真菌的常规检验法 实验室检查： ?标本采集分离培养 ?直接镜检生化反应 ?染色镜检免疫学试验 一、临床标本的采集 ?1．皮肤的角质性物质：毛发、指(趾)甲、头屑、皮屑等。 2．各种分泌物和排泄物：生殖道分泌物、耳垢、痰、粪便、尿液等。 ?3．血液和体液：体液包括胸水、腹水、脑脊液、淋巴穿刺液等。 4．脓汁及渗出物。 二、检验方法 （一）标本直接检查法
不染色标本检查 染色标本检查 （二）培养检查 （三）鉴定 ①KOH溶液：本液适于检查致密的难以透明的材料（如毛发、指甲、鳞屑等）。 ②墨汁：主要用于检查有荚膜的真菌（如新型隐球菌等） ③水合氯醛－石炭酸－乳酸封固液：此液透明力较强，只限于不透明的标本。 ④生理盐水：为观察真菌的出芽现象可用生理盐水代替氢氧化钾溶液。 微生物学检查步骤： 取患部标本
（毛发、皮屑等）__置载玻片__加10%NaOH（或10%KOH）→微加温消化 →镜检（观察菌丝和孢子） 直接镜检的意义 ①有诊断意义，如浅部真菌病等； ②通过真菌的形态，可确定某些致病性真菌的属或种, 如假丝酵母菌的厚膜孢子等； ③判断某些真菌种的致病性等,如皮肤癣菌、曲霉等。 直接镜检的局限性： ①阴性结果不能排除真菌感染； ②有假阳性结果。 因此，对直接镜检可疑结果应作复查或用其他检验方法鉴定。 2. 染色标本检查 ?（1）革兰染色：各种真菌均染成革兰阳性。 ?（2）乳酸酚棉蓝染色
?（3）糖原染色： ?又称过碘Schiff（简称PAS或PASH）。真菌细胞壁由纤维素和几丁质组成，含有多糖。过碘酸使糖氧化成醛，再与品红－亚硫酸结合，成为红色，故菌体均染成红色。为真菌染色最常用的方法之一。 ?（4）嗜银染色（GMS）：染成黑色 ?（5）粘蛋白卡红染色法（MCS）：主要用于新生隐球菌荚膜的染色。隐球菌荚膜和细胞壁呈红色，细胞核呈黑色。 ?（6）荧光染色：主要使用吖啶橙和氢氧化钾来染直接涂片、培养涂片及组织切片。 （二）培养检查法 ?本法可确定菌种，辅助直接检查的不足。 ①菌落性质：酵母菌还是霉菌； ②菌落大小：致病性真菌菌落小，而条件致病性真菌菌落大； ③菌落颜色：病原性真菌颜色淡，污染真菌颜色深；
真菌细菌大不同，全面解读真菌的实验室检查 真菌为自然界中存在的微生物，单细胞酵母样或者分枝丝状。环境中有5000多种的真菌，但与人类疾病有关的不到200种，常见导致感染的仅20到25种。 真菌感染常由一种或几种真菌侵入组织造成，可导致浅部皮肤感染或严重的深部组织感染，血、肺部或全身感染。 浅部真菌感染较常见，可导致指甲感染或者发痒红斑的皮肤感染，如众所周知的“脚癣”、皮肤发痒、皮肤癣，或酵母菌感染导致的口腔中的白斑（鹅口疮），或阴道发痒及分泌物增多。根据疾病预防和控制中心（CDC）报道，大约75%的女性一生中至少有一次真菌感染。 少见情况下，真菌可以从它们最初所在的位置蔓延到或侵入到深部组织，可侵犯机体的任意器官，可能导致严重的肺部感染、败血症或全身性感染。典型的真菌肺部感染通常是由于吸入微小的真菌孢子导致。任何人群都有可能得严重的肺部或全身性真菌感染，但是大多数感染只表现为轻微到中度的流感样的症状。但是免疫缺陷的患者，如HIV/AIDS、器官移植术后，和有基础疾病如糖尿病、肺部疾病等的患者发生严重肺部真菌感染、全身性感染或反复感染的危险性较高。 真菌检查试验可检测和鉴定真菌，以协助诊断感染并指导治疗。经典的真菌检查试验包括标本涂片显微镜检查，有时用前处理或者染色来帮助检查真菌。镜检可以为真菌感染的诊断提供充分的依据，若为浅部感染，就不需要进行进一步的试验了。但对于持久的、深部的或全身性的等需要明确诊断的感染，还需要进行其它检测，如培养、敏感性试验、抗原和/或抗体试验。 真菌感染VS细菌感染
真菌感染常常需要与其他微生物引起的感染相区分，如细菌感染。某些感染病例，真菌和细菌都存在。需要一些试验来进行鉴别诊断： 革兰染色 - 用显微镜检测标本中的细菌和/或真菌的一种快速试验 细菌培养 - 用于排除细菌感染或确定是否合并有细菌感染 抗酸杆菌涂片和培养–怀疑分枝杆菌感染如结核病 血培养–怀疑为菌血症 真菌在潮湿的环境中生长旺盛，如公共游泳池和体育馆的储物柜，有汗的鞋子、紧身衣服和皮肤皱褶里。可以通过穿拖鞋或凉鞋以减少直接暴露，勤换袜子，烘干鞋子，保持身体易潮湿的部位干燥清洁等来减少皮肤真菌感染的机会。 测试样本如何采集？ 根据所怀疑的感染部位来采集标本。对于浅部感染，可采取皮肤刮屑、剪下或削下的指甲或头发，用无菌拭子采取阴道分泌物，或者尿标本。对于深部组织、器官或全身性感染，可采取静脉血液标本、来自肺部的痰标本、和/或活检组织标本。若怀疑脑膜炎，可采取脑脊液标本。 有何用途？ 真菌检查试验用于检测和诊断真菌感染、协助指导治疗、有时也可用于监测治疗效果。对多数浅部皮肤感染和酵母菌感染，根据临床检查和标本显微镜检查即可诊断是否存在真菌感染，通常不要求把微生物鉴定到种。医生根据实习指南和他的经验进行局部或者口服抗真菌药物治疗。 真菌培养可用于鉴定侵入深部组织的、感染肺部的、或系统性感染的持久真菌感染中的真菌。许多真菌生长缓慢。特殊营养琼脂能特异性的抑制细菌生长，但必
浅谈常见病原性真菌感染及实验室检查方法 发表时间：2019-08-14T13:28:12.163Z 来源：《健康世界》2019年7期作者：王祥 [导读] 真菌是一类具有完整细胞结构和内含物（如典型的细胞核和完整的细胞器），不含叶绿素，没有根、茎、叶的真核细胞型微生物。王祥 达州市宣汉县第三人民医院 636150 真菌是一类具有完整细胞结构和内含物（如典型的细胞核和完整的细胞器），不含叶绿素，没有根、茎、叶的真核细胞型微生物。真菌在自然界中种类繁多，分布广泛。多数真菌对人体无害，甚至有利，如食用、发酵、酿酒及生产抗生素等，仅有少数真菌可引起人类感染性、中毒性及变态性疾病，特别是本来属于人体正常菌群的某些真菌，当机体免疫力低下或长期使用免疫抑制剂、广谱抗生素、激素及化、放疗药物时，导致真菌机会性感染的几率明显增加。真菌感染严重时，可累及全身组织器官，在ICU重症患者、气管插管患者、全静脉营养患者、白血病或其他恶性肿瘤患者的治疗过程中，真菌是医院感染病例中的重要病原菌。由于真菌感染具有治愈率低、治疗周期长、死亡率高等特点，因此越来越受到临床医生的关注和重视。 在真菌的分类方面，临床多根据真菌侵袭肌肤组织程度的不同而分为肌肤浅表感染性真菌和深部感染性真菌。深部感染性真菌主要包括白假丝酵母菌又称白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、耶氏肺孢子菌、马尔尼菲青霉、毛霉目真菌、组织胞浆菌病及镰刀菌8个菌属，主要侵犯人体深部组织、粘膜及脏器，引起深部真菌感染，甚至全身播散性感染。其中以白色念珠菌感染最为常见，当各种原因导致机体菌群失调或抵抗力降低时，可侵犯人体组织器官，引起多部位的念珠菌机会性感染，常见的有女性外阴炎、念珠菌性阴道炎，男性包皮炎、念珠菌性龟头炎、膀胱炎、肺炎、肠炎、心内膜炎、肾盂肾炎及婴幼儿体质虚弱时易患的鹅口疮口角糜烂等，白色念珠菌侵犯中枢神经系统时，还可引起脑膜脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。 肌肤浅表感染性真菌主要包括皮肤癣菌、暗色真菌、角层癣菌及孢子丝菌4个菌属。皮肤癣菌有称之为皮肤丝状菌，主要侵犯人体和动物的皮肤、毛发及指（趾）甲，一般不侵犯皮下等深部组织及内脏，常可引起手癣、头癣、甲癣及足癣等多种皮肤癣病；暗色真菌常在患者外伤后感染，高发于四肢暴露部位，暗色真菌感染可引起丘疹、红斑等多种皮损，继发感染时，皮损结痂、反复发作，感染经久不愈，严重时可引起象皮肿，甚至致畸、致残或癌变，机体免疫功能低下时可侵犯中枢神经系统或经血流扩散，对机体造成严重损害；角层癣菌主要寄居于人体毛发、皮肤的最表层，很少引起宿主细胞的炎症反应或较轻微的炎症反应；孢子丝菌感染可导致皮肤、皮下组织及其附近淋巴系统发生慢性感染，引起孢子丝菌病。 感染性真菌的病原学检查是确证真菌感染的重要措施，实验室检查方法有直接镜检、染色镜检、真菌分离培养、组织病理学检查、免疫血清学检查及分子生物学检查等，其中直接镜检和分离培养是真菌病原学检查中最为常见的两种检查手段。 直接镜检是临床真菌检验最快捷、有效的常用方法。10%KOH溶液（可促进角质蛋白的溶解及杀菌作用）涂片镜检，主要适用于毛发、指甲、鳞屑等致密的难以透明的材料检查，显微镜下查见特征性菌丝及孢子体，是初步诊断皮肤癣菌感染的重要依据；用生理盐水替代KOH溶液涂片镜检，可观察真菌的出芽现象，也可用于尿液、胆汁及粪便标本的直接镜检查；无颗粒或杂质的优质墨汁（如印度墨汁）涂片镜检，主要用于新生隐球菌等有荚膜真菌的检查；水合氯醛-石碳酸-乳酸溶液的穿透力较强，仅限于不透明标本的检查。 染色标本镜检具有能够更清楚观察到真菌形态和结构的优点，有助于提高标本阳性检出率。革兰染色是最为常用的染色方法，革兰染色后各种真菌均呈深紫色，常用于假丝酵母菌、孢子丝菌、组织胞浆菌及酵母菌等染色；乳酸酚棉蓝染色适用于各种真菌的培养物涂片检查、直接涂片检查及小培养标本等，该法染色后，真菌呈现蓝色；糖原染色是真菌染色最常用的方法之一，又称过碘酸Schiff染色（简称PAS或PASH），PAS染色后的真菌菌体为红色，细胞核为蓝色，背景为淡绿色，可用于标本直接涂片及组织病理切片的染色检查；嗜银染色（GMS）的原理与糖原染色原理相似，主要区别在于嗜银染色是用铬酸代替过碘酸，GMS染色后真菌呈现黑色，菌丝呈现旧玫瑰红色，背景为淡绿色，可用于组织病理切片检查和标本直接涂片；黏蛋白卡红染色（MCS）主要适用于新生隐球菌的荚膜染色，MCS染色后细胞壁和荚膜呈红色，细胞核为黑色，背景为黄色；荧光染色法是利用荧光染液对直接涂片、培养涂片及组织切片标本染色后，借助荧光显微镜观察荧光反应结果，其区别在于直接涂片标本阳性只表示有真菌存在，不能确定菌种，而培养涂片和组织切片标本则可以根据荧光反应颜色的不同而确定菌种，如白假丝酵母菌为黄绿色，新生隐球菌为红色等。 分离培养检查法是根据绝大多数真菌可以人工培养的特性和真菌对营养要求的差异及培养目的性不同，选择不同的常用培养基（如沙保培养基、马铃薯葡萄糖琼脂及尿素琼脂等）接种培养出真菌，从而为真菌的鉴定及临床确定诊断提供重要依据。 组织病理检查是将疑似真菌感染组织经封蜡、切片、脱水、染色及镜检等一系列复杂过程，观察机体器官、组织中是否存在真菌感染的病理形态学改变或特征，能为病原性真菌感染提供确切的诊断依据。免疫血清学检查主要利用生化、免疫学手段检测真菌的抗原抗体及代谢产物，目前常通过糖（醇）如葡萄糖、甘露醇等发酵试验，免疫学手段检测隐球菌荚膜多糖抗原、Cand-Tec抗原等，可用于多种真菌的鉴别。分子生物学检查方法的原理是借助靶基因（即适当的特异性基因片段），利用PCR扩增技术扩增痰液、血清（浆）、尿液、脓液、支气管肺泡灌洗液等中的真菌成分，从而确定病原性真菌的有无及种类的一种检查方法。 随着现代医疗水平的提高和真菌感染研究的不断深入，将会促使我们对病原性真菌及感染有更多、更新的认知和掌握，相信会有更多先进、快捷的检查方法不断成熟、完善和应用，为病原性真菌感染疾病的早期诊断、治疗提供更加科学、有效的辅助依据。
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侵袭性肺真菌病诊治指南解析 作者：朱光发 作者单位：100029,北京 首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所呼吸科 刊名： 心肺血管病杂志 英文刊名：Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases 年，卷(期)：2012,31(2) 被引用次数：6次 参考文献(11条) 1.De Pauw B;Walsh TJ;Donnelly JP Revised definitions of invasive fungal disease from the European organization for research and treatment of cancer/invasive fungal infections cooperative group and the national institute of allergy and infectious diseases mycoses study group (EORTC/MSG) consensus group 2008 2.《中华内科杂志》编辑委员会侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) 2006 3.刘盛敏;朱光发;梁瑛重症加强治疗病房侵袭性真菌感染的临床研究进展 2008 4.中华医学会呼吸病学分会感染学组;《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会肺真菌病诊断和治疗专家共识 2007 5.Pappas PG;Kauffman CA;Andes D Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the infectious diseases society of America 2009 6.刘义宁;余丹阳;孙铁英中国1998--2007年临床确诊肺真菌病的多中心回顾性调查 2011 7.Walsh TJ;Anaissie EJ;Denning DW Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America[外文期刊] 2008(3) 8.Limper AH;Knox KS;Sarosi GA;et al American thoracic society fungal working group An official American thoracic society statement:treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients 2011 9.何礼贤支气管肺念珠菌病的诊断和治疗 2009 10.中国真菌学杂志编辑委员会隐球菌感染诊治专家共识 2010 11.Perfect JR;Dismukes WE;Dromer F Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:2010 update by the infectious diseases society of America[外文期刊] 2010(3) 引证文献(1条) 1.方进琳降钙素原辅助诊断侵袭性肺真菌病4例报告[期刊论文]-内科 2014(2) 引用本文格式：朱光发侵袭性肺真菌病诊治指南解析[期刊论文]-心肺血管病杂志 2012(2)
侵袭性真菌感染的诊治 近年来侵袭性真菌感染（简称为IFI）的患者越来越多，其致死率与发病率逐年攀升，在医院的感染的占比中达到了8%至15%，究其原因，在于现代科技的进步，致使实施实体的器官移植患者愈加增多，由此导致的真菌感染的患者也在逐渐增多，发病率为20%至40%， 而近些年全世界社会人群的老年化，导致抗生素、激素等药物的使用愈加广泛，这些同样使 得IFI的发病率增高。虽然科技发展使得治疗的药物不断更新，但是IFI的致死率和发病率仍 处于上升的趋势，本文针对侵袭性真菌感染的诊治进行阐述，希望可以帮助广大的患病患者，详情如下： 一、IFI的现状 本文对IFI的现状进行简单的阐述，主要分为两点，具体如下：（一）病原学变化： IFI中常见的病原菌就是丝状真菌和酵母样的真菌，丝状真菌中为主的是以曲霉，酵母样的真 菌中为主的是念珠菌，IFI的病原菌占比中更高的是酵母样的真菌，为91.4%，念珠菌的病原 菌中以白念珠菌最多，占比为40%至60%，引发念珠菌而导致的菌血症的因素有：胃肠道相 关的大手术、早产儿、血液病、血液透析、大于七十岁的老年人、肾脏出现功能性衰竭、使 用广谱类型的抗菌药、ICU长期住院患者等。但近些年曲霉病原菌的感染也在逐渐增多，占 到了IFI总体的5.4%至20%，烟曲霉是引起感染最多的病原菌，次之为黑曲霉和黄曲霉，最 少的是土曲霉和焦曲霉。（二）发病率的提升：尽管科技的进步使得抗真菌感染的治疗措施 不断更新，治疗药物的药效也更加显著，但是IFI的致死率和发病率仍然在不断提升。据某国外机构统计，IFI的致死率增加10%至49%，患者住院的时间增多了三至三十小时，根据我国 监测感染的网站中的数据分析，IFI的比例已经高达17.1%至24.4%。患有基础疾病的患者， 其病情恶化后极容易患上IFI，致死率高，预后效果差，其中30%至40%为念珠菌感染，50% 至100%则为曲霉菌感染。与胃肠道相关的大手术和器官移植是导致患者感染IFI后而死亡的 主要的原因之一。而由于大气和人体的肺部相通，肺循环是血液循环的重要环节，使得在肺 部出现IFI的感染也极为常见，次之是胃肠道与泌尿道，由此出现的患者多因为环境因素和职业等原因所影响。 二、诊断标准 人体的血液和组织遭受真菌入侵，并且长期盘踞其中进行繁殖和生长，由此而导致的 器官功能性障碍、炎症反应和组织损害的病变和其生理过程叫做IFI。IFI在临床中并没有特殊的患病体征和症状，由于临床中对于此病症的诊断方法并不全面，对于影像学等相关资料也 比较缺失，所以对于早期的临床IFI诊断很是不顺利，而IFI的治疗更多在于早期的一个及时 的确诊和治疗，这使得医院的临床相关医师对此病症的治疗更加艰难，后经过医疗的长期发展，终于在2005年的时候提出了相应的解决办法，针对过去治疗IFI的三大疑难点（临床标准、微生物标准和宿主因素）进行分层的相关诊断，包括拟诊、临床诊断和确诊。后续经过2006年、2007年的相关组织对此的研究和探讨，确立了IFI的诊断由微生物学的相关检查、 临床特征、人体组织的病理学和宿主因素四个部分来组成，而其诊断分级为拟诊、临床诊断 和确诊。 原发性的侵袭性肺部真菌感染（简称为IPFI）：此标准不包括由过敏而引起的支气管、肺部的真菌感染和真菌寄生。分为两种：继发性与原发性，继发性：由于免疫等功能损伤或 者宿主因素而导致的感染；原发性：无或者有相关临床的症状、免疫等功能没有受损伤的感染。在临床中继发性的相对较多。临床特征对于IPFI的拟诊相对重要，无症状时不可拟诊。 对于恶性肿瘤、重症以及血液病的患者，则至少有一个是宿主因素才可以进行诊断。 三、IFI的预防
深部真菌感染实验室检验方法的比较 一、深部真菌感染的现状及其定义及引起深部真菌感染的因素 真菌与人类有着极为密切的关系，据统计自然界中真菌至少包括50，000种，但是与人类疾病密切相关的真菌种类仅几十种[1]。近年来,真菌感染尤其是深部真菌感染率呈逐年上升趋势[2]，深部真菌感染就是指由致病性真菌所引起的人体深部感染，如侵及到皮肤深层如内脏，如肺、粘膜、肌肉、脑、消化道等器官，危害性较大，已越来越严重地威胁着危重患者的健康与生命，成为住院患者感染及死亡的主要原因之一[3]。.据报道，在美国医院内菌血症／败血症病例中，真菌感染在血流感染常见致病菌中居第三或第四位，真菌感染可明显增加病人死亡率和住院率[4]。.由于深部真菌感染的早期诊断困难，治疗药物有限，感染所致病死率仍高达40％[5].因此深部真菌的诊断尤其是快速诊断日益受到临床的重视。深部真菌感染的危害已越来越突出。目前深部真菌感染已成为免疫功能低下患者发病和死亡的主要原因[6]。引起深部真菌常见的致病菌主有念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌及放线菌等[7]我们知道，真菌在人体中,与细菌之间起着重要的微生态平衡作用。近年来,随着抗生素、免疫抑制剂及皮质类固醇激素在临床上广泛应用,器官移植、导管插管等普遍开展,深部真菌感染率越来越高。诱发深部真菌感染的因素主要有以下几个方面：1、慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、糖尿病和尿毒症等，可使机体免疫功能和抵抗力降低。2、长期使用广谱抗生素，敏感的细菌被抑制，消除了正常菌群中与真菌相拮抗的细菌，使真菌得以大量繁殖。3、肾上腺皮质激素破坏淋巴细胞，使抗体形成减少。4、大剂量X线照射、抗肿瘤药物和免疫抑制剂都能抑制骨髓，使中性粒细胞和巨噬细胞减少，机体的免疫功能和抵抗力降低。5、侵入性检查和治疗（如长时间静脉插管，留置导尿管和大手术）可引起局部损伤，成为真菌侵入的门户，在机体抵抗力低落时在体内繁殖致病。 二、深部真菌感染的危害性及临床预后 据统计，近30年深部真菌感染的发病率增加了3-5倍，真菌感染为艾滋病的重要死亡原因之一[6]。据美国115家医院真菌感染调查显示2004年真菌感染率为1993年的近4.6倍[8]；在国内2003年北京协和医院深部真菌感染发生率为20世纪90年代的3.6倍。[9]， 深部真菌感染病主要包括深部皮肤真菌病，烧伤真菌病，妇科真菌病、恶性血液病患者的真菌的感染，肺部的真菌感染，外科的真菌感染，老年性真菌病，免疫缺陷患者与真菌感染，消化系统的真菌感染，骨髓移植患者的真菌感染，AIDS与真菌感染等。大量的文献报道表明，严重大面积烧伤患者，由于多次创伤和打击，病程冗长，体质严重耗竭，机体抵抗力下降，往往引起深部真菌感染，从而出现严重后果。据报道，近年烧伤真菌检出率有上升趋势，烧伤病人真菌感染死亡率可达47.4%［10］。在医院的ICU病房中，真菌的感染死亡率最高 [11 ,12]。据吴铁军等报道[13]在ICU病房中，肺部真菌感染后死亡率高达39%上述结果表明真菌已经成为医院感染的主要致病菌之一，是住院病人死亡的主要原因之一，因此要十分重视真菌感染的监测。深部真菌感染发病率高、病情进展快，死亡率高、治疗费用昂贵、临床诊断困难、容易产生耐药等，传统的诊断方法主要有培养、病理切片等方法。但培养耗时长、阳性率低、标本容易受到污染。如痰培养容易受到上呼吸道寄生真菌及空气中的真菌的污染影响培养结果。组织病理很难被病人接受因而在临床工作中开展比较困难。面对持续高烧、抗生素治疗无效的病人，因缺乏快速的客观的实验室诊断依据，贻误治疗。很多医生采用经验性抗真菌治疗，但由于缺少有力的实验室证据、抗真菌药物昂贵等病人家属很难理解，容易激化医患矛盾。目前急需一种能够早期快速诊断深部真菌感染的方法。正是由于诸多的原因及深部真菌感染对患者造成的严重危害程度，对于真菌特别是深部真菌的快速检验愈来愈受到临床医生的重视。 三、实验室检验真菌的常见方法
重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南(转载) 欧阳光明（2021.03.07） 重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南 重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且I FI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。咸阳215医院神经外科谢国强 一、重症患者IFI的流行病学 （一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为2 0%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势。 （二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。 （三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。
侵袭性真菌感染诊疗指南 【概述】 侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)是指侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症以及血行播散导致的全身皮肤黏膜感染，过去称为深部真菌感染或系统性真菌感染，现统一命名为IFI。 【IFI诊断】 儿科IFI的诊断尚无标准。根据2010《中华内科杂志》编委会制定的血液病、恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗原则(草案)，2009年《中华儿科杂志》编委会制定的儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南以及欧美国家有关诊治指南，IFI 诊断采用分级诊断模式。 分级诊断由宿主(危险)因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组成，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别：1.确诊：宿主(危险)因素+临床证据+组织病理学和(或)有确诊意义的微生物学证据；2.临床诊断：宿主(危险)因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据；3. 拟诊：宿主(危险)因素+临床证据。 【IFI治疗药物】 1. 两性霉素B及其含脂制剂： 适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞
浆菌等引起的感染。 用法： 1)静脉滴注:①两性霉素B 0.5~1mg/(kg.d),开始先以 0.1mg/(kg.d)给药,逐渐增加到足量。②两性霉素B含脂制剂:适用于无法耐受两性霉素B患者；肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)、两性霉素B脂质体(L-AmB)。推荐剂量：ABLC为5mg/kg，ABCD为3~4mg/kg，L-AmB为3~5mg/kg。亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注。 2) 椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射：首次0.01mg,用蒸馏水稀释后缓慢注入。以后每天1次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1mg。以后每隔1~3天增加0.1mg，直至每次0.5mg为止，不超过0.7 mg。 2.伊曲康唑： 适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。 用法：4mg/(kg.d)开始，可逐渐加量至12mg/(kg.d)。 3. 5-氟胞嘧啶： 适应症：敏感假丝酵母菌和隐球菌所致的严重感染。 用法：50~150mg/(kg.d)，分4次口服。单独应用易导致
深部真菌感染血清真菌成分检测方法研究进展 1.1病例选择深部真菌感染患者35例，年 真菌在人体中，与细菌之间起着重要的生态平衡作用。近年来，随着抗生素、免疫抑制剂及皮质类固醇激素在临床上广泛应用，器官移植、导管插管普遍开展，深部真菌感染率越来越高。据统计，近30年深部真菌感染的发病率增加了3-5倍，真菌感染为艾滋病的重要死亡原因之一。引起深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隐球菌等。传统的检测方法主要为血培养和组织活检，但血培养历时太长，且阳性率较低，而深部真菌感染的临床征象错综复杂，又使得组织活检缺乏曲型改变，影响正确诊断，这些都使得这些方法所起的作用极为有限。近年来，用于检则真菌的抗原、抗体及代谢产物的血清学检查已用于深部真菌感染的实验室检测，并已成为这一领域研究的热点。目前的血清学检查主要针对真菌胞壁或胞内成分——烯醇化酶、beta-葡聚糖、甘露糖和Cand-Tec抗原等。 烯醇化酶 烯醇化酶又称2-磷酸-D甘油盐水解酶，是糖酵解所必需的胞内酶，能催化磷酸甘油盐向磷酸烯醇式丙酮盐转变，同时也在糖异生过程中催化逆向反应。烯醇化酶广泛存在于真菌细胞中，含量丰富且高度保守。它也是白色念珠菌中含量最为丰富的蛋白质之一，近年来已被分离纯化。研究显示只有在深部白色念珠菌感染时才大量释放烯醇化酶，而寄生在浅表部位的白色念珠菌一般不会释放该酶。Walsh等采用白色念珠菌烯醇化酶单克隆抗体检测血标本中的白色念珠菌烯醇化酶以确定是否有深部真菌感染，并以组织活检和血培养加以对照。在组织活检或血培养中阳性的24例肿瘤患者中，抗原阳性18例，146例组织活检或血培养阴性的肿瘤患者中中，抗原阳性6例。敏感性和特异性分别为75%和96%。另外烯醇化酶在体内具有很强的抗原性，导致其在体内清除较快，数量减少，及抗折色念珠菌烯醇化酶抗体与其它念珠菌烯醇化酶有较弱的交叉反应，均可导致烯醇化酶在体内不能检出。Z?ller等在免疫健全和免疫缺陷的混合人群占以血清中是否含有抗烯醇化酶抗体来诊断深部念珠菌病，其特异性和敏感性分别为96.4%和81.5%。我们可通过监测患者血清中抗烯醇化酶抗体及抗体滴度的动态变化来提高烯醇化酶抗体检出率及临床应用价值。 2 Beta-葡聚糖
重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南() 重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南 重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。 一、重症患者IFI的流行病学 （一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院血源性感染的第四位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势。 （二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。 （三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 （四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素 在ICU 中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。 与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。 ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且复杂；②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；③应用广谱抗菌药物；④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；⑥器官移植广泛开展；⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长。
真菌感染诊断和治疗指 南中华医学会 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。 一、ICU患者IFI的流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占%和%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。 2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。 一、ICU患者IFI的流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。 2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。
侵袭性真菌病的实验室诊断流程及相关问题探讨 侵袭性念珠菌病的诊断程序（上） 1、念珠菌感染少见于下列哪个部位（）B 2、特异度较高，但是容易受环境中念珠菌污染的实验室检测方法是（）C 3、念珠菌感染（IC）的高危因素不包括下列哪一项C 4、关于侵袭性念珠菌疾病，下列说法错误的是（）B 5、IC指南中指出了引起超过90%的致命性深组织感染的五种主要真菌，其中不包括（）B 侵袭性念珠菌病的诊断程序（下） 1、下列哪一项是念珠菌血症患者可以进行抢先治疗的条件（）D 2、下列关于念珠菌定植指数的诊断阈值，正确的是（）C 3、下列念珠菌评分错误的一项是（）B 4、logistic 回归分析确定的独立的危险因素不包括（）D 5、念珠菌定植指数临床应用时每周筛查的5个部位不包括（）C 曲霉菌肺炎诊断程序（上） 1、BAL-GM用于非粒缺患者的诊断时，阈值设定推荐的区间范围是（）D 2、关于诊断侵袭性曲霉病的血清学指标，下列说法错误的是（）C 3、BAL-GM试验对于血清GM阴性的非粒缺患者的诊断，目前认为最佳cut-off值是（）B 4、下列临床迹象和症状不能说明是曲霉呼吸道定植的一项是（）B 5、关于曲霉菌肺炎的影像学检查，不正确的一项是（）D 曲霉菌肺炎诊断程序（下） 1、下列不能用曲霉IgG抗体试验检测的是（）D 2、变应性支气管肺曲霉病必要的诊断标准不包括（）C 3、下列不可作为慢性肺曲霉病诊断指标的一项是（）B 4、下列不宜行支气管肺泡灌洗（BAL ）检查的是（）C 5、慢性肺曲霉病的临床特点不包括（）D 真菌血清学检验存在的问题及解决办法的建议 1、目前不能溯源到SI 测量结果的情况是（）C 2、为获得扩展不确定度，对合成标准不确定度所乘的包含因子K推荐值为（）B 3、有关真菌血清标本的转运、接收和保存，不正确的一项是（）C 4、不属于G试验和GM试验假阳性不相同的因素的一项是（）C 5、下列不符合真菌血清学检验采集要求的是（）D
细菌室常规检测项目： 一形态学检查（Morphological Examination） （一）各种染色 1革兰染色（Gram stain）：将细菌分为革兰阳性菌如葡萄球菌属，链球菌属等；革兰阴性菌如大肠埃希菌沙门菌，志贺菌等。 2抗酸染色(Acid-fast stain)：通过染色将细菌分为两大类：抗酸性细菌和非抗酸性细菌，抗酸性细菌种类较少，如结核分枝杆菌，麻风分枝杆菌等。正常：未见。抗酸染色，找到红色分枝杆菌，及报告“找见抗酸分枝杆菌”，量可以用加号表示： ++++ 每个视野>10根 +++ 每个视野发现1～10根 ++ 100个视野发现10～99根 + 300个视野发现3～9根 ±300个视野发现1～2根 3异染颗粒染色（Metachromatic granula stain）：用于检查棒状杆菌。 4墨汁染色（Indian ink negative staining）：用背景着色，而细菌本身不着色的染色方法，用于脑脊液中查找新生隐球菌。正常：未见。 5鞭毛染色（Flagella stain）：鞭毛的数目和位置随细菌种类而不同，可分为周毛菌、单毛菌、双毛菌和丛毛菌，是细菌分类和鉴定的重要依据。如霍乱弧菌是单鞭毛菌。 6荚膜染色（Capsules stain）：荚膜是细菌壁外一层粘液性多聚物，赋予致病菌的侵袭力。染色将荚膜染成与菌体不同颜色，可作为细菌鉴定的依据。如肺炎链球菌。 （二）涂片检测(smear) 1便球杆比检查( stool cocus/bacillus)：即革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌之比。 正常值：便球杆比：1:3 临床意义：健康人肠道内寄居着大量厌氧菌和小部分需氧菌。除人乳喂养的婴儿肠道内以革兰阳性球菌为主外，其余人均以革兰阴性杆菌占绝对优势。在肠道发生致病菌如沙门、志贺、弧菌感染时往往由于使用抗生素而是革兰阴性杆菌受到抑制，此时球菌/杆菌比值有可能变大。若比值显著增大，常提示肠道菌群紊乱或发生二重感染。 2标本真菌涂片（fungi）：经革兰染色如发现革兰阳性卵圆形芽生孢子或假菌丝，可初步报告为：找到真菌孢子和菌丝。 正常值：未见真菌。 3痰涂片检查（sputum smear）： 临床意义：目的确定标本是否适合做细菌培养，初步判定是否有致病菌存在。首先应确定标本是否为来自下呼吸道的痰，其标准为革兰染色WBC>25/LPF(低倍视野),上皮细胞<10/LPF。有些细菌可做初步判断： 1) 肺炎链球菌：革兰染色为阳性球菌，成双或短链状排列 2) 结核分枝杆菌：抗酸染色，找到红色分枝杆菌，及报告“找见抗酸分枝杆菌”，量可以用加号表示： ++++ 每个视野>10根 +++ 每个视野发现1～10根 ++ 100个视野发现10～99根 + 300个视野发现3～9根 ±300个视野发现1～2根 3) 真菌：经革兰染色如发现革兰阳性卵圆形芽生孢子或假菌丝，可初步报告为：找到真菌孢子和菌丝。