住院72小时内病情告知书
尊敬的张希山患者/家属/亲友：
患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症
患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况：
１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：
1. 既往高血压病史3年余；
2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；
3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）
4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白
3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26）
3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理
（2）低盐低脂饮食
（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知
以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————
经治医师签名：—————————
年——————月————日
——————————
内科病程记录
姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414
首次病程记录
2017-11-26 9:30 AM
一、病例特点；
1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，
缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸
形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。
、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-08）
二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）
三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。
2.结合辅助检查
四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不
支持此病诊断。
2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。
五、治疗计划：1、Ⅱ级护理
2、低盐低脂饮食
3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注
射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
4、对症治疗
3、观察病情变化
医师签字：
内科住院病历（一）
姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414
姓名：张希山籍贯：天津市宝坻区
性别：男地址：王卜庄镇东泗河村
年龄：75岁住院日期：2017-11-15 9:03 am
民族：汉族记录日期：2017-11-15 9:20 am
职业：农民病史叙述：与患者关系：
婚姻：已婚可靠程度：可靠
主诉：头晕伴短暂右侧肢体麻木1小时。
现病史：患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服替米沙坦片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往高血压病史3年余，规律服药，有脑梗死病史3年余，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。
个人史：出生于本地，未去过外地。否认冶游史。现无烟、酒不良嗜好。
家族史：否认两系三代内家族遗传病病史。
婚姻史：24岁结婚，爱人体健，关系和睦。
月经史：/
生育史：育1子，均体健。
内科住院病历（二）
姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414
查体：体温：36.6℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：170/100mmHg
一般情况：发育：正常营养：中等神志：清楚体位：自主步态：平稳体型：正力合作程度：合作
皮肤：色泽：无黄染水肿或脱水：无皮疹：无
痣：无皮下小结：未触及
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅：形状：无畸形头皮：毛发分布均匀听诊：正常
五官：眼：两侧瞳孔等大正圆耳：无脓性分泌物乳突：无压痛鼻：通畅鼻窦：无压痛咽：无充血
唇：无紫绀扁桃腺：无肿大
颈部：活动情况：软，无抵抗气管：居中甲状腺：无肿大静脉充盈：无怒张动脉搏动：正常
肝颈静脉回流征：﹙--﹚
胸部：外形：两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。
肺：视诊：双肺呼吸运动匀称触诊：呼吸动度一致，语颤正常叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清
心脏：视诊：心前区无隆起叩诊：心界不大
触诊：无震颤杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
听诊：心率：72次/分心律：律齐
腹部：外形：平坦，未见胃肠型及蠕动波。
硬度：软压痛：无反跳痛：无
肿块：未及
内科住院病历（三）
姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414
肝：肋下未及
脾：未及
腹水征：无肠鸣音：3次/分
血管杂音：无
脊柱：外形：无畸形压痛：无活动度：无受限
四肢：外形：无畸形关节活动：右半侧肢体活动障碍杵状指：无
肛门：未查外生殖器：未查
神经系统：巴氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查：血糖：5.86mmol/l、总胆固醇3.2mmol/l 、肝肾功能、HCY、二聚体：正常。血血流变：高粘症。（2017-11-15）
初步诊断：脑梗死
高血压2级（高危）
高脂血症
主治医师：医师：
内科病程记录
姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414
病程誌（一）
2017-11-26 9:23AM
患者张希山，男，75岁，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，既往高血压病史，查体：血压170/100mmHg,颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无水肿，初步诊断：短暂性大脑缺血性发作高血压病；
入院予以丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液活血化瘀，改善供血，营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗，密切注意病情及用药情况。
医师签字：
2017-11-27 9:03AM 李淑华主治医师查房记录
患者入院2天，诉头晕头胀痛，全身无力有所改善，精神可，睡眠可。查体，体温：36.3℃
脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：130/90mmHg，意识清，无肢体活动障碍，李主治医师今日查房分析：患者既往高血压病史，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，该患者规
律服用降压药物，现血压偏高，应根据患者本身调整用药，直至血压平稳正常。目前诊断明确，
继续治疗，观察病情变化。
主治医师签字：医师签字：
2017-11-28 10:03AM 孙耀增副主任医师查房记录
患者诉头晕症状稍减轻，无头痛、乏力及呕吐，饮食、睡眠好，查体：体温 36.6℃脉搏
72次/分，呼吸 18次/分，血压 140/90mmHg，神志清晰，颈软，孙耀增副主任医师今日查房分
析：患者老年男性，既往高血压病史3年余，规律服药，现血压偏高。因“头晕伴短暂右侧肢体
麻木3小时”入院，符合目前诊断，临床予以活血化瘀，改善供血，营养细胞等药物治疗。考虑
患者既往规律服用降压药物，应耐心疏导患者情绪，积极配合治疗，给予患者讲解高血压用药的基本知识及给予最为适合患者本身的降压药物。该患者血粘度偏高，应在用药基础上控制饮食，适当活动，继续治疗，观察病情变化。
副主任医师签字：医师签字：
内科病程记录
姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414
病程誌（二）
2017-11-29 10:03AM
患者精神好，头晕症状明显改善，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：血压136/80mmHg 神志清楚，五官端正，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。治疗不变，继续治疗。
医师签字：
2017-11-30 10:20AM
患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。继续治疗，观察病情变化。
医师签字：
2017-12-01 10:10AM
患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软。继续治疗，观察病情变化。
医师签字：
2017-12-02 10:13AM
患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。患者病情好转，可定于明日出院。
医师签字：
2017-12-03 10:20AM
患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。患者病情好转，要求出院，准予出院。
医师签字：
天津市宝坻区王卜庄医院
出院记录住院号20170414
姓名：张希山性别男年龄75岁住院天数：7天
入院日期：2017年11月15日09:09 出院日期2017年11月29日11:05
入院时情况：（主要病史、症状、体征及辅助检查）
患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，全身乏力，无晕厥，头痛，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服氨氯地平片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
入院诊断：脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症
住院经过：予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd改善脑供血、营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗。
出院诊断：脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症
出院情况：患者精神好，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无晕厥，无肢体活动障碍，查体：体温36.5℃脉搏70次/分，呼吸16次/分血压120/80mmHg 神志清楚，颈软，无抵抗，双肺
呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。于今日出院。
出院医嘱：1、低盐低脂饮食，监测血压，按时服药。2、2周后门诊复查。3、不适随诊。
出院带药：替米沙坦片80mg qd×14天辛伐他汀片20mg qd×14天
主治医师签字：医师签字：
姓名：xxxxx 病史陈述者：患者妻子 性别：男通讯处：xxxxxxxxxxxxxx 年龄：50岁家庭通讯地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 籍贯：xxxxxxx亲属姓名：xxxx 民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 职业：农民入院日期：2013年 04月25日09时30分 婚姻状况：已婚病史采集：2013年 04月25日12时 00分 主诉：言语不清1天 现病史：患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋及听力下降，不伴有肢体无力及感觉障碍，不伴有肢体抽搐及意识障碍，急来我院，查头CT（河北医科大学第二医院东院区2013-4-25）示：双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。为求进一步诊治遂就诊于我科。 患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。 既往：糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片 500mg 3/日，格列齐特 160mg 3/日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。 既往史：既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、中毒、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 月经史：男性。 家族史：其父亲患有糖尿病，否认传染病史及遗传病史。 体格检查 T36.4℃ P82次/分 R17次/分 Bp133/99mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻
姓名：李旦娃职业：农民 年龄：62岁住址：榜罗镇积麻村 性别：男入院日期：2011年8月21日 民族：汉族记录日期：2011年8月22日 籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者本人 婚姻：未婚可靠程度：可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：未婚未育。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查 体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：125/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩
住院72小时内病情告知书 尊敬的张希山患者/家属/亲友： 患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症 患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况： １患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。 ３患者病情特点及初步治疗意见如下： 1. 既往高血压病史3年余； 2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院； 3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-） 4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白 3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26） 3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理 （2）低盐低脂饮食 （3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 （4）对症治疗，观察病情变化。 特此告知 以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系————————— 经治医师签名：————————— 年——————月————日 ——————————
内科病程记录 姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414 首次病程记录 2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点； 1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。 2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟， 缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。 3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸 形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。 、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-08） 二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危） 三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。 2.结合辅助检查 四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不 支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。 五、治疗计划：1、Ⅱ级护理 2、低盐低脂饮食 3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注 射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 4、对症治疗 3、观察病情变化 医师签字：
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除 入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不 良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 只供学习与交流
T : 36.7 C P : 68 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率68 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（- ）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。 专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（- ）布鲁金斯基征（- ）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-） 只供学习与交流
住院病历 主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。 现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。 发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。 患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。 既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。 系统回顾： 头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。 呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。无咯血、胸痛。 循环系统：患者有高血压、否认高血脂。无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。 消化系统：大便干结。食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。 泌尿生殖系统：尿失禁。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、脓尿、乳糜尿，尿量正常，无颜面水肿。 造血系统：无苍白、乏力，无头晕、眼花，无皮肤出血点、瘀斑，无肝、脾、淋巴结肿大，无牙龈出血。 内分泌系统及代谢：患糖尿病2年余，有老年斑，无发育畸形，无性格改变，无营养障碍，无明显多饮、多尿、多食，无毛发分布异常。 肌肉骨骼系统：左上肢轻瘫，肌张力减退，左侧肢体触觉稍减退，行走障碍，无关节畸形、脊柱畸形，无肌肉萎缩。 神经系统：眩晕，意识模糊，记忆力及反应力减退，口齿不清，左侧上下肢感觉障碍、瘫痪，四肢抽搐，无头痛、惊厥。 精神系统：无幻觉、妄想，无定向力障碍，无情绪异常。
入院记录 姓名：田延良出生地：汶上县 性别：男职业：务农 年龄：62岁入院日期：2015-08-19 08:00 民族：汉记录日期：2015-08-19 15:00婚姻：未婚病史陈述者：本人 主诉：头痛头晕10年，头痛头晕加重伴右肢体不灵活4天余。 现病史：患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，·回家规律服用“尼福达”，“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压：150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：高血压病史10年，脑梗塞病史3年，无药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒传染病史。预防接种按当地。无传染病接触史，无输血史，无药物、食物过敏史。 个人史：出生于原籍，久居此地，吸烟10支/天×30年，喝酒200ml/天×30年，现已戒酒戒烟4年，无其他不良嗜好，无冶游史。 婚育史：未婚，收养一女。 家族史：父母已故，家族中无肝炎、结核等传染病史，无遗传病病史。 体格检查 T36.70C P102次/分R 22次/分BP 150/100mmHg 老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲，通气良好，外耳道无分泌物，听力下降，乳突无压痛，口唇无紫绀，伸舌偏左，扁桃体不肿大，咽部无充血，发音清晰。
入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T : 36.7 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（ - ）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼 各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm直接间接对光反 射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ -）。 实验室及特殊检查
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角
姓名：连春娥职业：农民 年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日 民族：汉族记录日期：2014年5月23日 籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查
体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。 头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读 视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听：呼吸音清，无病理性呼吸音。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm
入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查
T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录
XX市XX医院 病史记录 科室：内3 病区:床号：住院号：1 姓名：X出生地：X 性别：XX住址：X 年龄：XX病史陈述者：患者本人 婚姻：XX可靠程度：供参考 职业：XX入院日期：2012-01-17, 09： 30 民族：XX记录日期：2012-01-17，15： 30 主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2T，P 71 次/分, R18 次/分, Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄
姓名：丁福朝住院号：15164 首次病程记录 2015-9-7 9am 患者丁福朝男性 64岁因头晕、头疼一个月加重3天入院，一个月前出现头晕，头疼，曾到中医院住院治疗，诊为脑梗塞，语言正常，行走正常，三天前上述症状加重，今日上午来我院住院治疗。既往体质一般，有“脑梗塞，高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认患过下疳、淋病、梅毒等。已结婚，配偶及子女身体健康。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。 体格检查 体温36.5℃ 脉搏 72 呼吸18 次/分血压 150/90 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压
脑梗死标准病历病程记 录出院记录 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1 姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ出生地：Ⅹ 住址：Ⅹ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期： 2012-01-17，09：30 记录日期： 2012-01-17，15：30 主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T ℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、
杨xx 住 院 病 历 姓 名：杨xx 职 业： 农民 年 龄：69岁 住 址： xxxxx 性 别：女性 入院日期： 2015-03-14-9.00 民 族：汉族 记录日期： 2015-03-14-11.00 婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。 现病史：患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕 厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg ，间断服 用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。1周前患 者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影，不伴胸闷、发憋、心 悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，经区人 民医院检查要求住院治疗，为了方便治疗，以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变”收住我院 侧血压160/100mmhg 。患者发病以来，精神差、睡眠可，饮食欠佳、大小便正常。 既往史：否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外 伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。高血压11年、脑梗塞3 年。 个人史：生于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒 物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 婚姻史及月经史：16 31-285 -3 53色红24岁结婚，生一男一女。爱人健在。 家族史：否认家族性遗传及传染病病史。 体 格 检 查 体温：36.8℃ 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分 血压：160/100mmHg 身高：156cm 体重：62kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1
姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ出生地：Ⅹ 住址：Ⅹ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期：2012-01-17，09：30 记录日期：2012-01-17，15：30 主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天 现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、 瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内3 病区：床号：住院号：1
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我
院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T：36.7℃ P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神
欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。
姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址:常张乡连西沟 性别：女入院日期:2014年5月23日 民族：汉族记录日期：2014年5月23日 籍贯：常张乡连西沟病史叙述者:患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。。。。...文档交流 既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地,无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：19岁结婚,育有2子2女，家人体健. 家族史：否认家族性遗传病史. 体格检查 体温：36。5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等,体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。。.。。。.文档交流 淋巴结：全身浅淋巴结无肿大. 头部：头型正常,头发花白，分布均匀，头部无疤痕. 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在，阅读视力正常。..。.。.文档交流 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常. 鼻:鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触:两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。。.。.。.文档交流 听：呼吸音清，无病理性呼吸音. 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙 胸 性 出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。 实验室及特殊检查 腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑梗塞 医师： 首次病程记录 2017-03-13 11：00 患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3 头晕， “脑 BP： 双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。入院诊断：脑梗塞。诊断依据：1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。
姓名xxx 科室内科病室 5 床号 2 住院号xxxxx 入院记录 姓名：xxx 出生地：xx镇xx村 性别：男职业：农民 年龄：78 入院日期： 2011年4月18日 民族：汉族记录日期： 2011年4月18日 婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人及家属 主诉：反复眩晕4天。 现病史：患者4天前无明显诱因下出现眩晕，视物旋转，伴恶心呕吐，突出物为胃内容物，无晕厥，无胸闷、气促，无畏寒、发热，无大小便失禁，无四肢抽搐，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛，无双下肢浮肿。在村卫生室输液治疗（具体不详）后缓解，为求进一步诊治，今来我院，拟“眩晕待查”收住入院。 既往史：脑梗死病史6年，经治疗后未遗留明显后遗症。否认有高血压、冠心病、糖尿病史。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、药物、花粉等物质过敏史。否认有肾炎、肺炎、脑炎等重要脏器疾病史。否认有某种药物长期应用史或成瘾性药物应用史。预防免疫接种史不详。 个人史：生居本地，否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。否认吸烟，嗜酒等不良生活嗜好史。否认有毒物质长期接触史。 婚姻史：适龄结婚，有子女5个，爱人及子女健康状况均好。 家族史：无特殊遗传病史记载。无类似病患者。 体格检查 体温：36.8℃，脉搏：92次/min，呼吸：20次/min，血压：150/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等。神志清楚，对答切题，体检合作。 皮肤粘膜：无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅：无外伤、畸形，发花白，有光泽。无脱发及疮疖。
姓名xxx 科室内科病室 5 床号 2 住院号xxxxx 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度凹陷，运动自如。结膜无充血、水肿。巩膜无黄染。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳部：耳廓对称无畸形，外耳道无溢脓，双侧乳突无压痛。 鼻部：外形正常，鼻中隔无偏曲，无鼻塞及鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物，各鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇无苍白或紫绀，无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。双侧扁桃体无肿大、溢脓，咽部无充血或出血点。 颈部：未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音。 胸部 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。 肺脏 视诊：节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。 触诊：两侧呼吸动度相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧0.5cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm) 肋间左(cm) 2.5 Ⅱ 3.5 2.5 Ⅲ 4.5 3.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ9.0 听诊：心率92次/分，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹略膨隆，肥胖体型。两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。 触诊：腹壁柔软，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、脾肋下未触及。