新版脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板课件.doc

主诉：反复头晕、头昏 3 年，再发7 天

现病史：患者于 3 年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅

CT 提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。 3 年来，上述症状反复发作，平时自

行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7 天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药

物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂

拟诊为“脑梗塞、高血压病 2 级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、

听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发

性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病

史10 年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史 2 年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10 余年，每日吸烟量约10 支，现已戒烟10 年，有饮酒史约30 余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒 4 年。25 岁结婚，育有 2 子3 女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查

T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、

瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄

染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、

乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。

颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸

壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸

音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，

心率71 次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见

肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，

肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，

双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，

两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居

中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角

膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟

腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，

布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。

辅助检查

头颅CT：患者拒绝检查（已签字）。

血常规（2012-01-17）：白血球 6.88×10

9/L ，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板9/L 。

118×10

心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71 次/分，窦性心率不齐。

B 超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。

入院诊断：脑梗塞

高血压病 2 级（极高危）

胆囊结石

心律失常——窦性心律不齐

2012-03-17 09：50 首次病程记录

患者ⅩⅩ，Ⅹ，Ⅹ岁，家住ⅩⅩ，因“反复头晕、头昏3 年，再发7 天”于2012-01-17 0 9：30 入院。

病史特点：

1、患者于 3 年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅

CT 提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。 3 年来，上述症状反复发作，平时自

行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7 天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药

物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂

拟诊为“脑梗塞、高血压病 2 级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、

听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发

性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压

病”病史10 年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病

史2 年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进

行。

3、体检：T 37.2℃，P 71次/分，R18 次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，头颅无

畸形、压痛。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓

性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心

率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，

两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两

侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。

肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴

性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。

4、辅助检查：

血常规（2012-01-17）：白血球 6.88×10

9/L ，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板118×10

9/L 。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。

B 超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。

初步诊断：

脑梗塞

高血压病 2 级（极高危）

胆囊结石

心律失常——窦性心律不齐

诊断依据：

1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏 3 年，再发7 天”入院。

2、3 年前头颅CT 检查提示脑梗塞，3 年来数次头颅CT 检查均提示脑梗塞，对

症治疗后逐渐好转。

3、查体可及的阳性体征。

4、辅助检查。

鉴别诊断：

1、原发性脑出血：突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一