脑梗塞病历模板

姓名xxx 科室内科病室 5 床号 2 住院号xxxxx

入院记录

姓名：xxx 出生地：xx镇xx村

性别：男职业：农民

年龄：78 入院日期： 2011年4月18日

民族：汉族记录日期： 2011年4月18日

婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人及家属

主诉：反复眩晕4天。

现病史：患者4天前无明显诱因下出现眩晕，视物旋转，伴恶心呕吐，突出物为胃内容物，无晕厥，无胸闷、气促，无畏寒、发热，无大小便失禁，无四肢抽搐，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛，无双下肢浮肿。在村卫生室输液治疗（具体不详）后缓解，为求进一步诊治，今来我院，拟“眩晕待查”收住入院。

既往史：脑梗死病史6年，经治疗后未遗留明显后遗症。否认有高血压、冠心病、糖尿病史。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、药物、花粉等物质过敏史。否认有肾炎、肺炎、脑炎等重要脏器疾病史。否认有某种药物长期应用史或成瘾性药物应用史。预防免疫接种史不详。

个人史：生居本地，否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。否认吸烟，嗜酒等不良生活嗜好史。否认有毒物质长期接触史。

婚姻史：适龄结婚，有子女5个，爱人及子女健康状况均好。

家族史：无特殊遗传病史记载。无类似病患者。

体格检查

体温：36.8℃，脉搏：92次/min，呼吸：20次/min，血压：150/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等。神志清楚，对答切题，体检合作。

皮肤粘膜：无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：无外伤、畸形，发花白，有光泽。无脱发及疮疖。

姓名xxx 科室内科病室 5 床号 2 住院号xxxxx

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度凹陷，运动自如。结膜无充血、水肿。巩膜无黄染。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳廓对称无畸形，外耳道无溢脓，双侧乳突无压痛。

鼻部：外形正常，鼻中隔无偏曲，无鼻塞及鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物，各鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇无苍白或紫绀，无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。双侧扁桃体无肿大、溢脓，咽部无充血或出血点。

颈部：未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音。

胸部

胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。

肺脏

视诊：节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

触诊：两侧呼吸动度相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音。

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧0.5cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间左(cm)

2.5 Ⅱ

3.5

2.5 Ⅲ 4.5

3.0 Ⅳ 6.0

Ⅴ9.0

听诊：心率92次/分，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部

视诊：腹略膨隆，肥胖体型。两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。

触诊：腹壁柔软，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、脾肋下未触及。

姓名xxx 科室内科病室 5 床号 2 住院号xxxxx

叩诊：移动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区和双侧肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外生殖器及肛门：未查。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。

神经系统：四肢运动及感觉良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。

辅助检查

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断：椎基地动脉供血不足