医疗保险管理系统
使用手册
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医疗保险管理系统使用手册
一、用户登陆
双击桌面的程序快捷图标, 进入程序的登陆界面, 如图:
输入用户代码和密码, 如图:
点击登陆按钮, 进入程序主界面, 如图:
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二、征管业务
点击程序主界面上的征管业务主菜单, 展开各项业务子菜单, 如图:
1、参保人员个人情况
功能: 维护和查询参保人员的基本信息和医保帐户情况, 也能够进行人员调动处理。
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点击参保人员个人情况菜单, 进入参保人员个人情况界面, 出现个人情况查询条件窗体, 如图:
输入条件后点击确认, 显示查询结果, 如图:
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双击界面左边人员列表中的人名, 在基本信息中显示该人的基本情况, 如上图所示。
点击医保帐户收支情况, 显示该人员历年来医保的缴费和开支记录, 如图:
拖动右边的滚动条, 能够查看不同年度的帐户情况, 如图:
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定点医疗机构医保 管理制度
目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备 2 名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3. 贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4. 监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5. 及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作 的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及 时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用 药，合理收费”的原则。 3. 药品使用需严格掌握适应症。 4. 收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5. 出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品 采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1.认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按 医保规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执 行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务 室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由 窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
医保、合疗住院费用控制管理制度 （一）费用控制指标： 1、人均费用：按照医保、合疗规定费用执行 2、平均住院天数：三9天 3、药占比：平均三38%（我院规定外科系统药占比三35%内科系统三38% 肿瘤 科按照内科标准执行） 4、自费药占比三5% 5、季度人均费用增长率：市合疗要求三6% 6、大型检查阳性率：X线片阳性率三50% CT片阳性率三70% MRI片阳性率三 80%肠镜胃镜阳性率三90% （二）控制程序：日监督——月抽查——季度质量大检查 （三）按照医保合疗量化考核标准考核分为：日常工作质量要求、住院质量要求（“四合理”管理）、主要指标管理 （四）处罚： 1 、日常检查情况，每月25 日汇总到医保质控与考核相结合。 2 、每月25 日抽查当月出院病历30 分，按考核标准考核打分。 3 、每月月初下发科室当月各类医保合疗运行反馈表，要求科室积极整改。 4 、每季度20 日，要求科室对“四合理”情况进行自查，医保科协同质控、药剂、物价进行季度质量大检查，按照检查量化考核标准并结合每月质控进行百分制打分。 ①80 分为合格。 ②75——80分扣1000元 ③75——70 分扣1500元
④65——70 分扣2000元 ⑤60——65 分扣2500分 ⑥60 分以下扣3000 分 2、对于医保合疗住院病人每月不足10 人的科室，考核满分为80 分；医保合疗住院病 人在10——20 人的科室考核满分为90 分；医保合疗住院病人在20 人以上的科室按100 分考核。 3、对科室新开展的新业务，科室首先办理新业务备案手续，经院领导讨论同意后，按医 院开展新业务对待，并将相关资料从开展当月起，连续三个月，不统计超定额费用， 3 个月后按正常定额与科室进行核算。
医疗保险信息系统突发事件应急预案 为全面加强我市医疗保险系统安全管理，应对信息安全突发事件的发生，提高对突发事件的应急处置能力，保证网络与信息安全指挥协调工作迅速、高效、有序的进行，满足突发情况下的信息系统安全稳定、持续运行，最大限度的减小突发事件的危害，保障每一位参保职工医保信息的安全，根据国家和省有关规定，制定本预案。 一、工作原则 （一）以人为本，减少危害。切实履行经办机构服务职能，把保障公众的合法权益和财产安全作为首要任务，最大程度减少突发事件的影响和危害。 （二）预防为主，依法处置。增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，做到早发现，早控制，早处置，依据有关法律法规，加强应急管理，使应对突发事件的工作规范化、制度化、法制化。 （三）统一领导，快速反应。实行医保经办机构“一把手”责任制，分管主任和各科室共同努力，形成统一指挥、反映灵敏、主动积极、协调有序、运转高效的应急管理机制。及时做好调查和善后工作，防止出现事故灾害“放大效应”和次生、衍生危害，尽快恢复正常工作秩序。
二、组织责任 （一）成立领导小组。市医疗保障中心成立突发事件应急领导小组，领导小组由市医疗保障中心主任担任组长，相关科室负责人及有关人员为组员。明确日常工作机构，负责应对突发事件日常工作。 （二）明确主要工作职责。突发事件发生时，应急领导小组应当立即到现场指挥处理，控制事态，掌握情况，现场处置，做好对服务对象的解释工作，维护公众的合法权益和财产安全，及时做好善后处理工作。遇重大事故要在第一时间内向市医保局报告。 （三）落实全员责任。市医疗保障中心全体工作人员都有责任及时将突发事件报告应急领导小组，并主动积极的参与处理突发事件，服从统一指挥。 三、适用范围 本预案适用于我市医保经办机构信息系统在网络与信息安全等方面的突发事件，具体包括： （一）重大灾害安全事故。火灾、重大自然灾害等事故。 （二）信息网络系统故障。因电力、电信故障或其他外力原因，以及计算机软、硬件损坏、网络信息系统故障、网站检测与自动恢复系统、黑客入侵、大规模病毒（含恶意软件）攻击等原因造成的社会信息系统无法正常运行。 四、应急措施
医疗保险管理制度 措施
医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
北京信息科技大学 信息管理学院 信息系统分析与设计课程设计 医疗保险管理系统（企业版）设计报告 专业名称：信息管理与信息系统 班级：信管1003 组别：________________
目录 1 概述 (1) 1.1 编写目的 (1) 2 需求概述 (1) 3 流程图 (1) 3．1 流程说明 (1) 3．2 工作流程图 (1) 4 类图 (3) 4．1 类图说明 (3) 一、医保中心子系统 (3) 二、企业管理子系统 (3) 三、定点医院管理系统 (4) 5 系统界面设计 (4) 5.1 医保中心管理系统 (4) 5.2 医院管理子系统 (7) 5.3 企业管理子系统 (10) 6 医保申请用例设计 (12) 6.1 顺序图 (12) 6.2 实体类 (12) 6.3 具体实现 (13) 7 课设总结 (14) 8 参考资料 (14)
1 概述 1.1 编写目的 医疗保险管理系统（后简称医保系统）主要为简化医保工作流程，方便企业与医保中心，医院在医保方面的运作管理而编写。医保系统采用三层架构来实现，主要由医保中心管理系统及医院管理系统两个子系统组成。 2 需求概述 当下医保工作已经成为社会关注的一个焦点，人民的福利问题永远都是国家和政府的重点管理对象。面对医保里面的巨大水分，人们对自己交的医保费越来越不安，他们怀疑自已的钱不明不白交了，自己却享受不到应有的福利。而我们做的医保系统，就是为了方便各方的管理工作，让企业职工放心而进行设计的。 3 流程图 3．1 流程说明 职工向医保中心提出参加医保的申请，医保中心对申请材料进行审核，审核通过，则为其企业建立档案，再为职工建立档案，制作医保卡，发给参保职工。职工成功参保后，需要按期交纳医保费，否则医保卡将被冻结，医保中心会发出催缴通知。职工生病后，可持未冻结的医保卡去指定医院就医，并按一定比例报销医疗费用。 3．2 工作流程图 以下是整个系统的活动流程图。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。 一、认真核对病人身份 参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务 对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。 每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过3日量，慢性疾病不超过7日量。院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，出院带治疗性药品，一般不超过5日量执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使
用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现(同名17938)
深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现 深圳市社会保险基金管理局梁炳球 一、引言 深圳市社会医疗保险制度分基本医疗保险、地方补充医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险等层次。深圳市基本医疗保险分综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险。我国城镇职工基本医疗保险制度是个人账户与社会统筹相结合的模式，其管理的核心是费用结算，由于医疗保险管理有人群大、约定医疗机构多、网点分布地域广、费用记账频度高、实时响应要求快、服务时间24小时不间断等特点，对其信息化管理要求高，医疗保险管理信息系统是一个集政府管理职能、社会化服务功能、金融管理模式为一体的综合性管理信息系统。 为了让深圳市的职工更加方便地享受医疗保险，需要与数百的社康服务中心、数十家企业门诊部、数百家约定药实现医疗保险联网。网上医疗保险系统采用电子商务模式（B2B2C）实现了医疗保险记帐管理。各约定医疗网点可以可以自行上因特网，医疗保险服务网点数量可以迅速增加，以满足职工医疗保险日益增长的服务需求，另外，网上医疗保险系统可以突破地域的界限，约定外地的医院进行转诊的医疗保险记帐操作。例如，可以约定广州、东莞、惠州等地的医院为本市职工进行转诊治疗，并进行医疗保险记帐。 二、系统网络结构和软件平台
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2.统计查询 最新通知，个账消费查询，药品查询，新药品查询，诊疗查询，病种查询，门诊查询， 门诊包干查询，住院查询，病案上传查询，医疗费用月报表，住院指标管理，住院费用超标三倍查询，大病专属药品与诊疗查询，门诊大病就诊记录，个人社康绑定查询， 个人社康绑定历史查询，单位社康绑定历史查询，社康门诊人次查询，财务偿付数据查询，上级医院下属医院月费用一览表，住院月费用明细表，少儿社康绑定明细查询。 3.基本管理 医疗机构管理，大型设备管理，挂钩单位管理，收支服务管理，科室管理，人员管理， 药品管理，诊疗管理，病种管理，套餐管理，个人比例自付管理，个人绑定（农民工、住院、少儿），单位绑定，社康批量绑定，社康批量绑定查询。 6、农民工医疗管理 药品目录查询，报销月报表，转诊（转出）信息登记，急诊（转入）信息登记， 少儿转诊（转出）登记，少儿转诊（转入）登记，转诊信息查询，转入转诊消费查询，费用报销，报销查询与冲账，报销财务确认，单位绑定社康管理，社康绑定住院参保人数统计，急诊住院登记管理，农民工转诊查询。 7、市外转诊 市外转诊登记，转诊转出查询。 三、网上医保记账的特点 网上医保记账可以迅速推广，医疗机构使用成本较低，业务量不大的医疗机构适用。不利情形是医院端不能同时保留医保记账数据，如果需要在医院端保留医保记账数据则工作量加倍。这 是除在医院接口记账方式外提供医疗保险记账的一种补充方式。
关于医保信息系统切换的通告（2020） 各参保单位，参保人员，定点医药机构： 为建立统一、高效、兼容、便捷和安全的医疗保障信息系统，自治区医保局决定近期对全区医疗保障信息系统进行切换，期间我市将暂停办理社会保险相关业务。系统完成切换上线后，我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，相应社会保险经办业务发生变化，具体事项通告如下： 一、暂停社会保险征缴业务 1. 2020年5月8日18:00--14日8:00，系统切换升级期间，全市暂停办理基本医疗保险和生育保险业务。2020年5月8日18:00-11日8:00，暂停办理基本养老保险、失业保险、工伤保险业务（包括服务大厅现场受理、网上申报）。 2.从2020年5月1日8:00--5月14日8:00，暂停办理灵活就业人员缴纳城镇职工养老保险、城镇职工基本医疗保险业务（包括服务大厅现场受理、网上申报、“广西人社服务”微信公众号缴费、银行现场缴费）。 3. 我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，需提前对参保单位网上申报数据进行转换处理，从4月30日18:00起，广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅（略）暂停办理业务。 从2020年5月11日8:00起，社保业务前台、广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅恢复办理养老保险、失业保险和工伤保险业务。 4.系统完成切换上线后，我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，原广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅（略）不再受理医疗（生育）保险业务。参保单位及参保个人可登录“广西壮族自治区医保网上服务大厅”（略）办理医疗（生育）保险业务；关注“广西医保”微信公众号进行医疗（生育）保险信息查询、业务办理等。 二、暂停城乡居民基本医疗保险费缴费渠道的缴费服务 从4月30日18:00起至切换工作结束，税务部门暂停“广西税务12366”微信公众号、微信城市服务、支付宝城市服务、广西税务APP、广西电子税务局、各商业银行营业网点柜台、移动智能终端（POS机）、虚拟户客户端、办税服务厅等所有城乡居民基本医疗保险费缴费渠道的缴费服务。 三、暂停定点医疗机构和定点零售药店实时刷卡 2020年5月8日18:00--11日8:00系统支付端切换期间，暂停我市定点医疗机构和定点零售药店和村医通的联网结算功能（即停止定点医院、药店实时刷卡）。 1.住院结算。系统切换升级期间，参保人员需住院治疗的，凭本人身份证、社会保障卡
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
用例描述?对“身份验证”用例的完整描述 主参与者：参保人 目标：参保人登陆查询系统 范围：医疗保险管理系统 前置条件： 触发事件：参保人想进入查询系统进行操作 主成功场景： 1）参保人输入卡号，系统验证其有效性 2）参保人输入密码，系统验证其有效性和正确性 扩展： 1a：系统不存在该卡号 2a：输入密码有误，无法通过验证 发生频率：一天100次 ?对“信息统计处理”用例的完整描述 主参与者：参保人 目标：参保人察看统计信息 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人已登陆查询系统 触发事件：参保人鼠标点击查询或键盘输入请求 主成功场景： 1）参保人鼠标点击查询或键盘输入请求 2）系统内部进行查询 3）系统显示查询结果给参保人 扩展： 1a：参保人输入请求有误 2a：系统内部忙 发生频率：一天100次 ?对“反馈信息”用例的完整描述 主参与者：医疗保险管理系统 目标：显示结果给参保人 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人发出查询请求，并经过系统处理触发事件：系统处理结束 主成功场景： 1）参保人发出查询请求，并经过系统处理 2）可视化显示给参保人
扩展： 2a：系统发生错误 发生频率：一天100次 ?对“录入报销记录”用例的完整描述主参与者：工作人员 目标：向系统输入报销记录 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人来到服务窗口 触发事件：参保人要求报销回退 主成功场景： 1）参保人来到服务窗口要求报销回退 2）参保人提供卡号及密码 3）工作人员验证报销记录并确认 4）工作人员录入报销记录 扩展： 2a：参保人忘记了自己的卡号密码 3a：报销凭证有误无法通过验证 4b：录入时系统发生错误 发生频率：一天100次 ?对“返回处理结果”用例的完整描述主参与者：工作人员，参保人 目标：显示结果给参保人 范围：医疗保险管理系统 前置条件：工作人员录入记录 触发事件：工作人员录入记录并保存 主成功场景： 1）工作人员录入记录并保存 2）系统显示处理成功界面 扩展： 1a：工作人员未能正常录入 1b：系统未能正常保存 2a：系统显示出错 发生频率：一天100次 ?对“输入处方”用例的完整描述 主参与者：工作人员 目标：向系统输入处方 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人来到服务窗口请求报销
吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。
3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。
定点医疗机构医保科 管理制度
应县和谐医院医保科管理制度目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由副院长郭有功任组长，不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室，并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实省、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报县医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按照医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向上级有关部门和医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
医院医保管理制度
邵园乡卫生院医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神, 结合我院实际, 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时, 应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时, 告知患者不能以医保身份开药、诊疗, 严格把关, 遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为; 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇, 对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记, 门急、诊医生如实记录病史, 严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间( 24小时) 内提供医疗卡和相关证件交。 三、严格执行《河南省居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗, 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意, 并在病历中签字确认, 否则, 由此造成病人的投诉等, 由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品( 西药和中成药可分别开具处方) , 门诊每次配药量, 一般疾病不超过七日量, 慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药, 否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症, 住院患者出院时需巩固治疗带药, 参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品, 在符合医保限制规定的条件下, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则, 一律自费使用, 并做好
病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历, 各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查, 维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。( 控制自费药使用) 。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整, 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款, 全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费, 杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视, 做到及时计费, 杜绝重复收费和出院当天补记材料费( 如导管、肠内营养管) 或出院一次汇总计费、累计计费( 如氧气费等) , 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示, 对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件, 要妥善维护。医保新政策出台, 按
XXXXX医保管理制度 一．机构管理 1．药房成立医保管理小组，由药房企业负责人、质量负责人等人员，不定期召开会议，研究布置医保工作。企业负责人负责对药房的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本药房医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。二．药品管理 (一)药品导购 1．药房所经营药品按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《药品流通监督管理办法》择优采购。 2．药房按照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药。 3．药房应严格按照公司相关管理制度对药品的进、存、销进行规范管理。 （二）药品储存 1．药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。2．药品按照规定进行分类陈列并有明显的分类标识，做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用分类陈列。
3．药房定期进行药品盘点工作，做到帐货相符，盘点表按要求保存备查。 （三）药品销售 1．规范配药行为，应认真核验其基本医疗保险证、卡，并对提供的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。 2．药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保存2年以上，以备核查。 3．国家规定的非处方药可在药师指导下配售。 4．药品销售必须打印与药品基本信息一致的电脑购物小票，电脑小票上按要求标注产品名称、规格、单位、数量、生产企业、批号等反应产品质量的信息。 三、服务管理 1．药房应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。 2．药房按规定设置夜间售药服务电话，提供24小时售药服务。 3．营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药
城镇职工医疗保险管理信息系统 系统概述 易联众城镇职工医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。——中国系统集成在线论坛 系统功能 易联众城镇职工医疗保险管理信息系统支持基本医疗、大病医疗、公务员补助医疗三个分险种，支持个人、单位、财政三个缴费来源。系统提供医疗保险的完整解决方案，可根据各地实际情况灵活配置，并考虑到社会保险事业的发展在基本医疗保险的基础上方便实现“五保合一”、“金保工程”。 系统通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。 系统特点 1.基于金保工程建设原则、遵循核心平台规范标准；完整的医疗保险解决方案、量身定做最佳解决方案； 2.基于互联网网络平台，宽带联网、防火墙保护，操作实时、安全有效； 3.强大的数据分析、统计报表能力；系统三层结构化，业务数据完全在基保中心管理，安全简捷； 4.按需权限管理，完善的安全机制； 5.模块化设计，系统功能任意组装；参数设置灵活，可异地政策调整； 6.终端、网上综合查询； 7.WINDOWS客户端界面； 8.查询方式灵活多样；系统功能扩展方便； 9.数据通信快速准确、安全可靠； 10.完备的日志管理，可再现历史动作； 11.系统稳定，出错率低，可及时在线维护； 12.特有病历审计，可有效防止医保帐户套现； 13.操作界面人性化、友好直观。
应县和谐医院医保科管理制度目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由副院长郭有功任组长，不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室，并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实省、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报县医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按照医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向上级有关部门和医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡
论信息系统项目的整体管理 [摘要] 医疗保险管理信息系统涉及到医保管理部门、各定点结算点（医院、药店）、开发商，加之政策多变、业务不成熟，需求变化频繁，开发的难度和风险较大。在某市医保管理信息系统开发过程中，我作为用户方的项目负责人参与了项目的整体管理工作，我在项目整体管理中采取了针对性的措施，加强了参与各方的沟通，注重用户需求和需求的变化，合理配置项目组成员，对风险进行了及时的评估并顺利地控制了风险。通过这些办法，平衡了各方的利益，控制了项目的范围和进度，保证了项目的质量，顺利完成了这个项目。 [正文] 几年前，某市为实施城镇职工基本医疗保险，开发了一套医保管理信息系统，我作为用户方项目负责人，参与了项目管理、系统分析和编程的部分工作。 这个系统的功能包含了基金征集和支付管理、参保单位（职工）管理、定点结算点管理、参保职工就诊结算管理、IC卡管理等，目标管理人数为30万、定点结算点200个，计划投资400万元；采用C/S结构，数据集中保存在市医保中心，定点结算点与医保中心之间数据实时交换。 通过公开招标，明确了项目的范围、时间、成本和采购，因此，我把整体管理工作的重点放在了项目的质量、人力资源、沟通和风险管理管理，目的是保证实现计划的功能并按时投入运行。在工作中，我根据实际情况，采用了灵活的工作方法，取得了较好的效果。 该系统在04年一次上线运行成功，目前运行情况良好。 一、加强了沟通管理。 该项目涉及到医保中心、参保单位、定点结算点、系统开发（集成）商等多个单位，从需求分析到系统设计、测试都要各方参与、协调配合，由于各方的地理位置十分分散，难以经常或长期集中，因此，各方及时有效的沟通是项目成功的必要条件。为解决好这个问题，我采取了三个办法： 1、提高大家对沟通作用的认识，特别是各方主要领导人对沟通的必要性和重要性的认识，从而对沟通工作给予必需的人员、经费和时间支持，保证了沟通工作得以按计划进行。 2、对项目组外部的沟通，坚持从实际出发，采用多种沟通的方式。一方面，把必要的、重要的沟通需要以联席会议、工作计划、总结报告的形式制度化。另一方面，在适用的前提下，采用灵活、经济的沟通方式，比如：对一般的小问题或者是简单问题进行电话交流，复杂一点的问题开碰头会，需要后续解决的、比较重要的及涉及面较大的问题要形成书面的会议记要，有必要的情况下要由相关单位加盖公章确认。 3、对项目组内部沟通，进行适当的控制，避免形式主义，在保证效果的前提下节省时间，提高工作效率。规定项目组成员在每天工作过程遇到问题，将其记录下来，然后在以邮件方式发送给需要沟通或者询问者。大家每天下班之前收取邮件，对于可以直接回答的问题则直接以邮件方式回复，对于无法直接答复而只需与提出问题者讨论的问题，在第二天上班前进行商议确定。而需要众人一起讨论的问题，则放到每周会议上讨论，较紧急的问题召开临时性会议。通过以上方法，基本上实现了有关各方及项目组内部的有效沟通，及时发现问题、解决问题，避免了因各方立场不一致造成严重对立而影响项目进度，避免了因交流不畅形成重大质量问题。 二、合理配置人员。 对项目组人员进行规划配置，合理分工，明确责任，保证项目各阶段、各方面的工作能够按