肿瘤知识补充： 1.NCCN证据级别分类： 1类：基于高水平证据(如随机对照试验)提出的建议，专家组一致同意 2类A：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 B：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。 3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显分歧 *除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识 2.肿瘤常用临床疗效评价指标 2.1 生存的疗效评价指标： 1) 总生存期(OS，Overall Survival)：是指从随机化(random assignment)开始至因任何原因引起死亡(death)的时间(失访患者为最后一次随访时间；研究结束时仍然存活患者，为随访结束日)。 2) 中位生存期：又称半数生存期，表示恰好有50％的个体尚存活的时间。由于截尾数据的存在，计算不同于普通的中位数，利用生存曲线，令生存率为50%时，推算出生存时间。 2.2 肿瘤反应的疗效评价指标： 1）无病生存期(DFS，Disease Free Survival)：是指从随机化开始至第一次肿瘤复发/转移或由于任何原因导致受试者死亡的时间(失访患者为最后一次随访时间；研究结束时仍然存活患者，为随访结束日)。 通常作为根治术后的主要疗效指标。
与OS相比需要样本量更少，两组间PFS的差异往往会比两组间OS的差异更大，也就是说我们需要更少的事件数来检验出差异. 目前对DFS存在不同定义和解释，不同研究者之间在判断疾病复发或进展时容易产生偏倚。 2) 中位DFS：又称半数无病生存期，表示恰好有50％的个体未出现复发/转移的时间。 3) 无进展生存期(PFS，Progress Free Survival)：指从随机分组开始到第一次肿瘤进展或死亡时间。 通常作为晚期肿瘤疗效评价的重要指标。 目前对PFS存在不同定义和解释，不同研究者之间在判断疾病复发或进展时容易产生偏倚。 4) 疾病进展时间(TTP，Time To Progress)：指从随机分组开始到第一次肿瘤客观进展的时间。 与PFS唯一不同在于PFS包括死亡，而TTP不包括死亡。因此PFS更能预测和反应临床收益，与OS一致性更好 在导致死亡的非肿瘤原因多于肿瘤原因的情况下，TTP是一个合适的指标5) 客观缓解率(ORR，Objective response rate)：是指肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间的病人的比例(主要针对实体瘤)，包含完全缓解(CR，Complete Response)和部分缓解(PR，Partial Response)的病例。 客观缓解率是II期试验的主要疗效评价指标，可提供药物具有生物活性的初步证据。但一般不作为III期临床试验的主要疗效指标。 6) 缓解持续时间(DOR，Duration of Response)：是指肿瘤第一次评估为CR或PR
临时血管通路的置入方法及护理 临时血管通路的置入方法 临时性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路。使用时间从数小时（一次透析）到数月（在等待动静脉内瘘成熟期间进行血液透析）不等。可行皮下大静脉（颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉）插管来建立临时性血管通路。常见的插管部位是颈内静脉，股静脉有时可作为替代部位。 插管应在无菌操作下进行。患者取仰卧位，头后仰15°使颈静脉充盈，并转向静脉穿刺的对侧，一般选择右侧颈内静脉插管，因为右侧肺尖和胸膜低于左侧且右侧颈内静脉到心房的走行相对较直，不会危及位于左侧的胸导管。 临时血管通路的护理 穿刺后观察： ①固定：在穿刺结束后，使用静脉插管时护士应认真检查导管固定是否牢靠，如有脱线及时通知 医生进行固定缝合。 ②出血：观察导管皮肤出口处局部有无渗血、血肿。常见于穿刺探查经过不顺利者，于反复穿刺 血管损伤较重有关，使用抗凝剂后更易出血。一旦发现应立即通知医生并给予局部压迫止血。 2正确使用留置导管： 规定每次透析开始前，护士应拆除包扎辅料，卸下肝素小帽，用安尔碟消毒导管口及周围，用无菌注射器抽出导管内肝素及凝血块，连接血管路开始治疗。患者在血液透析结束时，应常规消毒导管，并用无菌注射器注入生理盐水10～20ml，以冲净管内血液，再按指示剂量用肝素原液封管，以确保管路通畅，最后用已消毒的小帽封闭管路，并将导管用辅料包好。 3做好卫生宣教 ①养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁如需淋浴患者一定要将留置导管及皮肤出口处 用3M胶布密封，以免淋湿后感染，如局部一旦出现红、肿、热痛等现象应立即就诊以防感染扩散。 ②除股静脉留置导管不宜过多活动外，其余活动均不受限制，但也不宜剧烈运动以防留置导管脱 落，一旦脱落应压迫止血并通知医生。 ③血透患者的深静脉留置导管一般情况下不宜另做他用如抽血、输液等。
国内最好的肿瘤治疗技术是什么 肿瘤，不知吞噬了多少人的生命。为了战胜肿瘤、攻克癌症，不知有多少医务工作者不懈努力，无私地奉献出他们所有的青春和力量。而肿瘤的治疗能及时清除体内产生的癌细胞，按照正常的逻辑思维，癌症的发病率应该不会太高，但逐渐抬升的发病率确实令人难以琢磨。这一反常现象引起了包括生物治疗医学转化中心专家在内的几乎所有医学科学家的关注，经过多年的针对人体免疫系统的研究终于发现，肿瘤疾病频发的症结在于免疫系统的针对性不够，即免疫系统针对肿瘤的杀伤作用太弱，不足以及时清除每天都会产生的癌细胞。 他们在研究中发现，免疫系统针对肿瘤的杀伤作用，主要跟DC和CIK 两种免疫细胞有关,前者被研究人员形象地喻为免疫系统的“雷达”，能够及时发现癌细胞并将癌细胞的信息传递给后者，后者负责专门捕杀癌细胞。 在正常的人体内，两种免疫细胞在免疫系统有条不紊的指挥下，从容应对着每天都会产生的癌细胞，保证机体不被癌细胞所侵蚀，但在肿瘤病人的体内，两种免疫细胞的活性和数量明显不足，不足以对抗癌细胞的恶性增殖，肿瘤的出现也就不可避免了。 目前，他们已经找到了应对这种问题的途径，即细胞免疫疗法，运用生物技术在体外大量扩增两种免疫细胞，使它们的生物活性和数量大大提升，完全能达到有效清除癌细胞的能力，然后再回输到人体内，借以实现免疫系统针对性的提升。 国内最好的肿瘤研究基地生物治疗医学转化中心专家说，肿瘤生物治疗是继手术、放疗、化疗之后的第四大治疗方法。由于传统的手术、放化疗的发展已进入平台期，人们把越来越多的目光投到肿瘤的生物治疗上。近年来，肿瘤的生物治疗得到长足的发展，在改善患者生存质量，降低复发率方面的重要作用已得到越来越多的认可和重视。 DC-CIK细胞免疫治疗技术是继手术治疗、放疗、化疗后，被世界认可的第四种治疗癌症的方式，同时也被称为21世纪有望完全战胜癌症的治疗手段。由于其安全性高、无毒副作用的优点，更是被称为瘤学科的“绿色生物疗法”。但这并不意味着传统治疗手段从此退出历史舞台。DC-CIK细胞免疫治疗是一种应用最广、最成熟的肿瘤生物治疗技术。 生物治疗医学转化中心专家解释，人之所以患肿瘤，是因为人体内对肿瘤具有识别杀伤的免疫细胞遭到破坏，从而不能有效的去识别杀伤肿瘤细胞。近几年来随着生物医学的发展，生物免疫治疗被国内外广大医学者纷纷进行研究并运用到临床治疗上，取得了良好的治疗效果。生物免疫治疗它是以通过调动机体的防御机制，调节机体的免疫力，增强抗癌能力，从而抑制肿瘤生长、转移、复发的治疗方法。它被世界卫生组织公认为继传统手术，放疗和化疗后第四种肿瘤治疗新模式。 DC-CIK生物治疗：拉尔夫斯坦曼于1973年提出树突状细胞（DC细胞）的理念，这些细胞有着激活并调节适应性免疫系统的本领。它们会激发T淋巴细胞，从而启动适应性免疫系统，引起一系列癌症治疗的理念，他的这项研究于2011年获得诺贝尔医学奖。
2016 年INS 指南更新——血管通路装置的选择 导读2016 年INS 指南更新的《输液治疗实践标准》，是 通过整合已有证据和研究结果，验证和提升实践，为临床人员提供了一个指导临床选择适宜VAD 的框架和参考依据， 选择伤害最小的VAD，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低并发症发生率，提升专业责任、拓展静疗知识、做好循证实践，为患者提供最佳照护。 血管通路装置（VAD ）的适应症和使用指南应建立在遵照医疗机构的制度、程序和/或实践指南的基础上，并参照生产商的说明来进行。为保障患者安全，临床医护人员应掌握如何选择血管通路装置（VAD ）的方法，包括根据解剖知识，血管生理，不同血管通路装置适应的输液治疗等对病人情况进行正确评估并做出选择，此过程需要输液医务人员运用批判性思维，进行专业的分析。2016 版INS 输液治疗实践标准 [1]确定VAD 选择的首要目标是：选择伤害最小的VAD ，在 最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低管及中心静脉导管的实施细则进行了修订，内容如下。 并发症发生率。新指南对选择外周静脉短导管、中等长度导 1.外周静脉短导管/中等长度导管的选择需考虑（但不限于） a.输注液体的特性（如，刺激性，腐蚀性，渗透压等），是否 有可进行外周静脉穿刺的部位； b.治疗时间（外周静脉短导
管：少于 6 天； 中等长度导管： 1?4周）c.不要应用外周静 脉短导管 /中等长度导管连续输注发疱剂， 胃肠外营养或渗透 浓度超过＞900m0sm /L 的液体［2］。d.患者有血栓病史、血液 高凝状态、肢体血流不畅或是肾病晚期需要保护血管的情况 静脉可耐受的抗生素、补液液体、疼痛药物 f.应用中等长度 导管间歇性输注发疱剂时需要警惕不易监测的药物外渗，有 研究报告静脉输注万古霉素少于 6 天时，采用中等长度导管 是安全的［3］。g.外周静脉短导管型号的选择，原则是采用在 能达到治疗目的、满足患者需求范围内的最小型号：对大多 数静脉治疗考虑应用 20-24G 的导管（大于 20G 的外周导管 容易引起静脉炎） ；新生儿、儿童、老人可应用 22-24G 的导 管以降低与穿刺相关的血管损伤。需快速输液的情况如创伤 患者等可考虑应用大型号的导管（16-20G ）。输注血液制品 时，根据穿刺静脉的尺寸采用 20-24G 导管，当需快速输注 时，推荐使用更大型号的导管 2.中心血管通路装置的选择 2016 新指南中为减少建立不必 要的中心静脉通路，增加了制定中心血管通路装置应用指征 的循证列表（但不限于以下情况）：a.患者状况不稳定，治疗 方案复杂b.阶段性化疗超过3个月C.需要连续输注的情况 血流动力学监测e.长期间断性输液治疗（如，任何药物治疗 时避免应用中等长度导管。 e. 中等长度导管可用于输注外周 如：胃肠外营养，补液，给药，血液或血制品） d.侵入性
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/2114673684.html, 静疗小组在肿瘤化疗患者血管通路选择中的作用 作者：陈志娟 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第07期 【摘 ;要】目的;：探究静疗小组在肿瘤化疗患者血管通路选择中的作用。方法;：选取我院在2018年1月至2018年12月收治的60例肿瘤化疗患者作为研究对象，根据临床前瞻性研究原则，采用双盲随机法，将之分为对照组和观察组，每组30例，在肿瘤化疗患者护理中，对照组实施常规护理，观察组构建静疗小组，介入血管通路选择，对比两组护理效果。结果：;;观察组并发症发生率为3.33%，低于对照组的20.00%，两组数据差异显著（P结论;;静疗小組可为肿瘤化疗患者选择合理血管通路，降低并发症发生率，值得推广应用。 【关键词】静疗小组;肿瘤化疗患者;血管通路选择;作用 【中图分类号】R473.73 ;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）07-0150-02 化疗是一种临床常用的肿瘤治疗方式，通过静脉输入高浓度抗肿瘤物质，能够有效抑制癌细胞的增殖扩散，延缓病程进展，延长患者的生存年限[1]。化疗疗程长，反复穿刺容易并发静脉炎，再加上患者营养状况及血管条件都比较差，要想保障治疗效果，减轻患者的痛苦，必须科学选择血管通路。目前，化疗中可供选择的血管通路有多种，需要医生和护理人员联合起来，综合患者病情及治疗需求，来选择合适的血管通路。此次试验旨在探究静疗小组在肿瘤化疗患者血管通路选择中的作用，结果如下： 1 资料及方法 1.1基本资料 选取我院在2018年1月至2018年12月收治的60例肿瘤化疗患者作为研究对象，根据临床前瞻性研究原则，采用双盲随机法，将之分为对照组和观察组，每组30例。患者基本资料为：①对照组。男性18例，女性12例，年龄最小者36岁，最大者80岁，平均年龄为 （58.13±6.27）岁;②观察组。男性17例，女性13例，年龄最小者37岁，最大者79岁，平均年龄为（58.62±6.14）岁。对照组和观察组在性别、年龄等基本资料上无显著差异 （P>0.05），满足对比研究的条件。 1.2方法
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉瘘>80%；移植物AVF>10%; 带隧道带涤纶套导管<10%。
血管通路感染预防指南概要翻译（最终版）血管内导管相关感染的防治指南概要(美国-2011) 林曰勇翻译整理 本指南供医院住院、门诊及家庭医疗保健机构的负责血管内置管术专业人员或感染控制管理人员参考使用。指南是由一个多个专业学科代表组成的工作组负责制定，主要的学科有危重症医学、传染病学、医疗保健及感染控制学、外科学、麻醉学、介入放射学、肺科学、儿科学及护理学。工作组由危重症监护医学学会(SCCM)主导，合作机构有美国传染病学学会(IDSA)，美国医疗保健流行病学学会(SHEA)，外科感染学学会(SIS)，美国胸科医师学会(ACCP)，美国胸科学会(ATS)，美国危重监护麻醉医师协会(ASCCA)，美国感染控制工作者协会(APIC)，美国输液护士协会(INS)，美国肿瘤护理协会(ONS)，美国肠内与肠外营养学会(ASPEN)，介入放射学学会(SIR)，美国儿科学会(AAP)，儿科传染病学学会(PIDS)及疾病控制和预防中心(CDC)属下的美国议员感染控制顾问委员会(HICPAC)。制定本指南旨在更新发表于2002年的血管内导管相关感染预防指南，为血管内导管相关感染的预防提供循证医学依据。 主要强调的内容如下: 1) 对从事血管内导管放置及维护工作的医疗专业人员进行教育和培训; 2) 行中心静脉导管植入术时采用最高级别的无菌操作规程; 3) 用含氯己定(洗必泰)浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒; 4) 避免常规中心静脉导管更换以防止感染; 5) 当严格执行上述方法后感染率仍不下降时，可以考虑临时中心静脉导管使用杀菌剂 /抗生素封管和浸有洗必泰的海绵敷料。
指南上的各推荐类别如下: IA. 强烈推荐采用，有精心设计的实验、临床或流行病学研究的强有力支持。 IB. 强烈推荐采用，并有一些实验、临床或流行病学研究和一项强有力的理论基础支 持;或一项被有限的证据支持的习惯作法(例如，无菌技术)。 IC. 联邦政府或州政府制定的标准、规则规程的要求。 II. 建议采用，有临床或流行病学研究的支持，或一项理论基础的支持。 未明确.关于其有效性存在的证据不充分或意见不统一。 前言 在美国，ICU病房每年有1500万中央静脉导管日(导管日计算方法:一定时间内所选人群使用CVC天数总和)。在导管相关血源性感染(CRBSI)方面已有很多的研究。导管相关感染发生明显增加了住院费用及住院时间，但没有证据表明其能作为独立因素增加病死率。ICU每年有8万导管相关血源性感染，如果医院所有科室部门都纳入统计，每年总共有25万例血源性感染发生。通过一些分析表明，感染引起的支出是重要的，由于感染发生率及经济支出情况。为了改善病人预后，减少医疗保健支出(对病人，医疗提供者，保险公司，政府决策者都有利)，倡导降低感染发生率十分必要。为实现这一目的，需多方共同努力，包括:决策放置及拔出CVC 的上级医师，导管置入操作者，导管日常护理人员，感染控制人员，含CEO在内的医疗机构领导层，导管供应商以及需自己护理导管的病人。 有效防止感染计划的目标的应当是在所有医疗机构都消除CRBSI。尽管这个目标极具挑战性，这个计划能减少CRBSI证实是有效的，但杜绝CRBSI仍需继续努力。该指南从尽可能降低感染率出发，但应考虑到病人类型，病人本身广泛存在的微生物以及目前政策及技术的局限性。 推荐要点
肿瘤治疗常用的评价观察指标 1.实体瘤疗效评价新标准:RECIST ( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) 完全缓解(CR, complete response) 所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周。 部分缓解(PR, partial response) 靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周。 疾病稳定(SD, stable disease) 靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。 疾病进展（PD, progressive disease） 靶病灶最大径之和至少增加≥20%，或出现新病灶。 注：如仅一个靶病灶的最长径增大≥20%，而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达20%，则不应评价为“PD”。 2．常用指标： 总生存期（OS, overall survival） 从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间。 总缓解期（Duration of overall response) 从第一次出现CR或PR，到第一次诊断PD或复发的时间。 疾病稳定期（duration of stable disease） 是指从治疗开始到评价为疾病进展时的这段时间。 无病生存期（DFS，Disease-free survival）或者无疾病生存时间 是从随机入组开始到第一次复发或死亡的时间。 无进展生存期（PFS，progression-free survival）
从入组开始到肿瘤进展或死亡之间的时间。 至疾病进展时间（TTP，Time to Progression） 是指从随机化开始至出现疾病进展或死亡的时间。 治疗失败时间（TTF，time to failure） 从随机化开始至治疗中止/终止的时间，包括任何中止/终止原因。 疾病控制率(DCR，disease control rate)：CR+PR+SD. 客观缓解率（ORR，Objective Response Rate） 指肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间的病人的比例，包括CR+PR的病例。总缓解率（ORR，overall response rate） 经过治疗CR+PR病人总数占对于总的可评价病例数的比例。 缓解率（RR, response rate） 达到CR、PR的病人占同期病人总数的百分比。 临床获益率（CBR，clinical benefit rate）：CR+PR+SD。
血液透析血管通路护理试题 一、单选题 1、血液净化疗法临时性血管通路常选用（ C） A 动静脉直接穿刺 B 动静内瘘 C 中心静脉插管 D 静脉留置管 2、动静脉内瘘吻合术时，最常采用的血管是（A ） A 前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘 B 腕部尺动脉-贵要静脉内瘘 C 贵要静脉-桡动脉 3、内瘘术后几小时术侧手部可适当活动如握拳，腕关节运动以利血液循环( C ) A 6 小时B12 小时C 24 小时D 72 小时 4、内瘘成熟至少需要（ B ）周 A 2 周 B 4 周 C 6 周 D 8 周 5、内瘘成熟不良或发育不全的指征不包括（D ） A术后 8 周静脉未充分扩张B血流量＜500ml／minC透析血流量不足 D皮下厚度小于6mm 6、动静脉内瘘推荐启用时间需要（ D ） A 2 周 B 4周 C 6 周D8周 7、内瘘动脉穿刺的顺序（C ） A 从近心端到远心端 B 在吻合口 1 cm C 从远心端到近心端 D 定点在某一处 8、造成动静脉内瘘失功最常见的原因（B） A 心力衰竭 B 内瘘血栓形成 C 内瘘感染 D 内瘘出血 9、动静脉内瘘穿刺采用纽扣式方法，两点穿刺的距离最好为（ D ） A3cmB5cmC8cmD10cm 10、血透过程中需密切观察患者，内容包括（D ） A生命体征B穿刺部位有无渗血C穿刺针有无脱落 二、多选题 1、内瘘常见的并发症有哪些？（ABCDE） A血栓 B感染 C血管狭窄 D血管瘤或假性动脉瘤 E肿胀手综合征
2、理想内瘘成熟的标志（ABCDE） A术后4-6周 B血流量＞600ml/min C血管内径＞6mm D血管处皮下厚度＜6mm E 可穿刺血管60mm以上，边界清晰 3、穿刺三部曲（ABCD） A评估并制定穿刺方案B开瘘知情同意C物品准备 D高年资护士老师穿刺 E选用16G穿刺针 4、移植血管有哪些搭桥方式？（ACDE） A跳跃型吻合 B端侧吻合 CJ型吻合 D U型吻合 E间插型吻合 5、下列哪些属于穿刺质控的（） A成立穿刺组 B运用B超机 C内瘘维护宣教 D疑难穿刺个案分析 E严格绳梯穿刺
中国血液透析用血管通路专家共识(全文) 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面2章分别介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这2章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。
各种血管通路的护理 血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，有人将血管通路称之为尿毒症患者的生命线。 一、血管通路的种类 根据使用时间的长短将血管通路分为两类：临时性血管通路和永久性血管通路。 临时性血管通路是一种过渡性的方法，一般在需要尽快透析时使用。永久性血管通路主要适用于长期维持性血液透析的患者。 二、临时性血管通路：包括动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及临时性中心静脉插管（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉插管） 对于那些由于各种原因导致的急性肾功能衰竭的患者，和那些慢性肾功能衰竭而且尚未建立永久性血管通路的患者，以及那些由于急性中毒等需要临时实施血液透析的患者，临时性血管通路是最适合的。但是，如果长期使用临时性血管通路则会有一些并发症，所以此种血管通路只能短期内使用。 （一）、动静脉直接穿刺 直接动静脉穿刺常选择桡动脉、足背动脉、耾动脉。 直接穿刺法：是一种简单、快速建立临时血管通路的方法，特别适用于急性药物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流者，急性肾功能衰竭伴高容量心力衰竭需紧急作单纯超滤脱水以及连续动静脉血液滤过者。现在基本已经不在应用于临床，在一些偏远地区或许还有少数应用。 （二）、动静脉外瘘：是60年代初ARF、CRF血液透析的主要通道。目前基本不使用。（三）、临时性静脉插管 1、颈静脉插管：是首选的插管途径。 2、股静脉留置插管：是最安全、最简单的方法，但是容易出现贴避现象和感染。 3、锁骨下静脉留置插管：因其操作难度大和风险较大，易出现血气胸等并发症，一般不提倡锁骨下静脉。 4、留置导管的护理操作常规：1、换药：先检查导管是否固定、缝针有否脱落及局部有无渗血、渗液、红肿。2～3天换药一次，严格无菌操作，预防感染，特别是糖尿病肾病的病人。常规消毒，将插管处的分泌物及血痂要插干净，防止感染。2、封管：①取下导管处的无菌敷料，取下肝素帽，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块。（动脉和静脉导管个用一个一次性针痛，各抽出两毫升血弃去。）②酒精棉球消毒管口，动静脉导管各注入生理盐水3～5ml。③再各注入相应导管容量纯肝素或肝素生理盐水，然后更换新的肝素帽。④导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。3、股静脉留置插管者还要注意以下几点：①告诉患者注意自我护理，防止管路脱落，特别是在脱裤子的时候要避免将导管拉出；禁止穿刺部位90度弯曲，并告知导管滑脱时的自我紧急处理方法。②操作时注意患者隐私部位的保护。4、局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。 5、留置导管常见并发症：感染、血栓、空气栓塞、出血、流量不佳。 6、留置导管拔管护理 拔管时先消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，指压20～30min，拔管后局部观察有无出血现象。拔管当天不能淋浴，以防感染。股静脉拔管后4h不能活动。 7、留置导管的宣教 ①留置期间做好个人卫生，保持局部干燥、清洁。②股静脉导管者不宜过多活动。③血液透析患者的留置导管不宜做他用，如抽血、输液等。 三、永久性血管通路 （一）永久性血管通路的种类：动静脉内瘘、人工血管法、动脉浅表化法。
1)肿瘤诊断的6种科学途径 “每分钟就有6人确诊为癌症，每年新发肿瘤病例约为312万例，我国居民一生患癌症的概率为22%……预测到2015年以后，每年全国因癌症死亡的病例约270万人，平均每天约7300人死于癌症。”湖湘中医肿瘤医院肿瘤内科主任巫爱华教授介绍。 “癌症猛于虎”。由于对癌症缺乏正确认识，一些患者在没有心理准备的情况下突然得知病情后，会产生心理应激障碍，使身体的免疫功能、内分泌、神经功能以及各脏器功能出现紊乱，加速死亡的发生。 “癌症的致病机制复杂，往往是多种复杂因素，以及内、外因素相互作用的结果。患者发现身体异常后，千万不能单凭一张CT片、化验单就给自已戴上‘癌症’的帽子。一个集肿瘤部位、性质、分期为一体的肿瘤诊断，才是对恶性肿瘤完整、科学的诊断。”巫爱华说。 从湖湘中医肿瘤医院了解到，科学的肿瘤诊断，首先是明确体内或体表肿块的性质，目前诊断癌症主要有“问、验、照、窥、检、测”六种途径―― 1、“问”：医生结合病史例行详细询问，寻找可疑症状，如：不明原因发热；进久治不愈的干咳、痰中带血或声音嘶哑；反复鼻塞及鼻出血；长期消化道溃疡疼痛节律改变；痣或疣出现明显变化等等。同时进行详细认真的体格检查，发现阳性体征，如淋巴结肿大、体表肿块、腹部包块等，对病情进行科学推断； 2、“验”：在详细询问其病史后，开据相应的检查、检验项目，进行常规检验及生化分析； 3、“照”：运用影象学手段，包括X线、B超、CT、MRI、ECT、各种造影，明确肿块的性质、部位；最新的影像设备PET-CT，从功能和部位上肿块进行判断，是帮助明确肿瘤诊断及分期的重要方法。 4、“窥”：运用内窥镜检查，包括电子胃镜、纤维结肠镜、纤维支气管镜、膀胱镜等检查，直接发现肿块，明确肿块的形态、部位； 5、“检”：组织病理学检查结果是恶性肿瘤确诊最有力、最黄金的标准，常被称为患者的“终审法官”，包括脱落细胞形态学检查，及组织活检。包括各种手术切除标本、抽吸的体液及各种分泌物等。 6、“测”：肿瘤标志物的检测，如：CEA、CA125、CA199、AFU、AFP、EB 病毒抗体等。
肿瘤知识补充: 1.NCCＮ证据级别分类: 1类:基于高水平证据(如随机对照试验)提出得建议,专家组一致同意 ２类A:基于低水平证据提出得建议,专家组一致同意、 Ｂ:基于低水平证据提出得建议,专家组基本同意,无明显分歧。 3类:基于任何水平证据提出得建议,专家组意见存在明显分歧 *除非特别指出,ＮCCＮ对所有建议均达成2Ａ类共识 2.肿瘤常用临床疗效评价指标 ２、1生存得疗效评价指标: 1) 总生存期(ＯＳ,Oveｒall Ｓurviｖａl):就是指从随机化(ｒaｎｄoｍａssigｎｍｅｎt)开始至因任何原因引起死亡(deａth)得时间(失访患者为最后一次随访时间;研究结束时仍然存活患者,为随访结束日)。 2) 中位生存期:又称半数生存期,表示恰好有5０%得个体尚存活得时间、由于截尾数据得存在,计算不同于普通得中位数,利用生存曲线,令生存率为５0%时,推算出生存时间。 2、2肿瘤反应得疗效评价指标: 1）无病生存期(DFS,Disｅase Free Ｓurviｖal):就是指从随机化开始至第一次肿瘤复发/转移或由于任何原因导致受试者死亡得时间(失访患者为最后一次随访时间;研究结束时仍然存活患者,为随访结束日)、 ①通常作为根治术后得主要疗效指标。 ②与OS相比需要样本量更少,两组间PFS得差异往往会比两组间OS得差异 更大,也就就是说我们需要更少得事件数来检验出差异. ③目前对DＦＳ存在不同定义与解释,不同研究者之间在判断疾病复发或进展 时容易产生偏倚。
2) 中位DFS:又称半数无病生存期,表示恰好有50％得个体未出现复发/转移得时间。 ３) 无进展生存期(PFＳ,Progress FreｅSurvｉval):指从随机分组开始到第一次肿瘤进展或死亡时间、 ①通常作为晚期肿瘤疗效评价得重要指标。 ②目前对PFＳ存在不同定义与解释,不同研究者之间在判断疾病复发或进展 时容易产生偏倚。 4)疾病进展时间(TTP,Time To Pｒoｇresｓ):指从随机分组开始到第一次肿瘤客观进展得时间。 ①与ＰFＳ唯一不同在于PFＳ包括死亡,而TTＰ不包括死亡。因此PＦS更能 预测与反应临床收益,与ＯS一致性更好 ②在导致死亡得非肿瘤原因多于肿瘤原因得情况下,TＴP就是一个合适得指 标 5) 客观缓解率(ORR,Ｏbjeｃtivｅresｐonse rate):就是指肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间得病人得比例(主要针对实体瘤),包含完全缓解(CR,pleｔｅRespoｎｓe)与部分缓解(PR,Pａrｔiａl Rｅsponｓｅ)得病例。 ①客观缓解率就是ＩＩ期试验得主要疗效评价指标,可提供药物具有生物活 性得初步证据。但一般不作为ＩＩI期临床试验得主要疗效指标。 6)缓解持续时间(DＯR,Ｄuｒａtion of Rｅspｏnse):就是指肿瘤第一次评估为CR或PR开始到第一次评估为PＤ(ProgreｓsivｅDiseaｓe)或任何原因死亡得时间。 ７) 治疗失败得时间(TTF,Ｔime To Faiｌure):就是指从随机化开始至治疗中