患儿母亲的心理伤害和内疚情绪影响。很多研究表明对父母及其家庭早期咨询服务和良好的社会支持是至关重要的影响因素［６－７］。另外，这也说明对自身孩子存在患有唇腭裂事实上，不单是影响了作为患儿母亲的心理状况，也影响了患儿家庭其他成员，如丈夫、父母的心理接受预期以及对患儿母亲的心理关怀。田少华等研究结果显示，家长的心理状况存在性别差异，生活事件总刺激量、负性事件刺激量女性明显高于男性，患儿母亲的心理状况比父亲差［５］
。Ｓｌｕｔｓｋｙ也发
现，８０％以上的唇腭裂患儿的母亲在心理上比父亲更难以接受这个事实，有些母亲甚至发生歇斯底里。他们的研究结果出现这种情况，从社会支持的角度来说，这是因为作为唇腭
裂患儿的母亲远比作为患儿的父亲更易失去家庭其他成员的社会支持和心理支持。作为患儿母亲，一方面要暗暗承受自己对健康孩子心理期待的破灭；另一方面又担心或正在面对家庭社会、
心理支持，这无疑会导致在抚养患儿的成长路上产生更多的心理问题。如Ｄｙｔｒｙｃｈ等研究发现，父母潜在或明显的消极态度，会造成患儿的心理缺陷，比如损害孩子的自尊、
性别认同等［８］。３．３对唇腭裂患儿母亲的心理干预措施：从３．２对唇腭裂患儿母亲心理健康分析中，我们可以看到社会和家庭的支持对作为唇腭裂患儿的母亲尤为重要，同时也会对患儿未来的健康心身成长产生至关重要的影响。因此，系统的家庭干预很重要。
首先，让患儿父母了解自己的孩子情况。据研究表明，有９７％家长对孩子出现畸形的原因回答不知道，反映了我国大多数人对先天性唇腭裂畸形产生的原因缺乏医学常识。患儿父母了解患儿病情和知识越多，对寻求就诊的动机越好，对患儿抚养更有信心，也有利于唇腭裂患儿尽早就诊。如在患儿出生的头３个月，医护人员帮助父母了解患儿的畸形，掌握正确的喂养方式，这都有利于减少患儿父母无助的感觉［９］。张慧中的研究表明６３％家长获悉生了唇腭裂孩子后，虽然心情难过，但可以控制。９９％的家长对喂养好孩子有信心，８５％家长对孩子特别同情爱护［１０］。
其次，鼓励患儿父母参加定期的心理培训。定期的心理培训，一方面，可以使父母认识到唇腭裂畸形经过及时多学科的配合治疗后能够使患儿从外貌，功能以及心理健康等方面达到最理想的效果，从而促进患儿父母在治疗唇腭裂患儿的信心；另一方面，也有助于缓解患儿父母在心理层面的困扰，从而增强对患儿治疗的愿望和对自己患儿的心理接受能力，以及对患儿抚养的信心。张仁华和吴正华研究表明经心理干预，患者父母术前和术后的焦虑和抑郁状况均明显缓解［１１］。4结论
在面对一个自己孩子是唇腭裂患者事实上，相比正常儿童母亲，患儿母亲处于一种较高的焦虑心理状态，同时会伴有理智的下降，悲观、消极情绪困扰和抑郁等心理问题。而在患儿母亲面对这个事实的过程中，社会和家庭的支持尤为重要。通过对患者家长的心理干预，可以使家长积极配合治疗及护理，使家长的心理处于一个良好状态，从而建立良好亲子关系，让患者的心理得到健康保证。
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对照组４１．５３±６．８５３４１．４３±５．６１８１９．２８±４．８５０１３．２９±２．８１６１４．７１±３．１８７３８．０８±４．４２０１５．４９±３．０２３２１．０１±３．１１６１６．１０±２．５３４
ｔ值
２．６７５４．３２０１．５８３０．００８－１．２５０－２．９５２－０．７９８－１．９９１－４．１１５
Ｐ值
０．００８０．００００．１１５０．９９４０．２１３０．００４０．４２６０．０４８０．０００
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[收稿日期]2010-12-07[修回日期]2011-03-01
编辑/何志斌
下颌骨不对称畸形在颜面不对称畸形中较为常见，通常伴有上颌骨畸形，软组织畸形，咬合关系异常，颞下颌关节功能障碍等。可由一侧发育过度，也可由一侧发育不良引起，常造成两侧颜面不对称及牙颌关系紊乱，影响患者容貌、咀嚼、发音功能。对于此类伴有牙颌关系紊乱，咬颌平面偏斜的下颌骨不对称畸形患者的治疗比较复杂。需要正颌及整形外科手段联合治疗，此类患者是一类复杂的下颌骨发育不对称畸形。而另一类患者为单纯的下颌骨发育不对称畸形，牙颌关系良好，咬合平面水平，但由于下颌骨角区、体部下缘、及颏部发育过度引起的下颌骨不对称畸形，仅影响患者容貌。本组患者１５例属于单纯的下颌骨发育不对称畸形，我们采取一侧下颌角截骨结合同侧颏部外侧截骨，取得良好的治疗效果。
1资料和方法
１．１临床资料：本组患者１５例（女１２例，男３例），年龄２１～２９岁，均为单纯发育性不对称畸形，不伴有上颌骨畸形及咬合关系异常。其中下颌左偏１０例，下颌右偏５例。
１．２治疗方法：①术前设计：常规摄Ｘ线片、取牙模，确定无咬合关系异常及颞下颌功能异常后，根据Ｘ线头面部定位正侧位及下颌曲面断层测量两侧下颌骨差值。拟切除发育过度一侧。②手术方法：取７－２龈缘下０．５ｃｍ为手术切口，切开粘骨膜，于骨膜下剥离显露下颌角，下颌骨体部，下颌下缘，颏结节。以裂钻、摆动锯、骨凿截除下颌角，以牙科裂钻及来复锯截除５－３下颌下缘骨质达颏结节，以打磨球打磨骨质棱角，彻底止血，庆大霉素溶液冲洗后，置引流管，１号丝线全层缝合粘骨膜。
2结果
１５例患者发育过度一侧下颌角及颏部外侧的骨质得以切除，术后６例手术侧颏部麻木，后自行恢复，复查Ｘ线与对侧基本对称，面型改善明显，取得满意的效果。
3典型病例
某男，２１岁，右侧下颌骨发育过度１０年。查体：右侧下颌角，下颌骨骨体，颏部结节较左侧宽大，咬合关系正常，张口度正常，颞下颌关节功能正常。辅助检查：下颌曲面断层见右侧下颌角、下颌下缘及颏部较左侧宽大。行右侧下颌角截骨、右侧下颌下缘截骨达颏结节，术后效果良好（如图１）。
4讨论
发育性下颌骨不对称畸形往往合并有上颌骨、软组织、牙列的畸形，并伴有咬合平面的偏斜，咬合关系的紊乱。治疗往往需要序列化治疗，包括术前正畸，正颌手术，包括上颌骨ＬｅＦｏｒｔⅠ型截骨，下颌骨双侧矢状劈开，颏部截骨成形术，术后正畸［１］。本组患者术前经Ｘ线及咬合模型检查，不存在上述伴随症状，仅为下颌骨发育不对称，包括患侧下颌角肥大，下颌下缘及部分颏部发育过度引起的下颌骨不对称畸形。对于下颌角肥大伴有面型不对称的患者，通常采取一侧或两侧下颌角截骨，对于双侧截骨的患者通过截骨量的不同调整面型的不对称。两侧差值通过下颌曲面断层测量确定截骨量。对下颌角区的截骨，笔者采取下颌角一次性弧形截骨术，此种下颌角截骨术由于口内入路，避免了皮肤瘢痕，同时由于进行弧形截骨，避免了第二下颌角的形成，具有显著的优点［２－３］。发育性下颌骨不对称畸形可由一侧发育过度，也可由一侧发育不良引起。有学者通过对下颌骨发育不良侧进行硅胶植入，以改善面型的不对称［４］。笔者认为对于严重的发育性下颌骨不对称畸形也可考虑对发育较大的一侧进行截骨，对发育较小的一侧进行充填，以达到面型的均衡。对于颏部的不对称畸形，大多数学者采取颏部水平截骨旋转以摆正偏斜的颏
发育性下颌骨不对称畸形的美容外科治疗
俞冰，张智勇，牛峰，唐晓军，刘剑锋，归来
（中国医学科学院整形外科医院整形六科北京100144）
通讯作者：归来，教授，主任医师，博士生导师，整形六科主任；Ｔｅｌ：０１０－８８７７２００４